Βραδυκαρδία έχουμε όταν η καρδιά συσπάται λιγότερο από 60 φορές το λεπτό, στη διάρκεια που ο άνθρωπος είναι ξύπνιος.

Σημαντική βραδυκαρδία έχουμε όταν αυτή συσπάται λιγότερο από 50 φορές το λεπτό και απαράδεκτη βραδυκαρδία όταν αυτή συσπάται λιγότερο από 40 φορές το λεπτό (όλες οι περιπτώσεις αναφέρονται σε άνθρωπο που δεν κοιμάται).

Βραδυαρρυθμία λέγεται η περίπτωση που ταυτόχρονα με την βραδυκαρδία υπάρχει και αρρυθμία.

Οι βραδυκαρδίες και οι βραδυαρρυθμίες μπορεί να οφείλονται σε εκφύλιση (γήρανση και ίνωση) των ειδικών κυττάρων που παράγουν ή διαδίδουν– μεταφέρουν το ηλεκτρικό ρεύμα από τους κόλπους στο μυοκάρδιο των κοιλιών ή σε εξωτερικούς παράγοντες που δρουν στην καρδιά (π.χ. Υποθυρεοειδισμός).

Οι εξωτερικοί παράγοντες που προκαλούν βραδυκαρδία- βραδυαρρυθμία είναι η αυξημένη δράση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, ορισμένα φάρμακα και ορισμένοι βλαπτικοί παράγοντες στα ειδικά κύτταρα παραγωγής και μεταφοράς του ηλεκτρισμού στις κοιλίες.

Οι βλαπτικοί παράγοντες μπορεί να είναι λοιμώξεις, ρευματοπάθειες, νόσοι εναποθέσεων (π.χ. Αμυλοείδωση), μειωμένη οξυγόνωση του αίματος, Ιατρικές παρεμβάσεις κλπ.

Η μόνιμη βραδυκαρδία δείχνει εκφύλιση ή μόνιμη εξωτερική βλάβη, ενώ η παροδική δείχνει συνδυασμό εκφύλισης και εξωτερικού παροδικού παράγοντα.

Μια από τις αιτίες που προκαλούν βραδυκαρδία ή βραδυαρρυθμία είναι και η Νόσος του Φλεβοκόμβου ή Sinus Node Disease- SND (Μερικές φορές αναφέρεται στην βιβλιογραφία σαν Sick Sinus Syndrome- SSS).

Άλλη αιτία βραδυκαρδίας ή βραδυαρρυθμίας είναι οι Κολποκοιλιακοί Αποκλεισμοί 2^ου ή 3^ου βαθμού.

ΠΑΥΣΗ ΚΑΙ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ ΑΠΟ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ

Μια παύση μπορεί να προκληθεί επίσης από πολύ πρώιμη έκτακτη κολπική συστολή που δεν μπορεί να εκπολώσει τις κοιλίες, οπότε δεν ακολουθείται από QRS.

Αυτό συμβαίνει λόγω του ότι ο κολποκοιλιακός κόμβος είναι ακόμη σε ανερέθιστη περίοδο (δεν μπορεί να εκπολωθεί), οπότε δεν μπορεί να προχωρήσει το ηλεκτρικό ρεύμα μέσα από αυτόν για να φτάσει στις κοιλίες.

Βραδυκαρδία (με τους μισούς παλμούς) μπορεί να συμβεί σ’ αυτή την περίπτωση, αν υπάρχει εναλλάξ μια κανονική συστολή με μια πολύ πρώιμη έκτακτη κολπική συστολή, σε μορφή διδυμίας, οπότε τότε έχουμε μόνο τις μισές συσπάσεις των κοιλιών (μισά QRS), συγκριτικά με τις συσπάσεις των κόλπων (Ρ).

Η ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΥ

Η Νόσος του Φλεβοκόμβου περιλαμβάνει διάφορες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν την δημιουργία του ηλεκτρικού ρεύματος (των διαδοχικών εκπολώσεων- επαναπολώσεων) στον φλεβόκομβο και την εξάπλωση του στους κόλπους. Αυτές είναι:

1) η επίμονη φλεβοκομβική βραδυκαρδία,

2) η ανικανότητα αύξησης των παλμών στην άσκηση (αν δεν μπορεί να ανιχνευθεί κάποια άλλη αιτία που την προκαλεί),

3) η φλεβοκομβική παύση (μόνιμη ή παροξυσμική). Σ’ αυτήν αναλαμβάνει ρυθμός διαφυγής. Δηλαδή μετατρέπονται σε βηματοδότη κύτταρα από χαμηλότερο σημείο (κολποκοιλιακός κόμβος-δεμάτιο του His- ίνες του Purkinje), ώστε να διατηρηθεί η ζωή.

4) η εναλλαγή κολπικής μαρμαρυγής (ή πτερυγισμού) με φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή με βραδυαρρυθμία (βραδυ-ταχύ σύνδρομο)

5) ο κομβο-κολπικός αποκλεισμός (παράγεται ρεύμα στον φλεβόκομβο, αλλά δεν προχωρά λόγω ίνωσης στον κόλπο) κ.λ.π.

Η νόσος του φλεβοκόμβου είναι κυρίως νόσος των ηλικιωμένων ανθρώπων (λόγω εκφύλισης και εναπόθεσης κολλαγόνου- ίνωσης) και συμβαίνει περίπου σε ένα άνθρωπο ανά 1250 ανά έτος όσο αυξάνεται η ηλικία.

Όμως παρατηρείται σε οποιαδήποτε ηλικία υπάρχει αιτία που προκαλεί βλάβη στα κύτταρα του φλεβόκομβου (π.χ. ισχαιμία).

Η περίπτωση ξαφνικού θανάτου είναι πολύ μικρή σε δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, έτσι η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη αποτρέπει τα συγκοπτικά επεισόδια και τους τραυματισμούς από αυτά.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΗΛΕΚΤΡΙΣΜΟ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Για να συσταλεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα.

Το ηλεκτρικό ρεύμα, η καρδιά το παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο (ειδικά κύτταρα που εκπολώνονται- επαναπολώνονται αυτόματα) που βρίσκεται στον δεξιό κόλπο.

Ο φλεβόκομβος επηρεάζεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα και με τη δράση του παρασυμπαθητικού προκαλείται βραδυκαρδία ενώ με τη δράση του συμπαθητικού προκαλείται ταχυκαρδία.

Το ηλεκτρικό ρεύμα αφού βγει από τον φλεβόκομβο, προκαλεί αρχικά τη σύσπαση των δυο κόλπων και μετά φτάνει σε έναν ¨υποσταθμό¨ που λέγεται κολποκοιλιακός κόμβος (ώστε να περάσει από εκεί στις κοιλίες).

