Ενημερώθηκε στις 8/10/2020

Α) H ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Όσοι έχουν Κολπική Μαρμαρυγή (ακόμη και παροξυσμική) λαμβάνουν αντιπηκτικό φάρμακο, Sintrom ή NOAC, για πρόληψη θρόμβωσης στον αριστερό κόλπο και εμβολής (συνήθως στον εγκέφαλο) εκτός και αν ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (δείκτης CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες / δες πιο κάτω).

Γενικά σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή προτιμάται ένα NOAC [Dabigatran (Pradaxa) / Rivaroxaban  (Xarelto) / Apixaban (Eliquis)] αντί του Sintrom.

Το Sintrom όμως προτιμάται σε περιπτώσεις μηχανικής βαλβίδας και σε κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. (< 15-30 ml/min).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc.

Ο κίνδυνος του ανθρώπου για αιμορραγία υπολογίζεται με το score HAS-BLED, όμως ακόμη και αν αυτός είναι ψηλός, συνήθως θα δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία.

Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLED, χρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

Β) Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΣΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Τριπλή θεραπεία (ΤΑΤ), δηλαδή NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, θα χορηγηθεί σε όλους, MONO μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο.

[Οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).]

a1) Η συνήθης αντιθρομβωτική θεραπεία που χορηγείται στους περισσότερους:

Μετά το εξιτήριο, χορηγείται μαζί με το  αντιπηκτικό φάρμακο, μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (DAT = Διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία), στους περισσότερους, εκτός και αν ο κίνδυνος ισχαιμίας/θρομβώσεων είναι αυξημένος (δες πιο κάτω) για 12 μήνες και μετά συνεχίζει μόνο το αντιπηκτικό.

Από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προτιμάται ένας ανταγωνιστής των ADP, P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων αντί της Ασπιρίνης και από αυτούς προτιμάται η Κλοπιδογρέλη.

[Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός μπορεί να δοθεί η Τικαγρελόρη (όχι η Πρασουγρέλη).]

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

a2) Αν ο αιμορραγικός κίνδυνος ψηλός: Θα δοθεί μόνο για 6 μήνες DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό φάρμακο) και μετά αντιπηκτικό μόνο.

a3) Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός: Θα δοθεί Τριπλή θεραπεία (Αντιπηκτικό φάρμακο + Κλοπιδογρέλη + Ασπιρίνη) για 1 μήνα (ή ίσως αντιπηκτικό φάρμακο + Τικαγρελόρη, χωρίς Ασπιρίνη), ακολούθως DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό) για 11 μήνες και μετά αντιπηκτικό μόνο.

b) Μετά τη διακοπή του αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (στο 6μηνο ή στο 12μηνο) συνεχίζεται μόνο του  το αντιπηκτικό φάρμακο στην πλήρη του δόση (ανάλογα και με τη νεφρική λειτουργία).

Γ) ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΩΡΙΣ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή αλλά ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες), θα χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλική θεραπεία (DAPT), χωρίς αντιπηκτικό, από την αρχή για 6 μήνες σε τοποθέτηση STENT σε χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο ή για 12 μήνες σε τοποθέτηση STENT μετά από οξύ έμφραγμα.

(Οι 6 και οι 12 μήνες που αναφέρονται πιο πάνω ισχύουν για περίπτωση που δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας.)

Για την πιθανή παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλικής θεραπείας μετά το 6μηνο ή το 12μηνο χρησιμοποιείται ένας δείκτης υπολογισμού θρόμβωσης και αιμορραγίας, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

[Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία- αγωγή σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 81 mg (75 ως 100 mg), και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Υπ’ όψιν ότι η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο.]

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις (Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας) θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Ενημερώθηκε στις 19/10/2020

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών (2018) που αφορούν το χειρισμό των αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών σε προγραμματισμένη εγχείρηση.

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

### ΣΤΑ DOACs:

ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

### ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Στην Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας. 

### ΣΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ  ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή με το εργαλείο  score CHA2DS2-VASc.

