TΟ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ, ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI KAI N-STEMI (Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ)

superman — Wed, 11 May 2016 06:08:50 +0000

Ενημερώθηκε στις 30/8/2017

ΤΟ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Ο όρος οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι όρος ομπρέλα που περιλαμβάνει κατεπείγουσες καταστάσεις με οξεία (απότομη) διακοπή της ροής του αίματος από θρόμβωση (σπανιότερα από συνδυασμό θρόμβωσης και σπασμού) σε στεφανιαία αρτηρία και επακόλουθη ισχαιμία ή/και έμφραγμα.

Αυτός περιλαμβάνει τα εμφράγματα τύπου 1, STEMI και NSTEMI και επίσης την Ασταθή Στηθάγχη- UA (σ’ αυτήν δεν υπάρχει νέκρωση κυττάρων του μυοκαρδίου).

Η Ασταθής στηθάγχη περιλαμβάνεται στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, γιατί μέχρι να έχουμε την απάντηση της αιματολογικής εξέτασης Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας (δείκτης μυοκαρδιακής νέκρωσης) δεν μπορεί να διακριθεί από το NSTEMI.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI) αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες.

Στον 3^o Παγκόσμιο ορισμό του εμφράγματος του μυοκαρδίου, το 2012 (Third universal definition of myocardial infarction ESC/ACCF/AHA/WHF), αναφέρονται 5 μορφές εμφράγματος με σημαντικότερο τον τύπου 1 (από θρόμβωση σε στεφανιαία αρτηρία) και δευτερευόντως το έμφραγμα τύπου 2 (χωρίς θρόμβωση).

Ο ορισμός περιλαμβάνει επίσης το έμφραγμα τύπου 3 (που καταλήγει σε θάνατο, χωρίς να έχουν ληφθεί ένζυμα καρδιακής νέκρωσης) και τα τύπου 4 και τύπου 5 (που σχετίζονται με αγγειοπλαστική-stent και εγχείρηση bypass αντίστοιχα).

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΥΠΟΥ 1

Το γνωστό κλασσικό οξύ έμφραγμα ή τύπου 1 (ή εκδηλούμενο ξαφνικά και αυτόματα) που γνωρίζουμε όλοι, είναι η νέκρωση κυττάρων του μυοκαρδίου, σε κλινική κατάσταση όπου υπάρχει οξεία παρατεταμένη ισχαιμία του μυοκαρδίου από θρόμβωση στεφανιαίας αρτηρίας.

Ισχαιμία είναι η μειωμένη προσφορά οξυγόνου-αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση του.

Η ισχαιμία γίνεται από τη δημιουργία ΘΡΟΜΒΟΥ σε αθηροσκληρωτική πλάκα στεφανιαίας αρτηρίας που έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της (66%) ή έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν (30%). Η ρήξη και η διάβρωση του ενδοθηλίου οφείλονται σε φλεγμονή.

Επίσης μπορεί να συνυπάρχει τοπικός ή διάχυτος σπασμός από ερέθισμα στις λείες μυικές ίνες του μέσου τοιχώματος της στεφανιαίας αρτηρίας.

Λεπτομέρειες για την αιτία του εμφράγματος, φαίνονται με την ενδοαγγειακή Καρδιακή OCT (Οπτική Τομογραφία Συνοχής). Με αυτήν διακρίνεται η υπεύθυνη, σημαντική ή όχι, πλάκα που προκαλεί το έμφραγμα.

Αυτή η τεχνολογία έχει διακριτική ικανότητα (resolution) 10 φορές περισσότερη από τους ενδοαγγειακούς υπερήχους (IVUS) και πάρα πολύ μεγαλύτερη από την κλασική στεφανιογραφία.

Πάνω αριστερά C-MRI, πάνω δεξιά κλασσική στεφανιογραφία και κάτω IVUS

Υπ’ όψιν ότι στο εσωτερικό των αρτηριών υπάρχει μια συνεχής ισορροπία θρομβογένεσης / αντιθρόμβωσης που η μεν πρώτη προκαλεί τη δημιουργία, η δε δεύτερη τη διάλυση των αιμοπεταλιακών θρόμβων πάνω στη ραγείσα πλάκα.

Επίσης στη διαδικασία της θρομβογένεσης / διάλυσης του πλήρους θρόμβου (με το ινώδες και τα ερυθροκύτταρα) συμμετέχει η δημιουργία του ινώδους από την θρομβίνη/ η αυτόματη ενδογενής διάλυση του ινώδους από την πλασμίνη.

Έτσι εξηγείται και το φαινόμενο ότι οι περισσότερες ραγείσες πλάκες είναι σιωπηλές, επουλώνονται χωρίς να προκαλέσουν στηθαγχικό πόνο.

