Μερικές μελέτες (παρατήρησης, μη τυχαιοποιημένες) μέχρι τώρα έχουν δείξει αύξηση των αιμορραγιών, χωρίς όφελος μείωσης θρομβοεμβολικού κινδύνου από τη μόνιμη χορήγηση αντιπηκτικών,  μετά από ABLATION σε Κολπική Μαρμαρυγή.

(ABLATION σε Κολπική Μαρμαρυγή = Καταστροφή, με Κάψιμο ή Πάγωμα, περιοχών του αριστερού κόλπου της Καρδιάς, γύρω από τις πνευμονικές φλέβες)

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jce.13822

Όμως υπάρχουν και άλλες μελέτες παρατήρησης, που δείχνουν 4-5πλασιασμό των θρομβοεμβολικών επεισοδίων αν διακοπεί η αντιπηκτική θεραπεία μετά από Ablation (σε CHA₂DS₂-VASc score 2 ή περισσότερο). Αν δε είχε προηγηθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, τότε 14πλασιάζεται ο κίνδυνος.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2587114

Υπ, όψιν ότι τα επεισόδια ασυμπτωματικής Κολπικής Μαρμαρυγής 5πλασιάζονται μετά από Ablation.

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία αναφέρει ότι λόγω μη ύπαρξης προ-οπτικών τυχαιοποιημένων μελετών, η χορήγηση αντιπηκτικών μετά τους 3 μήνες από το Ablation θα πρέπει να ακολουθεί τους γενικούς κανόνες, άσχετα από το αποτέλεσμα της Ablation.

Το καλύτερο μέχρι στιγμής εργαλείο για το υπολογισμό του θρομβο-εμβολικού κινδύνου είναι το CHA2DS2-VASc score. Βάσει αυτού αποφασίζουμε αν πρέπει να δοθεί αντιπηκτική θεραπεία, για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, άσχετα από την υποομάδα της Κολπικής Μαρμαρυγής, χορηγείται:

α) Αν έχει προηγηθεί αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

β) Αν στο εργαλείο CHA2DS2-VASc ο Άντρας έχει βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα βαθμό 2 ή περισσότερο.

# Σε βαθμό εμβολικού κινδύνου 0, σύμφωνα με το πιο πάνω score, ΔΕΝ χορηγείται κανένα αντιπηκτικό φάρμακο ούτε και Αντιαιμοπεταλιακό.

[Επίσης πρέπει να υπολογίζεται ο κίνδυνος αιμορραγίας με το  HAS-BLED score ή με το ORBIT score*

*ORBIT score: (> 75 ετών: 1 βαθμός / Χαμηλός αιματοκρίτης: 2 βαθμοί / Ιστορικό αιμορραγίας: 2 βαθμοί / Μειωμένη νεφρική λειτουργία με eGFR < 60 mL/min: 1 βαθμός / Λήψη αντιαιμοπεταλιακού, π.χ. Ασπιρίνης, Κλοπιδογρέλης κλπ.: 1 βαθμός). Άθροισμα 4 ή περισσότερο = Μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας]

Βάσει της αβεβαιότητας για το συγκεκριμένο θέμα, προτείνεται η διενέργεια προ-οπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης με σκοπό τη σίγουρη απάντηση στο ερώτημα.

Μέχρι τότε η χορήγηση αντιπηκτικών μετά τους 3 μήνες από το Ablation θα πρέπει να ακολουθεί τους γενικούς κανόνες, της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (που αναφέρονται πιο πάνω) και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (που είναι ίδιες), άσχετα από το αποτέλεσμα της Ablation.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000041#

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

[Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ]

Oι επιπλοκές της Ablation για Κολπική Μαρμαρυγή, σχετίζονται και με τον αριθμό – ποσότητα των Ablations που διενεργούνται στο κάθε νοσοκομείο (πέρα από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς)

(ABLATION = Καταστροφή, με Κάψιμο ή Πάγωμα, περιοχών του αριστερού κόλπου της Καρδιάς)

Σε όποιο Νοσοκομείο κάνει πάνω από 52 ablations τον χρόνο, παρουσιάζονται στους ασθενείς περίπου οι μισές επιπλοκές (4.5% vs 8.9%) συγκριτικά με όποιο Νοσοκομείο κάνει κάτω από 21 ablations τον χρόνο.

Ειδικότερα οι διατρήσεις του αριστερού κόλπου ήταν περίπου 5πλάσιες, οι θάνατοι ήταν περίπου 2πλάσιοι, τα εγκεφαλικά ήταν περίπου 2πλάσια και οι επαν -είσοδοι στο νοσοκομείο ήταν περίπου 13% προς 9%.

Τα δεδομένα λήφθηκαν από τα εθνικά αρχεία των Η.Π.Α. για 55.000 ablations που έγιναν μεταξύ 2010 και 2014.

https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/5753/presentation/30810

Η μελέτη AVATAR-AF που παρουσιάστηκε στο πρόσφατο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού (EHRA) στην Λισσαβόνα έδειξε ότι:

Η διενέργεια Αblation με κρυο-μπαλόνι ΧΩΡΙΣ χαρτογράφηση, είναι το ίδιο καλή με την κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι για την Κολπική Μαρμαρυγή και επιπλέον προσφέρει μείωση κόστους, χρόνου, ακτινοβολίας και ανάγκης εξειδικευμένου γιατρού.

Στον 1 χρόνο, το ποσοστό όσων χρειάστηκε να λάβουν νοσοκομειακή αγωγή για κολπική αρρυθμία ήταν περίπου 20% τόσο για όσους υποβλήθηκαν στην απλούστερη, όσο και για όσους υποβλήθηκαν στην κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι.

Υπήρξε όμως τεράστια διαφορά των κολπικών αρρυθμιών στον 1 χρόνο, σε όσους έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, με ποσοστό 76%.

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται το κρυο-μπαλόνι με ηλεκτρόδιο χαρτογράφησης

Εφ’ όσον δεν χρειάζεται χαρτογράφηση, η Αblation με κρυο-μπαλόνι μπορεί να εκτελεστεί από οποιονδήποτε επεμβατικό καρδιολόγο, αντί για καρδιολόγο εξειδικευμένο σε Αblation.

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Back-to-basics-atrial-fibrillation-procedure-could-slash-waiting-lists

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής (Κ.Μ.) έχει 4 σκέλη:

1) Τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 15 χιλιομέτρων την εβδομάδα (διαιρεμένα σε 3-5 φορές), διακοπή του αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος.  

2) Την αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά (π.χ. διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης)

3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού επεισοδίου.

4) Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Κολπικής Μαρμαρυγής:

α) Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control),

β) Είτε με μείωση των παλμών,  ΧΩΡΙΣ να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

# ΔΕΝ έχει βρεθεί διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.

* Μάλιστα, βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο (ιδίως αν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και αυξημένες εισαγωγές στο νοσοκομείο στην περίπτωση της Rhythm control.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται πότε είναι προτιμότερη η Rythm control και πότε η Rate control.

Το σπουδαιότερο κριτήριο για στόχευση Rythm control είναι η ύπαρξη πραγματικών έντονων συμπτωμάτων (π.χ. δύσπνοιας).

(Δεν χρησιμοποιούμε θεραπεία rhythm control σε επεισόδια ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής)

ΠΟΤΕ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ Η ABLATION

Η Ablation αποσκοπεί στην ηλεκτρική απομόνωση των 4 πνευμονικών φλεβών από τον αριστερό κόλπο (η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά κυρίως από αυτές).

# Η  Ablation κυρίως διενεργείται σε ασθενείς που τους ξανασυμβαίνουν συμπτωματικά επεισόδια (με δύσπνοια, εξάντληση, δυσκολία στο βάδισμα) κολπικής μαρμαρυγής (διάρκειας κυρίως < 8 ημέρες) παρά τη φαρμακευτική θεραπεία.

# Για τη διενέργεια Αblation χρειάζονται τέλειες προϋποθέσεις που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:

α) Η διενέργεια της Ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 –70 ετών, να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διογκωμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.

β) Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

Η επιτυχία της πρώτης Ablation με τις τέλειες προϋποθέσεις φτάνει στο 70% όσον αφορά την παροξυσμική Κ.Μ. (30 sec ως 7 ημέρες) και στο 50% όσον αφορά την επίμονη Κ.Μ. (7 μέρες ως 1 χρόνο).