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης και ανά ειδικότητα φαίνεται σε πίνακα του ACC (Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 

ΓΕΝΙΚΑ

# Τα Αντιπηκτικά φάρμακα όπως το Sintrom και τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis) χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία για αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων.

Αυτά χρησιμοποιούνται κυρίως σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου αλλά και σε ύπαρξη μηχανικών καρδιακών βαλβίδων, σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος (π.χ. αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) και σε εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

Περίπου 1 στους 6 ανθρώπους που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε προγραμματισμένη μικρή ή μεγάλη εγχείρηση ή παρέμβαση (π.χ. κολονοσκόπηση) κάθε χρόνο.

# Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων. Οι τελευταίοι είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία και στη Νευρολογία, σε ανθρώπους με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ή μετά από τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, για να μην δημιουργούνται θρόμβοι στις αθηροσκληρωτικές πλάκες, στο stent ή στο παρακαμπτήριο μόσχευμα.

Έτσι υπάρχουν ορισμένα ερωτήματα πριν από μια προγραμματισμένη εγχείρηση:

Θα χρειαστεί να διακοπεί η αντιθρομβωτική θεραπεία πριν την εγχείρηση; και για πόσο;

Για όσες μέρες θα σταματήσει η χορήγηση της αντιθρομβωτικής θεραπείας, πρέπει να γίνει γεφύρωση της; Δηλαδή πρέπει να δοθεί για την περίοδο διακοπής της, κάποια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH);

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

 ΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

[# Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

# Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

#  Γεφύρωση θα γίνει αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.]

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

Στο Sintrom: Γεφύρωση γίνεται σε Ψηλό** (δες πίνακα) και πιθανώς σε μέτριο* θρομβοεμβολικό κίνδυνο με CHA2DS2-VASc score > 5-6 /// Η διακοπή γίνεται 5-6 μέρες πριν/ Η επανέναρξη γίνεται 24 ώρες μετά

** Επίσης ψηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό < 3 μήνες ή σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή του τελευταίου 3μηνου και σε βαρειά  θρομβοφιλία (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

* Μέτριος θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό > 3 μήνες, σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή πριν 3-12 μήνες (ή σε ενεργό καρκίνο), σε ελαφρά θρομβοφιλία (ετερόζυγος παράγοντας V Leiden ή ετερόζυγος μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει την πρακτική σε περίπτωση γεφύρωσης

ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (ΝΟΑCs ή DOACs)

# Στα ΝΟΑCs ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση.

A) Για επέμβαση ελάχιστου και χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ της Εγχείρησης και να επαναχορηγηθούν το ίδιο το βράδυ της εγχείρησης.

B) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί 48 ώρες πριν και ίσως περισσότερο.

[Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)]

# Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

# Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

# Μετά την εγχείρηση και ανάλογα με την επιθυμία του χειρούργου μπορεί να δοθεί θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή ηπαρίνη, μέχρι την επαναχορήγηση του NOAC.

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.researchgate.net/publication/327203174_American_College_of_Surgeons’_Guidelines_for_the_Perioperative_Management_of_Antithrombotic_Medication

Στα DOACs: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.  

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Για να μπορέσει να απαντηθεί αν και πότε χρειάζεται γεφύρωση, πρέπει:

1) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο της δημιουργίας θρόμβου από την πάθηση του ανθρώπου και συνεπώς από την προσωρινή διακοπή του αντιπηκτικού.

2) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο του κάθε ανθρώπου για αιμορραγία (π.χ. να γνωρίζουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, αν υπάρχει βλάβη του ήπατος κλπ.).

3) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας κάθε διαγνωστικής ή θεραπευτικής επέμβασης (και επίσης να κρίνουμε το επείγον ή μη της επέμβασης).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Αρχικά λοιπόν θα υπολογίσουμε τον κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου με το score CHA2DS2-VASc.

Γενικά, όσο αυξάνεται ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου, τόσο αυξάνεται η ανάγκη για γεφύρωση του Sintrom, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας εξαρτάται από α) τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (υπολογίζεται με το score HAS-BLED) και από β) τον κίνδυνο της συγκεκριμένης εγχείρησης για αιμορραγία.

