Ενημερώθηκε στις 28/12/21

Η Υπέρταση προκαλεί Χρόνια Νεφρική Νόσο (Ανεπάρκεια), όμως και η Χρόνια Νεφροπάθεια (συμπτωματική ή όχι) συνοδεύεται (ή και προκαλεί) ως και στο 90% από Υπέρταση.

Η μείωση της ψηλής αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς μειώνει τον Καρδιαγγειακό τους κίνδυνο, σε όσους δε επιπλέον έχουν και Χρόνια Νεφρική Νόσο, μειώνει το ρυθμό επιδείνωσης της.

ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ- ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο στόχος της αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς είναι αυτή να κατέβει στα 120-130 / <80 mmHg για τους μικρότερους των 65 ετών και στα 130-140/<80 mmHg για τους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Αν όμως υπάρχει Λευκωματουρία (> 300-1000 mg/ημέρα), ο στόχος είναι για όλους τα 120-130 / <80 mmHg.

ΤΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

α) Αν υπάρχει Λευκωματουρία (>300 mg/g) προτιμάται έναρξη της θεραπείας με  αναστολέα RAAS (σε eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min) και αν δεν επαρκεί για τη μείωση της πίεσης, προστίθεται Ανταγωνιστής Ασβεστίου ή/και Διουρητικό. (Δες πιο κάτω).

>> Σε Λευκωματουρία (>300 mg/g) και ύπαρξη  Σ. Διαβήτη χορηγείται αναστολέας των υποδοχέων SGLT2 (αν το eGFR είναι >25 mL/min), όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://diabetesjournals.org/clinical/article/doi/10.2337/cd22-as01/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

β) Αν δεν υπάρχει Λευκωματουρία η έναρξη της θεραπείας θα γίνει με 1 ή 2 από τα επόμενα: Αναστολέας RAAS,  Ανταγωνιστής Ασβεστίου, Διουρητικό.

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 3 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Οι αναστολείς RAAS: α) Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ ή ACE inhibitors) ή β) οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες ή ARBs). (Δες πιο κάτω)

Αυτοί χορηγούνται ιδίως αν υπάρχει Λευκωματουρία με ACR (Αlbumin : Creatinine Ratio) > 300 mg/g ή Σ. Διαβήτης.

>> Αν όμως με τη χορήγηση τους η Κρεατινίνη αυξηθεί >30% αυτοί διακόπτονται.

2) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs), π.χ. Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), Lercanidipine (Zanidip), Manidipine (π.χ. Manyper)

3) Τα Διουρητικά κυρίως τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis) κλπ.

>> Σε ύπαρξη πολυκυστικής νεφρικής νόσου, τα διουρητικά ΔΕΝ χορηγούνται.

>> Αν το eGFR είναι <30 mL/min, χορηγείται διουρητικό της αγκύλης, π.χ. Lasix, αντί για θειαζιδικό διουρητικό)

>> Αν το eGFR είναι >30 mL/min και αν χρειάζεται, μπορεί να προστεθούν στο Lasix και θειαζιδικά διουρητικά, όπως η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) ή παρόμοια όπως η Indapamide (π.χ. Fludex).

Αν η πίεση παραμένει ψηλή προστίθενται:

4) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα, οι β-αποκλειστές που μεταβολίζονται από το ήπαρ, όπως: Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Metoprolol (π.χ. Lopresor).

5) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα και άλλα φάρμακα με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (π.χ. Moxonidine – Fisiotens) ή στους α- υποδοχείς (π.χ. Doxazosin – Cardura).

6) Αν το eGFR είναι >45 mL/min και το Κάλιο είναι χαμηλό μπορεί να προστεθεί Ανταγωνιστής της Αλδοστερόνης, όπως η Finerenone (μη στεροειδής αποκλειστής), η Spironolactone (π.χ. Αldactone), η Eplerenone (π.χ. Inspra).

7) Αν η πίεση παραμένει ψηλή μπορούν να προστεθούν και αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, ακόμη και  αν ΔΕΝ υπάρχει Σ. Διαβήτης, όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816

Πρόσφατη μελέτη (2021) από την Ελβετία αναφέρεται στην Υπέρταση σε Νεφρική Νόσο και οπτικοποιεί τα συμπεράσματα στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα.

[a): Οι αναστολείς RAAS θα χρειαστεί να διακοπούν κυρίως, σε βαρειά υπερκαλιαιμία (που δεν μπορεί να διορθωθεί αλλιώς), σε επίμονη συμπτωματική υπόταση, σε μεγάλη πτώση του eGFR ή αν με την έναρξη τους αυξηθεί η Κρεατινίνη > 30%]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

Άρθρο από το Εδιμβούργο, 2019, Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/#CR46

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018) για την υπέρταση σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Νόσο.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ RAAS (ACE INHIBITORS ή ARBS) ΚΑΙ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Οι αναστολείς του RAAS (ACE inhibitors ή ARBs) προσφέρουν νεφροπροστασία, πέρα από αυτήν που οφείλεται στην μείωση της πίεσης, επειδή μειώνουν την αποβολή Λευκώματος από τα Νεφρά (κατά 35-40%), ακόμη και χωρίς να υπάρχει υπέρταση, οπότε αποτελούν την πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Λευκωματουρία (Διαβητικούς ή μη).

Επίσης αυτοί αποτελούν πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Γνωρίζουμε ότι είναι ωφέλιμο (λόγω νεφροπροστασίας) και σχεδόν ασφαλές να χορηγούνται οι αναστολείς του RAAS σε ελαφρά και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (δηλαδή με eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min).

Όμως σε όσους έχουν βαρύτερη Νεφρική Ανεπάρκεια 4^ου + 5^ου σταδίου (eGFR < από 30 ml/min) που δεν συνοδεύεται από λευκωματουρία, φαίνεται ότι οι αναστολείς του RAAS επιδεινώνουν τη Νεφρική βλάβη.

Ερώτημα: Αν η νεφρική λειτουργία επιδεινωθεί (eGFR < 30 mL/min) ενώ χορηγούνται ανταγωνιστές RAΑS, τους διακόπτουμε ?

Αν συνεχίσει η χορήγηση τους, μειώνονται οι θάνατοι (απόλυτη μείωση 13.6%/5ετία), μειώνονται τα καρδιαγγειακά επεισόδια (απόλυτη μείωση 11.9%/5ετία), αλλά αυξάνεται ο κίνδυνος για ανάγκη τεχνητού νεφρού (απόλυτη αύξηση 8.3%/5ετία).

https://jasn.asnjournals.org/content/32/2/424

Άλλη μελέτη δείχνει καρδιαγγειακό όφελος, χωρίς σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2762699

Περιμένουμε και τα αποτελέσματα της μελέτης STOP-ACEi για να γνωρίζουμε αν μπορούμε να συνεχίζουμε τους αναστολείς RAAS σε βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια (eGFR μικρότερο από 30 ml/min).

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ

Η μείωση της πίεσης στους υπερτασικούς, μερικές φορές συνοδεύεται από αύξηση της Κρεατινίνης (δείκτης Νεφρικής βλάβης), ιδίως αν το αντι-υπερτασικό φάρμακο που χρησιμοποιείται ανήκει στους αναστολείς του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS). (για τους αναστολείς του συστήματος RAAS δες πιο κάτω)

Περίπου το 15% των ανθρώπων που αρχίζουν να λαμβάνουν αναστολείς RAAS θα παρουσιάσει αύξηση της Κρεατινίνης πάνω από 10%.

Αυτή η αύξηση της Κρεατινίνης συνυπάρχει (δεν συνδέεται αιτιολογικά) κυρίως με επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας, με Καρδιακή Ανεπάρκεια και με αύξηση της ολικής θνητότητας (ιδίως αν προϋπήρχε eGFR < 45 ml/min).

Η αύξηση της Κρεατινίνης από την μείωση της πίεσης οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης.

Ειδικότερα για τους αναστολείς του συστήματος RAAS η αύξηση της Κρεατινίνης συνήθως οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης, κυρίως γιατί αυτοί εμποδίζουν τη σύσπαση του απαγωγού αρτηριολίου του νεφρώνα και ΟΧΙ σε τραυματισμό των νεφρών.

Ίσως η αύξηση της Κρεατινίνης σε όσους λαμβάνουν αναστολείς RAAS αποκαλύπτει άγνωστη Νεφροπάθεια (οπότε η αύξηση της Κρεατινίνης θεωρείται σαν δείκτης αυξημένου κινδύνου).

Η μακροχρόνια σημασία της αύξησης της Κρεατινίνης δεν είναι γνωστή ακόμη. Πάντως σε όσους παρατηρηθεί αύξηση της Κρεατινίνης με την έναρξη αναστολέα RAAS, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κυρίως για επιδείνωση Νεφρικής Ανεπάρκειας και πρόκληση Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Βάσει των Αγγλικών οδηγιών (NICE):

Συνιστάται έλεγχος της Κρεατινίνης (και του Καλίου του αίματος) πριν και μετά (10 μέρες) την έναρξη, ή την αύξηση δόσης των αναστολέων RAAS και αν η Κρεατινίνη αυξηθεί και παραμένει αυξημένη (σε 2 διαδοχικές μετρήσεις) περισσότερο από 30% ή το eGFR μειωθεί > 25% συστήνεται διακοπή τους ή μεγάλη μείωση της δόσης και επανέλεγχος και αν χρειάζεται, χορηγούνται αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

Η διακοπή συστήνεται αν δεν υπάρχει υπο-ογκαιμία (π.χ. από πυρετό), ούτε χρησιμοποίηση αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs). Αν δεν υπάρχει εξήγηση για την αύξηση της Κρεατινίνης πρέπει να ελέγχεται μήπως υπάρχει στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

## Γενικά αν το eGFR μειωθεί, αλλά λιγότερο από 25% στις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας (αναμενόμενη μείωση) και σταθεροποιηθεί μετά από 7-15 μέρες, χωρίς άλλη πτώση, συνεχίζεται η θεραπεία.

Αν όμως συνεχίσει η πτώση του eGFR ή αν είναι μεγαλύτερη από 25%, τότε θα γίνει διακοπή ή μείωση του αναστολέα RAAS και αν χρειάζεται, θα χορηγηθούν αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις οδηγίες του National Kidney Foundation 

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας (π.χ. σε αιμορραγία ή αφυδάτωση) έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή.

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο, την Ρενίνη, στο αίμα (αυτή αποτελεί την πρώτη ουσία του συστήματος).

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS, το μπλοκάρουν σε διάφορα σημεία του, ώστε να εμποδίζεται η τελική διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

[Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη – ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).]

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS είναι κυρίως α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες (οι Αναστολείς της Ρενίνης, π.χ. Aliskiren – Rasilez) σπάνια χρησιμοποιούνται.

α) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (ή α-Μ.Ε.Α. ή ACE inhibitors) είναι:

Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

β) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (ή Σαρτάνες ή ARBs) είναι:

Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

## Υπ’ όψιν ότι ο συνδυασμός α-Μ.Ε.Α. και Σαρτανών, απαγορεύεται.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018)

Για τη Χρόνια Νεφρική Νόσο υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#133825733

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://academic.oup.com/ndt/article/25/12/3977/1862962

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.htm

https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/hypertension/

https://cjasn.asnjournals.org/content/14/4/617

https://www.nice.org.uk/guidance/cg182/chapter/1-Recommendations#pharmacotherapy

Μια πρόσφατη μελέτη, Μάρτιος 2019, αναφέρει ότι σε όσους μεγαλύτερους των 75 ετών χορηγείται αντι-υπερτασική θεραπεία και η συστολική τους πίεση κατεβαίνει <130 mm Hg, παρουσιάζουν μείωση νοητικών λειτουργιών μετά από 1 χρόνο, συγκριτικά με όσους έχουν συστολική πίεση πάνω από 130 mm Hg και ιδίως πάνω από 150 mm Hg.

http://www.annfammed.org/content/17/2/100.full

Το εύρημα ταιριάζει με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 για την Υπέρταση, που αναφέρουν:

# Σε ηλικίες 80 και πάνω ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >160 mm Hg ! ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

# Oι θεραπευτικοί στόχοι :

Στους άνω των 65 ετών η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 140 mm Hg αλλά όχι κάτω από 130 mm Hg.

Για όλους η διαστολική πίεση πρέπει να είναι μικρότερη από 80 mm Hg.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

Α) Δύο πρόσφατες μελέτες (6 Νοεμβρίου 2018) έδειξαν ότι ακόμη και μικρή αύξηση της αρτηριακής πίεσης πριν την ηλικία των 40 ετών, αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια (εμφράγματα και εγκεφαλικά) αργότερα στη μέση ηλικία.