Από τον κολποκοιλιακό κόμβο το ηλεκτρικό ρεύμα συνεχίζει να κινείται μέσω ενός δεματίου νευρικών ινών (δεμάτιο του His) που στη συνέχεια χωρίζεται στο δεξιό και το αριστερό δεμάτιο του His, για να φτάσει στο μυοκάρδιο των δυο κοιλιών, μέσω των τελικών νευρικών ινών αγωγής ρεύματος (ίνες του Purkinje).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΩΝ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΩΝ- ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Τα συμπτώματα των επίμονων βαρειών βραδυκαρδιών οφείλονται σε μείωση της διακινούμενης ποσότητας αίματος ανά ένα λεπτό και είναι η εύκολη εξάντληση, η μειωμένη ικανότητα άσκησης και η δύσπνοια, ιδίως στο βάδισμα. Μπορεί όμως να δημιουργηθεί συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με έντονη δύσπνοια.

Επίσης μπορεί να υπάρχει θολή όραση, στηθαγχικός πόνος και  αίσθημα παλμών και επιπλέον λόγω μείωσης της τροφοδοσίας του εγκεφάλου με αίμα, σύγχυση, απάθεια, ευερεθιστότητα, μείωση αντίληψης, ίλιγγος κλπ.

Σε βαρειές διαλείπουσες βραδυκαρδίες, λόγω ξαφνικής μείωσης της αιμάτωσης του εγκεφάλου, παρατηρείται ζάλη ή προσυγκοπή ή συγκοπή και επιπλέον υπάρχει ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου είτε λόγω πολλών δευτερολέπτων ασυστολίας (χωρίς σύσπαση) είτε λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής.

Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΥ

Η εξέλιξη και η πρόγνωση του κυρίως εξαρτώνται από την πάθηση που προκάλεσε τη νόσο του φλεβοκόμβου όμως η περίπτωση ξαφνικού θανάτου είναι πολύ μικρή από μόνο τη νόσο του φλεβόκομβου.

Γενικά υπάρχει τάση για αυξημένες ταχυαρρυθμίες (και εμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια από αυτές) και επίσης ένα ποσοστό εμφανίζει επιπλέον και κολποκοιλιακό αποκλεισμό (προφανώς από την ίδια αιτία που προκάλεσε τη νόσο του φλεβοκόμβου).

Στους μισούς με τη νόσο, θα εμφανιστεί κάποια στιγμή μελλοντικά το βραδυ-ταχύ σύνδρομο.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΥ

Η συνηθέστερη μόνιμη αιτία είναι η ιδιοπαθής εκφύλιση (από εναπόθεση κολλαγόνου) στη μεγάλη ηλικίας (7^η-8^η δεκαετία).

Η συνηθέστερη παροδική αιτία της νόσου του φλεβοκόμβου είναι ορισμένα φάρμακα.

Αυτά είναι οι β-αναστολείς, η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη, η Δακτυλίτιδα, η Ivabradine, διάφορα αντιαρρυθμικά φάρμακα, ορισμένα φάρμακα για τη Νόσο του Alzheimer (π.χ. rivastigmine- Εxelon/ donepezil), ορισμένα Συμπαθολυτικά φάρμακα για την υπέρταση (η Κλονιδίνη- Catapresan και για την υπέρταση της Εγκυμοσύνης το Μεθυλντόπα- Aldomet) κλπ.

Συχνή αιτία της νόσου του φλεβοκόμβου είναι επίσης η ισχαιμία του φλεβόκομβου. Αυτός αιματώνεται είτε από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία (60%) είτε από την περισπωμένη αρτηρία (40%).

Άλλες σπάνιες αιτίες της νόσου του φλεβοκόμβου είναι νόσοι εναποθέσεων (π.χ. Αμυλοείδωση, Σαρκοείδωση, Αιμοχρωμάτωση, Καρκίνος) νόσοι του συνδετικού ιστού ( π.χ. σκληροδερμία), Μεταβολικές αιτίες (π.χ. υποθυροειδισμός), η Υποξαιμία και σπάνια από μέλι που περιέχει Grayanotoxin από το Ροδόδεντρο (το ponticum ή κοινό, το luteum ή κίτρινη αζαλέα κλπ.).

Τελευταίως αναδεικνύονται και γενετικές οικογενείς αιτίες βραδυκαρδίας από μεταλλάξεις γονιδίων που αφορούν κανάλια διόδου ιόντων στη μεμβράνη όπως του HCN4, του SCN5A ή τη ρυθμιστική της προσαρμογής πρωτεΐνη της μεμβράνης ANK2 ή την πρωτεΐνη που χειρίζεται το Ca⁺⁺ στο κυτταροπλασματικό δίκτυο RYR2 κλπ.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5063261/

Ο ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Αν το ΗΚΓφημα δείχνει κάποια από τις παθολογικές καταστάσεις της Νόσου του Φλεβοκόμβου η διάγνωση τίθεται άμεσα (μόνιμη χρόνια νόσος).

Αν ο άνθρωπος προσέλθει με ιστορικό συγκοπτικού επεισοδίου και η νόσος είναι διαλείπουσα, πρέπει να καταγραφεί σε ΗΚΓφημα ή Holter (24ωρο ηλεκτροκαρδιογράφημα)  ή σε Implantable Loop Recorder- ILR  κάποια από τις παθολογικές καταστάσεις της Νόσου του Φλεβοκόμβου ώστε να τεθεί η διάγνωση.

(Το Implantable Loop Recorder- ILR είναι ένα μίνι Holter που μπαίνει υποδόρια και καταγράφει για χρόνια το ΗΚΓμα. Είναι χρήσιμο ιδίως σε ηλικιωμένους με ανεξήγητες συγκοπές.)

Οπωσδήποτε πρέπει να αποκλειστούν προηγουμένως οι αντανακλαστικές- αγγειοκινητικές αιτίες του συγκοπτικού επεισοδίου (κυρίως η κοινή λιποθυμία και η διέγερση υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου).

Επίσης πρέπει να αναζητηθεί η ύπαρξη οποιασδήποτε αναστρέψιμης κατάστασης μπορεί να προκαλέσει την δυσλειτουργία  του φλεβόκομβου.

 Αρχικά λοιπόν θα ελεγχθεί το ιστορικό, θα γίνει φυσική εξέταση περιλαμβανομένης μέτρησης της πίεσης σε όρθια θέση και θα γίνει ΗΚΓφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα.

