Ενημερώθηκε στις 11/9/2019

# Ταχυκαρδία λέγεται η κατάσταση όπου σε φάση ηρεμίας η καρδιά συσπάται γρήγορα, με περισσότερες  από 100 συσπάσεις (παλμούς) ανά λεπτό.

Ο ορισμός αφορά ανθρώπους άνω των 15-16 ετών. Σε παιδιά ηλικίας 1-2 ετών και 12-15 ετών το όριο είναι > 150/ λεπτό και > από 120 / λεπτό αντίστοιχα.

# Αν αυτή οφείλεται σε φυσιολογική ταχεία παραγωγή του ηλεκτρικού ρεύματος στον φλεβόκομβο, εξ’ αιτίας διαφόρων καταστάσεων λέγεται φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία. 

# Αν η ταχυκαρδία ξεκινά από άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τον φλεβόκομβο, θεωρείται παθολογική.

# Παθολογική θεωρείται όμως ακόμη και αν ξεκινά από τον φλεβόκομβο, αλλά χωρίς αιτία [τότε λέγεται απρόσφορη (αναίτια) φλεβοκομβική ταχυκαρδία].

# Αν η ταχυκαρδία ξεκινά από τις κοιλίες λέγεται κοιλιακή ταχυκαρδία (αυτή είναι σπάνια και επικίνδυνη ιδίως αν διαρκεί πάνω από 30 δευτερόλεπτα).

# Αν ξεκινά από κύτταρα των κόλπων, των πνευμονικών φλεβών και του κολποκοιλιακού κόμβου (συμπεριλαμβανομένου και του στελέχους του δεματίου του His), λέγεται Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία.

# Συνεπώς η Ταχυκαρδία μπορεί να προέρχεται:

1) Από τον Φλεβόκομβο

(Φυσιολογική Φλεβοκομβική Ταχυκαρδία και σπάνια Απρόσφορη Φλεβοκομβική Ταχυκαρδία- ΙST),

2) Από τις Κοιλίες

(Κοιλιακή Ταχυκαρδία).

3) Από τους Κόλπους ή τον Κολποκοιλιακό κόμβο

(Κολπική Ταχυκαρδία- AT / Κολπικός Πτερυγισμός- A. Fluter / Kομβική Tαχυκαρδία- JT / Ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο- AVNRT / Ταχυκαρδίες από επανείσοδο μέσω Παραπληρωματικών δεματίων- AVRT)

4) Από τις Πνευμονικές φλέβες

(Κολπική Μαρμαρυγή).

# Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία (SVT) λέγεται η παθολογική, χωρίς αιτία ταχυκαρδία ηρεμίας άνω των 100 παλμών ανά λεπτό που προέρχεται από οποιοδήποτε άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τις κοιλίες.

Η Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία (SVT) ένας όρος ομπρέλα, που περιλαμβάνει διάφορες ταχυκαρδίες με περισσότερους από 100 παλμούς ηρεμίας ανά λεπτό. Αυτές δημιουργούνται με διαφορετικό μηχανισμό και έχουν διαφορετικό όνομα.

[Οι παλμοί μας, δηλαδή οι συσπάσεις της καρδιάς, συνεχώς σκαμπανεβάζουν και φυσιολογικά, σε ηρεμία, κυμαίνονται από 50 ως 90 ανά λεπτό.

Παλμοί κάτω από 50/ λεπτό είναι έντονη βραδυκαρδία και  πάνω από 100/λεπτό,σε ηρεμία, θεωρούνται ταχυκαρδία.

Οι συσπάσεις της καρδιάς φυσιολογικά προέρχονται από ηλεκτρισμό που παράγεται στον φλεβόκομβο.]

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

Συνήθως η ταχυκαρδία οφείλεται σε φυσιολογική ταχεία παραγωγή του ηλεκτρικού ρεύματος στον φλεβόκομβο, εξ’ αιτίας διαφόρων καταστάσεων και λέγεται φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία (Physiologic sinus tachycardia).