# Έτσι, μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία Αblation, πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ 

Η ABLATION ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

## Η  Ablation διενεργείται σε Κ.Μ. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ παροξυσμική, αν τα φάρμακα ΔΕΝ δρούν (ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες), εφ’ όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού (οδηγία τύπου Ι).

# Σε επίμονη ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ Κ.Μ. διενεργείται Ablation, αν τα φάρμακα ΔΕΝ δρούν (οδηγία τύπου ΙΙα).

## Επίσης η Ablation μπορεί να διενεργηθεί σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ παροξυσμική Κ.Μ. σαν πρώτη επιλογή (οδηγία τύπου ΙΙα).

[Οδηγία τύπου Ι = Συνιστάται οπωσδήποτε / Οδηγία τύπου ΙΙα = Το όφελος είναι σαφώς μεγαλύτερο από τον κίνδυνο / Οδηγία τύπου ΙΙβ = Το όφελος είναι ελάχιστα μεγαλύτερο από τον κίνδυνο]

# Επιπλέον διενεργείται ABLATION σε Κ.Μ. και καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% αν υπάρχει ήδη ICD (οδηγία ΙΙβ).

Πριν την απόφαση για Αblation, πρέπει να συνεκτιμηθούν οι επιπλοκές από αυτήν και ο κίνδυνος από τα φάρμακα. (οδηγία τύπου Ι).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πορεία META την ανάταξη της Κολπικής Μαρμαρυγής, για τη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (Rythm control).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πρακτική αν αποτύχει η προηγούμενη θεραπεία

ΑBLATION ΜΕ ΚΡΥΟ-ΜΠΑΛΟΝΙ ή ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

### Οι Αblations με κρυο-μπαλόνι και χαρτογράφηση, πιθανόν να είναι πιο αποτελεσματικές μακροχρόνια, συγκριτικά με τις ablations με ραδιοσυχνότητα και χαρτογράφηση, αν και παρουσιάζουν ψηλότερα ποσοστά προσωρινής παράλυσης του φρενικού νεύρου.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι επιπλοκές από το Αblation

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Guidelines/2019/2019-Afib-Guidelines-Made-Simple-Tool.pdf

http://www.onlinejacc.org/content/early/2019/01/21/j.jacc.2019.01.011?_ga=2.142347122.1907792407.1555228784-1157812031.1545589309

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964#110288727

Τα ποτά με αλκοόλ (αιθυλική αλκοόλη) μας ευχαριστούν, είναι μια κοινωνική συνήθεια και ένα αποδεκτό ναρκωτικό για τις κυβερνήσεις (λόγω και της φορολογίας).

Όμως το αλκοόλ είναι καρκινογόνο και επιπλέον είναι τοξίνη για το ήπαρ και τοξίνη για τα νεύρα.

https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/alcohol/alcohol-fact-sheet

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δεν θεωρεί καμιά ποσότητα αλκοόλ σαν ασφαλή.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol

Οι Αμερικανικές οδηγίες αναφέρουν:

Δεν συνιστάται σε κάποιον που δεν πίνει να αρχίσει να πίνει.

Οι γυναίκες επιτρέπεται να καταναλώνουν μέχρι 12 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος κάθε μέρα, δηλαδή: μέχρι 300 ml μπύρα (4.5%) ή μέχρι 125 ml κρασιού (12.5%) ή μέχρι 40 ml σκληρού ποτού (40%).

Οι άντρες μπορούν να καταναλώσουν ημερησίως μέχρι το διπλάσιο από τις γυναίκες.

Οι ίδιες ποσότητες ισχύουν και για τους Διαβητικούς τύπου 2.

[Αν όμως οι Διαβητικοί χρησιμοποιούν Ινσουλίνη ή χάπια που αυξάνουν την έκκριση της από το πάγκρεας (π.χ. Σουλφονυλουρίες όπως Daonil, Solosa κλπ. ή Αγωνιστές GLP-1 όπως Victoza κλπ.)  πρέπει να προσέχουν για υπογλυκαιμία. Επίσης πρέπει να προσέχουν για αύξηση του βάρους τους (1 ml οινοπνεύματος = περίπου 6 θερμίδες).]

http://clinical.diabetesjournals.org/content/37/1/11

ΑΛΚΟΟΛ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Όσον αφορά το θέμα αλκοόλ και Κολπική Μαρμαρυγή, τρεις πρόσφατες μελέτες ασχολούνται με αυτό.

α) Η κατανάλωση πάνω από 7 ποτών την εβδομάδα [δηλαδή ανά ημέρα > 300 ml μπύρα (4.5%) ή > 125 ml κρασιού (12.5%) ή > 40 ml σκληρού ποτού (40%)] προκαλεί ίνωση στους κόλπους με αποτέλεσμα ηλεκτρικές αλλοιώσεις (μείωση voltage και της ταχύτητας αγωγής ηλεκτρισμού) και επιπλέον διάταση τους.

Αυτές οι αλλαγές στους κόλπους προδιαθέτουν για έναρξη Κολπικής Μαρμαρυγής.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(18)31131-7/fulltext

β) Όσοι πίνουν αλκοολούχα ποτά και έχουν παροξυσμική ή επίμονη κολπική μαρμαρυγή, θα μειώσουν την πιθανότητα να ξαναγίνει αυτή (με διάρκεια > 30 δευτερόλεπτα) σχεδόν στο μισό στους επόμενους 6 μήνες, αν σταματήσουν να πίνουν.

Χωρίς κολπική μαρμαρυγή στους 6 μήνες, ήταν οι 47 στους 70 από όσους απείχαν από οινοπνευματώδη τελείως και μόνο οι 25 στους 70 από όσους συνέχισαν να πίνουν.

(Η πλήρης αποχή εξασφαλιζόταν με έλεγχο των ούρων για μεταβολίτες της αιθυλικής αλκοόλης.)

https://www.medscape.com/viewarticle/910958?src=soc_fb_190329_mscpedt_news_tho_af&faf=1

https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=370166

γ) Επίσης σε άλλη παλιότερη μελέτη (2018) φάνηκε ότι αν πίνει κάποιος υπερβολικά μέσα σε λίγες ώρες (π.χ. σε ένα 2ωρο, > 4 ποτά για τις γυναίκες, > 5 ποτά για τους άντρες) πάλι έχει αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσει κολπική μαρμαρυγή (καρδιακό σύνδρομο των διακοπών – holiday heart syndrome).

http://www.onlinejacc.org/content/71/13/1459?sso=1&sso_redirect_count=5&access_token=

ΤΕΛΙΚΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:

## Καμιά ποσότητα αλκοόλ δεν είναι ασφαλής.

## Όσοι έχουν κολπική μαρμαρυγή πρέπει να απέχουν τελείως από τα οινοπνευματώδη.

## Σε όσους δεν έχουν κολπική μαρμαρυγή (Διαβητικούς ή μη):

Οι γυναίκες επιτρέπεται να καταναλώνουν μέχρι 12 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος κάθε μέρα, δηλαδή: μέχρι 300 ml μπύρα (4.5%) ή 125 ml κρασιού (12.5%) ή 40 ml σκληρού ποτού (40%).

Οι άντρες μπορούν να καταναλώσουν ημερησίως μέχρι το διπλάσιο από τις γυναίκες.

Το Andexanet Alfa (Andexxa) χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση σοβαρών αιμορραγιών που σχετίζονται:

1) Με τα νέα αντιπηκτικά NOACs που είναι άμεσοι αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως, Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Betrixaban, Edoxaban και χορηγούνται κυρίως σε κολπική μαρμαρυγή και εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

2) Με τους έμμεσους αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως Enoxaparin (Clexane) και Fondaparinux (Arixtra).

Το Andexanet Alfa μοιάζει με τον παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως και έτσι χρησιμοποιείται σαν παραπλανητικό δόλωμα που ενώνεται με την ελεύθερη Rivaroxaban και την Apixaban ώστε να εξουδετερωθούν αυτές και να μην υπάρχουν διαθέσιμες για ένωση με τον παράγοντα  Xa της πήξεως, οπότε σταματούν να δρουν σαν αντιπηκτικά.