Η θρομβογένεση/ αντιθρόμβωση γίνεται μέσω των αντίθετα δρώντων προσταγλανδινών, Θρομβοξάνης Α2 και Προστακυκλίνης Ι2.

Η Θρομβοξάνη Α2 (ΤΧ-Α2) παράγεται από τα ώριμα αιμοπετάλια και προκαλεί αγγειοσυστολή και δημιουργία θρόμβων.

Η Προστακυκλίνη Ι2 (PG-I2) παράγεται από το υγιές ενδοθήλιο των αγγείων και προκαλεί αγγειοδιαστολή και μείωση των θρομβώσεων μέσω μείωσης της ενεργοποίησης και συσσώρευσης των αιμοπεταλίων.

(Επιπλέον το μονοξείδιο του αζώτου- ΝΟ που επίσης παράγεται από το υγιές ενδοθήλιο των αγγείων προκαλεί αγγειοδιαστολή και μείωση των θρομβώσεων.)

Το έμφραγμα τύπου 1 είναι δυο ειδών. Το STEMI (παλιότερα ονομαζόταν διατοιχωματικό έμφραγμα ή με παρουσία κύματος Q αργότερα στο ΗΚΓφημα) και το N(on)-STEMI (παλιότερα ονομαζόταν υπενδοκάρδιο ή χωρίς κύμα Q αργότερα).

Αργότερα στη στεφανιογραφία, ο ασθενής μπορεί να έχει σημαντική ή μη σημαντική ή και καθόλου στένωση. Σημαντικές στενώσεις βρίσκονται περίπου στο 90% των περιπτώσεων του εμφράγματος τύπου 1.

Η έκταση της νέκρωσης του εμφράγματος εξαρτάται από 3 παράγοντες. Τη θέση δημιουργίας του θρόμβου στην στεφανιαία αρτηρία (όσο πιο κοντά στην έκφυση της, τόσο μεγαλύτερη η έκταση του), το χρόνο που διαρκεί η απόφραξη (όσο περισσότερος, τόσο μεγαλύτερη η έκταση του) και από την ύπαρξη ή όχι, παράπλευρης κυκλοφορίας.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI

Στο έμφραγμα STEMI, συνήθως νεκρώνεται όλο το πάχος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Στο ΗΚΓφημα φαίνεται ανάσπαση του κύματος ST που διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά, γι’ αυτό λέγεται ST Elevation Myocardial Infarction ή STEMI.

Αυτό δημιουργείται από πλήρη απόφραξη του αυλού μεγάλης, επικάρδιας, στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο που δημιουργείται και παραμένει πάνω σε ραγείσα αθηροσκληρωτική πλάκα (σημαντική ή όχι) και εμποδίζει τελείως τη ροή του αίματος περιφερικά. (Μπορεί σπάνια να εκδηλωθεί και χωρίς ύπαρξη πλάκας, από ρήξη- διάβρωση του ενδοθηλίου της αρτηρίας και δημιουργία θρόμβου τοπικά πάνω σ’ αυτό).

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ NSTEMI

Στο έμφραγμα NSTEMI, συνήθως η νέκρωση συμβαίνει στο εσωτερικό τμήμα του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Λέγεται N(on)-STEMI γιατί δεν υπάρχει επίμονη ανάσπαση του κύματος ST στο ΗΚΓφημα. Σ’ αυτό παρατηρείται είτε πτώση του κύματος ST είτε αρνητικό κύμα T , είτε παροδική (λιγότερο από 20 λεπτά) ανάσπαση του κύματος ST είτε και φυσιολογικό ΗΚΓφημα.

Αυτό συνήθως δημιουργείται από κερματισμό θρόμβου (κυρίως αιμοπεταλιακού θρόμβου) και εμβολική απόφραξη μικρότερης στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά, από κομμάτι του θρόμβου.

Κερματισμός του θρόμβου συμβαίνει συχνότερα σε θρόμβο που δημιουργήθηκε σε πλάκα με διαβρωμένο ενδοθήλιο.

(Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί από πλήρη απόφραξη μικρού κλάδου στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο ή από μερική απόφραξη επικάρδιας στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο και σπασμό. Αυτός κυρίως δημιουργείται από κάπνισμα, αυξημένη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, κοκαΐνη και εφεδρίνη.)

Η ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΤΗΘΑΓΧΗ

Αν υπάρχουν παρόμοιες ΗΚΓφικές αλλοιώσεις με του NSTEMI, σε άνθρωπο που έχει πόνο πρόσφατης έναρξης ή ηρεμίας ή με ελάχιστη προσπάθεια, χωρίς όμως νέκρωση μυϊκών κυττάρων άρα χωρίς αύξηση της Τροπονίνης (h.s.-Tn), η κατάσταση ονομάζεται ασταθής στηθάγχη (UA).

