Ενημερώθηκε στις 29/5/2021

 Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ ή CIN) ονομάζεται η παροδική (συνήθως) μείωση της νεφρικής λειτουργίας  από την τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά, για ιατρικούς λόγους.

Συχνά οι καρδιολόγοι στέλνουμε τους ανθρώπους για έλεγχο κυρίως των στεφανιαίων αρτηριών με Ιωδιούχο σκιαγραφικό, αν έχουμε ενδείξεις ότι υπάρχει στεφανιαία νόσος (στένωση σε στεφανιαία αρτηρία).

Όμως μπορεί να προκληθεί οξεία τοξική βλάβη στα νεφρά (Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό) από το Ιωδιούχο μόριο και αυτή μπορεί να κυμανθεί από 1-2% ως και πάνω από 50% !

Η πιθανότητα είναι ανάλογη με ορισμένες παθήσεις του ασθενούς, όπως και με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (ακόμη και το είδος του) και από το αν χορηγηθεί ενδοφλέβια ή ενδοαρτηριακά.

# Επειδή η CI-ΑΚΙ δεν έχει θεραπεία, πρέπει οπωσδήποτε να μειώσουμε τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, με ορισμένα προληπτικά μέτρα, με σπουδαιότερο την αραίωση με ενυδάτωση πριν και μετά, του σκιαγραφικού που απεκκρίνεται στα ουροφόρα σωληνάρια.

# Αν δεν είναι απολύτως απαραίτητη η χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού, την αποφεύγουμε.

# Αν η χορήγηση δεν μπορεί να αποφευχθεί, χορηγείται η ελάχιστη δυνατή δόση του και πρέπει να προτιμάται το ισοωσμοτικό Visipaque, αντί των χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικών, όσον αφορά Καρδιολογικές παρεμβάσεις. (δες πιο κάτω)

# Πριν πρέπει να διακόψουμε όποια νεφροτοξική ουσία χορηγείται στον άνθρωπο (48 ώρες πριν) και επίσης να του διορθώσουμε τυχόν αναιμία, υπο-ογκαιμία, υπόταση και υπο-λευκωματιναιμία.

Επίσης ίσως βοηθά η διακοπή 48 ώρες πριν των α- ΜΕΑ και των Σαρτανών (φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην Καρδιολογία και στην Υπέρταση).

# Ελέγχουμε Πριν και 48 ώρες μετά,την Κρεατινίνη του αίματος και βάσει αυτής υπολογίζουμε την λειτουργικότητα του νεφρού (eGFR) και την τυχόν μεταβολή της Κρεατινίνης.

# Αν βρεθεί από τον υπολογισμό της Νεφρικής λειτουργίας και των άλλων παραγόντων κινδύνου, ότι ο άνθρωπος που θα υποβληθεί στη χορήγηση του σκιαγραφικού, είναι χαμηλού κινδύνου για CI-AKI, του συστήνουμε τη λήψη άφθονων υγρών από το στόμα πριν και μετά, με στόχο να έχει διούρηση πάνω από 150 ml ανά ώρα.

# Αν είναι ψηλού κινδύνου πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλεβίως φυσιολογικός ορός (NaCl 0.9%) πριν (6-12 ώρες) και μετά (12-24 ώρες) την χορήγηση του σκιαγραφικού, με στόχο τα ούρα να είναι περισσότερα από 350 ml την ώρα, με την προϋπόθεση ότι θα γίνεται έλεγχος να μην συμβεί Καρδιακή Κάμψη.

# Επίσης θα χορηγείται μία μεγάλη δόση Στατίνης 24 ώρες πριν.

ΤΟ ΓΑΔΟΛΙΝΙΟ ΣTH ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ

Το σκιαγραφικό παραμαγνητικό Γαδολίνιο που χρησιμοποιείται σε μαγνητικές τομογραφίες (ΜRI) μπορεί να προκαλέσει ανίατη ίνωση (Nephrogenic systemic fibrosis/ NSF) στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα, αν χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπους με νεφρική ανεπάρκεια.

Σε όσους έχουν eGFR (δείκτης νεφρικής βλάβης) κάτω από 30 ml/min δεν χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν GFR 30 ως 45 ml/min χορηγείται με εξαιρετικές προφυλάξεις και άμεση χρήση τεχνητού νεφρού για αφαίρεση του.

Σε όσους έχουν eGFR > 60 ml/min μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση < 0.1 mmol/kg, όμως γενικά υπάρχει κίνδυνος περίπου 2% για NSF. Νεώτερα σκευάσματα όπως το gadobenate dimeglumine (ΜultiHance) έχουν λιγότερο κίνδυνο.

