Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Οι ενδείξεις για διενέργεια Εγχείρησης Bypass ή για τοποθέτηση DEStent (PCI), για ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη), είναι στην μεν εγχείρηση η παράταση της ζωής (καλύτερη πρόγνωση), στη δε τοποθέτηση DES, κυρίως η μείωση του στηθαγχικού πόνου.

>>> Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Περισσότερα υπάρχουν στο άρθρο η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

ΜΕΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PCI)

Όσον αφορά την PCI, γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση DEStent σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί Ισχαιμία ή αν είναι μεγαλύτερη από το 90% της διαμέτρου του αυλού.

Η Ισχαιμία μιας αθηρωματικής πλάκας 40-90%, θα φανεί είτε σε ΜΗ επεμβατική απεικονιστική εξέταση (όπου πρέπει να αντιστοιχεί με την περιοχή άρδευσης της στεφανιαίας αρτηρίας μετά την στένωση) είτε σε επεμβατική μέτρηση του δείκτη ισχαιμίας FFR ή iFR, μαζί με τη στεφανιογραφία.

[Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2.

Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή με CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία) και ονομάζεται MFR.

Ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR και το MFR μετρούν αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και της δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας- CMD (αν συνυπάρχουν).]

[Υπ’ όψιν ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού για τον κίνδυνο πρόκλησης Νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό υλικό]