ΟΙ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Οι νέες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 για την υπέρταση, (ESC/ESH hypertension guidelines) ανακοινώθηκαν στη Βαρκελώνη (επίσημα με λεπτομέρειες στο Μόναχο τον Αύγουστο).

http://www.esh2018.eu/ESH2018_3.pdf

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy339/5079119

# Σ’ αυτές η συστολική πίεση 130- 139 mm Hg και η διαστολική 85-89 mm Hg χαρακτηρίζεται σαν υψηλή φυσιολογική πίεση (και όχι σαν υπέρταση).

# Σε ηλικίες 18 ως 79 ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >140 mm Hg ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

Αν στους πιο πάνω υπάρχει Στεφανιαία Νόσος ή Εγκεφαλικό πιθανόν να ξεκινήσει η θεραπεία και σε συστολική πίεση >130 mm Hg

# Σε ηλικίες 80 και πάνω ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >160 mm Hg ! ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

# Oι θεραπευτικοί στόχοι στους υπερτασικούς:

1)      Στους κάτω των 65 ετών, η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 130 mm Hg αλλά όχι κάτω από 120 mm Hg.

2)      Στους άνω των 65 ετών η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 140 mm Hg αλλά όχι κάτω από 130 mm Hg.

3)      Για όλους η διαστολική πίεση πρέπει να είναι μικρότερη από 80 mm Hg.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

# Η προτεινόμενη φαρμακευτική θεραπεία:

α) Η αρχική φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει 2 διαφορετικές ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων καλύτερα σε ένα χάπι.

Έναν ACE inhibitor (ή μια Σαρτάνη, ARB) + ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB) ή + διουρητικό.

β) Αν η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε χορηγούνται και τα 3 μαζί, δηλαδή ACE inhibitor (ή ARB) + CCB + διουρητικό (κατά προτίμηση σε ένα χάπι).

γ) Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε προστίθεται β- αναστολέας ή α- αναστολέας ή σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Τόσο οι ACE inhibitors όσο και οι ARBs μειώνουν την λευκωματινουρία περισσότερο από άλλες ομάδες φαρμάκων και επίσης προστατεύουν από την επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας.

Μια αύξηση της Κρεατινίνης και μείωση του eGFR αναμένονται με τη θεραπεία της Υπέρτασης και ιδίως με τη λήψη ACE inhibitors και οι ARBs, αλλά αν η Κρεατινίνη αυξηθεί περισσότερο από 30%, χρειάζεται να ελεγχθεί επειγόντως η περίπτωση νεφραγγειακής  υπέρτασης.

ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Τον Νοέμβριο του 2017 οι Αμερικανικές οδηγίες ήταν πολύ αυστηρότερες και βάφτιζαν υπέρταση όποια αρτηριακή πίεση ξεπερνά το όριο των 130 ή/και 80 mm Hg.

http://hyper.ahajournals.org/…/2…/11/10/HYP.0000000000000065

# Αυτές  συνιστούσαν έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας:

a) Σε ΟΛΟΥΣ που έχουν αρτηριακή πίεση > 130 ή/ και > 80mm Hg, αν ο 10ετής κίνδυνος τους για έμφραγμα ή εγκεφαλικό είναι> 10% ή έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση.

[Αν έχει προηγηθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό (μη Lacunar) το όριο είναι το > 140/90 mm Hg].

b) Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι <10% και ΔΕΝ υπάρχει καρδιαγγειακή πάθηση ισχύουν ότι γνωρίζαμε μέχρι τώρα, δηλαδή έναρξη Θεραπείας θα γίνει αν η αρτηριακή πίεση είναι > 140/90 mm Hg).

# O στόχος της θεραπείας σε όλους, βάσει των Αμερικανικών οδηγιών, είναι μειωθεί η αρτηριακή πίεση κάτω από 130/80 mm Hg [εκτός των ισχαιμικών εγκεφαλικών (μη Lacunar) όπου το όριο θα είναι 130-140/80 mm Hg].

* Το 2016 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (AHA) εξέδωσε έναν επικαιροποιημένο υπολογιστή κινδύνου για την επόμενη 10ετία, τον ASCVD Risk Calculator.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΑΠΟΨΗ

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες μου φαίνονται πιο σωστές για να μην υποβάλλουμε τους υπερτασικούς στη ζημιά που προκάλεσαν τα φάρμακα στη μελέτη SPRINT, (ορθοστατική υπόταση, υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία και βλάβη στα νεφρά).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939

Νομίζω ότι πρέπει να ξεκινούμε θεραπεία σε:

a) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 130/80 mm Hg και καρδιαγγειακό κίνδυνο πάνω από 15% στη 10ετία ή ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή πάθηση (δεν λαμβάνεται υπ’ όψιν παλιό ισχαιμικό εγκεφαλικό).

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 125-130/70-80 mm Hg (ελέγχοντας για βλάβη στα νεφρά, το Κάλιο,  το Νάτριο και για ορθοστατική υπόταση).

b) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 143/90 mm Hg, δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση και έχουν κάτω από 15% καρδιαγγειακό κίνδυνο στη 10ετία.

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 130-135/80 mm Hg.

c) Όσους είναι πάνω από 80 ετών και έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 140-150/90 mm Hg.

Στόχος η πίεση να κατέβει στα 130- 140/80  mm Hg.

* Καρδιαγγειακή πάθηση ορίζεται είτε η βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), όπως η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, η Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια, το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο είτε η συνύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη είτε η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Ο στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η προοδευτική ελάττωση της πίεσης στον αναφερόμενο στόχο, χωρίς να έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

Η Δ.Α.Π. δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 65 mm Hg ιδίως αν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή σ. διαβήτης ή ο υπερτασικός είναι μεγαλύτερος των 70 ετών.