Οι αποκλεισμοί της διάδοσης-αγωγής του ηλεκτρικού ρεύματος κάτω από το κοινό δεμάτιο του His, μεταβάλλουν τη φυσιολογική σειρά της εκπόλωσης και σύσπασης των κοιλιών της καρδιάς, με αποτέλεσμα να μεταβάλλεται το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓμα) και η λειτουργικότητα της καρδιάς με μακροχρόνια αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Αυτοί είναι: Ο αποκλεισμός του αριστερού ή του δεξιού σκέλους του δεματίου του His, ο αριστερός πρόσθιος ή οπίσθιος ημιαποκλεισμός και οι διδεσμικοί αποκλεισμοί (δες πιο κάτω).

(Οι αποκλεισμοί στον κολποκοιλιακό κόμβο και το κοινό δεμάτιο του His λέγονται Κολποκοιλιακοί Αποκλεισμοί και αναφέρονται σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Το ηλεκτρικό ρεύμα (εκπόλωση) αφού παραχθεί στον φλεβόκομβο και προκαλέσει τη σύσπαση των δυο κόλπων, φτάνει στον κολποκοιλιακό κόμβο.

Από εκεί συνεχίζει να κινείται μέσω ενός μικρού σε μήκος δεματίου νευρικών ινών που λέγεται κοινό δεμάτιο του His. Αυτό στη συνέχεια χωρίζεται στο δεξιό (RBB) και το αριστερό σκέλος (LBB) του δεματίου του His.

Μέσω των δυο σκελών του δεματίου του His το ηλεκτρικό ρεύμα φτάνει τελικά κάτω από την εσωτερική επιφάνεια του μυός (ενδοκάρδιο) και προκαλεί σύσπαση στο μυοκάρδιο των δυο κοιλιών, μέσω των τελικών νευρικών ινών αγωγής του ρεύματος που λέγονται ίνες του Purkinje.

Όμως το αριστερό σκέλος του δεματίου του His (LBB), από όπου μεταφέρεται ο ηλεκτρισμός στην αριστερή κοιλία, χωρίζεται σε 2 ή 3 μικρότερα δεμάτια.

1) Το πρόσθιο δεμάτιο (Left Anterior Fascicle/LAF) οδηγείται στο πρόσθιο-πλάγιο τοίχωμα, στη βάση του πρόσθιο-πλάγιου θηλοειδούς μυός και είναι λεπτό σαν μονό καλώδιο.

2) Το οπίσθιο δεμάτιο (Left Ρosterior Fascicle/LΡF) κατευθύνεται στο οπισθιο-κατώτερο-διαφραγματικό τοίχωμα στη βάση του οπισθο-μέσου θηλοειδούς μυός.

Οι τελικές ίνες του Purkinje των δυο δεματίων διαπλέκονται μεταξύ τους.

(οι θηλοειδείς μυς της αριστερής κοιλίας συσπώνται και μέσω των τενοντίων χορδών δεν αφήνουν τις γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας να αναστραφούν προς τον αριστερό κόλπο).

3) Στο 60% (περίπου) των ανθρώπων υπάρχει ακόμη ένα, 3^ο δεμάτιο που διεγείρει ηλεκτρικά άμεσα το μεσοκοιλιακό διάφραγμα.

Οι αποκλεισμοί της αγωγής κάτω από το κοινό δεμάτιο του His

α) Ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους του δεματίου του His (LBBB) είναι η διακοπή της μεταφοράς του ηλεκτρικού ρεύματος μέσα από αυτό  προς την αριστερή κοιλία, με αποτέλεσμα να συσπάται αρχικά η δεξιά κοιλία και μετά η αριστερή κοιλία μέσω του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

β) Ο αποκλεισμός του δεξιού σκέλους του δεματίου του His (RBBB) είναι η διακοπή της μεταφοράς του ηλεκτρικού ρεύματος μέσα από αυτό  προς τη δεξιά κοιλία, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διέγερση και η σύσπαση της από το ηλεκτρικό ρεύμα.

γ) Ο αριστερός πρόσθιος ημιαποκλεισμός (LAFB ή LAΗ/Β) είναι μια ελαφρότερη μορφή του LBBB όπου η αριστερή κοιλία συσπάται μόνο από το ηλεκτρικό ρεύμα που κατεβαίνει από το οπίσθιο δεμάτιο του His (LΡF).

δ) Ο αριστερός οπίσθιος ημιαποκλεισμός (LΡFB ή LΡΗ/Β) είναι ακριβώς το ανάποδο, όπου η αριστερή κοιλία συσπάται μόνο από το ηλεκτρικό ρεύμα που κατεβαίνει από το πρόσθιο δεμάτιο του His (LΑF).

ε) Ο Διδεσμικός αποκλεισμός είναι ο RBBB, είτε μαζί με LAFB είτε μαζί με LΡFB.

Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΔΕΞΙΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ

ΤΟΥ ΔΕΜΑΤΙΟΥ ΤΟΥ HIS (RBBB)

Ο αποκλεισμός του δεξιού σκέλους του δεματίου του His (RBBB) είναι η διακοπή της μεταφοράς του ηλεκτρικού ρεύματος μέσα από αυτό  προς τη δεξιά κοιλία, με αποτέλεσμα η διέγερση και η σύσπαση της να καθυστερεί και να γίνεται (μέσω του μεσοκοιλιακού διαφράγματος) αφού προηγηθεί η διέγερση και σύσπαση της αριστερής κοιλίας.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ RBBB ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

 Στον γενικό πληθυσμό υπολογίζεται ότι υπάρχει RBBB σε μία ανά 200 γυναίκες και σε έναν ανά 70 περίπου άντρες.