Στην ασταθή στηθάγχη συνήθως υπάρχει θρόμβος που διαλύεται από τον οργανισμό γρήγορα, πριν να δημιουργηθεί νέκρωση μυοκυττάρων. (Μπορεί ενδεχομένως να συνυπάρχουν μη αποφρακτικός θρόμβος και σπασμός μικρής διάρκειας, λιγότερο από 20 λεπτά).

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ ΜΕ ΠΟΝΟ ΣΤΟΝ ΘΩΡΑΚΑ

Στους ανθρώπους που προσέρχονται στον γιατρό ή στο νοσοκομείο με οξύ πόνο στο στήθος, περίπου το 7.5% έχει STEMI το 17.5% έχει Ν–STEMI, το 10% έχει ασταθή στηθάγχη, το 15% άλλες καρδιακές παθήσεις και το 50% έχει πόνο που οφείλεται σε εξωκαρδιακές αιτίες (πρέπει πάντα να έχουμε στο νου το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής, την πνευμονική εμβολή και τον πνευμοθώρακα).

Όταν o καρδιολόγος ελέγχει κάποιον με πόνο (ή σφίξιμο ή κάψιμο) στον θώρακα (ή στα χέρια ή στο επιγάστριο ή στο λαιμό ή στη σιαγώνα, στον ώμο ή στη ράχη), πρέπει να αποκλείσει ή να βεβαιώσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (STEMI ή N-STEMI) και την ασταθή στηθάγχη.

Για να το κάνει αυτό, πρέπει να εκτιμήσει την κλινική του εικόνα (π.χ. όψη, παλμοί αρτηριακή πίεση), να διευκρινίσει τα χαρακτηριστικά του πόνου, να συνυπολογίσει την ηλικία, το φύλο και τους υπόλοιπους προδιαθεσικούς παράγοντες, ώστε να έχει μια πρώτη εικόνα για την πιθανότητά του να έχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Στο οξύ έμφραγμα ο πόνος στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζεται στην ηρεμία και διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά. Μπορεί να συνυπάρχει ιδρώτας, ναυτία, δύσπνοια ή συγκοπτικό επεισόδιο.

Τα συμπτώματα του εμφράγματος μπορεί να κυμαίνονται από το σχεδόν τίποτα (συνήθως σε διαβητικούς) ως ξαφνικό θάνατο. Στους μισούς περίπου αναφέρονται προειδοποιητικά συμπτώματα, όπως στηθάγχη ή ισοδύναμα της ενώ στους άλλους μισούς το οξύ έμφραγμα αποτελεί και την πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου .

Άμεσα θα γίνει ΗΚΓφημα, το οποίο αν μεν δείξει επιμένουσες τις τυπικές αλλοιώσεις του εμφράγματος STEMI, η διάγνωση τίθεται χωρίς άλλες διαδικασίες.

Συχνά το αρχικό όπως και τα διαδοχικά ανά 15-30 λεπτά ΗΚΓφήματα, δεν μπορούν να δώσουν τελεσίδικη απάντηση- διάγνωση για την ύπαρξη ή όχι εμφράγματος. Σε περίπτωση εύρεσης αποκλεισμού του αριστερού σκέλους η διάγνωση εμφράγματος είναι πιο δύσκολη. Γι’ αυτή την περίπτωση υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα.

Επίσης θα διενεργηθεί υπερηχοκαρδιογράφημα για έλεγχο πιθανής υποκινησίας τοιχώματος και του κλάσματος εξωθήσεως.

Αν το ΗΚΓφημα δείξει φυσιολογικό ή αμφίβολο, αλλά και ακόμη και αν δείξει σαφή αλλοίωση θα διενεργηθεί μια ειδική εξέταση του αίματος, που λέγεται Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας (h.s.-Tn).

Αίμα γι’ αυτήν θα ληφθεί μόλις εμφανιστεί ο άνθρωπος με πόνο και αργότερα στις 2 ώρες. (Αν αυτές δεν βρεθούν αυξημένες, ξαναλαμβάνεται αίμα στις 5-6 ώρες και στις 12 ώρες αργότερα, από την έναρξη του πόνου).

Η h.s-Tn., είναι δύο μορφών, η Ι και η Τ και θα χρησιμοποιηθεί η μία ή η άλλη για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος.

Και οι δύο μορφές, είναι πρωτεϊνικά μόρια (διαφορετικά το ένα από το άλλο), που βρίσκονται μόνο στις μυϊκές ίνες (κύτταρα) της καρδίας και η κάθε μια συμμετέχει με διαφορετική λειτουργία, στη σύσπαση ή “χαλάρωση” τους.

Όταν τραυματιστούν οι μυϊκές ίνες της καρδιάς, οι h.s.-Tn απελευθερώνονται στην κυκλοφορία και όσο μεγαλύτερος ο τραυματισμός-νέκρωση, τόσο πιο αυξημένες οι τιμές τους στο αίμα.