Επιπλέον θα γίνει δοκιμασία κοπώσεως και ίσως ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος (είναι μειωμένης ευαισθησίας στη νόσο του φλεβοκόμβου). Θα ελεγχθεί επίσης αν υπάρχει αγγειοκινητικός (baroreflex) μηχανισμός με το Tild test και με μασάζ του καρωτιδικού βολβού.

Για αποκλεισμό εξωτερικών αναστρέψιμων αιτίων που προκαλούν δυσλειτουργία του φλεβόκομβου χρειάζεται και λήψη αίματος για έλεγχο της TSH (για υποθυρεοειδισμό), του Na+, του K+, του Ca++ κλπ.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΟΥ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΟΥ

Σε εύρεση σε ΗΚΓφημα ασυμπτωματικής εκδήλωσης της Νόσου του φλεβοκόμβου δεν χορηγείται θεραπεία.

Αν όμως παρουσιάζει το βραδυ-ταχύ σύνδρομο ίσως χρειαστεί τοποθέτηση βηματοδότη (δες πιο κάτω), ώστε να μπορούν να χορηγηθούν φάρμακα για την ταχυαρρυθμία (από κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμό) ή την κολπική ταχυκαρδία.

Η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη στη δυσλειτουργία του φλεβόκομβου δεν παρατείνει τη ζωή και γίνεται για την αποφυγή τραυματισμού αν γίνει νέο συγκοπτικό επεισόδιο.

Συχνά η απόφαση για τοποθέτηση βηματοδότη σε δυσλειτουργία του φλεβόκομβου συνοδεύεται από αβεβαιότητα λόγω της μη σίγουρης χρονικής σύνδεσης του συμπτώματος με τη βραδυκαρδία (ή την παύση).

Η απόλυτη ένδειξη για την τοποθέτηση βηματοδότη είναι όταν την ίδια τη στιγμή του συγκοπτικού- προσυγκοπτικού επεισοδίου καταγραφεί σε ΗΚΓφημα (ή σε Holter ή σε εμφυτεύσιμο για χρόνια καταγραφικό- ILR) η βραδυκαρδία ή η παύση.

Εννοείται ότι πριν τοποθετηθεί βηματοδότης πρέπει:

1)      να υπάρχει σύμπτωμα (συγκοπτικό επεισόδιο ή απρόκλητη πτώση κλπ.) στο ιστορικό.

Όμως πρέπει να αποκλειστούν προηγουμένως οι αντανακλαστικές- αγγειοκινητικές αιτίες του συγκοπτικού επεισοδίου (κυρίως η κοινή λιποθυμία και η διέγερση υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου).

2) να αποκλειστεί η αυξημένη δράση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, (για παράδειγμα σε αθλητές ή σε άλλους που έχουν βαρειά σωματική εργασία)

3) να αναζητηθεί προηγουμένως η ύπαρξη οποιασδήποτε αναστρέψιμης κατάστασης μπορεί να προκαλέσει την δυσλειτουργία  του φλεβόκομβου.

4) Εννοείται ότι δεν τοποθετείται βηματοδότης αν έχει καταγραφεί ότι τη στιγμή του συγκοπτικού επεισοδίου δεν υπήρχε βραδυκαρδία ή παύση.

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΟΝΙΜΟΥ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

Σύμφωνα με την Αμερικανική και Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία η τοποθέτηση βηματοδότη (προτιμούνται οι διπλο-εστιακοί-DDD που χορηγούν ηλεκτρικό ερέθισμα πρώτα στον δεξιό κόλπο και μετά στη δεξιά κοιλία) συνιστάται:

 (Όπου αναφέρεται Βραδυκαρδία = κάτω από 40 παλμοί/λεπτό, σε άνθρωπο που δεν κοιμάται / Όπου αναφέρεται Παύση = περισσότερο από 3 δευτερόλεπτα, σε άνθρωπο που δεν κοιμάται).

1) Όταν υπάρχει ΣΥΜΠΤΩΜΑ (συγκοπτικό επεισόδιο ή απρόκλητη πτώση) και ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΙ είτε βραδυκαρδία είτε φλεβοκομβική παύση. Τα ανωτέρω δεν είναι απαραίτητο να αποδειχτεί ότι συνυπάρχουν την ίδια στιγμή.

2) Σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ (δύσπνοια, εξάντληση κλπ.) αδυναμία αύξησης των παλμών πάνω από 100 στη μέγιστη κόπωση ή πάνω από το 70% της μέγιστης αναμενόμενης για την ηλικία (220-ηλικία), χωρίς φταίει κάποιο φάρμακο.

Κατά την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία δεν είναι σίγουρη η χρησιμότητα της τοποθέτησης μόνιμου βηματοδότη σ’ αυτή την περίπτωση, οπότε αποφασίζουμε ανάλογα με τον κάθε ασθενή και τη δραστηριότητα του.

3) Σε συμπτωματική (συγκοπτικό επεισόδιο ή απρόκλητη πτώση, δύσπνοια κλπ.) βραδυκαρδία ή παύση αν χρειάζεται οπωσδήποτε κάποιο φάρμακο που προκαλεί στον άνθρωπο τη βραδυκαρδία ή την παύση.

(π.χ. σε βραδυ-ταχύ σύνδρομο χρειάζεται φάρμακο που να αποτρέπει την ταχυαρρυθμία όμως χρειάζεται και ο βηματοδότης για να μην αφήνει τους παλμούς να πέσουν κάτω από κάποιο όριο).

4) Σε ύπαρξη συγκοπής ανεξήγητης- άγνωστης αιτίας στο ιστορικό και εύρεση ή πρόκληση σημαντικών ανωμαλιών στη λειτουργία του φλεβόκομβου (βραδυκαρδίας ή παύσης) σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

5) Σε ύπαρξη εξωτερικής αιτιολογίας αντανακλαστικής (Reflex) συγκοπής στο ιστορικό ανθρώπων άνω των 40 ετών και εύρεση συμπτωματικής παύσης.

6) Σε ύπαρξη συγκοπής ανεξήγητης– άγνωστης αιτίας και εύρεση Ασυμπτωματικής παύσης > 6 δευτερολέπτων.

7) Σε ΕΛΑΦΡΩΣ συμπτωματικούς ανθρώπους (χωρίς συγκοπή, προσυγκοπή, πτώσεις κλπ.) με μόνιμους παλμούς < 40/ λεπτό (στη διάρκεια που είναι ξύπνιος) μπορεί να σκεφτούμε την τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (οδηγία τύπου ΙΙβ- το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με την πιθανή ζημιά).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Απαράδεκτη βραδυκαρδία, βραδυαρρυθμία και παύσεις μπορεί να συμβούν από Νόσο του Φλεβοκόμβου ή από Νόσο του Κοποκοιλιακού Κόμβου (Κολποκοιλιακό Αποκλεισμό).

