Η Σαρκοείδωση είναι μια σπάνια νόσος όπου δημιουργούνται οζίδια φλεγμονής (από συσσώρευση μακροφάγων κυττάρων) που λέγονται κοκκιώματα* σε ένα ή πολλά όργανα του σώματος, συνηθέστερα όμως αυτά εντοπίζονται στους πνεύμονες ή/και στους θωρακικούς λεμφαδένες.

Άλλα όργανα που μπορεί να προσβληθούν είναι το δέρμα, τα μάτια, το κεντρικό νευρικό σύστημα, η Καρδιά (Δες πιο κάτω) κλπ.

>> Αυτή είναι μια φλεγμονώδης νόσος που δημιουργείται από εντονότερη και διαφορετική αντίδραση της εγγενούς και της επίκτητης ανοσίας σε ορισμένους μικροοργανισμούς και ουσίες του περιβάλλοντος, σε ανθρώπους που έχουν γενετική προδιάθεση.

[*Το Κοκκίωμα είναι μια φλεγμονώδης μάζα μακροφάγων κυττάρων (κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος), διαμέτρου χιλιοστών, και κυττάρων που προέρχονται από αυτά, και αργότερα, εφ’ όσον επιμένει η φλεγμονή, δημιουργείται σταδιακά και ινώδης – ουλώδης ιστός που τα περιβάλλει]

Όπου εμφανίζονται τα κοκκιώματα προκαλείται βλάβη στο όργανο, που κυμαίνεται από ελάχιστη και ασυμπτωματική ως καταστροφική (π.χ. σε καρδιακή βλάβη μπορεί να προκληθεί αιφνίδιος θάνατος από κοιλιακή ταχυκαρδία).

Η Σαρκοείδωση μπορεί να προσβάλει σχεδόν όλες τις ηλικίες, όμως εμφανίζεται κυρίως σε ανθρώπους ηλικίας 20 ως 60 ετών (άντρες 20-45, γυναίκες 45-60).

Λόγω της γενετική προδιάθεσης η πιθανότητα εμφάνισης Σαρκοείδωσης σε κάποιον άνθρωπο που έχει 1^ου βαθμού συγγενή με Σαρκοείδωση, είναι περίπου 4πλάσια (Πάντως δεν είναι μεταδοτική νόσος)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν (πολλές φορές μπορεί να ανακαλυφθεί τυχαία π.χ. σε μια ακτινογραφία θώρακος που έγινε για άλλο λόγο), εξαρτώνται από το-τα όργανο-α που εντοπίζονται τα Κοκκιώματα.

Περίπου το 13% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση δεν έχουν κάποιο σύμπτωμα.

Όμως γενικά συμπτώματα, μπορεί να είναι η εξάντληση, οι πρησμένοι λεμφαδένες, ο πυρετός, η απώλεια βάρους, οι νυκτερινοί ιδρώτες, οι πόνοι σε αρθρώσεις κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στους πνεύμονες: Πιθανώς υπάρχουν δύσπνοια, ξηρός βήχας, πόνος στο θώρακα κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στον εγκέφαλο: Πιθανώς υπάρχουν πονοκέφαλοι, αυξημένη δίψα και πολυουρία (άποιος διαβήτης), σπασμοί, παράλυση μυών στο πρόσωπο κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στο δέρμα: Πιθανώς υπάρχουν Οζώδες Ερύθημα (επώδυνα ερυθρά οζίδια κυρίως στα πόδια), οζίδια, βλάβες στο δέρμα με εξογκώματα στο δέρμα, Χειμετλώδης Λύκος (στα χέρια, τα πόδια, τη μύτη, τα αυτιά)

>> Αν εντοπίζεται στα μάτια: Πιθανώς υπάρχουν ξηρά κόκκινα μάτια, θολή όραση, πόνος, μαύρες κηλίδες στα οπτικά πεδία κλπ.

>> Μια μορφή ηπιότερης παροδικής Σαρκοείδωσης είναι Σύνδρομο Löfgren με πυρετό, αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, διογκωμένους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο κλπ.

ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Η αιτία της Σαρκοείδωσης είναι άγνωστη, πιθανώς όμως σε άνθρωπο που έχει γενετική προδιάθεση, αυτή πυροδοτείται από εντονότερη και δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (δυσλειτουργικά μακροφάγα, δυσλειτουργικά Τ λεμφοκύτταρα και δυσλειτουργικοί ινοβλάστες) κατά ορισμένων περιβαλλοντικών παραγόντων – αντιγόνων που προκαλούν το έναυσμα.

[Στη Σαρκοείδωση, τα CD4+ T λεμφοκύτταρα μετατρέπονται συχνότερα σε Δραστικά Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα τύπου Th1 και Th17.

Τα Th1 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν για την καταπολέμηση των ενδοκυτταρίων μικροοργανισμών π.χ. ιών, ορισμένων μικροβίων και πρωτοζώων.

Τα Τh 17 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν στην καταπολέμηση εξωκυττάριων μυκήτων και μικροβίων.]

>> Όταν το ανοσοποιητικό σύστημα δεν επιτυγχάνει να απομακρύνει τις ουσίες που είναι ξένες, δημιουργούνται τα Κοκκιώματα στην προσπάθεια του να τις απομονώσει.

>> Τα περιβαλλοντικά αντιγόνα – παράγοντες μπορεί να είναι χημικές ουσίες (ανόργανες π.χ. Βηρύλλιο  και οργανικές π.χ. εντομοκτόνα) που υπάρχουν σε διάφορους επαγγελματικούς χώρους, μικροοργανισμοί (μικρόβια, ιοί, μύκητες), σκόνη, μούχλα κλπ.

Μερικά παραδείγματα πιθανολογουμένων μικροοργανισμών είναι τα: Cutibacterium acnes, Chlamydia pneumonia, Mycobacterium, Aspergillus nidulans.

Σε κάποιες περιπτώσεις ίσως ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος πυροδοτούν τη δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (αυτοανοσία). Πιθανολογείται ότι σαν αυτοαντιγόνο δρα και η δομική πρωτεΐνη του κυτταροσκελετού Vimentin.

Πάντως η Σαρκοείδωση δεν θεωρείται αυτοάνοση πάθηση.

Όμως πρέπει να ελέγχεται για αυτοάνοσες παθήσεις όποιος έχει Σαρκοείδωση, γιατί μερικές φορές συνυπάρχουν αυτές οι παθήσεις.