Οι καταστάσεις που προκαλούν αυτή την ταχυκαρδία είναι είτε φυσιολογικές όπως η άσκηση και η συναισθηματική φόρτιση (π.χ. θυμός, φόβος, συγκίνηση) είτε διάφορες παθολογικές αιτίες εκτός καρδιάς. Αν διορθωθεί η παθολογική αιτία η ταχυκαρδία υποχωρεί.

Οι παθολογικές αιτίες που την προκαλούν μπορεί να οφείλονται σε πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και είναι η αιμορραγία, η αφυδάτωση, η ορθοστατική υπόταση κ.λ.π.

Άλλες παθολογικές καταστάσεις όπου δημιουργείται φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία είναι η αναιμία, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο πυρετός, ο υπερθυρεοειδισμός, το φαιοχρωμοκύττωμα, διάφορα φάρμακα (όπως η εφεδρίνη, η αλβουτερόλη, η σαλμετερόλη), παράνομες ουσίες (όπως οι αμφεταμίνες, η κοκαΐνη), η λοίμωξη, η πνευμονοπάθεια κ.λ.π.

Στη φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία θα διορθώσουμε την αιτία που την προκαλεί και μόνο σε λίγες από αυτές (π.χ. σε μόνιμο άγχος, σε υπερθυρεοειδισμό, σε φαιοχρωμοκύττωμα) θα χρειαστεί να δοθεί προσωρινά β-αναστολέας (π.χ. metoprolol/ Lopresor) μέχρι να διορθωθεί η αιτία που την προκαλεί.

Η ΑΠΡΟΣΦΟΡΗ ΦΛΕΒΟΚΟΜΒΙΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ (IST)

Η απρόσφορη (χωρίς αιτία) φλεβοκομβική ταχυκαρδία (Inappropriate sinus tachycardia/IST) λέγεται η ταχυκαρδία που δημιουργείται στον βλεβόκομβο αλλά δεν υπάρχει γνωστή αιτία που να την προκαλεί. Σ’ αυτήν οι παλμοί ηρεμίας είναι πάνω από 100/λεπτό και επιπλέον είναι αυξημένος ο μέσος όρος των παλμών του 24ώρου πάνω από 90/λεπτό (σε καταγραφή με Holter).

Η διάγνωση της απαιτεί αποκλεισμό των αιτίων που προκαλούν την φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

Αν αυτή προκαλεί συμπτώματα, προληπτικά χορηγείται Ivabradine (Procoralan) (οδηγία ΙΙα) ή β-αναστολέας (οδηγία τύπου ΙΙα) ή συνδυασμός τους (οδηγία τύπου ΙΙα).

[Η  συγχορήγηση της Ιvabradine με αναστολείς του κυτοχρώματος  CYP44A (ketoconazole, verapamil, diltiazem, clarithromycin, χυμό γκρέιπφρουτ) ή με ενεργοποιητές του (rifampin, carbamazepine) πρέπει να αποφεύγεται.]

Αν συμβαίνει ταχυκαρδία από επανείσοδο στο φλεβόκομβο (Sinus node re-entrant tachycardia), αυτή διαχωρίζεται από την απρόσφορη ταχυκαρδία λόγω απότομης έναρξης και απότομης διακοπής της ταχυκαρδίας.

Η ταχυκαρδία από επανείσοδο στο φλεβόκομβο αντιμετωπίζεται κυρίως με Ablation στο σημείο της αρχικής ενεργοποίησης του κυκλώματος στον κόλπο.

Περισσότερα για την απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία αναγράφονται στη διεύθυνση:

http://www.onlinejacc.org/content/61/8/793

Η (ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ) ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ή SVT

Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία (ή Ταχυαρρυθμία) (SVT) λέγεται η παθολογική, χωρίς αιτία ταχυκαρδία- ταχυαρρυθμία ηρεμίας άνω των 100 παλμών ανά λεπτό που προέρχεται από οποιοδήποτε άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τις κοιλίες.

