Ενημερώθηκε στις 11/9/2019

# Ταχυκαρδία λέγεται η κατάσταση όπου σε φάση ηρεμίας η καρδιά συσπάται γρήγορα, με περισσότερες  από 100 συσπάσεις (παλμούς) ανά λεπτό.

Ο ορισμός αφορά ανθρώπους άνω των 15-16 ετών. Σε παιδιά ηλικίας 1-2 ετών και 12-15 ετών το όριο είναι > 150/ λεπτό και > από 120 / λεπτό αντίστοιχα.

# Αν αυτή οφείλεται σε φυσιολογική ταχεία παραγωγή του ηλεκτρικού ρεύματος στον φλεβόκομβο, εξ’ αιτίας διαφόρων καταστάσεων λέγεται φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία. 

# Αν η ταχυκαρδία ξεκινά από άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τον φλεβόκομβο, θεωρείται παθολογική.

# Παθολογική θεωρείται όμως ακόμη και αν ξεκινά από τον φλεβόκομβο, αλλά χωρίς αιτία [τότε λέγεται απρόσφορη (αναίτια) φλεβοκομβική ταχυκαρδία].

# Αν η ταχυκαρδία ξεκινά από τις κοιλίες λέγεται κοιλιακή ταχυκαρδία (αυτή είναι σπάνια και επικίνδυνη ιδίως αν διαρκεί πάνω από 30 δευτερόλεπτα).

# Αν ξεκινά από κύτταρα των κόλπων, των πνευμονικών φλεβών και του κολποκοιλιακού κόμβου (συμπεριλαμβανομένου και του στελέχους του δεματίου του His), λέγεται Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία.

# Συνεπώς η Ταχυκαρδία μπορεί να προέρχεται:

1) Από τον Φλεβόκομβο

(Φυσιολογική Φλεβοκομβική Ταχυκαρδία και σπάνια Απρόσφορη Φλεβοκομβική Ταχυκαρδία- ΙST),

2) Από τις Κοιλίες

(Κοιλιακή Ταχυκαρδία).

3) Από τους Κόλπους ή τον Κολποκοιλιακό κόμβο

(Κολπική Ταχυκαρδία- AT / Κολπικός Πτερυγισμός- A. Fluter / Kομβική Tαχυκαρδία- JT / Ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο- AVNRT / Ταχυκαρδίες από επανείσοδο μέσω Παραπληρωματικών δεματίων- AVRT)

4) Από τις Πνευμονικές φλέβες

(Κολπική Μαρμαρυγή).

# Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία (SVT) λέγεται η παθολογική, χωρίς αιτία ταχυκαρδία ηρεμίας άνω των 100 παλμών ανά λεπτό που προέρχεται από οποιοδήποτε άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τις κοιλίες.

Η Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία (SVT) ένας όρος ομπρέλα, που περιλαμβάνει διάφορες ταχυκαρδίες με περισσότερους από 100 παλμούς ηρεμίας ανά λεπτό. Αυτές δημιουργούνται με διαφορετικό μηχανισμό και έχουν διαφορετικό όνομα.

[Οι παλμοί μας, δηλαδή οι συσπάσεις της καρδιάς, συνεχώς σκαμπανεβάζουν και φυσιολογικά, σε ηρεμία, κυμαίνονται από 50 ως 90 ανά λεπτό.

Παλμοί κάτω από 50/ λεπτό είναι έντονη βραδυκαρδία και  πάνω από 100/λεπτό,σε ηρεμία, θεωρούνται ταχυκαρδία.

Οι συσπάσεις της καρδιάς φυσιολογικά προέρχονται από ηλεκτρισμό που παράγεται στον φλεβόκομβο.]

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Συνήθως η ταχυκαρδία οφείλεται σε φυσιολογική ταχεία παραγωγή του ηλεκτρικού ρεύματος στον φλεβόκομβο, εξ’ αιτίας διαφόρων καταστάσεων και λέγεται φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία (Physiologic sinus tachycardia).

Οι καταστάσεις που προκαλούν αυτή την ταχυκαρδία είναι είτε φυσιολογικές όπως η άσκηση και η συναισθηματική φόρτιση (π.χ. θυμός, φόβος, συγκίνηση) είτε διάφορες παθολογικές αιτίες εκτός καρδιάς. Αν διορθωθεί η παθολογική αιτία η ταχυκαρδία υποχωρεί.

Οι παθολογικές αιτίες που την προκαλούν μπορεί να οφείλονται σε πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και είναι η αιμορραγία, η αφυδάτωση, η ορθοστατική υπόταση κ.λ.π.

Άλλες παθολογικές καταστάσεις όπου δημιουργείται φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία είναι η αναιμία, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο πυρετός, ο υπερθυρεοειδισμός, το φαιοχρωμοκύττωμα, διάφορα φάρμακα (όπως η εφεδρίνη, η αλβουτερόλη, η σαλμετερόλη), παράνομες ουσίες (όπως οι αμφεταμίνες, η κοκαΐνη), η λοίμωξη, η πνευμονοπάθεια κ.λ.π.