# Η νόσος του Φλεβοκόμβου  οφείλεται κυρίως σε εκφύλιση και εναπόθεση κολλαγόνου και περιλαμβάνει διάφορες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν την δημιουργία του ηλεκτρικού ρεύματος στον φλεβόκομβο και την εξάπλωση του στους κόλπους.

# Σε ύπαρξη συγκοπτικού επεισοδίου πριν τεθεί η διάγνωση της Νόσου του Φλεβοκόμβου, οπωσδήποτε πρέπει να αποκλειστούν προηγουμένως οι αντανακλαστικές- αγγειοκινητικές αιτίες, όπως η κοινή λιποθυμία και η διέγερση υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου.

# Επίσης πρέπει να αναζητηθεί η ύπαρξη οποιασδήποτε αναστρέψιμης κατάστασης μπορεί να προκαλέσει την δυσλειτουργία  του φλεβόκομβου όπως ορισμένα φάρμακα.

# Τελευταίως αναδεικνύονται και γενετικές οικογενείς αιτίες βραδυκαρδίας από μεταλλάξεις γονιδίων που αφορούν διάφορους σχηματισμούς, όπως κανάλια διόδου ιόντων στη μεμβράνη των κυττάρων.

# Η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη θα χρειαστεί κυρίως:

Αν υπάρχουν συμπτώματα όπως συγκοπτικό επεισόδιο και εύρεση βραδυκαρδίας <40/λεπτό ή παύσης > 3 δευτερόλεπτα.

Ή αν χρειάζεται οπωσδήποτε κάποιο φάρμακο (σε βραδυ-ταχύ σύνδρομο) που προκαλεί στον άνθρωπο τη βραδυκαρδία ή την παύση.

Επίσης σε ύπαρξη συγκοπής άγνωστης αιτιολογίας και εύρεση ασυμπτωματικής παύσης > 6 δευτερολέπτων.

# Η τοποθέτηση του βηματοδότη θα γίνει για να αποτραπούν οι συγκοπές και οι τραυματισμοί από αυτές.

# Μελλοντικά ίσως επιτευχθεί γονιδιακή θεραπεία ή θεραπεία με βλαστοκύτταρα αντί για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη.

http://www.cell.com/trends/molecular-medicine/abstract/S1471-4914(15)00192-6

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://circ.ahajournals.org/content/126/14/1784
• http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/CPGuidelines-addenda-Cardiac-Pacing%202013.pdf
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/29/2281/401445/2013-ESC-Guidelines-on-cardiac-pacing-and-cardiac
• 

ενημερώθηκε στις 23/12/2017

Η Συγκοπή είναι η ξαφνική, παροδική, μικρής διάρκειας, μέχρι 20-30 δευτερόλεπτα, ΠΛΗΡΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ, λόγω παροδικής μείωσης της αιμάτωσης προς ολόκληρο τον εγκέφαλο.

Η Συγκοπή είναι ΣΥΜΠΤΩΜΑ και οφείλεται σε πληθώρα διαφορετικών αιτίων που προκαλούν απότομη, μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Η Συγκοπή σταματά αυτόματα από μόνη της, λόγω αποκατάστασης της ροής του αίματος προς τον εγκέφαλο, μόλις πέσει κάτω και οριζοντιωθεί το σώμα, χωρίς να αφήσει κανένα πρόβλημα στον εγκέφαλο.

 Η Συγκοπή είναι ΜΙΑ από τις αιτίες που προκαλούν παροδική πλήρη απώλεια συνειδήσεως. Η διαφορά της από άλλες αιτίες είναι ο μηχανισμός που την προκαλεί, δηλαδή η μείωση της αιμάτωσης προς ΟΛΟ τον εγκέφαλο.

Άλλες αιτίες μερικής ή πλήρους απώλειας συνειδήσεως είναι η επιληπτική λιποθυμία, οι ψυχογενείς ψευδο-συγκοπές-λιποθυμίες, η εγκεφαλική διάσειση, η υποξία,  η υπογλυκαιμία, η αναπνευστική αλκάλωση  από υπεραερισμό, η δηλητηρίαση, η παροδική εγκεφαλική ισχαιμία  και άλλες σπάνιες αιτίες, οπότε η συγκοπή πρέπει να διαχωριστεί από αυτές.

Μερικές φορές παρουσιάζονται προειδοποιητικά προ- συγκοπικά συμπτώματα, όπως ζάλη, σκοτείνιασμα της όρασης, μείωση της ακοής, αδυναμία, ναυτία, ιδρώτας.

Αν υπάρχουν μόνο τα προειδοποιητικά συμπτώματα χωρίς απώλεια της συνείδησης, ονομάζεται ΠΡΟ-ΣΥΓΚΟΠΗ.

Μερικές φορές, ιδίως σε ηλικιωμένους, μπορεί να υπάρξει απώλεια της μνήμης κατά την στιγμή της λιποθυμίας, οπότε δεν υπάρχει η ανάμνηση των προειδοποιητικών συμπτωμάτων.

[Η Ψυχογενής Ψευδο-Συγκοπή δεν είναι αληθινή απώλεια συνείδησης (δεν υπάρχει μειωμένη προσφορά αίματος στον εγκέφαλο ούτε βλάβη του) και οφείλεται σε άγχος.

Αυτή συνήθως διαρκεί πάνω από 5 λεπτά, τα μάτια είναι κλειστά, δεν υπάρχει εφίδρωση ή ωχρότητα και δεν προκαλείται τραυματισμός κατά την πτώση.]

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ

Περίπου το ένα τρίτο από τους ανθρώπους θα παρουσιάσει συγκοπή ή προ- συγκοπή (σχεδόν απώλεια συνειδήσεως – για λιγότερα δευτερόλεπτα), κάποια στιγμή στη ζωή του. Εμφανίζεται περίπου στο 3%  του πληθυσμού ανά έτος, όμως μόνο το ένα τρίτο από αυτούς επισκέπτεται τον γιατρό.

Αυτή παρουσιάζεται συχνότερα στις ηλικίες 10 ως 30 ετών (κορυφή περίπου στα 18), όπως και σε ηλικίες άνω των 65 ετών (κορυφή στα 80).

Περίπου στο 20% ξαναεμφανίζεται στο μέλλον συγκοπή. Στην περίπτωση καρδιακής αρρυθμίας η επανεμφάνιση είναι πολύ συχνότερη.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΣΥΓΚΟΠΗΣ

Ο μηχανισμός που δημιουργεί τη συγκοπή είναι η απότομη μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης (η συστολική συνήθως κατεβαίνει κάτω από τα 60 mm Hg).