Η παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή απλώς υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) είναι ένας όρος ομπρέλα, που περιλαμβάνει διάφορες ταχυκαρδίες με περισσότερους από 100 παλμούς ηρεμίας ανά λεπτό, στους κόλπους (ή/και τις κοιλίες). Αυτές δημιουργούνται με διαφορετικό μηχανισμό και έχουν διαφορετικό όνομα.

Σ’ αυτήν υπάγονται η απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία (IST), η κολπική ταχυκαρδία (AT), ο κολπικός πτερυγισμός (AF), η κομβική ταχυκαρδία (JT), η ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο (AVNRT) και διάφορες ταχυκαρδίες από επανείσοδο μέσω παραπληρωματικών δεματίων (AVRT).

Επίσης η κολπική μαρμαρυγή υπάγεται σ’ αυτές (γι’ αυτήν υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα).

Οι συχνότερες SVT είναι η κολπική μαρμαρυγή, ο κολπικός πτερυγισμός και μια ομάδα των SVT, η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (PSVT).

Η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT) είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) απότομης έναρξης και διακοπής και δημιουργείται από μερικές από τις παθολογικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (κυρίως από την AVNRT ή την AVRT, και λιγότερο συχνά την AT).

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η SVT παρατηρείται σε ανθρώπους όλων των ηλικιών είτε έχουν υγιή καρδιά είτε έχουν καρδιακή πάθηση.

Περίπου ένας στους 450 ανθρώπους παρουσιάζει υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) ή περίπου 23.000 κάτοικοι της Ελλάδας.

Περίπου 3.000 άνθρωποι προσέρχονται στα επείγοντα κάθε χρόνο στην Ελλάδα με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).

Οι άνθρωποι άνω των 65 ετών παρουσιάζουν 5πλάσια πιθανότητα για PSVT από νεότερους και οι γυναίκες 2πλάσια πιθανότητα από τους άντρες. Υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 3300 νέα περιστατικά κάθε χρόνο και περίπου 20.000 άνθρωποι με PSVT στην Ελλάδα.

ΑΙΤΙΕΣ

Η παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Supraventricular tachycardia/ SVT) οφείλεται σε παθολογική παραγωγή ηλεκτρισμού (αυξημένος αυτοματισμός) από διάφορα σημεία- εστίες (focal) ή από παθολογική κυκλική κίνηση (reentry) του ηλεκτρικού ρεύματος.

Αυτή ξεκινά από κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου (συμπεριλαμβανομένου και του στελέχους του δεματίου του His) ή από κύτταρα των κόλπων.

O όρος επανείσοδος αναφέρεται σε κυκλική κίνηση του ρεύματος ανάμεσα σε νευρικές ίνες που επιτρέπουν την βραδεία και σε άλλες που επιτρέπουν την ταχεία κίνηση του ηλεκτρισμού.

Η αιτία της παθολογικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (SVT), μπορεί να φανεί σε Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓμα) που θα γίνει κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της ταχυκαρδίας.

Εφ’ όσον το QRS είναι στενό, αρχικά πρέπει να εκτιμηθεί αν η SVT παρουσιάζει ρυθμική ή άρρυθμη κοιλιακή συχνότητα. Αν η κοιλιακή συχνότητα δεν είναι ρυθμική τότε υπάρχει κολπικός πτερυγισμός ή κολπική ταχυκαρδία με ποικίλη μετάδοση- αγωγή του ηλεκτρισμού από τους κόλπους στις κοιλίες  ή κολπική μαρμαρυγή ή πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία (multifocal AT) ή άρρυθμη κομβική ταχυκαρδία (junctional tachycardia/ JT).

Αν είναι ρυθμική και η κολπική συχνότητα υπερβαίνει την κοιλιακή συχνότητα τότε συνήθως υπάρχει κολπικός πτερυγισμός ή κολπική ταχυκαρδία (ΑΤ).

