Ενημερώθηκε στις 11/1/2025

Ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής είναι η τοπική, μεγάλη διάταση της διαμέτρου της. Αυτό χαρακτηρίζεται σαν σιωπηλός δολοφόνος γιατί παραμένει ασυμπτωματικό για πάρα πολλά χρόνια, μέχρι να συμβούν δυο καταστροφικές επιπλοκές, η ρήξη του ή ο διαχωρισμός του τοιχώματος του, κυρίως όταν η διάμετρος πλησιάσει τα 6 εκατοστά στην ανιούσα αορτή ή τα 7 εκατοστά στην κατιούσα αορτή.

  Συνεπώς βάσει των τελευταίων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας πρέπει να επέμβουμε πριν να φτάσει το ανεύρυσμα σ’ αυτά τα όρια.

(Η ανατομία της αορτής και τα ακριβή όρια επέμβασης αναγράφονται πιο κάτω στο άρθρο).

# Για το ανεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή πατήστε εδώ.

Το ανεύρυσμα συνήθως οφείλεται σε εκφύλιση του μέσου χιτώνα της αορτής.

  Ο άνθρωπος είτε γεννιέται με πρόβλημα στον μέσο χιτώνα από αιτίες κληρονομικές- γονιδιακές (π.χ. από παθήσεις του συνδετικού ιστού όπως το σύνδρομο Marfan) ή εκ γενετής (π.χ. διγλώχινα αορτική βαλβίδα) είτε το εμφανίζει αργότερα από διάφορες αιτίες όπως την υπέρταση, το κάπνισμα, ορισμένες λοιμώξεις της αορτής (από μικρόβια, ιούς, μύκητες) και από ορισμένες αυτοάνοσες παθήσεις (π.χ. αρτηρίτιδα Takayasu).

Η αθηροσκλήρωση είναι η συνήθης αιτία των ανευρυσμάτων στην ΚΑΤΙΟΥΣΑ θωρακική αορτή (καταστρέφοντας τη δομή του μέσου χιτώνα), ενώ αντίθετα, στην ανιούσα αορτή αν βρεθεί αθηροσκλήρωση σε ανεύρυσμα ηλικιωμένων, αυτή προκαλείται από τις ίδιες αιτίες που προκαλούν το ανεύρυσμα (κυρίως υπέρταση, κάπνισμα και υπερχοληστεριναιμία) και μάλλον ΔΕΝ είναι η αιτία του ανευρύσματος.

Η ρήξη και ο διαχωρισμός των τοιχωμάτων της αορτής γίνονται στο πιο αποδυναμωμένο σημείο του μέσου χιτώνα του ανευρύσματος από την πίεση του εκτοξευόμενου από την καρδιά αίματος.

Ο διαχωρισμός γίνεται από είσοδο αίματος ανάμεσά στα τοιχώματα της και συνήθως συμβαίνει μετά από έντονη σωματική προσπάθεια ή έντονο ψυχικό επεισόδιο.

Αν βρεθεί ανεύρυσμα οπουδήποτε στην αορτή, πρέπει να ελέγχεται ολόκληρη η αορτή και επιπλέον η αορτική βαλβίδα γιατί πολλές φορές συνυπάρχουν τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής με τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής και με βλάβη της αορτικής βαλβίδας (π.χ. διγλώχινα αορτική βαλβίδα ή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Περισσότερα από τα μισά ανευρύσματα της θωρακικής αορτής εμφανίζονται στην ανιούσα αορτή.

Το Ανεύρυσμα της Ανιούσας Θωρακικής Αορτής εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 10.000 ανθρώπους κάθε χρόνο.

Στις ηλικίες 75-79 ετών, συμβαίνει  1 θάνατος από ρήξη ή διαχωρισμό θωρακικού ανευρύσματος ανά 2.000 περίπου πληθυσμού ανά έτος. Σε μικρότερες ηλικίες είναι πολύ σπανιότερη, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες είναι συχνότερο το ποσοστό.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΟΡΤΗ   

Η αορτή είναι η κεντρική, ελαστική αρτηρία του σώματος, όπου η αριστερή κοιλία της καρδιάς εκτοξεύει το οξυγονωμένο αίμα κάθε φορά που συσπάται.

Η αορτή αποτελείται από 3 στρώματα- χιτώνες.

Μπορεί να φανταστεί κάποιος την αορτή σαν τον κορμό ενός δέντρου απ’ όπου εκφύονται όλο και μικρότερα κλαδιά μέχρι να καταλήξουν στα τριχοειδή αγγεία (από όπου τα κύτταρά μας παίρνουν το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά που χρειάζονται για να λειτουργήσουν).

Το μέρος της αορτής πάνω από το διάφραγμα που χωρίζει την κοιλιά από την θωρακική κοιλότητα, λέγεται θωρακική αορτή (το μέρος της κάτω από το διάφραγμα λέγεται κοιλιακή αορτή).

Όπως βγαίνει η αορτή από την αριστερή κοιλία, ακολουθεί ανιούσα φορά, και λέγεται ανιούσα αορτή, μετά γυρνά προς τα πίσω, πάνω από την καρδιά και λέγεται τόξο της αορτής και ακολούθως κατεβαίνει προς τα κάτω, πίσω από την καρδιά και λέγεται κατιούσα θωρακική αορτή, για να συνεχίσει στην κοιλιακή αορτή.

