Ο ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΗΜΙΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ (LAFB ή LAH)

Ο ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΗΜΙΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ (Left Anterior Fasicle Block/ LAFB ή Left Anterior Ηemiblock/ LAH) είναι η μη διέλευση- κάθοδος του ηλεκτρικού ρεύματος από το αριστερό πρόσθιο δεμάτιο του His (Left Anterior Fasicle/ LAF), με αποτέλεσμα η αριστερή κοιλία να συσπάται μόνο από το ηλεκτρικό ρεύμα που κατεβαίνει από το οπίσθιο δεμάτιο του His (Left Ρosterior Fasicle/ LPF).

Επειδή οι τελικές ίνες του Purkinje των δυο δεματίων διαπλέκονται μεταξύ τους, υπάρχει μια ελάχιστη μόνο χρονοκαθυστέρηση (<20 ms) στη σύσπαση του προσθιοπλαγίου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας και του αντίστοιχου θηλοειδούς μυ, χωρίς σημασία στη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας.

Οι ίνες του Purkinje μεταφέρουν- διαδίδουν ταχύτατα το ηλεκτρικό ρεύμα (εκπολώσεις- επαναπολώσεις) συγκριτικά με την διάδοση του μέσα από τα μυϊκά κύτταρα της καρδιάς.

Συνήθως δεν βρίσκεται εμφανής υποκείμενη καρδιοπάθεια που να το προκαλεί.

Μακροχρόνια σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα Καρδιακής Ανεπάρκειας και Κολπικής μαρμαρυγής.

Η ανεύρεση του LAFB σε ΗΚΓφημα πιθανόν να είναι σημάδι κρυφής υπέρτασης ή κρυφής στεφανιαίας νόσου ή κρυφής καρδιακής ίνωσης ή κρυφής μυοκαρδιοπάθειας.

Το μεγαλύτερο πρόβλημα που δημιουργεί το LAFB είναι ότι μπορεί να μιμηθεί ή να κρύψει έμφραγμα, οπότε είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τι μπορεί να μιμηθεί και τι να κρύψει.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ LAFB (LAH) ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

 Η συχνότητα του LAFB στον πληθυσμό ανάλογα με διάφορες μελέτες κυμαίνεται από 1.5 ως 6%.

Γενικά όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυτό παρατηρείται συχνότερα.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ LAFB (LAH)

Στο LAFB η ηλεκτρική διέγερση του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας ξεκινά από το ενδοκάρδιο του κατωτερο-διαφραγματικού τοιχώματος της, όπου καταλήγει το αριστερό οπίσθιο δεμάτιο του αριστερού σκέλους (LΡF).

Έτσι αρχικά ο ηλεκτρισμός κατευθύνεται προς τα κάτω και δεξιά διασχίζοντας το μυοκαρδιακό τοίχωμα, οπότε εμφανίζονται μικρά θετικά r κύματα στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF) και μικρά αρνητικά q κύματα στις αριστερές απαγωγές (I και aVL).

Μετά συνεχίζει η ηλεκτρική διέγερση προς πάνω και αριστερά οπότε εμφανίζονται βαθειά αρνητικά κύματα S στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF) και μεγάλα θετικά κύματα R στις αριστερές απαγωγές (I και aVL).

Βάσει της κίνησης του ηλεκτρισμού στο μυοκάρδιο, εμφανίζονται στο ΗΚΓφημα τα εξής:

α) Ο άξονας του QRS είναι αριστερός μεταξύ -45 και -90 μοιρών (αν είναι μεταξύ -30 και -45 μοιρών το LAFB θεωρείται ατελές).

β) Στις κατώτερες απαγωγές (II, III, ΑVF) η μορφολογία του QRS είναι της μορφής rS και το κύμα Τ της επαναπόλωσης είναι θετικό σ’ αυτές. (Αν το κύμα Τ βρεθεί αρνητικό συνήθως υπάρχει ισχαιμία στο κατώτερο τοίχωμα).

Το κύμα S είναι σχεδόν πάντα βαθύτερο στην απαγωγή ΙΙΙ συγκριτικά με την ΙΙ.

 γ) Στις αριστερές απαγωγές (I και ΑVL) η μορφολογία του QRS είναι της μορφής qR.

