'Αρθρο

Επιτρέπεται η μερική ή ολική αναδημοσίευση άρθρων και ενημερώσεων της ιστοσελίδας αρκεί να αναφέρεται η πηγή τους.

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΚΑΙ ABLATION (ΚΑΤΑΛΥΣΗ – ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΣΗΜΕΙΩΝ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ)

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΚΑΙ ABLATION (ΚΑΤΑΛΥΣΗ – ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΣΗΜΕΙΩΝ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ)

Ενημερώθηκε στις 15/06/2018

Η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο είναι η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.).

45142549 - drawing of the heart electrical conduction system showing normal activity and erratic impulses in atrial fibrillation.

drawing of the heart electrical conduction system showing normal activity and erratic impulses in atrial fibrillation.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ Κ.Μ.

Η θεραπεία της Κ.Μ., έχει 3 σκέλη.
1ο: Αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά.
2ο: Χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού επεισοδίου (άσχετα αν σταμάτησε η Κ.Μ.), εφ’όσον το score συγκεκριμένων συνυπαρχουσών καταστάσεων- παθήσεων, που αυξάνουν τον κίνδυνο εμβολής, είναι ίσο ή μεγαλύτερο του 2 (score CHA2DS2-VASc).
3ο: Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση της ίδιας της Κ.Μ.. Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (rhythm control), με φάρμακα, ή με ηλεκτρική απινίδωση, είτε με μείωση των παλμών σε λιγότερους από 100 (ιδανικότερα κάτω από 80 ανά λεπτό), χωρίς να εξαλειφθεί η Κ.Μ. (rate control).
Δεν έχει βρεθεί στατιστικώς σημαντική διαφορά ως προς τη θνητότητα ανάμεσα στις δύο στρατηγικές. (3)
Προτιμάται η ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό, σε συμπτωματικούς ασθενείς (με εξάντληση, ή δύσπνοια, ή ζάλη από υπόταση, ή στηθάγχη) που επηρεάζεται η ποιότητα ζωής τους, παρά την μείωση των παλμών κάτω των 80/λεπτό (rate control).
Αν προκριθεί η στρατηγική της αποκατάστασης σε φλεβοκομβικό ρυθμό (rhythm control), χορηγούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα και αν αυτά αποτύχουν, καταστρέφονται ορισμένα κύτταρα του αριστερού κόλπου, περιμετρικά των πνευμονικών φλεβών, με ενέργεια ραδιοσυχνότητας, μέσω ειδικού καθετήρα radiofrequency ablation catheter.

abl Atrial Fibrillation Ablation 458

Με την ablation διακόπτεται η εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος από τις πνευμονικές φλέβες προς τον αριστερό κόλπο και έτσι δεν δημιουργείται Κ.Μ..

abl hqdefault

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ABLATION

H ablation είναι αποτελεσματικότερη των φαρμάκων για την πρόληψη παροξυσμικής (30 δευτερόλεπτα ως 7 μέρες) Κ.Μ. σε ασθενείς που δεν υπάρχει κατασκευαστική-δομική βλάβη της καρδιάς.

Αν δε αυτή, δεν είχε κίνδυνο επιπλοκών θα ήταν και η προτιμώμενη μέθοδος, χωρίς καν να δοκιμαστούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Σε πολλούς ασθενείς δεν φτάνει μία ablation αλλά χρειάζεται και 2η και ενδεχομένως και 3η ablation, γιατί ξαναεμφανίζεται η Κ.Μ.. Εννοείται ότι αντίστοιχα αυξάνεται και η πιθανότητα επιπλοκών.

Η επανεμφάνιση της Κ.Μ. οφείλεται σχεδόν πάντα στο ότι αποκαθίσταται η ηλεκτρική επικοινωνία μεταξύ των πνευμονικών φλεβών και του αριστερού κόλπου, μετά από κάποια χρονική περίοδο.
Κατά την γνώμη ειδικών (4), η επιτυχία μίας μόνο ablation με τέλειες προϋποθέσεις ανέρχεται σχεδόν στο 70%.

