Ο ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

O θυρεοειδής αδένας είναι ένας ενδοκρινής αδένας που βρίσκεται στον λαιμό και έχει σαν λειτουργία την παραγωγή και έκκριση στο αίμα των ορμονών Τ4 (κατά 80%) και Τ3 (κατά 20%).

Οι Τ4 και Τ3 δρουν σχεδόν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, όπου ρυθμίζουν κυρίως τον βασικό μεταβολισμό και την θερμογένεση και επιπλέον βοηθούν την καρδιά, τον εγκέφαλο, τους μυς και άλλα όργανα να λειτουργούν φυσιολογικά.

Οι Τ3 και Τ4 επηρεάζουν μεταξύ άλλων την διαμόρφωση- δημιουργία των οργάνων στο έμβρυο και την ανάπτυξη (σώματος και εγκεφάλου).

Επίσης οι Τ3 και Τ4 είναι απαραίτητες για τη δομή των κυττάρων (κυτταροσκελετός) και τη διακίνηση ιόντων μέσω των κυτταρικών μεμβρανών δρώντας στους διαύλους Καλίου και στις αντλίες Να+/Ca++ και Κ+/Να+.

Μέσα στα κύτταρα του σώματος η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 που είναι και η ενεργή ορμόνη.

Η δράση της Τ3 γίνεται κυρίως σε γονίδια (στο DNA) όπου ρυθμίζει (αυξάνει ή μειώνει) τον ρυθμό παραγωγής των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων, αλλά δρα και με μη γονιδιακό τρόπο στα μιτοχόνδρια το κυτταρόπλασμα και τις μεμβράνες (π.χ. στις αντλίες Να+/Κ+ και Να+/Ca++). Επίσης σε μικρό βαθμό δρα και η Τ4, κατά μη γονιδιακό τρόπο μέσω των υποδοχέων στη μεμβράνη, integrin αvβ3.

Αν οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα (σε Υπερθυρεοειδισμό ή/και σε Θυρεοτοξίκωση) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιταχύνονται και αν αυτές είναι μειωμένες (σε Υποθυρεοειδισμό) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιβραδύνονται.

Οι Τ4 και Τ3 δρουν άμεσα στην Καρδιά (όπου αυξάνουν την σύσπαση της, βελτιώνουν τη χάλαση της και προκαλούν ταχυκαρδία) και στα αγγεία (μειώνουν τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες).

Τελικό αποτέλεσμα των δράσεων, κυρίως της Τ3, είναι η αύξηση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Σε Yπερλειτουργία του Θυρεοειδή παρατηρούνται:

Μείωση του βάρους / Ευερεθιστότητα, Νευρικότητα, Υπερκινητική συμπεριφορά, διαταραχές Ύπνου / Δυσφορία στην ζέστη, Μείωση της χοληστερίνης, συχνότερες κενώσεις, συχνότερες περίοδοι στις γυναίκες,  κ.λπ.

Ειδικότερα από το Καρδιαγγειακό σύστημα μπορεί να υπάρχουν:

Ταχυκαρδία, πιθανή κολπική μαρμαρυγή, αύξηση της Συστολικής και μείωση της διαστολικής πίεσης, στην άσκηση έχουμε δύσπνοια και εύκολη εξάντληση και επίσης μπορεί να προκληθεί στηθάγχη.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Σε Yπολειτουργία του Θυρεοειδή τα συνηθέστερα συμπτώματα στους ενήλικες είναι:

Η αύξηση του βάρους / ο λήθαργος, η κατάθλιψη, η απώλεια μνήμης / η μη αντοχή στο κρύο, αύξηση της LDL Χοληστερίνης, η δυσκοιλιότητα, η αραίωση των εμμήνων ρύσεων κλπ.

Ειδικότερα από το Καρδιαγγειακό σύστημα μπορεί να υπάρχουν:

Βραδυκαρδία, Δύσπνοια και ευκολότερη κούραση, αύξηση Καρδιαγγειακών επεισοδίων και ιδίως της στεφανιαίας νόσου, διαστολική υπέρταση, υγρό στο περικάρδιο.

Ο ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Η ΠΑΡΑΓΩΓΗ Τ4 ΚΑΙ Τ3 ΑΠΟ ΤΟΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΑΔΕΝΑ

Η Τ4 (Θυροξίνη ή Τετρα-Ιωδο-θυρονίνη) και η Τ3 (Τρι-Ιωδο-θυρονίνη) δημιουργούνται από τον θυρεοειδή αδένα στα θυλάκια του, από Ιώδιο και από το αμινοξύ Τυροσίνη.

Η Τ4 και Τ3 δημιουργούνται και εκκρίνονται από τον θυρεοειδή αδένα μετά από εντολή- διέγερση μιας άλλης ορμόνης, της ΤSH, που παράγεται από την Υπόφυση του εγκεφάλου.

Η δε ΤSH παράγεται μετά από εντολή μιας άλλης ορμόνης, της TRH, που εκκρίνεται από τον Υποθάλαμο του εγκεφάλου [άξονας HPT (Hypothalamus- Pituitary- Thyroid) άξονας Υποθαλάμου- Υπόφυσης- Θυρεοειδούς].

[Το Ιώδιο μπαίνει από το αίμα στα κύτταρα των θυλακίων (από τον συν-μεταφορέα Νατρίου- Ιωδίου- ΝΙS) και στη συνέχεια εκκρίνεται στο κολλοειδές εσωτερικό του θυρεοειδικού θυλακίου (από τον μεταφορέα Pendrin). Εκεί οξειδώνεται (από I^– σε Ι) και ενώνεται με το αμινοξύ Τυροσίνη (που βρίσκεται στην Thyroglobulin- Tg).

Δημιουργούνται έτσι (με τη βοήθεια της πρωτεΐνης- ενζύμου Thyroperoxidase- ΤΡΟ) η DIT (Δυ-Ιωδινομένη Τυροσίνη) και η MIT (Μονο-Ιωδινομένη Τυροσίνη). Δυο DIT δημιουργούν την Τ4 (με 4 άτομα Ιωδίου), ενώ μια DIT και μια ΜΙΤ δημιουργούν την Τ3 (με 3 άτομα Ιωδίου).

Οι Τ4 και Τ3 όταν εκκριθούν στο αίμα από τον θυρεοειδή, συνδέονται με πρωτεΐνες (κυρίως την T Βinding Globulin- TBG) εκτός ενός ελάχιστου ποσοστού που κυκλοφορούν ελεύθερες, την free- fT4 και την free- fT3. (Οι πρωτεΐνες που έχουν συνδεθεί με τις Τ4 και Τ3, αποτελούν στην ουσία την αποθήκη τους).

Το ποσοστό της ελεύθερης (free) Τ4 είναι το 0.03% και της fΤ3 είναι το 0.3% των εκκρινόμενων ποσοτήτων τους από τον θυρεοειδή.

Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4

Αν οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 είναι ψηλές ή χαμηλές για το σώμα, ο οργανισμός προσπαθεί να τις επαναφέρει στο φυσιολογικό μέσω δύο μηχανισμών.

α) Στο αίμα, αυτό γίνεται μέσω του άξονα ΗΡΤ, (negative-feedback system) όπου αυξάνεται ή μειώνεται η ποσότητα της TRH και της TSH, αν αντίστοιχα είναι μειωμένη ή αυξημένη στο αίμα η Τ4 και η Τ3.

β) Μέσα στο κύτταρο η προσπάθεια μείωσης ή αύξησης της ενδοκυτταρικής ποσότητας της Τ3, γίνεται μέσω αυξομείωσης των ποσοτήτων δύο ενζύμων της Deiodinase 3 και της Deiodinase 2. Στην αυξομείωση των δύο ενζύμων συμμετέχουν και miRNA.

https://cellandbioscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13578-017-0141-y

Για παράδειγμα στον Υπερθυρεοειδισμό ή/και Θυρεοτοξίκωση όπου η Τ4 και η Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα, το κύτταρο προσπαθεί να αμυνθεί μειώνοντας την πολύ μεγάλη ποσότητα της Τ3, μέσω μείωσης της D2 και αύξησης της D3 και επιπλέον η Υπόφυση μειώνει την παραγωγή TSH σε πολύ χαμηλά επίπεδα μη ανιχνεύσιμα πολλές φορές.

Οι αντίθετες δράσεις γίνονται στον Υποθυρεοειδισμό.

ΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΩΝ Τ4-Τ3

Η Τ3 και η Τ4, αφού αποσυνδεθούν από την TBG, μπαίνουν στα κύτταρα του σώματος (μέσω των μεταφορέων MCT8- monocarboxylate 8).

T4 and T3 must dissociate from thyroxine binding globulin (TBG) in plasma before entering into the cells. In the cells, T4 is deiodinated to T3 that enters nucleus and attaches to specific receptors which promotes mRNA and protein synthesis.

Μέσα στα κύτταρα του σώματος η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 που είναι και η ενεργή ορμόνη. Η Τ4 πριν να μπει στο κύτταρο δρα ελάχιστα συνδεόμενη σε υποδοχείς της μεμβράνης.

Η D2 (5′-deiodinase τύπου 2) με τη βοήθεια Σεληνίου, αυξάνει την μετατροπή της (σχεδόν) ανενεργής προ-ορμόνης Τ4 στην ενεργή ορμόνη Τ3 αφαιρώντας ένα Ιώδιο από τον έξω δακτύλιο ενώ η D3 μετατρέπει την Τ4 σε reverse T3- RT3, που είναι ανενεργή, αφαιρώντας ένα Ιώδιο από τον έσω δακτύλιο.

Στην αυξο-μείωση των ενζύμων D2 και D3 συμμετέχουν miRNA που είναι οι ακριβείς ρυθμιστές (fine tuning) της παραγόμενης  ποσότητας τους.

Η Τ3 (που εκκρίθηκε από τον θυρεοειδή και αυτή που προήλθε από την Τ4) δρα με δύο τρόπους:

α) Στον πυρήνα των κυττάρων αυξάνοντας ή μειώνοντας τον ρυθμό αντιγραφής (transcription) ορισμένων γονιδίων του DNA, σε mRNA, αυξάνοντας ή μειώνοντας έτσι τη δημιουργία των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων από τα ριβοσώματα.

Στον πυρήνα των κυττάρων στόχων η Τ3 δρα απ’ ευθείας σε ειδικό υποδοχέα, τον ΤΗReceptor (ή αλλιώς TReceptor) του DNA.

β) Μη γονιδιακά, στο κυτταρόπλασμα στα μιτοχόνδρια, στην μεμβράνη (π.χ. στις αντλίες Να+ Κ+/Να+ Ca++) και άλλα σημεία έξω από τον πυρήνα των κυττάρων, ρυθμίζοντας κυρίως τον μεταβολισμό.

[Υπάρχουν 2 υποδοχείς της Τ3 στο DNA, ο THRα και ο THRβ.

Στην καρδιά και στον εγκέφαλο υπάρχουν και οι δυο υποδοχείς. Ο THRβ ρυθμίζει την παραγωγή Τ4 και Τ3 μέσω του άξονα HPT και επίσης ρυθμίζει την δημιουργία του αμφιβληστροειδούς και του κοχλία. Ο THRα ρυθμίζει την ανάπτυξη και λειτουργία των οστών και του εντέρου.]

ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4 ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Οι Τ4 και Τ3 δρουν άμεσα στην Καρδιά (όπου αυξάνουν την σύσπαση της, βελτιώνουν τη χάλαση της και προκαλούν ταχυκαρδία) και στα αγγεία (μειώνουν τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες).