Μερικά ανοσοθεραπευτικά φάρμακα μπορεί να πυροδοτήσουν αντίδραση που μοιάζει με Σαρκοείδωση.

>> Η κύρια γονιδιακή δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, πιθανώς είναι η μειωμένη λειτουργικότητα των ρυθμιστικών Τ λεμφοκυττάρων (Tregs) οπότε τελικά προκαλείται αυξημένη και παρατεταμένη δράση της επίκτητης ανοσίας.

[Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων]

Επίσης ίσως η έλλειψη φυσικών φονικών κυττάρων σχετίζεται με Σαρκοείδωση.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Στην Ελλάδα πιθανώς συμβαίνει Σαρκοείδωση σε 200 ανθρώπους κάθε χρόνο (επίπτωση) και στο γενικό πληθυσμό ίσως έχουν Σαρκοείδωση 1.500 άνθρωποι (επιπολασμός).

Σε άλλες χώρες π.χ. στη Σουηδία και Φινλανδία αυτή είναι πολύ συχνότερη, πιθανώς 15πλάσια από της Ελλάδας.

Αυτές οι τιμές υποεκτιμούν την πραγματική συχνότητα της Σαρκοείδωσης, γιατί πολλοί που την έχουν δεν εμφανίζουν συμπτώματα, γιατί σε μεγάλο ποσοστό αυτή θεραπεύεται αυτόματα και γιατί οι γιατροί δεν την πολυσκεφτόμαστε σαν πιθανή αιτία κάποιου ευρήματος σε ασθενή.

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ  

Μερικές φορές η απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στο αντιγόνο είναι αποτελεσματική, έτσι τελικά σε 2-3 χρόνια διαλύονται τα κοκκιώματα, οπότε αυτή θεραπεύεται από μόνη της ή με φάρμακα,  αλλιώς αυτά επιμένουν και δημιουργείται ινώδης ιστός γύρω τους, οπότε έχουμε Χρόνια Σαρκοείδωση περίπου στο 1/3 των περιπτώσεων. Περίπου 15% από τους τελευταίους θα έχουν μόνιμη βλάβη σε κάποιο όργανο, π.χ. ουλές στους πνεύμονες.

Υπάρχει μικρή πιθανότητα να επανεμφανιστεί αυτή στο μέλλον (<5%).

Περίπου το 3% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση θα πεθάνουν από αυτήν.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Πνευμονική Σαρκοείδωση αυτή θα προκαλέσει Πνευμονική ίνωση και τελικά Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Πάντως αν δεν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά και ΗΚΓφικές ανωμαλίες υπάρχει μικρός μόνο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών στη 10ετία.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Στη Σαρκοείδωση μπορεί να βρεθεί αύξηση του Ασβεστίου (με φυσιολογική παραθορμόνη) στο αίμα (λόγω ενεργοποίησης της βιταμίνης D από τα μακροφάγα), αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (ACE), αύξηση της CRP κλπ.

Πιο κάτω αναγράφεται η Διαγνωστική προσέγγιση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

Η καρδιά μπορεί να επηρεαστεί είτε άμεσα από κοκκιώματα σ’ αυτήν είτε έμμεσα αν σε κάποιον που έχει Πνευμονική Σαρκοείδωση έχει προκληθεί Πνευμονική Υπέρταση.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ – Η ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Ευρήματα από νεκροτομικές μελέτες και από καρδιακές μαγνητικές τομογραφίες δείχνουν ότι Καρδιακή Σαρκοείδωση υπάρχει περίπου στο 30% όσων έχουν εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση.

>> Αν υπάρχουν καρδιακά συμπτώματα-ευρήματα σε ασθενείς με εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση, η μελέτη με καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) ή/και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG, βρίσκουν Καρδιακή Σαρκοείδωση σχεδόν στο 40% από αυτούς.

Η προσβολή της καρδιάς με κοκκιώματα μπορεί να κυμαίνεται από  ασυμπτωματική ως και αιφνίδιο θάνατο. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η άμεση διάγνωση και η άμεση θεραπεία της.

ΟΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ

Οι  σημαντικότερες εκδηλώσεις από την Καρδιακή Σαρκοείδωση είναι οι κοιλιακές αρρυθμίες (έκτακτες κοιλιακές συστολές ή/και κοιλιακή ταχυκαρδία σε ποσοστό περίπου 25%), οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί 2^ου βαθμού ή 3^ου  βαθμού (το ηλεκτρικό ρεύμα από τους κόλπους μπλοκάρεται μερικές φορές ή όλες τις φορές και δεν φτάνει στις κοιλίες) σε ποσοστό περίπου 45% και η καρδιακή ανεπάρκεια σε ποσοστό περίπου 20%.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί ανεπάρκεια της Μιτροειδούς βαλβίδας και οπισθοστερνικό άλγος λόγω συμπίεσης των στεφανιαίων αρτηριδίων (από τα κοκκιώματα) και μείωσης της Στεφανιαίας εφεδρείας Ροής (Coronary Flow Reserve).

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι κυρίως συστολική με λέπτυνση του καρδιακού μυ και διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων (οπότε μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως) μπορεί όμως να είναι και περιοριστική λόγω Περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας από τα κοκκιώματα που υπάρχουν στον καρδιακό μυ.

Η Καρδιακή Σαρκοείδωση με συμπτώματα έχει περίπου 10% κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου στην 5ετία.

>> Τα συμπτώματα κυμαίνονται από το τίποτα ως τον αιφνίδιο θάνατο. Μπορεί να υπάρχει εξάντληση, δύσπνοια στο βάδισμα, αίσθημα παλμών, πόνος στο θώρακα – στήθος, προσυγκοπή και συγκοπή. Αν έχει επηρεαστεί η δεξιά πλευρά της καρδιάς από Πνευμονική Υπέρταση υπάρχει οίδημα στα σφυρά.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ

Υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης υπάρχει σε αύξηση της Τροπονίνης, αύξηση του ΒΝΡ (ή του proBNP), παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή/και αν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά.

>> Η οριστική – σίγουρη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης τίθεται με ενδομυοκαρδιακή βιοψία, όμως είναι σχεδόν σίγουρη η ύπαρξη της αν βρεθεί θετική βιοψία κοκκιώματος σε άλλη θέση από την καρδιά  και ταυτόχρονα είναι θετική η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F–FDG.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακουλουθούμενη τακτική εξειδικευμένης κλινικής για την Καρδιακή Σαρκοείδωση:

Σε υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (CS), αν η CMR δείξει LGE, διενεργείται ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB). Αν δεν υπάρχει LGE ή αν είναι αρνητική η EMB, διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT. (Αν φανεί CS και πάλι διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT για παρακολούθηση της θεραπείας).