Σε μια πρόσφατη μελέτη (ESC-EHRA Atrial Fibrillation Ablation Long-Term registry) που αφορούσε τη διενέργεια Ablation σε 3.600 συμπτωματικούς ασθενείς (από 27 Ευρωπαϊκές κυρίως χώρες) με παροξυσμική κυρίως Κολπική Μαρμαρυγή και με τέλειες προϋποθέσεις, η επιτυχία της (μη ύπαρξη κολπικών αρρυθμιών μεταξύ 3ου και 12ου μήνα), ήταν 74%.

Όμως σχεδόν οι μισοί χρειάστηκε να συνεχίσουν να παίρνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα στο 12μηνο. Οι ενδο- νοσοκομειακές επιπλοκές ήταν 7.8% και οι επιπλοκές στο 12μηνο ήταν σχεδόν 11%.

Οι τέλειες προϋποθέσεις αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:

Η διενέργεια της ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ.. Η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 ετών. Να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διατεταμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.

Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.
Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητά της, είναι μικρότερη. Σε ασθενείς με Κ.Μ., σχεδόν ιδανικούς για ablation, η παραμονή σε φλεβοκομβικό ρυθμό, 3 χρόνια μετά από μία μόνο ablation, ήταν 61.1% για όσους είχαν παροξυσμική Κ.Μ.. Σε επιμένουσα (8 μέρες ως 1 χρόνο) Κ.Μ. το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 41.6%. Τρία χρόνια μετά από περισσότερες από μία ablations (1,51 ablations ανά ασθενή), η παραμονή σε φλεβοκομβικό ρυθμό ήταν σχεδόν 79%. (5)

Σε μια πρόσφατη μελέτη από τη Σουηδία, φάνηκε ότι όσοι υποβάλλονται σε ablation παρουσιάζουν λιγότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά (0.3/έτος) και λιγότερους θανάτους (0.85/έτος).

Μια πρόσφατη μελέτη (Δεκέμβριος 2017) έδειξε ότι Ablation στην επίμονη και μακροχρόνια επίμονη (>8 ημέρες) Κολπική μαρμαρυγή έχει επιτυχία 43%

https://academic.oup.com/europace/advance-article-abstract/doi/10.1093/europace/eux297/4753706?redirectedFrom=fulltex

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ABLATION.

Κατά τη διενέργεια της ablation μπορεί να συμβούν σοβαρές επιπλοκές, όπως στένωση πνευμονικών φλεβών, καρδιακός επιπωματισμός, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο και θάνατος.

Το 2005 αυτές συνέβαιναν περίπου στο 6% των ασθενών. Το 2011 μειώθηκε η συχνότητά τους στο 4,5%. Επίσης στο 2.5% θα συμβούν επιπλοκές επικίνδυνες για τη ζωή αλλά συνήθως αντιμετωπίσιμες. Ο κίνδυνος θανάτου είναι περίπου 1/1000.

abl

Επίσης Ιατρογενείς κολπικές ταχυκαρδίες μετά από ablation εμφανίζονται σε 1,2 ως 40% των ασθενών, αναλόγως της τεχνικής της ablation και της υποκείμενης βλάβης στον αριστερό κόλπο.(4)
Επίσης στον 1ο χρόνο μετά από ablation αυξάνεται η ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο σχεδόν κατά 40%.

Επιπλέον παρατηρούνται από αυτήν σιωπηλά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια σε 4 ως 35% των ασθενών, ανάλογα με την τεχνολογία του καθετήρα και την εμπειρία του ειδικού καρδιολόγου.(2)

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ, ΓΙΑ ABLATION ΣΕ Κ.Μ. (1)