Τελικό αποτέλεσμα των δράσεων, κυρίως της Τ3, είναι η αύξηση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό).

Α) Η δράση τους στην Kαρδιά:

1) Aυξάνoυν την συσπαστικότητα της καρδιάς

α) μέσω αύξησης του ρυθμού ενεργοποίησης του γονιδίου (MYH6) της α-MHC (Μyosin Ηeavy Chain) οπότε αυξάνεται η παραγωγή α-MHC (βαρειών αλύσεων της μυοσίνης) και μείωσης του ρυθμού  ενεργοποίησης του γονιδίου της β-MHC.

Η δραστικότητα της α-MHC είναι εντονότερη (αυξάνεται η μετατροπή  της χημικής σε μηχανική ενέργεια) από της β-MHC, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα σύσπασης της καρδιάς.

β) μέσω αύξησης των β1 αδρενεργικών υποδοχέων στην Καρδιά

2) Βελτιώνουν την διαστολή της καρδιάς (προκαλούν χαλάρωση των μυοκυττάρων, μέσω αύξησης της επανα-πρόσληψης Ασβεστίου κατά τη διαστολή, από αύξηση του ενζύμου SERCA2).

3) Προκαλούν Ταχυκαρδία (Αυξάνουν τους β1 αδρενεργικούς υποδοχείς στην Καρδιά)

4) Προκαλούν Υπερτροφία της Καρδιάς (Αυξάνουν τον πολλαπλασιασμό των μυοκυττάρων).

5) Αυξάνουν την ροή αίματος στα στεφανιαία αγγεία.

6) Αυξάνουν την Αγγειογένεση τόσο στην υγιή καρδιά όσο και μετά από έμφραγμα (αυξάνουν τον VEGF, τον FGF2 και την ANGPT).

7) Μειώνουν τις συνέπειες οξέος εμφράγματος. (Δρούν στην ζώνη ανάμεσα στα νεκρωμένη και την υγιή περιοχή, α) μειώνοντας την απόπτωση (προγραμματισμένο θάνατο) των καρδιακών μυοκυττάρων, β) με αντι- ινώδεις δράσεις τους, γ) αυξάνουν την ροή αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες και δ) αυξάνουν την Αγγειογένεση.

[Στο 10% των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου παρατηρείται Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός και στο 17% παρατηρείται σύνδρομο χαμηλής Τ3 ή euthyroid sick syndrome (μειώνεται η μετατροπή της Τ4 σε Τ3 περιφερικά, οπότε αυξάνεται η rT₃ ενώ η TSH και η Τ4 είναι φυσιολογικές).

Γίνονται μελέτες για πιθανό όφελος από άμεση χορήγηση Τ3 ή Τ4 στο οξύ έμφραγμα και αργότερα αν δημιουργηθεί καρδιακή ανεπάρκεια.]

Β) Η δράση στα αγγεία

Οι ορμόνες του θυρεοειδή διαστέλλουν τις αρτηρίες μέσω διαφόρων μηχανισμών:

 Αυξάνουν την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (Ν.Ο.) (αυξάνουν την συνθετάση του Ν.Ο. στα ενδοθηλιακά κυρίως κύτταρα), μειώνουν τους υποδοχείς αγγειοτενσίνης, αυξάνουν την επαναπρόσληψη Ασβεστίου από τα αρτηριόλια.

Η αρχική διαστολή των αγγείων μειώνει την αιμάτωση των νεφρών οπότε σε 2^η φάση, ενεργοποιείται ο άξονας Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης  που οδηγεί σε αύξηση του όγκου αίματος (κατακράτηση Νατρίου και Νερού) και σε σπασμό των αγγείων μέσω της Αγγειοτενσίνης ΙΙ

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Στον Υπερθυρεοειδισμό, από το Καρδιαγγειακό σύστημα υπάρχουν (ή μπορεί να υπάρχουν):

Δύσπνοια και εύκολη εξάντληση και πιθανώς στηθάγχη στην άσκηση

[Τυπικά υπάρχει η λεγόμενη Υπερδυναμική Κυκλοφορία με αύξηση του κλάσματος εξωθήσεως στην ηρεμία (και αύξηση της παροχής αίματος), αλλά δυστυχώς με παράδοξη μείωση του στην άσκηση οπότε έχουμε δύσπνοια και εύκολη εξάντληση, ιδίως αν συνυπάρχει γνωστή ή άγνωστη Καρδιακή πάθηση.

Αν υπάρχει ακόμη και μικρού βαθμού στεφανιαία νόσος (με μικρή στένωση < 50%) μπορεί να προκληθεί ισχαιμία και στηθάγχη σε κούραση, λόγω αυξημένης ζήτησης Οξυγόνου από το μυοκάρδιο.]

 Ταχυκαρδία

Αύξηση της Συστολικής και μείωση της διαστολικής πίεσης (μείωση SVR).

Κολπική μαρμαρυγή

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Στον Υποθυρεοειδισμό, από το Καρδιαγγειακό σύστημα υπάρχουν (ή μπορεί να υπάρχουν):

Δύσπνοια και ευκολότερη κούραση (ηρεμίας και κοπώσεως) λόγω μείωσης της παροχής αίματος από την καρδιά (από μείωση της συσπαστικότητας και διαστολική δυσλειτουργία της Αριστερής Κοιλίας).

Βραδυκαρδία

Διαστολική Υπέρταση (αύξηση της SVR),

Αύξηση Καρδιαγγειακών επεισοδίων και ιδίως της στεφανιαίας νόσου λόγω αύξησης της LDL Χοληστερίνης και αύξησης της θρομβογένεσης (μέσω αύξησης της δράσης του παράγοντα VII και μείωσης της ινωδόλυσης)

Υγρό στο περικάρδιο

Περισσότερα για τον Υπερ-Θυρεοειδισμό και τον Υπο-Θυρεοειδισμό αναγράφονται σε άλλα άρθρα της Ιστοσελίδας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.omicsonline.org/open-access/heart-follows-thyroid-0974-8369-1000255.php?aid=61791

http://www.nature.com/nrcardio/journal/v14/n1/full/nrcardio.2016.174.html?WT.feed_name=subjects_biological-therapy

http://www.eurothyroid.com/files/download/Wiersinga-EDITORIAL-ETJ-2015-4-438909.pdf

https://www.nature.com/articles/nrendo.2015.205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5359910/

http://www.thyroidmanager.org/chapter/assay-of-thyroid-hormones-and-related-substances3/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27048695

http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712768/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/28785539/

Ο ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Υποθυρεοειδισμός είναι η πάθηση όπου ο Θυρεοειδής αδένας υπολειτουργεί και δεν παράγει επαρκείς ποσότητες Τ4 και Τ3, ώστε να λειτουργεί φυσιολογικά το σώμα, οπότε όλες οι λειτουργίες του οργανισμού επιβραδύνονται.

# Τότε μειώνεται ο μεταβολισμός και η θερμογένεση και επιπλέον δεν λειτουργούν φυσιολογικά η καρδιά, ο εγκέφαλος οι μυς και άλλα όργανα.

# Τα συνηθέστερα συμπτώματα του στους ενήλικες είναι: H εύκολη κούραση (εξάντληση), ο λήθαργος, η κατάθλιψη, η απώλεια μνήμης, η αύξηση του βάρους (χωρίς να λαμβάνονται αυξημένες θερμίδες), η μη αντοχή του κρύου, οι αλλαγές στη φωνή, η δυσκοιλιότητα, το ξηρό δέρμα, η τριχόπτωση, διαταραχές περιόδου, πρήξιμο στο πρόσωπο κλπ.

# Οι συνηθέστερες αιτίες του Υποθυρεοειδισμού των ενηλίκων στις αναπτυγμένες χώρες είναι αυτοάνοσες παθήσεις του Θυρεοειδούς όπως η Θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επίσης η προηγηθείσα Θυρεοειδεκτομή ή η θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου 131 (σε θεραπεία Υπερθυρεοειδισμού ή Καρκίνου του θυρεοειδούς κλπ).

Η συνηθέστερη όμως αιτία του Υποθυρεοειδισμού Παγκόσμια, είναι η έλλειψη Ιωδίου στη διατροφή.

# Από πλευράς εξετάσεων διενεργούμε έλεγχο της TSH στο αίμα. Αν  αυτή  βρεθεί αυξημένη, τότε ελέγχουμε την fΤ4 (ελεύθερη Τ4) και τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα.

# Το όριο που θεωρείται αυξημένη η TSH είναι διαφορετικό ανάλογα με την ηλικία.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

# Η θεραπεία του Υποθυρεοειδισμού γίνεται με χορήγηση L–thyroxine σε καθημερινή σταθερή δόση.

# Η αρχική χορήγηση της L–thyroxine μπορεί να ξεκινήσει:

Α) με κανονική δόση, περίπου 1.6 μg ανά κιλό βάρους σώματος/ημέρα: Σε Υγιείς κάτω των 65 ετών.

Β) με χαμηλότερη αρχική δόση (π.χ. το ¼ ως ½ της κανονικής δόσης) και να αυξάνεται σταδιακά:

1) Σε όλους τους ανθρώπους πάνω από 65 ετών.

2) Σε ανθρώπους κάτω των 65 ετών που έχουν Στεφανιαία Νόσο ή ιστορικό Παροξυσμικής Κολπικής Μαρμαρυγής.

# 6 εβδομάδες μετά την αρχική δόση και στη συνέχεια 6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης, γίνεται έλεγχος της TSH και αυξάνεται η δόση της L–thyroxine μέχρι να επιτευχθεί η επιθυμητή τιμή της TSH.

# Η επιθυμητή τιμή της TSH για τους υγιείς κάτω των 65 ετών είναι περίπου το 1.5 mU/l και για τους άνω των 65 ετών είναι περίπου τα 3 mU/l.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΕΠΙΜΟΝΟΥ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

# Υπενθύμιση: Σ’ αυτόν η fΤ4 είναι φυσιολογική, πάνω από 0.86 ng/dL (ως 1.94)

# Η L-thyroxine χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι >10 mU/l, ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.

# L-thyroxine πιθανόν χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι 5 ως 10 mU/l και εφ’ όσον υπάρχουν συμπτώματα.

# L-thyroxine ίσως δοθεί (ανάλογα με την περίπτωση) σε ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟΥΣ από 65-70 ετών, αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα Υποθυρεοειδισμού και ταυτόχρονα η TSH είναι >10 mU/l.

# Αν δοθεί L-thyroxine σ’ αυτούς, στόχος είναι να υπάρχει σταθερή TSH ανάμεσα στα 1 και 5 mU/l.

Ο ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Υποθυρεοειδισμός είναι η πάθηση όπου ο Θυρεοειδής αδένας υπολειτουργεί και δεν παράγει επαρκείς ποσότητες Τ4 και Τ3, ώστε να λειτουργεί φυσιολογικά το σώμα.

Έτσι στον Υποθυρεοειδισμό οι ορμόνες Τ4 και Τ3 είναι μειωμένες στο αίμα, οπότε όλες οι λειτουργίες του σώματος επιβραδύνονται.

Τότε μειώνεται ο μεταβολισμός και η θερμογένεση και επιπλέον δεν λειτουργούν φυσιολογικά η καρδιά, ο εγκέφαλος οι μυς και άλλα όργανα.

Επίσης συσσωρεύονται στους ιστούς μόρια γλυκοζαμινογλυκανών που προκαλούν διάφορες καταστάσεις όπως δερματικές διαταραχές, βραχνάδα, κατακράτηση υγρών κλπ.