Αυτή η μεγάλη πτώση της πίεσης οφείλεται είτε i) σε μείωση των περιφερικών αντιστάσεων είτε ii) σε μείωση του κατά λεπτό όγκου αίματος που εκτοξεύει η καρδιά.

i) Η μείωση των περιφερικών αντιστάσεων προκαλείται από διαστολή των αρτηριών και συμβαίνει είτε:

α) λόγω διέγερσης του παρασυμπαθητικού είτε

β) λόγω ανεπάρκειας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος

ii) Η μείωση του κατά λεπτό όγκου αίματος συμβαίνει είτε:

α) λόγω βραδυκαρδίας από διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (ή από φάρμακα) είτε

β) λόγω μείωσης του όγκου παλμού (η ποσότητα του αίματος που εκτοξεύει ανά σύσπασή της η αριστερή κοιλία). Αυτή οφείλεται σε καρδιακές αιτίες (π.χ. έμφραγμα) ή σε μείωση της επιστροφής αίματος στην καρδιά (από λίμναση του αίματος στις φλέβες, από πνευμονική εμβολή, από μείωση του όγκου του αίματος κ.λ.π.).

ΑΙΤΙΕΣ ΣΥΓΚΟΠΗΣ

Όταν παρουσιαστεί άνθρωπος που είχε λιποθυμία πρέπει να σκεφτούμε πια είναι η πιθανότερη αιτία της και να ελέγξουμε αν υπάρχει σοβαρή καρδιακή ή άλλη πάθηση.

Η συγκοπή μπορεί να συμβεί από πληθώρα αιτίων. Αυτές οι αιτίες μερικές φορές προκαλούν συγκοπή με πολλούς ταυτόχρονα από τους μηχανισμούς που αναφέρθηκαν πιο πάνω. Σε μεγάλες ηλικίες συνήθως η συγκοπή οφείλεται σε συνδυασμό πολλών αιτίων και μηχανισμών.

Οι αιτίες είναι α) καρδιακές, β) αντανακλαστικές- αγγειοκινητικές, γ) από ορθοστατική υπόταση, δ) από φάρμακα.

Οι καρδιακές αιτίες αποτελούν περίπου το 10% των συγκοπών και παρατηρούνται κυρίως σε ηλικιωμένους, οι αγγειοκινητικές– αντανακλαστικές αιτίες αποτελούν περίπου το 60% (είναι η συχνότερη αιτία σε νέους), οι  ορθοστατικές αποτελούν περίπου το 6% (είναι σπάνιες κάτω των 40 ετών), οι μη συγκοπτικές (ψευδο-συγκοπτικές) αποτελούν περίπου το 6% και οι ανεξήγητες αποτελούν περίπου το 18% των συγκοπών.

Με τη χρησιμοποίηση μακροχρόνιας καταγραφής ΗΚΓφήματος (ILR), στους μισούς που παρουσιάζουν ανεξήγητες συγκοπές, τελικά βρίσκονται μεγάλες παύσεις είτε λόγω νόσου του φλεβοκόμβου είτε λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

*Α) Οι ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ αιτίες συνήθως οφείλονται είτε σε αρρυθμίες είτε σε στεφανιαία νόσο είτε σε βαλβιδοπάθεια (π.χ. βαρειά στένωση αορτικής βαλβίδας) είτε σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είτε σε μύξωμα του αριστερού κόλπου είτε σε πνευμονική εμβολή (λιγότερο από 1%).

Οι ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ (διαταραχές στην παραγωγή ή εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος) είναι η συχνότερη αιτία των καρδιακών συγκοπών και προκαλούν περίπου το 9% όλων των συγκοπών.

Η αρρυθμία μπορεί να είναι κοιλιακή ταχυκαρδία ή παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή ταχυαρρυθμία από κολπική μαρμαρυγή ή βραδυαρρυθμία (κάτω από 40 παλμοί) στο λεπτό ή παύση σύσπασης της καρδιάς λίγων δευτερολέπτων (από νόσο του φλεβόκομβου ή από κολποκοιλιακό αποκλεισμό) ή εκ γενετής πάθηση των καναλιών διόδου Ιόντων (chanellopathy).

*Β) Οι ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΕΣ- ΑΓΓΕΙΟΚΙΝΗΤΙΚΕΣ αιτίες οφείλονται σε διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος ή/και σε απώλεια της δράσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Υπάρχει αγγειοδιαστολή, υπόταση και σχετική ή απόλυτη βραδυκαρδία. Έτσι δρούν:

1) η ΚΟΙΝΗ ΛΙΠΟΘΥΜΙΑ. Αυτή είναι η συνηθέστερη αιτία  της συγκοπής (προκαλεί το 65% των λιποθυμιών). Αυτή είναι καλοήθης και οφείλεται σε έντονο ψυχικό ή σωματικό ερέθισμα (π.χ. δυνατό πόνο). Επίσης μπορεί να οφείλεται σε ορθοστασία τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων (συνήθως 2-3 λεπτά).

  2) η ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΤΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ (π.χ. από σκληρό γιακά ή από στροφή και τέντωμα του λαιμού ή κατά το ξύρισμα). Εμφανίζεται κυρίως σε ανθρώπους άνω των 40 ετών.

Υπερευαισθησία του καρωτιδικού κόλπου υπάρχει όταν εμφανιστεί καρδιακή παύση > 3 δευτερολέπτων ή/και πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mm Hg σε διέγερση του.

Σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου ονομάζεται η συνύπαρξη υπερευαισθησίας του καρωτιδικού κόλπου με συγκοπή.

Αν οι συγκοπές είναι επαναλαμβανόμενες και έχει καταγραφεί βραδυκαρδία, πιθανόν να χρειαστεί τοποθέτηση μόνιμου διεστιακού βηματοδότη.

(Οι καρωτιδικοί κόλποι είναι τασεο-υποδοχείς που βρίσκονται στην αρχή των έσω καρωτίδων, στην περιοχή του λαιμού, και έχουν σκοπό να διατηρείται σταθερή η ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο, ιδίως στην όρθια θέση. Αν διαταθούν από αυξημένη πίεση ή αν πιεστούν εξωτερικά προκαλούν αγγειοδιαστολή και βραδυκαρδία, μέσω του προμήκους μυελού).

3) από ορισμένες ΑΛΛΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ π.χ. συγκοπή μετά από ούρηση, σε κατάποση, σε ζόρισμα στην αφόδευση, ή μετά από βίαιο βήχα ή φτάρνισμα και σε άλλες σπανιότερες περιπτώσεις.