1) Μελέτη από ΗΠΑ: Όσοι είχαν πίεση > 140/90 mm Hg πριν την ηλικία των 40 ετών, παρουσίαζαν 3.5 φορές περισσότερα καρδιαγγειακά επεισόδια αργότερα στη μέση ηλικία, συγκριτικά με όσους είχαν πίεση <120 / 80 mm Hg.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2712542

2) Μελέτη από Κορέα: Όσοι είχαν πίεση 130-139 mm Hg / 80-89 mm Hg, πριν την ηλικία των 40 ετών, παρουσίαζαν 26% περισσότερα καρδιαγγειακά επεισόδια αργότερα στη μέση ηλικία, συγκριτικά με όσους είχαν πίεση <120 / 80 mm Hg.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2712544

# Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες (2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension) αναφέρεται ότι είναι συνετό σε ανθρώπους < 40 ετών με πίεση > 140/90 mmHg να χορηγούμε αντιυπερτασικά φάρμακα, αν δεν αποδώσουν οι Υγιεινο-Διαιτητικές αλλαγές, ώστε να μην έχουμε αργότερα βλάβη των οργάνων στόχων (καρδιά, εγκέφαλος, νεφρά, μάτια).

Β) Μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης (29 Οκτωβρίου 2018) έδειξε ότι όσοι είχαν υπέρταση 1^ου σταδίου κατά τις Ευρωπαϊκές οδηγίες (δηλαδή πίεση μεταξύ 140-159/90-99 mm Hg) και ήταν χαμηλού κινδύνου (χωρίς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ούτε καρδιαγγειακή πάθηση) δεν ωφελήθηκαν ούτε στην θνητότητα ούτε στα καρδιαγγειακά επεισόδια μετά από 5.8 χρόνια φαρμακευτικής θεραπείας.

Αντίθετα τα φάρμακα προκάλεσαν αύξηση υπότασης, λιποθυμιών, νεφρικής βλάβης κλπ.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2708195

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία για τους ίδιους “περίπου” ανθρώπους συστήνει:

Όσοι έχουν πίεση μεταξύ 140/90 mm Hg και 159/99 mm Hg, είναι χαμηλού κινδύνου (10 κίνδυνος στο Heart- SCORE risk < 5%) και δεν έχουν βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης, αρχίζουν Υγιεινο-Διαιτητικές αλλαγές για 3 ως 6 μήνες και αν αυτές δεν μειώσουν την πίεση, τότε ξεκινά και φαρμακευτική θεραπεία (για ανθρώπους <80 ετών).

https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2018_esc_esh_guidelines_hta.pdf

ΟΙ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΤΙΜΩΝΤΑΙ

Δυστυχώς οι τελευταίες Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές οδηγίες διαφέρουν. Οι Αμερικάνοι έχουν κατεβάσει το όριο της πίεσης που θεωρούμε Υπέρταση από τα 140/90 mm Hg στα 130/80 mm Hg.

Εμείς στην Ελλάδα ακολουθούμε τις Ευρωπαϊκές οδηγίες που είναι και νεότερες (2018).

Έτσι η Πίεση > 140/90 mm Hg:

Ευρωπαϊκές οδηγίες = 1^ου βαθμού υπέρταση ((πίεση 140-160/90-100 mm Hg).

Αμερικανικές οδηγίες = 2^ου βαθμού υπέρταση (πίεση 140-180/90-120 mm Hg).

Ενώ η Πίεση 130-139/80-89 mm Hg:

Ευρωπαϊκές οδηγίες = υψηλή φυσιολογική πίεση (130-139/ 85-89 mm Hg).

Αμερικανικές οδηγίες = 1^ου βαθμού υπέρταση.

ΟΙ ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Οι νέες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 για την υπέρταση, (ESC/ESH hypertension guidelines) ανακοινώθηκαν στη Βαρκελώνη (επίσημα με λεπτομέρειες στο Μόναχο τον Αύγουστο).

http://www.esh2018.eu/ESH2018_3.pdf

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy339/5079119

# Σ’ αυτές η συστολική πίεση 130- 139 mm Hg και η διαστολική 85-89 mm Hg χαρακτηρίζεται σαν υψηλή φυσιολογική πίεση (και όχι σαν υπέρταση).

# Σε ηλικίες 18 ως 79 ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >140 mm Hg ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

Αν στους πιο πάνω υπάρχει Στεφανιαία Νόσος ή Εγκεφαλικό πιθανόν να ξεκινήσει η θεραπεία και σε συστολική πίεση >130 mm Hg

# Σε ηλικίες 80 και πάνω ετών έναρξη της θεραπείας γίνεται αν η συστολική πίεση είναι >160 mm Hg ! ή/και η διαστολική >90 mm Hg.

# Oι θεραπευτικοί στόχοι στους υπερτασικούς:

1)      Στους κάτω των 65 ετών, η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 130 mm Hg αλλά όχι κάτω από 120 mm Hg.

2)      Στους άνω των 65 ετών η συστολική πίεση πρέπει να κατέβει κάτω από 140 mm Hg αλλά όχι κάτω από 130 mm Hg.

3)      Για όλους η διαστολική πίεση πρέπει να είναι μικρότερη από 80 mm Hg.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

# Η προτεινόμενη φαρμακευτική θεραπεία:

α) Η αρχική φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει 2 διαφορετικές ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων καλύτερα σε ένα χάπι.

Έναν ACE inhibitor (ή μια Σαρτάνη, ARB) + ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB) ή + διουρητικό.

β) Αν η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε χορηγούνται και τα 3 μαζί, δηλαδή ACE inhibitor (ή ARB) + CCB + διουρητικό (κατά προτίμηση σε ένα χάπι).

γ) Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε προστίθεται β- αναστολέας ή α- αναστολέας ή σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Τόσο οι ACE inhibitors όσο και οι ARBs μειώνουν την λευκωματινουρία περισσότερο από άλλες ομάδες φαρμάκων και επίσης προστατεύουν από την επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας.

Μια αύξηση της Κρεατινίνης και μείωση του eGFR αναμένονται με τη θεραπεία της Υπέρτασης και ιδίως με τη λήψη ACE inhibitors και οι ARBs, αλλά αν η Κρεατινίνη αυξηθεί περισσότερο από 30%, χρειάζεται να ελεγχθεί επειγόντως η περίπτωση νεφραγγειακής  υπέρτασης.

ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Τον Νοέμβριο του 2017 οι Αμερικανικές οδηγίες ήταν πολύ αυστηρότερες και βάφτιζαν υπέρταση όποια αρτηριακή πίεση ξεπερνά το όριο των 130 ή/και 80 mm Hg.

http://hyper.ahajournals.org/…/2…/11/10/HYP.0000000000000065

# Αυτές  συνιστούσαν έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας:

a) Σε ΟΛΟΥΣ που έχουν αρτηριακή πίεση > 130 ή/ και > 80mm Hg, αν ο 10ετής κίνδυνος τους για έμφραγμα ή εγκεφαλικό είναι> 10% ή έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση.

[Αν έχει προηγηθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό (μη Lacunar) το όριο είναι το > 140/90 mm Hg].

b) Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι <10% και ΔΕΝ υπάρχει καρδιαγγειακή πάθηση ισχύουν ότι γνωρίζαμε μέχρι τώρα, δηλαδή έναρξη Θεραπείας θα γίνει αν η αρτηριακή πίεση είναι > 140/90 mm Hg).

# O στόχος της θεραπείας σε όλους, βάσει των Αμερικανικών οδηγιών, είναι μειωθεί η αρτηριακή πίεση κάτω από 130/80 mm Hg [εκτός των ισχαιμικών εγκεφαλικών (μη Lacunar) όπου το όριο θα είναι 130-140/80 mm Hg].

* Το 2016 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (AHA) εξέδωσε έναν επικαιροποιημένο υπολογιστή κινδύνου για την επόμενη 10ετία, τον ASCVD Risk Calculator.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΑΠΟΨΗ

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες μου φαίνονται πιο σωστές για να μην υποβάλλουμε τους υπερτασικούς στη ζημιά που προκάλεσαν τα φάρμακα στη μελέτη SPRINT, (ορθοστατική υπόταση, υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία και βλάβη στα νεφρά).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939

Νομίζω ότι πρέπει να ξεκινούμε θεραπεία σε:

a) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 130/80 mm Hg και καρδιαγγειακό κίνδυνο πάνω από 15% στη 10ετία ή ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή πάθηση (δεν λαμβάνεται υπ’ όψιν παλιό ισχαιμικό εγκεφαλικό).

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 125-130/70-80 mm Hg (ελέγχοντας για βλάβη στα νεφρά, το Κάλιο,  το Νάτριο και για ορθοστατική υπόταση).

b) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 143/90 mm Hg, δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση και έχουν κάτω από 15% καρδιαγγειακό κίνδυνο στη 10ετία.

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 130-135/80 mm Hg.

c) Όσους είναι πάνω από 80 ετών και έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 140-150/90 mm Hg.

Στόχος η πίεση να κατέβει στα 130- 140/80  mm Hg.

* Καρδιαγγειακή πάθηση ορίζεται είτε η βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), όπως η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, η Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια, το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο είτε η συνύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη είτε η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Ο στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η προοδευτική ελάττωση της πίεσης στον αναφερόμενο στόχο, χωρίς να έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

Η Δ.Α.Π. δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 65 mm Hg ιδίως αν υπάρχει στεφανιαία νόσος ή σ. διαβήτης ή ο υπερτασικός είναι μεγαλύτερος των 70 ετών.

Μεγάλη χαρά στις φαρμακευτικές έδωσαν οι χθεσινές νέες οδηγίες για την υπέρταση, από την Αμερική !!

http://hyper.ahajournals.org/…/2…/11/10/HYP.0000000000000065

Yπέρταση θα θεωρείται από τώρα όποια αρτηριακή πίεση (μέσος όρος) ξεπερνά το όριο των 130 ή/και 80 mm Hg.

Οι νέες οδηγίες για την υπέρταση, από την Αμερική (Νοέμβριος 2017) άλλαξαν το όριο που θα λέμε ότι υπάρχει αρτηριακή υπέρταση από το προηγούμενο > 140/90 mm Hg, σε >130/80 mm Hg.

Το όριο 130/80 mm Hg είναι ίδιο είτε οι μετρήσεις γίνονται στο γραφείο (> 2 φορές σε > 2 διαφορετικές μέρες) είτε στο σπίτι (μέσος όρος εβδομάδας) είτε είναι οι ημερήσιες-όταν είναι ξύπνιος ο άνθρωπος, με την 24ωρη καταγραφή.

ΑΠΟ ΠΙΑ ΠΙΕΣΗ ΞΕΚΙΝΟΥΜΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ?

Οι νέες Αμερικανικές οδηγίες συνιστούν έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας:

a) Σε ΟΛΟΥΣ που έχουν αρτηριακή πίεση > 130 ή/ και > 80 mm Hg, αν ο 10ετής κίνδυνος τους για έμφραγμα ή εγκεφαλικό είναι >10% ή έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση.

[Αν έχει προηγηθεί ισχαιμικό εγκεφαλικό (μη Lacunar) το όριο είναι το > 140/90 mm Hg].

b) Αν ο 10ετής κίνδυνος είναι <10% και ΔΕΝ υπάρχει καρδιαγγειακή πάθηση ισχύουν ότι γνωρίζαμε μέχρι τώρα, δηλαδή έναρξη Θεραπείας θα γίνει αν η αρτηριακή πίεση είναι > 140/90 mm Hg).

[Οι αντίστοιχες μετρήσεις στο σπίτι (μέσος όρος εβδομάδας) και οι ημερήσιες-όταν είναι ξύπνιος ο άνθρωπος, με την 24ωρη καταγραφή, έχουν όριο το 135/85 mm Hg, αντί του ορίου 140/90 των πιέσεων στο ιατρείο.]

Figure_3_BP_thresholds_and_recommendations_for_treatment_and_follow-up

ΠΟΙΟΣ Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ?

O στόχος της θεραπείας σε όλους είναι μειωθεί η αρτηριακή πίεση κάτω από 130/80 mm Hg [εκτός ίσως του 80% των ισχαιμικών εγκεφαλικών όπου το όριο θα είναι 130-140/80 mm Hg (μη Lacunar)].

(Για όσους ΔΕΝ έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση και ο 10ετής κίνδυνος τους είναι < 10%, ο στόχος < 130/80 mm Hg θεωρείται λογικός (οδηγία τύπου ΙΙβ = το όφελος είναι ίσο ή λίγο μεγαλύτερο από τη ζημιά). Για τους υπόλοιπους, ο στόχος < 130/80 mm Hg είναι επιβεβλημένος.)

* Ο 10ετής κίνδυνος υπολογίζεται στη διεύθυνση:

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/ ή

http://www.cvriskcalculator.com/ (εφαρμόζονται ΜΟΝΟ για τις ηλικίες 40 ως 79 ετών)

Η ύπαρξη Σ. Διαβήτη ή Νεφρικής Ανεπάρκειας ή ηλικίας > 65 αυτόματα τοποθετεί τον άνθρωπο σε 10ετή κίνδυνο > 10%.

* Καρδιαγγειακή πάθηση ορίζεται είτε η βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), όπως η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, η Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο είτε η συνύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη είτε η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ

α) Αν ακολουθήσουμε ακριβώς τις νέες οδηγίες, κινδυνεύουμε από τη ζημιά που προκάλεσαν τα φάρμακα στη μελέτη SPRINT, οπότε πρέπει να παρακολουθούμε συνεχώς τον θεραπευόμενο για ορθοστατική υπόταση, υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία και το eGFR για βλάβη στα νεφρά.