Σε θετικό ¹⁸F-FDG-PET/CT, διενεργείται είτε EMB είτε βιοψία σε άλλο σημείο εκτός της καρδιάς (ECB). Σε θετική βιοψία, η CS είναι πιθανότατη. Σε αρνητική βιοψία συνιστάται παρακολούθηση.

>> Δυστυχώς η ενδομυοκαρδιακή βιοψία, πέραν του κινδύνου που έχει, ανιχνεύει μόνο τους 30 περίπου από τους 100 που έχουν Καρδιακή Σαρκοείδωση (30% ευαισθησία) λόγω της εστιακής κατανομής των κοκκιωμάτων.

[Η Ιστολογική εξέταση δείχνει ότι το Κοκκίωμα δεν είναι νεκρωτικό. Αυτό έχει μακροφάγα κύτταρα, μεμονωμένα γιγαντοκύτταρα, επιθηλιοειδή  κύτταρα που έχουν διαφοροποιηθεί από τα μακροφάγα, Λεμφοκύτταρα Τ CD4+ και ινώδη ιστό]

NEJM

Νέα διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης σε ανθρώπους με Σαρκοείδωση, είναι σε 2 νέες αιματολογικές εξετάσεις, τα αντισώματα κατά της καρδιάς  (AHAs) και τα αντισώματα κατά των παρεμβαλλόμενων δίσκων (AIDAs). Αν αυτά βρεθούν θετικά έχουν ευαισθησία και ειδικότητα 86% και 92% τα AHAs και 62% και 98% τα AIDAs για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης.

Το ΗΚΓφημα δεν είναι διαγνωστικό. Μπορεί να είναι φυσιολογικό, μπορεί να παρουσιάζει οποιοδήποτε βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αποκλεισμό αριστερού (ή δεξιού) σκέλους, έκτακτες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία, αρνητικά Τ, μη αρνητικό Τ στην απαγωγή aVR κλπ.

Το διαθωρακικό Υπερηχοκαρδιογράφημα (ΤΤΕ) μπορεί να δείξει χαμηλή τη Σφαιρική επιμήκη μεταβολή του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας (global longitudinal strain ή GLS), μείωση του κλάσματος εξωθήσεως, ανωμαλίες της κίνησης τοιχώματος κλπ.

>> Στους ανθρώπους με Σαρκοείδωση και υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή συμπτώματα από Καρδιά) συνιστάται η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cardiac MRI ή cMRI) και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose ).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση σε cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στο προσθιοπλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (LGE).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση Α: cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στην κορυφή της αριστερής κοιλίας (LGE), Β: PET με ¹⁸F-FDG που δείχνει θερμή περιοχή στην κορυφή της αριστερής κοιλίας.

>>> Η cMRI θεωρείται θετική αν υπάρξουν εστίες με καθυστερημένη ενίσχυση σήματος του Γαδολινίου (LGE) που υποδεικνύουν ότι δημιουργήθηκε ίνωση (ουλώδης ιστός) σε χρόνια φάση ή αύξηση του εξωκυττάριου χώρου από οίδημα και φλεγμονή σε οξεία φάση. (Το Γαδολίνιο καθυστερεί να απομακρυνθεί από αυτές τις περιοχές).

[Παθολογική Τ1 χαρτογράφηση δείχνει ίνωση ή φλεγμονή, ενώ παθολογική Τ2 χαρτογράφηση δείχνει οίδημα και πιθανή φλεγμονή]

Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 93% (βρίσκει τους 93 από κάθε 100 που έχουν πρόβλημα) και η ειδικότητα της είναι 85% (λέει ψέματα ότι έχουν πρόβλημα οι 15 από κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα).

Αν η cMRI είναι φυσιολογική και δεν υπάρχουν συμπτώματα – ευρήματα από την καρδιά, σταματά η περαιτέρω διερεύνηση για Καρδιακή Σαρκοείδωση.

Δυστυχώς ένα θετικό cMRI-LGE δεν διαχωρίζει αν η νόσος είναι ενεργή ή όχι. Έτσι ένα θετικό cMRI-LGE  ακολουθείται από διενέργεια τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων.

>>> Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose) σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία (CT) συνδυάζει τομογραφία όλου του σώματος και Καρδιακή  τομογραφία. Η εύρεση θερμής περιοχής δείχνει ότι στο σημείο υπάρχει φλεγμονή.

Το καρδιακό σπινθηρογράφημα PET/CT έχει ευαισθησία περίπου 88% και ειδικότητα περίπου 80% αντίστοιχα αν γίνει καλή προετοιμασία (πολύωρη αποχή από φαγητό, αυξημένη λήψη λιπαρών και ελάχιστη λήψη υδατανθράκων την προηγούμενη μέρα)

Αυτό επιπλέον είναι απαραίτητο και για παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας (διενεργείται ξανά στους 3, 6 και 12 μήνες και 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας) και επίσης δείχνει και τις μη καρδιακές εντοπίσεις της Σαρκοείδωσης.

Στις ανωτέρω εικόνες από άνθρωπο με Καρδιακή Σαρκοείδωση, φαίνεται λέπτυνση της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε Υπερηχοκαρδιογράφημα (Α), LGE στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και το το ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας σε cMRI (Β) και εστιακές προσλήψεις FDG στο πλάγιο τοίχωμα και το κατώτερο διάφραγμα σε PET (C).

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Αν υπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο το κλάσμα εξωθήσεως** η επιβίωση στη δεκαετία δυστυχώς είναι μόνο περίπου 36%.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Καρδιακή Σαρκοείδωση, πιθανώς αυτή θα καταλήξει σε Διατατική μυοκαρδιοπάθεια και κοιλιακή ταχυκαρδία.

[** Κλάσμα εξωθήσεως ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη Σαρκοείδωση, όμως οι περισσότεροι πορεύονται καλά με ανοσοκατασταλτικά και επιπλέον μερικές φορές αυτή θεραπεύεται από μόνη της.

Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα και επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD), η καταστροφή (κατάλυση) εστίας παραγωγής εκτάκτων κοιλιακών συστολών ή κοιλιακής ταχυκαρδίας μέσω καθετήρα κλπ.

Τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD) χρειάζεται για αποφυγή του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, αν υπάρξει επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, σε όσους επιβίωσαν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, σε κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%, μετά από συγκοπτικό επεισόδιο, αν πρόκειται να τοποθετηθεί  βηματοδότης κλπ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη φάρμακα (π.χ. Ασπιρίνη Παρακεταμόλη), ανοσοκασταλτικά φάρμακα, φάρμακα κατά της καρδιακής ανεπάρκειας, αντιαρρυθμικά φάρμακα (π.χ. β – αναστολείς, Αμιοδαρόνη). Απαγορεύονται φάρμακα της ομάδας Ι των αντιαρρυθμικών).

ΑΝΟΣΟΚΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ:

Αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα – συμπτώματα από την καρδιά και φανεί ενεργή φλεγμονή στο ΡΕΤ ή σε ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB), χορηγείται θεραπεία ανοσοκαταστολής.

Αν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα από την καρδιά και το κλάσμα εξωθήσεως είναι φυσιολογικό, δεν γνωρίζουμε αν υπάρχει όφελος από τη θεραπεία.

 >> Η ανοσοκαταστολή ξεκινά με Κορτιζόνη π.χ. Πρεδνιζόνη 0.5 mg/kg/μέρα.

Αυτή μειώνεται σταδιακά ανά μήνα μετά το 3μηνο, αν δείξει βελτίωση το FDG-PET, κατά 5-10 mg μέχρι η θεραπεία να φτάσει τα 10 mg/ ημέρα και σταματά σε 14 μήνες αν δεν υπάρχουν ευρήματα Καρδιακής Σαρκοείδωσης με το FDG-PET.

Ο έλεγχος με το FDG-PET γίνεται σε 3-6-12 μήνες και 3 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας (αν και μερικοί ειδικοί συστήνουν επαναληπτικό έλεγχο με το FDG-PET μόνο αν επιμένουν ή επανέλθουν τα συμπτώματα – ευρήματα).

Στη συνέχεια θα γίνεται έλεγχος ανά έτος για 5 χρόνια.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων, το ΗΚΓφημα, το Holter, την Τροπονίνη, το ΒΝΡ, το κλάσμα εξωθήσεως. Όμως η σπουδαιότερη εξέταση είναι η διενέργεια FDG–PET.

>> Αν η θεραπεία αποτύχει ή υπάρξουν σοβαρές παρενέργειες από την Κορτιζόνη, ξεκινά η χορήγηση Methotrexate σε δόση 15 mg ανά 7 ημέρες ή Αzathioprine σε δόση 1-2 mg/kg/ημέρα.

>> Αν και αυτή η θεραπεία αποτύχει, χορηγούνται μονοκλωνικά αντισώματα κατά του TNF, π.χ. το Ιnfliximab (Remicade) σε δόση 5 mg/kg, αρχικά, μετά σε 14 και 28 μέρες και αργότερα ανά 2μηνο για 1 χρόνο.

[Η κυτοκίνη παράγοντας νέκρωσης όγκων ή TNF ελευθερώνεται από τα μακροφάγα σε λοίμωξη, για να επιστρατευτούν και άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος]

Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί το Adalimumab (Humira).

Πριν χορηγηθούν αυτά πρέπει να γίνει έλεγχος για λοίμωξη, ενεργή φυματίωση και να διενεργηθούν όποιοι εμβολιασμοί δεν έχουν γίνει.

Αν συγχορηγηθεί ταυτόχρονη θεραπεία με χαμηλή δόση Μethotrexate ή Αzathioprine, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα τους.

>> Επίσης ερευνάται ένα νέο φάρμακο, το Efzofitimod για την Πνευμονική Σαρκοείδωση, που μειώνει τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος σε ανεξέλεγκτη φλεγμονή.

https://clinicaltrials.gov/study/NCT03824392

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Αν υπάρχει βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση τότε δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, λόγω του ότι αυξάνεται η αντίσταση των πνευμονικών αγγείων στη διέλευση του αίματος από την φλεγμονή και την ίνωση. Επιπλέον σε βαριά προσβολή της αριστερής κοιλίας δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 2.

[Στην Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, το αίμα δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τα αγγεία των πνευμόνων, ώστε να καταλήξει στον αριστερό κόλπο, λόγω της βλάβης που προκάλεσε η βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση σ’ αυτά]

Έτσι αρχικά δημιουργείται αντιρροπιστική υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (με συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης και ζάλης στην κόπωση) και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (με πρήξιμο – οίδημα στην κοιλιά και τα πόδια).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/17/1495/7078716

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7159433/

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra2101555

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611120303012

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13629

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167527303005151

https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2476

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31498063/

https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=13691

https://bjcardio.co.uk/2023/02/cardiac-sarcoidosis-the-role-of-cardiac-mri-and-18f-fdg-pet-ct-in-the-diagnosis-and-treatment-follow-up/

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2023.1156474/full

https://www.cjcopen.ca/article/S2589-790X%2820%2930235-3/pdf

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2021.08.018

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η θεραπεία αρρυθμίας περιλαμβάνει 2 σκέλη: Της εξάλειψης της αρρυθμίας (ή τουλάχιστον της διακύμανσης των παλμών σε ανεκτά επίπεδα, 50-90/λεπτό) και της αποφυγής επανεμφάνισης της (ή πρώτης εμφάνισης της).

(Προηγούμενο άρθρο αναφέρεται στις Αρρυθμίες)

α) Η ΕΞΑΛΕΙΨΗ περιλαμβάνει: Φαρμακευτική θεραπεία ή χειρισμούς ή ηλεκτρική απινίδωση ή τοποθέτηση βηματοδότη. (Επίσης αν χρειάζεται τη διόρθωση των ηλεκτρολυτών στο αίμα και τη διακοπή ή εξουδετέρωση κάποιου φαρμάκου που προκαλεί την αρρυθμία).

Ο στόχος της θεραπείας είναι η επιστροφή στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό ή σε αποτυχία, τουλάχιστον να σταθεροποιήσουμε τη συχνότητα μεταξύ 50 και 90 παλμών/λεπτό.