 Ειδικότερα στο Καρδιαγγειακό σύστημα ο Υποθυρεοειδισμός προκαλεί μείωση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό), μείωση της συσπαστικότητας και μείωση της ενδοτικότητας της αριστερής κοιλίας, Βραδυκαρδία, Υγρό στο περικάρδιο κλπ.

Επίσης αυξάνεται η Αρτηριακή Πίεση (λόγω μειωμένης χάλασης των λείων μυϊκών ινών των αγγείων και μειωμένης παραγωγής ΝΟ) και αυξάνεται η LDL Χοληστερίνη όπως και η Απολιποπρωτεΐνη Β 100.

Αν εξαιρεθούν μερικές περιπτώσεις με Ιογενή Θυρεοειδίτιδα και ο Υποθυρεοειδισμός μετά την κύηση, ο Υποθυρεοειδισμός είναι πάθηση που σχεδόν υπάρχει εφ’ όρου ζωής.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα του Υποθυρεοειδισμού ποικίλουν ανάλογα με τη βαρύτητα και τη διάρκεια του και δεν είναι ειδικά. Επίσης μπορεί να κυμαίνονται από ελάχιστα ως πολύ έντονα- απειλητικά για τη ζωή.

Τα συνηθέστερα συμπτώματα του στους ενήλικες είναι: H εύκολη κούραση (εξάντληση), ο λήθαργος, η κατάθλιψη, η απώλεια μνήμης, η αύξηση του βάρους (χωρίς να λαμβάνονται αυξημένες θερμίδες), η μη αντοχή του κρύου, οι αλλαγές στη φωνή, η δυσκοιλιότητα, το ξηρό δέρμα, η τριχόπτωση, διαταραχές περιόδου, πρήξιμο στο πρόσωπο κλπ.

[Η Υπόφυση (στον εγκέφαλο) παράγει την ορμόνη TSH που διεγείρει τον Θυρεοειδή αδένα για να δημιουργήσει και απελευθερώσει στο αίμα τις ορμόνες του, Τ4 (κατά 80%) και Τ3 (κατά 20%).

Όταν η Υπόφυση αντιληφθεί ότι είναι μειωμένες οι τιμές των Τ4 και Τ3 στο αίμα (ακόμη και σε τιμές που η Ιατρική θεωρεί ότι αυτές είναι φυσιολογικές), αυξάνει την παραγωγή της TSH ώστε να αυξήσει ο θυρεοειδής την παραγωγή και έκκριση στο αίμα των Τ4 και Τ3.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Α) Κλινικός Υποθυρεοειδισμός με αυξημένη TSH πάνω από 10 mIU/L και μειωμένη fΤ4 υπάρχει περίπου στο 0.35% του γενικού πληθυσμού (0.2-2%).

Περίπου το 3% των Γυναικών και το 0.8% των Αντρών άνω των 60 χρονών έχει Κλινικό Υποθυρεοειδισμό με αυξημένη την TSH πάνω από 10 mIU/L και μειωμένη την fΤ4.

Β) Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός με TSH πάνω από 5 mIU/L και φυσιολογική fΤ4 υπάρχει περίπου στο 6.5% του γενικού πληθυσμού.

Περίπου το 4.5% των Γυναικών και το 1.2% των Αντρών άνω των 60 χρονών έχει Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό με αυξημένη TSH πάνω από 10 mIU/L και φυσιολογική την fΤ4.

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Οι συνηθέστερες αιτίες του Υποθυρεοειδισμού στις αναπτυγμένες χώρες είναι αυτοάνοσες παθήσεις του Θυρεοειδούς όπως η Θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επίσης η προηγηθείσα Θυρεοειδεκτομή ή η θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου 131 (σε θεραπεία Υπερθυρεοειδισμού ή Καρκίνου του θυρεοειδούς κλπ).

Η συνηθέστερη όμως αιτία του Υποθυρεοειδισμού Παγκόσμια, είναι η έλλειψη Ιωδίου στη διατροφή.

[ΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ

Η θυρεοειδίτιδα είναι φλεγμονή του Θυρεοειδούς και μπορεί να είναι είτε αυτοάνοση είτε από ίωση.

Και στις δυο περιπτώσεις αρχικά υπάρχει ένα σύντομο στάδιο Θυρεοτοξίκωσης γιατί όλη η αποθηκευμένη Τ4 και Τ3 αδειάζουν στο αίμα και στη συνέχεια ακολουθεί ο Υποθυρεοειδισμός.

Η ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO

Η Θυρεοειδίτιδα Hashimoto (ή χρόνια λεμφοκυτταρική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα) είναι συχνότερη με την αύξηση της ηλικίας και επίσης σε όσους έχουν άλλη αυτοάνοση πάθηση π.χ. σύνδρομο Sjogren, Ρευματοειδή αρθρίτιδα, ερυθηματώδη Λύκο, Κακοήθη Αναιμία, Διαβήτη τύπου 1, Μυασθένεια, νόσο Addison, Κοιλιοκάκη.

Οι δε συγγενείς τους έχουν 9πλάσια πιθανότητα να εκδηλώσουν Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto.

Η ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

Στο επόμενο 12μηνο από τον τοκετό, σε ένα ποσοστό μέχρι 10% δημιουργείται λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα. Στα επόμενα 12 χρόνια μεγάλο ποσοστό (38%) δημιουργεί μόνιμο Υποθυρεοειδισμό.

Η ΥΠΕΡΠΡΟΣΦΟΡΑ ΙΩΔΙΟΥ

Όταν υπάρχει υπερπροσφορά Ιωδίου (π.χ. από το φάρμακο Angoron, ή από Ιωδιούχα ενδοφλέβια σκιαγραφικά, από μεγάλη λήψη φυκιών κλπ.), αρχικά για άμυνα, μειώνεται η είσοδος Ιωδίου στα κύτταρα του Θυρεοειδούς (μέσω μείωσης των συν-μεταφορέων Νατρίου- Ιωδίου- ΝΙS) οπότε μειώνεται η παραγωγή Τ4 και Τ3 (Φαινόμενο Wolff-Chiakoff).

High dose and sudden load of iodine can cause hypothyroidism (Wolff-Chaikoff effect) inhibition thyroid hormone synthesis and secretion. transient and mild hypothyroidism for a few weeks. In normal subjects : escape from Wolff-chaikoff effect  recovery thyroid function. In subjects with autoimmune thyroid disease (especially Hashimoto disease) : impaired escape  prolong hypothyroidism.

Ο Θυρεοειδής αργότερα καταφέρνει να ξεπεράσει το πρόβλημα και να επανέλθει σε ισορροπία σε λίγες μέρες, όμως σε μερικούς ανθρώπους δεν το καταφέρνει, οπότε η μείωση της εισόδου Ιωδίου παραμένει. Τότε δημιουργείται Υποθυρεοειδισμός, ιδίως αν υπάρχει ήδη πρόβλημα στον Θυρεοειδή από γενετική προδιάθεση, σε αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα ή προηγούμενη θυρεοειδεκτομή.

Το φάρμακο Angoron έχει μεγάλη ποσότητα Ιωδίου στο μόριο του (Αμιοδαρόνη) και προκαλεί Υποθυρεοειδισμό περίπου στο 15% όσων το λαμβάνουν.]

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Όταν έχουμε όλα ή μερικά από αυτά τα συμπτώματα εκτός από τις άλλες εξετάσεις, εξετάζουμε και το αίμα για την Θυρεοειδοτρόπο ορμόνη ή TSH (Thyroid Stimulating Hormone).

Εξετάζουμε πρώτα την TSH, γιατί η Υπόφυση (και ο Υποθάλαμος) μόλις ανιχνεύσει μια ελάχιστη μείωση της  fΤ4, μη θεωρούμενη παθολογική από την Ιατρική, αντιδρά αυξάνοντας την TSΗ σε υπέρμετρο βαθμό.

Αν η TSH είναι αυξημένη πάνω από το φυσιολογικό όριο και ιδίως πάνω 10 mIU/L, έχουμε Υποθυρεοειδισμό.

Αν  η TSH βρεθεί αυξημένη, (δες πιο κάτω) τότε ελέγχουμε την fΤ4 (ελεύθερη Τ4) και τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα.

[Υπ’ όψιν ότι αν κάποιος παίρνει πολυβιταμινούχα σκευάσματα που περιέχουν Βιοτίνη (Vit Β7) πρέπει να τα διακόπτει μέρες πριν τις εξετάσεις του Θυρεοειδή, γιατί αυτή επιδρά στα εργαστηριακά αποτελέσματα]

Σε αυξημένη TSH ελέγχουμε την fΤ4 (φυσιολογικές τιμές 0.86–1.94 ng/dL) για να δούμε αν ο πρωτοπαθής Υποθυρεοειδισμός (αυτός που σχετίζεται με βλάβη στον Θυρεοειδή αδένα) είναι Κλινικός οπότε η fΤ4 είναι μειωμένη ή είναι Υποκλινικός οπότε η fΤ4 είναι φυσιολογική.

ο Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός (fΤ4 φυσιολογική), θεωρείται βαρύτερος αν η TSH είναι αυξημένη πάνω από 10 mIU/L, αν όμως αυτή κυμαίνεται από 5-6 ως 10 mIU/L θεωρείται ελαφρύς- ήπιος.

[Σπάνια ο Υποθυρεοειδισμός είναι Κεντρικός (οφείλεται σε αδένωμα της Υποφύσεως ή σε όγκο που αφορά τον Υποθάλαμο) οπότε η TSH είναι μειωμένη ή φυσιολογική και η fΤ4 μειωμένη.]

Το όριο που θεωρείται αυξημένη η TSH είναι διαφορετικό ανάλογα με την ηλικία.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13532/full

Στη Αμερικανική βάση δεδομένων NHANES III σε ηλικίες 20-30 χρονών το όριο είναι > 3.56 mU/l, για τις ηλικίες 60-70 ετών > 4.33 mU/l, για τις ηλικίες 70-80 ετών > 5.9 mU/l και για ηλικία > 80 ετών το όριο είναι > 7.5 mU/l.

(Δηλαδή μόνο το 2.5% των υγειών ανθρώπων της κάθε ηλικίας είχε ψηλότερη τιμή TSH από τις αναφερόμενες πιο πάνω. Από όλες τις ηλικίες μαζί ο μέσος όρος της 97.5 θέσης της τιμής της TSH των υγειών ανθρώπων είναι 4,12 mIU/L. Οι περισσότεροι υγιείς άνθρωποι έχουν τιμή TSH περίπου στα 1.39 mIU/L).

Επίσης σε αυξημένη TSH ελέγχουμε αν τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα (τα αντισώματα κατά του ενζύμου TPO – Thyroid Ρerοxidase) είναι αυξημένα. Αν αυτά είναι αυξημένα (> 9.0 IU/mL με τα ευαίσθητα αντιδραστήρια) ανιχνεύεται σαν η αιτία του Υποθυρεοειδισμού αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα. (για τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα δες πιο κάτω)

[Στον Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό σε όσους είναι αυξημένα τα αντι- ΤΡΟ αντισώματα, περίπου το 4.3% προχωρεί σε Κλινικό Υποθυρεοειδισμό κάθε χρόνο, ενώ σε όσους δεν είναι αυξημένα μόνο το 2.6% προχωρεί σε Κλινικό Υποθυρεοειδισμό κάθε χρόνο.]