β) Επιπλέον πρέπει να έχουμε στο νου ότι ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας είναι οι αλλαγές στη ζωή: Χάνουμε βάρος, τρώμε λιγότερο (προτιμούμε φαγητά με Ασβέστιο και Κάλιο, π.χ. μπανάνες, άπαχο γιαούρτι), βαδίζουμε περισσότερο, δεν καπνίζουμε, μειώνουμε το αλάτι, πίνουμε ελάχιστο αλκοόλ [Επιτρέπονται μέχρι 2 ποτά για τον άντρα και μόνο 1 ποτό για τη γυναίκα / 1 ποτό = 250 cc μπύρα ή 110 cc κρασί ή 30 cc σκληρό ποτό (π.χ. ουίσκι, τσίπουρο)].

γ) Για όσους είναι > 80 ετών, το όριο έναρξης της φαρμακευτικής θεραπείας ΙΣΩΣ πρέπει να είναι το πάνω από 140 – 150/90 mm Hg.

δ) Επίσης σε ανθρώπους που δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση και έχουν πιθανότητα περίπου 10% για σοβαρά καρδιαγγειακά συμβάματα στη 10ετία, το όφελος από την αντι-υπερτασική θεραπεία υπάρχει μόνο αν η συστολική πίεση ξεπερνά τα 143 mm Hg (μελέτη HOPE-3 BP ).

Bάσει των ανωτέρω νομίζω ότι ΙΣΩΣ πρέπει να ξεκινούμε Φαρμακευτική θεραπεία σε:

a) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 130/80 mm Hg και καρδιαγγειακό κίνδυνο πάνω από 15% στη 10ετία ή ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή πάθηση (δεν λαμβάνεται υπ’ όψιν παλιό ισχαιμικό εγκεφαλικό).

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 125-130/70-80 mm Hg (ελέγχοντας συνεχώς για βλάβη στα νεφρά, το Κάλιο,  το Νάτριο και για ορθοστατική υπόταση).

b) Όσους έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 143/90 mm Hg, δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση και έχουν κάτω από 15% καρδιαγγειακό κίνδυνο στη 10ετία.

Στόχος είναι η πίεση να κατέβει στα 130-135/80 mm Hg.

c) Όσους είναι πάνω από 80 ετών και έχουν αρτηριακή πίεση πάνω από 140-150/90 mm Hg.

Στόχος η πίεση να κατέβει στα 130- 140/80  mm Hg.

Για τη Διάγνωση της Υπέρτασης πατήστε εδώ.

Για τη Θεραπεία της Υπέρτασης πατήστε εδώ.

Για τα Φάρμακα της Υπέρτασης πατήστε εδώ.

Στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο τον Αύγουστο του 2017 παρουσιάστηκε μια υπομελέτη της μελέτης SPRINT, που έδειξε ότι όσοι είχαν συστολική πίεση 160-180 mm Hg και ταυτόχρονα ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος τους ήταν μικρός (μικρότερος από 31.3 με το Framingham score https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php#   Interactive Using lipids), η εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης τους κάτω από 120 mm Hg, 3πλασίασε τους θανάτους τους από όλες τις αιτίες ενώ δεν προσέφερε κανένα όφελος.

http://spo.escardio.org/SessionDetails.aspx?eevtid=1220&sessId=22259#.WbQHPPNJZdg

Wang et al, ESC congress 2017, abstract 3828

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 4 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Τα Διουρητικά

2) Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (Αγγειοτασίνης) (α-ΜΕΑ)

3) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες)

4) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου (CCB)

Επίσης χρησιμοποιούνται οι β-αποκλειστές (οι οποίοι στις τελευταίες οδηγίες αφαιρέθηκαν από τις κύριες ομάδες των αντι-υπερτασικών φαρμάκων).

Επιπλέον υπάρχουν και άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σπανιότερα (με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ή στους α- υποδοχείς).

# Ο θεμέλιος λίθος της αντιυπερτασικής θεραπείας είναι οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές (απώλεια σωματικού βάρους, άσκηση, μείωση του προσλαμβανομένου Νατρίου, μείωση οινοπνευματωδών κ.λ.π.).

# ΑΝ αυτές δεν φτάνουν, για την επιθυμητή μείωση της Υπέρτασης, προσθέτουμε Φάρμακα.

# Προτιμούνται οι ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ με ΜΙΚΡΟΤΕΡΕΣ δόσεις από το κάθε φάρμακο. Έτσι έχουμε μεγαλύτερη μείωση της Αρτηριακής Πίεσης (Α.Π.), με λιγότερες παρενέργειες από τα φάρμακα (π.χ. βλάβη νεφρών, υποκαλιαιμία κ.λ.π.).

# Συνήθως ξεκινούμε την θεραπεία με Διουρητικό και α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη).

# Αν, μετά από ένα μήνα, χρειαστεί τριπλός συνδυασμός η θεραπεία είναι διουρητικό + α-ΜΕΑ (ή Σαρτάνη) + CCB. (αν δεν υπάρχει αντένδειξη για κάποιο από αυτά).

# Αν και πάλι η αρτηριακή πίεση δεν μειωθεί επαρκώς τότε προστίθεται β- αναστολέας ή α- αναστολέας ή σπιρονολακτόνη ή διουρητικό της αγκύλης (ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις).

[Στην καρδιολογία αγαπούμε τους β- αποκλειστές και τους χορηγούμε από την αρχή, γιατί πολλοί Υπερτασικοί έχουν ταυτόχρονα Στεφανιαία νόσο ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Ταχυκαρδία που προκαλείται και από τους DHPs CCBs. (δες πιο κάτω)

Με τους αγγειοδιασταλτικούς β- αποκλειστές οι παρενέργειες τους είναι ελάχιστες. (δες πιο κάτω)]

Ανθεκτική Υπέρταση λέμε ότι υπάρχει αν με 3 φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες δεν επιτυγχάνεται ο έλεγχος (ο στόχος) της Αρτηριακής Πίεσης (το 1 από τα 3 φάρμακα απαιτείται να είναι διουρητικό) ή αν επιτεύχθηκε ο στόχος με 4 ή περισσότερα φάρμακα.

 (Πριν τεθεί η “σφραγίδα” ότι υπάρχει Ανθεκτική Υπέρταση, πρέπει να αποκλειστεί η Υπέρταση της Άσπρης μπλούζας και να σιγουρευτούμε ότι ο Υπερτασικός παίρνει τα φάρμακα του.)

Σαν 4ο φάρμακο μπορεί να είναι β-αναστολέας (προτιμάται) είτε Σπιρονολακτόνη είτε Furosemide (π.χ. Lasix). 

# Αν και πάλι δεν κατέβει η Α.Π. όσο χρειάζεται τότε προσθέτουμε ένα αντιυπερτασικό φάρμακο που δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, π.χ. Moxonidine (π.χ. Fisiotens). (δες πιο κάτω)

# Γενικά αν η ψηλή Α.Π. δεν μειώνεται εύκολα, ελέγχουμε εντατικότερα για ύπαρξη δευτεροπαθούς υπέρτασης, π.χ. από Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερονισμό (τελευταία υπολογίζεται ότι η συχνότητα του στους υπερτασικούς φτάνει και στο 10%, ενώ παλιότερα νομίζαμε ότι αφορά λιγότερο από το 1%).

Ιδανική εξέταση γι’ αυτόν είναι το κλάσμα της Αλδοστερόνης σε ng/dL δια τη δραστικότητα της Ρενίνης πλάσματος σε ng/mL/h.

Αν η τιμή του λόγου ξεπερνά το 30-35 ανιχνεύονται όλοι όσοι τον παρουσιάζουν (με ψευδώς θετική τιμή στο 5% περίπου)

Για έλεγχο της πιθανής ύπαρξης Φαιοχρωμοκυττώματος, ιδανικότερη εξέταση είναι η μέτρηση των μετανεφρινών σε ούρα 24ώρου.

Για εύκολο έλεγχο της ποσότητας του λευκώματος στα ούρα 24ωρου, αντί για μάζεμα ούρων 24ωρου υπολογίζεται σε δείγμα ούρων η Λευκωματίνη ούρων σε mg/dL και διαιρείται δια την Κρεατινίνη ούρων σε g/dL (κλάσμα ACR) και το αποτέλεσμα είναι περίπου η Λευκωματίνη ούρων 24ωρου σε mg/μέρα]

http://emedicine.medscape.com/article/920713-workup

# Συστήνεται, τουλάχιστον ανά 3μηνο, έλεγχος του ΜΕΣΟΥ ΟΡΟΥ των πιέσεων, κατά τη διάρκεια της θεραπείας π.χ. στην καρδιά κάθε εποχής (Καλοκαίρι, Φθινόπωρο, Χειμώνας, Άνοιξη).

# Τουλάχιστον οι μισές μετρήσεις τόσο του πρώτου μήνα (στο ξεκίνημα της θεραπείας) όσο και αργότερα σε κάθε μία από τις 4 εποχές, πρέπει να είναι κάτω από τον στόχο του μέσου όρου της Α.Π..

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1008/3108833/Redefining-blood-pressure-targets

Στα πιο πάνω σχεδιαγράμματα φαίνεται η ακολουθούμενη σειρά φαρμάκων στη θεραπεία της Υπέρτασης (πανω) και στη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης (κάτω).

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) και τα διουρητικά της Αγκύλης. Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα και κατακράτηση Καλίου, τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

i) Τα θειαζιδικά: Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide(π.χ. Diuren). Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια: Η Chlorthalidone(π.χ. Hygroton, Unidone), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn).

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά: Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης: Αυτά είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) η η Eplerenone (π.χ. Inspra) και η Finerenone (Kerendia / μη στεροειδής αποκλειστής).

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή, π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά.

Οπότε η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Έτσι ανακαλύφθηκαν φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen), η Zofenopril (Zofepril) κ.λ.π.

2) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, Pritor) κ.λ.π.

3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης: Η Aliskiren (π.χ. Rasilez).

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

i) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

ii) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία δρουν και στους διαύλους Ασβεστίου σε κύτταρα της καρδιάς, οπότε προκαλούν φλεβοκομβική βραδυκαρδία και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί είναι: Η Diltiazem (π.χ. Tildiem) και η Verapamil (π.χ. Isoptin).

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος, αποκλείοντας ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους:

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς και μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος. Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

β) Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρουν, σε χαμηλές δόσεις, μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας). Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA  (ενδογενή συμπαθομιμική δράση) : Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor, Blocatens), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή (άρα είναι μεγαλύτερη η πτώση της αρτηριακής πίεσης),

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ): Nebivolol (π.χ. Lobivon). Αυτή προκαλεί και τη λιγότερη στυτική δυσλειτουργία από τους β-αναστολείς.

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση. Αυτοί είναι: Η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων. Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος. Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Όσα δρουν στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης. π.χ.  η Reserpine.

ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Α) ΤΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

Τα διουρητικά είναι κυρίως τα Θειαζιδικά (και τα παρόμοια) διουρητικά) και τα διουρητικά της Αγκύλης.

Υπάρχουν ακόμη 2 ομάδες με ελαφρύ διουρητικό αποτέλεσμα (και κατακράτηση Καλίου), τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά και οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης.

(Υπάρχει ακόμη μια κατηγορία πολύ ελαφρών διουρητικών, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης, όπως η Acetazolamide (π.χ.  Diamox), που χρησιμοποιούνται κυρίως στο γλαύκωμα).

α) Τα Θειαζιδικά (Thiazide) και παρόμοια διουρητικά.

Δρουν μειώνοντας την επαναρρόφηση Νατρίου και Νερού στα νεφρικά σωληνάρια, οπότε αυτά μειώνονται στο αίμα και αυξάνονται στα ούρα. Επίσης αυξάνουν την αποβολή Καλίου στα ούρα και προκαλούν αύξηση ουρικού οξέος στο αίμα.

Μπορεί να προκαλέσουν υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία. Πριν τη χορήγηση πρέπει να ελέγχεται τυχόν αλλεργία σε Σουλφοναμίδες.

i) Τα θειαζιδικά

Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο είναι η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) (Σπάνια χρησιμοποιείται μόνη της, όμως χρησιμοποιείται σαν συνοδευτικό σχεδόν σε όλες τις άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών φαρμάκων)

Επίσης η bendroflumethiazide (Bendroflumethiazide – TEVA) και ότι καταλήγει σε ….thiazide

ii) Τα παρόμοια

Η Chlorthalidone (π.χ. Hygroton), η Indapamide (π.χ. Fludex) και η Metolazone (π.χ. Zaroxolyn). Αυτά συνήθως χρησιμοποιούνται σαν συνοδευτικά άλλες ομάδες αντι-υπερτασικών.

Τα Θειαζιδικά διουρητικά αυξάνουν το Σάκχαρο στο αίμα ελάχιστα, περίπου κατά 5 mg/dL, κυρίως αν υπάρχει χαμηλό Κάλιο στο σώμα.