Γενικά όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο παρατηρείται συχνότερα. Παρατηρείται περίπου στο 14% των ανδρών άνω των 80 ετών.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ RBBB

Το RBBB δεν προκαλεί συμπτώματα. Αν υπάρχουν κάποια συμπτώματα, αυτά οφείλονται σε υποκείμενη πάθηση της καρδιάς.

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΥ RBBB

Μέχρι πριν λίγα χρόνια νομίζαμε ότι η ύπαρξη του RBBB ήταν αθώα σε ασυμπτωματικούς- υγιείς ανθρώπους.

Όμως μια αξιόπιστη τελευταία μελέτη από τη Δανία έδειξε ότι όσοι έχουν RBBB και είναι ασυμπτωματικοί, μακροχρόνια, στην 20ετία, παρουσιάζουν (συγκριτικά με όσους δεν έχουν RBBB) αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (67% περισσότερη πιθανότητα για έμφραγμα, κυρίως οι γυναίκες), αυξημένη θνητότητα (περίπου κατά 50%) και 2πλάσια πιθανότητα να χρειαστούν βηματοδότη.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/2/138/433900/Right-bundle-branch-block-prevalence-risk-factors

Επίσης η ύπαρξη RBBB σε καρδιοπαθείς αυξάνει την θνητότητα τους, συγκριτικά με τους καρδιοπαθείς που δεν έχουν RBBB.

Γενικά όσο πιο μεγάλη είναι η παράταση του QRS, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος (είναι αυξημένος σε QRS > 130 ms).

Συνεπώς το RBBB, πρέπει να θεωρείται παράγοντας κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων και οι άνθρωποι που το παρουσιάζουν να ελέγχονται συχνότερα από τον καρδιολόγο.

 Η AITIOΛΟΓIA ΤΟΥ RBBB

Πέραν των παθήσεων που προκαλούν γενικά αποκλεισμούς (π.χ. εκφύλιση λόγω ηλικίας, υπέρταση, ισχαιμία, σ. διαβήτης, βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδίτιδα, συγγενείς καρδιοπάθειες κλπ.). το RBBB μπορεί να δημιουργηθεί από “ζόρισμα” της δεξιάς κοιλίας από αυξημένη πνευμονική πίεση (π.χ. σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, σε πνευμονική εμβολή κλπ.).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ RBBB

Η διάγνωση του γίνεται από το ΗΚΓφημα. Τα κυριότερα ΗΚΓφικά ευρήματα- κριτήρια του RBBB είναι:

1) η διάρκεια του QRS είναι πάνω από 120 ms

2) στην δεξιά προκάρδια απαγωγή V1 η μορφολογία του QRS, είναι του τύπου RSR, σαν κεφαλαίο Μ (το 2^ο R αντιστοιχεί στην εκπόλωση της δεξιάς κοιλίας). Μερικές φορές αντί να είναι τύπου RSR, στην V1, εμφανίζεται σαν μονοφασικό R ή τύπου qR.

3) στις αριστερές απαγωγές V5, V6 και Ι, υπάρχει πλατύ κύμα S, που αντιστοιχεί στην εκπόλωση της δεξιάς κοιλίας.

4) το κύμα SΤ και το κύμα Τ (της επαναπόλωσης) κατευθύνονται αντίθετα από το QRS στις δεξιές απαγωγές V1, V2, V3.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ RBBB

Το RBBB δεν χρειάζεται θεραπεία.

ΤΟ ΑΤΕΛΕΣ RBBB

Το ατελές RBBB είναι αυτό που κατεβαίνει εν μέρει ο ηλεκτρισμός από το δεξιό σκέλος του δεματίου του His, έτσι δεν υπάρχει παράταση στο κύμα QRS (διαρκεί < 120 ms) του ΗΚΓφήματος και εμφανίζεται μορφολογία rSr στην V1 και ίσως και στην V2.

Αυτό είναι συχνότερο από το RBBB και βρίσκεται σχεδόν στο 5% των ανδρών και στο 2.5% των γυναικών, όμως όσοι το έχουν, δεν παρουσιάζει κανέναν μακροχρόνιο κίνδυνο εκτός ίσως ότι συσχετίζεται με “μοναχική” (lone) κολπική μαρμαρυγή (σε ανθρώπους κάτω των 60 ετών χωρίς εμφανή καρδιακή πάθηση).

Όσοι το παρουσιάζουν έχουν 12πλάσια πιθανότητα να εξελιχτεί σε κανονικό RBBB, συγκριτικά με όσους δεν έχουν ατελές  RBBB.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Το RBBB είναι η διακοπή της μεταφοράς του ηλεκτρικού ρεύματος μέσα από το δεξιό σκέλος του δεματίου του His προς τη δεξιά κοιλία.

Το αποτέλεσμα είναι ότι η διέγερση και η σύσπαση της καθυστερεί και γίνεται, μέσω του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, αφού προηγηθεί η διέγερση και σύσπαση της αριστερής κοιλίας.

Όσοι έχουν RBBB, μακροχρόνια παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος, αυξημένη θνητότητα και 2πλάσια πιθανότητα να χρειαστούν βηματοδότη.

Συνεπώς οι άνθρωποι που το παρουσιάζουν πρέπει να ελέγχονται συχνότερα από τον καρδιολόγο.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehs291
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.22454/pdf

Θα ακολουθήσουν άλλα άρθρα για τον αποκλεισμό του αριστερού σκέλους και τους διδεσμικούς αποκλεισμούς.