*Γ) Η ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ

Σε όρθια θέση το αίμα λιμνάζει στις φλέβες οπότε έχουμε μείωση της ποσότητας αίματος που εκτοξεύει σε κάθε σύσπαση η καρδιά (όγκος παλμού).

Αν αυξήσει την δράση του το συμπαθητικό νευρικό σύστημα προκαλώντας ταχυπαλμία και σπασμό των αγγείων, δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα στην φυσιολογική τροφοδοσία του εγκεφάλου με αίμα.

Σε μερικούς ανθρώπους όμως, το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αδυνατεί να ανταποκριθεί οπότε παρουσιάζεται ορθοστατική συγκοπή.

Η πτώση της συστολικής πίεσης, περισσότερο από 20 mm Hg (ή της διαστολικής > 10 mm Hg), στην κλασσική ορθοστατική υπόταση συμβαίνει σε μισό ως 3 λεπτά μετά την έγερση. Σε πιο σπάνια ορθοστατικά σύνδρομα αυτή συμβαίνει μετά από 3 ως 45 λεπτά. (Στην άμεση ορθοστατική υπόταση, εντός 15 δευτερολέπτων).

Αυτή οφείλεται κυρίως:

1) σε αποτυχία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος να αυξήσει τις αγγειακές αντιστάσεις (με σύσπαση των αγγείων) κατά την όρθια θέση και οφείλεται είτε σε πρωτοπαθή (π.χ. από Parkinson) είτε σε δευτεροπαθή βλάβη των νεύρων (π.χ. από Σ. Διαβήτη, από ουραιμία, από πολυνευροπάθεια).

2) στη δράση ορισμένων φαρμάκων ή ουσιών (π.χ. διουρητικά, αγγειοδιασταλτικά, φαινοθιαζίνες, αντικαταθλιπτικά, οινόπνευμα). Αυτά αποτελούν την συχνότερη αιτία της ορθοστατικής συγκοπής.

3) σε μείωση του όγκου του αίματος (π.χ. από έντονη εφίδρωση, έντονη διούρηση, οξεία αιμορραγία, διάρροια, εμετούς).

*Δ) Ορισμένα ΦΑΡΜΑΚΑ μπορεί να προκαλέσουν συγκοπή λόγω:

i) βραδυκαρδίας μέσω δράσης στον φλεβόκομβο (το εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρισμού της καρδιάς) ή δράσης στον κολποκοιλιακό κόμβο (ο “υποσταθμός” του ηλεκτρικού ρεύματος ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες)

ii) μέσω ειδικού τύπου κοιλιακής μαρμαρυγής (torsade de pointes) λόγω της παράτασης που προκαλούν στην εκπόλωση των ινών της καρδιάς (επίκτητο σύνδρομο μακρού QT).

Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Αντιαρρυθμικά: Disopyramide (π.χ. Rytmodan), Procainamide (Biocoryl) Quinidine (Quinidine) Dofetilide, Dronedarone (Multaq) Ibutilide (Corvert) Sotalol (Sotalol) Amiodarone (Angoron)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) Tricyclic antidepressants (Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Methadone, Probucol, Droperidol, Ondansetron]

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3653016/ (Πίνακας 1)

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η πρόγνωση της, δηλαδή ποια σημασία έχει μελλοντικά, εξαρτάται από την ΑΙΤΙΑ που την προκαλεί, στην ουσία από την παρουσία και βαρύτητα του καρδιακού προβλήματος και όχι από την ίδια την λιποθυμία.

Η πρόγνωση έχει σημασία σε δυο θέματα: 1) πόσο κίνδυνο παρουσιάζει για την ζωή και 2) πόσο κίνδυνο παρουσιάζει για τραυματισμό σε μελλοντική πτώση.

1)      Συνήθως η συγκοπή (λιποθυμία) είναι καλοήθης. Μερικές φορές, όμως, παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου αν υπάρχει κατασκευαστικό πρόβλημα στην καρδιά ή στεφανιαία νόσος ή ηλεκτρικό πρόβλημα στην καρδιά. Επίσης αυξημένος κίνδυνος υπάρχει αν αυτή οφείλεται σε ορθοστατική υπόταση σε ηλικιωμένους λόγω των συνυπαρχουσών παθήσεων.

(Έτσι είναι αυξημένος ο κίνδυνος αν δεν υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα ή αν δεν υπάρχουν εκλυτικοί παράγοντες όπως πόνος ή ψυχικό ερέθισμα ή αν η ηλικία είναι άνω των 65 ετών. Ο μελλοντικός κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου είναι επίσης αυξημένος αν η συγκοπή συμβεί κατά την διάρκεια κόπωσης ή κατά την διάρκεια αρρυθμίας (ανάμνηση παλμών πριν την συγκοπή) ή αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό λιποθυμιών και ξαφνικού θανάτου).

2)      Ο κίνδυνος για τραυματισμό σε μελλοντική πτώση είναι αυξημένος σε σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου σε ηλικιωμένους. Από τους προσερχόμενους στα επείγοντα μετά από συγκοπή, μικρό τραυματισμό παρουσιάζει το 30% και μεγάλο τραυματισμό το 5%.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΚΑΙ ΕΝΔΕΛΕΧΗ ΕΛΕΓΧΟ

Στον έλεγχο ανθρώπου με συγκοπή πρέπει αρχικά να αξιολογηθεί αν είναι υψηλού κινδύνου. Στην ουσία ελέγχεται αν η συγκοπή οφείλεται σε καρδιακή αιτία ή πνευμονική εμβολή ή μεγάλη απώλεια αίματος.

Ορισμένα ευρήματα από το ιστορικό, την φυσική εξέταση, το ΗΚΓφημα και το αίμα δείχνουν αυξημένο κίνδυνο και ανάγκη νοσηλείας σε εξειδικευμένη μονάδα συγκοπών και επισταμένο έλεγχο.

Αυτά είναι: Αν η συγκοπή έγινε κατά την άσκηση ή σε ύπτια θέση ή χωρίς πρόδρομα συμπτώματα, αν προηγήθηκε αίσθημα παλμών, το οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου θανάτου, αν υπάρχει καρδιακή πάθηση, αν το ΗΚΓμα παρουσιάζει ορισμένα ευρήματα (όπως βραδυκαρδία κάτω των 50 παλμών ανά λεπτό, διδεσμικό αποκλεισμό και άλλα), αν υπάρχει μεγάλη αναιμία, αν η συστολική πίεση είναι μικρότερη από 90 mm Hg, αν υπάρχουν διαταραχές ηλεκτρολυτών.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ο διαγνωστικός έλεγχος για να βρεθεί η αιτία της συγκοπής αποσκοπεί στην ουσία να ανιχνεύσει όσους έχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου ή αυξημένη πιθανότητα τραυματισμού σε μελλοντική συγκοπή.