Όμως σε Διαβητικούς με υπέρταση, μειώνουν τον Καρδιαγγειακό κίνδυνο όπως και οι α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες. (δες πιο κάτω)

β) Τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics)

Αυτά δρούν στην αγκύλη του Henle στα Νεφρά εμποδίζοντας την επαναπορρόφηση NaCl (Αλατιού) , οπότε αυτό αποβάλλεται μαζί με Νερό στα τελικά ούρα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε νεφρική ανεπάρκεια (μειωμένη σπειραματική διήθηση- GFR), σε υπερτασικές κρίσεις και σε Καρδιακή ανεπάρκεια.

Αυτά είναι: η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis), η Bumetanide και το Εthacrynic acid

Σε συνδυασμό, η Furosemide + Amiloride = Frumil

Παρενέργειες των Θειαζιδικών διουρητικών και των διουρητικών της Αγκύλης είναι η Υποκαλιαιμία, η Υπονατριαιμία, η Υπο-ογκαιμία και η αύξηση του ουρικού οξέως στο αίμα.

γ) Τα Καλιο-προστατευτικά διουρητικά (Potassium Sparing diuretics).

Eίναι ήπια διουρητικά που μειώνουν την αποβολή Καλίου από τον οργανισμό. Χρησιμοποιούνται μαζί με άλλα διουρητικά.

Αυτά είναι η Amiloride και η Triamterene

Amiloride +Furosemide = Frumil // Amiloride + Hydrochlorothiazide = Moduretic

δ) Οι Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (Aldosterone antagonists ή MRAs)

Η Αλδοστερόνη (παράγεται στα επινεφρίδια) προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Χρειαζόταν για τη διατήρηση της ζωής παλιά όταν οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.

Οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης δρούν ακριβώς αντίθετα, αποβάλλοντας το Νάτριο και αυξάνοντας το Κάλιο στο αίμα. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε υπερτασικούς με χαμηλή Ρενίνη.

Ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης είναι η Spironolactone (π.χ. Αldactone) και η Eplerenone (π.χ. Inspra). Αυτή δρα σαν την Spironolactone, χωρίς όμως να επηρεάζει τους υποδοχείς των Ανδρογόνων και της Προγεστερόνης.

Β) Οι αναστολείς του Συστήματος ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS).

Αυτά είναι: 1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α., 2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ και 3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης.

Και οι 3 ομάδες δρουν έχοντας σαν τελικό αποτέλεσμα την ΜΗ διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ, οπότε έχουμε αποβολή Νατρίου (και Νερού) και διαστολή των αγγείων.

Έτσι δεν έχει νόημα η συγχορήγηση τους και επιπλέον είναι και επικίνδυνη.

Σύμφωνα με την ADA (2017) από συγχορήγηση τους μπορεί να προκληθεί Υπερκαλιαιμία, Συγκοπή και Οξεία Νεφρική Βλάβη.

http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή. (Π.χ. σε περίπτωση αιμορραγίας ή αφυδάτωσης, για να μην πέσει η αρτηριακή πίεση υπερβολικά. Επίσης σε ορισμένες περιοχές όταν παλιά οι άνθρωποι δεν είχαν αλάτι (ΝαCl) να προσθέσουν στο φαγητό αλλά ταυτόχρονα έχαναν πολύ αλάτι από τον ιδρώτα τους.)

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο Ρενίνη στο αίμα. Αυτή κόβει ένα μέρος από το Αγγειοτενσινογόνο, που παράγεται στο ήπαρ (και εκκρίνεται στο αίμα) και δημιουργεί την Αγγειοτενσίνη Ι.

http://www.dreamstime.com/stock-photos-renin-angiotensin-system-nephron-aldosterone-physiological-image42647293

Στη συνέχεια ένα ένζυμο που βρίσκεται κυρίως στην κυκλοφορία των Πνευμόνων, το Μετατρεπτικό Ένζυμο της Αγγειοτενσίνης ή Μ.Ε.Α. (Angiotensin converting enzyme ή A.C.E.) κόβει ένα μέρος από την Αγγειοτενσίνη Ι  και την μετατρέπει σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη– ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των στα Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).

Με αυτόν τον τρόπο, με το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS), μπορεί να διατηρηθεί η ζωή, σε Υπόταση ή Υπονατριαιμία.

Η φύση, ο Θεός δημιούργησαν αυτό το σύστημα για καλό. Όμως στην εποχή που ζούμε με την αυξημένη λήψη Αλατιού, την παχυσαρκία, την καθιστική ζωή και το άγχος, η Αρτηριακή Πίεση αυξάνεται από τη δράση του.

Έτσι ανακαλύφθηκαν πολλά φάρμακα που δρούν μπλοκάροντας το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης σε διάφορα σημεία του, ώστε να μην δημιουργείται  σπασμός των αγγείων και αύξηση του Νατρίου και του Νερού (όγκου) του αίματος.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) εμποδίζουν την μετατροπή της Αγγειοτενσίνης Ι, σε Αγγειοτενσίνη ΙΙ.

Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης (ή Αγγειοτασίνης) ΙΙ (ARBs ή Σαρτάνες), αποτρέπουν τη δράση της, μπλοκάροντας τη σύνδεση της στους υποδοχείς ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Τελικό αποτέλεσμα των δύο ανωτέρω φαρμακευτικών ομάδων είναι η αγγειοδιαστολή, η μείωση της έκκρισης Αντιδιουρητικής ορμόνης και η μείωση της Αλδοστερόνης.

Άλλα φάρμακα που δρουν μπλοκάροντας το σύστημα είναι οι ανταγωνιστές της Ρενίνης (συνδέονται μαζί της εμποδίζοντας την να μετατρέψει το Αγγειοτενσινογόνο σε Αγγειοτενσίνη Ι) και οι ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης (αυτοί δρουν μόνο στο σκέλος που αφορά τη δράση της Αλδοστερόνης).

Β1) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α./ACE inhibitors) είναι: Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

Β2) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (Σαρτάνες/ARBs) είναι: Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, π.χ. Olartan) , η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

Οι ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (α-Μ.Ε.Α.) όπως και οι Σαρτάνες (όταν δεν είναι ανεκτοί οι α-Μ.Ε.Α. λόγω ξερόβηχα), είναι η πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με νεφρική ανεπάρκεια και λευκωματουρία. Επίσης σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Β3) Οι Αναστολείς της Ρενίνης

Αναστολέας Ρενίνης είναι η Aliskiren (π.χ. Rasilez)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28379619

Γ) ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (Calcium Channel Blockers- CCBs), αποκλείουν τη δράση των διαύλων Ασβεστίου (τύπου L), εμποδίζοντας την είσοδο Ασβεστίου στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων.

Έτσι, επειδή δεν υπάρχει αρκετό Ασβέστιο για τη “συσκευή σύσπασης”, Μυοσίνης-Ακτίνης, προκαλείται αγγειοδιαστολή και πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Επίσης δρουν στο μυοκάρδιο μειώνοντας την είσοδο ασβεστίου στα μυοκύτταρα. Έτσι επειδή υπάρχει λιγότερο Ασβέστιο για τη “συσκευή” σύσπασης, Τροπονίνης C- Μυοσίνης- Ακτίνης προκαλείται μείωση της σύσπασης του μυοκαρδίου.

Επιπλέον ίσως δρουν μειώνοντας την παραγωγή Αλδοστερόνης.

Αυτοί είναι δυο ειδών, i) οι Διυδροπυριδίνες και ii) οι μη Διυδροπυριδίνες.

α) Οι Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs) (συνήθως ταχυκαρδικοί CCBs) δρουν κυρίως στα αγγεία (αγγειοεκλεκτικές) και είναι:

η Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), η Νifedipine (Adalat), η Felodipine (Plendil), η Isradipine (Lomir), η Lercanidipine (Zanidip), η Nimodipine (Nimotop), η Nisoldipine (Syscor), η Nitrendipine (Baypress), η Lacidipine (π.χ. Lacipil), η Barnidipine (π.χ. Vasexten), η Manidipine (π.χ. Manyper) (αυτή είναι 3^ης γενιάς DHP και δρα στους Τ υποδοχείς Ασβεστίου), η Clevidipine, Clinidipine, Levamlodipine, Nicardipine κ.λ.π.

Αυτοί συνήθως προκαλούν αντανακλαστική ταχυκαρδία. Πρέπει δε να αποφεύγονται σε βαρειά στένωση της αορτικής βαλβίδας και σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

β) Οι ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non-DHPs) ή Βραδυκαρδιακοί CCBs, δρουν επιπλέον από τη δράση τους στα αγγεία και στους διαύλους Ασβεστίου στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου, οπότε υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε προκαλείται φλεβοκομβική βραδυκαρδία.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Οι ΜΗ Διυδροπυριδινικοί είναι:

Η Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Diltiazem (π.χ. Tildiem)

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

Nifedipine^ Amlodipine. Felodipine. Nicardipine. Non-DHP# Diltiazem^ Verapamil^ ^ Do not use short acting agents in treatment of HTN. # Do not combine with beta-blockers: increased risk of bradycardia. Doses provided in Dr DiDomenico’s lecture on angina. Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutic 12th edition:

Δ) ΟΙ Β- ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ

Οι β- Αναστολείς (beta blockers) αποκλείουν ανταγωνιστικά τους β- υποδοχείς όπου δρουν οι Κατεχολαμίνες (Αδρεναλίνη και Νορ- Αδρεναλίνη) που παράγονται στα επινεφρίδια.

Έτσι οι β- Αναστολείς μειώνουν τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Το Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα είναι υπεύθυνο για την φυσιολογική αντίδραση που συμβαίνει σε οποιαδήποτε κατάσταση αφορά απειλή για τη ζωή και μάχη.

Αυτό αυξάνει τους καρδιακούς παλμούς, αυξάνει την ενέργεια και εκτρέπει το αίμα προς τους σκελετικούς μυς.

Τα τελευταία χρόνια οι β- Αναστολείς σταμάτησαν να θεωρούνται φάρμακα πρώτης επιλογής για την Αρτηριακή Υπέρταση.

# Για τη χορήγηση τους στην Υπέρταση προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί β- αναστολείς και οι μη καρδιοεκλεκτικοί με ISA. (δες πιο κάτω)

Οι β- υποδοχείς είναι 3 ειδών:

i) οι β1 που βρίσκονται στην καρδιά (προκαλούν ταχυκαρδία και αύξηση της δύναμης της σύσπασης της καρδιάς) και στα νεφρά (αυξάνουν την έκκριση Ρενίνης με τελικό αποτέλεσμα την κατακράτηση Νατρίου και Νερού και σπασμό των αγγείων).

ii) οι β2 που βρίσκονται στους πνεύμονες (προκαλούν βρογχοδιαστολή), στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων (προκαλούν χαλάρωση- αγγειοδιαστολή), στους σκελετικούς μυς [για άμεση αναερόβια (χωρίς τη χρήση οξυγόνου) προσφορά ενέργειας σ’ αυτούς, μέσω γλυκογενόλυσης], στο ήπαρ (άμεση προσφορά Γλυκόζης στο αίμα) και αλλού.

iii) οι β3 που βρίσκονται στα λιποκύτταρα, όπου προκαλούν λιπόλυση, δηλαδή διασπούν τα Τριγλυκερίδια σε γλυκερίνη και ελεύθερα λιπαρά οξέα για ενέργεια στην καρδιά και τους μυς.

Οι β- αναστολείς ταξινομούνται βάσει ορισμένων ιδιοτήτων τους,

α) σε ΜΗ εκλεκτικούς και εκλεκτικούς,

β) σε αυτούς που έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (intrinsic sympathomimetic activity- ISA) και σε όσους δεν την έχουν,

γ) σε όσους δρουν αγγειοδιασταλτικά, είτε αποκλείοντας και τους α1 υποδοχείς είτε προκαλώντας παραγωγή ΝΟ,

δ) σε όσους έχουν και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση

ε) ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά.

α) Οι ΜΗ εκλεκτικοί β-αναστολείς δρουν αποκλείοντας όλους τους β- υποδοχείς), μειώνοντας όλες τις δράσεις του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος.

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Propranolol (π.χ. Inderal), Nadolol (π.χ. Corgard), Timolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Tertalolol.

ii) Με ISA: Pindolol (π.χ. Visken), Oxprenolol (π.χ. Trasicor), Carteolol (κυρίως σε οφθαλμικές σταγόνες), Penbutolol, Bucindolol, Alprenolol.

Οι Καρδιοεκλεκτικοί ή β1-αναστολείς δρούν (σε χαμηλές δόσεις) μόνο στους β1 υποδοχείς, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος μόνο στην Καρδιά και στα Νεφρά.

Αυτοί προτιμούνται σε παθήσεις των πνευμόνων και σε όσους χορηγείται ινσουλίνη (Κρύβουν σε λιγότερο βαθμό τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας).

Aυτοί είναι:

i) Xωρίς ISA: Atenolol (π.χ. Tenormin), Metoprolol (π.χ. Lopresor), Bisoprolol (π.χ. Concor), Betaxolol (π.χ. Kerlone), Bevantolol, Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

ii) Με ISA: Celiprolol (π.χ. Selectol), Αcebutolol.

β) Όσοι έχουν ενδογενή συμπαθο- μιμική δράση (ISA), δρουν στον υποδοχέα σαν την αδρεναλίνη και τη νορ- αδρεναλίνη αλλά σε πολύ μικρότερο βαθμό και ταυτόχρονα αποκλείουν την έντονη δράση της αδρεναλίνης και της νορ- αδρεναλίνης.