Τα μακροκυκλικά παραμαγνητικά σκευάσματα (π.χ. gadobutrol – Gadavist) έχουν μειωμένη πιθανότητα εναπόθεσης στον εγκέφαλο, αλλά περισσότερη πιθανότητα άμεσης αλλεργικής αντίδρασης (σχεδόν 1:1.000 vs 1:20.000) συγκρινόμενα με τα γραμμικά σκευάσματα (π.χ. gadopentetate dimeglumine – Magnevist).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546000/

# Ελπίζουμε στο μέλλον να βρεθούν άλλα σκιαγραφικά που να μην είναι τοξικά για τα Νεφρά, μέχρι τότε όμως μειώνουμε τον κίνδυνο για CI-AKI με τα πιο πάνω μέτρα.

Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ

Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό ονομάζεται η τοξική βλάβη που προκαλείται στα νεφρά μερικών ανθρώπων κατά την απέκκριση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού που χορηγήθηκε ενδοαγγειακά για ιατρικούς λόγους.

Η βλάβη από το Ιωδιούχο σκιαγραφικό οφείλεται κυρίως στην τοξική δράση του στα κύτταρα των ουροφόρων σωληναρίων, σε απόφραξη ουροφόρων σωληναρίων, στην μειωμένη οξυγόνωση του νεφρού λόγω αγγειόσπασμου και στη δημιουργία ελευθέρων ριζών που επιτείνουν τις βλάβες.

Η βλάβη και η μείωση της λειτουργικότητας του Νεφρού συνήθως είναι μικρού βαθμού, ασυμπτωματική και παροδική, εμφανίζεται 24 ώρες (αύξηση Κρεατινίνης) μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, κορυφώνεται στις 3-4 μέρες και στο 80% περίπου, αυτοθεραπεύεται στις επόμενες 14 μέρες.

Αν συμβεί βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό, αυτή θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας αυξημένης θνητότητας μελλοντικά. (δες πιο κάτω)

Η Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό στη βιβλιογραφία ονομάζεται Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) ενώ παλιότερα ονομαζόταν Contrast Induced Nefropathy (CIN).

Ο ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ CI-AKI

Σαν βλάβη στα νεφρά από τη CI-AKI, έχει επικρατήσει να ορίζεται η αύξηση της τιμής της Κρεατινίνης (παρ’ όλο που αυτή είναι δείκτης λειτουργικότητας των νεφρών και όχι βλάβης των ουροφόρων σωληναρίων) κατά > 0.5 mg/dL σε απόλυτη τιμή ή η αύξηση της > από 25% (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού), εντός 48- 72 ωρών από τη χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού.

Εννοείται ότι δεν πρέπει να υπάρχει κάποια άλλη εμφανής αιτία πρόκλησης της Νεφρικής βλάβης.

Για να ελέγξουμε αν έγινε CI-AKI, μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος ΠΡΙΝ τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και την ξανα-μετρούμε 48- 72 ώρες μετά.

Επίσης μετρούμε την Κρεατινίνη του αίματος, πριν από τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού και βάσει αυτής υπολογίζουμε αν λειτουργούν καλά ή όχι τα Νεφρά για να πάρουμε τα απαραίτητα μέτρα πριν και μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου ενδοαγγειακού σκιαγραφικού.

Ίσως στο μέλλον χρησιμοποιούμε και μια άλλη αιματολογική εξέταση, την Cystatin C (πριν και μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού) για τη διάγνωση και την πρόγνωση της CI-AKI. (δες πιο κάτω)

Η λειτουργικότητα των Νεφρών εξαρτάται από την ικανότητα τους για Κάθαρση- αφαίρεση μη χρήσιμων ουσιών όπως της Κρεατινίνης (Creatinine Clearance/GFR) από το αίμα και την αποβολή τους στα ούρα (δες πιο κάτω).

Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΙΩΔΙΟΥΧΩΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Η σύγχρονη Ιατρική και ιδίως η καρδιολογία βασίζεται πολύ στις απεικονιστικές εξετάσεις και θεραπείες που απαιτούν τη χρησιμοποίηση ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού.

Στην καρδιολογία οι συχνότερες παρεμβάσεις με σκιαγραφικό υλικό αφορούν τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και είναι η αξονική και η κλασσική στεφανιογραφία.

Ακολουθεί η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, σε ορισμένες περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου.

Τελευταίως χορηγείται σκιαγραφικό υλικό και στη διαδερμική τοποθέτηση τεχνητής αορτικής βαλβίδας (TAVI ή TAVR) σε ορισμένες περιπτώσεις βαρειάς στένωσης της.

Εκτός των Ιωδιούχων σκιαγραφικών, δυστυχώς δεν υπάρχει προς το παρόν κάποιο άλλο υλικό που να είναι και ακίνδυνο για τη σκιαγράφηση των αγγείων. Γίνονται προσπάθειες με το αέριο CO₂ που όμως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ λίγες περιπτώσεις (δες πιο κάτω).