β) Η αποφυγή ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ή πρώτης εμφάνισης περιλαμβάνει:

i) Yγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, όπως η αποφυγή του καπνίσματος, η μείωση του άγχους, το βάδισμα, η υγιεινότερη διατροφή, η αποφυγή της παχυσαρκίας, η αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ κλπ.

ii) Φαρμακευτική θεραπεία, Ablation, τοποθέτηση βηματοδότη, προληπτική τοποθέτηση ICD κλπ.

iii) Επίσης πρέπει να αποφεύγεται υπέρταση (η αρτηριακή πίεση να έχει μέσο όρο περίπου το 130/80 mm Hg).

iv) Μετά πρέπει ο γιατρός να φροντίζει να μην υπάρχουν διαταραχές (μείωση ή αύξηση) ηλεκτρολυτών στο αίμα όπως του Καλίου, του Μαγνησίου, του Ασβεστίου, του Νατρίου.

v) Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται μήπως κάποιο φάρμακο που χορηγείται προκαλεί αρρυθμίες. Δυστυχώς υπάρχει το παράδοξο ότι ορισμένα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν χειρότερες αρρυθμίες (π.χ. μελέτη CAST).

Οι αρρυθμίες προκαλούνται με 3 τρόπους. Αύξηση του αυτοματισμού (automaticity), μετεκπόλωση (ξανα-εκπόλωση= EADs/DADs = triggered activity) και επανείσοδο (reentry).

[Τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά που δεν προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες είναι οι β- αναστολείς (π.χ. Lopresor) και οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (π.χ. Tildiem).

Από τα υπόλοιπα, την μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες έχει η Αmiodarone (Angoron) ακολουθούμενη από τη Sotalol (ομάδα αντιαρρυθμικών ΙΙΙ).

Την μεγαλύτερη πιθανότητα πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών έχει η Flecainide και η Propafenone (ομάδα αντιαρρυθμικών Ιc). (Ενδιάμεση πιθανότητα έχουν οι ομάδες Ια και Ιβ).]

vi) Γενικά, αν μια αρρυθμία δεν είναι επικίνδυνη και επίσης δεν κάνει αφόρητη τη ζωή (βαρύτητα και συχνότητα συμπτωμάτων) καλύτερα να αφήνεται χωρίς φάρμακα. 

vii) H θεραπεία της αρρυθμίας περιλαμβάνει τη θεραπεία συνυπαρχουσών Καρδιακών παθήσεων όπως στεφανιαίας νόσου, βαλβιδοπάθειας κλπ.

ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρούν σε διάφορες στιγμές της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των μυϊκών κυττάρων και των βηματοδοτικών κυττάρων του φλεβόκομβου, του κολποκοιλιακού κόμβου και των ινών του Purkinje, μέσω αποκλεισμού των καναλιών των Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου, Καλίου στη κυτταρική μεμβράνη.

Έτσι μειώνουν τον αυτοματισμό, μπλοκάρουν τις πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις (EAD,  DAD) και σταματούν τον μηχανισμό επανεισόδου.

[Οι πιο πάνω δράσεις τους επιτυγχάνονται κυρίως με i) παράταση της διάρκειας της ανερέθιστης περιόδου (ERP), με ii) αύξηση του ουδού (κατώφλι) που ξεκινά η νέα εκπόλωση- φάση 0 (και τελειώνει η φάση 4) (π.χ. το μεταθέτουν στα -30 αντί στα -40 mV) ή/και με iii) μείωση της κλίσης της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης (SDD), στα κύτταρα του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου ή iv) με μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση) στο τέλος της φάσης 3 (και αρχής της φάσης 4) π.χ. από την Αδενοσίνη.]

Παλιότερα από τον Vaughan Williams προτάθηκε μια ταξινόμηση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων σε 4 ομάδες, βασισμένη στην ιδιότητα τους να αποκλείουν ορισμένους διαύλους Ιόντων (Νάτριο, Ασβέστιο, Κάλιο, Μαγνήσιο).

Όμως με τις σημερινές γνώσεις της Ιατρικής αυτή η ταξινόμηση θεωρείται ατελής, γιατί τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρουν σε πολλούς διαύλους Ιόντων ταυτόχρονα.

# Υπ’ όψιν ότι αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή (pre-excited AF) και παραπληρωματικό δεμάτιο, απαγορεύονται τα φάρμακα Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη, οι β-Αναστολείς, η Δακτυλίτιδα, η Αμιοδαρόνη που μειώνουν την αγωγή του ηλεκτρισμού προς τις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. (Γιατί έτσι ευνοείται η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση των βραδυκαρδικών ανταγωνιστών Ασβεστίου (Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη) με β- αναστολείς.

# Καλά αποτελέσματα σε μερικές αρρυθμίες έχει η συγχορήγηση β- αναστολέων με φάρμακα της ομάδας Ιc (Propafenone).

Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ- ΟΜΑΔΑ ΙΙ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ

Οι β-αναστολείς δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Οι β-αναστολείς είναι τα μόνα αντιαρρυθμικά φάρμακα που με σιγουριά προστατεύουν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Στην ουσία δρουν εναντίον όλων μηχανισμών πρόκλησης αρρυθμίας, χωρίς να προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες.

Οι β-αναστολείς μειώνουν τη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (και των κατεχολαμινών, αδρεναλίνης και νορ-αδρεναλίνης του αίματος) πάνω στα κύτταρα της καρδιάς (κυρίως μέσω των β1 υποδοχέων), οπότε μειώνουν την κλίση της φάσης 4 των κυττάρων του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου (κύτταρα βραδείας απόκρισης).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση του αυτοματισμού (της δράσης έκτοπων κυττάρων βηματοδοτών).

Inward Na+ and Ca+ + ions (depolarization) Outward K+ current (repolarization) 3. Increased HR) threshold. 4. Slow spontaneousInward Na+ ions. (d HR) Automaticity – a pacemaker cell’s ability to spontaneously depolarize, reach threshold, and propagate an AP.

Ταυτόχρονα δρούν και σαν τους ανταγωνιστές Ασβεστίου (ομάδα 4 αντιαρρυθμικών) γιατί μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου (μέσω μείωσης του cAMP) και ίσως την απελευθέρωση Ασβεστίου από το ενδοπλασματικό δίκτυο.

[Με τη μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνεται η κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση) (δρα στους υποδοχείς ΙCa–L).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Επίσης δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.]