Αυτοί έχουν επιπλέον αγγειοδιασταλτική δράση, όπως και η επόμενη ομάδα.

γ) Όσοι δρουν προκαλώντας επιπλέον και αγγειοδιαστολή με μεγαλύτερη πτώση της αρτηριακής πίεσης,

είτε i) αποκλείοντας ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς (στα αγγεία και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα) όπου επίσης δρουν η Αδρεναλίνη και η Νορ- Αδρεναλίνη (έτσι σε κατάστασεις αυξημένης έκκρισης Αδρεναλίνης σταματά ο αγγειόσπασμος):

Labetalol (π.χ. Trandate), Carventilol (π.χ. Dilatrend, π.χ. Carvepen), Bucindolol

είτε ii) ευνοώντας επιπλέον την παραγωγή Μονοξιδίου του Αζώτου (ΝΟ):

Nebivolol (π.χ. Lobivon)

δ) Αντιαρρυθμική δράση:

i) Οι β- αναστολείς έχουν αντιαρρυθμική δράση. Δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Χρησιμοποιούνται (οι καρδιοκλεκτικοί) για τη μείωση των εκτάκτων κοιλιακών συστολών.

ii) H Sotalol (Sotalol) (μη εκλεκτικός β- αναστολέας) έχει και επιπλέον αντιαρρυθμική δράση. Η Sotalol δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας.

ε) Ανάλογα με το αν εξουδετερώνονται από το ήπαρ ή αποβάλλονται από τα νεφρά μπορεί να επιλεγεί ποιος β-αναστολέας θα χορηγηθεί αν υπάρχει Νεφρική ή Ηπατική Ανεπάρκεια.

Παρενέργειες β-αναστολέων: Oι κυριότερες είναι η μεγάλη βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, ο βρογχόσπασμος, τα κρύα άκρα, η αϋπνία, η κατάθλιψη, η αύξηση του σωματικού βάρους και η μικρή αύξηση της πιθανότητας πρόκλησης Σ. Διαβήτη.

Αυτές μπορεί να είναι λιγότερες ή περισσότερες, ανάλογα με την κατηγορία του β- αναστολέα.

Όσον αφορά τον Σ. Διαβήτη προτιμούνται κυρίως οι αγγειοδιασταλτικοί Carventilol και Nebivolol και ίσως η Celiprolol. (Οι υπόλοιποι αυξάνουν ελαφρώς το Σάκχαρο στο αίμα)

Επίσης λόγω του ότι οι β- αναστολείς προκαλούν βραδυκαρδία, αν συμβεί υπογλυκαιμία, αυτή δεν γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή.

Απαγορεύονται οι β- αναστολείς κυρίως σε: Έντονη βραδυκαρδία, ψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, οξύ πνευμονικό οίδημα, βαρύ άσθμα ή βρογχόσπασμο, βαρειά κατάθλιψη (ιδίως η Propranolol), βαρειά διαλείπουσα χωλότητα (οι μη καρδιοκλεκτικοί).

Ε) ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

α) Οι α1-Αναστολείς. Αυτοί μειώνουν την Α.Π. λόγω αγγειοδιαστολής, δρώντας στους α1 Αδρενεργικούς υποδοχείς των αγγείων. Συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση.

Αυτοί είναι η Terazocin (π.χ. Hytrin), η Doxazocin (π.χ. Cardura), η Prazocin (Minipress αλλού).

β) Όσα προκαλούν άμεση αγγειοδιαστολή δρώντας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριολίων.

Αυτοί είναι η Hydralazine και η Minoxidil (διεγείρει την τριχοφυΐα)

γ) Όσα δρουν στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, μειώνοντας τη δράση του Συμπαθητικού Νευρικού συστήματος.

Αυτοί είναι η Moxonidine (Fisiotens, Cynt), η  Clonidine (Catapresan), η Methyldopa (Aldomet), η Guanfacine.

δ) Με δράση στον προσυναπτικό νευρώνα. Εμποδίζουν την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης.

π.χ.  η Reserpine.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Προσθέτουμε Αντι-Υπερτασικά Φάρμακα, αν δεν επαρκούν οι ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ αλλαγές για να μειωθεί η Αρτηριακή Πίεση στο απαιτούμενο Φυσιολογικό (ανάλογα με την Ηλικία και τις Συνυπάρχουσες παθήσεις του Υπερτασικού).

# Προτιμούμε φάρμακα από πολλές ομάδες (ανάλογα και με τις Συνυπάρχουσες Παθήσεις) σε ΜΙΚΡΕΣ δόσεις, ώστε να μην έχουμε παρενέργειες από τα φάρμακα.

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση α-ΜΕΑ με Σαρτάνη όπως και η συγχορήγηση β-αποκλειστή με βραδυκαρδικό  CCB.

# Ανά 3μηνο τουλάχιστον ξανα-υπολογίζουμε τον Μέσο Όρο των πιέσεων μιας εβδομάδας και προσαρμόζουμε τη δόση των Αντι-Υπερτασικών Φαρμάκων.

# Ελέγχουμε συχνά το Κάλιο, Νάτριο, Μαγνήσιο και την Κρεατινίνη.

Ενημερώθηκε στις 14/06/2020

Η υπέρταση, στις διάφορες μορφές της, εμφανίζεται στο 10-15% των κυήσεων και είναι από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και επιπλέον συμβάλλει σε πρόωρους τοκετούς.

Στην έγκυο μπορεί να προκαλέσει αποκόλληση πλακούντα, αγγειακό εγκεφαλικό, ανεπάρκεια οργάνων, οξύ πνευμονικό οίδημα, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ακόμη και θάνατο.

Στο έμβρυο μπορεί να προκαλέσει επιβράδυνση της ανάπτυξης του ή ακόμη και θάνατο.

Οι μορφές της υπέρτασης στην έγκυο είναι η Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση, η Υπέρταση της Εγκυμοσύνης, η Προεκλαμψία, η Υπέρταση της Εγκυμοσύνης πάνω σε προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση και πρωτεΐνουρία και η Υπέρταση που ξεκαθαρίζεται 6-7 εβδομάδες μετά τον τοκετό αν ήταν Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση ή Υπέρταση της Εγκυμοσύνης.

Τον μεγαλύτερο κίνδυνο από τις υπερτασικές διαταραχές προκαλεί η Προεκλαμψία.

Υπέρταση Εγκυμοσύνης έχουμε όταν η συστολική ή η διαστολική πίεση βρεθεί τουλάχιστον 2 φορές, με μεσοδιάστημα 4 ωρών, πάνω από 140/ή 90 mm Hg αντίστοιχα (τιμές ιατρείου- καθιστή θέση).

Οι μετρήσεις στο σπίτι θεωρούνται καλύτερες και το όριο τότε αλλάζει. Έχουμε υπέρταση όταν ο μέσος όρος ημερών ξεπερνά τα 135/ή 85 mm Hg.

Όλα τα είδη της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη χρειάζονται στενή παρακολούθηση με συχνό έλεγχο των συμπτωμάτων της εγκύου, των κινήσεων του εμβρύου και της πρωτεΐνης των ούρων, των τρανσαμινασών και των αιμοπεταλίων του αίματος.

Υπενθύμιση: Πρέπει να αποφεύγονται, σχεδόν όλα, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην εγκυμοσύνη, γιατί μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση, να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια και επίσης έμφραγμα και ισχαιμικό εγκεφαλικό.

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ

Ελαφρά Υπέρταση είναι: 140–149/90–99 mmHg (τιμές γραφείου).

Μέτρια Υπέρταση είναι: 150–159 ή/και 100–109 mmHg (τιμές γραφείου).

Βαριά Υπέρταση είναι: ≥160/110 mmHg (τιμές γραφείου).

ΜΟΡΦΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ

Η υπέρταση στην έγκυο μπορεί να παρουσιαστεί σε 4 μορφές:

α) Να είναι Προϋπάρχουσα Χρόνια Υπέρταση στο 3% περίπου των κυήσεων.

Αυτή εννοείται ότι επιπλέον επιμένει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Λόγω της φυσιολογικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης στο 1^ο και 2^ο τρίμηνο κατά 5-10 mm Hg μπορεί να “κρυφτεί” μια αδιάγνωστη προϋπάρχουσα υπέρταση και να εκτιμηθεί εσφαλμένα σαν Υπέρταση της Εγκυμοσύνης αργότερα που η πίεση ξανα-αυξάνεται φυσιολογικά στο 3^ο τρίμηνο.

β) Υπέρταση της Εγκυμοσύνης (Gestational hypertension) στο 6-7% των κυήσεων.

Αυτή προκαλείται από την εγκυμοσύνη, πρωτο-εμφανίζεται μετά την 20^η εβδομάδα και υποχωρεί μέχρι την 42^η μέρα μετά τον τοκετό. Σ’ αυτήν δεν υπάρχει σημαντική πρωτεΐνουρία.

Η διάγνωση Υπέρταση της Εγκυμοσύνης μπορεί να είναι προσωρινή.

Αν αργότερα εμφανιστεί βλάβη οργάνων στόχων της προεκλαμψίας ή πρωτεΐνουρία, η διάγνωση αλλάζει σε Προ-εκλαμψία.

Αν αργότερα η υπέρταση επιμένει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, η διάγνωση αλλάζει σε Χρόνια Υπέρταση.

Σημαντική πρωτεΐνουρία είναι η ύπαρξη πάνω από 300 mg πρωτεΐνης σε ούρα 24ωρου ή αν σε τυχαίο δείγμα ούρων η σχέση πρωτεΐνης προς κρεατινίνη είναι μεγαλύτερη από 0.3 (και τα δύο σε mg/dL).

Με ταινίες αντιδραστηρίου μπορεί να εκτιμηθεί κυρίως ποιοτικά η περιεκτικότητα των ούρων σε πρωτεΐνη, έτσι αποθαρρύνεται η χρησιμοποίηση τους. Αν φανεί 1+ σταυρός πρέπει να ακολουθήσει εξέταση ούρων όπως περιγράφεται πιο πάνω.

γ) Προ-εκλαμψία είναι η προηγούμενη περίπτωση με επιπλέον σημαντική νεοεμφανιζόμενη πρωτεΐνουρία (λόγω βλάβης νεφρών) ή δυσλειτουργία άλλων οργάνων της εγκύου.

Προεκλαμψία εμφανίζεται περίπου στο 6% περίπου των κυήσεων. Αν μια γυναίκα είναι υπερτασική πριν να μείνει έγκυος, αυτή παρουσιάζει 25% πιθανότητα να πάθει προεκλαμψία.

Βαρειά προ-εκλαμψία εμφανίζεται σε 1 ανά 200 περίπου κυήσεις.

# Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό.

Η Εκλαμψία είναι προ-εκλαμψία με σπασμούς επιπλέον, λόγω έντονου εγκεφαλικού οιδήματος.

Οι σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν στη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό.

δ) Προεκλαμψία πάνω σε προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση (επιπλέον αύξηση των τιμών της υπέρτασης μετά την 20^η εβδομάδα συν πρωτεΐνουρία ή δυσλειτουργία άλλων οργάνων στόχων της προεκλαμψίας).

Σε όποια γυναίκα παρουσιάσει υπέρταση της εγκυμοσύνης ή προεκλαμψία- εκλαμψία, αργότερα χρειάζεται κάθε χρόνο καρδιολογικός έλεγχος.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν είναι αιματολογικές (Γ. αίματος με Αιμοπετάλια, Τρανσαμινάσες, Κρεατινίνη Ηλεκτρολύτες, ουρικό οξύ κ.λ.π.), ούρων (Γενική ούρων, 24ωρα ούρα για πρωτεΐνουρία και μετανεφρίνη κ.λ.π.), υπερηχογράφημα νεφρών – επινεφριδίων και επίσης Doppler υπερηχογράφημα των μητριαίων αρτηριών μετά την 16^η εβδομάδα για έλεγχο μειωμένης ροής στον πλακούντα. Επιπλέον μέτρηση της ροής του αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες αν η ανάπτυξη του εμβρύου είναι μειωμένη. Επίσης βυθοσκόπηση.

Επιπλέον σε πιθανολογούμενη προεκλαμψία είναι χρήσιμη η αιματολογική εξέταση ΒΝΡ (Βήτα Νατριουριτικό Πεπτίδιο). Η αύξηση του συνήθως προηγείται της αύξησης των τρανσαμινασών και της κρεατινίνης.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Οι γυναίκες με υπέρταση πρέπει να ρυθμιστούν πριν μείνουν έγκυοι.

Θα ρυθμιστούν φαρμακευτικά και θα πρέπει να μειώσουν το αλάτι, να ασκούνται, να διακόψουν το τσιγάρο και το αλκοόλ, να τρώνε υγιεινότερα και αν είναι υπέρβαρες να χάσουν βάρος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ

Το αλάτι πρέπει να μειωθεί, αλλά όχι κάτω από 5.75 γραμμάρια τη μέρα.

Η μέτρια άσκηση σε φυσιολογική εγκυμοσύνη χρειάζεται να γίνεται τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα για μισή ώρα.

