Ενημερώθηκε στις 4/2/2022

Οι ενδείξεις για διενέργεια Εγχείρησης Bypass ή για τοποθέτηση DEStent (PCI), για ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη), είναι στην μεν εγχείρηση η παράταση της ζωής (καλύτερη πρόγνωση), στη δε τοποθέτηση DES, κυρίως η μείωση του στηθαγχικού πόνου.

>>> Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Σύμφωνα με αυτές η Εγχείρηση Bypass και η αγγειοπλαστική με stent διενεργούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

Η ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.

Περισσότερα υπάρχουν στο άρθρο η θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

ΜΕΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PCI)

Όσον αφορά την PCI, γνωρίζουμε ότι είτε διενεργείται PCI βάσει του ανατομικού βαθμού της στένωσης είτε χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία, η επιβίωση είναι ίδια.

Έτσι βάσει των οδηγιών η τοποθέτηση DEStent σε μια αθηρωματική πλάκα πρέπει να γίνεται μόνο αν αυτή προκαλεί Ισχαιμία ή αν είναι μεγαλύτερη από το 90% της διαμέτρου του αυλού.

Η Ισχαιμία μιας αθηρωματικής πλάκας 40-90%, θα φανεί είτε σε ΜΗ επεμβατική απεικονιστική εξέταση (όπου πρέπει να αντιστοιχεί με την περιοχή άρδευσης της στεφανιαίας αρτηρίας μετά την στένωση) είτε σε επεμβατική μέτρηση του δείκτη ισχαιμίας FFR ή iFR, μαζί με τη στεφανιογραφία.

[Οι μέθοδοι αναφοράς σήμερα, για την εύρεση ισχαιμίας σε στενώσεις 40-90%, είναι οι επεμβατικοί δείκτες ισχαιμίας FFR και iFR, που μετρούν την διαφορά της πίεσης πριν και μετά την πλάκα.

Όμως μεγαλύτερη σημασία για τη δημιουργία ισχαιμίας έχει ο βαθμός της μείωσης της μέγιστης ροής και όχι η πτώση της πίεσης μετά την πλάκα.

Έτσι είναι καλύτερα να μετράται ο λόγος της μέγιστης ροής προς τη βασική ροή, μετά την στένωση. Αυτός ονομάζεται CFR και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2.

Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) ή με CMR (Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία) και ονομάζεται MFR.

Ισχαιμία και στηθάγχη εκτός από την εστιακή στένωση, μπορεί να προκληθεί και από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD).

Το CFR και το MFR μετρούν αθροιστικά την βαρύτητα της εστιακής στένωσης και της διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και της δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας- CMD (αν συνυπάρχουν).]

[Υπ’ όψιν ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού για τον κίνδυνο πρόκλησης Νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό υλικό]

Ενημερώθηκε στις 11/12/21

Χρόνια Ολική Απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας (Chronic Total Occlusion- CTO) εμφανίζεται στο 15-20% των ανθρώπων με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο.

Λόγω δυσκολιών στη διάνοιξη μόνο στο 5% (περίπου) διενεργείται Αγγειοπλαστική με DE Stent.

Το δύσκολο μέρος είναι να διαπεράσει την αθηρωματική πλάκα ειδικό σύρμα- οδηγός, για να μπορέσει στη συνέχεια να περάσει ο καθετήρας με το μπαλόνι και το stent.

>> Κατά τη CTO γίνεται διάτρηση στο 4.8% των περιπτώσεων και συμβαίνει θάνατος στις 30 ημέρες στο 1.3% των περιπτώσεων.

Έτσι υπήρχε το ερώτημα αν η διάνοιξη (αγγειοπλαστική με Stent) της Χρόνιας Ολικής Απόφραξης, σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη και ισχαιμία (στην περιοχή άρδευσης της αρτηρίας με την CTO) ήταν καλύτερη ή όχι, συγκριτικά με την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (OMT).

 Το 2017, δυο μελέτες η Euro-CTO και η DECISION-CTO ήρθαν να απαντήσουν σ’ αυτό το ερώτημα.

Α) Η μελέτη Euro–CTO διενεργήθηκε σε Ευρωπαϊκά άριστα Κέντρα επεμβατικής καρδιολογίας από τους πιο ειδικούς στον τομέα καρδιολόγους.

Αυτή έδειξε παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ Stent και βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας  όσον αφορά τα Καρδιαγγειακά Επεισόδια και τους θανάτους από αυτά στους 12 μήνες (Stent vs OMT = 5.2% vs 6.7% ).

Όμως έδειξε μείωση στα στηθαγχικά επεισόδια (και συνεπώς στην ποιότητα ζωής) στην ομάδα των Stents. (Η επιτυχία διάνοιξης ήταν πάνω από 86%).

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01760083

https://www.tctmd.com/news/eurocto-revascularization-bests-medical-therapy-quality-life-cto-lesions

http://www.medscape.com/viewarticle/880721

Β) Η μελέτη DECISION–CTO διενεργήθηκε στην Ασία, κυρίως σε κέντρα της Νότιας Κορέας.

Και αυτή έδειξε παρόμοια αποτελέσματα μεταξύ Stent και βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας όσον αφορά τα Καρδιαγγειακά Επεισόδια και τους συνολικούς θανάτους, στα 3 χρόνια (Stent vs OMT = 20.6% vs 19.6% ). (Στα 5 χρόνια τα ποσοστά ήταν παρόμοια, περίπου 25.5%)

Αυτή η μελέτη δεν έδειξε μείωση στα στηθαγχικά επεισόδια στην ομάδα των Stents. H επιτυχία διάνοιξης ήταν > 91%.

http://www.clinicaltrialresults.org/Slides/ACC2017/DECISIONCTO_Park.pdf

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2017/03/17/08/40/decision-cto

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:

>> Σε CTO, τα αποτελέσματα είναι παρόμοια μεταξύ Stent και βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας όσον αφορά τα Καρδιαγγειακά Επεισόδια και τους συνολικούς θανάτους.

>> Σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (Δεκέμβριος 2021), το όφελος της CTO είναι αβέβαιο στη μείωση της στηθάγχης ακόμη και αν επιμένει αυτή παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

# Σύμφωνα με ειδικούς, οι προσπάθειες για διάνοιξη πλήρους απόφραξης σε στεφανιαία αρτηρία πρέπει να επιχειρούνται μόνο σε ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου με έντονη- συχνή σταθερή στηθάγχη και εφ’ όσον υπάρχει μέτρια προς μεγάλη ισχαιμία στην περιοχή που αρδεύεται από την φραγμένη αρτηρία.

Αυτή θα διενεργείται αν εξακολουθεί η στηθάγχη, παρά την προηγούμενη τοποθέτηση stent σε άλλες στενώσεις με ισχαιμία.

# Η προσπάθεια διάνοιξης πρέπει να γίνεται από τους καλύτερους του χώρου και εφ’ όσον έχουν μεγάλα ποσοστά επιτυχίας στη διάνοιξη, ίσως > 90%.

>> Ο δε ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ότι η διάνοιξη ΔΕΝ προσφέρει παράταση επιβίωσης συγκριτικά με τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.