Το αρχικό τμήμα, πριν την ανιούσα αορτή, που περιλαμβάνει την αορτική βαλβίδα, ονομάζεται ρίζα της αορτής.

Η λειτουργία της αορτής είναι διπλή. Αφ’ ενός είναι ο τελειότερος αγωγός (μεταφέρει περίπου 200 εκατομμύρια λίτρα αίματος κατά τη διάρκεια της ζωής) αφ’ ετέρου με την ελαστικότητα της γίνεται μια δευτερογενής αντλία για την συνεχή προώθηση του αίματος στις μικρότερες αρτηρίες και κατά τη διάρκεια της διαστολής (που η καρδιά δεν εκτοξεύει αίμα).

Η λειτουργία της αορτής σαν δευτερογενούς αντλίας έχει μεγάλη σημασία ιδίως για τις στεφανιαίες αρτηρίες επειδή η τροφοδοσία τους με αίμα γίνεται κυρίως στη διαστολή (γι’ αυτό η διαστολική πίεση πρέπει να διατηρείται πάνω από 60 mm Hg).

Επίσης υπάρχουν τασεο-υποδοχείς στο τοίχωμα της αορτής που ρυθμίζουν τις περιφερικές αντιστάσεις και τους παλμούς της καρδιάς (π.χ. αν αυξηθεί η πίεση, μέσω των τασε-υποδοχέων μειώνονται οι περιφερικές αντιστάσεις και οι παλμοί της καρδιάς).

ΟΙ ΑΝΩΤΕΡΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΤΗΣ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ

Επίσημος καθορισμός του ανώτερου ορίου της φυσιολογικής διαμέτρου της ανιούσας αορτής ΔΕΝ υπάρχει, γιατί αφ’ ενός έχουμε διαφορετικές μεθόδους μέτρησης της και αφ’ ετέρου η ανώτερη φυσιολογική τιμή της διαφέρει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και την επιφάνεια σώματος του ανθρώπου.

Η ανώτερη φυσιολογική διάμετρος της ανιούσας αορτής βάσει της επιφάνειας σώματος είναι τα 2.1 cm/m²  ενώ της κατιούσας θωρακικής αορτής είναι τα 1.6 cm/m² . Αυτές οι τιμές πρέπει να προσαρμοστούν βάσει ηλικίας, φύλου και καθημερινής σωματικής εργασίας του ανθρώπου.

Ο υπολογισμός της επιφάνειας του σώματος (BSA) γίνεται εύκολα βάσει του ύψους και του βάρους στη διεύθυνση: http://halls.md/body-surface-area/bsa.htm

Σε φυσιολογικούς ανθρώπους άνω των 60 ετών, χωρίς υπέρταση, η εσωτερική – ενδο-αυλική, μέγιστη ανώτερη φυσιολογική τιμή της βρέθηκε σε μια μεγάλη μελέτη ότι είναι τα 4 εκατοστά για τις γυναίκες και τα 4.26 εκατοστά για τους άντρες. Αν προστεθεί το μέσο πάχος του αορτικού τοιχώματος, που είναι περίπου 1.25 mm, έχουμε μέγιστη ανώτερη εξωτερική φυσιολογική τιμή (που περιλαμβάνει το τοίχωμα και από τις δύο πλευρές), για τους άνω των 60 ετών, τα 4.25 για γυναίκες και τα 4.5 εκατοστά για τους άντρες. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2577848/

Βρέθηκε ότι η διάμετρος της αορτής σε σχέση με το ύψος (AHI σε cm/m) του ανθρώπου είναι ευκολότερος και ίσως καλύτερος καλύτερος δείκτης πρόγνωσης.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022522317327691

ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Φυσιολογικά η ανιούσα αορτή μεγαλώνει σιγά – σιγά με την ηλικία, περίπου κατά 1 χιλιοστό κάθε 10 χρόνια, από την ηλικία των 25 ετών και σε ηλικία 75 ετών η διάμετρος της φτάνει τα 4.2 εκατοστά για τους άντρες (με μέση BSA: 2.35 m²) και τα 3.7 εκατοστά για τις γυναίκες (με μέση BSA: 1.95 m²). (υπάρχει διαφορά από την πιο πάνω μελέτη λόγω διαφορετικής μεθόδου μέτρησης).

Όσο μεγαλώνει η θωρακική αορτή, τόσο μειώνεται η ελαστικότητα- διατασιμότητα της (αυξάνεται η σκληρότητα της), οπότε αυξάνεται η συστολική και μειώνεται η διαστολική πίεση (αυξάνεται η διαφορά συστολικής- διαστολικής πίεσης, pulse pressure).

Έτσι μειώνεται η προσφορά αίματος κυρίως στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά και στις περιφερικές αρτηρίες και στις αρτηρίες του εγκεφάλου και επιπλέον αυξάνεται η αντίσταση στην αριστερή κοιλία της καρδιάς όταν αυτή συσπάται.

Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

Κατά μέσο όρο το ανεύρυσμα στην ανιούσα αορτή μεγαλώνει κατά 1 χιλιοστό τον χρόνο, ενώ στην κατιούσα θωρακική αορτή μεγαλώνει κατά 3 χιλιοστά τον χρόνο.

Η μεγάλη διάταση της αορτής αυξάνει την τάση στο τοίχωμα της (νόμος Laplace) και επιταχύνει τον ρυθμό διάτασης της που οδηγεί προοδευτικά σε μεγαλύτερη διεύρυνση της, οπότε το τοίχωμα της συνεχώς εξασθενεί.

Έτσι σε μικρή διάταση της αορτής (διαμέτρου 4.2 εκατοστών) ο ρυθμός της περεταίρω διάτασης είναι περίπου 0.7 ως 0.8 χιλιοστά τον χρόνο, ενώ σε πολύ μεγάλο ανεύρυσμα (διαμέτρου 8 εκατοστών) ο ρυθμός της διάτασης είναι 1.6 χιλιοστά τον χρόνο.

Παράγοντες ταχύτερης διάτασης του ανευρύσματος, είναι το μεγάλο ανεύρυσμα, το σύνδρομο Marfan, η διγλώχιν αορτική βαλβίδα, η χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια κ.λ.π..

Ο κίνδυνος ρήξης ή διαχωρισμού αυξάνεται σημαντικά αν πλησιάζει η διάμετρος της αορτής κάποιο όρια. Για την ανιούσα αορτή το όριο αυτό τοποθετείται στα  2.75 cm/m²  επιφάνειας σώματος ή κατά άλλες μελέτες στα 6 cm. Για την κατιούσα θωρακική αορτή το όριο αυτό είναι τα 7 cm.

Επειδή οι μέθοδοι που έχουμε δεν είναι τέλειες, καλύτερα η σύγκριση των διαδοχικών μεγεθών του ανευρύσματος να συγκρίνεται με την αρχική- πρώτη εικόνα.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

1) Το ανεύρυσμα της ΑΝΙΟΥΣΑΣ αορτής μπορεί να δημιουργηθεί από διάφορες αιτίες, κυρίως λόγω εκφύλισης του μέσου χιτώνα  (της δομής και μεταβολικής ομοιοστασίας του τοιχώματος). Τα αίτια μπορεί να είναι:

α) Γονιδιακά

α1) από κληρονομικά- γενετικά σύνδρομα του συνδετικού ιστού (π.χ. σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehler‐Danlos, σύνδρομο Loeys–Dietz, σύνδρομο Turner, σύνδρομο ανευρύσματος- οστεοαρθρίτιδας).

α2) οικογενή από ελαττωματικά γονίδια και μη χαρακτηρισμένα ακόμη σύνδρομα (π.χ. μετάλλαξη ACTA2, TGFB2, MYH11)

β) εκ γενετής το ανεύρυσμα να συνυπάρχει με διγλώχινα αορτική βαλβίδα (μερικές περιπτώσεις ανευρύσματος και διγλώχινος αορτικής βαλβίδας, είναι οικογενείς γονιδιακές) ή με τετραλογία του  Fallot

γ) από βλάβη στο τοίχωμα από διάφορες αιτίες που δημιουργούνται αργότερα στη ζωή (επίκτητα).

γ1) από υπέρταση αυξάνεται η τάση στο αορτικό τοίχωμα, μειώνεται η αντοχή του και δημιουργείται ανεύρυσμα.

γ2) από διάφορες αιτίες όπως λοίμωξη (ιοί, μικρόβια, μύκητες),  μετά από τραυματισμό κ.λ.π..

γ3) από αυτοάνοσα νοσήματα (π.χ. αρτηρίτιδα Takayasu,  νόσος Behçet, Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα)

2) Στην ΚΑΤΙΟΥΣΑ θωρακική αορτή η συχνότερη αιτία του ανευρύσματος είναι η αθηροσκλήρωση του τοιχώματος.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΠΡΩΤΟΥ ΒΑΘΜΟΥ

Αν υπάρχει έντονη υποψία για γενετικά – γονιδιακά αίτια του θωρακικού ανευρύσματος, ο ασθενής πρέπει να ελέγχεται από γενετιστή. Αν βρεθεί να έχει γνωστό γονίδιο που προκαλεί ανεύρυσμα/διαχωρισμό ελέγχονται και οι πρώτου βαθμού συγγενείς του κάθε 5 χρόνια.

Σε ανευρύσματα οικογενή από ελαττωματικά γονίδια και μη γνωστά ακόμη σύνδρομα, πρέπει να ελέγχονται για ανευρύσματα και οι άλλες αρτηρίες του ασθενούς (και οι εγκεφαλικές αρτηρίες) πέραν της θωρακικής αορτής.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

Η ηλικία που εμφανίζονται οι επιπλοκές διαφέρει ανάλογα με την αιτία που δημιουργεί το ανεύρυσμα.

Στα ανευρύσματα από υπέρταση και κάπνισμα οι επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως μετά τα 60 χρόνια, στα ανευρύσματα από σύνδρομα του συνδετικού ιστού οι επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως μεταξύ 20 και 45 χρονών (αναλόγως το σύνδρομο), σε οικογενή από μη γνωστά σύνδρομα συνήθως στα 57 χρόνια και σε  διγλώχινα αορτική βαλβίδα οι επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως μετά τα 45 χρόνια.