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ CI-AKI

Η συχνότητα της CI-AKI κυμαίνεται από 1-2% στον γενικό πληθυσμό χωρίς παράγοντες κινδύνου (για CI-AKI) και φτάνει μέχρι και > 30% ακόμη και 50% σε ορισμένες περιπτώσεις.

Φαίνεται όμως ότι η συχνότητα της CI-AKI υποεκτιμάται γιατί λίγοι γιατροί ζητούν έλεγχο Κρεατινίνης πριν και 2- 3 μέρες μετά τη χορήγηση ενδοαγγειακού σκιαγραφικού υλικού.

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Από όσους παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, στο 80% (περίπου) επανέρχεται πλήρως η νεφρική λειτουργία, στο 19% (περίπου) παραμένει μικρού βαθμού μόνιμη βλάβη (αύξηση του eGFR>25%) και σε < 1% χρειάζεται η χρησιμοποίηση τεχνητού νεφρού.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

Αν όμως προϋπάρχει νεφρική βλάβη ή/και σ. Διαβήτης ή αν διενεργηθεί πρωτογενής αγγειοπλαστική για οξύ έμφραγμα STEMI, το ποσοστό όσων θα χρειαστούν τεχνητό νεφρό είναι μεγαλύτερο.

 ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ CI-AKI ?

Ο σπουδαιότερος παράγοντας κινδύνου για CI-AKI είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη αλλά υπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως ο Σ. Διαβήτης, η μεγάλη ηλικία κ.λ.π.

Επίσης παράγοντα κινδύνου αποτελεί και η μεγάλη ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού όπως και η ενδοαρτηριακή χορήγηση του. (δες πιο κάτω)

Το σπουδαιότερο που πρέπει να κάνουμε οι γιατροί ΠΡΙΝ από τη χορήγηση του ενδοαγγειακού σκιαγραφικού, είναι να ελέγξουμε αν λειτουργούν καλά τα νεφρά, με την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίσουμε την eGFR (estimated Glomeroular Filtration Rate).

Αν η eGFR είναι < από 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια ή σοβαρή νεφρική βλάβη ( όσο λιγότερα τα ml/min, τόσο είναι βαρύτερη η βλάβη). (δες πιο κάτω)

Σ’ αυτή την περίπτωση υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα το σκιαγραφικό να αυξήσει ακόμη περισσότερο τη νεφρική βλάβη, οπότε πρέπει να λάβουμε όλα τα απαιτούμενα μέτρα για αποτροπή της επιπλέον βλάβης των νεφρών.

Ο Mehran και οι συνεργάτες προσπάθησαν να τυποποιήσουν τον κίνδυνο για CIN και το αποτέλεσμα είναι ένα on line βοήθημα μόνο για όσους έχουν παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία CI-AKI, στη διεύθυνση:

http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ CI-AKI

Θεραπεία της CI-AKI (βλάβης που έχει ήδη συμβεί στα νεφρά), δυστυχώς δεν υπάρχει οπότε το μόνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να προλάβουμε (όσο είναι δυνατόν) τη βλάβη από το σκιαγραφικό υλικό.

Η καλύτερη θεραπεία της CIN είναι η πρόληψη κυρίως με ενυδάτωση (χορήγηση υγρών πριν, κατά και μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού) ώστε να αραιωθεί, να μειωθεί η συγκέντρωση, του Ιωδιούχου υλικού στα νεφρικά σωληνάρια για να γίνει λιγότερη βλάβη σ’ αυτά. (δες πιο κάτω)

Έτσι πρέπει:

Α) Nα εκτιμήσουμε τον κίνδυνο του κάθε ασθενούς για CI-ΑΚΙ.

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς και από το είδος της ιατρικής παρέμβασης, στην ουσία την ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη.

Συνεπώς πρέπει να ελέγχουμε την Κρεατινίνη του αίματος και από αυτήν να υπολογίζουμε την eGFR σε όλους που πρόκειται να υποβληθούν σε ενδοαγγειακή χορήγηση Ιωδιούχου σκιαγραφικού, ώστε να γνωρίζουμε τον κίνδυνο τους για CI-AKI.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία, η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας, η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, η υποογκαιμία, η υπόταση, ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, η λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Επίσης η χορήγηση του σκιαγραφικού σε αρτηρία (όπως στην καρδιολογία) προκαλεί περισσότερο CI-AKI από ότι η χορήγηση του σε φλέβα.