Στη φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία θα διορθώσουμε την αιτία που την προκαλεί και μόνο σε λίγες από αυτές (π.χ. σε μόνιμο άγχος, σε υπερθυρεοειδισμό, σε φαιοχρωμοκύττωμα) θα χρειαστεί να δοθεί προσωρινά β-αναστολέας (π.χ. metoprolol/ Lopresor) μέχρι να διορθωθεί η αιτία που την προκαλεί.

Η ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (IST)

Η απρόσφορη (χωρίς αιτία) φλεβοκομβική ταχυκαρδία (Inappropriate sinus tachycardia/IST) λέγεται η ταχυκαρδία που δημιουργείται στον βλεβόκομβο αλλά δεν υπάρχει γνωστή αιτία που να την προκαλεί. Σ’ αυτήν οι παλμοί ηρεμίας είναι πάνω από 100/λεπτό και επιπλέον είναι αυξημένος ο μέσος όρος των παλμών του 24ώρου πάνω από 90/λεπτό (σε καταγραφή με Holter).

Η διάγνωση της απαιτεί αποκλεισμό των αιτίων που προκαλούν την φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

Αν αυτή προκαλεί συμπτώματα, προληπτικά χορηγείται Ivabradine (Procoralan) (οδηγία ΙΙα) ή β-αναστολέας (οδηγία τύπου ΙΙα) ή συνδυασμός τους (οδηγία τύπου ΙΙα).

[Η  συγχορήγηση της Ιvabradine με αναστολείς του κυτοχρώματος  CYP44A (ketoconazole, verapamil, diltiazem, clarithromycin, χυμό γκρέιπφρουτ) ή με ενεργοποιητές του (rifampin, carbamazepine) πρέπει να αποφεύγεται.]

Αν συμβαίνει ταχυκαρδία από επανείσοδο στο φλεβόκομβο (Sinus node re-entrant tachycardia), αυτή διαχωρίζεται από την απρόσφορη ταχυκαρδία λόγω απότομης έναρξης και απότομης διακοπής της ταχυκαρδίας.

Η ταχυκαρδία από επανείσοδο στο φλεβόκομβο αντιμετωπίζεται κυρίως με Ablation στο σημείο της αρχικής ενεργοποίησης του κυκλώματος στον κόλπο.

Περισσότερα για την απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία αναγράφονται στη διεύθυνση:

http://www.onlinejacc.org/content/61/8/793

Η (ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ) ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ή SVT

Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία (ή Ταχυαρρυθμία) (SVT) λέγεται η παθολογική, χωρίς αιτία ταχυκαρδία- ταχυαρρυθμία ηρεμίας άνω των 100 παλμών ανά λεπτό που προέρχεται από οποιοδήποτε άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τις κοιλίες.

Η παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή απλώς υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) είναι ένας όρος ομπρέλα, που περιλαμβάνει διάφορες ταχυκαρδίες με περισσότερους από 100 παλμούς ηρεμίας ανά λεπτό, στους κόλπους (ή/και τις κοιλίες). Αυτές δημιουργούνται με διαφορετικό μηχανισμό και έχουν διαφορετικό όνομα.

Σ’ αυτήν υπάγονται η απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία (IST), η κολπική ταχυκαρδία (AT), ο κολπικός πτερυγισμός (AF), η κομβική ταχυκαρδία (JT), η ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο (AVNRT) και διάφορες ταχυκαρδίες από επανείσοδο μέσω παραπληρωματικών δεματίων (AVRT).

Επίσης η κολπική μαρμαρυγή υπάγεται σ’ αυτές (γι’ αυτήν υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα).

Οι συχνότερες SVT είναι η κολπική μαρμαρυγή, ο κολπικός πτερυγισμός και μια ομάδα των SVT, η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (PSVT).

Η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT) είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) απότομης έναρξης και διακοπής και δημιουργείται από μερικές από τις παθολογικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (κυρίως από την AVNRT ή την AVRT, και λιγότερο συχνά την AT).

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η SVT παρατηρείται σε ανθρώπους όλων των ηλικιών είτε έχουν υγιή καρδιά είτε έχουν καρδιακή πάθηση.

Περίπου ένας στους 450 ανθρώπους παρουσιάζει υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) ή περίπου 23.000 κάτοικοι της Ελλάδας.

Περίπου 3.000 άνθρωποι προσέρχονται στα επείγοντα κάθε χρόνο στην Ελλάδα με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Οι άνθρωποι άνω των 65 ετών παρουσιάζουν 5πλάσια πιθανότητα για PSVT από νεότερους και οι γυναίκες 2πλάσια πιθανότητα από τους άντρες. Υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 3300 νέα περιστατικά κάθε χρόνο και περίπου 20.000 άνθρωποι με PSVT στην Ελλάδα.