Πρόσφατα ανακοινώθηκε μια μελέτη με τα αποτελέσματα του Andexanet Alfa:

Σε 12 ώρες παρουσιάστηκε αιμόσταση στο 82% (85% στις γαστρεντερικές αιμορραγίες και 80% στις ενδοκρανιακές αιμορραγίες), όμως στις 30 μέρες το 10% παρουσίασε θρομβωτικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα, έμφραγμα μυοκαρδίου και πνευμονική εμβολή).

 Το Andexanet Alfa θα είναι πανάκριβο αλλά χρήσιμο κυρίως για πολυτραυματίες και για εγκεφαλικές αιμορραγίες.

Δυστυχώς στην μελέτη δεν συγκρίθηκε με την υπάρχουσα σήμερα θεραπεία που είναι η χορήγηση συμπυκνωμένων συμπλόκων προθρομβίνης (prothrombin complex concentrate – aPCC 4).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814051

Όσον αφορά το άλλο NOAC, την Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης, έχει εγκριθεί από καιρό, το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind της Boehringer).

Ενημερώθηκε στις 8/10/2020

Α) H ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Όσοι έχουν Κολπική Μαρμαρυγή (ακόμη και παροξυσμική) λαμβάνουν αντιπηκτικό φάρμακο, Sintrom ή NOAC, για πρόληψη θρόμβωσης στον αριστερό κόλπο και εμβολής (συνήθως στον εγκέφαλο) εκτός και αν ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (δείκτης CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες / δες πιο κάτω).

Γενικά σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή προτιμάται ένα NOAC [Dabigatran (Pradaxa) / Rivaroxaban  (Xarelto) / Apixaban (Eliquis)] αντί του Sintrom.

Το Sintrom όμως προτιμάται σε περιπτώσεις μηχανικής βαλβίδας και σε κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. (< 15-30 ml/min).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc.

Ο κίνδυνος του ανθρώπου για αιμορραγία υπολογίζεται με το score HAS-BLED, όμως ακόμη και αν αυτός είναι ψηλός, συνήθως θα δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία.

Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLED, χρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

Β) Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΣΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Τριπλή θεραπεία (ΤΑΤ), δηλαδή NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, θα χορηγηθεί σε όλους, MONO μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο.

[Οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).]

a1) Η συνήθης αντιθρομβωτική θεραπεία που χορηγείται στους περισσότερους:

Μετά το εξιτήριο, χορηγείται μαζί με το  αντιπηκτικό φάρμακο, μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (DAT = Διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία), στους περισσότερους, εκτός και αν ο κίνδυνος ισχαιμίας/θρομβώσεων είναι αυξημένος (δες πιο κάτω) για 12 μήνες και μετά συνεχίζει μόνο το αντιπηκτικό.

Από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προτιμάται ένας ανταγωνιστής των ADP, P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων αντί της Ασπιρίνης και από αυτούς προτιμάται η Κλοπιδογρέλη.

[Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός μπορεί να δοθεί η Τικαγρελόρη (όχι η Πρασουγρέλη).]

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

a2) Αν ο αιμορραγικός κίνδυνος ψηλός: Θα δοθεί μόνο για 6 μήνες DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό φάρμακο) και μετά αντιπηκτικό μόνο.

a3) Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός: Θα δοθεί Τριπλή θεραπεία (Αντιπηκτικό φάρμακο + Κλοπιδογρέλη + Ασπιρίνη) για 1 μήνα (ή ίσως αντιπηκτικό φάρμακο + Τικαγρελόρη, χωρίς Ασπιρίνη), ακολούθως DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό) για 11 μήνες και μετά αντιπηκτικό μόνο.

b) Μετά τη διακοπή του αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (στο 6μηνο ή στο 12μηνο) συνεχίζεται μόνο του  το αντιπηκτικό φάρμακο στην πλήρη του δόση (ανάλογα και με τη νεφρική λειτουργία).

Γ) ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΩΡΙΣ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή αλλά ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες), θα χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλική θεραπεία (DAPT), χωρίς αντιπηκτικό, από την αρχή για 6 μήνες σε τοποθέτηση STENT σε χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο ή για 12 μήνες σε τοποθέτηση STENT μετά από οξύ έμφραγμα.

(Οι 6 και οι 12 μήνες που αναφέρονται πιο πάνω ισχύουν για περίπτωση που δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας.)

Για την πιθανή παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλικής θεραπείας μετά το 6μηνο ή το 12μηνο χρησιμοποιείται ένας δείκτης υπολογισμού θρόμβωσης και αιμορραγίας, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

[Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία- αγωγή σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 81 mg (75 ως 100 mg), και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Υπ’ όψιν ότι η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο.]

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις (Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας) θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Επιτέλους είχαμε τα αποτελέσματα της μελέτης CABANA (τυχαιοποιημένη, ΜΗ τυφλή) που σύγκρινε για 5 χρόνια τη στρατηγική του Ablation συγκριτικά με της αρχικής φαρμακευτικής (Rate ή Rhythm Control) θεραπείας (και Ablation αν χρειαζόταν αργότερα), σε συμπωματικούς ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή (πρόσφατης έναρξης ή μη θεραπευόμενης που χρειαζόταν θεραπεία).

https://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(18)30063-2/pdf

Βάσει αυτών η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος, σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).

Στην πορεία, παρά την αρχική τυχαιοποίηση 1:1, το 9.2% όσων είχαν επιλεγεί για Αblation δεν προχώρησαν σ’ αυτήν και το 27.5% όσων είχαν τυχαιοποιηθεί στη Φαρμακευτική  θεραπεία προχώρησαν σε Αblation.

Οι μελετητές δυστυχώς άλλαξαν την στατιστική μεθοδολογία και σύγκριναν ανάλογα με τη θεραπεία που τελικά έγινε (ablation vs φαρμακευτική θεραπεία), οπότε η χάλασε η τυχαιοποίηση γιατί όσοι τελικά προχώρησαν σε Αblation από το σκέλος της φαρμακευτικής θεραπείας πιθανόν ήταν διαφορετικοί από όσους παρέμειναν σ’ αυτήν.

Βάσει της τελικής θεραπείας, που δεν ήταν πια τυχαιοποιημένη, η Ablation υπερτερούσε της φαρμακευτικής θεραπείας, στην 5ετία, στα καρδιαγγειακά συμβάματα (7.0% vs 10.9%, p = 0.006) και στους θανάτους από όλες τις αιτίες (4.4% vs 7.5%, p = 0.005).

Άλλα αποτελέσματα της μελέτης ήταν η μεγαλύτερη καθυστέρηση νέου επεισοδίου Κολπικής Μαρμαρυγής (HR 0.53,  p < 0.0001) με την Ablation και η αύξηση των επεισοδίων περικαρδιακού υγρού με αυτήν (3%).

Η Ablation μείωσε περίπου στο 50% την επανεμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής (> 30 sec) στην 5ετία (δεν αναφέρεται αν υπήρχαν ενοχλητικά συμπτώματα)

https://www.onlinejacc.org/content/75/25/3105

# Όπως αναφέρει ο John M. Mandrola στο Medscape στις 14 Μαΐου 2018, με βάσει αυτό το αποτέλεσμα, ξαφνικά βρίσκεται σε κίνδυνο η βιομηχανία του Ablation με 4.5 δισεκατομμύρια δολάρια τζίρο.

# Πάντως παρά τα αποτελέσματα της μελέτης CABANA, το Ablation θα συνεχίσει να χρειάζεται σε συγκεκριμένους ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή.

Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η ablation συνιστάται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με Κ.Μ. Επίσης πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Ευνοϊκότερα αποτελέσματα έχει η διενέργεια της Αblation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., σε ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 ετών, σε ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διατεταμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’ αυτόν.

Ο δε επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 Αblations τον χρόνο, η δε Αblation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

# Οι Αμερικανικές οδηγίες:

Η αντιμετώπιση της Κ.Μ. με ablation, συνιστάται αν αυτή είναι συμπτωματική παροξυσμική, ανθεκτική στα φάρμακα, ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες και εφ’όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. (οδηγία τύπου Ι)

Ακριβώς οι ίδιες συστάσεις ισχύουν σε συμπτωματική επιμένουσα Κ.Μ., για επιλεγμένους ασθενείς, σαν οδηγία τύπου ΙΙα όμως.