Αν είναι ρυθμική και η κολπική συχνότητα δεν υπερβαίνει την κοιλιακή συχνότητα μπορεί να υπάρχει AVNRT, AVRT, AT και άλλες σπάνιες SVT.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα διαρκούν όσο και η SVT, από λίγα λεπτά ως και 1-2 μέρες.

Το πρόβλημα με αυτές τις παθολογικές ταχυκαρδίες (SVT) είναι ότι σε κάθε σύσπαση της καρδιάς εκτοξεύεται μικρότερη ποσότητα αίματος.

Το αίμα μπαίνει στις κοιλίες της καρδιάς στην περίοδο της διαστολής (ανάμεσα στις συσπάσεις τους), ή οποία όμως είναι πολύ μικρή λόγω της ταχυκαρδίας. Έτσι δεν προλαβαίνει να χαλαρώσει ο μυς των κοιλιών και να μπει αρκετό αίμα στις δύο κοιλίες, οπότε αυτές σε κάθε σύσπαση τους εκτοξεύουν πολύ μικρή ποσότητα αίματος.

Το αποτέλεσμα είναι ότι πολύ μικρή ποσότητα αίματος προσφέρεται ανά λεπτό στον εγκέφαλο, στα άλλα όργανα του σώματος και στην ίδια την καρδιά, οπότε παρουσιάζεται αίσθημα γρήγορων παλμών, ζάλη, αδυναμία, εξάντληση, δύσπνοια, ίσως στηθάγχη και πιθανόν συγκοπή.

Οι επιπτώσεις και τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη συχνότητα της ταχυκαρδίας, τη διάρκεια της, αν υπάρχει και ποια πάθηση στην καρδιά και από τη γενική κατάσταση της υγείας του ανθρώπου με την SVT. Σπάνια μπορεί να προκληθεί έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια και αιφνίδιος θάνατος.

Λόγω των συμπτωμάτων επηρεάζεται και η ποιότητα της ζωής αναλόγως και της συχνότητας, της διάρκειας και της στιγμής που συμβαίνει το επεισόδιο της SVT (π.χ. αν συμβεί κατά την οδήγηση).

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ο διαγνωστικός έλεγχος θα πρέπει αρχικά να διαγνώσει το είδος της SVT είτε με ΗΚΓμα είτε με Holter (24ωρο ΗΚΓμα) είτε ενδεχομένως και με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο. Ταυτόχρονα θα πρέπει να ελεγχθεί η καρδιά για παθήσεις όπως στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και άλλες, με υπερηχοκαρδιογράφημα, με δοκιμασία κοπώσεως κ.λ.π.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διακοπή της ΡΥΘΜΙΚΗΣ υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας που δεν γνωρίζουμε τον μηχανισμό, μπορεί να επιχειρηθεί και στο σπίτι (αν δεν είναι η πρώτη του φορά που παθαίνει αυτήν την ταχυκαρδία), από τον ίδιο τον ασθενή, με ορισμένες ενέργειες- χειρισμούς που διεγείρουν το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα (το πνευμονογαστρικό νεύρο).

Οι πιο ακίνδυνοι από αυτούς τους χειρισμούς είναι η δοκιμασία Valsava (προσπάθεια να καθαρίσουμε τη μύτη φυσώντας, αλλά χωρίς να αφήνουμε τον αέρα να βγει από τα ρουθούνια), η δοκιμή πρόκλησης εμετού (με το δάκτυλο να ερεθίζει το βάθος του στόματος), η τοποθέτηση του προσώπου σε κρύο νερό (10 βαθμών C^ο) και το κράτημα της αναπνοής για μισό λεπτό. Όλοι οι χειρισμοί πρέπει να γίνονται με τον άνθρωπο ξαπλωμένο.