Οι β- αναστολείς είναι αποτελεσματικοί σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες (φλεβοκομβική ταχυκαρδία, επανείσοδο μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT), Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό  και σε Κοιλιακές αρρυθμίες (VT, PVC, LQTS, CPVT ARVC)

Προτιμούνται για τις αρρυθμίες όσοι είναι καρδιοεκλεκτικοί (μόνο β1 δράση) και δεν έχουν ISA: Ατενολόλη – Atenolol (π.χ. Tenormin), Μετοπρολόλη – Metoprolol (π.χ. Lopresor), Βισοπρολόλη – Bisoprolol (π.χ. Concor), Βηταξολόλη – Betaxolol (π.χ. Kerlone), Νεμπιβολόλη – Νebivolol (π.χ. Lobivon), Εσμολόλη –Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

[Η Προπρανολόλη – Propranolol (Inderal) έχει β1 και β2 δράση (δεν είναι καρδιοεκλεκτική) και επιπλέον μειώνει τη δράση των διαύλων Νατρίου.] 

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΚΑΛΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ III

Παρατείνουν την επαναπόλωση (φάση 3) σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα

Τα φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ δρούν κυρίως μπλοκάροντας τους διαύλους Καλίου, άρα μειώνοντας την έξοδο Καλίου σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα στη φάση 3 της επαναπόλωσης οπότε αυτή καθυστερεί να γίνει. Στο ΗΚΓφημα εμφανίζεται παράταση του διαστήματος QT.

Με αυτόν τον τρόπο παρατείνουν τη φάση 2 (το πλατό) στα κύτταρα ταχείας εκπόλωσης και την ανερέθιστη περίοδο του δυναμικού ενέργειας (παρατείνουν το QT). Έτσι μειώνουν την επανείσοδο και τον αυτοματισμό.

Χρησιμοποιούνται σε υπερκοιλιακές και σε κοιλιακές αρρυθμίες.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι η Αmiodarone (Angoron), η Dronedaron (Multaq), η Sotalol (Sotalol), η Dofetilide και η Ibutilide (Corvert). (στην ίδια ομάδα ανήκε και το Bretylium που χρησιμοποιούνταν παλιότερα για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες).

Η Αmiodarone, η Dronedaron, η Dofetilide, η Ibutilide και η Sotalol χρησιμοποιούνται στην Κολπική Μαρμαρυγή (και τον Κολπικό Πτερυγισμό).

Η Αmiodarone και η Sotalol επιπλέον, χορηγούνται και για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες (εκτός από torsades de pointes). (Υπ’ όψιν ότι η Sotalol μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes.)

a) Η Σοταλόλη – Sotalol

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας. ΔΕΝ βρέθηκε να ωφελεί στο προσδόκιμο ζωής.

Παρενέργειες: Βραδυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια (αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου σε καρδιακή ανεπάρκεια), συγκοπή από torsades de pointes (οπότε για να ξεκινήσει να χορηγείται πρέπει να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο και παρακολούθηση), εξάντληση, ζάλη, αδυναμία, δύσπνοια, κατάθλιψη, ναυτία, διάρροια κλπ.

Εννοείται ότι οι παρενέργειες είναι ανάλογες της δόσης, της ηλικίας, της ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας κλπ.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes έχει πιθανότητα να συμβεί σε 1:166 αν η Sotalol χορηγείται για κολπική μαρμαρυγή και σε 1:25 αν χορηγείται σε επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αντενδείκνυται σε: Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα, υποκαλιαιμία, παράταση του QT και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min).

ΑΜΙΟΔΑΡΟΝΗ – AMIODARONE

b) Η Αμιοδαρόνη – Amiodarone επιπλέον του αποκλεισμού ΟΛΩΝ των διαύλων του Καλίου (IKr, IK1, IKs, Ito) προκαλεί και αποκλεισμό των διαύλων Ασβεστίου (ICa) και Νατρίου (ΙNa), αποκλείει τους β και τους α υποδοχείς και επιπλέον τους υποδοχείς της Τ3 στο DNA.

Χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Στεφανιαία Νόσο.

Αυτή φαίνεται ότι μάλλον παρατείνει τη ζωή ιδίως αν υπάρχει μειωμένη συσπαστικότητα, με < 40% κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (μειώνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου), αλλά έχει πολλές πιθανές παρενέργειες από διάφορα συστήματα του οργανισμού.

Βέβαια στη ελάχιστη δόση συντήρησης που τη χορηγούμε στην Ελλάδα (100 mg συγκριτικά με πάνω από 200 που χορηγείται στις ΗΠΑ), οι παρενέργειες είναι σπάνιες, αλλά αν δοθεί για χρόνια μπορεί να συμβούν.

Για να δράσει χρειάζεται να χορηγείται 1 μήνα και για φύγει τελείως η δράση της πρέπει να περάσει πάνω από 1 μήνας.

Παρενέργειες:

Από το Καρδιαγγειακό: Βραδυκαρδία, υπόταση, σπάνια ή καθόλου προκαλεί torsades de pointes.

Από άλλα συστήματα: Εναποθέσεις στον κερατοειδή, ανωμαλίες στον θυρεοειδή, περιφερική νευροπάθεια, αταξία, τρεμούλα, βλάβη του ήπατος, πνευμονική ίνωση, ζάλη, ναυτία, φωτοευαισθησία, γυναικομαστία κλπ.

Σε όποιον χορηγείται Amiodarone, αρχικά και κάθε 6 μήνες μετά, χρειάζεται περιοδικός έλεγχος με φυσική εξέταση, ΗΚΓφημα, έλεγχος της SGPT και της TSH στο αίμα, ακτινογραφία πνευμόνων και σπειρομέτρηση.

Επειδή αποκλείει στο ήπαρ ορισμένα συνένζυμα (CYP3A4, CYP2C9) σε ορισμένα φάρμακα μειώνει τη δράση και σε άλλα την αυξάνει.

Χρειάζεται προσοχή αν χορηγούνται φάρμακα που παρατείνουν το QT, σε ανθρώπους με νόσο φλεβόκομβου και κολποκοιλιακού κόμβου και σε προϋπάρχουσα ηπατική βλάβη.

Αυξάνει την πιθανότητα μυοπάθειας μαζί με Στατίνη. Αν συγχορηγείται με Sintrom ή Digoxin μειώνουμε τη δόση τους.

Ειδικότερα στη λειτουργία του Θυρεοειδούς και των ορμονών του δρα με 3 τρόπους: 1) Δρα άμεσα τοξικά στον θυρεοειδή, 2) περιφερικά αποκλείει τη δράση της D2 οπότε μειώνεται η μετατροπή της Τ4 στην ενεργή Τ3 (έτσι αυξάνεται στο αίμα η Τ4 και μειώνεται η Τ3) και 3) δρα μέσω της μεγάλης ποσότητας Ιωδίου που περιέχει (σε ημερήσια δόση 100 mg, απελευθερώνει περίπου 4 mg ελεύθερου Ιωδίου).