ΑΙΤΙΕΣ

Η παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Supraventricular tachycardia/ SVT) οφείλεται σε παθολογική παραγωγή ηλεκτρισμού (αυξημένος αυτοματισμός) από διάφορα σημεία- εστίες (focal) ή από παθολογική κυκλική κίνηση (reentry) του ηλεκτρικού ρεύματος.

Αυτή ξεκινά από κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου (συμπεριλαμβανομένου και του στελέχους του δεματίου του His) ή από κύτταρα των κόλπων.

O όρος επανείσοδος αναφέρεται σε κυκλική κίνηση του ρεύματος ανάμεσα σε νευρικές ίνες που επιτρέπουν την βραδεία και σε άλλες που επιτρέπουν την ταχεία κίνηση του ηλεκτρισμού.

Η αιτία της παθολογικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (SVT), μπορεί να φανεί σε Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓμα) που θα γίνει κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ταχυκαρδίας.

Εφ’ όσον το QRS είναι στενό, αρχικά πρέπει να εκτιμηθεί αν η SVT παρουσιάζει ρυθμική ή άρρυθμη κοιλιακή συχνότητα. Αν η κοιλιακή συχνότητα δεν είναι ρυθμική τότε υπάρχει κολπικός πτερυγισμός ή κολπική ταχυκαρδία με ποικίλη μετάδοση- αγωγή του ηλεκτρισμού από τους κόλπους στις κοιλίες  ή κολπική μαρμαρυγή ή πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία (multifocal AT) ή άρρυθμη κομβική ταχυκαρδία (junctional tachycardia/ JT).

Αν είναι ρυθμική και η κολπική συχνότητα υπερβαίνει την κοιλιακή συχνότητα τότε συνήθως υπάρχει κολπικός πτερυγισμός ή κολπική ταχυκαρδία (ΑΤ).

Αν είναι ρυθμική και η κολπική συχνότητα δεν υπερβαίνει την κοιλιακή συχνότητα μπορεί να υπάρχει AVNRT, AVRT, AT και άλλες σπάνιες SVT.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα διαρκούν όσο και η SVT, από λίγα λεπτά ως και 1-2 μέρες.

Το πρόβλημα με αυτές τις παθολογικές ταχυκαρδίες (SVT) είναι ότι σε κάθε σύσπαση της καρδιάς εκτοξεύεται μικρότερη ποσότητα αίματος.

Το αίμα μπαίνει στις κοιλίες της καρδιάς στην περίοδο της διαστολής (ανάμεσα στις συσπάσεις τους), ή οποία όμως είναι πολύ μικρή λόγω της ταχυκαρδίας. Έτσι δεν προλαβαίνει να χαλαρώσει ο μυς των κοιλιών και να μπει αρκετό αίμα στις δύο κοιλίες, οπότε αυτές σε κάθε σύσπαση τους εκτοξεύουν πολύ μικρή ποσότητα αίματος.

Το αποτέλεσμα είναι ότι πολύ μικρή ποσότητα αίματος προσφέρεται ανά λεπτό στον εγκέφαλο, στα άλλα όργανα του σώματος και στην ίδια την καρδιά, οπότε παρουσιάζεται αίσθημα γρήγορων παλμών, ζάλη, αδυναμία, εξάντληση, δύσπνοια, ίσως στηθάγχη και πιθανόν συγκοπή.

Οι επιπτώσεις και τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη συχνότητα της ταχυκαρδίας, τη διάρκεια της, αν υπάρχει και ποια πάθηση στην καρδιά και από τη γενική κατάσταση της υγείας του ανθρώπου με την SVT. Σπάνια μπορεί να προκληθεί έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια και αιφνίδιος θάνατος.

Λόγω των συμπτωμάτων επηρεάζεται και η ποιότητα της ζωής αναλόγως και της συχνότητας, της διάρκειας και της στιγμής που συμβαίνει το επεισόδιο της SVT (π.χ. αν συμβεί κατά την οδήγηση).

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ο διαγνωστικός έλεγχος θα πρέπει αρχικά να διαγνώσει το είδος της SVT είτε με ΗΚΓμα είτε με Holter (24ωρο ΗΚΓμα) είτε ενδεχομένως και με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο. Ταυτόχρονα θα πρέπει να ελεγχθεί η καρδιά για παθήσεις όπως στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και άλλες, με υπερηχοκαρδιογράφημα, με δοκιμασία κοπώσεως κ.λ.π.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διακοπή της ΡΥΘΜΙΚΗΣ υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας που δεν γνωρίζουμε τον μηχανισμό, μπορεί να επιχειρηθεί και στο σπίτι (αν δεν είναι η πρώτη του φορά που παθαίνει αυτήν την ταχυκαρδία), από τον ίδιο τον ασθενή, με ορισμένες ενέργειες- χειρισμούς που διεγείρουν το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα (το πνευμονογαστρικό νεύρο).