Στην αριστερή απαγωγή AVL ο χρόνος από την αρχή του q ως την κορυφή του R είναι > 45 ms.

(Είναι ο χρόνος από την έναρξη της εκπόλωσης (ηλεκτρισμού) του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας μέχρι να φτάσει αυτή στο τελευταίο σημείο του  και είναι η περιοχή που “βλέπει” η απαγωγή AVL).

δ) Η διάρκεια του QRS δεν ξεπερνά τα 110 ms (η συνολική καθυστέρηση της εκπόλωσης ολόκληρης της αριστερής κοιλίας είναι μικρότερη από 20 ms).

H ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ  LAFB (LAH)

Το μεγαλύτερο πρόβλημα που δημιουργεί το LAFB είναι ότι μπορεί να μιμηθεί ή να κρύψει έμφραγμα, ισχαιμία και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

Ειδικότερα, μπορεί να ΜΙΜΗΘΕΙ:

i) Πρόσθιο έμφραγμα προκαλώντας κύμα q στην V2 και V3 (Αν κατέβουν τα ηλεκτρόδια χαμηλότερα πιθανόν να εξαφανιστούν τα q).

ii) Πλάγιο έμφραγμα (προκαλώντας κύμα Q στην I και AVL)

iii) Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (προκαλώντας αύξηση του R > 11 mm στην AVL).

Μπορεί να ΚΡΥΨΕΙ:

i) Πρόσθιο έμφραγμα προκαλώντας κύμα rS αντί QS στην V2 και V3 (Αν ανέβουν τα ηλεκτρόδια ψιλότερα πιθανόν να εξαφανιστούν τα r).

ii) Κατώτερο έμφραγμα (προκαλώντας κύμα r αντί Q στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, AVF).

iii)Ισχαιμία στις κατώτερες απαγωγές (κύμα ST).

iv) Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (προκαλώντας μείωση του R στις V5- V6).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ LAFB (LAH)

Το LAFB δεν προκαλεί συμπτώματα, αν υπάρχει όμως ή δημιουργηθεί αργότερα Καρδιακή Πάθηση υπάρχουν τα συμπτώματα της.

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΥ LAFB (LAH)

Σε μια πρόσφατη μελέτη (2013) παρακολούθησαν ανθρώπους με LAFB (LAH/B) χωρίς καρδιακή πάθηση, άνω των 65 ετών, για 16 χρόνια σχεδόν. Κανείς δεν παρουσίασε LBBB, το 10% παρουσίασε RBBB και στο 5% τοποθετήθηκε βηματοδότης.

Σ’ αυτό το διάστημα, οι ανωτέρω παρουσίασαν αυξημένη πιθανότητα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας 2.5 σχεδόν φορές περισσότερο συγκριτικά με όσους δεν είχαν LAFB (LAH/B), αυξημένη πιθανότητα κολπικής μαρμαρυγής κατά 90% και αυξημένο κίνδυνο θανάτου κατά 57%.

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1679393

 Η AITIOΛΟΓIA ΤΟΥ LAFB (LAH)

Το LAFB προκαλείται από: εκφύλιση λόγω ηλικίας, ισχαιμία, πρόσθιο-προσθιοδιαφραγματικό έμφραγμα, αρτηριακή υπέρταση, βαλβιδοπάθεια (αορτική), διατατική μυοκαρδιοπάθεια, εκφύλιση-ίνωση (Νόσος του Lenegre ή του Lev), μυοκαρδίτιδα, συγγενείς καρδιοπάθειες κ.λ.π.

Σε νέους μπορεί να σημαίνει ότι υπήρχε μεσοκοιλιακή επικοινωνία που έκλεισε αυτόματα.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ LAFB (LAH)

Δεν υπάρχει θεραπεία γι’ αυτό. Αν υπάρχει καρδιακή πάθηση θεραπεύουμε αυτήν.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Το  LAFB (LAH) είναι σχετικά συχνό, περίπου 3.5% στον πληθυσμό.

Οφείλεται στη μη δίοδο του ηλεκτρικού ρεύματος προς την αριστερή κοιλία από το πρόσθιο ημιδεμάτιο του αριστερού δεματίου του His, οπότε η αριστερή κοιλία συσπάται από το ρεύμα του αριστερού οπισθίου ημιδεματίου.