Αρχικά θα ελεγχθεί το ιστορικό, θα γίνει φυσική εξέταση περιλαμβανομένης μέτρησης της πίεσης σε όρθια θέση και θα γίνει ΗΚΓφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα.

Επιπλέον θα γίνει δοκιμασία κοπώσεως, Holter (24ωρο ηλεκτροκαρδιογράφημα) και ίσως ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος σε εξειδικευμένο κέντρο. Θα ελεγχθεί ο εγκέφαλος με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Θα ελεγχθεί αν υπάρχει αγγειοκινητικός (baroreflex) μηχανισμός με το Tild test και με μασάζ του καρωτιδικού βολβού. Επίσης ίσως χρειαστεί ψυχιατρικός και ενδοκρινολογικός έλεγχος.

Οι εργαστηριακές μέθοδοι προσφέρουν άμεση αλλά συχνά εσφαλμένη διάγνωση, ενώ η παρατεταμένη παρακολούθηση με ILR προσφέρει συχνά την διάγνωση σε περίπτωση αρρυθμιών.

Το μασάζ του καρωτιδικού βολβού γίνεται μόνο σε ανθρώπους πάνω από 40 ετών, εφ’ όσον δεν τεθεί διάγνωση με το ιστορικό, την φυσική εξέταση, το ΗΚΓφημα και το υπερηχοκαρδιογράφημα.

(Αυτό αρχικά θα διενεργηθεί σε ύπτια θέση ενώ γίνεται ΗΚΓφημα και μετράται συνεχώς η πίεση. Πρώτα γίνεται δεξιά και μετά αριστερά, αν δε χρειαστεί και σε ημιόρθια θέση 60° και διαρκεί για 5-10 δευτερόλεπτα. Αν υπάρξει συμπτωματική παύση μεγαλύτερη από 3 δευτερόλεπτα ή πτώση της συστολικής πίεσης περισσότερο από 50 mm Hg, ή αν υπάρξει ασυμπτωματική παύση μεγαλύτερη από 6 δευτερόλεπτα ή πτώση της συστολικής πίεσης κάτω από τα 60 mm Hg για περισσότερο από 6 δευτερόλεπτα τίθεται η διάγνωση. Το μασάζ απαγορεύεται σε έμφραγμα ή εγκεφαλικό τους προηγούμενους 3 μήνες και σε ύπαρξη καρωτιδικού φυσήματος).

Το Tilt test προσπαθεί να αναπαραστήσει σε ελεγχόμενο ιατρικό περιβάλλον την συγκοπή κυρίως από ορθοστατική υπόταση, ορθοστατικά σύνδρομα και αγγειοκινητικής αιτιολογίας. Σε πρώτη φάση γίνεται αλλαγή της θέσης από οριζόντια σε όρθια στο ειδικό ανακλινόμενο τραπέζι- κρεβάτι που είναι ξαπλωμένος ο ελεγχόμενος, και μετράται η πίεση και οι παλμοί. Αν δεν βγεί συμπέρασμα, σε δεύτερη φάση χρησιμοποιείται είτε ενδοφλέβια ισοπροτερενόλη είτε υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη.

Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος χρειάζεται αν υπάρχει υποψία ότι αρρυθμία προκάλεσε την συγκοπή, οπότε διενεργείται σε στεφανιαία νόσο, σε μη διαγνωστική βραδυκαρδία, σε αποκλεισμό αριστερού σκέλους ή διδεσμικό αποκλεισμό, σε ιστορικό παλμών πριν την συγκοπή κ.λ.π..

Το Holter είναι χρήσιμο μόνο σε συχνές συγκοπές (τουλάχιστον μία την εβδομάδα). Ωφελεί στη διάγνωση μόνο του 2%  των συγκοπών.

Το Implantable Loop Recorder (ILR) μπαίνει υποδόρια και καταγράφει για χρόνια το ΗΚΓμα. Πρέπει να χρησιμοποιείται νωρίτερα και συχνότερα σε περιπτώσεις ανεξήγητης συγκοπής ιδίως σε ηλικιωμένους. Αν αυτό παραμείνει για 4 χρόνια βρίσκει το 80% των συγκοπών που οφείλονται σε αρρυθμία, ενώ στην 3ετία βρίσκει το 50% των αντίστοιχων συγκοπών.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

                Η θεραπεία βασίζεται στον μηχανισμό δημιουργίας της συγκοπής και στις μεν καρδιακές αιτίες θα παρατείνει την ζωή, στις δε άλλες αιτίες θα μειώσει την επανεμφάνιση συγκοπής και τον κίνδυνο τραυματισμού.

Στις καρδιακές αιτίες θα δοθεί η αντίστοιχη θεραπεία. Για την κοινή λιποθυμία η θεραπεία περιγράφεται σε άλλο άρθρο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΟΡΘΟΣΤΑΣΙΑ ΚΑΙ ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

Η τοποθέτηση συσκευής 24ωρης καταγραφής πιέσεως είναι χρήσιμη.

Βοηθά σ’ αυτό το είδος συγκοπής, η χορήγηση 3 λίτρων νερού και 10 γραμμάρια ημερησίως άλατος αν δεν υπάρχει αντένδειξη (π.χ. υπέρταση). Επίσης το κρεβάτι καλό είναι σηκωθεί 10° στην πλευρά του κεφαλιού. Σε ηλικιωμένους βοηθούν ελαστικές κάλτσες σαν της θρομβοφλεβίτιδας.

Η χρησιμοποίηση της Fludrocortisone της Midodrine (Gutron) βοηθά περισσότερο από ότι στην κοινή λιποθυμία (γι’ αυτές μπορείτε να δείτε στο άρθρο για την ΚΟΙΝΗ ΛΙΠΟΘΥΜΙΑ) και η Droxidopa σε νευρογενή ορθοστατική υπόταση (από Parkinson ή αποτυχία του αυτόνομου νευρικού συστήματος).

Επίσης βοηθά η άσκηση και ιδίως το κολύμπι.

ΤΕΛΙΚΑ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ:

1) Να διευκρινιστεί αν η απώλεια συνειδήσεως είναι συγκοπή ή όχι.

2) Να διευκρινιστεί η αιτία της συγκοπής  και να υπολογιστεί ο κίνδυνος για την ζωή, ώστε να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία.