Οι πιο ακίνδυνοι από αυτούς τους χειρισμούς είναι η δοκιμασία Valsava (προσπάθεια να καθαρίσουμε τη μύτη φυσώντας, αλλά χωρίς να αφήνουμε τον αέρα να βγει από τα ρουθούνια), η δοκιμή πρόκλησης εμετού (με το δάκτυλο να ερεθίζει το βάθος του στόματος), η τοποθέτηση του προσώπου σε κρύο νερό (10 βαθμών C^ο) και το κράτημα της αναπνοής για μισό λεπτό. Όλοι οι χειρισμοί πρέπει να γίνονται με τον άνθρωπο ξαπλωμένο.

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας και την Αμερικανική Εταιρία Καρδιακού Ρυθμού (2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia):

Aν σε κάποιον ασθενή η ταχυκαρδία διαρκεί και δεν σταματήσει αυτόματα ή με χειρισμούς μέχρι να πάει στα επείγοντα και εκεί βρεθεί ΡΥΘΜΙΚΗ SVT ταχυκαρδία, με άγνωστο μηχανισμό, η οξεία αντιμετώπιση- θεραπεία είναι:

 Συνιστάται οπωσδήποτε (οδηγία τύπου Ι) η διενέργεια με την σειρά που αναφέρονται:

α) Διέγερση πνευμονογαστρικού.

β) Αν αυτή δεν αποδώσει χορηγείται Αδενοσίνη.

γ1) Αν δεν αποδώσουν τα προηγούμενα και υπάρχει αστάθεια του ασθενούς(υπόταση ή στηθαγχικός πόνος ή δύσπνοια από καρδιακή κάμψη) διενεργείται ηλεκτρική συγχρονισμένη απινίδωση.

γ2) Σαν οδηγία τύπου ΙΙα (είναι χρήσιμο να γίνει) εφ’ όσον δεν υπάρχει αστάθεια και η ταχυκαρδία δεν έχει σταματήσει με την διέγερση του πνευμονογαστρικού και την Αδενοσίνη χορηγείται ενδοφλέβια β- αναστολέας ή Διλτιαζέμη ή Βεραπαμίλη.

δ2) Αν και αυτά δεν την σταματούν ή αν αυτά αντενδείκνυνται, διενεργείται ηλεκτρική συγχρονισμένη απινίδωση (οδηγία τύπου Ι).

Η ηλεκτρική απινίδωση δεν διενεργείται, αν γνωρίζουμε από προηγούμενη φορά ότι σταματά γρήγορα μόνη της η SVT ταχυκαρδία.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία (άμεση) αντιμετώπιση της ρυθμικής SVT ταχυκαρδίας, σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

# Προληπτική θεραπεία για να μην εμφανιστεί ξανά νέο επεισόδιο δεν χρειάζεται αν η SVT (παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία), είναι πολύ μικρής διάρκειας, χωρίς συμπτώματα και αν αυτή εμφανίζεται σπάνια.

Πρέπει όμως να μειωθεί το άγχος, να διακοπεί το κάπνισμα, να μειωθούν οι καφέδες, τα οινοπνευματώδη, να αυξηθεί το βάδισμα και να μειωθεί το σωματικό βάρος όπου χρειάζεται

Αν όμως τα επεισόδια είναι συχνά, διαρκούν, και είναι συμπτωματικά-ενοχλητικά, χορηγούμε προληπτικά, για να μην ξαναγίνει η SVT, καθημερινά ορισμένα φάρμακα ή καταστρέφουμε ορισμένα κύτταρα που συμμετέχουν στην δημιουργία της, με Ablation.

Οπωσδήποτε όμως (οδηγία τύπου Ι) χρειάζεται να γίνει εκπαίδευση του ασθενούς σε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού νεύρου είτε τα επεισόδια του είναι ελαφρά είτε είναι βαρειά.

 Αν η SVT ταχυκαρδία είναι ρυθμική (με άγνωστο μηχανισμό) και είναι συμπτωματική, συνιστάται οπωσδήποτε (οδηγία τύπου Ι) προληπτικά είτε η χορήγηση (αν δεν υπάρχει σύνδρομο προδιέγερσης) β-Αναστολέα ή Διλτιαζέμης (ή Βεραπαμίλης) είτε διενεργείται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη για την διάγνωση του είδους της ταχυκαρδίας και πιθανή Αblation.

Σαν οδηγία τύπου ΙΙα, (μπορεί να γίνει): Aν ο ασθενής δεν θέλει ή δεν είναι υποψήφιος για Αblation και οι β- Αναστολείς, η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη δεν βρεθούν αποτελεσματικά για πρόληψη, χορηγείται από το στόμα Φλεκαινίδη ή Προπαφενόνη (αν δεν υπάρχει ισχαιμία ή κατασκευαστική βλάβη στην καρδιά).