Στον Υποθυρεοειδισμό μπορεί να χρησιμοποιηθεί Έγχρωμο Υπερηχογράφημα του Θυρεοειδούς για ανίχνευση όζων ή διηθητικής νόσου. Επίσης σε θυρεοειδίτιδα βρίσκεται μειωμένη η ροή του αίματος.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙ-ΤΡΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Το ένζυμο TPO βρίσκεται στα κύτταρα του Θυρεοειδούς. Αυτό οξειδώνει το ιόντα Ιωδίου σε άτομα Ιωδίου (από I^– σε Ιώδιο 0) οπότε ενώνονται με το αμινοξύ Τυροσίνη (που βρίσκεται στην Thyroglobulin- Tg).

Δημιουργούνται έτσι η DIT (Δυ-Ιωδινομένη Τυροσίνη) και η MIT (Μονο-Ιωδινομένη Τυροσίνη). Δυο DIT δημιουργούν την Τ4 (με 4 άτομα Ιωδίου), ενώ μια DIT και μια ΜΙΤ δημιουργούν την Τ3 (με 3 άτομα Ιωδίου).

Στις αυτοάνοσες παθήσεις ο οργανισμός νομίζει εσφαλμένα ότι ορισμένες μόρια (κυρίως πρωτεΐνες) του σώματος είναι εξωτερικοί εισβολείς και τα καταπολεμά παράγοντας αντισώματα εναντίον τους.

Τα αντισώματα εναντίον του ενζύμου TPO δυστυχώς είναι μια αυτοάνοση πάθηση, η  αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto.

Τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα (TPOAb) βρίσκονται στο 90-100% των ασθενών με Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto.

Επειδή οι τιμές αυτών των αντισωμάτων αυξομειώνονται, η μη ανεύρεση τους δεν αποκλείει την αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα.

Στο 3% περίπου ανθρώπων με αυξημένα τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα, δεν υπάρχει ενεργή Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto, οπότε είτε αποδίδονται σε παλιότερη νόσηση είτε είναι αυξημένα λόγω άλλης πάθησης του Θυρεοειδούς είτε είναι αυξημένα λόγω άλλης αυτοάνοσης πάθησης (π.χ. σύνδρομο Sjogren, Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ερυθηματώδης Λύκος, Κακοήθης αναιμία, Διαβήτης τύπου 1). Αυτά είναι αυξημένα και στο 14% των εγκύων.

Τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα  βρίσκονται αυξημένα κυρίως σε γυναίκες και σε μεγάλες ηλικίες. Επίσης μπορεί να βρεθούν και σε συγγενείς ανθρώπων με Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Α) ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

# Με τη διατροφή δεν πρέπει να λαμβάνεται πολύ (ούτε και λίγο Ιώδιο). Ο Παγκόσμιος οργανισμός υγείας (WHO) συνιστά ημερήσια λήψη 150 µg για τους ενήλικες. Για τις εγκύους και τις θηλάζουσες συνιστά 200 µg/ημέρα.

Δεν χρειάζεται ειδική δίαιτα για τον Υποθυρεοειδισμό.

# Μέχρι να επανέλθουν στο φυσιολογικό η TSH και η fT4 καλό είναι να αποφεύγεται η οδήγηση, τα ανταγωνιστικά αθλήματα και η βαρειά σωματική εργασία γιατί υπάρχει αυξημένος ο κίνδυνος τραυματισμού συνδέσμων των αρθρώσεων (λόγω υποτονίας των μυών).

Β) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΜΕ L-THYROXINE

# Η θεραπεία του Υποθυρεοειδισμού γίνεται με χορήγηση L–thyroxine (π.χ. Τ4, Thyrohormone, Euthyrox, Medithyrox, Thyro-4, Tirosint) σε καθημερινή σταθερή δόση όταν είναι όξινο το περιεχόμενο του στομαχιού (π.χ. 1 ώρα πριν το πρόγευμα ή 4 ώρες μετά το βραδινό φαγητό).

# Για τον ίδιο λόγο επειδή τα αντιόξινα εξουδετερώνουν το όξινο περιεχόμενο του στομαχιού υπάρχουν οι ίδιοι χρονική περιορισμοί γι’ αυτά σαν του φαγητού. Το calcium carbonate είναι συμπλήρωμα Ασβεστίου και ταυτόχρονα αντιόξινο. Επίσης οι ίδιοι χρονικοί περιορισμοί υπάρχουν για συμπληρώματα Σιδήρου όπως το ferrous sulfate.

# Η δόση της L–thyroxine είναι περίπου 1.7 μg ανά κιλό βάρους σώματος/ημέρα. Όμως ίσως είναι καλύτερα να υπολογίζεται η δόση ανάλογα με το ιδανικό βάρος. [Αυτό βρίσκεται πολλαπλασιάζοντας το τετράγωνο του ύψους (σε μέτρα) με το 25 (π.χ. για άνθρωπο με ύψος 1.74 μέτρα: 1.74 x 1.74 x 25 = 75.69).]

# Γενικά αν δεν υπάρχει βαρύς Υποθυρεοειδισμός, μια αρχική δόση 50-75 µg/ημέρα είναι επαρκής για τους περισσότερους. (Σε βαρύ Υποθυρεοειδισμό π.χ. σε Μυξοίδημα, χρειάζεται εισαγωγή στο Νοσοκομείο).

# Η αρχική χορήγηση της L–thyroxine μπορεί να ξεκινήσει:

Α) με κανονική δόση: Σε Υγιείς κάτω των 65 ετών.

Β) με χαμηλότερη αρχική δόση (π.χ. το ¼ ως ½ της κανονικής δόσης) και να αυξάνεται σταδιακά:

1) Σε όλους τους ανθρώπους πάνω από 65 ετών.

2) Σε ανθρώπους κάτω των 65 ετών που έχουν Στεφανιαία Νόσο ή ιστορικό Παροξυσμικής Κολπικής Μαρμαρυγής.

# 6 εβδομάδες μετά την αρχική δόση και στη συνέχεια 6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης, γίνεται έλεγχος της TSH και αυξάνεται η δόση της L–thyroxine μέχρι να επιτευχθεί η επιθυμητή τιμή της TSH.

# Η επιθυμητή τιμή της TSH για τους υγιείς κάτω των 65 ετών είναι περίπου το 1.5 mU/l και για τους άνω των 65 ετών είναι περίπου τα 3 mU/l.

# Σε καμία περίπτωση η TSH δεν πρέπει να κατεβαίνει κάτω από το 0.1 mU/l, λόγω κινδύνου Κολπικής μαρμαρυγής και Οστεοπόρωσης.

# Υπ’ όψιν ότι η μείωση της TSH μπορεί να καθυστερήσει για πολλούς μήνες.

# Μετά τη ρύθμιση της δόσης της L–thyroxine ώστε η TSH να βρίσκεται στις επιθυμητές τιμές, επανέλεγχος της τιμής της TSH και πιθανή προσαρμογή της δόσης της L–thyroxine πρέπει να γίνεται:

α) Όποτε υπάρχει σημαντική μεταβολή του βάρους, αν υπάρξει εγκυμοσύνη, με την αύξηση της ηλικίας κλπ.

β) Όταν οριστικοποιηθεί η δόση συντήρησης, κάθε 6 μήνες ως 1 χρόνο θα γίνεται μέτρηση της TSH και αν χρειάζεται θα γίνεται αύξηση ή μείωση της δόσης της L–thyroxine (λόγω των σκαμπανεβασμάτων της βαρύτητας του Υποθυρεοειδισμού).

γ) Όταν ξεκινούν ή διακόπτονται ορισμένα φάρμακα όπως τα οιστρογόνα, τα ανδρογόνα, η phenobarbital, η phenytoin, η carbamazepine, η rifampin, η sertraline, θα γίνεται μέτρηση της TSH και ανάλογα θα αλλάζει και η δόση της L-thyroxine.

δ) Αν υπάρξουν συμπτώματα Θυρεοτοξίκωσης (μεγάλη δόση της L-thyroxine) ή Υποθυρεοειδισμού (μικρή δόση της L-thyroxine).

# Αν η δόση της L-thyroxine είναι δυσανάλογα μεγάλη για να επιτευχθεί ο στόχος της TSH, ελέγχουμε για πιθανή γαστρίτιδα ή κοιλιοκάκη. Αν ρυθμιστεί κάποιος με συγκεκριμένη δόση L-thyroxine και θεραπευτούν οι ανωτέρω παθήσεις θα χρειαστεί να ξαναελέγξουμε την TSH.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΕΠΙΜΟΝΟΥ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ (SCH)

Υπενθύμιση: Η fΤ4 είναι φυσιολογική, πάνω από 0.86 ng/dL.  

# Η L-thyroxine χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι >10 mU/l, ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.

# L-thyroxine πιθανόν χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι 5 ως 10 mU/l και εφ’ όσον υπάρχουν συμπτώματα ή/και αυξημένα Αντι-ΤΡΟ Αντισώματα.

# Επίσης L-thyroxine χορηγείται μετά από ημι-θυρεοειδεκτομή και σε βρογχοκήλη (διόγκωση θυρεοειδούς) διάχυτη ή οζώδη, με σκοπό η TSH να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα.

# Στόχος στις πιο πάνω περιπτώσεις είναι να επιτευχθεί σταθερή TSH ανάμεσα στα 0.4-2.5 mU/l.

# L-thyroxine ίσως δοθεί (ανάλογα με την περίπτωση) σε ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟΥΣ από 65-70 ετών, αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα Υποθυρεοειδισμού και ταυτόχρονα η TSH είναι >10 mU/l.

# Αν δοθεί L-thyroxine σ’ αυτούς, στόχος είναι να υπάρχει σταθερή TSH ανάμεσα στα 1 και 5 mU/l.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3923601/

2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism

# Φαίνεται ότι αν η fΤ4 βρίσκεται στα κατώτερα φυσιολογικά όρια (π.χ. 0.86-1.1 ng/dL) και η TSH δεν ξεπερνά το ανώτερο φυσιολογικό όριο για την ηλικία (π.χ. σε ηλικία 60-70 ετών: 4.33 mU/l, σε ηλικία 70-80 ετών: 5.9 mU/l, σε ηλικία > 80 ετών: 7.5 mU/l), υπάρχει όφελος επιβίωσης.

[Μια πρόσφατη μελέτη σε ανθρώπους άνω των 65 ετών έδειξε ότι όσοι έχουν χαμηλή (αλλά στα φυσιολογικά όρια) fΤ4 ή/και ψηλή (αλλά στα φυσιολογικά όρια) TSH, έχουν χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4333030/

Μια άλλη πρόσφατη (Σεπτέμβριος 2017) μελέτη από την Ολλανδία έδειξε ότι όσοι άνθρωποι έχουν τον φυσιολογικό θυρεοειδή τους να παράγει τις ορμόνες του (Τ4- Τ3) σε μικρότερες (φυσιολογικές) ποσότητες, ζουν περισσότερο, σε σύγκριση με όσους αυτός παράγει μεγαλύτερες, φυσιολογικές πάλι, ποσότητες.

(Οι τιμές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν για την fΤ4 τα 0.86-1.94 ng/dL και για την TSH τα 0.40-4.0 mIU/L).

Συγκεκριμένα αν σε ηλικία 50 ετών ο θυρεοειδής λειτουργεί (παράγοντας Τ4 και Τ3) στην μικρότερη φυσιολογική ποσότητα, παρατείνεται η ζωή μέχρι και 3.5 χρόνια, συγκριτικά με όσους λειτουργεί στον μεγαλύτερο, φυσιολογικό πάλι βαθμό- ποσότητα.

http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2653451

Άλλη πρόσφατη μελέτη (TRUST) έδειξε ότι σε ηλικιωμένους με Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό και με λίγα συμπτώματα η χορήγηση L-thyroxine δεν πρόσφερε κάποιο όφελος στη διάρκεια 1 έτους.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

•  https://emedicine.medscape.com/article/122393-overview
• http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.0028

Ο ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Υπερθυρεοειδισμός είναι η αυξημένη παραγωγή και έκκριση στο αίμα των Τ4 και Τ3 από υπερλειτουργία του Θυρεοειδούς (χωρίς να υπάρχει ανάγκη). Η συχνότερη αιτία του (75% των περιπτώσεων), είναι η νόσος του Graves (GD).