Η ablation επίσης είναι χρήσιμη, σε υποτροπιάζουσα συμπτωματική παροξυσμική Κ.Μ., σαν πρώτη επιλογή, σε ασθενείς με ελάχιστη ή καθόλου καρδιακή κατασκευαστική πάθηση, πριν την χρησιμοποίηση φαρμάκων (οδηγία τύπου ΙΙα).

Αναμένουμε την πρώτη μελέτη που θα συγκρίνει την Ablation με ψευδή Ablation (όπως έγινε στη μελέτη ORBITA για την αγγειοπλαστική με Stent), για να εξαλειφθεί ο παράγων της αυθυποβολής.

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana

Περιμένουμε ακόμη μια μελέτη (EAST) για την διατήρηση (ή μη) του κομβικού ρυθμού (Rhythm Control) με Ablation ή με Φάρμακα.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01288352

Ενημερώθηκε στις 19/10/2020

Πρόσφατα εξέδωσαν οδηγίες για τις Γαστρεντερικές Ενδοσκοπήσεις και τη χρήση των Αντιπηκτικών και Αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, τόσο η Αμερικανική Εταιρία Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων (ASGE) όσο και η Ευρωπαϊκή Εταιρία Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων (ΕSGE) μαζί με τη Βρετανική Εταιρία Γαστρεντερολόγων (ΒSG).

http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_(public)/Practice_guidelines/Antithrombotics.pdf

http://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2016_s_0042_102652.pdf

https://www.esge.com/endoscopy-in-patients-on-antiplatelet-or-anticoagulant-therapy-including-direct-oral-anticoagulants.html

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβοεμβολών ή θρομβώσεων σε περιπτώσεις όπως η κολπική Μαρμαρυγή και το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η Ιατρική έχει τα αντιθρομβωτικά φάρμακα που χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου- σημείου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Για να δημιουργηθεί ο γνωστός μας κόκκινος θρόμβος χρειάζεται να προηγηθεί ο λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος και μετά να ενωθούν με αυτόν το Ινώδες και ερυθροκύτταρα.

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΝ ΚΑΠΟΙΟΣ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ;

 Όμως τι γίνεται αν κάποιος από τους ανθρώπους αυτούς χρειαστεί να υποβληθεί σε Κολονοσκόπηση ή Γαστροσκόπηση;

Θα διακοπεί η θεραπεία για να μην υπάρξει αιμορραγία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης; Για πόσες μέρες; Πότε θα ξανα-αρχίσει η χορήγηση τους; Θα αυξηθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης από τη διακοπή τους; Θα χρειαστεί να γίνει γεφύρωση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, στη θέση των αντιπηκτικών ή αντι-αιμοπεταλιακών που θα διακοπούν για λίγες μέρες;

Για να μπορέσουν να απαντηθούν τα ερωτήματα πρέπει:

1) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο της δημιουργίας θρόμβου από την πάθηση του ανθρώπου και συνεπώς τον κίνδυνο θρόμβωσης από τη διακοπή του αντιπηκτικού.

Η δημιουργία θρομβώσεων εξαρτάται από την πάθηση και τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του ανθρώπου. Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc

2) να γνωρίζουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας κάθε διαγνωστικής ή θεραπευτικής επέμβασης (και επίσης να κρίνουμε το επείγον ή μη της επέμβασης).

Οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις χωρίζονται σε ψηλού (π.χ. πολυπεκτομή) ή χαμηλού (π.χ. διαγνωστική ενδοσκόπηση και βιοψία ταυτόχρονα) κινδύνου για αιμορραγία. Περισσότερες πληροφορίες για τον κίνδυνο κάθε ενδοσκοπικής επέμβασης, μπορεί να δει κάποιος στους πίνακες των οδηγιών.

3) να γνωρίζουμε τον κίνδυνο του κάθε ανθρώπου για αιμορραγία (π.χ. να γνωρίζουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, αν υπάρχει βλάβη του ήπατος).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου αιμορραγίας του κάθε ανθρώπου υπάρχει το score HAS-BLED.

Τα συμπεράσματα είναι παρόμοια στις Ευρωπαϊκές και στις Αμερικανικές οδηγίες. Τα συμπεράσματα τους αναφέρονται ανάλογα με το είδος του φαρμάκου, ανάλογα με το αν η ενδοσκοπική επέμβαση είναι χαμηλού ή ψηλού κινδύνου για αιμορραγία και ανάλογα με τον κίνδυνο θρόμβωσης κάθε πάθησης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΟΔΗΓΙΩΝ 

α) Στα Αντιαιμοπεταλιακά δεν γίνεται γεφύρωση.

β) Στα ΝΟΑCs (DΟΑCs) δεν γίνεται γεφύρωση.

Ειδικότερα στις Ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρεται ότι αν γίνει γεφύρωση σ’ αυτά, αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά 4 περίπου φορές, χωρίς κάποια μείωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

γ) Θεραπεία γεφύρωσης δηλαδή η χορήγηση Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους- LMWH (π.χ. Ενοξαπαρίνη, Δελταπαρίνη), για τις μέρες της διακοπής του Sintrom, χορηγείται αν ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος από την υποκείμενη πάθηση είναι πολύ μεγάλος.

Αυτός είναι πολύ μεγάλος στις επόμενες περιπτώσεις:

1) σε ιστορικό θρομβο-εμβολικής νόσου π.χ. ισχαιμικό εγκεφαλικό (μόνιμο ή παροδικό) ή άλλη αρτηριακή θρομβοεμβολή, του τελευταίου 6μήνου.

2) σε ιστορικό φλεβο-θρομβο- πνευμονο-εμβολικής νόσου, VTE, του προηγούμενου 3μήνου.

3) αν υπάρχει Τεχνητή μεταλλική Βαλβίδα Μιτροειδούς. 

4) για τη Μεταλλική Βαλβίδα στην Αορτή υπάρχει διχογνωμία.

4) αν υπάρχει προσθετική βαλβίδα οπουδήποτε και κολπική μαρμαρυγή ταυτόχρονα.

5) αν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

6) αν υπάρχει Βαρειά Θρομβοφιλία.

Η ΠΕΡΙ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ

Η περι-επεμβατική τακτική στην περίπτωση λοιπόν πολύ μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου και ταυτόχρονα ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία:

* Το Sintrom θα διακοπεί 5 μέρες πριν την επέμβαση.

* Η LMWH σε θεραπευτικές δόσεις (η Enoxaparin 1.5 mg/Kg/24ωρο // η Deltaparin 200 IU/Kg/24ωρο) θα ξεκινήσει 2 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η τελευταία δόση της θα δοθεί 24 ώρες (και ίσως περισσότερο) πριν την επέμβαση στο 50% της συνολικής ημερήσιας θεραπευτικής δόσης (αν χορηγείται σε μια ημερήσια δόση).

* Πριν την επέμβαση πρέπει να ελεγχθεί το INR και να είναι οπωσδήποτε <1.5

* Αν έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του Sintrom μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 μέρες να ελεγχθεί το INR. (Η θεραπευτική του στάθμη με το INR στο 2-3, δημιουργείται μετά από μέρες.)

* Η LMWH θα ξαναχορηγηθεί μόλις σταματήσει η αιμορραγία, πάντως >24 ώρες από την επέμβαση, οπότε συγχορηγείται για λίγες μέρες με το Sintrom και μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

* Σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, μπορεί να καθυστερήσει η επαναχορήγηση της LMWH για 48-72 ώρες (Αμερικανικές οδηγίες) και ίσως, σε περίπτωση ακινησίας, να χορηγηθεί μικρή προφυλακτική δόση της  από την επόμενη μέρα της επέμβασης (η Enoxaparin 40 mg/24ωρο // η Deltaparin 5000 IU/24ωρο).

Βοήθεια για τις περι-επεμβατικές αντιπηκτικές πρακτικές προσφέρεται on line από ένα εργαλείο στο διαδίκτυο: http://mappp.ipro.org/

# Οι Θρομβοφιλίες χωρίζονται σε βαρειές και μη. Βαρειές είναι η έλλειψη πρωτείνης C, πρωτείνης S και Αντιθρομβίνης , όπως και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Για τη διακοπή του Sintrom σ’ αυτές συνιστάται η συνεργασία με Αιματολόγο.