Παρακολουθείται συνεχώς η πίεση, το σωματικό βάρος και η πρωτεΐνη στα ούρα 2 φορές την εβδομάδα.

# Αν η υπέρταση > 170 mm Hg ή/και >110 mm Hg χρειάζεται επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο.

# Τοκετός χρειάζεται επειγόντως σε προεκλαμψία με διαταραχές οράσεως ή διαταραχές πήξεως. Σε ασυμπτωματικές εγκύους με υπέρταση της εγκυμοσύνης ή ελαφρά προεκλαμψία, ο τοκετός γίνεται στην 37 εβδομάδα.

ΠΟΤΕ ΞΕΚΙΝΑ Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ?

Το 2018 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις οδηγίες της αναφέρει:

Η φαρμακευτική θεραπεία ξεκινά σε υπέρταση της εγκυμοσύνης, σε προϋπάρχουσα υπέρταση + υπέρταση εγκυμοσύνης ή υπέρταση με βλάβη οργάνου στόχου (ακόμη και υποκλινική) αν η συστολική πίεση είναι >140 mmHg ή η διαστολική πίεση είναι >90 mmHg.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις χωρίς βλάβη οργάνου στόχου, η θεραπεία ξεκινά αν η συστολική πίεση είναι >150 mmHg ή η διαστολική πίεση είναι >95 mmHg.

ΠΟΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ ?

### Αν μια γυναίκα μείνει έγκυος και ελάμβανε φαρμακευτική θεραπεία με ανταγωνιστές του Μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) ή Σαρτάνες, ανταγωνιστές Ρενίνης ή ανταγωνιστές της Αλδοστερόνης λόγω προϋπάρχουσας Υπέρτασης, αυτά πρέπει να σταματήσουν (μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο).

Επίσης τα διουρητικά και ιδίως η Χλωροθειαζίδη πρέπει να αποφεύγονται γιατί μειώνουν τη ροή του αίματος στον πλακούντα και μπορεί να προκληθεί βλάβη στο έμβρυο.

Αν λαμβανόταν β-αναστολέας καλύτερα αυτός να αλλάξει στον β-αναστολέα Labetalol (η Ατενολόλη πρέπει να αλλάξει οπωσδήποτε). Οι σφυγμοί του εμβρύου και της μητέρας πρέπει ελέγχονται συχνά.

### Τα φάρμακα που χορηγούνται στην εγκυμοσύνη είναι:  Labetalol ή/και Ανταγωνιστές Ασβεστίου (Διυδροπυριδίνες ή CCBS π.χ. Nifedipine) ή/και Methyldopa.

Υπ’ όψιν ότι η μελέτη που αναφέρει για τα φάρμακα που πρέπει να χορηγηθούν στην εγκυμοσύνη, έγινε πριν 40 χρόνια, που δεν υπήρχαν τα νέα φάρμακα.

Π.χ. αντί για Νifedipine (π.χ. Adalat, Μacorel) θα μπορούσε ίσως να δοθεί η Manidipine (π.χ. Manyper) και αντί για Labetalol (π.χ. Trandate) θα μπορούσε ίσως να δοθεί η Carventilol (π.χ. Dilatrend, π.χ. Carvepen).

#Ένα πρόσφατο άρθρο δείχνει ότι σε εγκυμοσύνη μετά την 28η εβδομάδα, η  Nifedipine είναι πιο αποτελεσματική από τη Labetalol και το Methyldopa.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31282-6/fulltext

[Η Νifedipine και η Manidipine είναι Ανταγωνιστές Ασβεστίου – Διυδροπυριδίνες ή CCBS. Η Manidipine είναι 3^ης γενιάς Διυδροπυριδίνη που προκαλεί λιγότερες παρενέργειες). 

Η Labetalol και η Carventilol ανήκουν στην ίδια ομάδα. Είναι β- αναστολείς με αγγειοδιασταλτική δράση (αποκλείουν ταυτόχρονα και τους α1 υποδοχείς των αγγείων και του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος).]

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η συστολική πίεση να είναι μεταξύ 130 και 140 mm Hg, η δε διαστολική πίεση να είναι μεταξύ 80 και 90 mm Hg.

Μαζί με τη φαρμακευτική θεραπεία, ελέγχουμε την πίεση, το σωματικό βάρος και την πρωτεΐνη των ούρων 3-4 φορές την εβδομάδα.

Σε βαριά υπέρταση με τιμές πίεσης πάνω από 160 /ή 110 mmHg η θεραπεία και ο στόχος είναι όπως και στη μέτρια υπέρταση, ελέγχουμε όμως την πίεση 4-5 φορές την μέρα και μια φορά την μέρα την πρωτεΐνη στα ούρα και το σωματικό βάρος.

Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνεχίζει και μετά τον τοκετό μέχρι η αρτηριακή πίεση να κατέβει στα 130-140 ή/και 80-90 mmHg, οπότε μειώνουμε (ή ενδεχομένως σταματούμε αργότερα) τα φάρμακα, ανάλογα με την πορεία της πίεσης.

Αν η πίεση αυξηθεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό και είναι ίση ή μεγαλύτερη από 140 ή/και 90 mmHg ξεκινούμε αντι-υπερτασική θεραπεία και ακολουθούμε τις οδηγίες για τη θεραπεία της υπέρτασης.

Αν κάποια έγκυος με υπέρταση σταματήσει να πηγαίνει στη δουλειά της, μειώνονται οι πιθανότητες άγχους της και κερδίζουμε το μέρος της υπέρτασης που οφείλεται στο άγχος της εργασίας.

Προς το τέλος της εγκυμοσύνης στην έγκυο με υπέρταση μερικές φορές συστήνεται κατάκλιση σε αριστερή πλάγια θέση (για να μην πιέζεται η κάτω κοίλη φλέβα). Αν και δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι αυτό ωφελεί, δεν υπάρχουν και αποδείξεις ότι πειράζει.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

Η ψηλή πίεση (πάνω από 140/90 mmHg) βοηθά το αίμα να φτάσει ευκολότερα στο έμβρυο, προκαλεί όμως βλάβες στη μητέρα, ιδίως αν προϋπάρχουν βλάβες σε όργανα στόχους της πίεσης ή συνυπάρχει Σ. Διαβήτης (ή Καρδιαγγειακή Πάθηση ή Χρόνια Νεφροπάθεια).

Ελπίζουμε στο μέλλον να ξεκαθαριστεί ακριβώς το όριο της αρτηριακής πίεσης που πρέπει να ξεκινά η φαρμακευτική θεραπεία, ώστε να βρεθεί η χρυσή τομή ανάμεσα στο όφελος της μητέρας και του εμβρύου. 

Η υπέρταση στην πρώτη εγκυμοσύνη αρχίζει να θεωρείται παράγοντας μελλοντικού καρδιαγγειακού κινδύνου και τα καρδιαγγειακά επεισόδια εμφανίζονται σε μικρότερη ηλικία σε όσες γυναίκες την εμφανίσουν.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#186438203
• www.acog.org/~/media/Task%20Force%20and%20Work%20Group%20Reports/public/HypertensioninPregnancy.pdf
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2013/07/04/eurheartj.eht151.full.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27554460
• https://www.nice.org.uk/guidance/qs35/chapter/Quality-statement-1-Pre-pregnancy-advice-for-women-with-treated-hypertension
• 

Ενημερώθηκε στις 24/06/2020

Η προεκλαμψία θεωρείται νόσος του πλακούντα που προκαλεί υπέρταση, μετά την 20^η εβδομάδα της κυήσεως και ταυτόχρονα βλάβη σε πολλά όργανα της εγκύου, όπως στον εγκέφαλο, στα νεφρά, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στην καρδιά.

Αυτή είναι  μια από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και επιπλέον συμβάλλει σε πρόωρους τοκετούς.

Το 25% των περιπτώσεων πρόωρων νεογνών με βάρος κάτω του 1.5 κιλού οφείλεται στην προεκλαμψία.

Οι γυναίκες που παρουσίασαν προεκλαμψία έχουν στο μέλλον, 3πλάσιο κίνδυνο για εμφάνιση υπέρτασης, διπλάσιο κίνδυνο για έμφραγμα και εγκεφαλικό και αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου και σ. διαβήτη.

Η προεκλαμψία είναι συνεχώς επιδεινούμενη κατάσταση, με διαφορετικό όμως ρυθμό στην κάθε έγκυο.

Προεκλαμψία εμφανίζεται περίπου στο 6% περίπου των κυήσεων. Αν μια γυναίκα είναι υπερτασική πριν να μείνει έγκυος, αυτή παρουσιάζει 25% πιθανότητα να πάθει προεκλαμψία.

Γενικά όσο ψηλότερη είναι η πίεση πριν την 20^η εβδομάδα, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος προεκλαμψίας.

(Από 4.7% πιθανότητα προεκλαμψίας σε πίεση < 120/<80 mm Hg, αυτή αυξάνεται σε 30.2% σε πίεση > 140/> 90 mm Hg)

https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/9000/Early_Pregnancy_Blood_Pressure_Elevations_and_Risk.97326.aspx

Βαρειά προ-εκλαμψία εμφανίζεται σε 1 ανά 200 περίπου κυήσεις.

Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό.

Η ΕΚΛΑΜΨΙΑ

Η Εκλαμψία είναι προ-εκλαμψία με σπασμούς επιπλέον, λόγω έντονου εγκεφαλικού οιδήματος.

Οι σπασμοί μπορεί να εμφανιστούν στη διάρκεια του τοκετού ή και μετά τον τοκετό (στο 45% των περιπτώσεων, με κορυφή στην 4^η μέρα μετά).

Αυτή εμφανίζεται σε 1 ανά 2000 περίπου κυήσεις. Θάνατος της μητέρας από εκλαμψία συμβαίνει σε 1 ανά 150.000 περίπου εγκυμοσύνες.

ΑΙΤΙΕΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Οι αιτίες και οι μηχανισμοί της προεκλαμψίας δεν είναι ακόμη ξεκαθαρισμένοι.

Στην προεκλαμψία υπάρχει γενικευμένη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου με αυξημένη διαπερατότητα του και επιπλέον αγγειόσπασμος στις αρτηρίες της μητέρας.

Η επικρατέστερη θεωρία είναι ότι αυτές προκαλούνται από μη φυσιολογική δημιουργία- εξέλιξη του πλακούντα (placentation) και ισχαιμία του (μειωμένη αιμάτωση του).

Το τελικό αποτέλεσμα είναι η παραγωγή και απελευθέρωση από τον πλακούντα στην κυκλοφορία της μητέρας, διαφόρων ουσιών που της προκαλούν φλεγμονή και οξειδωτικό stress.

Η τελική δράση αυτών των ουσιών στις αρτηρίες της μητέρας εξαρτάται και από την προϋπάρχουσα κατάσταση τους. Αν αυτές είναι ήδη επηρεασμένες από υπέρταση, από σ. διαβήτη, από αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. ρευματοειδή αρθρίτιδα) κ.λ.π., η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και ο αγγειόσπασμος  δημιουργούνται ευκολότερα.

Ίσως σε ορισμένες περιπτώσεις το σώμα της εγκύου, μέσω αντισωμάτων, στρέφεται εναντίον του ιστού του πλακούντα και του εμβρύου.

Η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και ο αγγειόσπασμος δημιουργούν οίδημα, μικροθρομβώσεις και μικροαιμορραγίες σε διάφορα όργανα της μητέρας όπως στον εγκέφαλο, στα νεφρά, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στην καρδιά και επιπλέον στον πλακούντα.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΒΛΑΒΗ ΤΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Η βλάβη του οργάνου στόχου προκαλεί:

1) από το ήπαρ, πόνο στην άνω δεξιά κοιλιακή χώρα ή το επιγάστριο και αυξημένες τρανσαμινάσες πάνω από το 2πλάσιο.

2) από τον εγκέφαλο και τα μάτια, πονοκεφάλους, οπτικές διαταραχές, ναυτία και εμετούς (στο 2^ο μισό της κύησης) και επίσης προσωρινή “τύφλωση” από οίδημα του ινιακού λοβού.

3) από τα νεφρά, αυξημένη κρεατινίνη, πάνω από 1.1 mg/dL ή διπλασιασμός της τιμής της ή/και την πρωτεινουρία. (Η ποσότητα της πρωτεινουρίας, πάνω από τα 300 mg/ημέρα, δεν προβλέπει τον κίνδυνο της μητέρας ή του εμβρύου).

4) από το αίμα, μείωση των αιμοπεταλίων (κάτω από 100.000/μικρόλιτρο) και αιμόλυση.

5) από τους πνεύμονες και την καρδιά, δύσπνοια και πνευμονικό οίδημα.

6) από τα αγγεία όλου του σώματος, απότομη αύξηση του σωματικού βάρους (π.χ. ένα κιλό τη βδομάδα) και γενικευμένο οίδημα στο πρόσωπο τα χέρια και τα πόδια.

Μικρού βαθμού πρήξιμο των ποδιών είναι φυσιολογικό στην εγκυμοσύνη και δεν θεωρείται σημάδι προεκλαμψίας.

Μεγάλου βαθμού πρήξιμο και ιδίως γύρω από τα μάτια και στα χέρια οφείλεται σε προεκλαμψία.

