H Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA), στις νέες της οδηγίες (2018) όρισε ότι σε Διαβητικούς τύπου 2, που έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, εκτός από τα υγιεινο-διαιτητικά μέτρα, πρώτα δίνουμε Μetformin και στη συνέχεια, αν χρειάζεται, σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

Φάρμακο πρώτης επιλογής είναι πάντα η Metformin (π.χ. Glucophage).  Εξυπακούεται ότι η δίαιτα το βάδισμα και το χάσιμο βάρους είναι πρώτα.

Αν μετά 3 μήνες δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην τιμή της Hb A1c (δες πιο κάτω), με τη μέγιστη ανεκτή δόση της Metformin, θα προσθέσουμε και 2^ο φάρμακο.

Αν όμως η πρώτη τιμή, με τη διάγνωση, της Hb A1c είναι ≥9%, θα χορηγήσουμε διπλή θεραπεία από την αρχή.

Το πιο είναι το 2^ο φάρμακο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Νόσο ξεκαθαρίστηκε στις τελευταίες οδηγίες του 2018 της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρίας (ADA). Σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

(Η μεγάλη αλλαγή είναι ότι στις προηγούμενες της οδηγίες δεν τα θεωρούσε αυτά σαν 2^α φάρμακα για όσους είχαν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά μια πιθανή από τις πολλές επιλογές 2^ου φαρμάκου που υπάρχουν.)

Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Για όσους ΔΕΝ έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση, το δεύτερο φάρμακο μπορεί να επιλεγεί από οποιαδήποτε από τις επόμενες 5 κατηγορίες φαρμάκων: sulfonylurea, DPP-4 αναστολέας, SGLT2 αναστολέας, αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 ή βασική Ινσουλίνη.

Υποπτεύομαι ότι του χρόνου θα υπάρχουν όλοι οι αναστολείς SGLT2 στις οδηγίες και ότι θα συστήνονται αυτοί όχι μόνο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά και για όσους είναι Yπέρβαροι ή Yπερτασικοί χωρίς να έχουν καρδιαγγειακή πάθηση.

Η thiazolidinedione, Pioglitazone (π.χ. Actos) καλύτερα να αποφεύγεται λόγω κατακράτησης υγρών.

Στις οδηγίες συστήνεται ότι οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα υπέρ και τα κατά, κάθε επιλογής.

Η  Μetformin ανήκει στους ευαισθητοποιητές της Ινσουλίνης. Αυξάνει την ευαισθησία περιφερικών ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της. Επιπλέον μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ.

Η Empagliflozin ανήκει στους αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης (αναστολείς SGLT2) από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού (έτσι αποβάλλεται σάκχαρο από το αίμα στα ούρα).

Η Liraglutide ανήκει στους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1. Διεγείρει τα β-κύτταρα του παγκρέατος για παραγωγή ινσουλίνης. Είναι υποδόριο ενέσιμο μια φορά τη μέρα (δεν είναι Ινσουλίνη !).

Η Υπέρταση και ο Διαβητικός

Επίσης η ADA στις νέες οδηγίες της εξακολουθεί να έχει όριο Υπέρτασης τα 140/90 mm Hg, σε αντίθεση με τις νέες οδηγίες της ΑΗΑ, που άλλαξαν το όριο σε 130/80 mm Hg.

Ο πιο κάτω πίνακας της ADA, του 2018, αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης στους Διαβητικούς.

ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Σακχαρώδη Διαβήτη

Στόχος της αντιδιαβητικής θεραπείας, κατά την ADA, είναι η Hb A1c να κυμαίνεται μεταξύ 6,5 και 7%, η δε γλυκόζη νηστείας και η μεταγευματική γλυκόζη να είναι μικρότερη από 130 mg/dL και 180 mg/dL αντίστοιχα.

 # Σε νέους, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ή με μικρή διάρκεια του Σ.Δ., χωρίς υπογλυκαιμίες συστήνεται τιμή 6-6,5%.

# Σε μεγάλους, ή με μικρό προσδόκιμο επιβιώσεως, ή με προχωρημένες αγγειακές επιπλοκές, ή συνυπάρχουσες βαριές παθήσεις, ή συχνές υπογλυκαιμίες, συστήνεται τιμή μεταξύ 7% και 8%.