Η βλάβη στον θυρεοειδή μπορεί να είναι Υποθυρεοειδισμός (περίπου στο 15% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε γυναίκες και σε μη διαγνωσμένη ακόμη θυρεοειδίτιδα Hashimoto) ή Θυρεοτοξίκωση (στο 5% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε άντρες, κυρίως από καταστροφική θυρεοειδίτιδα).

Υπ’ όψιν ότι η ενδοφλέβια Amiodarone που χορηγείται σε επιμένουσες, επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες, δρα κυρίως μέσω της δράσης της σαν β-αναστολέα και ανταγωνιστή Ασβεστίου.

c) Η Δροναδερόνη – Dronedarone

είναι παρόμοια με την Amiodarone, χωρίς Ιώδιο στο μόριο της οπότε δεν υπάρχουν οι παρενέργειες που οφείλονται σ’ αυτό. Δρα αποκλείοντας πολλούς διαύλους Ιόντων.

Χορηγείται σε Κολπική Μαρμαρυγή, έχει μικρότερη επιτυχία από την Amiodarone και απαγορεύεται σε Καρδιακή ανεπάρκεια. Σπάνια προκαλεί ηπατική ανεπάρκεια και torsades de pointes.

Δεν συγχορηγείται με φάρμακα που παρατείνουν το QT ή με ισχυρούς αποκλειστές του συνενζύμου CYP3A4 (π.χ. verapamil, diltiazem, Αντιμυκητιασικά- azoles) ή σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

d) H Ιμπουτιλίδη – Ibutilide

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (μειώνοντας την έξοδο Καλίου) και επιπλέον ανοίγει διαύλους Νατρίου στη φάση 2 του plateau οπότε μπαίνει Νάτριο στο κύτταρο τότε.

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια σε Κολπικό πτερυγισμό ή Κολπική μαρμαρυγή (επιτυχία 35%), μπορεί να προκαλέσει όμως πολύμορφη ή torsades de pointes Κοιλιακή Ταχυκαρδία στο 3%.

e) Η Ντοφετιλίδη – Dofetilide

(δεν υπάρχει στην Ελλάδα) αποκλείει μόνο τους διαύλους I_Kr, και χορηγείται από το στόμα σε κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό. Μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsade de pointes.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΝΑΤΡΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ Ι

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και στις ίνες Purkinje.

Η ομάδα Ι περιλαμβάνει τα αντιαρρυθμικά που μπλοκάρουν την είσοδο του Νατρίου στη φάση 0, (οπότε καθυστερεί η άνοδος του δυναμικού ενέργειας στα +25 mV), στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και των ινών Purkinje.

Έτσι μειώνεται η ταχύτητα εκπόλωσης τους (ταχύτητα αγωγής του δυναμικού ενέργειας- του “ηλεκτρισμού”). Λόγω αυτής της δράσης μπορεί να προκληθούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες.

Ανάλογα με τη δράση τους στη διάρκεια (φάση 3) του δυναμικού ενέργειας (φαίνεται στο ΗΚΓφημα σαν το διάστημα QT) χωρίζονται σε 3 υπο-ομάδες.

Η ομάδα Ιa προκαλεί παράταση του, η ομάδα Ib προκαλεί μείωση του και η ομάδα Ic δεν το επηρεάζει.

Τα φάρμακα της ομάδας Ιa είναι η Quinidine (Quinidine), η Ρrocainamide, η Δισοπυραμίδη – Disopyramide (Rytmodan), η Ajmaline, η Prajmaline, της ομάδας Ib είναι η Λιδοκαΐνη – Lidocaine (Lidocaine), η Mexiletine (Mexitil), η Tocainide και τα φάρμακα της ομάδας Ic είναι η Flecainide (Flecarythm) και η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm).

Αυτά χορηγούνται ΣΠΑΝΙΑ τώρα, εκτός της  Propafenone.

Χορηγούνται μερικές φορές: H Quinidine για ασθενείς με σύνδρομο Brugada/ Η ενδοφλέβια Lidocaine σε ανθεκτική Κοιλιακή ταχυκαρδία ή σε καρδιακή συγκοπή (ιδίως αν υπάρχει μαρτυρία)/ Η Μexiletine από το στόμα για συγγενές σύνδρομο μακρού QT/ Η Flecainide σε Κατεχολαμινική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).

Κινιδίνη – Quinidine (Hydroquinidine)  (ομάδα IA)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο βραχέως QT (SQTS) και σύνδρομο Brugada (BrS)

Δρά στους υποδοχείς INa, Ito, IKr, M (Μουσκαρινικοί) και Άλφα.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι κυρίως ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η συγκοπή και κοιλιακή ταχυκαρδία TdP.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα, διάρροια, οισοφαγίτιδα, θολή όραση, εξάνθημα, αδυναμία κλπ.

Μεξιλετίνη – Mexiletine (Mexitil) (ομάδα IB)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο LQT3

Δρά στους υποδοχείς INa

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, αταξία, παραισθησίες, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα.

Φλεκαϊνίδη – Flecainide (Flecarythm) (ομάδα IC)

Χρησιμοποιείται κυρίως για την κοιλιακή ταχυκαρδία CPVT.

Δρά στους υποδοχείς INa, IKr, IKur.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι η δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η πρόκληση φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ύπαρξη εμφράγματος (παλιού ή νέου), η επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, οπτικές διαταραχές, δύσπνοια, ναυτία.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325304/

ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ – PROPAFENONE

Η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm) εκτός του ισχυρού αποκλεισμού της εισόδου Νατρίου, μέσω των διαύλων INa (στη φάση 0), δρα επιπλέον εμποδίζοντας την έξοδο Καλίου στη φάση 3 (IKr, IKur), και επιπλέον αποκλείοντας β και α υποδοχείς.

 Χρησιμοποιείται από το στόμα ή ενδοφλέβια για θεραπεία ή προφύλαξη σε ανθεκτικές υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες μόνο σε όσους δεν έχουν στεφανιαία νόσο ή σοβαρή κατασκευαστική ανωμαλία (π.χ. παλιό έμφραγμα).

Τουλάχιστον 1/2 με 1 ώρα πριν τη χορήγηση της, πρέπει να χορηγηθεί β- αναστολέας π.χ. Lopresor (ή ανταγωνιστής Ασβεστίου, π.χ. Diltiazem– Tildiem), ώστε σε περίπτωση μετατροπής σε Κολπικό Πτερυγισμό να μην έχουμε 300 παλμούς/λεπτό στις κοιλίες.