δ) Όσον αφορά την Ασπιρίνη, αυτή δεν θα διακοπεί εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων που αναφέρονται πιο κάτω.

Αν αυτή χορηγείται για πρωτογενή πρόληψη (δηλαδή χωρίς να υπάρχει γνωστή βλάβη) μπορεί να διακοπεί χωρίς κανένα πρόβλημα.

 ε) Αν το Sintrom ή το ΝΟΑC  πρόκειται να χορηγηθεί για μικρό χρονικό διάστημα π.χ. για 3 μήνες σε φλεβο-θρομβο-εμβολική νόσο με πνευμονική εμβολή- VTE, αναβάλλουμε την ενδοσκοπική επέμβαση μέχρι να περάσει το 3μηνο.

Επίσης αν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα δοθεί για σύντομο χρονικό διάστημα π.χ. για 1 μήνα μετά από τοποθέτηση γυμνού μεταλλικού Stent (BMS), πάλι αναβάλλουμε την επέμβαση.

Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΥ 

Ι) Ασθενείς που λαμβάνουν Αντιπηκτικά Φάρμακα.

Α) Sintrom

1) Για ενδοσκοπική επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, το Sintrom συνεχίζει να χορηγείται (εφ’ όσον το INR την προηγούμενη εβδομάδα ήταν εντός των θεραπευτικών ορίων).

(Προσωπικά νομίζω ότι είναι καλύτερα το πρωί της επέμβασης το INR να είναι 1.5)

2) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, το Sintrom σταματά να χορηγείται 5 μέρες πριν.

Σιγουρευόμαστε όμως ότι αμέσως πριν επέμβαση το INR είναι < 1.5, χωρίς θεραπεία γεφύρωσης αν ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος δεν είναι πολύ μεγάλος.

3) Η επαναχορήγηση του θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης. Αν όμως έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 -7 μέρες να ελεγχθεί το INR.

4) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία και υποκείμενη πάθηση πολύ μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου, ακολουθείται η πρακτική της γεφύρωσης, όπως αναφέρεται πιο πάνω.

Β) ΝΟΑCs (ή DOACs)

1) Για ενδοσκοπική επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ.

2) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε 72 ώρες πριν (το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά).

3) Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

Επειδή αυτά ξεκινούν να δρουν “άμεσα”, πρέπει να υπάρχει πλήρης αιμόσταση πριν την επαναχορήγηση τους δεδομένου και του ότι προς το παρόν δεν υπάρχει αντίδοτο για τα 3 από αυτά, την Rivaroxaban, την Apixaban και την Edoxaban (η τελευταία δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα).

Σε περιπτώσεις όμως που στην ενδοσκόπηση θα γίνει υποβλεννογόνια εκτομή (ESD) ή βλεννογόνια εκτομή (EMR) που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, τότε η επαναχορήγηση τους θα γίνει αργότερα, ίσως στις 72 ώρες.

Για την Dabigatran (Pradaxa) κυκλοφόρησε πρόσφατα το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind).

Το ανωτέρω νομόγραμμα είναι από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες

IΙ ) Ασθενείς που λαμβάνουν Αντιαιμοπεταλικά Φάρμακα

Α) Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

1) Η Ασπιρίνη των 100 mg που χορηγείται για δευτερογενή πρόληψη (αν υπάρχει ήδη νόσος) συνεχίζει να χορηγείται σε όλες τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις, εκτός των υποβλεννογονίων εκτομών (ESD), της μεγάλης > 2 cm βλεννογόνιας εκτομής (EMR) του παχέως εντέρου, της βλεννογόνιας εκτομής στο ανώτερο γαστρεντερικό και την εκτομή του φύματος του Vater.

Στις ανωτέρω περιπτώσεις που εξαιρούνται, πάντα ελέγχουμε πρώτα αν μπορεί να αναβληθεί η ενδοσκόπηση και αν δεν είναι δυνατόν να γίνει αυτό, συγκρίνουμε τον κίνδυνο της διακοπής της Ασπιρίνης με τον κίνδυνο της μη διακοπής της.

2) Αν αυτή χορηγείται για πρωτογενή πρόληψη μπορεί να διακοπεί σε όλες τις περιπτώσεις.

Β)   ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ P2Y₁₂ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ

1) Οι ανταγωνιστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (thienopyridines) συνεχίζουν να χορηγούνται αν η ενδοσκοπική επέμβαση είναι χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία.

2)      Αν όμως η επέμβαση είναι ψηλού κινδύνου και δεν υπάρχει DEStent ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, τότε διακόπτουμε τη χορήγηση τους για 5 –7 μέρες πριν την επέμβαση (την Τicagrelor για 3-5 μέρες). Αν λαμβάνεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συνεχίζει μόνο η χορήγηση Ασπιρίνης.

3)      Αλλιώς αν έχει τοποθετηθεί DEStent τους προηγούμενους 12 μήνες ή έχει συμβεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο τους προηγούμενους 12 μήνες, γίνεται συνεννόηση του γαστρεντερολόγου με τον καρδιολόγο και τον ενδιαφερόμενο ασθενή, για την πιθανή αναβολή της ενδοσκοπικής επέμβασης ανάλογα και με το πόσο επείγουσα είναι αυτή.

4)      Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, μόνο εφ’ όσον έχει γίνει αιμόσταση και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

5)      Δεν χορηγείται θεραπεία γεφύρωσης κατά τη διακοπή τους.

Το πιο πάνω νομόγραμμα προέρχεται από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες

# Σε περίπτωση διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας πατήστε εδώ.

# Σε περιπτώσεις 3πλής θεραπείας, π.χ. αν ο άνθρωπος με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνει ήδη ΝΟΑC ή Sintrom πάθει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, οπότε χρειάζεται και διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία πατήστε εδώ. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται αναβολή της ενδοσκοπικής επέμβασης.

Αν αυτή δεν μπορεί να αναβληθεί συναποφασίζουν ο Καρδιολόγος με τον Γαστρεντερολόγο τον Αιματολόγο και τον Ασθενή, για την καλύτερη θεραπευτική απόφαση.

Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να δει όποιος ενδιαφέρεται, στις ίδιες τις οδηγίες.

Ο ανωτέρω πίνακας προέρχεται από τις Αμερικανικές οδηγίες

Ευτυχώς βλέπουμε ότι μετά τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού, για το θέμα (Αύγουστος 2015), ακολούθησαν οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Εταιρίας Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων όπως και της Αγγλικής Γαστρεντερολογικής Εταιρίας.

Αυτά μέχρι στιγμής. Περιμένουμε και τις οδηγίες και των Χειρουργικών Εταιριών.

Eνημερώθηκε στις 19/10/2020

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

[Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο είναι η Κολπική Μαρμαρυγή. Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της.

Στην κολπική μαρμαρυγή, οι μυϊκές ίνες των δύο κόλπων, συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητος, έτσι δεν συγχρονίζονται, ώστε να συσπασθούν οι δύο κόλποι.

Λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι, εκτός των άλλων επιπλοκών, μπορεί να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο, που συχνότερα μεταφέρεται στον εγκέφαλο λόγω του ότι οι αρτηρίες που του προσφέρουν αίμα, είναι πιο κοντά στην καρδιά. Πενταπλασιάζεται, έτσι η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αν ο κίνδυνος του ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή για ΕΑΕΕ είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο του για αιμορραγία τότε χορηγούμε αντιπηκτική θεραπεία.

Οι ακόλουθες οδηγίες αφορούν την κολπική μαρμαρυγή που δεν οφείλεται σε ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας και επίσης δεν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα στην καρδιά.

Η αντιπηκτική θεραπεία θα γίνει είτε με το Sintrom είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs).

Το Sintrom είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ και μπλοκάρει τη μεταβολή της βιταμίνης Κ σε ορισμένους παράγοντες πήξεως.

 Τα NOACs είναι δύο ειδών. α) Αυτά που είναι αναστολείς του παράγοντα Xa (10) της πήξεως και είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis) και η Εdoxaban (το τελευταίο δεν κυκλοφορεί ακόμη στην Ελλάδα) και β) η Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως).