Επιπλέον εξυπακούεται ότι όσο μικρότερη η δόση του σκιαγραφικού τόσο λιγότερος ο κίνδυνος για CI-AKI. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Β) Να διορθώσουμε όσους παράγοντες κινδύνου μπορούμε να επηρεάσουμε.

i) να διακόψουμε κάποιο νεφροτοξικό φάρμακο που ενδεχομένως παίρνει ο άνθρωπος 48 ώρες πριν π.χ. τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ορισμένα αντιβιοτικά όπως οι αμινογλυκοζίδες (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin Streptomycin, Kanamycin) η Amphotericin κ.λ.π. ή να αναβάλουμε την χορήγηση σκιαγραφικού.

(Όσον αφορά την Μετφορμίνη και την ενδοαγγειακή χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού, δες πιο κάτω)

ii) Nα επιδιορθώσουμε τυχόν αναιμία.

iii) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-ογκαιμία ή υπόταση.

iv) να επιδιορθώσουμε τυχόν υπο-λευκωματιναιμία.

Γ) Η Ενυδάτωση:

i) Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min (σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία), πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών, ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του.

Για την ενυδάτωση χορηγείται ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα NaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα, αρχίζοντας 6 ως 12 ώρες ΠΡΙΝ την χορήγηση του σκιαγραφικού και συνεχίζοντας για 12 ως και 24 ώρες ΜΕΤΑ. (λεπτομέρειες πιο κάτω)

Αν γίνεται έλεγχος της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (ώστε να μην ξεπεράσει κάποιο όριο), μπορεί να φτάσει η χορήγηση μέχρι και 5 ml/κιλό βάρους/ώρα (δες πιο κάτω)

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

ii) Σε eGFR > 60 ml/min, χορηγούμε από το στόμα υγρά, τόσα ώστε ο όγκος των ούρων να είναι > 150 mL/ώρα.

Δ) να χορηγήσουμε, ιδίως από πριν, ορισμένα αντιοξειδωτικά φάρμακα όπως την Ν- Ακετυλοκυστείνη, ίσως βιταμίνη C και επιπλέον Στατίνες σε μεγάλες δόσεις.

i) Η N–acetylcysteine (π.χ. Trebon-N) είναι ισχυρή αντιοξειδωτική ουσία κατά των ελευθέρων ριζών. Πιθανώς ωφελεί αν χορηγηθεί από το στόμα πριν και μετά σε δόση 600-1200 mg ανά 12ωρο. Λόγω του ότι δεν προκαλεί βλάβες και επιπλέον είναι φτηνή δεν χάνουμε αν την χορηγήσουμε σε ανθρώπους με eGFR < 60 ml/min.

(Πάντως μια πρόσφατη μελέτη δεν βρήκε όφελος από τη χορήγηση Ν- Ακετυλοκυστείνης

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710933#t=article)

Επίσης οι Αμερικανικές οδηγίες του 2021 αναφέρουν ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

ii) Οι Στατίνες έχουν αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία τις συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙα, σε μία δόση 24 ώρες πριν το σκιαγραφικό είτε Ατορβαστατίνη (π.χ. Lipitor) 80 mg είτε Ροσουβαστατίνη (π.χ. Crestor) 40 mg είτε Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) 80 mg.

Ε) να χορηγούμε την ελάχιστη δυνατή δόση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Ζ) Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία θεωρεί ότι είναι καλύτερα να χορηγείται Ισο-ωσμωτικό ( π.χ. Visipaque) αντί για Χαμηλής ωσμωτικότητας σκιαγραφικό.

(Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά στην ομάδα της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate./Γενικά τα υπόλοιπα της ομάδας γίνονται πιο επικίνδυνα από το Visipaque, αν χορηγηθούν ενδαρτηριακά σε μεγάλη δόση >340 ml).

Η) να μην χορηγούμε Σκιαγραφικό παρά μόνο αν είναι απολύτως απαραίτητο.

 (Πάντως υπάρχουν μερικές περιπτώσεις όπως το έμφραγμα STEMI και η πιθανολογούμενη Πνευμονική Εμβολή με υπόταση, όπου η ανάγκη για γρήγορη διάγνωση ή/και θεραπεία επιβάλλουν άμεση χορήγηση σκιαγραφικού υλικού οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα για τη CI-ΑΚΙ.)

Η ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ΚΑΙ Η ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΩΔΙΟΥΧΟΥ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ

Όσον αφορά την Μετφορμίνη, φάρμακο για τον Σ. Διαβήτη (π.χ. Glucophage): Σε επιδείνωση της Νεφρικής λειτουργίας αυτή αυξάνεται στο αίμα και υπάρχει το ενδεχόμενο να προκαλέσει αύξηση της παραγωγής γαλακτικού οξέως από το έντερο και έτσι να δημιουργηθεί η σπάνια και επικίνδυνη γαλακτική οξέωση (1/35.000/έτος).