(Η συσχέτιση της Hb A1c με τον μέσο όρο γλυκόζης είναι η εξής: 6% αντιστοιχεί με 126 mg/dL , 7% αντιστοιχεί με 154 mg/dL και 8% αντιστοιχεί με 183 mg/ dL).

Ενημερώθηκε στις 29/7/2020

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Τα τελευταία χρόνια παρουσιάστηκε μια νέα ομάδα υπογλυκαιμικών φαρμάκων που δρουν στην Υπεργλυκαιμία, αυξάνοντας την αποβολή γλυκόζης από το αίμα στα ούρα, μέσω των Νεφρών.

Αυτή η ομάδα είναι οι αναστολείς των υποδοχέων των ενεργών συν- μεταφορέων Νατρίου- Γλυκόζης (sodium-glucose co-transporters ή SGLT2) ή SGLT2inhibitors (SGLT2i).

Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2 είναι ιδανικοί σαν δεύτερο φάρμακο, επιπλέον της Μετφορμίνης (Glucophage),  για όποιον Διαβητικό:

1) Έχει αυξημένο σωματικό βάρος. Προκαλούν μείωση του σωματικού βάρους, λόγω των απώλειας των θερμίδων της γλυκόζης που αποβάλλεται. (Κυρίως μειώνεται το σπλαχνικό λίπος).

2) Έχει υπερφόρτωση υγρών- Καρδιακή ανεπάρκεια. Βοηθούν μέσω της αποβολής Νερού (με ωσμωτική διούρηση) και της αποβολής Να+.

3) Έχει Αρτηριακή Υπέρταση. Την μειώνουν με την αποβολή Νερού και Να+

4) Έχει Καρδιαγγειακή Πάθηση. Μειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα μέσω των προηγούμενων 3 δράσεων.

5) Έχει Χρόνια Νεφρική Νόσο (ιδίως αν συνυπάρχει Λευκωματουρία).

Επιπλέον Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, μέσω της αποβολής γλυκόζης στα ούρα, προστατεύουν τα β- κύτταρα του παγκρέατος ώστε να μην εξαντλούνται γρήγορα.

Προληπτικά, πρέπει να γίνεται προσωρινή διακοπή τους σε βαρεία πάθηση ή σε νοσηλεία για μεγάλη εγχείρηση (και σε καταστάσεις που δεν λαμβάνεται φαγητό ή υπάρχει αφυδάτωση ή υπάρχει κατάχρηση αλκοόλ) για να μην προκληθεί η σπάνια Διαβητική Κετοξέωση (περίπου 1:500/έτος).

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-0289

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Λόγω του ότι οι SGLT2i προκαλούν μείωση της γλυκόζης στο αίμα (μέσω της γλυκοζουρίας) προστατεύουν τα β- κύτταρα του παγκρέατος, ώστε να μην εξαντλούνται γρήγορα από την υπερπροσπάθεια παραγωγής Ινσουλίνης.

Επιτέλους, η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA), στις νέες της οδηγίες (2018) όρισε ότι σε Διαβητικούς τύπου 2, με ύπαρξη Καρδιαγγειακής Πάθησης, εκτός από τα υγιεινο-διαιτητικά μέτρα, πρώτα δίνουμε Μetformin και στη συνέχεια, αν χρειάζεται, ΣΑΝ ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

Μια νέα μελέτη (Μάρτιος 2017) η CVD-REAL, έδειξε ότι οι SGLT2i, Empagliflozin (Jardiance), Canagliflozin (Invokana) και Dapagliflozin (Forxiga) μειώνουν τις νοσηλείες από Καρδιακή Ανεπάρκεια κατά 40% και τους θανάτους από όλες τις αιτίες κατά 50% συγκρινόμενοι με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα.

Μια προηγούμενη μελέτη (Νοέμβριος του 2015) είχε δείξει ότι το πρώτο αντιδιαβητικό φάρμακο που μειώνει την καρδιαγγειακή θνητότητα σε όσους διαβητικούς τύπου 2, παρουσιάζουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, είναι η Εmpagliflozin (Jardiance) που ανήκει στην ομάδα των SGLT2i. (Την μείωσε, σχετικά με το ψευδοφάρμακο, κατά 38% στην 3ετία).