Όταν δίνουμε το Sintrom πρέπει να ελέγχουμε την πηκτικότητα συνεχώς, ανά εβδομάδα αρχικά και ανά μήνα αργότερα.

Πέρα από τη ποσότητα του Sintrom, η πηκτικότητα επηρεάζεται και από πολλούς άλλους παράγοντες όπως η διατροφή και η λήψη άλλων φαρμάκων. Η πηκτικότητα ελέγχεται μέσω της εξέτασης του αίματος που λέγεται χρόνος προθρομβίνης όπου η τιμή του INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3.

Βοήθεια στην απόφαση αν είναι προτιμότερο το Sintrom ή ένα NOAC, προσφέρει ένα βοήθημα, το SAMe-TT₂R₂ Score.

Προσωπικά νομίζω ότι για λόγους οικονομίας και άμεσης φτηνής αναστροφής της αντιπηκτικής δράσης (π.χ. σε περίπτωση ατυχήματος ή επείγουσας εγχείρησης) είναι προτιμότερο το Sintrom.

Όμως αν ο ασθενής είναι μειωμένης ικανότητος ή υπάρχει δυσχέρεια μετακινήσεως σε εργαστήριο που μπορεί να ελεγχθεί το INR ή δεν μπορεί να σταθεροποιηθεί σε θεραπευτικά πλαίσια το INR, τότε δίνουμε κάποιο από τα άλλα 4 νέα αντιπηκτικά (NOACs), τα οποία επηρεάζονται λιγότερο από άλλα φάρμακα και καθόλου από τη διατροφή.

H Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις τελευταίες οδηγίες της (Αύγουστος 2016) για την Κολπική Μαρμαρυγή, προτιμά τα NOACs αντί για το Sintrom.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964/2016-ESC-Guidelines-for-the-management-of-atrial

Πως ορισμένα φάρμακα και καταστάσεις επηρεάζουν την δραστικότητα των NOACs

Όμως ακόμη και τα NOACs επηρεάζονται από ορισμένα φάρμακα. Για παράδειγμα η ketoconazole και τα αδελφάκια της υπερδιπλασιάζουν την δραστικότητα τόσο της Dabigatran (D) όσο και της Rivaroxaban (R) και απαγορεύεται η συγχορήγηση τους. Η Clarithromycin και η Erythromycin αυξάνουν την δραστικότητα της D και R κατά 30% περίπου.

* Σε συγχορήγηση με αντιαιμοπεταλιακά μειώνουμε την δόση όλων των NOACs.

Επίσης μειώνουμε τη δόση τους σε ηλικία πάνω από 75 και ιδίως πάνω από 80 ετών, σε σωματικό βάρος κάτω από 60 κιλά και σε νεφρική ανεπάρκεια. Σε κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml/min δεν τα χορηγούμε γιατί δεν υπάρχουν στοιχεία για τη δράση τους σ’ αυτή την περίπτωση.

Συνεπώς πριν την χορήγηση τους, αλλά και συχνά αργότερα, ελέγχουμε την κάθαρση κρεατινίνης.

ΕΛΕΓΧΕΤΑΙ Η ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ NOACs;

Ο έλεγχος της δραστικότητας των NOACs αυτή την στιγμή μπορεί να εκτιμηθεί ποιοτικά και όχι ποσοτικά μόνο για την Dabigatran και την Rivaroxaban.

Στην Dabigatran, 12 ώρες μετά την λήψη της, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης ( aPTT – Hemoclot^®) δεν πρέπει να είναι διπλάσιος του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, αλλιώς υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας.

Στην Rivaroxaban μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ημιποσοτική εκτίμηση της αντιπηκτικής της δράσης, ο χρόνος προθρομβίνης (PT), όχι όμως το INR, αν χρησιμοποιηθεί σαν αντιδραστήριο της θρομβοπλαστίνης το Neoplastin Plus.

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ?

Πρόσφατα (Δεκέμβριος 2017) το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας εξέδωσε οδηγίες για την αντιμετώπιση των αιμορραγιών σε ταυτόχρονη λήψη Αντιπηκτικού.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/10/j.jacc.2017.09.1085

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ;

    Περίπου ένας στους 6 ανθρώπους που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε προγραμματισμένη μικρή ή μεγάλη εγχείρηση ή παρέμβαση κάθε χρόνο.

Θα χρειαστεί να διακοπεί η αντιπηκτική θεραπεία προηγουμένως, για να μην υπάρξει αιμορραγία κατά τη διάρκεια της; Θα χρειαστεί να γίνει γεφύρωση της αντιπηκτικής θεραπείας;

Από καιρό υπήρχε το ερώτημα, αν οι ασθενείς με μικρό ή μέτριο κίνδυνο για ΕΑΕΕ χρειάζεται να πάρουν κάποιο άλλο αντιπηκτικό φάρμακο, όπως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, που δεν ενοχλεί τον χειρούργο, στη θέση των αντιπηκτικών που θα διακοπούν για λίγες μέρες. Η πρακτική αυτή λέγεται γεφύρωση αντιπηκτικής θεραπείας.

Η γεφύρωση μειώνει τον κίνδυνο εμβολικού επεισοδίου; Αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας;

Βάσει των τελευταίων γνώσεων της ιατρικής μπορούμε να πούμε ότι:

α) Σε λήψη Sintrom. Σε μικρό και μέτριο θρομβοεμβολικό κίνδυνο ασθενούς ΔΕΝ χρειάζεται γεφύρωση. Για μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο, δεν γνωρίζουμε ακόμη.

 Πρόσφατα δημοσιεύθηκε το αποτέλεσμα της μελέτης BRIDGE που έλεγξε ακριβώς το όφελος και τη ζημιά από την γεφύρωση. Σ’ αυτήν την μελέτη φάνηκε ότι δεν υπήρχε κανένα όφελος (παρόμοια θρομβοεμβολικά επεισόδια) από την γεφύρωση αλλά αντίθετα υπήρξε ζημιά (αύξηση αιμορραγιών).

Η μελέτη ήταν διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη, με ψευδοφάρμακο και διενεργήθηκε από το 2009 ως το 2014 σε 108 κέντρα των Η.Π.Α. και του Καναδά σε 1813 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή κολπικό πτερυγισμό, μέσου όρου 72 ετών. Αυτοί λάμβαναν Warfarin (αδελφάκι του Sintrom) και θα υποβάλλονταν σε προγραμματισμένη εγχείρηση. Οι 895 υποβλήθηκαν σε γεφύρωση με την υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους Δελταπαρίνη και οι 918 δεν υποβλήθηκαν στην γεφύρωση (τους χορηγήθηκε υποδόρια φυσιολογικός ορρός).

Στις επόμενες 30 μέρες τα αρτηριακά θρομβοεμβολικά επεισόδια ήταν παρόμοια (χωρίς γεφύρωση: 0.4% – με γεφύρωση: 0.3%) στις 2 ομάδες, ενώ αυξήθηκαν οι αιμορραγίες σε όσους γεφυρώθηκαν με Δελταπαρίνη. Οι μικρές αιμορραγίες ήταν: χωρίς γεφύρωση 12% και με γεφύρωση 21%. Οι μεγάλες αιμορραγίες ήταν: χωρίς γεφύρωση 1.3% και με γεφύρωση 3.2%.

Η Warfarin διακόπηκε 5 μέρες πριν την εγχείρηση και ξανάρχισε (στην προηγούμενη της δόση) το ίδιο απόγευμα ή την επόμενη μέρα μετά την εγχείρηση.

Τα αποτελέσματα αφορούν μέσο όρο εμβολικού κινδύνου 2.3 με το παλαιότερο score CHADS₂ που δεν χρησιμοποιείται πια και αφορά μικρό και μέτριο θρομβοεμβολικό κίνδυνο ασθενούς. Συνεπώς δεν γνωρίζουμε αν σε ασθενείς με μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο ισχύουν τα ίδια αποτελέσματα.

Επίσης δεν γνωρίζουμε αν τα ίδια αποτελέσματα ισχύουν για μεγάλες εγχειρήσεις όπως εγχειρήσεις καρδιάς ή νευροχειρουργικές εγχειρήσεις, γιατί αυτές αποκλείστηκαν από τη μελέτη.