Οι επικίνδυνες επιπλοκές του μεγάλου ανευρύσματος είναι  η ρήξη και ο διαχωρισμός του τοιχώματος της αορτής που συνοδεύονται από πολύ μεγάλη πιθανότητα θανάτου.

Σε μια πρόσφατη μελέτη σε ανθρώπους μέσης ηλικίας 69 ετών, χωρίς σύνδρομο συνδετικού ιστού, ο κίνδυνος ρήξης ή διαχωρισμού της αορτής στην επόμενη 5ετία ήταν 0.4%, 1.1% και 2.9% σε διάμετρο ανιούσης αορτής 4.5, 5 και 5.5 εκατοστά αντίστοιχα.

Αν δεν προλάβει να παρουσιάσει αυτές τις επιπλοκές, το πολύ μεγάλο ανεύρυσμα παρουσιάζει συμπτώματα από την πίεση στα γειτονικά όργανα όπως πόνο (στο στήθος της ανιούσας αορτής ή στη ψιλά στη ράχη της κατιούσας αορτής), δυσκολία στην κατάποση, βραχνάδα, ισχαιμία κάποιου οργάνου ή άκρου.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί εμβολικό επεισόδιο (είτε σε αρτηρία του εγκεφάλου είτε σε οποιαδήποτε άλλη αρτηρία του σώματος) είτε από υλικό που αποκολλάται από αθηροσκληρωτική πλάκα είτε από θρόμβο που δημιουργήθηκε πάνω σε αθηροσκληρωτική πλάκα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

Ελέγχουμε για ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής αν υπάρχουν συμπτώματα από πίεση των παρακείμενων οργάνων (όταν μεγαλώσει πολύ χωρίς να έχει προλάβει να υποστεί ρήξη ή διαχωρισμό) ή αν υπάρχουν συμπτώματα της πάθησης που το προκαλεί ή αν συμβεί εμβολή σε κάποιο όργανο (εγκέφαλο ή αλλού).

Όμως συνήθως η διάγνωση του ανευρύσματος είτε γίνεται μαζί με το καταστροφικό γεγονός (ρήξη ή διαχωρισμός) είτε γίνεται τυχαία με υπερηχοκαρδιογράφημα ή κάποια ακτινολογική εξέταση, που διενεργούνται για άλλη αιτία.

Δυστυχώς η αορτή και ιδίως η ανιούσα αορτή (και το αορτικό τόξο) παρουσιάζει περίπλοκη γεωμετρία και το σχήμα της δεν αποτελεί τέλειο κύκλο. Αυτό δυσκολεύει τις απεικονιστικές μεθόδους που έχουμε για την ακριβή μέτρηση της διαμέτρου της και επιπλέον και οι μέθοδοι που έχουμε δεν είναι τέλειες.

Οι μέθοδοι για τη μέτρηση της ανιούσας αορτής είναι α) το υπερηχοκαρδιογράφημα (αυτό μπορεί να μετρήσει τα πρώτα εκατοστά της ανιούσας αορτής, δεν έχει ακτινοβολία και είναι ιδανικό για το αρχικό της τμήμα, τη ρίζα), β) η αξονική τομογραφία (έχει ακτινοβολία) χωρίς σκιαγραφικό, μετρά και το τοίχωμα, η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό (μετρά τον αυλό- μπορεί να προκληθεί νεφροπάθεια από το σκιαγραφικό), γ) η αορτογραφία (μετρά τον αυλό) και δ) η μαγνητική τομογραφία με ή χωρίς σκιαγραφικό (δεν έχει ακτινοβολία).

Δυστυχώς άλλες μέθοδοι μετρούν όλο το τοίχωμα, άλλες μόνο τον αυλό και άλλες μόνο το ένα τοίχωμα και επιπλέον άλλες μετρούν στη συστολή της καρδιάς (οπότε η αορτή είναι μεγαλύτερη κατά 1.5- 1.9 χιλιοστά) και άλλες μετρούν στη διαστολή.

Οι καλύτερες μέθοδοι για την μέτρηση της διαμέτρου της θωρακικής αορτής είναι η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό σε τρισδιάστατη αναπαράσταση (και με συγχρονισμό των λήψεων με ΗΚΓφημα) και η μαγνητική τομογραφία.

https://www.ccjm.org/content/87/9/557

Οι μετρήσεις πρέπει να διενεργούνται σε συγκεκριμένα πάντα σημεία, κάθετα στον άξονα ροής του αίματος και πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν η μεγαλύτερη διάμετρος αυτών των σημείων.

Υπ’ όψιν ότι η διάμετρος του ανευρύσματος υποεκτιμάται κατά 2-3 χιλιοστά με το υπερηχοκαρδιογράφημα.

Ο επανέλεγχος του ανευρύσματος γίνεται ανά 3μηνο ως 12μηνο αναλόγως του μεγέθους του.

ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία του ανευρύσματος της θωρακικής αορτής πριν αυτό να φτάσει στις συνιστώμενες τιμές για επέμβαση, περιλαμβάνει υγιεινο-διαιτητικές παρεμβάσεις και φαρμακευτική θεραπεία.