[O θυρεοειδής αδένας είναι ένας ενδοκρινής αδένας που βρίσκεται στον λαιμό και έχει σαν λειτουργία την παραγωγή και έκκριση στο αίμα των ορμονών Τ4 (κατά 80%) και Τ3 (κατά 20%).

Οι Τ4 και Τ3 δρουν σχεδόν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, όπου ρυθμίζουν κυρίως τον μεταβολισμό (πόσο γρήγορα “καίγονται” οι θερμίδες) και την θερμογένεση και επιπλέον βοηθούν την καρδιά, τον εγκέφαλο, τους μυς και άλλα όργανα να λειτουργούν φυσιολογικά.]

In target tissues, nuclear receptors for thyroid. hormones have a greater affinity for T3 than for T4. The secretion rate, plasma concentration, half-life, and onset of action are all greater for T4 than for T3.

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Ο Υπερθυρεοειδισμός οφείλεται κυρίως στην αυτοάνοση Νόσο του Graves (Graves’ Disease- GD).

Η νόσος του Graves παρατηρείται κυρίως σε νεώτερες γυναίκες και οφείλεται στα αυτοαντισώματα  TSAb (Τhyroid Stimulating Αntibodies) που διεγείρουν τους υποδοχείς της TSH στον θυρεοειδή.

Άλλες αιτίες Υπερθυρεοειδισμού είναι η Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη (ΤMNG) στο 15% και το Τοξικό Αδένωμα (ΤΑ) στο 5%.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Έκδηλος- Συμπτωματικός Υπερθυρεοειδισμός υπάρχει περίπου στο 0.65% του πληθυσμού. Σ’ αυτόν η TSH είναι σχεδόν ανύπαρκτη και συνήθως (στο 95%) είναι αυξημένη η fT4. (Στο υπόλοιπο 5% είναι αυξημένη η Τ3).

Υποκλινικός (με λίγα ή χωρίς συμπτώματα) Υπερθυρεοειδισμός υπάρχει όταν είναι φυσιολογικές η fT4 και η Τ3 ενώ είναι μειωμένη η TSH. (αυτός παρατηρείται περίπου στο 2% του πληθυσμού).

Θυρεοτοξίκωση είναι το Κλινικό Σύνδρομο από την αυξημένη παρουσία στο αίμα της fΤ4 και της Τ3 άσχετα από την προέλευση τους, δηλαδή μπορεί να προέλθει και χωρίς Υπερθυρεοειδισμό.

Στο 3% των περιπτώσεων θυρεοτοξίκωσης δεν υπάρχει Υπερθυρεοειδισμός και αυτές οφείλονται είτε σε προέλευση των Τ4 ή/και Τ3 άσχετη με τον Θυρεοειδή είτε σε Θυρεοειδίτιδες (φλεγμονή του Θυρεοειδή και παθητική απελευθέρωση στο αίμα των  Τ4 και Τ3 που είχαν ήδη παραχθεί).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Για τη διάγνωση του Υπερθυρεοειδισμού, πρώτα θα μετρηθεί η TSH και αν βρεθεί χαμηλή < 0.4 mIU/L θα μετρηθούν οι fT4 και η T3.

Αν η fT4 ή/και η T3 βρεθούν ψηλές, θα ακολουθήσει είτε ραδιο-ισοτοπική πρόσληψη Τεχνητίου 99m, κυρίως σε υποψία TMNG ή TA είτε Έγχρωμο υπερηχογράφημα και επιπλέον έλεγχος των Αντισωμάτων TSAb ή TSI.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αν οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα (σε υπερθυρεοειδισμό ή/και σε θυρεοτοξίκωση) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιταχύνονται. Έτσι αρχικά ο άνθρωπος εμφανίζεται γεμάτος ενέργεια και νευρικότητα (που μπορεί να αποδοθεί λανθασμένα σε άγχος) αλλά σε μεταγενέστερο χρόνο αισθάνεται εξαντλημένος γιατί έχουν πάθει υπερκόπωση τα κύτταρα του.

Οι αυξημένες Τ3- Τ4 προκαλούν Μείωση του βάρους, Ταχυκαρδία, Αίσθημα παλμών από Κολπική μαρμαρυγή ή από έκτακτες συστολές, Καρδιακή ανεπάρκεια, προκαλούν Ευερεθιστότητα, Νευρικότητα, Υπερκινητική συμπεριφορά, Δυσφορία στην ζέστη, Ιδρώτα, Εξάντληση, Τρεμούλα χεριών, Δύσπνοια, διαταραχές Ύπνου, Πολυδιψία, διαταραχές κύκλου, μείωση της χοληστερίνης, Κατάγματα από δημιουργία Οστεοπόρωσης, μυϊκή αδυναμία, συχνότερες κενώσεις κ.λπ.

Τα ευρήματα ανάλογα με την πάθηση που προκαλεί την Θυρεοτοξίκωση: Στη νόσο του Graves υπάρχει Διόγκωση του θυρεοειδούς, Εξόφθαλμος στο 25-30%, στην ΤMNG υπάρχει Δυσφαγία, Ορθόπνοια, λόγω πιέσεως της τραχείας και του οισοφάγου και στην Υποξεία Θυρεοειδίτιδα υπάρχει πόνος μπροστά στο λαιμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για να ξεκινήσει θεραπεία χρειάζεται πρώτα να βρεθεί η αιτία της θυρεοτοξίκωσης και να εκτιμηθεί η βαρύτητα της ανάλογα κυρίως με την τιμή της fT4 (αλλά και της Τ3).

Επίσης πρέπει να εκτιμηθούν οι Καρδιαγγειακές και άλλες επιπλοκές.

Επιπλέον θα εκτιμηθεί το μέγεθος της βρογχοκήλης και η βαρύτητα πιθανού εξόφθαλμου (Graves’ orbitopathy– GO).

Α) Σε όσους έχουν συμπτωματική θυρεοτοξίκωση ή παλμούς ηρεμίας > 90/ λεπτό ή συνυπάρχουσα Καρδιαγγειακή πάθηση θα δοθεί β- αναστολέας.

Β) Ανάλογα με την πάθηση:

Σε Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη και Τοξικό Αδένωμα προτιμάται η Εγχείρηση- Θυρεοειδεκτομή (παρουσιάζει τις λιγότερες υποτροπές) και δευτερευόντως η Θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο  131 (RAI).

Σε νόσο του Graves μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακτινοβολία με Ραδιενεργό Ιώδιο ή η χορήγηση φαρμάκων (ΑΤD) ή η Θυρεοειδεκτομή.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ GRAVES

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η Μethimazole (MMI) (Unimazole) και η Carbimazole (Thyrostat). Μόνο στο πρώτο 3μηνο της εγκυμοσύνης χρησιμοποιείται η Ρropylthiouracil (Prothuril).

# Πριν το ξεκίνημα των φαρμάκων αλλά και αργότερα πρέπει να ελέγχονται συχνά η Γενική Αίματος, οι Τρανασαμινάσες και η Χολερυθρίνη (για πιθανή βλάβη ήπατος ή ακοκκιοκυτταραιμία).

# Γενικά υπάρχουν ελαφρές παρενέργειες από τα φάρμακα στο 13% και σοβαρές παρενέργειες σε λιγότερο από το 0.5% των ασθενών.

Η αρχική δόση της ΜΜΙ είναι πιο μεγάλη (π.χ. 30 mg) και όταν επανέλθουν η fT4 ΚΑΙ η Τ3 στο φυσιολογικό αρχίζει η σταδιακή (πάντα με την προϋπόθεση ότι η fT4 ΚΑΙ η Τ3 είναι φυσιολογικές) μείωση της και συνεχίζεται η χορήγηση της σε δόση συντήρησης (π.χ. 5mg MMI) για 12 ως 18 μήνες.

# Η αρχική δόση είναι ανάλογη κυρίως με την αρχική τιμή της fT4 (λαμβάνοντας υπ’ όψιν και τα συμπτώματα και το μέγεθος του Θυρεοειδούς).

*α) Η θεραπεία διακόπτεται στο τέλος του 18μηνου αν βρεθούν φυσιολογική η TSH και φυσιολογικά τα αυτοαντισώματα TSAb. Η μελλοντική υποτροπή της GD σ’ αυτή την περίπτωση έχει πιθανότητα 25%.

*β) Αν όμως τα αυτοαντισώματα TSAb βρεθούν αυξημένα στο τέλος της 18μηνης θεραπείας, τότε υπάρχει πιθανότητα υποτροπής στο 90% της GD.

Τότε αν επιλεγεί η συνέχιση της φαρμακευτικής θεραπείας (με ΜΜΙ), θα γίνεται έλεγχος ανά 6μηνο των TSH, fT4 καιT3 και ανά 1 χρόνο των TSAb. Όταν τα TSAb βρεθούν φυσιολογικά, η θεραπεία σταματά.

# Μετά τη διακοπή της θεραπείας γίνεται συχνός έλεγχος της TSH και των fT4- T3.

# Αν υπάρξει υποτροπή (μέσος όρος περίπου στο 50-60 %) της GD στο μέλλον, είτε γίνεται εγχείρηση είτε χορηγείται ραδιενεργό Ιώδιο 131 είτε χορηγείται ξανά 2^ο σχήμα ΜΜΙ.

Θεωρείται ότι υπάρχει ίαση, αν 1 χρόνο μετά την διακοπή της ΜΜΙ, είναι φυσιολογικές η TSH, η fT4 και ηT3.

Στη μείωση των υποτροπών βοηθά η χορήγηση Σεληνίου και Βιταμίνης D, αν αυτά είναι μειωμένα και ίσως η χορήγηση μικρών δόσεων Ιωδιούχου Καλίου και ενδεχομένως η χορήγηση Ανοσοκατασταλτικών (π.χ. Κορτιζόνης) ΜΕΤΑ την διακοπή της ΜΜΙ.

# Η θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού, όπου χρειάζεται, είναι παρόμοια με του Κλινικού- Έκδηλου Υπερθυρεοειδισμού.

# Θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού συνιστάται σε ορισμένες περιπτώσεις όπως: α) Όταν η TSH είναι συνεχώς <0.1 mU/L και η ηλικία >65 ετών. β) Όταν η TSH είναι συνεχώς <0.1 mU/L και η ηλικία <65 ετών: Σε ασθενείς με καρδιακή πάθηση ή με οστεοπόρωση κ.λ.π.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229 (2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis)

Ο ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Υπερθυρεοειδισμός είναι η αυξημένη παραγωγή και έκκριση στο αίμα των Τ4 και Τ3 από υπερλειτουργία του Θυρεοειδούς (χωρίς να υπάρχει ανάγκη). Η συχνότερη αιτία του (75-80% των περιπτώσεων), είναι η νόσος του Graves (GD). Αυτή παρατηρείται περίπου στο 0.5% του πληθυσμού και σε μερικές οικογένειες μπορεί να υπάρχει κληρονομικότητα.

Οι περισσότερες περιπτώσεις Υπερθυρεοειδισμού είναι αυτοάνοσες από συνδυασμό κληρονομικότητας και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η επίπτωση του στα φύλα είναι περίπου 10 γυναίκες προς 1 άντρα.