Πάντως ίσως τα αποτελέσματα να ήταν αναμενόμενα μαθηματικώς. Δηλαδή αν κάποιος έχει κίνδυνο εμβολικού επεισοδίου 5% στη διάρκεια ενός χρόνου, τότε αν το Sintrom διακοπεί για 6 μέρες, ο κίνδυνος εμβολικού επεισοδίου σ’ αυτές τις 6 μέρες είναι μόνο 0.082% (ή 1/1220). Δεν υπάρχει υπερ-πηκτικότητα όπως υπέθεταν πολλοί.

Για μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο, γίνεται εξατομίκευση και συνυπολογίζονται ο κίνδυνος του ασθενούς για αιμορραγία (με το HAS-BLED risc) και ο κίνδυνος της συγκεκριμένης εγχείρησης για αιμορραγία. Επίσης καλό είναι να συμμετέχει στη λήψη της απόφασης ο χειρούργος, ο καρδιολόγος και ο ασθενής.

 Υπ’ όψιν ότι σύμφωνα με τις οδηγίες, στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και μηχανική βαλβίδα πρέπει να γίνεται γεφύρωση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501035

Σε ορισμένες παρεμβάσεις δεν είναι υποχρεωτικό να διακόπτεται το Sintrom, όμως το INR πρέπει να κατέβει στο 1.5- 2. Αυτές οι περιπτώσεις αφορούν κυρίως την τοποθέτηση βηματοδότη, τον καθετηριασμό, την στεφανιογραφία και το ablation για κατάλυση της Κολπικής Μαρμαρυγής.

Ειδικότερα στο Ablation βρέθηκε ότι αν διακοπεί το Sintrom πριν, αυξάνονται τόσο τα θρομβοεμβολικά επεισόδια όσο και τα αιμορραγικά, ιδίως στη μη παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.

β) Σε λήψη NOACs. Όσον αφορά τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) αυτά ΔΕΝ χρειάζονται γεφύρωση.

Για την Rivaroxaban ή την Apixaban ή την Edoxaban γίνεται διακοπή τους 24 ως 48 ώρες πριν την εγχείρηση, αναλόγως αν η εγχείρηση είναι μικρού ή μεγάλου κινδύνου για αιμορραγία (και αναλόγως του ιστορικού αιμορραγιών του ασθενούς).

 Για την Dabigatran ισχύουν τα ίδια αν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική (η κάθαρση κρεατινίνης είναι πάνω από 80 ml/min) γιατί αυτή αποβάλλεται κατά 80% από τα νεφρά.

(Αν αυτή είναι 30 ως 50 ml/min, σε εγχείρηση μικρού κινδύνου για αιμορραγία, γίνεται διακοπή της 3 μέρες και σε εγχείρηση μεγάλου κινδύνου για αιμορραγία, γίνεται διακοπή της 4 μέρες πριν την εγχείρηση. Για 50 ως 80 ml/min, η διακοπή είναι 36 ώρες και 3 μέρες αντίστοιχα).

Οι παρεμβάσεις με μικρό κίνδυνο αιμορραγίας ή αιμορραγίας με μικρή κλινική επίπτωση και εφ’ όσον είναι φυσιολογική η νεφρική λειτουργία που διακόπτουμε 24 ώρες πριν τα NOACs είναι: Οι ενδοσκοπήσεις με βιοψία, η βιοψία προστάτη και ουροδόχου κύστεως, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος, ή ablation, η αγγειογραφία, η τοποθέτηση βηματοδότη και άλλα. (Υπ’ όψιν ότι οι βιοψίες νεφρού και ήπατος όπως και η λιθοθρυψία είναι μεγάλου κινδύνου για αιμορραγία).

Για ορισμένες μικρο-παρεμβάσεις όπως είναι η εξαγωγή 1 ως 3 δοντιών, η παρα-οδοντική εγχείρηση, η τομή αποστήματος, η εγχείρηση καταρράκτη, η ενδοσκόπηση χωρίς εγχείρηση, η μικρή δερματολογική και άλλες, δεν είναι απαραίτητη η διακοπή των NOACs, αλλά νομίζω ότι δεν έχουμε λόγο να μην τα διακόψουμε για 24 ώρες πριν.

  Για οδοντιατρικές πράξεις ο ασθενής μπορεί να ξεπλένει το στόμα του με 10 ml tranexamic οξέως 5%, 4 φορές την μέρα για 5 μέρες.

Η ενδοραχιαία αναισθησία και η οσφυονωτιαία παρακέντηση υπάγονται στις περιπτώσεις με μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας.

Υπ’ όψιν ότι δράση τους αρχίζει άμεσα μετά την επαναχορήγηση τους.

Για τις περισσότερες εγχειρήσεις η επανεκκίνηση τους γίνεται μετά 48 ως 72 ώρες. Αν υπάρχει άμεση και πλήρης αιμόσταση μετά την επέμβαση η επανεκκίνηση τους γίνεται μετά από 8 ώρες.

Σε όσες επεμβάσεις υπάρχει ακινησία στη συνέχεια, χορηγείται υποδορίως Enoxaparin (σε δόση 0.5 mg/kg/μέρα), 8 ώρες μετά την επέμβαση, για πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας.

ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΜΕ ΛΗΨΗ NOAC ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ:

Σε κάποιον που λαμβάνει NOACs, αυτά χρειάζεται να διακοπούν τουλάχιστον 24 ώρες πριν. (Σε όποιον λαμβάνει Sintrom, καλύτερα να μην διακόπτεται αυτό πριν την στεφανιογραφία αλλά να μειώνεται το INR στο 1.5-2). Θα προτιμηθεί η διενέργεια της στεφανιογραφίας από την κερκιδική αρτηρία (στο χέρι).

ΣΕ ΛΗΨΗ NOACs ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ STENT (DES):

Υπό χορήγηση NOACs, αν χρειαστεί να τοποθετηθεί νέας γενιάς DES, θα χορηγηθεί Bivalirudin (αν είναι ψηλού κινδύνου για αιμορραγία) ή ηπαρίνη (αν είναι χαμηλού ή μέτριου κινδύνου για αιμορραγία).

Μετά θα ξαναρχίσει η χορήγηση των NOACs σε μειωμένη δόση και επίσης για 1 μήνα θα χορηγείται 3πλή θεραπεία (NOAC συν Ασπιρίνη συν Κλοπιδογρέλη).

Μετά, για 11 μήνες συγχορηγείται μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή θεραπεία), η Ασπιρίνη ή προτιμότερο η Κλοπιδογρέλη γιατί αν χορηγούνται και τα 3 αυξάνεται πολύ ο κίνδυνος αιμορραγίας. (Με το ένα αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά 70%, ενώ με τα δυο αυτός αυξάνεται κατά 140% συγκριτικά με μόνο το NOAC).

Μετά τον χρόνο, η χορήγηση μόνο NOAC (ή μόνο Sintrom), θεωρείται επαρκής για τους περισσότερους ασθενείς, όσο παραμένουν σε σταθερή στεφανιαία νόσο, σύμφωνα με τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες.

ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΜΕ NOAC ΚΑΙ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ:

Σε κάποιον που παρουσιάζει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ενώ βρίσκεται σε θεραπεία με NOACs, χορηγούμε τριπλή θεραπεία για 6 μήνες  αν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική με DES και είναι μειωμένου κινδύνου για αιμορραγία (HAS BLED risc 0 ως 2) και μετά χορηγείται διπλή θεραπεία (NOAC συν Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη) για άλλους 6 μήνες.

(Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι αυξημένος, με το HAS- BLED risc πάνω από 2, η τριπλή θεραπεία χορηγείται μόνο για 1 μήνα και στη συνέχεια διπλή θεραπεία για 11 μήνες/ Αν ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι μειωμένος μπορεί να δοθεί μόνο διπλή θεραπεία από την αρχή της τοποθέτησης του stent).

Αν δεν πρόκειται να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική, χορηγείται μόνο διπλή θεραπεία για 12 μήνες.

Και μετά τον χρόνο η χορήγηση μόνο NOAC (ή μόνο Sintrom) θεωρείται επαρκής στους περισσότερους ασθενείς, εφ’ όσον παραμένουν σε σταθερή στεφανιαία νόσο, σύμφωνα με τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Όσον αφορά τις γαστρεντερικές ενδοσκοπήσεις και τα αντιθρομβωτικά πατήστε εδώ.