Αν χρειαστεί γεφύρωση, στη θέση του Sintrom που θα διακοπεί, αυτή γίνεται με τη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (αν όμως η κάθαρση κρεατινίνης είναι <30 mL/min , προτιμάται η ενδοφλέβια ηπαρίνη).

Στη λήψη της απόφασης για γεφύρωση ή μη, καλό είναι να συμμετέχει ο χειρούργος, ο καρδιολόγος και ο ασθενής.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Ευτυχώς το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε πρόσφατες, Ιανουάριος 2017 οδηγίες για τα αντιπηκτικά και την εγχείρηση και αναφέρει σχετικά με το θέμα της γεφύρωσης:

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024

1)  Σε όσους λαμβάνουν τα νεώτερα αντιπηκτικά, NOACs, δεν γίνεται γεφύρωση.

Για το ίδιο θέμα, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία / ΑΗΑ, σε οδηγία της, το Φεβρουάριο του 2017, αναφέρει ότι θα σκεφτούμε τη γεφύρωση στα NOACs, μόνο αν έχει συμβεί θρομβοεμβολικό επεισόδιο τις τελευταίες 6 εβδομάδες (και δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).

2) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

3)  Για όσους λαμβάνουν το Sintrom, χωρίς να υπάρχουν οι πιο πάνω καταστάσεις- παθήσεις, αποφασίζουμε ανάλογα με την τιμή που θα βρεθεί από τον υπολογισμό του θρομβοεμβολικού κινδύνου με το CHA₂DS₂–VASc :

α) Σε τιμή του ως και 4 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι < 5%, τον χρόνο) και χωρίς ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού, δεν γίνεται γεφύρωση.

β) Σε τιμή του 5 ή 6 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 5 ως 10%, τον χρόνο) και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, πιθανότερα θα χορηγηθεί θεραπεία γεφύρωσης μόνο αν υπάρχει στο ιστορικό προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, παροδικό ή μη, ή εμβολικό επεισόδιο σε άλλη αρτηρία).

 (Για τον κίνδυνο αιμορραγίας δες πιο κάτω.)

γ) Σε τιμή από 7 και πάνω (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι > 10% τον χρόνο) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο, γίνεται γεφύρωση μόνο αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και αν δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο.

Όπου χρειαστεί Γεφύρωση, αυτή θα γίνει βάσει του κατωτέρου σχεδιαγράμματος, από τις τελευταίες οδηγίες (Αύγουστος 2017) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τις Βαλβιδοπάθειες.

Ιδανικά σε θρομβοεμβολικό επεισόδιο του τελευταίου 3μήνου και επίσης αν χρειάζεται διόρθωση κάποιων παραγόντων του ασθενή (π.χ. διόρθωση συστολικής υπέρτασης), αναβάλλεται η προγραμματισμένη εγχείρηση.

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει σχετικά, ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

1)  Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης φαίνεται σε συνοδευτικό πίνακα του ACC.

 http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Βεβαίως πέρα από τον πίνακα πρέπει επιπλέον ο χειρούργος να καθορίσει αν στην εγχείρηση περιμένει μεγάλη ή μικρή αιμορραγία.

Όμως αν ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε ενδοραχιαία αναισθησία ή σε συγκεκριμένες επεμβάσεις, ακόμη και με τη δημιουργία μικρής αιμορραγίας υπάρχουν συνέπειες όπως αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα.

Οι επεμβάσεις που ακόμη και να συμβεί μόνο μικρή αιμορραγία θεωρούνται υψηλού κινδύνου είναι, οι εγχειρήσεις καρδιάς, εγκεφάλου, σπονδυλικής στήλης και οι ενδοφθάλμιες (επίσης η οσφυονωτιαία παρακέντηση).

2) Ο κίνδυνος του ασθενούς να αιμορραγήσει εξαρτάται και από δικούς του παράγοντες (άσχετα με τον κίνδυνο της κάθε εγχείρησης). Αυτός εκτιμάται με τον υπολογιστή αιμορραγίας score HAS-BLED (που δεν θεωρείται τέλειος). Σε βαθμό 3, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας είναι μέτριος προς μεγάλος (3.72/100 ασθενείς -έτη).