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Ακτινολογίας (ΑCR) το 2016, αν υπάρχει Νεφρική βλάβη (τύπου ΙΙΙ και μικρότερη), με eGFR >30 mL/min/1.73m2, ΔΕΝ διακόπτουμε την Μετφορμίνη ούτε πριν ούτε μετά τη χορήγηση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

(Η άλλη σύσταση τους για διακοπή της Μετφορμίνης αν το eGFR είναι <30 mL/min, δεν βοηθά γιατί σ’ αυτή την περίπτωση δεν δίνουμε Μετφορμίνη)

https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/Contrast-Manual/2016_Contrast_Media.pdf/#page=49

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehu278

Όμως σύμφωνα με την Καναδική Ακτινολογική Εταιρία (2012) αν το eGFR είναι < 45 ml/min, είναι σοφότερο να διακόψουμε την Μετφορμίνη τη μέρα της χορήγησης του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και να την ξαναχορηγήσουμε αν μετά από 48 ώρες δεν δημιουργηθεί CI-AKI.

Ίσως η ίδια τακτική να χρειάζεται και αν το eGFR <60 ml/min αλλά θα χορηγηθεί σκιαγραφικό σε μεγάλη ποσότητα, ενδοαρτηριακά, ή αν υπάρχουν παράγοντες που ευνοούν την γαλακτική οξέωση (όπως αλκοολισμός ή βαρειά ηπατοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια ή βαρειά λοίμωξη ή μυϊκή ισχαιμία).

http://www.carjonline.org/article/S0846-5371(12)00116-7/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5288947/?report=classic

ΤΟ CO₂ ΣΑΝ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟ

Σε περίπτωση που χρειάζεται αποκλειστικά απεικόνιση αρτηριών ΚΑΤΩ από το διάφραγμα ή φλεβών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το CO₂ (εκτοπίζει το αίμα), σε συνδυασμό με  ψηφιακή αξονική τομογραφία, ιδίως αν υπάρχει νεφρική βλάβη ή αλλεργία στο ιώδιο.

Το CO₂ λόγω της μεγάλης διαλυτότητας του δεν προκαλεί κλινικά σημαντικό εμβολισμό αερίου και αποβάλλεται από τους πνεύμονες σε ένα πέρασμα του.

Επιπολής μηριαία αρτηρία με απόφραξη (μεγάλο βέλος). Δεξιά η ίδια περίπτωση με χορήγηση CO₂ . Το μικρότερο βέλος δείχνει την ιγνυακή αρτηρία που αιματώνεται από παράπλευρη κυκλοφορία.

http://emedicine.medscape.com/article/1097889-overview

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ CI–AKI

Η ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Η Κρεατινίνη είναι ένα μη χρήσιμο παράγωγο του μεταβολισμού της φωσφο-Κρεατίνης των σκελετικών μυών, παράγεται σε σταθερό ρυθμό, ανάλογα με την μυϊκή μάζα του ανθρώπου και σαν μη χρήσιμη ουσία για το σώμα, αποβάλλεται στα ούρα.

Σε μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών μειώνεται η αποβαλλόμενη Κρεατινίνη στα ούρα και έτσι αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Η ικανότητα του νεφρού για την αποβολή άχρηστων ή βλαβερών ουσιών εκφράζεται από το πόση ποσότητα του αίματος με “άχρηστες” ουσίες μπορούν να καθαρίσουν τα νεφρά σε ένα λεπτό (ml/min) ή Glomerular Filtration Rate (GFR).

Από την Κρεατινίνη του αίματος μπορούμε να υπολογίσουμε πόσα ml αίματος με Κρεατινίνη μπορούν να καθαρίσουν τα Νεφρά σε ένα λεπτό, δηλαδή πόση είναι η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance).

Η Κάθαρση Κρεατινίνης είναι ένας αδρός δείκτης (υπερεκτιμά ελαφρώς) του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (Glomeroular Filtration Rate ή GFR).

Στην κλινική πρακτική, λόγω ευκολίας, η GFR (Glomeroular Filtration Rate) υπολογίζεται συνήθως με τον τύπο των Cockcroft-Gault (γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν είναι απολύτως ακριβές), από την τιμή της Κρεατινίνης, το βάρος, την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου οπότε αναγράφεται σαν e- GFR, όπου το e σημαίνει estimated.

Μπορεί κάποιος να υπολογίσει εύκολα το eGFR στην ακόλουθη διεύθυνση του διαδικτύου:

 http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm

Σε ανθρώπους με κίρρωση ή σε καχεκτικούς, λόγω μικρής μυϊκής μάζας, ο υπολογισμός της νεφρικής λειτουργίας με αυτόν τον τύπο, υποεκτιμά την νεφρική βλάβη.