Σε άλλα άρθρα στην ιστοσελίδα αναφέρονται τα αντίδοτα των NOACs και περισσότερες πληροφορίες για την κολπική μαρμαρυγή και το ablation.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://europace.oxfordjournals.org/content/17/10/1467
• http://circ.ahajournals.org/content/130/23/e199.full.pdf

Μια πρόσφατη μελέτη, μετα-ανάλυση από την Στοκχόλμη αναφέρει ότι η κατανάλωση καφέ δεν συνδέεται με κολπική μαρμαρυγή (που να προκαλεί συμπτώματα ώστε να χρειαστεί νοσηλεία).

Στους άντρες που κατανάλωναν περισσότερα από 5 φλιτζάνια καφέ ημερησίως, φάνηκε μια μικρή αύξηση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής που δεν ήταν όμως στατιστικά σημαντική.

Βέβαια η αυξημένη κατανάλωση καφέ μπορεί να μην συνδέεται με κολπική μαρμαρυγή αλλά ίσως συνδέεται με ελαφρύτερες αρρυθμίες, όπως έκτακτες συστολές, που όμως είναι σχετικά αθώες (δεν προκαλούν βλάβη).

Καταλήγοντας οι συγγραφείς αναφέρουν ότι για σιγουριά χρειάζεται να διενεργηθεί μια μεγάλη προ-οπτική μελέτη για το συγκεκριμένο θέμα.

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/13/207

Οι μετα- αναλύσεις και οι προ-οπτικές μελέτες : Η μετα-ανάλυση είναι μια έρευνα που βασίζεται σε παλαιότερα δεδομένα. Σε σύγκριση με τις προ-οπτικές μελέτες οι μετα-αναλύσεις προσφέρουν λιγότερη σιγουριά στα συμπεράσματα τους. Προ-οπτικές είναι οι μελέτες που σχεδιάζονται σήμερα και διενεργούνται αργότερα, για να δείξουν αν ισχύουν συγκεκριμένες υποθέσεις.

Περισσότερα για την καρδιά και την αρρυθμία που ονομάζεται κολπική μαρμαρυγή:

Η καρδιά μας αποτελείται από δύο μυϊκές αντλίες ενωμένες μεταξύ τους, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα τροφοδοσίας τους, τις στεφανιαίες αρτηρίες. Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες. Από εκεί, αφού αυτό παραλάβει οξυγόνο, το αναρροφά η αριστερή αντλία και το εκτοξεύει στις αρτηρίες, για να τροφοδοτηθούν όλα τα όργανα του σώματος με το οξυγόνο και τα άλλα θρεπτικά συστατικά του αίματος. Η κάθε αντλία αποτελείται από δύο χώρους, τον κόλπο και την κοιλία.

Για να συσπασθεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα. Το ηλεκτρικό ρεύμα, η καρδιά, το παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο, οποίος βρίσκεται στον δεξιό κόλπο. Από εκεί φτάνει σε έναν ¨υποσταθμό¨ που λέγεται κολποκοιλιακός κόμβος και συνεχίζει μέσω ειδικών νευρικών ινών (δεμάτια His) καταλήγοντας στον μυ των δύο κοιλιών ώστε αυτές να συσπασθούν. Όταν κάτι δεν πάει καλά με το ηλεκτρικό αυτό σύστημα ή αν άλλα κύτταρα της καρδιάς “αποφασίσουν” να παράγουν ηλεκτρισμό, τότε δημιουργούνται αρρυθμίες, δηλαδή η καρδιά συσπάται χωρίς ρυθμό.

Η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο είναι η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.), (ή πλήρης αρρυθμία) Σε αυτήν δεν υπάρχει καμία απολύτως ρυθμικότητα, στις συσπάσεις των δύο κοιλιών. Οι μυικές ίνες των δύο κόλπων, συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητος, έτσι δεν συγχρονίζονται, ώστε να συσπασθούν οι δύο κόλποι. Οι ινιδισμοί των κόλπων είναι περισσότεροι από 300 το λεπτό, ευτυχώς όμως, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν αφήνει να περάσουν όλα τα ηλεκτρικά ερεθίσματα στις κοιλίες.

Η κολπική μαρμαρυγή σχεδόν πάντα εκδηλώνεται σαν ταχυαρρυθμία (περισσότεροι από 100 παλμοί ανά λεπτό) και σπάνια σαν βραδυαρρυθμία.

Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει Κ.Μ. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της. Περίπου το 10% των 80ρηδων, παρουσιάζει Κ.Μ.  Λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, στο μέλλον αναμένεται να αυξηθεί ακόμα περισσότερο η συχνότητα της.

Η Κ.Μ. οφείλεται σε καρδιαγγειακές παθήσεις (βαλβιδοπάθεια, στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια, υπέρταση και άλλες), ή σε εξωκαρδιακές αιτίες (υπερθυρεοειδισμός, αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, κάπνισμα, ορισμένα φάρμακα, δυσπεψία, σακχαρώδης διαβήτης, άπνοια ύπνου, υπερβολική σωματική κόπωση, χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, οικογενειακό ιστορικό, γενετικές παραλλαγές, άγχος και άλλες).

Συνήθως χρειάζεται ανατομικό/ηλεκτρικό υπόστρωμα και μια αιτία που την πυροδοτεί, για να προκληθεί. Πολλές φορές δεν είναι πλήρως κατανοητοί οι μηχανισμοί και οι αιτίες που την προκαλούν.

Στην Κ.Μ. λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι έχουμε μερικές επιπλοκές:

α) Μειώνεται η ισχύς της σύσπασης της καρδιάς κατά 15 ως 20% περίπου (ανάλογα με την ενδοτικότητα της αρ. κοιλίας).

β) Μειώνεται η αρτηριακή πίεση σαν αποτέλεσμα της ταχυαρρυθμίας και της μειώσεως της ισχύος της καρδιάς.

γ) Το αίμα που βρίσκεται στην εσωτερική επιφάνεια των κόλπων παραμένει σχετικά “στάσιμο”, (ιδίως στο ωτίο του αρ. κόλπου) και έτσι μπορεί να πήξει, να δημιουργηθεί θρόμβος. Ο θρόμβος αυτός μπορεί να μεταφερθεί μέσω των αρτηριών οπουδήποτε, να “σφηνώσει” σε μια μικρή αρτηρία και να διακόψει τη ροή του αίματος. Συχνότερα μεταφέρεται στον εγκέφαλο λόγω του ότι οι αρτηρίες που προσφέρουν αίμα στον εγκέφαλο είναι πιο κοντά στην καρδιά. Πενταπλασιάζεται, έτσι η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΕΑΕΕ) και

δ) εάν η Κ.Μ. παραμείνει μακροχρόνια, σε μορφή ταχυαρρυθμίας, αυξάνεται ο κίνδυνος συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Γενικά η Κ.Μ. διπλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου.

Ο άνθρωπος που έχει Κ.Μ. μπορεί να μην αισθάνεται τίποτα, ή να παρουσιάζει καταβολή, ή αίσθημα παλμών, ή δύσπνοια, ή υπόταση ή στηθάγχη.

Η Κ.Μ. αναλόγως του χρόνου διαρκείας της και της συχνότητάς της, χωρίζεται σε υποομάδες: α) παροξυσμική, διαρκεί λιγότερο από επτά ημέρες (δύο ή περισσότερα επεισόδια διαρκείας άνω των 30 δευτερολέπτων), β) επίμονη, από οχτώ μέρες έως ένα χρόνο, γ) μακροχρόνια επίμονη, διαρκεί περισσότερο από ένα χρόνο και δ) μόνιμη, εφ’ όσον διαρκεί περισσότερο από ένα χρόνο και έχει συναποφασισθεί από γιατρό και ασθενή ότι δεν θα γίνουν άλλες προσπάθειες ανάταξής της.

Εξυπακούεται ότι η διάγνωση της τίθεται με ηλεκτροκαρδιογράφημα ή Holter (24ωρη καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος).

Περισσότερα για την κολπική μαρμαρυγή αναγράφονται σε άλλα άρθρα της ιστοσελίδας.