Πιθανόν να συνυπάρχει κρυφή καρδιακή νόσος, όπως υπέρταση ή στεφανιαία νόσος.

Μακροχρόνια συσχετίζεται με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή.

Το μεγαλύτερο πρόβλημα όταν υπάρχει LAFB, είναι ότι μπορεί να κρύψει ή να μιμηθεί έμφραγμα, ισχαιμία και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

Ο ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΟΠΙΣΘΙΟΣ ΗΜΙΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ (LΡFB ή LΡH)

Ο ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ ΟΠΙΣΘΙΟΣ ΗΜΙΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ (Left Posterior Fasicle Block/ LΡFB ή Left Posterior Ηemiblock/ LΡH) είναι η μη διέλευση- κάθοδος του ηλεκτρικού ρεύματος από το αριστερό οπίσθιο δεμάτιο του His (Left Posterior Fasicle/ LΡF), με αποτέλεσμα η αριστερή κοιλία να συσπάται μόνο από το ηλεκτρικό ρεύμα που κατεβαίνει από το πρόσθιο δεμάτιο του His (Left Anterior Fasicle/ LΑF).

Το LΡFB είναι εξαιρετικά σπάνιο μόνο του (βρίσκεται σε 1/720 ανθρώπους). Συχνότερα συνυπάρχει με RBBB (μορφή διδεσμικού αποκλεισμού).

Αυτός ο συνδυασμός πρέπει να προκαλεί εγρήγορση γιατί συχνότατα στο μέλλον θα εξελιχθεί σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. (στο 62% σύμφωνα με μια μελέτη).   Το LΡF έχει διπλή αιμάτωση από δυο διαφορετικές στεφανιαίες αρτηρίες (LAD και συνηθέστερα την RCA).

Το μεμονωμένο LΡFB είναι συχνά δείκτης βαρειάς στεφανιαίας νόσου ή κατώτερου εμφράγματος, οπότε αν βρεθεί πρέπει να γίνεται διερεύνηση για πιθανή στεφανιαία νόσο.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.4960160311/pdf

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ LΡFB (LΡΗ)

Στο LΡFB η ηλεκτρική διέγερση του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας ξεκινά από το ενδοκάρδιο του προσθιοπλαγίου τοιχώματος της, όπου καταλήγει το αριστερό πρόσθιο δεμάτιο του αριστερού σκέλους (LΑF).

Έτσι αρχικά ο ηλεκτρισμός κατευθύνεται προς τα πάνω και αριστερά διασχίζοντας το μυοκαρδιακό τοίχωμα, οπότε εμφανίζονται μικρά θετικά r κύματα στις αριστερές απαγωγές (I και aVL) και μικρά αρνητικά q κύματα στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF).

Μετά συνεχίζει η ηλεκτρική διέγερση προς κάτω και δεξιά οπότε εμφανίζονται βαθειά αρνητικά κύματα S στις αριστερές απαγωγές (I και aVL) και μεγάλα θετικά κύματα R στις κατώτερες απαγωγές (II, III, aVF).

Βάσει της ανωτέρω κίνησης του ηλεκτρισμού στο μυοκάρδιο εμφανίζονται στο ΗΚΓφημα τα εξής:

α) Ο άξονας του QRS είναι δεξιός μεταξύ 100 και 180 μοιρών.

β) Στις κατώτερες απαγωγές (II, III, ΑVF) η μορφολογία του QRS είναι της μορφής qR.

γ) Στις αριστερές απαγωγές (I και ΑVL) η μορφολογία του QRS είναι της μορφής rS

δ) Στην κάτω απαγωγή AVF ο χρόνος από την αρχή του q ως την κορυφή του R είναι > 45 ms.

ε) Η διάρκεια του QRS δεν ξεπερνά τα 110 ms (η συνολική καθυστέρηση της εκπόλωσης ολόκληρης της αριστερής κοιλίας είναι μικρότερη από 20 ms).

ζ) Προϋπόθεση για τη διάγνωση του LΡFB είναι να μην υπάρχει υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας ή οποιαδήποτε αιτία δεξιού άξονα (π.χ. πλάγιο έμφραγμα, πνευμονική εμβολή, χρόνια πνευμονική νόσος).

H ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ  LΡFB (LΡH)

Το μεγαλύτερο πρόβλημα που δημιουργεί το LΡFB είναι ότι μπορεί να μιμηθεί ή να κρύψει έμφραγμα.

Ειδικότερα, μπορεί να ΜΙΜΗΘΕΙ:

Πρόσθιο έμφραγμα.

Μπορεί να ΚΡΥΨΕΙ:

α) Πρόσθιο έμφραγμα.

β) Κατώτερο έμφραγμα. Το LΡFB να προκληθεί από κατώτερο έμφραγμα αλλά και να το κρύψει ταυτόχρονα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Το LΡFB είναι σπάνιο αλλά σημαντικής κλινικής σημασίας.

Για τη διάγνωση του απαιτείται να μην υπάρχει πάθηση που προκαλεί δεξιό άξονα στο ΗΚΓφημα.

Η διαταραχή αγωγής που υπάρχει και το προκαλεί, είναι σημαντικότερη και πιο προχωρημένη από αυτήν του αριστερού πρόσθιου ημιαποκλεισμού (LΑFB).

Αν είναι μεμονωμένο χρειάζεται διερεύνηση για πιθανή στεφανιαία νόσο.

Αν συνυπάρχει με RBBB σε μορφή διδεσμικού αποκλεισμού, που είναι και το σύνηθες, χρειάζεται συχνή παρακολούθηση γιατί πιθανόν μελλοντικά θα ακολουθήσει πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Επίσης μπορεί να κρύψει πρόσθιο ή κατώτερο έμφραγμα ή να μιμηθεί πρόσθιο έμφραγμα.  

ΟΙ ΔΙΔΕΣΜΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ

Διδεσμικός αποκλεισμός ονομάζεται ο συνδυασμός αποκλεισμού του δεξιού σκέλους (RBBB) είτε με LAFB είτε με LPFB, οπότε οι δύο κοιλίες εκπολώνονται μόνο από το ένα εκ των δύο αριστερών ημιδεματίων.

Η ύπαρξη διδεσμικού αποκλεισμού σημαίνει ότι υπάρχει μεγαλύτερο πρόβλημα στο σύστημα διάδοσης- αγωγής του ηλεκτρισμού στις κοιλίες (κάτω από το δεμάτιο του His).

Το RBBB με το LPFB πρέπει να προκαλεί εγρήγορση γιατί συχνότατα στο μέλλον θα εξελιχθεί σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Ενώ αντίθετα, ο συνδυασμός RBBB με LΑFB εξελίσσεται σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό με συχνότητα μόνο 1% κάθε χρόνο.

Οι κυριότερες αιτίες που τα προκαλούν είναι η στεφανιαία νόσος και η υπέρταση. Σπανιότερα μπορεί να υπάρχει βαλβιδοπάθεια (συνήθως στένωση της αορτικής βαλβίδας), συγγενής καρδιοπάθεια, εκφύλιση του συστήματος αγωγής του ρεύματος (π.χ. Νόσος του Lev  ή του Lenegre) κλπ.

Στο ΗΚΓφημα φαίνεται το RBBB με αριστερό άξονα αν συνυπάρχει με LAFB (το σύνηθες) ή με δεξιό άξονα αν συνυπάρχει με LPFB.

ΔΙΔΕΣΜΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΜΟΝΙΜΟΣ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Βηματοδότης τοποθετείται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις διδεσμικού αποκλεισμού:

α) Σε εναλλαγή RBBB με LBBB

β) Σε RBBB και εναλλαγή του τη μια φορά με αριστερό πρόσθιο ημιαποκλεισμό και την άλλη φορά με αριστερό οπίσθιο ημιαποκλεισμό (μορφή τριδεσμικού αποκλεισμού), ακόμη και χωρίς συμπτώματα.

γ) Αν υπάρχει συγκοπτικό επεισόδιο και έχουν αποκλειστεί οι άλλες αιτιολογίες του (και ειδικότερα η Κοιλιακή Ταχυκαρδία) και το HV > 70 ms.

δ) Σε ασυμπτωματικό αν βρεθεί σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη παράταση του HV > 70 ms ?

# Απαγορεύεται η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη σε δεσμικό αποκλεισμό και 1^ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό (μορφή τριδεσμικού αποκλεισμού), αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/35/3427/6358547

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000628

http://circ.ahajournals.org/content/115/9/1154.long