α) Συνιστάται απώλεια σωματικού βάρους στο προβλεπόμενο από το ύψος, βάδισμα 15 χιλιομέτρων την εβδομάδα χωρίς ένταση, αποφυγή ισομετρικών δραστηριοτήτων (π.χ. σήκωμα σπρώξιμο και τράβηγμα βάρους, τα push–ups κ.λ.π.), αποφυγή ανταγωνιστικών αθλημάτων (και αθλημάτων με επαφή), αποφυγή έντονων συγκινήσεων και άμεση διακοπή του καπνίσματος.

β) Η φαρμακευτική θεραπεία στοχεύει στην μείωση της τάσης στο τοίχωμα του ανευρύσματος, χαμηλώνοντας την συστολική αρτηριακή πίεση και μειώνοντας τη δύναμη σύσπασης της αριστερής κοιλίας.

Ο στόχος είναι να μην υπερβαίνει η συστολική αρτηριακή πίεση τα 140 mm Hg βάσει των τελευταίων Ευρωπαϊκών οδηγιών, αλλά κατά τη γνώμη μου είναι καλύτερα να μην ξεπερνά τα 120-130 mm Hg, εφ’ όσον αυτή είναι καλά ανεκτή και η διαστολική πίεση να παραμένει πάνω από 60 mm Hg.

Η μείωση της συσπαστικότητας της αριστερής κοιλίας επιτυγχάνεται με β- αναστολείς.

γ) Επίσης θα χορηγηθεί  η φαρμακευτική θεραπεία της δευτερογενούς καρδιαγγειακής πρόληψης (Ασπιρίνη, Στατίνη, α- ΜΕΑ ή Σαρτάνες). Σημαντικότερα φάρμακα θεωρούνται οι β- αναστολείς και οι α- ΜΕΑ (ή οι Σαρτάνες).

ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή TEVAR ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

Τα ανευρύσματα της θωρακικής αορτής που προκαλούν συμπτώματα πρέπει να χειρουργούνται άμεσα (σίγουρα η διάμετρος τους είναι ήδη πολύ μεγάλη), τα δε υπόλοιπα ασυμπτωματικά ΠΡΙΝ η πιθανότητα ρήξης ή διαχωρισμού, οπότε έχουμε πολύ μεγάλα ποσοστά θανάτου, ξεπεράσει την πιθανότητα θανάτου από την επέμβαση. Το όριο αυτό είναι πριν τα 6 εκατοστά για την ανιούσα και πριν τα 7 εκατοστά για την κατιούσα θωρακική αορτή.

1)      ΣΤΗΝ ΑΝΙΟΥΣΑ ΑΟΡΤΗ

Οι οδηγίες περιλαμβάνουν την ανάγκη για εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα που να διενεργούν περισσότερες από 40 εγχειρήσεις στην ρίζα- ανιούσα αορτή τον χρόνο.

>> Στην ανιούσα αορτή η εγχείρηση διενεργείται σε όσους έχουν μέγιστη διάμετρο αορτής μεγαλύτερη από 5.4 εκατοστά (οδηγία τύπου ΙΙα).

>> Σε όσους έχουν μικρό ανάστημα ή επιπλέον παράγοντες κινδύνου, όπως οικογενειακό ιστορικό, υπέρταση (αρρύθμιστη), αύξηση της διαμέτρου περισσότερο από 10 χιλιοστά το χρόνο, σε νόσο του συνδετικού ιστού, σε ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας υπάρχει όφελος επιβίωσης αν διενεργηθεί εγχείρηση σε μέγιστη διάμετρο μικρότερη από 5.5 εκατοστά.

Σε νόσο Marfan,  γίνεται εγχείρηση σε μέγιστη διάμετρο μεγαλύτερη από 5 εκατοστά (οδηγία τύπου Ι). Αν στη νόσο Marfan υπάρχουν επιπλέον παράγοντες κινδύνου ή βαρειά ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας ή επιθυμία για εγκυμοσύνη, γίνεται εγχείρηση σε μέγιστη διάμετρο μεγαλύτερη από 4.5 εκατοστά (οδηγία τύπου ΙΙα).

Σε μικρόσωμους ασθενείς και ιδίως σε έχουν το σύνδρομο Turner ίσως πρέπει να γίνεται εγχείρηση αν η διάμετρος της αορτής είναι μεγαλύτερη από 2.75 cm ανά m² επιφάνειας σώματος (οδηγία τύπου ΙΙβ). 

2)      ΣΤΟ ΑΟΡΤΙΚΟ ΤΟΞΟ

Στο Αορτικό τόξο οι ενδείξεις για μερική ή ολική αντικατάσταση αφορούν συνήθως όσους θα πρέπει να χειρουργηθούν για ανεύρυσμα της παρακείμενης ανιούσας ή κατιούσας αορτής (οδηγία τύπου ΙΙβ).

Εγχείρηση διενεργείται σε μέγιστη διάμετρο πάνω από 5.4 εκατοστά ή αν υπάρχουν συμπτώματα ή ευρήματα από πίεση του ανευρύσματος σε γειτονικά όργανα (οδηγία τύπου ΙΙα).