Θυρεοτοξίκωση είναι το Υπερμεταβολικό Κλινικό Σύνδρομο από την αυξημένη παρουσία στο αίμα της fΤ4 και της Τ3 άσχετα από την προέλευση τους, δηλαδή μπορεί να προέλθει και χωρίς Υπερθυρεοειδισμό, π.χ. από λήψη χαπιών Τ4.

Αύξηση της ολικής Τ4 (και σε μερικές περιπτώσεις και της ολικής Τ3) στο αίμα, χωρίς να υπερλειτουργεί (euthyroid hyperthyroxinemia) ο θυρεοειδής παρατηρείται σε ανωμαλίες των πρωτεϊνών που ενώνονται με την Τ4, από μπλοκάρισμα της μετατροπής της Τ4 σε Τ3 π.χ. από Αμιοδαρώνη (Angoron), σε οξεία ψύχωση κ.λ.π.

Έκδηλος- Κλινικός (με συμπτώματα) Υπερθυρεοειδισμός με ανύπαρκτη- πολύ μειωμένη- TSH και είτε αυξημένη fT4 (στο 95% των περιπτώσεων) είτε αυξημένη Τ3 (στο 5% των περιπτώσεων) υπάρχει περίπου στο 0.65% του πληθυσμού.

Υποκλινικός (με ελαφρά ή και χωρίς συμπτώματα) Υπερθυρεοειδισμός υπάρχει όταν είναι φυσιολογικές η fT4 και η Τ3 ενώ είναι μειωμένη η TSH. Η συχνότερη αιτία του, ιδίως σε ηλικιωμένους είναι Τοξική πολυοζώδης Βρογχοκήλη.

Ο Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός (subclinical hyperthyroidism- SH) μπορεί να χωριστεί

α) σε περιπτώσεις με τιμές TSH κάτω από 0.1 mIU/L και παρατηρείται ίσως στο 0.7% του πληθυσμού και

β) σε περιπτώσεις με τιμές TSH μεταξύ 0.1 και 0.4 mIU/L και παρατηρείται ίσως στο 1.5-2% του πληθυσμού. Ψηλότερα ποσοστά Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού παρατηρούνται σε γυναίκες και ηλικιωμένους.

O Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός (SH) αυξάνει την καρδιαγγειακή θνητότητα κατά 50% (συγκριτικά με όσους δεν τον έχουν), αυξάνει τον κίνδυνο Καρδιακής Ανεπάρκειας και προκαλεί Προδιαβήτη. Επίσης σχεδόν 3πλασιάζει την πιθανότητα Κολπικής Μαρμαρυγής σε ανθρώπους > 60 ετών. Επιπλέον αυξάνει τον κίνδυνο για κατάγματα ισχίου κατά 36% σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.

Περίπου το 4% του SH εξελίσσεται σε Κλινικό Υπερθυρεοειδισμό κάθε χρόνο και περίπου το 9% του SH (κυρίως σε νόσο του Graves) αυτοθεραπεύεται κάθε χρόνο, με την TSH να γίνεται φυσιολογική > 0.4 mIU/L.

Αυτός μπορεί να οφείλεται σε έλλειψη Ιωδίου σε ορισμένες περιοχές (ιδίως σε ηλικιωμένες γυναίκες) ή μπορεί να συμβαίνει γιατί θα εκδηλωθεί στο μέλλον κλινικός Υπερθυρεοειδισμός (με ίδια συμπτώματα και αιτίες ).

Άλλες περιπτώσεις με μείωση, μεταξύ 0.1 και 0.4 mIU/L, της TSH παρατηρούνται: Στον 3^ο περίπου μήνα της εγκυμοσύνης, σε βαρειές παθήσεις, σε χορήγηση Κορτιζόνης, σε ορισμένους ηλικιωμένους, σε μερικούς καπνιστές κ.λ.π.     

Επίσης σε τιμές TSH μεταξύ 0.1 και 0.4 mIU/L, μπορεί να υπάρχει διαφορετική ρύθμιση (καθορισμένη συνήθως γενετικά) του άξονα Υποθαλάμου-Υπόφυσης-Θυρεοειδούς (τότε η fT4 και η Τ3 είναι στα χαμηλά φυσιολογικά όρια).

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Causes Of Hyperthyroidism

Ο Υπερθυρεοειδισμός οφείλεται:

α) Η συχνότερη αιτία του (κατά 75% στους νεώτερους) είναι η αυτοάνοση Νόσος του Graves (Graves’ Disease- GD) που υπάρχει ιδίως στο 2% των νεώτερων γυναικών.

Αυτή οφείλεται σε παθολογική παραγωγή αντισωμάτων που επιταχύνουν τη λειτουργία του Θυρεοειδή. Τα αντισώματα ονομάζονται TRAb (Thyroid Receptor Antibodies) και ειδικότερα ευθύνονται τα TSAb (Τhyroid Stimulating Αntibodies) που διεγείρουν τους υποδοχείς της TSH στον θυρεοειδή.

 Στη Νόσο του Graves υπάρχει πρήξιμο στον λαιμό από βρογχοκήλη (διόγκωση του Θυρεοειδούς αδένα) και επίσης μπορεί να υπάρχει εξόφθαλμος (στο 30%) δηλαδή να προεξέχει το ένα ή και τα δύο μάτια (ή τα μάτια να φαίνονται πιο μεγάλα λόγω ανόδου των πάνω βλεφάρων). Πιο σπάνια μπορεί να υπάρχει ειδική δερματοπάθεια.

Σε ελαφρά νόσο του Graves συμβαίνει αυτόματη θεραπεία, από μόνη της, στο 30% σχεδόν.

β) σε Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη (Toxic Multi-Nodular Goiter- ΤMNG) στο 15% των περιπτώσεων. Υπάρχει αύξηση ή δημιουργία νέων όζων που αυτονομούνται αργότερα, ιδίως σε ηλικιωμένους και σε περιοχές με έλλειψη Ιωδίου. Αυτή πιθανώς δημιουργείται λόγω μεταλλάξεων στον υποδοχέα της TSH και στην πρωτεΐνη Gs (που διεγείρει την adenylyl cyclase για την παραγωγή του cAMP).

γ) σε Τοξικό Αδένωμα (ΤΑ) στο 5%. Το μέγεθος του είναι > 2.5 mm. Αυτό οφείλεται σε μετάλλαξη γονιδίων και αυτόνομη παραγωγή Τ4-Τ3.

δ) Σπάνια είναι αυξημένη ή φυσιολογική η ΤSΗ (αντί πολύ μειωμένη όπως στις πιο πάνω περιπτώσεις) και αυξημένη η παραγωγή και έκκριση fΤ4 ή/και Τ3.

Αυτό μπορεί να οφείλεται σε αδένωμα της Υπόφυσης που εκκρίνει ΤSΗ ή σε μετάλλαξη του γονιδίου (THRB) για τον υποδοχέα β (στον πυρήνα του κυττάρου) της Τ3, οπότε υπάρχει αντίσταση στη δράση της Τ3.

http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)00278-6.pdf

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΩΣΗ ΧΩΡΙΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Στο 3% των περιπτώσεων θυρεοτοξίκωσης δεν υπάρχει Υπερθυρεοειδισμός και αυτές οφείλονται:

α) σε προέλευση των Τ4 ή/και Τ3 άσχετη με τον Θυρεοειδή, είτε εξωγενή-τεχνητή θυρεοτοξίκωση (factitious thyrotoxicosis) από λήψη σκευασμάτων με Τ4 ή Τ3 είτε ενδογενή π.χ. από struma ovarii (σπάνιος καρκίνος ωοθήκης με θυρεοειδικό ιστό) ή από μεταστατικό διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς.

β) Σε Θυρεοειδίτιδες. Αυτές οφείλονται σε παθητική απελευθέρωση στο αίμα προπαραχθείσων Τ4 και Τ3 από τον Θυρεοειδή λόγω φλεγμονής του (αυτοάνοση ή από λοίμωξη ή χημική ή μηχανική).

Οι Θυρεοειδίτιδες από φλεγμονή είναι 2 ειδών:

α) Η Υποξεία Θυρεοειδίτιδα με πόνο, από ίωση (συνοδεύεται από πυρετό).

β) Η Σιωπηλή Θυρεοειδίτιδα (Σ.Θ.) χωρίς πόνο (από λεμφοκυτταρική φλεγμονή- μπορεί να κυμαίνεται από 0.5% ως 22% των θυρεοτοξικών περιπτώσεων. Όσο μεγαλύτερη είναι η έλλειψη Ιωδίου στη διατροφή του πληθυσμού τόσο πιο αυξημένη είναι αυτή.

Η Σ.Θ. μπορεί να προκληθεί από θεραπεία με Λίθιο (στη ψυχιατρική), με interferon-α (διεγείρει το αμυντικό σύστημα του οργανισμού- χρησιμοποιείται για ηπατίτιδα C, μελάνωμα, λευχαιμία κλπ), με αναστολείς της tyrosine kinase (αντικαρκινικά-αντιλευχαιμικά φάρμακα) κλπ.

Στις Σ.Θ. υπάγονται και η θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό και η μετά από λήψη Αμιοδαρώνης- Αngoron (στο 5-10% των περιπτώσεων λήψης Αμιοδαρώνης).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Πρώτα θα μετρηθεί η TSH και αν βρεθεί χαμηλή < 0.4 mIU/L θα μετρηθούν οι fT4 και η T3.

[Υπ’ όψιν ότι αν κάποιος παίρνει πολυβιταμινούχα σκευάσματα που περιέχουν Βιοτίνη (Vit Β7) πρέπει να τα διακόπτει μέρες πριν τις εξετάσεις του Θυρεοειδή, γιατί αυτή επιδρά στα εργαστηριακά αποτελέσματα]

Αν η fT4 ή/και η T3 βρεθούν ψηλές, θα ακολουθήσει είτε ραδιο-ισοτοπική πρόσληψη Ιωδίου 123 (ή Τεχνητίου 99m), κυρίως σε υποψία TMNG ή TA είτε Έγχρωμο υπερηχογράφημα ροής Θυρεοειδούς και επίσης έλεγχος των Αντισωμάτων που διεγείρουν τον υποδοχέα TSH (TSHR-Stimulating Ab- TSAb).

[Τα αντισώματα που συνδέονται με τον υποδοχέα TSH (TSHR) λέγονται TRAbs και χωρίζονται σε 3 ομάδες.

Η μια είναι τα TSAbs (όπου S=Stimulating) που προκαλούν τον Υπερθυρεοειδισμό (νόσο του Graves) και τον εξόφθαλμο (λόγω δράσης τους στους ινοβλάστες πίσω από το μάτι). Αυτά αν μετρούνται με βιοαντιδραστήρια (bioassays) έχουν ευαισθησία και ειδικότητα που είναι σχεδόν 100% για τη διάγνωση της νόσου του Graves.

http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/thy.2014.0346?journalCode=thy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4958915/

https://www.karger.com/Article/Pdf/478522 (8 Αυγ 2017 – 2017 European Thyroid Association)

Η άλλη είναι η ομάδα των TBAbs (όπου Β=Blocking) που προκαλούν Υποθυρεοειδισμό και η τρίτη είναι η ομάδα των N-TRAbs (όπου Ν=Νeutral) που δεν διεγείρουν ούτε μπλοκάρουν τον υποδοχέα TSH (ίσως σχετίζονται με απόπτωση- προγραμματισμένο θάνατο θυρεοειδικών κυττάρων).