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ Σ. ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2

Το φάρμακο που χορηγείται σχεδόν πάντα σαν πρώτο στους ανθρώπους με Σ. Διαβήτη τύπου 2  είναι η Μετφορμίνη (π.χ. Glucophage). (Με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR < 30 mL/min/1.73 m2).

Αν όμως η Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (Hb A1c) είναι > 10% ή/και η γλυκόζη αίματος είναι > 300 mg/dL ή υπάρχουν έντονα συμπτώματα (π.χ. πολυουρίας, πολυδιψίας), χορηγείται εξ’ αρχής Ινσουλίνη.

(Η Hb A1c μας λέει τον μέσο όρο της γλυκόζης του αίματος των τελευταίων 2.5 μηνών.)

Αν μετά 3 μήνες θεραπείας δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην μείωση της τιμής της Hb A1c (για τους περισσότερους, 6.5-7%), με τη μέγιστη ανεκτή δόση της Metformin (2.5 γραμμάρια/ημέρα), θα προσθέσουμε και 2^ο φάρμακο.

(Αν η πρώτη Hb A1c είναι 9-10%, με τη διάγνωση του Σ. Διαβήτη, θα χορηγήσουμε διπλή θεραπεία από την αρχή.)

 ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΤΟ ΝΑΤΡΙΟ ΚΑΙ ΤΑ ΝΕΦΡΑ

Σε ανθρώπους χωρίς Σ. Διαβήτη, περίπου 180 γραμμάρια γλυκόζης μπαίνουν- διηθούνται καθημερινά από το αίμα μέσω των νεφρών προς το πρό– ούρο.

Ειδικότερα η διήθηση γίνεται μέσω του σπειράματος του νεφρώνα, που είναι η μικρότερη μονάδα του νεφρού, προς το σύστημα των ουροφόρων σωληναρίων.

Όμως τα 180 γραμμάρια γλυκόζης ξανα-απορροφούνται (κυρίως από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο προς τα τριχοειδή που το περιβάλλουν) και έτσι δεν δημιουργείται υπογλυκαιμία ούτε υπάρχει γλυκόζη στα ούρα.

Η ξανα-απορρόφηση αυτή της γλυκόζης γίνεται κατά 90% από τους ενεργούς συν- μεταφορείς Νατρίου- Γλυκόζης (sodium-glucose co-transporters ή SGLT2) ταυτόχρονα με ξανα-απορρόφηση Νατρίου (Να+).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ SGLT2

Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, SGLT2 inhibitors (SGLT2i) μπλοκάρουν την ξανα-απορρόφηση της Γλυκόζης και του Να+ στο αίμα.

Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT-2 μπλοκάρουν μόνο περίπου το 40%, της επαναρρόφησης της γλυκόζης στους Διαβητικούς τύπου 2 (όχι το 90%).

Έτσι μειώνεται η γλυκόζη και το Να+ στο αίμα λόγω της αποβολής τους στα ούρα (γλυκοζουρία, Νατριούρηση).

Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2 εκτός της Γλυκοζουρίας και της Νατριούρησης που προκαλούν, μειώνουν και το ουρικό οξύ στο αίμα λόγο της αποβολής του στα ούρα  και επιπλέον μειώνουν την αποβολή πρωτεϊνών στα ούρα.

Επειδή η δράση τους δεν εξαρτάται από την παραγωγή ινσουλίνης από το πάγκρεας, μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε όλα τα στάδια του Σ. Διαβήτη.

Επίσης σε Διαβητικούς τύπου 2 που λαμβάνουν Ινσουλίνη και που δεν ρυθμίζονται ικανοποιητικά, μπορεί να προστεθεί αναστολέας των υποδοχέων SGLT2 αντί να αυξηθεί η συνολική ημερήσια δόση της Ινσουλίνης.   

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ SGLT2i

Σαν παρενέργεια οι SGLT2i μπορεί να προκαλέσουν μυκητιασική λοίμωξη των γεννητικών οργάνων και επίσης αυξάνουν ελαφρώς την πιθανότητα ουρολοίμωξης σε ανθρώπους > 75 ετών.

Οι μυκητιασικές λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων οφείλονται στη Γλυκόζη που υπάρχει τοπικά και μειώνονται με πλύσιμο μετά από κάθε ούρηση.