3)  Πέρα από την τιμή του score HAS-BLED, αν υπάρχει ένα από τα επόμενα θεωρείται ότι ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος: α) Μεγάλη αιμορραγία ή ενδοκράνια αιμορραγία το τελευταίο 3μηνο. β) Μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων ή μείωση της ικανότητας τους για συσσώρευση (περιλαμβάνει και τη λήψη αντιαιμοπεταλιακών π.χ. Ασπιρίνη). γ) Ύπαρξη INR πάνω από 3. δ) Αιμορραγία σε παρόμοια εγχείρηση ή σε προηγούμενη γεφύρωση.

(Το HAS–BLED περιλαμβάνει: Ηλικία > 65, Συστολική Υπέρταση (πάνω από 160 mm Hg), Προηγούμενο Εγκεφαλικό, Ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια, επηρεασμένη Ηπατική λειτουργία με αυξημένη SGPT (πάνω από το τριπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού) ή αυξημένη Χολερυθρίνη (πάνω από το διπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού), δυσχερής ρύθμιση INR σε λήψη Sintrom, λήψη αντιαιμοπεταλιακού ή αντιφλεγμονώδους, κατανάλωση πάνω από 8 ποτών την εβδομάδα.)

Η ΠΕΡΙ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ ΤΟΥ SINTROM

Η περι-επεμβατική τακτική στην περίπτωση μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου και μικρού κινδύνου αιμορραγίας, που χρειάζεται η γεφύρωση:

* Το Sintrom θα διακοπεί 5 μέρες πριν την επέμβαση (ανάλογα και με το INR).

* Η LMWH σε θεραπευτικές δόσεις (η Enoxaparin 1.5 mg/Kg/24ωρο // η Deltaparin 200 IU/Kg/24ωρο) θα ξεκινήσει 2 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η τελευταία δόση της θα δοθεί 24 ώρες και περισσότερο, πριν την επέμβαση στο 50% της συνολικής ημερήσιας θεραπευτικής δόσης (αν χορηγείται σε μια ημερήσια δόση).

Η υπολειπόμενη δράση της LMWH μπορεί να ελεγχθεί με ειδικό αντιδραστήριο antifactor Xa.

 * Πριν την επέμβαση πρέπει να ελεγχθεί το INR και να είναι οπωσδήποτε <1.5

* Αν έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του Sintrom μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 μέρες να ελεγχθεί το INR. (Η θεραπευτική του στάθμη με το INR στο 2-3, δημιουργείται μετά από μέρες.)

* Η LMWH θα ξαναχορηγηθεί μόλις σταματήσει η αιμορραγία, πάντως >24 ώρες από την επέμβαση, οπότε συγχορηγείται για λίγες μέρες με το Sintrom και μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

* Σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, μπορεί να καθυστερήσει η επαναχορήγηση της LMWH για 48-72 ώρες και ίσως, σε περίπτωση ακινησίας, να χορηγηθεί μικρή προφυλακτική δόση της  από την επόμενη μέρα της επέμβασης (η Enoxaparin 40 mg/24ωρο // η Deltaparin 5000 IU/24ωρο).

Για το Sintrom ακολουθούμε τον πιο κάτω πίνακα.

* Σύμφωνα με το ACC, αν η εγχείρηση είναι χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία και ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία, μπορεί να μην διακοπείτο Sintrom !

* Όμως, ακόμη και έτσι, δεν νομίζω να βρεθεί χειρούργος να δεχτεί να χειρουργήσει χωρίς διακοπή του Sintrom. Επίσης, προσωπικά, ακόμη και αν ο κίνδυνος για αιμορραγία είναι χαμηλός, δεν θα μπορούσα να στείλω άνθρωπο για εγχείρηση χωρίς να διακοπεί το Sintrom και το INR να κατέβει τη μέρα της εγχείρησης στο 1.5 !