Η Ανοσοσφαιρίνη που διεγείρει τον Υποδοχέα της TSH (TSHR) stimulating immunoglobulin λέγεται TSI και η δράση της μοιάζει με των TSAbs αλλά δεν είναι ειδική μόνο γι’ αυτά. Αυτή βρίσκει όλες τις περιπτώσεις της νόσου του Graves (ευαισθησία 100%) και έχει ειδικότητα 98.7% (μόνο στο 1.3% λέει ψέματα ότι τάχα έχουν νόσο του Graves).

Ίσως το καλύτερο από τα αντιδραστήρια είναι το TSI της Siemens.]

http://jalm.aaccjnls.org/content/early/2017/09/18/jalm.2017.024067

Σε GD και ΤΜΝG, το κλάσμα Τ3/Τ4 είναι >20 ng/μg (λόγω πολύ μεγαλύτερης έκκρισης Τ3 συγκριτικά με Τ4), ενώ σε θυρεοειδίτιδα μετά τοκετό είναι <20.

Για τη διάγνωση της Νόσου Graves η ευαισθησία του Ιωδίου 123 (ή Τεχνητίου 99m), όπως και του Υπερηχογραφήματος είναι παρόμοια, περίπου 96%.

Στη δοκιμασία-σπινθηρογράφημα (Το σπινθηρογράφημα προτιμάται κυρίως στην Αμερική) RAIU (Radioactive Iodine Uptake) με ραδιο-ισοτοπική πρόσληψη Ιωδίου ¹²³ ή Τεχνητίου ^99m  :

Στη νόσο του Graves, θα φανεί αύξηση της πρόσληψης σε όλο τον αδένα και επίσης αύξηση του μεγέθους του.

Στην ΤMNG θα φανεί συνήθως ακανόνιστη αυξημένη πρόσληψη σε μερικά σημεία.

Στο Τοξικό αδένωμα θα φανεί αύξηση της πρόσληψης σε ένα σημείο και μείωση στον υπόλοιπο αδένα.

Στη Θυρεοτοξίκωση χωρίς Υπερθυρεοειδισμό, η πρόσληψη είτε θα είναι πολύ μειωμένη είτε ανύπαρκτη.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΩΣΗΣ

α) Ανεξάρτητα από την αιτία της θυρεοτοξίκωσης.

Η δράση της Τ3 γίνεται κυρίως σε γονίδια στο DNA όπου ρυθμίζει (αυξάνει ή μειώνει) τον ρυθμό παραγωγής των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων αλλά δρα και με μη γονιδιακό τρόπο (π.χ. στις αντλίες Να+ Κ+ και Να+ Ca++).

Οι Τ4 και Τ3 δρουν σχεδόν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, όπου ρυθμίζουν κυρίως τον μεταβολισμό και την θερμογένεση (και συνεπώς την θερμοκρασία) και επιπλέον βοηθούν την καρδιά, τον εγκέφαλο, τους μυς και άλλα όργανα να λειτουργούν φυσιολογικά.

Οι Τ3 και Τ4 επηρεάζουν μεταξύ άλλων την διαμόρφωση (differentiation) του οργανισμού, την ανάπτυξη (σώματος και εγκεφάλου), τους καρδιακούς παλμούς, το βάρος, τον γυναικείο κύκλο κ.λ.π.

Αν οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα (σε υπερθυρεοειδισμό ή/και σε θυρεοτοξίκωση) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιταχύνονται. Έτσι αρχικά ο άνθρωπος εμφανίζεται γεμάτος ενέργεια και νευρικότητα (που μπορεί να αποδοθεί λανθασμένα σε άγχος) αλλά αργότερα στην πορεία αισθάνεται εξαντλημένος γιατί έχουν πάθει υπερκόπωση τα κύτταρα του.

Οι αυξημένες Τ3- Τ4 αυξάνουν την θερμογένεση, τον βασικό μεταβολικό ρυθμό, διεγείρουν το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, αυξάνουν την ροή του αίματος σε διάφορα όργανα, αυξάνουν την λιπόλυση, μειώνουν την Χοληστερίνη (LDL και HDL) και προκαλούν μείωση του βάρους (παρά την καλή διατροφή), μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη (οπότε αυξάνουν το Σάκχαρο στο αίμα) κλπ.

Ειδικότερα στο Καρδιαγγειακό σύστημα: Αυξάνουν τη ροή του αίματος στις αρτηρίες και μειώνουν την συστηματική αγγειακή αντίσταση (SVR) δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, αυξάνουν τη σύσπαση της καρδιάς, προκαλούν Ταχυκαρδία, Αίσθημα παλμών από Κολπική μαρμαρυγή ή από έκτακτες συστολές (κολπικές και κοιλιακές), αυξάνουν τα εμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια, αυξάνουν την Καρδιακή ανεπάρκεια είτε από μείωση της σύσπασης είτε και χωρίς μείωση της σύσπασης (από υπερτροφία) κλπ.

Άλλα συμπτώματα από Νευρο-ψυχιατρικές διαταραχές είναι η Ευερεθιστότητα, η Νευρικότητα, η Υπερκινητική συμπεριφορά, η γρήγορη ομιλία, η μείωση των γνωστικών λειτουργιών κλπ.

Επιπλέον συμπτώματα είναι: Δυσφορία στην ζέστη, Ιδρώτας, Εξάντληση, Τρεμούλα χεριών, Δύσπνοια, διαταραχές Ύπνου, Πολυδιψία, διαταραχές κύκλου (π.χ. αραίωση κύκλου), συμπτώματα από τα μάτια, μείωση της χοληστερίνης, Κατάγματα από δημιουργία Οστεοπόρωσης, μυϊκή αδυναμία, συχνότερες κενώσεις (όχι διάρροια) κ.λ.π.

Σε ηλικίες > 60 ετών η ένταση των συμπτωμάτων (εκτός από την απώλεια βάρους και την δύσπνοια) δεν σχετίζεται ακριβώς με το ύψος των τιμών των Τ3- fΤ4.

https://academic.oup.com/jcem/article-lookup/doi/10.1210/jc.2009-2495

# Τα συμπτώματα του υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού είναι παρόμοια αλλά ελαφρύτερα.

β) Ανάλογα με την πάθηση που προκαλεί τον Υπερθυρεοειδισμό:

1) Στη νόσο του Graves: Διόγκωση του θυρεοειδούς, Φύσημα στον θυρεοειδή, Εξόφθαλμος στο 25%, Δερματοπάθεια στο 1% και σπάνια πληκτροδακτυλία.

2) Στην ΤMNG: Δυσφαγία, Ορθόπνοια, αίσθημα κόμπου κ.λ.π. λόγω πιέσεως της τραχείας και του οισοφάγου.

3) Σε Υποξεία Θυρεοειδίτιδα: Πόνος μπροστά στο λαιμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για να ξεκινήσει θεραπεία χρειάζεται πρώτα να βρεθεί η αιτία της θυρεοτοξίκωσης και να εκτιμηθεί η βαρύτητα ανάλογα κυρίως με την τιμή της fT4 (αλλά και της Τ3).

Επίσης πρέπει να εκτιμηθούν οι Καρδιαγγειακές και άλλες επιπλοκές ( π.χ. Νευρομυϊκές).

Επιπλέον θα εκτιμηθεί το μέγεθος της βρογχοκήλης, πιθανών συμπιεστικών συμπτωμάτων και η βαρύτητα πιθανού εξόφθαλμου (Graves’ orbitopathy– GO).

Α) Σε όσους έχουν συμπτωματική θυρεοτοξίκωση ή παλμούς ηρεμίας > 90/ λεπτό ή συνυπάρχουσα Καρδιαγγειακή πάθηση θα δοθεί β- αναστολέας (σε πνευμονική πάθηση καρδιοεκλεκτικός β αναστολέας ή Diltiazem/Verapamil).

Β1) Σε TMNG (Τοξική Πολυοζώδη Βρογχοκήλη)

Θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο (RAI) (Υποτροπή στο 20%) ή Εγχείρηση Θυρεοειδεκτομής (υποτροπή <1% σε ολική ή υφολική θυρεοειδεκτομή).

Φάρμακα θα δοθούν σπάνια (μακροχρόνια και σε μικρές δόσεις), γιατί με τη διακοπή τους συνήθως επανέρχεται η Θυρεοτοξίκωση.

Β2) Σε ΤΑ (Τοξικό Αδένωμα)

Θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο (RAI) (Υποτροπή ή επιμονή στο 16%) ή Εγχείρηση Μερικής Θυρεοειδεκτομής (υποτροπή <1%).

Φάρμακα θα δοθούν σπάνια (μακροχρόνια και σε μικρές δόσεις), γιατί με τη διακοπή τους συνήθως επανέρχεται η Θυρεοτοξίκωση.

# Ειδικότερα για την TMNG ή την TA:

* Προτιμάται η RAI σε μεγάλες ηλικίες, σε συνυπάρχουσες παθήσεις, σε μικρό μέγεθος βρογχοκήλης, σε αδυναμία πρόσβασης σε έμπειρο χειρούργο με μεγάλο όγκο θυρεοειδεκτομών (ιδίως για την TMNG) κλπ.

* Προτιμάται η εγχείρηση αν υπάρχουν πιεστικά φαινόμενα στο λαιμό (μεγάλη βρογχοκήλη > 80 γραμμαρίων), σε πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου, σε συνύπαρξη υπερπαραθυρεοειδισμού που χρειάζεται εγχείρηση, σε επέκταση πίσω από το στέρνο, σε ανάγκη άμεσης θεραπείας κλπ.

* Προτιμούνται τα φάρμακα (ATDs) σε μεγάλη ηλικία με μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης, σε αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο, σε αδυναμία ablation κλπ.

* Σε επιλεγμένους ασθενείς όπου δεν είναι δυνατή η RAI, η εγχείρηση και η μακροχρόνια χορήγηση φαρμάκων μπορεί να διενεργηθεί Αblation με αιθανόλη ή ραδιοσυχνότητα, εφ’ όσον υπάρχει η σχετική εμπειρία.

Β3) Σε νόσο του Graves (GD)

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ακτινοβολία με Ραδιενεργό Ιώδιο 131 (RAI) για καταστροφή  Θυρεοειδικού Ιστού ή χορήγηση φαρμάκων (ΑΤD) ή η Θυροειδεκτομή.

1)      Η θεραπεία με RAI προτιμάται σε:

Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια, Πνευμονική Υπέρταση, Περιοδική Θυρεοτοξική Υποκαλιαιμική Παράλυση, ύπαρξη άλλων συνοδών παθήσεων που αυξάνουν το χειρουργικό κίνδυνο, αν δεν υπάρχει πρόσβαση σε χειρούργο με μεγάλο όγκο εγχειρήσεων θυρεοειδούς, σε όσους αντενδείκνυται ή απέτυχε η φαρμακευτική θεραπεία, σε όσους έχει προηγηθεί χειρουργείο στο λαιμό κλπ.

Η θεραπεία με RAI αντενδείκνυται σε:

Εγκυμοσύνη, Θηλασμό, αν η γυναίκα προγραμματίζει εγκυμοσύνη στο επόμενο 6μηνο, αν συνυπάρχει καρκίνος θυρεοειδούς ή αν υπάρχει υποψία για καρκίνο θυρεοειδούς κλπ.