Αν λειτουργούν φυσιολογικά τα νεφρά μπορούν να καθαρίσουν περισσότερα από 90 ml αίματος με Κρεατινίνη σε 1 λεπτό, δηλαδή η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR είναι > 90 ml/min.

Αν όμως η GFR είναι < 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει μέτρια νεφρική βλάβη και αν είναι <30 ml/min υπάρχει βαρειά νεφρική βλάβη.

Οι άνθρωποι με χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ιδίως αν η eGFR είναι < 60 ml/min), δυστυχώς παρουσιάζουν την μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν CI-ΑΚΙ, οπότε επιδεινώνεται ακόμη περισσότερο η βλάβη στα νεφρά τους.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ CI-ΑΚΙ

Μεγάλη πιθανότητα για δημιουργία CI-ΑΚΙ υπάρχει στην περίπτωση του εμφράγματος STEMI όπου υπάρχει άμεση ανάγκη για διενέργεια αγγειοπλαστικής με stent, οπότε δεν υπάρχει καθόλου χρόνος για προληπτικά μέτρα (και επιπλέον πολλοί από τους ασθενείς έχουν αυξημένη πιθανότητα για CI-ΑΚΙ λόγω Σ. Διαβήτη ή/και ήδη μειωμένης Νεφρικής λειτουργίας ή/και μεγάλη ηλικία).

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962#ref-8

http://www.renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/normal-gfr#sthash.w349NPlG.dpbs

Πάντως σύμφωνα με μια μελέτη σε ανθρώπους μη εισηγμένους στο νοσοκομείο, που χρειάστηκαν αξονική τομογραφία με ενίσχυση σκιαγραφικού (CECT), βρέθηκε ότι η συχνότητα της CI-ΑΚΙ, ήταν 11% και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια δημιουργήθηκε στο 1%.

http://cjasn.asnjournals.org/content/5/1/4?ijkey=e3e1b4c7aebc2d7e7b43ec5a2e60371f22dcf885&keytype2=tf_ipsecsha

ΑΛΛΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΒΛΑΒΗΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ)

Η πιο ευρείας χρήσης εξέταση που μας δείχνει βλάβη στη λειτουργία των νεφρών είναι η Κρεατινίνη του αίματος και η υπολογιζόμενη από αυτήν ικανότητα διήθησης των νεφρών σε ml/λεπτό (Glomeroular Filtration Rate/ GFR).

Όμως η Κρεατινίνη όπως έχει φανεί σε πειραματόζωα- πιθήκους έχει μικρή μόνο συσχέτιση με την ιστολογική βλάβη στα νεφρά (ιδίως αν αυτή είναι μικρού βαθμού) από το σκιαγραφικό υλικό (CI-ΑΚΙ).

Εκτός από την Κρεατινίνη, υπάρχουν και νεότεροι, δείκτες της βλάβης στα νεφρά όπως η NGAL (αυξάνεται σε 4 ώρες) και η Cystatin C του αίματος (αυξάνεται σε 24 ώρες), η IGFBP7, η TIMP-2, η KIM-1, η IL-18 και άλλοι.

https://www.karger.com/Article/Pdf/363555

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3695762/

Η Cystatin C του αίματος (πρωτεΐνη που εκκρίνεται, για αποβολή από το σώμα, από όσα κύτταρα έχουν πυρήνα) είναι πολύ πιο ευαίσθητος δείκτης της νεφρικής βλάβης από την Κρεατινίνη, δεν εξαρτάται από μυϊκή μάζα, ηλικία και φύλο, επηρεάζεται όμως από υπερθυρεοειδισμό, από λήψη κορτιζόνης κλπ.

Σε μια πρόσφατη μελέτη από την Κίνα, βρέθηκε ότι αν αυξηθεί η Cystatin C περισσότερο από 15% εντός 48ώρου (συγκριτικά με την τιμή της πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού) βρίσκει πολύ μεγαλύτερο ποσοστό CI-ΑΚΙ απ’ ότι η αύξηση της Κρεατινίνης.

http://jaha.ahajournals.org/content/6/1/e004747

Η CI-ΑΚΙ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Η εμφάνιση CI-ΑΚΙ μετά από αγγειοπλαστική σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας στις 30 μέρες και στον 1 χρόνο (απόλυτη αύξηση 4.2% και 7% αντίστοιχα) συγκριτικά με τη μη εμφάνιση της.

Εξυπακούεται ότι οι ίδιοι παράγοντες (π.χ. μεγάλη ηλικία, βαρύτερο έμφραγμα, σ. διαβήτης, προϋπάρχουσα νεφροπάθεια) προκαλούν και την CI-ΑΚΙ και την αυξημένη θνητότητα, όμως φαίνεται ότι η CI-ΑΚΙ επιτείνει την ήδη βαριά πρόγνωση.

http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962

http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475

ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΟ CI-AKI ?