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας και την Αμερικανική Εταιρία Καρδιακού Ρυθμού (2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia):

Aν σε κάποιον ασθενή η ταχυκαρδία διαρκεί και δεν σταματήσει αυτόματα ή με χειρισμούς μέχρι να πάει στα επείγοντα και εκεί βρεθεί ΡΥΘΜΙΚΗ SVT ταχυκαρδία, με άγνωστο μηχανισμό, η οξεία αντιμετώπιση- θεραπεία είναι:

 Συνιστάται οπωσδήποτε (οδηγία τύπου Ι) η διενέργεια με την σειρά που αναφέρονται:

α) Διέγερση πνευμονογαστρικού.

β) Αν αυτή δεν αποδώσει χορηγείται Αδενοσίνη.

γ1) Αν δεν αποδώσουν τα προηγούμενα και υπάρχει αστάθεια του ασθενούς(υπόταση ή στηθαγχικός πόνος ή δύσπνοια από καρδιακή κάμψη) διενεργείται ηλεκτρική συγχρονισμένη απινίδωση.

γ2) Σαν οδηγία τύπου ΙΙα (είναι χρήσιμο να γίνει) εφ’ όσον δεν υπάρχει αστάθεια και η ταχυκαρδία δεν έχει σταματήσει με την διέγερση του πνευμονογαστρικού και την Αδενοσίνη χορηγείται ενδοφλέβια β- αναστολέας ή Διλτιαζέμη ή Βεραπαμίλη.

δ2) Αν και αυτά δεν την σταματούν ή αν αυτά αντενδείκνυνται, διενεργείται ηλεκτρική συγχρονισμένη απινίδωση (οδηγία τύπου Ι).

Η ηλεκτρική απινίδωση δεν διενεργείται, αν γνωρίζουμε από προηγούμενη φορά ότι σταματά γρήγορα μόνη της η SVT ταχυκαρδία.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία (άμεση) αντιμετώπιση της ρυθμικής SVT ταχυκαρδίας, σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

# Προληπτική θεραπεία για να μην εμφανιστεί ξανά νέο επεισόδιο δεν χρειάζεται αν η SVT (παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία), είναι πολύ μικρής διάρκειας, χωρίς συμπτώματα και αν αυτή εμφανίζεται σπάνια.

Πρέπει όμως να μειωθεί το άγχος, να διακοπεί το κάπνισμα, να μειωθούν οι καφέδες, τα οινοπνευματώδη, να αυξηθεί το βάδισμα και να μειωθεί το σωματικό βάρος όπου χρειάζεται

Αν όμως τα επεισόδια είναι συχνά, διαρκούν, και είναι συμπτωματικά-ενοχλητικά, χορηγούμε προληπτικά, για να μην ξαναγίνει η SVT, καθημερινά ορισμένα φάρμακα ή καταστρέφουμε ορισμένα κύτταρα που συμμετέχουν στην δημιουργία της, με Ablation.

Οπωσδήποτε όμως (οδηγία τύπου Ι) χρειάζεται να γίνει εκπαίδευση του ασθενούς σε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού νεύρου είτε τα επεισόδια του είναι ελαφρά είτε είναι βαρειά.

 Αν η SVT ταχυκαρδία είναι ρυθμική (με άγνωστο μηχανισμό) και είναι συμπτωματική, συνιστάται οπωσδήποτε (οδηγία τύπου Ι) προληπτικά είτε η χορήγηση (αν δεν υπάρχει σύνδρομο προδιέγερσης) β-Αναστολέα ή Διλτιαζέμης (ή Βεραπαμίλης) είτε διενεργείται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη για την διάγνωση του είδους της ταχυκαρδίας και πιθανή Αblation.

Σαν οδηγία τύπου ΙΙα, (μπορεί να γίνει): Aν ο ασθενής δεν θέλει ή δεν είναι υποψήφιος για Αblation και οι β- Αναστολείς, η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη δεν βρεθούν αποτελεσματικά για πρόληψη, χορηγείται από το στόμα Φλεκαινίδη ή Προπαφενόνη (αν δεν υπάρχει ισχαιμία ή κατασκευαστική βλάβη στην καρδιά).