ΤΑ ΝΟΑCs (ή DOACs)

1) Για επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ.

2) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

3) Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)

4) Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

5) Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

6) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση (εκτός σπανίων εξαιρέσεων).

ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΕΝΩ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ NOAC

Στις τελευταίες οδηγίες, του 2018, της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού, αναφέρονται τα μέτρα που μπορεί να ληφθούν σε περίπτωση αιμορραγίας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Α) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση.

Β) Όσον αφορά το Sintrom, υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

  α) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

   β) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος θα γίνει γεφύρωση.

   γ) Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).

Βλέπουμε ότι σιγά-σιγά ξεκαθαρίζει το τοπίο και σε αυτόν τον τομέα της Ιατρικής, όπου μερικές αποφάσεις πρέπει να ληφθούν από κοινού από τον καρδιολόγο, τον χειρούργο (αν χρειαστεί και τον αιματολόγο) και επίσης και από τον ασθενή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493
• http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024
• http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/02/06/CIR.0000000000000477/tab-article-info

Η δημιουργία θρόμβου είναι η αφορμή για την δημιουργία ορισμένων επικινδύνων για τη ζωή καταστάσεων όπως των Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόμων (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), της οξείας απόφραξης σε Stent όπως και Ισχαιμικών Εγκεφαλικών επεισοδίων.

Μια από τις σπουδαιότερες θεραπείες για τις Καρδιαγγειακές παθήσεις, είναι η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (μαζί με τις Στατίνες και τις Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές).

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία εμποδίζει τη δημιουργία θρόμβων και έτσι μειώνεται ο κίνδυνος για επανεμφάνιση (ή πρώτη εμφάνιση) αθηροθρομβωτικών επεισοδίων, όπως τα εμφράγματα και τα ισχαιμικά εγκεφαλικά.

Ειδικότερα η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία χρειάζεται σε Σταθερή Στεφανιαία Νόσο, σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο, σε τοποθέτηση Stent, μετά από Εγχείρηση Bypass, μετά από Ισχαιμικό Εγκεφαλικό επεισόδιο, σε Αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων κ.λ.π.

Τα αντιαιμοπεταλιακά μειώνουν τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά κατά 25% περίπου σε ασθενείς με αθηρωματική νόσο.

Όμως μερικές φορές δημιουργείται αθηροθρομβωτικό επεισόδιο σε ορισμένους ανθρώπους ενώ είναι υπό θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Περισσότερο από το 10% των ασθενών μετά από έμφραγμα (STEMI/ N-STEMI), παρ’ όλο που είναι σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (Ασπιρίνη+Κλοπιδογρέλη), θα ξαναπαρουσιάσει έμφραγμα στον 1^ο χρόνο.

Η δημιουργία νέου εμφράγματος παρ’ όλη τη διπλή αιμοπεταλιακή αγωγή αναφέρεται σαν Υπολειπόμενος Κίνδυνος και σχεδόν οι μισές περιπτώσεις από αυτές, εξηγούνται εν μέρει από την μη επαρκή μείωση της συγκολλητικότητας των αιμοπεταλίων από τη αντιαιμοπεταλιακή φαρμακευτική αγωγή (κυρίως από την Κλοπιδογρέλη).

Η μη επαρκής μείωση της συγκολλητικότητας των αιμοπεταλίων ονομάζεται και αντίσταση των αιμοπεταλίων στη δράση των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και οφείλεται σε:

Α) Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που εμποδίζουν τον μεταβολισμό και τη δράση τους, π.χ. η μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στον ενεργό μεταβολίτη της μπορεί να εμποδιστεί από φάρμακα όπως η Ομεπραζόλη- Losec) και η Εσομεπραζόλη- Nexium.

Β) Μετάλλαξη γονιδίων του ασθενούς που εμποδίζουν τη δημιουργία ενζύμων απαραιτήτων για τη δράση των αντιαιμοπεταλιακών, π.χ. το μεταλλαγμένο γονίδιο 2C19*2 οδηγεί στη δημιουργία ενός αντίστοιχου μη ενεργού ενζύμου 2C19 στο κυτόχρωμα του ήπατος, οπότε η Κλοπιδογρέλη, που είναι προφάρμακο, δεν μπορεί να μετατραπεί από το μη ενεργό ένζυμο, στη δραστική Κλοπιδογρέλη.