Οι παράγοντες κινδύνου για CI-ΑΚΙ εξαρτούνται από την κατάσταση του εξεταζομένου ασθενούς, από το είδος της ιατρικής παρέμβασης και από το ιωδιούχο σκεύασμα.

α) Οι παράγοντες του ΑΣΘΕΝΟΥΣ είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης, η μεγάλη ηλικία (ιδίως πάνω από 75 ετών), η ύπαρξη Σ. Διαβήτη, η ύπαρξη αναιμίας (αιματοκρίτης κάτω από 39 στους άντρες/κάτω από 36 στις γυναίκες), η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας (3^ου και 4^ου σταδίου ή κλάσμα εξωθήσεως<45% ή οξύ πνευμονικό οίδημα στο παρελθόν), η υποογκαιμία (π.χ. αφυδάτωση, αιμορραγία), η υπόταση (συστολική πίεση <80 mm Hg), ότι προκαλεί νεφρική υποαιμάτωση, αν λαμβάνονται νεφροτοξικά φάρμακα και άλλοι λιγότερο σημαντικοί παράγοντες.

Ο σπουδαιότερος παράγοντας του ασθενούς είναι η ύπαρξη προϋπάρχουσας νεφρικής βλάβης. Σε μέτρια νεφρική βλάβη τύπου ΙΙΙ με eGFR 30-60 ml/min, το ποσοστό της CI-ΑΚΙ κυμαίνεται από 7,5% ως 14% ανάλογα με την ποσότητα του σκιαγραφικού υλικού (πάνω ή κάτω από 100 ml).

β) Οι παράγοντες που αφορούν την ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ είναι κυρίως αν αυτή είναι διαγνωστική ή θεραπευτική και αν είναι προγραμματισμένη ή επείγουσα.

Σε αγγειοπλαστική με stent για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο το ποσοστό της CI-ΑΚΙ είναι αυξημένο, περίπου 13%, ενώ σε διαγνωστική στεφανιογραφία είναι περίπου 2%.

γ) Όσον αφορά στο ΙΩΔΙΟΥΧΟ ΣΚΕΥΑΣΜΑ το μέγεθος της βλάβης εξαρτάται από την ποσότητα του (κυρίως πάνω ή κάτω από 100 ml) και το είδος του.

1) Η ποσότητα του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Το ιωδιούχο σκεύασμα σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία/ ESC (2014) δεν πρέπει να ξεπερνά σε καμία περίπτωση τα 350 mL ή τα 4 mL/Κιλό βάρους ή ο λόγος της ποσότητας του σκιαγραφικού σε mL δεν πρέπει να ξεπερνά τις 3.4 φορές την Κάθαρση της Κρεατινίνης (CrCl) π.χ. αν η eGFR (CrCl) είναι 70 ml/min, η χορηγούμενη ποσότητα δεν πρέπει να ξεπερνά τα 238 ml.

Αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <60 ml/min (σταδίου ΙΙΙ ή περισσότερο), θεωρείται λογικό να χορηγούνται μόνο 30 ml σκιαγραφικού υλικού αν γίνεται διαγνωστική στεφανιογραφία (κλασική ή αξονική) και μόνο 100 ml αν γίνεται αγγειοπλαστική με stent.

2) Το είδος του Ιωδιούχου σκιαγραφικού.

Φαίνεται ότι ίσως τη λιγότερη βλάβη στο νεφρό, από πλευράς ιωδιούχων σκευασμάτων, την προκαλεί το ισοωσμωτικό σκεύασμα Iodixanol (π.χ. Visipaque), ιδίως σε όσους έχουν νεφροπάθεια ή/και σ. διαβήτη.

[Ο όρος χαμηλής ωσμωτικότητας είναι παραπλανητικός. Τα χαμηλής ωσμοτικότητας, έχουν περίπου 2-3 πλάσια Ωσμωτικότητα (μόρια ανά μονάδα όγκου) από το Ισο-ωσμωτικό Visipaque.

Τα χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαγραφικά είναι πολλά και διαφορετικά μεταξύ τους.

Πάντως δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του Iomeron (Iomeprol) και του Visipaque ως προς την πρόκληση Νεφροπάθειας παρά μόνο σε μεγάλη δόση, > 340 ml και ενδο-αρτηριακά.

Τα πιο επικίνδυνα για βλάβη στα νεφρά της ομάδας της χαμηλής ωσμωτικότητας, ήταν το Οmnipaque (Iohexol) και το Ioxaglate.]