Έτσι πέρα από την διάγνωση του οξέως εμφράγματος, η h.s.-Tn, προσφέρει πληροφορίες για τη βραχυχρόνια και τη μακροχρόνια πρόγνωση (εξέλιξη) του εμφράγματος. Γι’ αυτό τον λόγο, χρειάζεται ο έλεγχος της ακόμη και αν η διάγνωση του εμφράγματος έχει τεθεί με το ΗΚΓφημα.

Όμως η h.s.-Tn εμφανίζεται αυξημένη και σε άλλες περιπτώσεις πέραν του κλασσικού εμφράγματος, τύπου 1 και τύπου 2.

Έτσι απαιτούνται ταυτόχρονα τρείς προϋποθέσεις για να διαγνωσθεί το οξύ έμφραγμα:

Α) Αυξημένη αρχική πιθανότητα ισχαιμίας ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς και τα χαρακτηριστικά του πόνου ή άλλων συμπτωμάτων.

Β) ΗΚΓφικές αλλοιώσεις.

ΚΑΙ Γ1) είτε Τιμή της h.s.-Tn μεγαλύτερη της 99^ης θέσης ανά εκατό φυσιολογικούς ανθρώπους στην ΠΡΟΣΕΛΕΥΣΗ ή αργότερα στις 2 ώρες και σε μερικές περιπτώσεις και αργότερα στις 6 ώρες από την έναρξη του πόνου ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΗ της h.s.-Tn, μεγαλύτερη από 20%, μεταξύ των διαδοχικών μετρήσεων της τιμής της.

Είτε Γ2) αρχική τιμή της h.s.-Tn τουλάχιστον 5 ΦΟΡΕΣ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ της 99^ης θέσης.

Αν η τιμή της Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας βρεθεί κάτω από κάποιο όριο στις 2+ ώρες μετά την έναρξη του πόνου σχεδόν είμαστε σίγουροι ότι δεν υπάρχει οξύ έμφραγμα.

Σε μια πρόσφατη μελέτη με την Τροπονίνη Ι, με το αντιδραστήριο ARCHITECT_STAT high-sensitive της Abbott, αν αυτή βρισκόταν κάτω από 5 ng/L στο 2ωρο, υπήρχε σιγουριά 99.6%, ότι δεν θα συνέβαινε έμφραγμα ή καρδιακός θάνατος, στις επόμενες 30 μέρες.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00391-8/fulltext

Αν στον άνθρωπο με τον πόνο στον θώρακα δεν φανούν συγκεκριμένες αλλοιώσεις στο ΗΚΓφημα, ούτε αύξηση και μεταβολή της τιμής της h.s.-Tn μέχρι το 12ωρο, διενεργούμε δοκιμασία κοπώσεως ή σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή stress echo ή ακόμη και αξονική στεφανιογραφία.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία συστήνει επίσης τον κανόνα 0 h/1 h rule-in and rule-out algorithm για τον γρήγορο (σε 0-1 ώρα) αποκλεισμό ή επιβεβαίωση του N-STEMI.

Σ’ αυτόν χρησιμοποιούνται ορισμένες απόλυτες τιμές στη παρουσίαση (0 ώρα) και μεταβολές τιμών (στη 1 ώρα) αν υπάρχουν διαθέσιμα 2 συγκεκριμένα αντιδραστήρια της h.s.-Tn, το hs-cTnT (Elecsys) ή το hs-cTnI (Architect).

Για παράδειγμα με το Elecsys αν εμφανιστεί κάποιος με < 12 ng/l και στη μια ώρα η μεταβολή είναι λιγότερη από 3 ng/l ή η αρχική τιμή είναι < από 5 ng/l, αποκλείεται το N-STEMI.

Αν η αρχική τιμή είναι > από 52 ng/l ή η μεταβολή στη 1 ώρα είναι μεγαλύτερη από 5 ng/l, επιβεβαιώνεται το N-STEMI.

Τον Αύγουστο του 2017 στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό συνέδριο ανακοινώθηκαν η ευαισθησία και η ειδικότητα των 2 αντιδραστηρίων.

Για το Elecsys η ευαισθησία ήταν 99.3% (δεν βρίσκει το 0.7% των NSTEMI) και η ειδικότητα 94.5% (λέει “ψέματα” ότι έχουν NSTEMI οι 5.5 σε κάθε 100 που δεν το έχουν). Για το Architect η ευαισθησία ήταν 98.8% και η ειδικότητα 90.4%.

Σε άλλα άρθρα (έμφραγμα STEMI, έμφραγμα ΝSTEMI) αναφέρεται ο υπολογισμός του κινδύνου από το οξύ έμφραγμα τύπου 1 και η θεραπεία.

Καρδιολογία » έμφραγμα τύπου 1