Γ) Επιτάχυνση της παραγωγής νέων αιμοπεταλίων

Δ) Μη λήψη των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων από τον ασθενή.

Ε) Σε μη πλήρη διάλυση του περιβλήματος της αν χορηγείται εντεροδιαλυτή Ασπιρίνη (π.χ. Salospir) κ.λ.π.

Ζ) Σε λήψη ορισμένων αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κ.λ.π..

Γενικά αυξημένος κίνδυνος για θρομβώσεις υπάρχει σε: Μεγάλη ηλικία, αν προϋπάρχει παλιό έμφραγμα, σε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο, αν πέρασαν λιγότεροι από 12 μήνες από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, σε Σ. Διαβήτη, σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια κ.λ.π..

Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης σε Stent υπάρχει επιπλέον των ανωτέρω: Αν το Κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 40% και σε θέματα που αφορούν το Stent όπως σε μικρή διάμετρο του, σε μεγάλο μήκος του, αν πέρασαν λιγότεροι από 6 μήνες από τοποθέτηση DES κ.λ.π..

Για τον κλινικό υπολογισμό του κινδύνου θρόμβωσης (και σοβαρής αιμορραγίας) αν παραταθεί η διπλή αγωγή σε ασθενείς που τοποθετήθηκε τελευταίας γενιάς DE Stents μπορεί να χρησιμοποιηθεί το DAPT score.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ 

Η δημιουργία του θρόμβου ξεκινά με την προσκόλληση αιμοπεταλίων σε τραυματισμένο ενδοθήλιο στο εσωτερικό των αγγείων, συνεχίζει με την ενεργοποίηση και μετά με την συγκόλληση- αλληλοένωση πολλών αιμοπεταλίων (μέσω μορίων ινοδωγόνου) οπότε δημιουργείται αρχικά ο λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος.

Στη συνέχεια προστίθεται πλέγμα ινώδους και ερυθροκύτταρα οπότε δημιουργείται ο γνωστός τελικός κόκκινος θρόμβος.

Είναι ευνόητο ότι χωρίς την δημιουργία θρόμβων δεν θα ζούσαμε λόγω αιμορραγίας σε περίπτωση τραυματισμού.

Όμως δυστυχώς οι θρόμβοι δημιουργούνται και σε ρήξη ή διάβρωση του ενδοθηλίου πάνω από αθηροσκληρωτική πλάκα, οπότε αποφράσσεται τελείως ο αυλός της αρτηρίας και το αίμα σταματά να τροφοδοτεί πια την περιοχή μετά την απόφραξη (οπότε έχουμε νέκρωση με Έμφραγμα του Μυοκαρδίου ή με Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο).

Για την αποφυγή των θρομβώσεων που προκαλούν βλάβη, έχουμε τα αντιαιμοπεταλιακά και τα αντιπηκτικά φάρμακα.

Έτσι πρέπει να ισορροπούμε μεταξύ μείωσης των θρομβώσεων (για να μην γίνει Έμφραγμα του Μυοκαρδίου ή Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο) και επικίνδυνων Αιμορραγιών.

Α) Ο ΛΕΥΚΟΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Στο εσωτερικό των αρτηριών υπάρχει μια συνεχής ισορροπία θρομβογένεσης / αντιθρόμβωσης  που η μεν πρώτη προκαλεί τη δημιουργία, η δε δεύτερη τη διάλυση των αιμοπεταλιακών θρόμβων στα αγγεία.

Η θρομβογένεση/ αντιθρόμβωση του αιμοπεταλιακού θρόμβου γίνεται μέσω των αντίθετα δρώντων προσταγλανδινών, Θρομβοξάνης Α2 και Προστακυκλίνης Ι2.

Η Θρομβοξάνη Α2 (ΤΧ-Α2) παράγεται από τα ώριμα αιμοπετάλια, μέσω της κυκλοοξυγενάσης-1 (COX1) και προκαλεί αγγειοσυστολή και δημιουργία θρόμβων (αυξάνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων).