Αν και αυτά δεν είναι αποτελεσματικά ή υπάρχει ισχαιμία ή κατασκευαστική βλάβη χορηγείται από το στόμα Σοταλόλη ή Dofetilide ή Αμιοδαρόνη (σαν οδηγία τύπου ΙΙβ/ το όφελος = με ζημιά).

Αν η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική διενεργείται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη για την διάγνωση του είδους της ταχυκαρδίας και πιθανή Αblation (οδηγία τύπου Ι).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προληπτική αντιμετώπιση της ρυθμικής SVT ταχυκαρδίας, σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ (2019)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία αντιμετώπιση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (με άγνωστη αιτιολογία) και στενά QRS (< 121 ms).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία αντιμετώπιση της ταχυκαρδίας (με άγνωστη αιτιολογία) και ευρέα QRS (> 120 ms).

Η ταχυκαρδία με ευρύ QRS μπορεί να είναι κοιλιακή ταχυκαρδία, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με BBB aberration, αντίδρομη AVRT κλπ. Μέχρις αποδείξεως του εναντίου η διάγνωση θα είναι κοιλιακή ταχυκαρδία.

Ειδικότερα για την AVNRT και την AVRT υπάρχουν άλλα άρθρα στην ιστοσελίδα.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz467/5556821#143629255

https://circ.ahajournals.org/content/early/2015/09/22/CIR.0000000000000311.full.pdf

https://www.aerjournal.com/articles/executive-summary-european-heart-rhythm-association-consensus-document-management

Ενημερώθηκε στις 11/9/2019

Το παραπληρωματικό δεμάτιο (Π.Δ.) είναι μια παθολογική, εκ γενετής, επιπλέον ηλεκτρική σύνδεση κόλπου με κοιλία, πέρα από τη φυσιολογική σύνδεση τους που είναι ο κολποκοιλιακός κόμβος και το δεμάτιο του His.

Πιο πάνω φαίνονται οι πιθανές θέσεις του παραπληρωματικού δεματίου.

Η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία από επανείσοδο μέσω παραπληρωματικού δεματίου (Atrio-Ventricular Reentrant Tachycardia/ AVRT) είναι μια από τις πολλές παθολογικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (SVT).

Τουλάχιστον 1 στους 500 ανθρώπους γεννιέται με παραπληρωματικό δεμάτιο. Αυτός πιθανώς να παρουσιάσει ταχυκαρδία AVRT. Οι περισσότεροι με αυτή την ταχυκαρδία μπορεί να ωφεληθούν από Ablation.

Σύνδρομο WPW ονομάζεται η συνύπαρξη Π.Δ. με καταγραμμένο κύμα δ σε ΗΚΓφημα ηρεμίας ή Holter και επεισοδίων υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (καταγραμμένων σε ΗΚΓφημα ή που αναφέρονται στο ιστορικό του ανθρώπου).

Όταν το ηλεκτρικό ρεύμα κινείται μέσα από το Π.Δ. προς την κοιλία δημιουργεί πρόωρη διέγερση της, λόγω του ότι αυτό δεν προβάλλει αντίσταση στην κίνηση του ρεύματος όπως προβάλλει ο κολποκοιλιακός κόμβος. Έτσι το κύμα ΡR είναι βραχύ, κάτω από 120 ms, γιατί δεν υπάρχει καθυστέρηση (όπως συμβαίνει στον κολποκοιλιακό κόμβο) στη διέλευση της ηλεκτρικής εκπόλωσης προς την κοιλία.

Η πρόωρη διέγερση της αριστερής κοιλίας φαίνεται σαν χαρακτηριστικό κύμα στο ΗΚΓφημα, που ονομάζεται κύμα δ (όταν υπάρχει ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός).

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας και την Αμερικανική Εταιρία Καρδιακού Ρυθμού (2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia):

ΤΟ ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΔΕΜΑΤΙΟ (Π.Δ.)

Μερικοί άνθρωποι (περισσότερο άντρες) γεννιούνται με επιπλέον ηλεκτρική σύνδεση, μέσω μυϊκών κυρίως ινών, ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες (εκτός από τη φυσιολογική σύνδεση που είναι το δεμάτιο του His). Αυτές οι επιπλέον ίνες ονομάζονται παραπληρωματικό δεμάτιο (Accessory pathway/A.P.).

Η πλειοψηφία των Π.Δ. βρίσκεται στην αριστερή πλευρά της καρδιάς. Στο 12% περίπου υπάρχει και άλλο ή άλλα Π.Δ..