Αν και αυτά δεν είναι αποτελεσματικά ή υπάρχει ισχαιμία ή κατασκευαστική βλάβη χορηγείται από το στόμα Σοταλόλη ή Dofetilide ή Αμιοδαρόνη (σαν οδηγία τύπου ΙΙβ/ το όφελος = με ζημιά).

Αν η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική διενεργείται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη για την διάγνωση του είδους της ταχυκαρδίας και πιθανή Αblation (οδηγία τύπου Ι).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η προληπτική αντιμετώπιση της ρυθμικής SVT ταχυκαρδίας, σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ (2019)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία αντιμετώπιση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (με άγνωστη αιτιολογία) και στενά QRS (< 121 ms).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία αντιμετώπιση της ταχυκαρδίας (με άγνωστη αιτιολογία) και ευρέα QRS (> 120 ms).

Η ταχυκαρδία με ευρύ QRS μπορεί να είναι κοιλιακή ταχυκαρδία, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με BBB aberration, αντίδρομη AVRT κλπ. Μέχρις αποδείξεως του εναντίου η διάγνωση θα είναι κοιλιακή ταχυκαρδία.

Ειδικότερα για την AVNRT και την AVRT υπάρχουν άλλα άρθρα στην ιστοσελίδα.

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz467/5556821#143629255

https://circ.ahajournals.org/content/early/2015/09/22/CIR.0000000000000311.full.pdf

https://www.aerjournal.com/articles/executive-summary-european-heart-rhythm-association-consensus-document-management

Ενημερώθηκε στις 11/9/2019

ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΑΠΟ ΕΠΑΝΕΙΣΟΔΟ ΣΤΟΝ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΟ ΚΟΜΒΟ (AVNRT)

(ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA)

Η AVNRT είναι η συχνότερη Παροξυσμική SVT (Υπερκοιλιακή Ταχυκαρδία). Οφείλεται σε κυκλική κίνηση του ηλεκτρισμού μέσα στον Κολποκοιλιακό Κόμβο (και πιθανώς τους παρακείμενους ιστούς).

[Παθολογική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία είναι η χωρίς αιτία, ταχυκαρδία ηρεμίας άνω των 100 παλμών ανά λεπτό, που προέρχεται από οποιοδήποτε άλλο σημείο της καρδιάς εκτός από τις κοιλίες.

Η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Paroxysmal supraventricular tachycardia/PSVT) είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) απότομης έναρξης και διακοπής και δημιουργείται από μερικές από τις παθολογικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (κυρίως από την AVNRT ή την AVRT, και λιγότερο συχνά την Κολπική Ταχυκαρδία- AT).]

Η AVNRT συνήθως παρατηρείται σε νέους ενήλικες (πάνω από 60% σε γυναίκες) χωρίς καρδιακή πάθηση και οι παλμοί (κοιλιακή συχνότητα) συνήθως κυμαίνονται από  180 ως 200 ανά λεπτό. Μπορεί όμως και να παρατηρηθούν και παλμοί από 120 ως 280 ανά λεπτό.

Συνήθως είναι καλά ανεκτή και σπάνια είναι επικίνδυνη για τη ζωή. Τα συμπτώματα της είναι αίσθημα παλμών, ζάλη, εξάντληση, δύσπνοια, πόνος στο θώρακα, λιποθυμία κ.λ.π.

Η AVNRT μπορεί να συμβεί αυτόματα ή να προκληθεί από σωματική κούραση, καφέ, αλκοόλ, άγχος, καπνισμα κ.λ.π.

Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ AVNRT

 Στον κολποκοιλιακό κόμβο (AV node) συνυπάρχουν δύο διαφορετικές περιοχές κυττάρων με διαφορετική αποτελεσματική ανερέθιστη περίοδο- ERP  (το χρονικό διάστημα που ξεκινά από το QRS και κατά τη διάρκεια του, αν διεγερθεί το καρδιακό κύτταρο από ηλεκτρικό ρεύμα, δεν μπορεί να προκαλέσει ξανά δεύτερη εκπόλωση- QRS).