Η Προστακυκλίνη Ι2 (PG-I2) παράγεται από το υγιές ενδοθήλιο των αγγείων, μέσω της κυκλοοξυγενάσης-2 (COX2) και προκαλεί αγγειοδιαστολή και μείωση των θρομβώσεων (μέσω μείωσης της ενεργοποίησης και συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η συγκόλληση των αιμοπεταλίων, για τη δημιουργία του λευκού αιμοπεταλιακού θρόμβου γίνεται μετά από ενεργοποίηση του τελικού υποδοχέα, GP IIb/IIIa στην επιφάνεια τους.

Ένα μόριο ινωδογόνου ενώνεται στους υποδοχείς GP IIb/IIIa δυο διαφορετικών αιμοπεταλίων και τα συγκολλά- ενώνει. Πολλά συγκολλημένα αιμοπετάλια δημιουργούν τον αιμοπεταλιακό θρόμβο.

Η ενεργοποίηση του τελικού υποδοχέα, GP IIb/IIIa γίνεται μετά από διέγερση ορισμένων άλλων υποδοχέων στην επιφάνεια του αιμοπεταλίου με κυριότερους τους υποδοχείς Θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2), τους υποδοχείς ADP (Ρ2Υ-12) και τους υποδοχείς θρομβίνης (PAR-1).

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα εμποδίζουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων δηλαδή τον λευκό αιμοπεταλιακό θρόμβο και χρησιμοποιούνται κυρίως στην Καρδιολογία και στη Νευρολογία.

Τα αντιαιμοπεταλιακά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων (ή υποδοχέων P2Y- 12).

Υπάρχουν και ανταγωνιστές του τελικά ενεργοποιούμενου υποδοχέα GP IIb/IIIa (Tirofiban, Eptifibatide, Abciximab) αλλά είναι μόνο ενδοφλέβιοι (προς το παρόν) και χρησιμοποιούνται ενδονοσοκομειακά και μόνο σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις οξέων στεφανιαίων συνδρόμων και τοποθέτησης stent.

Το Vorapaxar είναι ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης των αιμοπεταλίων και έχει βρεθεί ότι συγχορηγούμενο με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη σε ανθρώπους με προηγούμενο έμφραγμα, μειώνει κατά 0.5% νέο έμφραγμα ή εγκεφαλικό αλλά και αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 1.5%, σε απόλυτες τιμές ανά έτος.

Β) Ο ΚΟΚΚΙΝΟΣ (ΕΡΥΘΡΟΣ) ΘΡΟΜΒΟΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Επίσης στη διαδικασία της θρομβογένεσης / διάλυσης του ΠΛΗΡΟΥΣ- κόκκινου θρόμβου (με το ινώδες και τα ερυθροκύτταρα) συμμετέχει η δημιουργία του ινώδους από την θρομβίνη/ η αυτόματη ενδογενής διάλυση του ινώδους από την πλασμίνη.

Το Ινώδες είναι το τελικό προϊόν της διαδικασίας της πήξης μέσω των δυο μονοπατιών (εσωτερικού και εξωτερικού) και των παραγόντων της πήξεως. Και τα δυο μονοπάτια καταλήγουν στον παράγοντα Χ και τελικά στο Ινώδες.

Η διαδικασία της πήξης και η δράση των αντιπηκτικών. (VKAs είναι το Sintrom)

Όταν το αίμα εκτεθεί στον Ιστικό παράγοντα που βρίσκεται έξω (εξωτερικό μονοπάτι) από το ενδοθήλιο των αγγείων, ενεργοποιείται ο παράγοντας VII.