Όταν υπάρχει Π.Δ. μερικές φορές συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες όπως η ανωμαλία του Ebstein ή η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Επίσης το Π.Δ. μπορεί να παρατηρείται- υπάρχει σε οικογένειες. Περίπου το 3% όσων έχουν σύνδρομο WPW έχουν συγγενή πρώτου βαθμού με κύμα δ στο ΗΚΓμα.

Υπ’ όψιν ότι με την πάροδο των ετών η προδιέγερση χάνεται κυρίως λόγω δημιουργίας συνδετικού ιστού στην σύνδεση του Π.Δ. με το μυοκάρδιο. Στο 25% χάνεται σε 10 χρόνια.

Οι περισσότεροι από όσους έχουν Π.Δ. παρουσιάζουν αρρυθμίες κυρίως SVT, δευτερευόντως κολπική μαρμαρυγή και σε λίγες περιπτώσεις κολπικό πτερυγισμό.

Αυτές κυρίως πρωτοεμφανίζονται μεταξύ των  11 και των 50 ετών. Υπάρχουν όμως και μερικοί με Π.Δ. δεν παρουσιάζουν ποτέ αρρυθμίες.

Το παραπληρωματικό δεμάτιο μπορεί να επιτρέπει την κίνηση του ηλεκτρικού ρεύματος σε ποσοστό περίπου 10% μόνο προς την κοιλία (anterograde) ή σε ποσοστό περίπου 25% μόνο προς τον κόλπο (retrograde) ή συνήθως (περίπου 65%) και προς τις δύο κατευθύνσεις.

Αν το Π.Δ. επιτρέπει μόνο την κίνηση προς τον κόλπο δεν φαίνεται (συγκαλυμμένο, κρυφό/ Concealed) στο ΗΚΓμα.

Όταν το Π.Δ. επιτρέπει την κίνηση προς την κοιλία, δημιουργεί προδιέγερση της, που προκαλεί χαρακτηριστικό κύμα, το δ, στην αρχή του QRS του ΗΚΓφήματος. Έτσι το Π.Δ. γίνεται έκδηλο, εμφανές /manifest).

Τα εμφανή Π.Δ. παρουσιάζονται περίπου σε 1 στους 500 ανθρώπους και συνήθως επιτρέπουν την κίνηση του ηλεκτρικού ρεύματος και προς τις δυο κατευθύνσεις και λιγότερο συχνά μόνο προς την κοιλία (anterograde).

Εμείς μπορούμε να το δούμε στο ΗΚΓφημα, μόνο στη φάση που περνά το ρεύμα προς την κοιλία (περνά πιο γρήγορα συγκριτικά με τον κολποκοιλιακό κόμβο και το δεμάτιο του His) και δημιουργεί προδιέγερση της (κύμα δ στην αρχή του QRS).

Η εικόνα του κύματος QRS και του κύματος δ, είναι μια σύμμειξη (fusion) της εκπόλωσης (κίνησης) του ηλεκτρικού ρεύματος στο μυοκάρδιο των κοιλιών, τόσο από τον κολποκοιλιακό κόμβο όσο και από το Π.Δ..

Το ηλεκτρικό ρεύμα μπορεί κατεβαίνει προς τις κοιλίες μέσω του Π.Δ. μερικές μόνο φορές, οπότε έχουμε διαλείπουσα προδιέγερση. Το κύμα δ σ’ αυτή την περίπτωση δεν φαίνεται συνεχώς στο ΗΚΓφημα.

Ένα πρόβλημα με την ύπαρξη Π.Δ. είναι ότι αν συμβεί κολπική μαρμαρυγή ή κολπικός πτερυγισμός ή κολπική ταχυκαρδία (ΑΤ), τα ηλεκτρικά ερεθίσματα μπορεί να περάσουν όλα από το Π.Δ., αν αυτό επιτρέπει την κίνηση του ρεύματος προς την κοιλία και να προκαλέσει κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο θάνατο.

Ο κολποκοιλιακό κόμβος προστατεύει από τέτοια περίπτωση γιατί δεν αφήνει να περάσουν όλα τα ηλεκτρικά ερεθίσματα προς τις κοιλίες.

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΔΕΜΑΤΙΟ ΜΕ ΚΥΜΑ δ

Αν υπάρχει Π.Δ. με προδιέγερση (κύμα δ) σε ΗΚΓφημα ηρεμίας και δεν υπάρχουν καταγραμμένα σε ΗΚΓφημα ή δεν αναφέρονται στο ιστορικό του ανθρώπου επεισόδια SVT, έχουμε ασυμπτωματική προδιέγερση.

Παραπληρωματικό δεμάτιο στην αριστερή πλευρά της καρδιάς- τύπου Α

Παραπληρωματικό δεμάτιο στην δεξιά πλευρά της καρδιάς- τύπου Β.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασυμπτωματικών ενηλίκων με προδιέγερση, έχουν καλοήθη πρόγνωση με πολύ λίγα επεισόδια αξιόλογης αρρυθμίας στα επόμενα χρόνια.