Το γενικευμένο οίδημα όμως, δεν θεωρείται πια απαραίτητο για τη διάγνωση της προεκλαμψίας.

Πρωτεΐνουρία ή οποιαδήποτε από τις ανωτέρω δυσλειτουργίες των οργάνων (ακόμη και χωρίς πρωτεΐνουρία) συν υπέρταση μετά την 20^η εβδομάδα θεωρείται προ-εκλαμψία.

Βαρειά προεκλαμψία σημαίνει ότι συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση μεγαλύτερη από 160/ή και 110 mm Hg (μέτρηση 2 φορές με μεσοδιάστημα λεπτών) και κάποιο από τα ποιο πάνω συμπτώματα ή βιοχημικά ή αιματολογικά ευρήματα, οπότε επιβάλλεται άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο.

Το σύνδρομο HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) περιλαμβάνει τα δύο αιματολογικά ευρήματα συν την αύξηση των τρανσαμινασών. Αυτό εμφανίζεται περίπου στο 15% των περιπτώσεων προεκλαμψίας.

Αν τα αιμοπετάλια είναι κάτω από 50.000/μικρόλιτρο, το σύνδρομο είναι πολύ βαρύ.

ΠΟΙΑ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

Για το ποια έγκυος θα παρουσιάσει προεκλαμψία δεν γνωρίζουμε με ακρίβεια, προς το παρόν.

Όμως γνωρίζουμε ότι έχει μεγάλη πιθανότητα να την παρουσιάσει αν:

Είχε παρουσιάσει στο παρελθόν προεκλαμψία (ή υπέρταση στην εγκυμοσύνη) ή αν προϋπάρχουν ορισμένες παθήσεις όπως Σ. Διαβήτης (1 ή 2), Χρόνια Υπέρταση, Νεφροπάθεια, ή Αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληροδερμία, Αντιφοσφωλιπιδαιμικό σύνδρομο).

Μέτρια πιθανότητα να παρουσιαστεί προεκλαμψία υπάρχει αν:

Είναι η πρώτη κύηση, αν η ηλικία είναι μεγαλύτερη των 40 ετών, αν πέρασαν πάνω από 10 χρόνια από την προηγούμενη κύηση, αν η κύηση αφορά πάνω από 1 έμβρυο, αν προϋπάρχει παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος πάνω από 35 kg/m2 και αν η μητέρα ή η αδελφή είχαν παρουσιάσει προεκλαμψία.

Εννοείται ότι όποια έγκυος έχει αυξημένη πιθανότητα για προεκλαμψία, πρέπει να ελέγχεται συχνότερα για υπέρταση και για πρωτεΐνουρία.

ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ

Η ευκολότερη πρόληψη για την γυναίκα είναι να χάσει βάρος πριν να μείνει έγκυος, αν είναι υπέρβαρη, και να ρυθμίσει την αρτηριακή της πίεση όπως και τον σ. διαβήτη αν προϋπάρχουν.

Επίσης μεγάλη σημασία έχει η υγιεινή διατροφή πριν και αφού μείνει έγκυος.

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Προληπτικά, αφού μείνει έγκυος, όποια γυναίκα έχει αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας, συνιστάται χορήγηση 81 mg Ασπιρίνης, μετά την 12^η εβδομάδα και μέχρι τον τοκετό.

Επίσης η ασπιρίνη συνιστάται αν παρουσιάζει περισσότερα από ένα ευρήματα που έχουν μέτριο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας.

Σε τελευταία μελέτη, όπου σε εγκύους με αυξημένη πιθανότητα προεκλαμψίας, χορηγήθηκε Ασπιρίνη σε δόση 150 mg/ ημέρα, μειώθηκε η πιθανότητα της, κατά 38%.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1704559#t=article

ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Στις περιπτώσεις που η έγκυος δεν προσλαμβάνει αρκετό Ασβέστιο με τη διατροφή της (και ιδίως αν παρουσιάζει κίνδυνο για προεκλαμψία) χορηγούνται συμπληρώματα Ασβεστίου από την 20^η εβδομάδα μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης.

Συνιστάται η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου μόνο αν το ασβέστιο της διατροφής είναι λίγο και η δόση του συμπληρώματος θα είναι τόση ώστε μαζί με το διατροφικό ασβέστιο να μην ξεπερνούν το 1.5 ως 2 γραμμάρια στοιχειώδους ασβεστίου ημερησίως.

1 γραμμάριο στοιχειώδους ασβεστίου ισούται με 2.5 γραμμάρια carbonate ασβεστίου και 4 γραμμάρια ασβεστίου citrate.

Οδηγίες για το θέμα έχει εκδώσει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας το 2013.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85120/1/9789241505376_eng.pdf

Όσον αφορά τις χορηγούμενες βιταμίνες C και Ε, αυτές δεν προσφέρουν κάποια βοήθεια στην πρόληψη της προεκλαμψίας.

Επίσης δεν υπάρχει απόδειξη ότι η μείωση του Νατρίου κάτω από 2.3 γραμμάρια (ίσο με 5.75 γραμμάρια αλάτι) και η κατάκλιση βοηθούν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης της προεκλαμψίας ούτε ότι βοηθούν στις επιπλοκές της.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ

Οι έγκυοι με υπέρταση και υποψία προεκλαμψίας εισάγονται στο νοσοκομείο για διερεύνηση και παρακολούθηση.

Όσες βρεθούν ότι έχουν προεκλαμψία πρέπει να παρακολουθούνται στενά είτε στο νοσοκομείο είτε στο σπίτι από τον γυναικολόγο τους.

Η θεραπεία εξαρτάται από το ύψος της αρτηριακής πίεσης, την εβδομάδα της κυήσεως και την αιμάτωση του πλακούντα.

Για όλες τις περιπτώσεις συνιστάται μείωση δραστηριοτήτων, ξεκούραση στο σπίτι και στενή παρακολούθηση.

Αν η προεκλαμψία δεν είναι βαρειά  ο τοκετός θα γίνει κανονικά στην 37^η εβδομάδα.

Αν αυτή είναι βαρειά θα σχεδιαστεί πρόωρος τοκετός, στην 34^η εβδομάδα ή και νωρίτερα, με αυξημένο όμως κίνδυνο για το νεογνό.

Αν δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (μητέρας και εμβρύου), διαταραχές πηκτικότητας και το σύνδρομο HELLP, μπορεί να περιμένει κανείς μέχρι την 34^η εβδομάδα για να προχωρήσει σε τοκετό.

Αν αντίθετα υπάρχουν τα ανωτέρω, η προεκλαμψία είναι πολύ βαρειά και διενεργείται άμεσος τοκετός, μετά την σταθεροποίηση της εγκύου σε ειδική μονάδα.

Ο άμεσος τοκετός στην πραγματικότητα είναι και η μόνη ουσιαστική θεραπεία για την βαρειά προεκλαμψία.

Η ποσότητα της πρωτεινουρίας δεν επηρεάζει την απόφαση για τοκετό.

Στην γυναίκα με προεκλαμψία, η απόφαση για το αν θα γίνει καισαρική τομή ή φυσιολογικός τοκετός, λαμβάνεται μόνο εκτιμώντας την ηλικία και κατάσταση του εμβρύου όπως και την κατάσταση της μητέρας.

(Συνήθως το ποσοστό είναι 31-38% καισαρικής τομής για την 32^η ως 34^η εβδομάδα. Όσο μικρότερη η εβδομάδα κυήσεως τόσο αυξάνεται η ανάγκη καισαρικής τομής.)

ΤΑ ΟΡΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

# Σε πίεση πάνω από 150-160 mm Hg ή/και πάνω από 100-110 mm Hg, ξεκινά Labetalol (από το στόμα ή ενδοφλέβια/αυτή απαγορεύεται αν υπάρχει άσθμα ή ορισμένες καρδιοπάθειες) ή/και Nifedipine (από το στόμα) και ενδεχομένως Hydralazine (ενδοφλέβια).

Σε βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης ή/και συνύπαρξη Σ. Διαβήτη ή Καρδιαγγειακής Πάθησης ή Χρόνιας Νεφροπάθειας, η θεραπεία ξεκινά σε πίεση >140/90 mm Hg.

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων σε οδηγίες του το 2013 συνιστά φαρμακευτική θεραπεία αν η πίεση είναι > 160/110 mm Hg.

η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις οδηγίες της του 2013 για την υπέρταση, αναφέρει ότι η αντι-υπερτασική φαρμακευτική θεραπεία στην προεκλαμψία ξεκινά πάνω από 140/90 mm Hg.

Το Αγγλικό Ινστιτούτο NICE, συνιστά φαρμακευτική θεραπεία σε πίεση >150/100 mm Hg, ενώ αν η έγκυος έχει βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης τότε η θεραπεία ξεκινά σε πίεση >140/90 mm Hg.

Το Μεθυλντόπα (Methyldopa) είναι δοκιμασμένο φάρμακο, αλλά είναι ήπιας αντι-υπερτασικής δράσης και επιπλέον αργεί να κατεβάσει την αρτηριακή πίεση.

Σε κατεπείγουσες περιπτώσεις χορηγείται Νιτροπρωσικό Νάτριο (για τον λιγότερο δυνατό χρόνο, ώστε να μην προκαλέσει βλάβη στη μητέρα και το έμβρυο).

Η αντι-υπερτασική θεραπεία συνεχίζει και μετά τον τοκετό μέχρι η αρτηριακή πίεση να κατέβει στα 130-140 ή/και 80-90 mmHg, οπότε μειώνουμε (ή και ενδεχομένως σταματούμε) τα φάρμακα, ανάλογα με την πορεία της πίεσης.

Για πρόληψη της εκλαμψίας (των σπασμών της) χορηγείται Μαγνήσιο που μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης της περισσότερο από 50%.

Επίσης για πρόληψη οξέως πνευμονικού οιδήματος και πιθανού θανάτου η πρόσληψη υγρών πρέπει να περιοριστεί στα 80 κυβικά εκατοστά ανά ώρα.

Αν η κύηση είναι μικρότερη των 34 εβδομάδων και ο τοκετός μπορεί να καθυστερήσει, χορηγούνται κορτικοειδή για να ωριμάσουν οι πνεύμονες του εμβρύου.

 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Η προεκλαμψία είναι σύνδρομο που προκαλείται από τον πλακούντα και σ’ αυτήν υπάρχει βλάβη σε πολλά όργανα της εγκύου με αυξημένη ταυτόχρονα την αρτηριακή πίεση της  (από σπασμό- βλάβη των αρτηριών της εγκύου).

Η προεκλαμψία μπορεί να επιδεινωθεί ή να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά τον τοκετό, οπότε πρέπει να παρακολουθείται στενά από το γυναικολόγο της, για 72 ώρες μετά τον τοκετό (ιδίως όποια είχε υπέρταση κατά ή πριν την εγκυμοσύνη).

Ελπίζουμε στο μέλλον να ξεκαθαριστεί ακριβώς το όριο της αρτηριακής πίεσης που πρέπει να ξεκινά η φαρμακευτική θεραπεία, ώστε να υπάρχει μόνο όφελος τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.

Επίσης ελπίζουμε στο μέλλον να υπάρξουν φάρμακα που να στοχεύουν ακριβώς στη θεραπεία της αιτίας της προεκλαμψίας και όχι μόνο στην υπέρταση που υπάρχει σ’ αυτήν.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

• www.acog.org/~/media/Task%20Force%20and%20Work%20Group%20Reports/public/HypertensioninPregnancy.pdf
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2013/07/04/eurheartj.eht151.full.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27554460
• https://www.nice.org.uk/guidance/qs35/chapter/Quality-statement-1-Pre-pregnancy-advice-for-women-with-treated-hypertension
• 

Πρόσφατα ολοκληρώθηκαν δυο νέες μελέτες για την υπέρταση, που εκ πρώτης όψεως είναι αντιφατικές μεταξύ τους. Αυτές οι μελέτες, ίσως αλλάξουν τις μελλοντικές οδηγίες για την υπέρταση.

Η μία, η HOPE-3 BP, φωτίζει ένα κενό στη γνώση μας όσον αφορά τη θεραπεία των υπερτασικών που δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση, είναι μέτριου καρδιαγγειακού κινδύνου και έχουν συστολική πίεση 140 ως 160 mm Hg.

Η άλλη, η SPRINT, απαντά ίσως στο ερώτημα πόσο χαμηλά πρέπει να κατεβάζουμε τη συστολική πίεση σε υπερτασικούς με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Η υπέρταση σπάνια προκαλεί συμπτώματα, γι’ αυτό λέγεται σιωπηλός δολοφόνος. Συμπτώματα, θα υπάρξουν από τις επιπλοκές που θα προκαλέσει αυτή μετά από χρόνια (π.χ. στηθάγχη), συνεπώς χρειάζεται να ελέγχουμε όλοι την πίεση μας περιοδικά.

Περίπου το 35% των ενηλίκων είναι υπερτασικοί. Περίπου το 75% όσων είναι μεγαλύτεροι από 70 χρονών είναι υπερτασικοί. Οι υπερτασικοί φτάνουν περίπου το 1 δισεκατομμύριο στον πλανήτη. Το 54% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και το 47% της στεφανιαίας νόσου αποδίδονται στην υπέρταση. Η υπέρταση αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτων και αναπηρίας.