Το εσωτερικό μονοπάτι της πήξεως ξεκινά από τραύμα στο ενδοθήλιο (η εσωτερική επικάλυψη του αγγείου), με την ενεργοποίηση του παράγοντα 12 ή F XΙΙ  σε F XΙΙa,  από την επαφή του με το κολλαγόνο κάτω από το ενδοθήλιο, λόγω εσωτερικού τραύματος του αγγείου, ώστε να παραχθεί τελικά το Ινώδες που θα σχηματίσει τον κόκκινο θρόμβο.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα (π.χ. Sintrom, Pradaxa, Xarelto, Eliquis) εμποδίζουν τη δημιουργία του Ινώδους που μαζί με τον λευκό αιμοπεταλιακό θρόμβο σχηματίζουν τον γνωστό μας κόκκινο θρόμβο.

Αυτά χρειάζονται κυρίως σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή, με τεχνητές βαλβίδες και με εν τω βάθει Θρομβοφλεβίτιδα.

ΤΑ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ

Τα αντιφλεγμονώδη εμποδίζουν την δράση των ενζύμων της κυκλο-οξυγενάσης (COX1 και COX2), οπότε μειώνεται η παραγωγή της Προσταγλανδίνης Η2 (PG Η2) που είναι η πρόδρομος ουσία των τελικών προσταγλανδινών PG-E2, PG-I2, PGD2, PGF2α, και TX-A2.

Οι Προσταγλανδίνες είναι ουσίες με δράση παρόμοια των ορμονών και έχουν σχέση με την φλεγμονή αλλά και με άλλες λειτουργίες στον οργανισμό. Παράγονται σε πολλά διαφορετικά σημεία του σώματος και δρουν μόνο τοπικά και βραχυχρόνια.

Τα αντιφλεγμονώδη δρουν μειώνοντας, μέσω της COX 2, την παραγωγή της PG-E2 των λευκών αιμοσφαιρίων που σχετίζεται με πόνο και φλεγμονή.

Όσα αντιφλεγμονώδη είναι μόνο (εκλεκτικοί) αναστολείς των υποδοχέων COX2 (Κοξίμπες) ανατρέπουν την ισορροπία θρομβογένεσης / αντιθρόμβωσης προς την πλευρά της θρομβογένεσης.

Αυτό συμβαίνει γιατί μειώνουν την παραγωγή της προστατευτικής προστακυκλίνης PG-I2 από το ενδοθήλιο των αγγείων (μέσω μείωσης της COX2), ενώ αφήνουν ανεπηρέαστη την παραγωγή της βλαβερής θρομβοξάνη ΤΧΑ2 από τα αιμοπετάλια γιατί δεν δρούν στην COX1 (τα ώριμα αιμοπετάλια έχουν μόνο COX1).

Η Δικλοφενάκη και η Ιβοπρουφένη, μειώνουν την COX2 των αγγείων, αλλά ασκούν επιπλέον πολύ μικρή δράση και για πολύ λίγο στην COX1 των αιμοπεταλίων, οπότε μειώνεται ελάχιστα μόνο, η βλαβερή θρομβοξάνη ΤΧΑ2, ενώ μειώνεται πολύ η προστατευτική προστακυκλίνη PGI2 (μέσω μείωσης της COX2) οπότε και αυτά αυξάνουν την θρομβογένεση σε μικρότερο όμως βαθμό από τις Κοξίμπες.

Η Ναπροξένη είναι το ασφαλέστερο (για Καρδιαγγειακά συμβάματα) μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες. Αυτή δεν αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια, γιατί δρα σαν την Ασπιρίνη στα αιμοπετάλια, μειώνοντας όμως προσωρινά την παραγωγή θρομβοξάνης ΤΧΑ2.

Έτσι μειώνει και αυτή την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, σε πολύ μικρότερο βαθμό από την Ασπιρίνη που δρα με μη αναστρέψιμο τρόπο στην παραγωγή θρομβοξάνης ΤΧΑ2.

Για την Ασπιρίνη και την Κλοπιδογρέλη και την μη επαρκή αντιαιμοπεταλιακή δράση τους, υπάρχουν άλλα άρθρα στην ιστοσελίδα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/Publications/ACS/2015_NSTE-ACS%20Gles-Web-Addenda-ehv320.pdf
• http://circ.ahajournals.org/content/129/8/907?ijkey=f27646f9c2abb29c0727ef4a6d6e7e158ccfb5e8&keytype2=tf_ipsecsha
•