Αν συμβεί μια έκτακτη κολπική συστολή σε συγκεκριμένη στιγμή, βρίσκει το ταχύ μονοπάτι σε ανερέθιστη περίοδο (ERP), οπότε σταματά η διέλευση του ηλεκτρισμού από  αυτό.

Το βραδύ μονοπάτι όμως έχει μικρότερη ERP οπότε ο ηλεκτρισμός από τους κόλπους κατεβαίνει από αυτό.

Στη συνέχεια ο ηλεκτρισμός ανεβαίνει ανάποδα στο ταχύ μονοπάτι και μετά ξανακατεβαίνει προς το βραδύ μονοπάτι, οπότε κινείται κυκλικά (περίπου με 180-200 κύκλους/ λεπτό) ανάμεσα τους.

Σε κάθε κύκλο χορηγείται και ηλεκτρισμός τόσο στις κοιλίες, όσο και στους κόλπους και έτσι δημιουργείται η AVNRT. (Μερικές φορές το ένα σκέλος μπορεί να βρίσκεται στον παρακείμενο ιστό του κολποκοιλιακού κόμβου).

Στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου (και του φλεβόκομβου) η εκπόλωση γίνεται με είσοδο ιόντων Ασβεστίου αντί Νατρίου (όπως γίνεται στα μυοκύτταρα).

Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αυξάνει τον αριθμό των λειτουργικών διαύλων Ασβεστίου (συγκριτικά με τους διαύλους Καλίου) οπότε μειώνεται η ERP. (Το ανάποδο γίνεται από το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα).

ΤΟ ΗΚΓ ΣΤΗΝ AVNRT

Αν η κίνηση είναι από το βραδύ προς το ταχύ σκέλος (90% των περιπτώσεων) το κύμα Ρ χάνεται στο QRS.

Αν η κίνηση είναι από το ταχύ προς το βραδύ σκέλος (10% των περιπτώσεων) το κύμα Ρ ακολουθεί το QRS.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ AVNRT 

Η οξεία θεραπεία της περιλαμβάνει όσα αναφέρονται στη ρυθμική SVT ταχυκαρδία και επιπλέον: Σαν οδηγία τύπου ΙΙβ (όφελος= πιθανή ζημιά) μπορούν να χορηγηθούν από το στόμα σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς β- αναστολείς ή διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη ή να χορηγηθεί ενδοφλέβια αμιοδαρόνη αν αποτύχουν ή απαγορεύονται οι άλλες θεραπείες και είναι αιμοδυναμικά σταθερός ο ασθενής.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η οξεία θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις τελευταίες (2019) Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Αν τα επεισόδια είναι αραιά και ανεκτά (ελάχιστα συμπτωματικά) μπορεί ή να τεθεί σε παρακολούθηση ο ασθενής χωρίς καμία θεραπεία (οδηγία ΙΙα) ή να έχει στην τσέπη (pill-in-the-pocket) και να πάρει μόνος του ή β- αναστολέα ή διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη (οδηγία ΙΙβ).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η χρόνια θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η χρόνια (προληπτική) θεραπεία της AVNRT σύμφωνα με τις τελευταίες (2019) Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Προληπτική θεραπεία της AVNRT: Από πλευράς φαρμάκων ισχύουν τα ίδια με την ρυθμική SVT που έχει άγνωστο μηχανισμό.

Από πλευράς Ablation αυτή γίνεται στις νευρικές ίνες του δεματίου που παρουσιάζουν την βραδεία κίνηση του ηλεκτρισμού σαν οδηγία τύπου Ι.

Η επιτυχία της Ablation (με υψίσυχνο ρεύμα ή κρυο-ablation) είναι μεγαλύτερη από 95% και παρουσιάζει λιγότερο από 1% κίνδυνο κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz467/5556821#143629255

https://www.aerjournal.com/articles/executive-summary-european-heart-rhythm-association-consensus-document-management

https://circ.ahajournals.org/content/early/2015/09/22/CIR.0000000000000311.full.pdf