3)      ΣΤΗΝ ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΑΟΡΤΗ

Σε ανεύρυσμα της κατιούσας αορτής προτιμάται διενέργεια TEVAR (θωρακική ενδο-αγγειακή αορτική επιδιόρθωση) σε όσους έχουν μέγιστη διάμετρο πάνω από 5.4 εκατοστά και κατάλληλη ανατομία της κατιούσας αορτής (οδηγία τύπου ΙΙα).

Αν η ανατομία δεν είναι κατάλληλη και η εγχείρηση είναι η μόνη επιλογή θα πρέπει αυτή να γίνει όταν η μέγιστη διάμετρος είναι μεγαλύτερη από 5.9 εκατοστά (οδηγία τύπου ΙΙα).

Σε σύνδρομο Marfan προτιμάται η εγχείρηση (οδηγία τύπου ΙΙα).

Η TEVAR στοχεύει στον αποκλεισμό από την κυκλοφορία του ανευρύσματος της κατιούσας θωρακικής αορτής ώστε να αποφευχθεί η μεγαλύτερη διαστολή του και η ρήξη ή ο διαχωρισμός. Αυτή γίνεται με τοποθέτηση stent καλυμμένου με μεμβράνη- μόσχευμα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

Το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής είναι μια σιωπηλή, θανατηφόρα νόσος που πρέπει να αναγνωρίζεται νωρίς, ώστε να μειώνεται η αρτηριακή πίεση, να διακόπτεται το κάπνισμα, να  χορηγείται η κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία, να αποτρέπεται η ισομετρική άσκηση. Αυτό πρέπει να παρακολουθείται στενά για να διενεργηθεί έγκαιρη χειρουργική θεραπεία (ή TEVAR για την κατιούσα θωρακική αορτή) όπως την αναφέρουν οι τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S235290671500010X
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/41/2873
• http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1140497

Ενημερώθηκε στις 11/01/2025

Διάταση ή Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής ονομάζεται η διάτασή της που υπερβαίνει τα 3 εκατοστά στην διάμετρό της.

Αυτό αφορά και στους τρεις χιτώνες της αορτής και οφείλεται σε απώλεια της ελαστικότητάς της λόγω εκφύλισης του κολλαγόνου, απώλειας ελαστικών και λείων μυϊκών ινών και διήθησής της από λευκοκύτταρα.

Συνήθως το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (Αbdominal Αortic Αneurysm ή ΑΑΑ) ανευρίσκεται τυχαία σε κλινική εξέταση ή σε ακτινολογικό ή σε υπερηχογραφικό έλεγχο της κοιλιάς και κυρίως συναντάται σε άντρες άνω των 65 ετών.

Η ρήξη του ανευρύσματος αποτελεί καταστροφικό γεγονός με πολύ μεγάλη θνητότητα περίπου 85-90%. Όσοι καταφέρουν να φτάσουν στο νοσοκομείο και να χειρουργηθούν, παρουσιάζουν θνητότητα περίπου 40%.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Στους άντρες η συχνότητα του ανευρύσματος είναι περίπου 5.5% και στις γυναίκες περίπου 1.5%. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται η συχνότητά του. Στις ηλικίες 75 ως 84 ετών, περίπου το 12.5% των αντρών και το 5.2% των γυναικών παρουσιάζουν ανεύρυσμα. Υπ’ όψιν ότι σε χώρες όπου μειώθηκε το κάπνισμα μειώθηκε και η συχνότητά του.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Οι πέντε κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για ανεύρυσμα είναι το αντρικό φύλο, η μεγάλη ηλικία, το κάπνισμα ακόμη και αν αυτό έχει διακοπεί από χρόνια, η ύπαρξη ανευρύσματος σε πρώτου βαθμού συγγενή (4πλάσια συχνότητα από τους άλλους) και η υπέρταση.

Δευτερεύοντες παράγοντες είναι η αυξημένη LDL χοληστερίνη, η παχυσαρκία, η αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσος και η ύπαρξη ανευρύσματος σε άλλη αρτηρία.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Το ανεύρυσμα σπάνια είναι συμπτωματικό, μέχρι να γίνει ρήξη του. Αν υπάρχουν συμπτώματα αυτά είναι πόνος στην κοιλιά ή χαμηλά πίσω στη ράχη, ή ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιάς.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Η φυσική εξέταση δεν είναι ευαίσθητη μέθοδος για την ανακάλυψη του, γι’ αυτό οι Αμερικανικές οδηγίες συνιστούν έλεγχο με υπερηχογράφημα κοιλίας:

α) στους άντρες μεταξύ 65 και 75 ετών που είναι ή ήταν κάποτε καπνιστές

β) στους άντρες άνω των 60 που είναι παιδιά ή αδέλφια ασθενούς με ανεύρυσμα.

Όμως σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες όλοι οι άντρες άνω των 65 πρέπει να ελέγχονται προληπτικά, είτε κάπνισαν, είτε δεν κάπνισαν.

Οι γυναίκες που δεν κάπνισαν ποτέ, δεν χρειάζονται προληπτικό έλεγχο, εκτός και αν έχουν οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος. Οι γυναίκες άνω των 65 που κάπνισαν κάποτε, ίσως πρέπει να ελεγχθούν.