Η αντιμετώπιση της Κ.Μ. με ablation, συνιστάται αν αυτή είναι συμπτωματική παροξυσμική, ανθεκτική στα φάρμακα, ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες και εφ’όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. (οδηγία τύπου Ι: συνιστάται – πρέπει, γιατί το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο του κινδύνου).
Ακριβώς οι ίδιες συστάσεις ισχύουν σε συμπτωματική επιμένουσα Κ.Μ., για επιλεγμένους ασθενείς, σαν οδηγία τύπου ΙΙα όμως (οδηγία τύπου ΙΙα – είναι λογικό να γίνει – εκτελεσθεί, γιατί το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου).
Η ablation επίσης είναι χρήσιμη, σε υποτροπιάζουσα συμπτωματική παροξυσμική Κ.Μ., σαν πρώτη επιλογή, σε ασθενείς με ελάχιστη ή καθόλου καρδιακή κατασκευαστική πάθηση, πριν την χρησιμοποίηση φαρμάκων (οδηγία τύπου ΙΙα).
Πριν από κάθε απόφαση για ablation, πρέπει να συνεκτιμηθούν οι επιπλοκές από αυτήν και ο κίνδυνος από τα φάρμακα. (οδηγία τύπου Ι).
Βλέπουμε λοιπόν ότι η ablation συνιστάται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με Κ.Μ..

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ, ΓΙΑ ABLATION ΣΕ Κ.Μ.

Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρεται ότι το αποτέλεσμα της ablation είναι δύσκολο να προβλεφθεί σε συγκεκριμένο ασθενή, αλλά γενικά καλύτερα αποτελέσματα έχουμε σε νεότερους ασθενείς με βραχύ ιστορικό Κ.Μ. και συχνά μικρής διάρκειας επεισόδια Κ.Μ. αν δεν υπάρχει σημαντική κατασκευαστική βλάβη.

ablatF20.large

Η απόφαση για τη διενέργεια της ή μη, πρέπει λαμβάνεται από κοινού, γιατρός+ασθενής, αφού του εξηγηθούν ακριβώς το όφελος, οι κίνδυνοι και η πιθανότητες επαναδημιουργίας Κ.Μ.. Επίσης των εναλλακτικών όπως της χορήγησης αντιαρρυθμικών φαρμάκων ή της αποδοχής της παραμονής της κολπικής μαρμαρυγής σε χαμηλότερη συχνότητα (rate control).

abl inline-graphic-38

Πάντως υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις ότι υπήρξε σχετική μείωση της καρδιακής μόνο θνητότητας, κατά 59%, σε όσους παρέμειναν σε φλεβοκομβικό ρυθμό μετά από ανάταξη με ablation, συγκριτικά με όσους παρέμειναν σε Κ.Μ., εφ’ όσον συνυπήρχε με την Κ.Μ. ή στεφανιαία νόσος, ή χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, ή άπνοια ύπνου.
Η μελέτη έγινε σε 1888 ασθενείς με παροξυσμική και 1170 με επίμονη Κ.Μ. και η παρακολούθηση τους αφορούσε περίοδο περίπου 3,4 ετών ανά ασθενή. Όμως αιτία καρδιακού θανάτου θεωρήθηκε αυτή που ανέγραφε όποιος γιατρός τύχαινε, στο πιστοποιητικό θανάτου. (6)

Η ablation σε κολπική μαρμαρυγή (μόνιμη ή παροξυσμική) μειώνει στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία, σε όσους είναι περίπου 64 ετών, αν 1) έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και 2) έχουν ήδη τοποθετημένο ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία ablation, με εξελιγμένους καθετήρες ραδιοσυχνότητος (ή κρυοκαθετήρες ή καθετήρες laser), πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης CABANA, η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος, σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana

Βιβλιογραφία

1) https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Tools%20and%20Practice%20Support/Quality%20Programs/Anticoag-10-14/GuidelinesAndBackground/1%20January%20ACC%20AHA%20HRS%202014%20Afib%20Guidelines.pdf?la=en

2) European Heart Journal 2012, 33, 2719-2747. 2012 focused updates of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
3) N. Eng. J. of M. 2002: 347, 1825-1833. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The AFFIRM investigators.
4) E.H.J. on line 22 Jul 2014 2454-2459 Catheter ablation of atrial fibrillation. An update. Laurent M. Haengeli and Hugh Calkins.
5) J Am Heart Assoc. 2013 Mar 18; 2 (2):e004549. doi: 10.1161/JAHA.112.004549. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. A. Ganesan et al.
6) Heart Rhythm J. 2014. 11:1503-1511 Mortality and Cerebrovascular Events after Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. H. Ghanbari et al.
7) trialresultscenter.org/study10348-CABANA.

Print Friendly
Μοιραστείτε το άρθρο :