2)      Η θεραπεία με Φάρμακα (AntiThyroid Drugs- ATDs) προτιμάται:

Σε ενεργή οφθαλμοπάθεια (GO), σε όσους χρειάζεται γρήγορη μείωση των Τ3-Τ4, σε ηλικιωμένους και σε όσους συνυπάρχουσες παθήσεις που αυξάνουν τον χειρουργικό κίνδυνο, σε όσους έχει προηγηθεί εγχείρηση ή ακτινοβόληση στον λαιμό, σε όσους δεν μπορούν να εγχειριστούν από έμπειρο (high-volume) χειρούργο, σε εγκυμοσύνη κλπ.

Απαγορεύεται αν υπάρχει γνωστή από παλιότερη χρήση βαρειά παρενέργεια στα ATDs.

3)      Η θεραπεία με εγχείρηση προτιμάται σε:

Γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, σε πιεστικά φαινόμενα ή/και μεγάλη βρογχοκήλη (>80 γραμμάρια), αν υπάρχει καρκίνος ή υποψία καρκίνου, αν συνυπάρχει υπερπαραθυρεοειδισμός που χρειάζεται εγχείρηση, αν είναι πολύ ψηλά τα ΤSAb, σε συνύπαρξη μέτριας προς βαρειάς οφθαλμοπάθειας (GO- εξόφθαλμος) κλπ.

Δεν προτιμάται: Σε συνύπαρξη άλλης βαρειάς πάθησης, αν δεν βρεθεί χειρούργος με μεγάλο αριθμό εγχειρήσεων θυρεοειδούς κλπ. Σε εγκυμοσύνη μπορεί να διενεργηθεί μόνο στο 2^ο τρίμηνο αλλά με κίνδυνο περίπου 5% διακοπής της κυήσεως.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ GRAVES

Τα φάρμακα (ATDs) που χρησιμοποιούνται είναι oi Thioamides Μethimazole (MMI) (Unimazole),  Carbimazole (Thyrostat) και Ρropylthiouracil (PTU) (Prothuril).

Η  Carbimazole των 5 mg μετατρέπεται, στο σώμα, γρήγορα σε Μethimazole 3 mg (αναλογία 10 προς 6). Και οι δύο χορηγούνται σε μια ημερήσια δόση.

H Μethimazole και η Carbimazole χορηγούνται σε όλες τις περιπτώσεις που χρειάζονται φάρμακα, εκτός του πρώτου 3μήνου της εγκυμοσύνης που προτιμάται η Ρropylthiouracil.

Μερικοί γιατροί ξεκινούν και συνεχίζουν με μεγάλες δόσεις ΜΜΙ και με ταυτόχρονη χορήγηση L-thyroxine (π.χ. Τ4, Thyrohormone, Euthyrox, Medithyrox, Thyro-4, Tirosint) αλλά αυτή η τακτική (block and replace therapy) αποθαρρύνεται γιατί έχει περισσότερες φαρμακευτικές παρενέργειες.

Οι δόσεις πρέπει από την αρχή να είναι οι μικρότερες δυνατές για την επίτευξη του στόχου της μείωσης στο φυσιολογικό των τιμών της fT4 και της Τ3 (Ευθυρεοειδισμός).

Η αρχική δόση της ΜΜΙ είναι πιο μεγάλη και όταν επανέλθουν η fT4 ΚΑΙ η Τ3 στο φυσιολογικό αρχίζει σταδιακή μείωση (π.χ. 30 mg→20 mg→15 mg→10 mg→7.5 mg→5 mg) της δόσης και συνεχίζεται η χορήγηση της σε δόση συντήρησης (π.χ. 5mg MMI) για 12 ως 18 μήνες.

*Η θεραπεία διακόπτεται στο τέλος του 18μηνου αν βρεθούν φυσιολογική η TSH και φυσιολογικά τα αυτοαντισώματα TSAb. Η μελλοντική υποτροπή της GD σ’ αυτή την περίπτωση έχει πιθανότητα 25%.

# Μετά τη διακοπή της θεραπείας γίνεται έλεγχος της TSH (και των fT4- T3) στον 2^ο-5^ο-10^ο μήνα και μετά κάθε 9 μήνες.

*Αν τα αυτοαντισώματα TSAb βρεθούν αυξημένα στο τέλος της 18μηνης θεραπείας, τότε υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της GD 90% !, οπότε αν επιλεγεί η συνέχιση της φαρμακευτικής θεραπείας (με ΜΜΙ), θα γίνεται έλεγχος ανά 6μηνο των TSH, fT4 καιT3 και ανά 1 χρόνο των TSAb. Η φαρμακευτική θεραπεία έχει δοθεί για πολλά χρόνια. Όταν τα TSAb βρεθούν φυσιολογικά, η θεραπεία σταματά.

# Η υποτροπή της GD σε λευκούς, εξαρτάται από τα γονίδια τους (π.χ. ύπαρξη πολυμορφισμού των HLA DQA2, HLA DRB1^∗03, and HLA DQB1^∗02)  και από περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. είναι μεγαλύτερη σε Άγχος, Κάπνισμα και σε λήψη Μεγάλης- φαρμακευτικής δόσης Ιωδίου).

Αν υπάρξει υποτροπή (μέσος όρος περίπου στο 50-60 %) της GD στο μέλλον, γίνεται εγχείρηση ή χορηγείται ραδιενεργό Ιώδιο 131 ή χορηγείται ξανά 2^ο σχήμα ΜΜΙ.

Μια μελέτη στην Κίνα έδειξε ότι 48 μήνες μετά τη διακοπή της ΜΜΙ, στο 2ο  φαρμακευτικό σχήμα, η υποτροπή της GD ήταν μόνο 15%.

Το 2^ο σχήμα ΜΜΙ ξεκινά όπως και το 1^ο, με προτελική δόση 2.5 mg/ημέρα (qd), όταν η fT4 και η Τ3 γίνουν φυσιολογικές.

Η δόση των 2.5 mg/ημέρα συνεχίζει για 5 μήνες και στη συνέχεια για άλλους 5 μήνες χορηγείται η δόση των 2.5 mg μέρα παρά μέρα (qod). (η TSΗ πρέπει να είναι >2.0 μIU/ml)

http://www.eje-online.org/content/172/3/321.full

Η χορήγηση μικρών δόσεων Ιωδιούχου Καλίου (38 mg/ημέρα) βοηθά μαζί με μικρότερη δόση ΜΜΙ (π.χ. 15 mg), στην μείωση των υποτροπών. Επίσης στη μείωση των υποτροπών βοηθά η χορήγηση Σεληνίου και Βιταμίνης D (αν αυτή είναι μειωμένη).

Επιπλέον, ίσως η χορήγηση Ανοσοκατασταλτικών (π.χ. Κορτιζόνης) ΜΕΤΑ την διακοπή της ΜΜΙ, βοηθά στην μείωση των υποτροπών.

http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2015.0647

Θεωρείται ότι υπάρχει ίαση, αν 1 χρόνο μετά την διακοπή της ΜΜΙ, είναι φυσιολογικά η TSH, η fT4 και ηT3.

# Η αρχική δόση είναι ανάλογη κυρίως με την αρχική τιμή της fT4 (λαμβάνοντας υπ’ όψιν και τα συμπτώματα και το μέγεθος του Θυρεοειδούς).

Έτσι περίπου, για ενήλικες:

Για τιμές fT4: 1.9 ως 2.8 ng/dL (24-35 pmol/L) χορηγούνται: 5-10 mg MMI.

Για τιμές fT4: 2.8 ως 3.8 ng/dL χορηγούνται: 10-15 mg MMI.

Για τιμές fT4: 3.8 ως 5.7 ng/dL χορηγούνται: 20-40 mg MMI.

(Η PTU ξεκινά με 100 mg 2-3 φορές τη μέρα και σε δόση συντήρησης συνεχίζει με 50 mg 2-3 φορές τη μέρα).

Η fT4 και η Τ3 πρέπει να ελέγχονται σε 1 μήνα μετά την έναρξη της θεραπείας. Μόλις οι τιμές των fT4 και Τ3 γίνουν φυσιολογικές μειώνεται η δόση της ΜΜΙ κατά 30-50% και ξαναελέγχονται η fT4 και η Τ3 στον μήνα και αργότερα ανά 2μηνο.

Γενικά επιδιώκεται να είναι φυσιολογικές οι τιμές των fT4 και Τ3 με τη μικρότερη δυνατή δόση ΜΜΙ.

# Πριν το ξεκίνημα των φαρμάκων αλλά και αργότερα πρέπει να ελέγχονται συχνά η Γενική Αίματος, οι Τρανασαμινάσες και η Χολερυθρίνη (για πιθανή βλάβη ήπατος ή ακοκκιοκυτταραιμία).

# Γενικά υπάρχουν ελαφρές παρενέργειες από τα φάρμακα στο 13% και σοβαρές παρενέργειες σε λιγότερο από το 0.5% των ασθενών.

Η Ακοκκιοκυτταραιμία εμφανίζεται συνηθέστερα στο πρώτο 3μηνο, περίπου σε 1 ανά 1.000 ιδίως αν η δόση της MMI είναι > 20 mg/ημέρα. Βαρειά βλάβη του ήπατος (liver failure) εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 3.500 στο πρώτο 3μηνο.

Αν τα λευκοκύτταρα μειωθούν σε <1.000 ή τα ηπατικά ένζυμα αυξηθούν στο 5πλάσιο του φυσιολογικού, τότε θα γίνει άμεση διακοπή του φαρμάκου (υπ’ όψιν ότι ο υπερθυρεοειδισμός από μόνος του μπορεί να αυξήσει τις Τρανσαμινάσες).

https://www.hindawi.com/journals/ije/2017/3813540/#B100

http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2014.0350

Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται γραπτώς για ορισμένα συμπτώματα- παρενέργειες των φαρμάκων και αν αυτά συμβούν να ενημερώνουν άμεσα το γιατρό τους. Αυτά είναι: Ίκτερος, πόνος στην κοιλιά, αρθραλγίες, σκούρα ούρα, εξάνθημα, ναυτία, εξάντληση, πυρετός, φαρυγγίτιδα, “λευκά” κόπρανα μεταλλική γεύση, κνησμός κλπ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΣΜΟΥ

# Η θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού, όπου χρειάζεται, είναι παρόμοια με του Κλινικού- Έκδηλου Υπερθυρεοειδισμού.

# Πριν αρχίσει η θεραπεία πρέπει να βεβαιωθεί ότι η πτώση της TSH είναι μόνιμη με επανελέγχους κάθε 5 μήνες περίπου.  

# Θεραπεία του Υποκλινικού Υπερθυρεοειδισμού συνιστάται σε ορισμένες περιπτώσεις:

α) Όταν η TSH είναι συνεχόμενα <0.1 mU/L και η ηλικία >65 ετών.

β) Όταν η TSH είναι συνεχόμενα <0.1 mU/L και η ηλικία <65 ετών σε ορισμένους:

Σε ασθενείς με καρδιακή πάθηση (ή με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά).

Σε όσους έχουν οστεοπόρωση.

Σε όσες γυναίκες είναι στην εμμηνόπαυση και δεν παίρνουν οιστρογόνα ή διφωσφονικά.

Σε όσους έχουν συμπτώματα παρά το ότι είναι φυσιολογικές η fT4 και η Τ3.

# Όταν η TSH είναι συνεχόμενα <0.1 mU/L και η ηλικία <65 ετών, δεν υπάρχουν συμπτώματα και δεν υπάρχουν οι πιο πάνω προϋποθέσεις, ίσως θα ξεκινήσει θεραπεία.

# Στόχος της θεραπείας είναι η TSH να γίνει φυσιολογική, να μην υπάρχουν συμπτώματα και να βελτιωθεί η οστεοπόρωση.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229 (2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis)
•