Ενημερώθηκε στις 11/9/2019

ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΑΠΟ ΕΠΑΝΕΙΣΟΔΟ ΣΤΟΝ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΚΟΜΒΟ (AVNRT)

(ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA)

Η AVNRT είναι η συχνότερη Παροξυσμική SVT (Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία). Οφείλεται σε κυκλική κίνηση του ηλεκτρισμού μέσα στον Κολποκοιλιακό Κόμβο (και πιθανώς τους παρακείμενους ιστούς).

[Παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία είναι η χωρίς αιτία, ταχυκαρδία ηρεμίας άνω των 100 παλμών ανά λεπτό, που προέρχεται από οποιοδήποτε άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τις κοιλίες.

Η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT) είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) απότομης έναρξης και διακοπής και δημιουργείται από μερικές από τις παθολογικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (κυρίως από την AVNRT ή την AVRT, και λιγότερο συχνά την Κολπική Ταχυκαρδία- AT).]

Η AVNRT συνήθως παρατηρείται σε νέους ενήλικες (πάνω από 60% σε γυναίκες) χωρίς καρδιακή πάθηση και οι παλμοί (κοιλιακή συχνότητα) συνήθως κυμαίνονται από  180 ως 200 ανά λεπτό. Μπορεί όμως και να παρατηρηθούν και παλμοί από 120 ως 280 ανά λεπτό.

Συνήθως είναι καλά ανεκτή και σπάνια είναι επικίνδυνη για τη ζωή. Τα συμπτώματα της είναι αίσθημα παλμών, ζάλη, εξάντληση, δύσπνοια, πόνος στο θώρακα, λιποθυμία κ.λ.π.

Η AVNRT μπορεί να συμβεί αυτόματα ή να προκληθεί από σωματική κούραση, καφέ, αλκοόλ, άγχος, καπνισμα κ.λ.π.

Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ AVNRT

 Στον κολποκοιλιακό κόμβο (AV node) συνυπάρχουν δύο διαφορετικές περιοχές κυττάρων με διαφορετική αποτελεσματική ανερέθιστη περίοδο- ERP  (το χρονικό διάστημα που ξεκινά από το QRS και κατά τη διάρκεια του, αν διεγερθεί το καρδιακό κύτταρο από ηλεκτρικό ρεύμα, δεν μπορεί να προκαλέσει ξανά δεύτερη εκπόλωση- QRS).

Αν συμβεί μια έκτακτη κολπική συστολή σε συγκεκριμένη στιγμή, βρίσκει το ταχύ μονοπάτι σε ανερέθιστη περίοδο (ERP), οπότε σταματά η διέλευση του ηλεκτρισμού από  αυτό.

Το βραδύ μονοπάτι όμως έχει μικρότερη ERP οπότε ο ηλεκτρισμός από τους κόλπους κατεβαίνει από αυτό.

Στη συνέχεια ο ηλεκτρισμός ανεβαίνει ανάποδα στο ταχύ μονοπάτι και μετά ξανακατεβαίνει προς το βραδύ μονοπάτι, οπότε κινείται κυκλικά (περίπου με 180-200 κύκλους/ λεπτό) ανάμεσα τους.

Σε κάθε κύκλο χορηγείται και ηλεκτρισμός τόσο στις κοιλίες, όσο και στους κόλπους και έτσι δημιουργείται η AVNRT. (Μερικές φορές το ένα σκέλος μπορεί να βρίσκεται στον παρακείμενο ιστό του κολποκοιλιακού κόμβου).

Στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου (και του φλεβόκομβου) η εκπόλωση γίνεται με είσοδο ιόντων Ασβεστίου αντί Νατρίου (όπως γίνεται στα μυοκύτταρα).

Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αυξάνει τον αριθμό των λειτουργικών διαύλων Ασβεστίου (συγκριτικά με τους διαύλους Καλίου) οπότε μειώνεται η ERP. (Το ανάποδο γίνεται από το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα).

ΤΟ ΗΚΓ ΣΤΗΝ AVNRT

Αν η κίνηση είναι από το βραδύ προς το ταχύ σκέλος (90% των περιπτώσεων) το κύμα Ρ χάνεται στο QRS.

Αν η κίνηση είναι από το ταχύ προς το βραδύ σκέλος (10% των περιπτώσεων) το κύμα Ρ ακολουθεί το QRS.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ AVNRT 

Η οξεία θεραπεία της περιλαμβάνει όσα αναφέρονται στη ρυθμική SVT ταχυκαρδία και επιπλέον: Σαν οδηγία τύπου ΙΙβ (όφελος= πιθανή ζημιά) μπορούν να χορηγηθούν από το στόμα σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς β- αναστολείς ή διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη ή να χορηγηθεί ενδοφλέβια αμιοδαρόνη αν αποτύχουν ή απαγορεύονται οι άλλες θεραπείες και είναι αιμοδυναμικά σταθερός ο ασθενής.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις τελευταίες (2019) Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Αν τα επεισόδια είναι αραιά και ανεκτά (ελάχιστα συμπτωματικά) μπορεί ή να τεθεί σε παρακολούθηση ο ασθενής χωρίς καμία θεραπεία (οδηγία ΙΙα) ή να έχει στην τσέπη (pill-in-the-pocket) και να πάρει μόνος του ή β- αναστολέα ή διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη (οδηγία ΙΙβ).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η χρόνια θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η χρόνια (προληπτική) θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις τελευταίες (2019) Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Προληπτική θεραπεία της AVNRT: Από πλευράς φαρμάκων ισχύουν τα ίδια με την ρυθμική SVT που έχει άγνωστο μηχανισμό.

Από πλευράς Ablation αυτή γίνεται στις νευρικές ίνες του δεματίου που παρουσιάζουν την βραδεία κίνηση του ηλεκτρισμού σαν οδηγία τύπου Ι.

Η επιτυχία της Ablation (με υψίσυχνο ρεύμα ή κρυο-ablation) είναι μεγαλύτερη από 95% και παρουσιάζει λιγότερο από 1% κίνδυνο κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz467/5556821#143629255

https://www.aerjournal.com/articles/executive-summary-european-heart-rhythm-association-consensus-document-management

https://circ.ahajournals.org/content/early/2015/09/22/CIR.0000000000000311.full.pdf