Ενημερώθηκε στις 25/2/2019

Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.). Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της. Περίπου το 10% των 80ρηδων, παρουσιάζει Κ.Μ.. Αυτή είναι η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο. Σε αυτήν δεν υπάρχει καμία απολύτως ρυθμικότητα, στις συσπάσεις των δύο κοιλιών.

Στην κολπική μαρμαρυγή, οι μυϊκές ίνες των δύο κόλπων, συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητος, έτσι δεν συγχρονίζονται, ώστε να συσπασθούν οι δύο κόλποι. Οι ινιδισμοί των κόλπων είναι περισσότεροι από 300 το λεπτό, ευτυχώς όμως, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν αφήνει να περάσουν όλα τα ηλεκτρικά ερεθίσματα στις κοιλίες. Η κολπική μαρμαρυγή σχεδόν πάντα εκδηλώνεται σαν ταχυαρρυθμία (περισσότεροι από 100 παλμοί ανά λεπτό).

Λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι, εκτός των άλλων επιπλοκών, μπορεί να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο, δηλαδή το αίμα που βρίσκεται στο τοίχωμα του, μπορεί να πήξει επειδή παραμένει σχετικά “στάσιμο”.

Ο θρόμβος αυτός μπορεί να μεταφερθεί μέσω των αρτηριών οπουδήποτε, να “σφηνώσει” σε μια μικρή αρτηρία και να διακόψει τη ροή του αίματος. Συχνότερα μεταφέρεται στον εγκέφαλο λόγω του ότι οι αρτηρίες που προσφέρουν αίμα στον εγκέφαλο είναι πιο κοντά στην καρδιά. Πενταπλασιάζεται, έτσι η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΕΑΕΕ).

Για να μην συμβεί ΕΑΕΕ, χορηγούμε αντιπηκτικά φάρμακα (που εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβου) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Οι ακόλουθες οδηγίες αφορούν την κολπική μαρμαρυγή που δεν οφείλεται σε ρευματική στένωση μιτροειδούς βαλβίδας και επίσης δεν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα στην καρδιά.

Για να αποφασισθεί αν πρέπει να δοθεί αντιπηκτική θεραπεία, για πρόληψη ΕΑΕΕ συνεκτιμούνται ορισμένοι παράγοντες κινδύνου για εμβολικό επεισόδιο στον ασθενή, με τη βοήθεια του score CHA2DS2-VASc και ταυτόχρονα υπολογίζεται ο κίνδυνος του για αιμορραγία, με το score HAS-BLED.

Υπ’ όψιν ότι αντιπηκτικά φάρμακα δεν χρειάζονται όλοι βάσει του score CHA2DS2-VASc.

Για παράδειγμα δεν χρειάζεται αντιπηκτικά ο άνθρωπος με κολπική μαρμαρυγή αν είναι μικρότερος των 65 χρονών και δεν έχει προηγούμενο αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή είναι μικρότερος των 65 χρονών και δεν έχει τουλάχιστον δύο από τα εξής: Υπέρταση, Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, Σακχαρώδη διαβήτη, Περιφερειακή αρτηριοπάθεια, Γυναικείο φύλο, Έμφραγμα μυοκαρδίου.

Αν ο κίνδυνος του ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή για ΕΑΕΕ είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο του για αιμορραγία τότε χορηγούμε αντιπηκτική θεραπεία.

Απόλυτη αντένδειξη για αντιπηκτική θεραπεία αποτελούν, κυρίως ο χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων, κάτω των 50.000 και η ηπατική νόσος με I.N.R. μεγαλύτερο του 1,5).

Υπ’ όψιν ότι η απόφαση για αντιπηκτική θεραπεία, ισχύει ακόμη και αν η Κ.Μ. είναι παροξυσμική. Επίσης οι ίδιες οδηγίες ισχύουν και για μια “αδελφή” της Κ.Μ. αρρυθμία, τον Κολπικό Πτερυγισμό.

Η αντιπηκτική θεραπεία θα είναι είτε με Sintrom (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ – μπλοκάρει την μεταβολή της βιταμίνης Κ σε παράγοντες πήξεως) είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά Dabigatran ή Rivaroxaban ή Apixaban ή Edoxaban (NOACs).

Όταν δίνουμε το Sintrom πρέπει να ελέγχουμε την πηκτικότητα συνεχώς ανά εβδομάδα αρχικά και ανά μήνα αργότερα. Η πηκτικότητα ελέγχεται μέσω της εξέτασης του αίματος που λέγεται χρόνος προθρομβίνης όπου η τιμή του INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3.

Εάν ο ασθενής είναι μειωμένης ικανότητος ή υπάρχει δυσχέρεια μετακινήσεως σε εργαστήριο που μπορεί να ελεγχθεί το INR, τότε δίνουμε κάποιο από τα άλλα 4 νέα αντιπηκτικά για τα οποία δεν χρειάζεται να ελέγχεται το αίμα του ασθενούς.

ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΣΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Και τι γίνεται αν τα αντιπηκτικά προκαλέσουν αιμορραγία ή συμβεί τραυματισμός ή χρειαστεί να γίνει κάποια επείγουσα εγχείρηση;

Για το Sintrom ευτυχώς έχουμε λύση, χρησιμοποιούμε σαν αντίδοτο τη βιταμίνη Κ και φρέσκο πλάσμα.

Για τα νεότερα αντιπηκτικά Dabigatran ή Rivaroxaban ή Apixaban ή Edoxaban όμως, μέχρι τώρα δεν είχαμε αντίδοτο γι’ αυτές τις περιπτώσεις. Πρόσφατα, ευτυχώς είχαμε την δημιουργία αντιδότων και γι’ αυτά.

Τον Οκτώβρη ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων (FDA) και τον Σεπτέμβρη το Ευρωπαϊκό Πρακτορείο Φαρμάκων (EMA) ενέκριναν το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind της Boehringer) που είναι τμήμα αντισώματος και εξουδετερώνει την δράση του Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1502000#t=article

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm467300.htm

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2015/09/WC500194183.pdf

Για τα άλλα 3 νεώτερα αντιπηκτικά  Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) και Edoxaban (αυτό δεν κυκλοφορεί ακόμη στην Ελλάδα) που είναι αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως, πρόσφατα δημιουργήθηκε το αντίδοτο τους που είναι μια πρωτεΐνη που συνδέεται μαζί τους και εξουδετερώνει την δράση τους, το AndexXa™ (Andexanet Alfa).

Επίσης σε περίπτωση αιμορραγίας χορηγούμε ορισμένους παράγοντες πήξεως όπως είναι το PCC (prothrombin complex concentrate) και ιδίως το aPCC.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510991#t=article

Βλέπουμε ότι η επιστήμη προχωρά και ανακαλύπτει νέα φάρμακα. Μακάρι να είχαμε και στην Ελλάδα τις υποδομές και την κρατική βοήθεια για κάτι τέτοιο. Τα μυαλά υπάρχουν.