Η θεραπεία της υπέρτασης μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών κατά 35 με 40% του εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά 20% και της καρδιακής ανεπάρκειας κατά 60%.

Ο στόχος όμως της μείωσης της συστολικής πίεσης δεν είναι ακόμη γνωστός.

Οι αποδείξεις που έχουμε μέχρι τώρα είναι ότι η αντι-υπερτασική θεραπεία μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο α) σε ανθρώπους υψηλού κινδύνου και β) σε όσους δεν είναι υψηλού κινδύνου αλλά έχουν συστολική πίεση μεγαλύτερη από 160 mm Hg.

 Υψηλού κινδύνου είναι όσοι παρουσιάζουν είτε βλάβη οργάνου στόχου της υπέρτασης (συμπτωματική ή ασυμπτωματική), όπως η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, η Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια, το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο είτε συνύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη.

Σ’ αυτά πρέπει να προστεθεί και η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2013) υπάρχει κενό στις γνώσεις μας όσον αφορά την χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας σε ανθρώπους που έχουν 1^ου βαθμού υπέρταση (συστολική πίεση μεταξύ 140 και 160 mm Hg ή διαστολική πίεση μεταξύ 90 και 100 mm Hg) και ΔΕΝ είναι ψηλού κινδύνου.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf

Οι θεραπευτικές αποφάσεις, ως προς την έναρξη της φαρμακευτικής θεραπείας, πρέπει να βασίζονται στον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο του υπερτασικού. Αυτός εξαρτάται τόσο από τον βαθμό της υπέρτασης, όσο και από την συνύπαρξη ορισμένων άλλων παθήσεων, όπως βλάβης οργάνου στόχου της υπέρτασης (π.χ. ύπαρξη στεφανιαίας νόσου), ή την συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως Σ. Διαβήτη.

Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος της επόμενης 10ετίας υπολογίζεται εύκολα με ένα εργαλείο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας και της Αμερικανικής Εταιρίας Εγκεφαλικών στη διεύθυνση https://www.heart.org/gglRisk/main_en_US.html  για όσους δεν έχουν Σ. Διαβήτη.

Για όσους έχουν Σ. Διαβήτη η διεύθυνση είναι:

https://www.heart.org/mydiabetesrisk/main.html?gtype=health

ΟΙ ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Η HOPE-3 BP προσφέρει τη γνώση ότι σε ανθρώπους με μέτριο κίνδυνο (πιθανότητα 10% για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα στη 10ετία) που δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση (πρωτογενής πρόληψη), παρατηρείται όφελος από την αντι-υπερτασική θεραπεία μόνο αν η συστολική πίεση ξεπερνά τα 143 mm Hg.

Η SPRINT προσφέρει τη γνώση ότι σε ανθρώπους με ψηλό κίνδυνο (πιθανότητα περίπου 20% για μείζονα καρδιαγγειακά στη δεκαετία) ή ήδη υπάρχουσα καρδιαγγειακή βλάβη (όχι εγκεφαλικό), χωρίς Σ. Διαβήτη, η μείωση της συστολικής πίεσης στα 121.5 mm Hg (μέσος όρος) αντί για τα 134.6 mm Hg (μέσος όρος), προκαλεί ΜΙΚΡΗ μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων (κατά 0.18% απόλυτη μείωση ανά έτος θεραπείας) και μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας (κατά 0.26% απόλυτη μείωση ανά έτος θεραπείας).

Για αυτή την μείωση υπήρξαν όμως σαν τίμημα αυξημένα συγκοπτικά επεισόδια από ορθοστατική υπόταση, μείωση των ηλεκτρολυτών του αίματος και βλάβη των νεφρών.

Η HOPE-3 BP (Δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine στις 2/4/2016) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600175#t=articleMethods

Η μελέτη HOPE-3 BP ήταν διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη, διενεργήθηκε από 228 κέντρα σε 21 χώρες και τα αποτελέσματα της ανακοινώθηκαν πριν λίγες μέρες.

Αυτή έδειξε ότι υπάρχει όφελος από τη χορήγηση ήπιας αντι-υπερτασικής θεραπείας σε ανθρώπους που δεν είναι ψηλού κινδύνου και δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση, μόνο όταν η συστολική τους πίεση είναι μεγαλύτερη από 143. 5 mm Hg.

 Βάσει αυτής της μελέτης καταρρίπτεται η θεωρία ότι όσο λιγότερη ή πίεση τόσο καλύτερα και μάλιστα έδειξε ότι υπάρχει και το φαινόμενο της καμπύλης J, που σημαίνει ότι αν ξεκινήσουμε αντι-υπερτασική θεραπεία σε ανθρώπους με συστολική πίεση κάτω από 131.5 mm Hg, πιθανόν να προκαλέσουμε αύξηση των σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων εκτός των εγκεφαλικών.

Στη μελέτη ελέγχθηκαν 12.705 άνθρωποι (άντρες >55 και γυναίκες >60 ετών) που είχαν τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου, δεν ήταν ψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα και δεν είχαν καρδιαγγειακή νόσο. Πολύ λίγοι είχαν Σ. Διαβήτη (5.8%) ή ελαφρά Νεφρική δυσλειτουργία (2.8%) και μόνο το 22% λάμβανε ήδη αντι-υπερτασική θεραπεία.

Περίπου στους μισούς χορηγήθηκε σταθερός συνδυασμός  Candesartan/ Hydrochlorothiazide σε δόση 16/12.5 mg τη μέρα και στους άλλους μισούς ψευδοφάρμακο.

Οι συμμετέχοντες είχαν μέσο όρο πίεσης στην έναρξη της μελέτης τα 138.1/81.9 mm Hg. Μετά από μέσο όρο παρακολούθησης 5.6 χρόνων, η ομάδα που έλαβε την ήπια φαρμακευτική θεραπεία είχε κατά μέσο όρο 6/3 mm Hg, λιγότερη πίεση από την ομάδα του ψευδοφαρμάκου.

Όφελος παρατηρήθηκε μόνο στην ομάδα που είχε στην έναρξη της μελέτης, συστολική πίεση μεγαλύτερη από 143. 5 mm Hg. Το όφελος αφορούσε στη σχετική μείωση κατά 27% των θανατηφόρων και μη εμφραγμάτων και εγκεφαλικών επεισοδίων, συγκριτικά με το ψευδοφάρμακο.

Συμπέρασμα  της μελέτης HOPE-3 BP: Σε ανθρώπους με μέτριο κίνδυνο (1% μείζονα καρδιαγγειακά το χρόνο) που δεν παρουσιάζουν καρδιαγγειακή πάθηση, παρατηρείται όφελος από ήπια αντι-υπερτασική θεραπεία μόνο αν η συστολική πίεση ξεπερνά τα 143 mm Hg.

Η SPRINT (Δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine στις 26/11/2015)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939#t=articleResults

Στη μελέτη SPRINT μελετήθηκαν 9361 υπερτασικοί (κυρίως). Στους μισούς χορηγήθηκε ένα έντονο θεραπευτικό σχήμα που μείωσε τη συστολική τους πίεση στα 121.5 mm Hg και στους άλλους μισούς χορηγήθηκε πιο ήπια αντι-υπερτασική θεραπεία που μείωσε τη συστολική τους πίεση στα 134.6 mm Hg

Οι άνθρωποι που συμμετείχαν στη μελέτη ήταν άνω των 55 ετών, είχαν συστολική πίεση 130 ως 180 mm Hg και περίπου το 90% λάμβανε ήδη αντι-υπερτασική θεραπεία. Αυτοί είχαν μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο >15% στην επόμενη 10ετία ή υπάρχουσα (κλινική ή υποκλινική) καρδιαγγειακή νόσο ή χρόνια νεφρική πάθηση ή ηλικία πάνω από 75 ετών. Εξ, αρχής αποκλείστηκαν από τη μελέτη όσοι είχαν Σ. Διαβήτη και εγκεφαλικό επεισόδιο.

Αυτή διενεργήθηκε σε 102 κλινικές των Η.Π.Α. και τελείωσε τον Αύγουστο του 2015  μετά από μέσο όρο παρακολούθησης τα 3.26 χρόνια.

Η μελέτη έδειξε όφελος σε όσους μειώθηκε πολύ η πίεση στα 121.5 mm Hg, συγκριτικά με την άλλη ομάδα.

Το όφελος μεταφράζεται σε σχετική μείωση περίπου 25% (ή 0.54% απόλυτη μείωση ανά έτος) στον πρωτοπαθή στόχο (οξύ έμφραγμα, εγκεφαλικό, καρδιακή ανεπάρκεια ή θάνατος από καρδιαγγειακή αιτία). Το όφελος προερχόταν κυρίως από μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων (0.18% απόλυτη μείωση ανά έτος) και μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας (0.26% απόλυτη μείωση ανά έτος). Κατά ανεξήγητο λόγο δεν μειώθηκαν τα εγκεφαλικά επεισόδια.

Αυξήθηκαν όμως οι υποτάσεις (απόλυτη αύξηση 1.4%) τα συγκοπτικά επεισόδια (απόλυτη αύξηση 0.9%) από ορθοστατική υπόταση, η υποκαλιαιμία η υπονατριαιμία, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια-τραυματισμός (απόλυτη αύξηση 1.8%) και μειώθηκε η λειτουργικότητα των νεφρών (3.4 φορές μεγαλύτερη μείωση του eGFR περισσότερο από 30%).

Τελικό συμπέρασμα της μελέτης SPRINT: Σε υπερτασικούς, με συστολική πίεση 130-180 mm Hg, άνω των 50 ετών, χωρίς Σ. Διαβήτη, με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο, υπάρχει ένα μικρό όφελος αν η συστολική τους πίεση διατηρείται σε μέσο όρο 121.5 mm Hg αντί για μέσο όρο 134.6 mm Hg, επί 3.26 χρόνια, με αντίτιμο όμως, βλάβη στα νεφρά και αύξηση των συγκοπτικών επεισοδίων από ορθοστατική υπόταση.

Πρέπει να τονιστεί ότι τα συμπεράσματα των μελετών αφορούν μόνο στις ομάδες του πληθυσμού (τόσο τα χαρακτηριστικά τους όσο και το επίπεδο της συστολικής πίεσης πριν την μελέτη) που μελετήθηκαν, μόνο για τον χρόνο που μελετήθηκαν και μόνο για την πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης που επιτεύχθηκε.

Πάντως τα αποτελέσματα αυτών των δύο μελετών ίσως επηρεάσουν τις επόμενες οδηγίες για τη θεραπεία της υπέρτασης.

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία, το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας και η Αμερικανική Εταιρία της Υπέρτασης (AHA/ACC/ASH), πρόσφατα, πριν από τη μελέτη SPRINT, εξέδωσαν από κοινού μια δήλωση που αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης σε όσους έχουν Στεφανιαία Νόσο.

http://hyper.ahajournals.org/content/hypertensionaha/early/2015/03/30/HYP.0000000000000018.full.pdf

Σ’ αυτήν η μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130/80 mm Hg αναφέρεται σαν οδηγία τύπου ΙΙβ (το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τη ζημιά) για τους στεφανιαίους υπερτασικούς, για όσους έχουν περάσει εγκεφαλικό ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο, για όσους έχουν στένωση καρωτίδας ή ανεύρυσμα αορτής ή αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων.

Σε όσους υπερτασικούς στεφανιαίους είναι πάνω από 80 ετών συνιστούν πίεση κάτω από 150/90 mm Hg με οδηγία τύπου ΙΙα (το όφελος είναι μεγαλύτερο από τη ζημιά).

Σε όσους υπερτασικούς με στεφανιαία νόσο ή με άλλη καρδιοπάθεια  είναι κάτω από 80 ετών συνιστούν πίεση κάτω από 140/90 mm Hg με οδηγία τύπου Ι (το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τη ζημιά) ή ΙΙα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

α) Το σπουδαιότερο όλων είναι ότι πρέπει να προσπαθούμε περισσότερο με υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές (απώλεια σωματικού βάρους, άσκηση, μείωση του προσλαμβανομένου Νατρίου, μείωση οινοπνευματωδών κ.λ.π.) και έχοντας σαν βοηθό μόνο, τη φαρμακευτική θεραπεία.

β) Ίσως ξεκινούμε θεραπεία σε συστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 145 mm Hg, στην πρωτογενή πρόληψη σε ανθρώπους με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, 10% στην επόμενη 10ετία.

γ) Σε όσους έχουν μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο, 20% στη επόμενη 10ετία, ΙΣΩΣ χρειάζεται να κατεβάζουμε περισσότερο από ότι μέχρι τώρα, την συστολική πίεση, περίπου στα 130 mm Hg. (ώστε να έχουμε μόνο κάποιο όφελος  χωρίς πολλές παρενέργειες από τα αντι-υπερτασικά φάρμακα).

δ) Περιμένουμε τις νέες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας πριν να εφαρμόσουμε τα ανωτέρω και εντατικοποιούμε τις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές μέχρι τότε.

https://www.youtube.com/watch?v=diG519dFVNs