α) Συνεπώς η παρακολούθηση χωρίς Ablation και χωρίς προληπτική φαρμακευτική θεραπεία είναι λογική επιλογή σ’ αυτούς (οδηγία τύπου ΙΙα).

Σε ορισμένα όμως επαγγέλματα, όπως πιλότους ή οδηγούς λεωφορείων καλό είναι να διενεργείται Ablation (οδηγία τύπου ΙΙα).

β) Η άλλη επιλογή, ιδίως σε αθλητές, είναι να διενεργείται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη για τον εντοπισμό της θέσης του Π.Δ. και μελέτη των ηλεκτροφυσιολογικών ιδιοτήτων του, με πιθανό στόχο την Ablation (οδηγία τύπου ΙΙα).

γ) Αν βρεθεί διαλείπουσα προδιέγερση (κύμα δ) σε ΗΚΓφημα ή σε Holter ή σε δοκιμασία κοπώσεως φανεί απότομη διακοπή της προδιέγερσης τότε είναι σχεδόν σίγουρο ότι η πρόγνωση είναι καλοήθης (οδηγία τύπου Ι).

Πάντως οι κακοήθεις αρρυθμίες σχετίζονται περισσότερο με τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες του Π.Δ. και λιγότερο με την ύπαρξη ή απουσία συμπτωμάτων.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ο έλεγχος και η θεραπεία της ασυμπτωματικής προδιέγερσης, σύμφωνα με τις τελευταίες (2019) Ευρωπαϊκές οδηγίες.

ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ WPW

Αν υπάρχει Π.Δ. με προδιέγερση (κύμα δ) σε ΗΚΓφημα ηρεμίας και ταυτόχρονα υπάρχουν καταγραμμένα σε ΗΚΓφημα ή αναφέρονται στο ιστορικό του ανθρώπου επεισόδια υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (SVT), 200-300 παλμών/λεπτό, το ονομάζουμε σύνδρομο WPW.

Δεξιά AVNRT (για αντιδιαστολή με το AVRT)

Αυτό το σύνδρομο μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο (κυρίως στα πρώτα 25 χρόνια της ζωής) σε ποσοστό περίπου 0.2% στη 10ετία.

Η συχνότερη SVT μέσω Π.Δ., σχεδόν στο 95% των περιπτώσεων, είναι η ορθόδρομη AVRT (ως προς την κίνηση στον κολποκοιλιακό κόμβο). Αυτή δημιουργείται από κυκλική κίνηση του ηλεκτρισμού (επανείσοδο) ανάμεσα στον κολποκοιλιακό κόμβο, την κοιλία, μετά retrograde από το κρυφό (ή εμφανές σε άλλη φάση) Π.Δ. προς τον κόλπο και ξανακαταλήγει στον κολποκοιλιακό κόμβο. Το QRS είναι στενό (αν δεν υπάρχει αποκλεισμός σκέλους του δεματίου του His).

Στο πιο κάτω ΗΚΓφημα φαίνεται ορθόδρομη AVRT με 220 παλμούς (δεν μπορεί να διαχωριστεί τώρα από την AVΝRT, γιατί η εκπόλωση κατεβαίνει από τον φυσιολογικό δρόμο, τον κολποκοιλιακό κόμβο).

Ορθόδρομη AVTR / Αντίδρομη AVTR

Η αντίδρομη AVRT αποτελεί μόνο το 5% των περιπτώσεων. Αυτή δημιουργείται από κυκλική κίνηση του ηλεκτρισμού αρχικά από τον κόλπο anterograde μέσω του Π.Δ. (μόνο το εμφανές) προς την κοιλία, οπότε έχουμε προδιέγερση και κύμα δ και μετά ανάποδα στον κολποκοιλιακό κόμβο προς τον κόλπο και ξανά προς το Π.Δ.. Το QRS σ’ αυτή την περίπτωση είναι ευρύ.

Συνεπώς μόνο περίπου στο 5% των AVRT εμφανίζεται κύμα δ κατά τη διάρκεια της SVT και αυτές είναι αντίδρομες.

Στο υπόλοιπο 95% των AVRT δεν φαίνεται κύμα δ κατά τη διάρκεια της SVT, γιατί το Π.Δ. είναι κρυφό μόνιμα (ή μόνο κατά τη διάρκεια της AVRT) και αυτές λέγονται ορθόδρομες.

Όμως στις ορθόδρομες AVRT μπορεί να φαίνεται κύμα δ στο ΗΚΓμα σε κάποια άλλη φάση ηρεμίας.

Οξεία θεραπεία ορθόδρομης AVRT

α) Πρώτα διενεργούνται χειρισμοί Διέγερσης του πνευμονογαστρικού και/ή χορήγηση Αδενοσίνης.