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2014 προτιμούν τα ισο-ωσμωτικά (π.χ. Iodixanol/ Visipaque) αντί τα χαμηλής ωσμωτικότητας (π.χ. iohexol/ Omnipaque)  με οδηγία τύπου ΙΙα.

http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf

http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777

Γενικά όσο περισσότεροι οι παράγοντες εμφάνισης της CI-ΑΚΙ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα να εμφανιστεί αυτή.

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ ΣΤΗΝ CI-ΑΚΙ

Η ενυδάτωση προκαλεί γρηγορότερη αποβολή του ιωδιούχου σκευάσματος αυξάνοντας την σπειραματική διήθηση (GFR) και επιπλέον αραιώνει τα μόρια του σκιαγραφικού υλικού στα νεφρικά σωληνάρια.

Παρ’ όλο που μια τελευταία μελέτη από τη Δανία (AMACING study) αμφισβητεί το ρόλο της ενυδάτωσης σε περίπτωση χορήγησης ιωδιούχου σκευάσματος σε ανθρώπους με νεφρική βλάβη ΙΙΙ (eGFR, 30-59 mL/min), μέχρι να διενεργηθούν νέες μεγαλύτερες μελέτες για το θέμα, θα συνεχίσει η ενυδάτωση να αποτελεί τον θεμέλιο λίθο για την πρόληψη της CI-ΑΚΙ.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext

Σε eGFR < 60 και ιδίως < 40 ml/min, πρέπει να προκαλέσουμε μεγάλη αραίωση του Ιωδιούχου σκιαγραφικού υλικού με χορήγηση επαρκών ποσοτήτων υγρών ΠΡΙΝ και ΜΕΤΑ τη χορήγηση του (χωρίς όμως να προκαλέσουμε οξύ πνευμονικό οίδημα σε όσους έχουν καρδιακό πρόβλημα που προδιαθέτει σ’ αυτό).

Η ενυδάτωση θα ξεκινήσει 6-12 ώρες πριν και θα συνεχίσει για 12-24 ώρες μετά, με ενδοφλέβιο ισοτονικό διάλυμα ΝaCl 0.9%, σε ρυθμό 1 ως 1.5 ml/κιλό βάρους/ώρα.

Όσον αφορά τη χορήγηση Διττανθρακικού Νατρίου (0.84%) αντί για ΝaCl 0.9%. αποθαρρύνεται (οδηγία τύπου ΙΙΙ) από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

Αν διατηρείται όγκος ούρων > 350 mL/ώρα μειώνεται η πιθανότητα CI‐AKI.

Βέβαια πρέπει να ελέγχουμε την πιθανότητα πρόκλησης Καρδιακής Ανεπάρκειας με τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και επίσης την πιθανότητα αρρυθμιών και υπέρτασης.

Στην μελέτη POSEIDON χορηγήθηκε ποσότητα διαλύματος 0.9 % NaCl, βάσει της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και χωρίς να προκληθεί καρδιακή ανεπάρκεια η επίπτωση της CI-AKI ήταν μειωμένη. (έφτασαν μέχρι τα 5 ml/kg/ώρα vs  1.5 ml/kg/ώρα).

http://clinicaltrialresults.org/Slides/TCT%202012/Brar-POSEIDON%20TCT12%20LBCT.pdf

Άλλη προσέγγιση, με οδηγία τύπου ΙΙβ (το όφελος σχεδόν ίδιο με την πιθανή βλάβη), από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, για όσους είναι πολύ ψηλού κινδύνου για CI-AKI, ή όπου δεν υπάρχει χρόνος για προφυλακτική ενυδάτωση, χορηγείται Φουροσεμίδη (π.χ. Lasix) μισή ώρα πριν, μετρούνται τα ούρα να είναι > 300 ml/ώρα και χορηγούνται τα ανάλογα υγρά ενδοφλεβίως, για 4 ώρες μετά. Παρόμοιο σύστημα είναι το εμπορικό RenalGuard.

http://www.renalguard.com/

Επίσης η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία για πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια συνιστά με οδηγία τύπου ΙΙβ, προφυλακτική αιμοδιήθηση 6 ώρες πριν από πολύπλοκη αγγειοπλαστική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://www.sbccv.org.br/medica/imagebank/2014-ESC-EACTS-Guidelines-on-Myocardial-Revascularization.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819627/
• http://jaha.ahajournals.org/content/5/6/e003777
• http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/8/e002475.short?rss=1
• http://heart.bmj.com/content/early/2016/02/08/heartjnl-2014-306962
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(15)00692-4/fulltext
• https://www.nature.com/nrneph/journal/v13/n5/full/nrneph.2017.41.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5289438/#pone.0168726.s001
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233565
• http://www.renalguard.com/educational/contrast-induced-nephropathy-risk-calculator
• http://jaha.ahajournals.org/content/6/2/e004498#ref-7
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nep.12429/abstract
• http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(16)00064-8/fulltext
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5424439/#B24
•