3) Να χρησιμοποιείται συχνότερα και γρηγορότερα το ILR.

4) Αν υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα να χρησιμοποιείται ισομετρική άσκηση- διάταση των μεγάλων μυών, για πρόληψη της συγκοπής.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 http://www.onlinejacc.org/content/70/5/620

http://circ.ahajournals.org/content/127/12/1330.full.pdf

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1203150

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/21/2631

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499

Ενημερώθηκε στις 23/12/2017

Η κοινή λιποθυμία είναι η συνηθέστερη αιτία  της συγκοπής (λιποθυμίας) και προκαλεί το 65% των λιποθυμιών.

Αυτή είναι καλοήθης και οφείλεται σε έντονο ψυχικό ή σωματικό ερέθισμα (π.χ. δυνατό πόνο). Επίσης μπορεί να οφείλεται σε ορθοστασία τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων (συνήθως 2-3 λεπτά).

Προκαλείται από διέγερση του παρασυμπαθητικού (ή/και από απώλεια της δράσης του συμπαθητικού) νευρικού συστήματος, οπότε δημιουργείται αγγειοδιαστολή, υπόταση και σχετική ή απόλυτη βραδυκαρδία.

Η Συγκοπή είναι η ξαφνική, παροδική, μικρής διάρκειας, μέχρι 20-30 δευτερόλεπτα, ΠΛΗΡΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΥΝΕΙΔΗΣΕΩΣ, λόγω παροδικής μείωσης της αιμάτωσης προς ολόκληρο τον εγκέφαλο. Αιτία της είναι η απότομη, μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Η Συγκοπή σταματά αυτόματα από μόνη της, λόγω αποκατάστασης της ροής του αίματος προς τον εγκέφαλο, μόλις πέσει κάτω και οριζοντιωθεί το σώμα, χωρίς να αφήσει κανένα πρόβλημα στον εγκέφαλο.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ

Η κοινή λιποθυμία εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά και νέους ενήλικες αλλά μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

Μέχρι την ηλικία των 60 ετών το 42% των γυναικών και το 32% των αντρών παρουσιάζουν τουλάχιστον μια φορά κοινή λιποθυμία.

Στους επόμενους 12 μήνες μετά από αυτήν, περίπου το 30% παρουσιάζει και άλλο επεισόδιο κοινής λιποθυμίας. Γενικά όσο πιο συχνές ήταν οι συγκοπές τον προηγούμενο χρόνο, τόσο συχνότερες θα είναι τον επόμενο.

ΕΙΚΟΝΑ

Η κοινή λιποθυμία συνοδεύεται από ιδρώτα, αίσθημα ζέστης, ναυτία, ωχρότητα και μετά από αυτήν υπάρχει εξάντληση.

Συχνά υπάρχει βραδυκαρδία και μερικές φορές φλεβοκομβική ή κολποκοιλιακή παύση.

Αν τυχόν αργήσει να αποκατασταθεί η ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο, παρουσιάζονται τραντάγματα στα χέρια και τα πόδια που μοιάζουν με σπασμούς. Αυτά διαφέρουν από τους επιληπτικούς σπασμούς και επιπλέον στην κοινή λιποθυμία δεν παρατηρείται απώλεια ούρων και κοπράνων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. Η καθησύχαση ότι δεν υπάρχει κίνδυνος για τη ζωή, η εκπαίδευση για αποφυγή καταστάσεων που την πυροδοτούν (π.χ. πολυκοσμία, υπο-ογκαιμία) και η έναρξη άσκησης (προτιμότερο βάδισμα ή κολύμπι) είναι τα πρώτα μέτρα.

Μετά από πρώτο επεισόδιο συνιστάται πριν από οποιαδήποτε άσκηση στο μέλλον, λήψη νερού και αλμυρού εκτός και αν αντενδείκνυνται. Αν τυχόν παίρνει φάρμακα που προκαλούν υπόταση, τα διακόπτουμε.

Αν υπάρχουν πρόδρομα φαινόμενα, μπορεί να αποτραπεί η λιποθυμία, αν ο “ασθενής” καθίσει κάτω και κάνει ισομετρική άσκηση- τέντωμα μεγάλων μυών π.χ. να καθίσει οκλαδόν και να τεντώσει τα χέρια.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η Midodrine (Gutron, α-αγωνιστής που αυξάνει την πίεση) οδηγία ΙΙα. Όχι σε υπέρταση ή δυσχέρεια στην ούρηση ή καρδιακή ανεπάρκεια / μπορεί να ληφθεί και σαν χάπι στην τσέπη, 1 ώρα πριν από γνωστό ερέθισμα που θα προκαλέσει λιποθυμία.

Σε συχνές υποτροπές συγκοπής επιπλέον θα σκεφτούμε (το όφελος είναι ίσο με τις πιθανές παρενέργειες οδηγία ΙΙβ) εφ’ όσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις, την Fludrocortisone (αλατοκορτικοειδές), την Paroxetine (αντικαταθληπτικό- αποκλειστής της επαναπρόσληψης σεροτονίνης) και την Μετοπρολόλη (Lopresor, β-αναστολέας) στους μεγαλύτερους των 42 ετών.

Βηματοδότης (διπλοεστιακός DDD) (οδηγία ΙΙβ) σπανιότατα θα χρειαστεί, μόνο σε ηλικιωμένους με συχνά επεισόδια συγκοπής, που συνοδεύονται από τραυματισμό, που δεν παρουσιάζουν πρόδρομα συμπτώματα, έχουν φυσιολογικό το tilt-table test και υπάρχουν καταγραμμένες παύσεις είτε  ασυμπτωματικές πάνω από 6 sec  είτε πάνω από 3 sec καταγραμμένες κατά την διάρκεια της λιποθυμίας.

Για την καταγραφή χρειάζεται παρατεταμένη καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος, συνήθως με ILR (Implantable Loop Recorder).

ΤΕΛΙΚΑ, πρέπει να διευκρινιστεί αν η απώλεια συνειδήσεως σε κάποιον άνθρωπο είναι συγκοπή ή όχι, μετά να διευκρινιστεί ότι πράγματι η αιτία της συγκοπής είναι η κοινή λιποθυμία και επίσης αν τυχόν υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα να χρησιμοποιείται η ισομετρική διάταση- τέντωμα των μεγάλων μυών για την πρόληψη της κοινής λιποθυμίας.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://www.onlinejacc.org/content/70/5/620

http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/03/09/CIR.0000000000000499

http://www.hrsonline.org/Practice-Guidance/Clinical-Guidelines-Documents/2015-HRS-Document-on-POTS-IST-VVS