β1) Μετά, αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση ή στηθαγχικός πόνος ή δύσπνοια από καρδιακή κάμψη) διενεργείται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

β2) Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και ταυτόχρονα δεν υπάρχει προδιέγερση (κύμα δ) σε προηγούμενα ΗΚΓφήματα ηρεμίας (με φλεβοκομβικό ρυθμό), χορηγούνται ενδοφλέβια Διλτιαζέμη ή Βεραπαμίλη ή β-Αναστολέας (οδηγία τύπου ΙΙα).

Αν όμως υπάρχει προδιέγερση σε προηγούμενο ΗΚΓφημα ηρεμίας, η χορήγηση τους είναι οδηγία ΙΙβ (το όφελος = πιθανή ζημιά).

γ) Σε αποτυχία των ανωτέρω φαρμάκων, διενεργείται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση.

Η ηλεκτρική απινίδωση δεν διενεργείται, αν γνωρίζουμε από προηγούμενη φορά ότι σταματά γρήγορα μόνη της η SVT ταχυκαρδία.

Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1; drugs listed alphabetically. For rhythms that break or recur spontaneously, synchronized cardioversion is not appropriate. AVRT indicates atrioventricular reentrant tachycardia; ECG, electrocardiogram; and IV, intravenous.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία θεραπεία της AVRT σύμφωνα με τις τελευταίες (2019) Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Προληπτική θεραπεία ορθόδρομης AVRT.

1^η περίπτωση: Όταν φαίνεται σε κάποιο παλιότερο ΗΚΓφημα ηρεμίας κύμα δ.

α) Διενεργείται Ablation του Π.Δ. (οδηγία τύπου Ι). β) Χορηγείται Προπαφαινόνη ή Φλεκαινίδη αν δεν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή κατασκευαστική βλάβη στην καρδιά (οδηγία τύπου ΙΙα). γ) Σαν οδηγία τύπου ΙΙβ (όφελος= ζημιά) μπορεί να χορηγηθεί Αμιοδαρόνη, β-Αναστολέας, Βεραπαμίλη, Διλτιαζέμη, Ντοφετιλίδη ή Σοταλόλη.

Η Ablation του Π.Δ. παρουσιάζει επιτυχία 95% και σημαντικές επιπλοκές στο 3% στα επόμενα χρόνια.

2^η περίπτωση: Όταν δεν φαίνεται σε κανένα προηγούμενο ΗΚΓφημα ηρεμίας κύμα δ.

α) Σαν πρώτο μέτρο (οδηγία τύπου Ι) γίνεται Ablation ή χορηγείται προληπτικά β-Αναστολέας ή Βεραπαμίλη ή Διλτιαζέμη. β) Σαν οδηγία ΙΙα χορηγείται Προπαφαινόνη ή Φλεκαινίδη αν δεν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή κατασκευαστική βλάβη στην καρδιά. γ) Σαν οδηγία τύπου ΙΙβ (όφελος= ζημιά) μπορεί να χορηγηθεί Αμιοδαρόνη, Ντοφετιλίδη, Δακτυλίτιδα ή Σοταλόλη.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η χρόνια θεραπεία της AVRT σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η χρόνια θεραπεία της AVRT σύμφωνα με τις τελευταίες (2019) Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Η AVRT ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΞΕΛΙΧΘΕΙ ΣΕ PRE-EXCITED AF

Η AVRT μπορεί να εξελιχθεί (μετατραπεί) σε κολπική μαρμαρυγή (pre-excited AF), ακόμη και αν δεν έχει καταγραφή παλιότερα κολπική μαρμαρυγή.

Υπ’ όψιν ότι η κολπική μαρμαρυγή σε νέους πιθανώς οφείλεται σε ύπαρξη Π.Δ..

Όταν με ορισμένα φάρμακα μειώνεται η αγωγή του ηλεκτρισμού προς τις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και ευνοείται η αγωγή του μέσω του Π.Δ., τότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).

Έτσι αν η AVRT έχει μετατραπεί- προχωρήσει σε κολπική μαρμαρυγή (pre-excited AF), δεν πρέπει να χορηγούνται Διλτιαζέμη ή Βεραπαμίλη ή β-Αναστολέας, ούτε και Δακτυλίτιδα και ίσως ούτε Αμιοδαρόνη.

Συμπερασματικά:

Τουλάχιστον 1 στους 500 ανθρώπους γεννιέται με παραπληρωματικό δεμάτιο. Αυτός πιθανώς να παρουσιάσει ταχυκαρδία AVRT που είναι μια μορφή υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Οι περισσότεροι με αυτή την ταχυκαρδία μπορεί να ωφεληθούν με Ablation.

Όταν δημοσιευθούν οι επόμενες οδηγίες θα γνωρίζουμε περισσότερα.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz467/5556821#143629255

https://www.aerjournal.com/articles/executive-summary-european-heart-rhythm-association-consensus-document-management

https://circ.ahajournals.org/content/early/2015/09/22/CIR.0000000000000311.full.pdf