H Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA), στις νέες της οδηγίες (2018) όρισε ότι σε Διαβητικούς τύπου 2, που έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, εκτός από τα υγιεινο-διαιτητικά μέτρα, πρώτα δίνουμε Μetformin και στη συνέχεια, αν χρειάζεται, σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

Φάρμακο πρώτης επιλογής είναι πάντα η Metformin (π.χ. Glucophage).  Εξυπακούεται ότι η δίαιτα το βάδισμα και το χάσιμο βάρους είναι πρώτα.

Αν μετά 3 μήνες δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην τιμή της Hb A1c (δες πιο κάτω), με τη μέγιστη ανεκτή δόση της Metformin, θα προσθέσουμε και 2^ο φάρμακο.

Αν όμως η πρώτη τιμή, με τη διάγνωση, της Hb A1c είναι ≥9%, θα χορηγήσουμε διπλή θεραπεία από την αρχή.

Το πιο είναι το 2^ο φάρμακο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Νόσο ξεκαθαρίστηκε στις τελευταίες οδηγίες του 2018 της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρίας (ADA). Σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

(Η μεγάλη αλλαγή είναι ότι στις προηγούμενες της οδηγίες δεν τα θεωρούσε αυτά σαν 2^α φάρμακα για όσους είχαν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά μια πιθανή από τις πολλές επιλογές 2^ου φαρμάκου που υπάρχουν.)

Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Για όσους ΔΕΝ έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση, το δεύτερο φάρμακο μπορεί να επιλεγεί από οποιαδήποτε από τις επόμενες 5 κατηγορίες φαρμάκων: sulfonylurea, DPP-4 αναστολέας, SGLT2 αναστολέας, αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 ή βασική Ινσουλίνη.

Υποπτεύομαι ότι του χρόνου θα υπάρχουν όλοι οι αναστολείς SGLT2 στις οδηγίες και ότι θα συστήνονται αυτοί όχι μόνο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά και για όσους είναι Yπέρβαροι ή Yπερτασικοί χωρίς να έχουν καρδιαγγειακή πάθηση.

Η thiazolidinedione, Pioglitazone (π.χ. Actos) καλύτερα να αποφεύγεται λόγω κατακράτησης υγρών.

Στις οδηγίες συστήνεται ότι οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα υπέρ και τα κατά, κάθε επιλογής.

Η  Μetformin ανήκει στους ευαισθητοποιητές της Ινσουλίνης. Αυξάνει την ευαισθησία περιφερικών ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της. Επιπλέον μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ.

Η Empagliflozin ανήκει στους αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης (αναστολείς SGLT2) από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού (έτσι αποβάλλεται σάκχαρο από το αίμα στα ούρα).

Η Liraglutide ανήκει στους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1. Διεγείρει τα β-κύτταρα του παγκρέατος για παραγωγή ινσουλίνης. Είναι υποδόριο ενέσιμο μια φορά τη μέρα (δεν είναι Ινσουλίνη !).

Η Υπέρταση και ο Διαβητικός

Επίσης η ADA στις νέες οδηγίες της εξακολουθεί να έχει όριο Υπέρτασης τα 140/90 mm Hg, σε αντίθεση με τις νέες οδηγίες της ΑΗΑ, που άλλαξαν το όριο σε 130/80 mm Hg.

Ο πιο κάτω πίνακας της ADA, του 2018, αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης στους Διαβητικούς.

ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Σακχαρώδη Διαβήτη

Στόχος της αντιδιαβητικής θεραπείας, κατά την ADA, είναι η Hb A1c να κυμαίνεται μεταξύ 6,5 και 7%, η δε γλυκόζη νηστείας και η μεταγευματική γλυκόζη να είναι μικρότερη από 130 mg/dL και 180 mg/dL αντίστοιχα.

 # Σε νέους, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ή με μικρή διάρκεια του Σ.Δ., χωρίς υπογλυκαιμίες συστήνεται τιμή 6-6,5%.

# Σε μεγάλους, ή με μικρό προσδόκιμο επιβιώσεως, ή με προχωρημένες αγγειακές επιπλοκές, ή συνυπάρχουσες βαριές παθήσεις, ή συχνές υπογλυκαιμίες, συστήνεται τιμή μεταξύ 7% και 8%.

(Η συσχέτιση της Hb A1c με τον μέσο όρο γλυκόζης είναι η εξής: 6% αντιστοιχεί με 126 mg/dL , 7% αντιστοιχεί με 154 mg/dL και 8% αντιστοιχεί με 183 mg/ dL).

Ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για την θεραπεία του Σ. Διαβήτη τύπου ΙΙ, η Λιραγλουτίδη (Victoza), βοηθά στην θεραπεία της λιπώδους διήθησης του ήπατος (μη αλκοολική στεατο-ηπατίτιδα).

Αυτή ανήκει στους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 που διεγείρουν τα β- κύτταρα του παγκρέατος  να αυξήσουν την παραγωγή  Ινσουλίνης.

Χθες δημοσιεύθηκε στο ιατρικό περιοδικό Lancet μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη πολυκεντρική (σε νοσοκομεία της Αγγλίας) μελέτη, που δείχνει ότι μετά από 48 εβδομάδες χορήγησης 1.8 mg Λιραγλουτίδης υποδορίως ανά ημέρα, “θεραπεύτηκε” το 39% των ανθρώπων με στεατο-ηπατίτιδα μη αλκοολικού τύπου. Το αντίστοιχο ποσοστό “θεραπείας” σε όσους η υποδόρια ένεση είχε ψευδοφάρμακο ήταν 9%. Η επιβεβαίωση γινόταν με βιοψία και ιστολογική εξέταση.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00803-X/fulltext?rss=yes

Η μη αλκοολικού τύπου λιπώδης διήθηση του ήπατος παρατηρείται περίπου στο 25% των ενηλίκων, κυρίως σε παχύσαρκους.

Η στεατο-ηπατίτιδα μη αλκοολικού τύπου είναι η βαρύτερη μορφή της λιπώδους διήθησης του ήπατος και μερικές φορές χαρακτηρίζεται σαν σιωπηλός δολοφόνος υπό την έννοια ότι ο ασθενής αισθάνεται καλά και δεν ξέρει για την πάθηση του μέχρι το τελικό στάδιο της όπου εμφανίζονται τα συμπτώματα.

Βεβαίως παρ’ όλο που είναι πολύ ενθαρρυντικά τα πρώτα αποτελέσματα, χρειάζεται επιβεβαίωση από άλλη μελέτη με περισσότερους ασθενείς και μεγαλύτερο χρόνο θεραπείας, πριν να μπεί στην θεραπευτική φαρέτρα μας η Λιραγλουτίδη για την θεραπεία της  στεατο-ηπατίτιδας μη αλκοολικού τύπου.