ΕΞΕΛΙΞΗ

Μερικές φορές το ανεύρυσμα παραμένει για χρόνια αμετάβλητο και ξαφνικά αρχίζει να μεγαλώνει. Γενικά όσο πιο μεγάλο το ανεύρυσμα, τόσο περισσότερο αυτό διατείνεται.

Τα ανευρύσματα των 4 εκατοστών μεγαλώνουν με ρυθμό περίπου 2.5 χιλιοστών ανά έτος, ενώ των 5 εκατοστών μεγαλώνουν με ρυθμό περίπου 3.6 χιλιοστών ανά έτος. Να σημειωθεί ότι οι ανωτέρω αριθμοί αποτελούν μέσο όρο. Η διάταση μπορεί να κυμαίνεται από 0.5 ως 6 χιλιοστά/έτος. Σε ασθενείς με άπνοια ύπνου διατείνονται γρηγορότερα.

Ο ισχυρότερος πάντως παράγοντας για γρήγορη (με διπλάσιο ρυθμό!) διάταση του ανευρύσματος είναι η συνέχιση του καπνίσματος.

Επίσης η φλεγμονή στο τοίχωμα της αορτής στο Ανεύρυσμα της Κοιλιακής Αορτής (ΑΑΑ), προβλέπει τη διάταση του και τη ρήξη του.

Αυτή ανιχνεύεται σε Μαγνητική Τομογραφία (MRI) ταυτόχρονα με ενδοφλέβια χορήγηση Ferumoxytol [πάρα πολύ μικρά υπερπαραμαγνητικά σωματίδια οξειδίου του Σιδήρου (Ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide- USPIO)]

 http://circ.ahajournals.org/content/136/9/787.full?ijkey=k9HlIptYUab3Uqt&keytype=ref

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΡΗΞΗΣ

Όσο μεγαλύτερο το ανεύρυσμα, τόσο πιο μεγάλος ο κίνδυνος για ρήξη του. Σε διάμετρο του μικρότερη από 4 εκατοστά ο κίνδυνος είναι σχεδόν μηδενικός.

Σε διάμετρο 4 ως 4.9 εκατοστά ο κίνδυνος είναι περίπου 1- 1.5 % ανά έτος.

Σε διάμετρο 5 ως 5.9 εκατοστών ο κίνδυνος είναι περίπου 6.5% ανά έτος.

Ο κίνδυνος ρήξεως είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες συγκριτικά με τους άντρες για ανεύρυσμα ίδιας διαμέτρου. Επίσης ο κίνδυνος ρήξεως είναι μεγαλύτερος αν ο ασθενής καπνίζει ή έχει μη ρυθμιζόμενη υπέρταση.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση του γίνεται με υπερηχογράφημα της κοιλιακής αορτής.

Αν πλησιάζει στην διάμετρο που πρέπει να υποβληθεί σε εγχείρηση, η παρακολούθηση γίνεται με αξονική τομογραφία (CT).

Σε διάταση αορτής 2.6 ως 2.9 εκατοστών, γίνεται παρακολούθηση ανά 4ετία.

Σε ανεύρυσμα 3 ως 3.9 εκατοστών γίνεται έλεγχος κάθε 2 χρόνια.

Αν αυτό είναι 4 ως 4.9 εκατοστά ο έλεγχος γίνεται ανά 6 ως 12 μήνες.

Το ανεύρυσμα που είναι μεγαλύτερο από 5 εκατοστά ελέγχεται ανά 3μηνο.

ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

## Η επέμβαση θα γίνει όταν ο κίνδυνος ρήξης του ανευρύσματος είναι μεγάλος. Αυτό το όριο τοποθετείται i) στα 5.5 εκατοστά για τους άντρες και στα 5 εκατοστά για τις γυναίκες στις τελευταίες οδηγίες τόσο της Ευρωπαϊκής (2024) όσο και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (2013).

Σύμφωνα με τα τελευταία (2015) δεδομένα 4 μελετών, η επιδιόρθωση (είτε με ενδο-αορτική τοποθέτηση stent είτε με ανοιχτή εγχείρηση) ασυμπτωματικού ανευρύσματος μικρότερου από 5.5 εκατοστά, ΔΕΝ συνιστάται.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0011217/

http://www.vascularsociety.co.za/wp-content/uploads/2017/02/AAA-Guidelines-2016-Final-Draft.pdf

## Επέμβαση επίσης θα διενεργηθεί και σε ανεύρυσμα ii) με μικρότερη διάμετρο, είτε αν αυτό α) μεγαλώνει γρήγορα με ρυθμό μεγαλύτερο από 0.5 εκατοστό διαμέτρου στο 6μηνο, είτε αν υπάρχουν β) συμπτώματα όπως πόνος ή ευαισθησία στην κοιλιά ή την ράχη, ή εμβολή αρτηρίας περιφερικά, είτε γ) αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος.

Βέβαια αναλόγως των συνυπαρχουσών παθήσεων του ασθενούς, ο κίνδυνος από την εγχείρηση και την αναισθησία μπορεί να είναι πολύ μεγάλος οπότε η απόφαση εξατομικεύεται.

Αφού ληφθεί υπ’ όψιν και το προσδόκιμο επιβιώσεως του ασθενούς, η τελική απόφαση για επέμβαση είναι δική του, αφού του γνωστοποιήσουμε όσα γνωρίζουμε.