Σε βαρεία πάθηση ή σε νοσηλεία για μεγάλη εγχείρηση (και σε καταστάσεις που δεν λαμβάνεται φαγητό ή υπάρχει αφυδάτωση ή υπάρχει κατάχρηση αλκοόλ) πρέπει να γίνεται προσωρινή διακοπή τους, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος Διαβητικής Κετοξέωσης.

[Αυτή εμφανίζεται με δύσπνοια, ναυτία, εμετούς, πόνο στην κοιλιά, σύγχυση, υπνηλία, εξάντληση, ταχεία απώλεια βάρους και δίψα, χωρίς να υπάρχει σημαντική υπεργλυκαιμία (<200-250 mg/dL)].

Χρειάζεται προσοχή κυρίως όταν πρωτοχορηγούνται, γιατί μπορεί να προκληθεί υπόταση ιδίως σε ηλικιωμένους που παίρνουν διουρητικά της αγκύλης (π.χ. Lasix).

Επίσης ίσως μακροχρόνια προκαλούν οστεοπόρωση (περισσότερο επίφοβη είναι η Canagliflozin).

ΟΙ ΔΟΣΕΙΣ ΤΩΝ SGLT2i

Μέχρι στιγμής υπάρχουν 3 εγκεκριμένοι SGLT2i:

H Canagliflozin (Invokana): Δόση, 300 mg την ημέρα αν η κάθαρση κρεατινίνης (GFR) είναι πάνω από 60 ml/min (100 mg αν η GFR είναι 45–60 ml/min).

[Σε μια πρόσφατη μελέτη CANVAS (Program) που αφορούσαν την Canagliflozin (Invokana):

Παρατηρήθηκε μείωση κατά 4.6 ανά 1000 ασθενείς- έτη (συγκριτικά με ψευδοφάρμακο) των εμφραγμάτων (θανατηφόρων και μη) και των ισχαιμικών εγκεφαλικών (θανατηφόρων και μη).

Παρατηρήθηκε αύξηση κατά 2.9 ανά 1000 ασθενείς- έτη ακρωτηριασμών κυρίως στα δάκτυλα και στο μετατάρσιο.]

 H Dapagliflozin (Forxiga): Δόση, 5- 10 mg μια φορά τη μέρα, σε GFR > 45 ml/min.

H Εmpagliflozin (Jardiance): Δόση, 10- 25 mg μια φορά τη μέρα.

Υπ’ όψιν ότι αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια μειώνεται η αποτελεσματικότητα τους (ως προς τη γλυκοζουρία και τη μείωση της HbA_1c) και κυρίως της Dapagliflozin (Farxiga).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2 είναι ιδανικοί σαν δεύτερο φάρμακο, επιπλέον της Μετφορμίνης (Glucophage),  για όποιον Διαβητικό:

1) Έχει αυξημένο σωματικό βάρος. Προκαλούν μείωση του σωματικού βάρους, λόγω των απώλειας των θερμίδων της γλυκόζης που αποβάλλεται. (Κυρίως μειώνεται το σπλαχνικό λίπος).

2) Έχει υπερφόρτωση υγρών- Καρδιακή ανεπάρκεια. Βοηθούν μέσω της αποβολής Νερού (με ωσμωτική διούρηση) και της αποβολής Να+.

3) Έχει Αρτηριακή Υπέρταση. Την μειώνουν με την αποβολή Νερού και Να+

4) Έχει Καρδιαγγειακή Πάθηση. Μειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα μέσω των προηγούμενων 3 δράσεων.

5) Έχει Χρόνια Νεφρική Νόσο (ιδίως αν συνυπάρχει Λευκωματουρία).

Επιπλέον Οι αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, μέσω της αποβολής γλυκόζης στα ούρα, προστατεύουν τα β- κύτταρα του παγκρέατος ώστε να μην εξαντλούνται γρήγορα.

Προληπτικά, πρέπει να γίνεται προσωρινή διακοπή τους σε βαρεία πάθηση ή σε νοσηλεία για μεγάλη εγχείρηση (και σε καταστάσεις που δεν λαμβάνεται φαγητό ή υπάρχει αφυδάτωση ή υπάρχει κατάχρηση αλκοόλ) για να μην προκληθεί η σπάνια Διαβητική Κετοξέωση.