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT;

Η επέμβαση θα διενεργηθεί είτε με ενδοαορτική τοποθέτηση stent (endovascular aneurysm repair/ EVAR) είτε με ανοιχτή εγχείρηση. Οι ανωτέρω οδηγίες για την διάμετρο του ανευρύσματος, στην οποία θα διενεργηθεί η επέμβαση ισχύουν και για τα δύο είδη επεμβάσεων.

Προτιμάται σαν πρώτη επιλογή η ενδο-αορτική τοποθέτηση stent. Για να διενεργηθεί όμως, απαιτείται να είναι κατάλληλη η ανατομία της αορτής. Αν αυτή δεν είναι κατάλληλη για τοποθέτηση stent, τότε θα διενεργηθεί η ανοιχτή εγχείρηση.

Για καλύτερα αποτελέσματα, στην αγγειοχειρουργική κλινική πρέπει να διενεργούνται τουλάχιστον 50 επεμβάσεις (αθροιστικά και με τις 2 μεθόδους) ανά έτος.

Η ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Τα άμεσα αποτελέσματα δείχνουν σχεδόν 4 φορές λιγότερη (1.2% vs 4.6%) περιεγχειρητική θνητότητα των 30 ημερών με την ενδο-αορτική τοποθέτηση stent συγκριτικά με την ανοικτή εγχείρηση. Το όφελος αυτό στην θνητότητα είναι μεγαλύτερο όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ασθενούς.

Όμως το όφελος αυτό εξαφανίζεται αργότερα και πέντε χρόνια μετά από την επέμβαση η επιβίωση είναι ίδια και με τις δυο μεθόδους. Αυτή κυμαίνεται περίπου στο 87% για τους άντρες και στο 79% για τις γυναίκες.

Η εξαφάνιση του αρχικού πλεονεκτήματος με την ενδο-αορτική τοποθέτηση stent, οφείλεται είτε στην αποτυχία του stent σαν υλικού, είτε στην συνέχιση της φλεγμονής και περαιτέρω διάταση του ανευρύσματος, είτε στο ότι η ανατομία της κοιλιακής αορτής δεν ήταν η κατάλληλη για να τοποθετηθεί stent, είτε στο ότι το stent δεν τοποθετήθηκε σωστά είτε στο ότι τοποθετήθηκε λάθος stent.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Η παρακολούθηση γίνεται είτε με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα είτε με αξονική τομογραφία.

Περίπου το 25% όσων έχουν υποβληθεί σε ενδο-αορτική τοποθέτηση stent, χρειάζονται δεύτερη επέμβαση στα επόμενα χρόνια. Συνεπώς χρειάζονται παρακολούθηση στον ένα μήνα και στη συνέχεια ανά έτος.

Στους χειρουργηθέντες με ανοικτή επέμβαση, η παρακολούθηση γίνεται ανά 5ετία.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΧΡΙ ΝΑ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Αν ο ασθενής καπνίζει πρέπει να το σταματήσει άμεσα. Επίσης πρέπει να χάσει βάρος. Η αρτηριακή πίεση πρέπει επειγόντως να κατέβει κάτω από 140/90 mm Hg, με την χορήγηση αντι-υπερτασικών φαρμάκων κυρίως από την ομάδα των Σαρτανών, ή των α-ΜΕΑ. Ίσως οι ανταγωνιστές ασβεστίου πρέπει να αποφεύγονται. Επίσης καλό είναι να χορηγείται β-αναστολέας, όπου δεν αντενδείκνυται.

Επιπλέον πρέπει να χορηγείται Στατίνη σε αυξημένη LDL χοληστερίνη και ίσως στα ευμεγέθη ανευρύσματα πρέπει να χορηγείται Ασπιρίνη, 100 mg ημερησίως, για να μην δημιουργούνται θρόμβοι σ’ αυτά. Συνιστάται καθημερινό βάδισμα, περίπου 3 χιλιομέτρων.

Η ισομετρική (π.χ. άρση βαρών) όπως και η ανταγωνιστική άσκηση αποθαρρύνονται. Ίσως τα αντιβιοτικά roxithromycin και doxycycline όπως και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, μειώνουν τον ρυθμό διάτασης του ανευρύσματος.

Στο μέλλον με την μείωση των καπνιζόντων, με την χρησιμοποίηση βελτιωμένων stents και ενδεχομένως με νέα φάρμακα, ευελπιστούμε ότι το πρόβλημα θα μειωθεί.

Βιβλιογραφία

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3538/7738955

• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.118.313186
• https://www.esvs.org/wp-content/uploads/2018/12/Wanhainen-A-et-al-ESVS-AAA-GL-2019-epublished-041218.pdf
• https://www.nice.org.uk/guidance/ng156/documents/short-version-of-draft-guideline
• N Engl J Med. November 2014; 371: 2101-2108 Abdominal Aortic Aneurysms, by K. Craig Kent, M.D.

• Circulation 2013; 127: 1425-1443 ACCF/AHA Practice Guidelines on the Management of Patients with peripheral artery disease.

• European Heart Journal Nov. 2014; 35: 2873-2926 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.