(Αν δημιουργηθεί κολπικός πτερυγισμός κινδυνεύουμε να έχουμε 1:1 μεταφορά των κολπικών εκπολώσεων στις κοιλίες με 300 παλμούς/λεπτό και μετά θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.)

Άλλες παρενέργειες της είναι η πρόκληση καρδιακής ανεπάρκειας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού, φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, υπότασης, ζάλης, ναυτίας, διάρροιας, ξηροστομίας, τρέμουλου, θολής όρασης κλπ.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν χάπι στην “τσέπη” (μετά από χρήση β-αναστολέα, π.χ. Lopresor), από ορισμένους ασθενείς με αραιή παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή, με την προϋπόθεση ότι έχει δοκιμαστεί προηγουμένως σε νοσοκομείο και είναι ασφαλής.

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/04/10/CIR.0000000000000041.full.pdf

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΚΟΙ)- ΟΜΑΔΑ IV

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα των κόμβων- κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου.

Οι Βραδυκαρδικοί αποκλειστές διαύλων Ασβεστίου (CCBs) [ή ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non–DHPs)] είναι η Βεραπαμίλη – Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Διλτιαζέμη – Diltiazem (π.χ. Tildiem), μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου στα κύτταρα, δρώντας στους υποδοχείς ΙCa–L.

Η μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνει την κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση).

Έτσι έχουμε μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.

Χρησιμοποιούνται σε AVNRT και για μείωση των παλμών στις κοιλίες σε Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό.

Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή και ταυτόχρονα παραπληρωματικό δεμάτιο απαγορεύονται οι Βραδυκαρδικοί CCBs. [Ευνοούν η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).]

Με τη χρησιμοποίηση τους υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΓΟΝΤΑΙ ΣΤΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

 Δακτυλίτιδα- Digoxin: Δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της αντλίας Κ+/Να+, οπότε υπάρχει περισσότερο Να+ στο εσωτερικό του κυττάρου.

Αυτό οδηγεί σε μειωμένη λειτουργία της άλλης διαστολικής αντλίας Να+/Ca++, οπότε βγαίνει λιγότερο Ca++ από το κύτταρο, έτσι αυξάνεται η συσπαστικότητα των καρδιακών μυοκυττάρων.

Επίσης δρα στον κολποκοιλιακό κόμβο σαν παρασυμπαθητικομιμηκό  φάρμακο μειώνοντας τη διέλευση των κολπικών εκπολώσεων προς τις κοιλίες (αυξάνει την ERP).

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε Κολπική Μαρμαρυγή, Κολπικό Πτερυγισμό για μείωση των παλμών που φτάνουν στις κοιλίες (rate control), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ή αν συνυπάρχει χαμηλή πίεση.

Όταν χορηγείται χρειάζεται να γίνεται συχνός έλεγχος της στάθμης της στο αίμα (≤ 1.2 ng/ml) όπως και της νεφρικής λειτουργίας (eGFR) (σε νεφρική ανεπάρκεια χρειάζεται μείωση δόσης).

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

Πιθανές παρενέργειες: Από Καρδιά, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, Κοιλιακές Αρρυθμίες κλπ. Από άλλα συστήματα, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ζάλη, σύγχυση, λήθαργος, πονοκέφαλος, εμφάνιση πράσινων ή κίτρινων νεφελίων στην όραση, σκοτώματα, γυναικομαστία κλπ.

Απαγορεύεται σε συνύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου, κοιλιακών αρρυθμιών, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, υποκαλιαιμίας, υπερασβεστιαιμίας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού κλπ.

Αδενοσίνη– Αdenosine

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια για διακοπή παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με συμμετοχή των κυττάρων του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT, AVRT). Η δράση της διαρκεί ελάχιστα (λιγότερο από λεπτό).

[Σταματά την επανείσοδο (reentry) στον κολποκοιλιακό κόμβο μέσω 3 μηχανισμών:

Μέσω των Α1 υποδοχέων της, αυξάνει την έξοδο Καλίου στη φάση της επαναπόλωσης οδηγώντας σε μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση), οπότε καθυστερεί η νέα εκπόλωση (αργεί να έρθει η φάση 0), έτσι έχουμε βραδυκαρδία.

Επίσης μειώνει την είσοδο Ασβεστίου στη φάση 0, οπότε μειώνεται η ταχύτητα αγωγής του ηλεκτρισμού (δυναμικού ενέργειας) κυρίως στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου.

Επιπλέον μειώνει την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης από τα νευρικά κύτταρα.]

Προκαλεί παροδικό βρογχόσπασμο (προσοχή σε βρογχικό άσθμα) υπόταση (λόγω αγγειοδιαστολής) και ενδεχομένως στηθαγχικό πόνο, ζάλη κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται δεξιά η δράση της Αδενοσίνης και αριστερά η δράση των β-αναστολέων στη διαστολική εκπόλωση των βηματοδοτικών κυττάρων.

Vernakalant (Brinavess):

Χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως για φαρμακευτική ανάταξη της ταχείας κολπικής μαρμαρυγής πρόσφατης έναρξης, με επιτυχία περίπου 65%. (δεν είναι εγκεκριμένο στις Η.Π.Α.)

Δρά κυρίως παρατείνοντας την ανερέθιστη περίοδο των κυττάρων των κόλπων (και πολύ λιγότερο των κοιλιών), μπλοκάροντας την επαναπόλωση τους (μέσω των καναλιών I_Kur, I_{K, ACh}). (επίσης δρα στα κανάλια Νατρίου).

Ρανολαζίνη – Ranolazine (Ranexa):

Χρησιμοποιείται κυρίως σαν αντι-στηθαγχικό φάρμακο ιδίως σε διαβητικούς. (αυξάνει τον μεταβολισμό της γλυκόζης εις βάρος του μεταβολισμού των ελεύθερων λιπαρών οξέων, έτσι χρησιμοποιείται αποδοτικότερα το οξυγόνο από τα καρδιακά κύτταρα).

Σαν αντιαρρυθμικό δρα μπλοκάροντας τα κανάλια Νατρίου και Καλίου (INa, IKr), οπότε μειώνει τις κοιλιακές αρρυθμίες.

Με τη μείωση του ενδοκυττάριου Νατρίου, μειώνεται και το ενδοκυττάριο Ασβέστιο (λειτουργεί λιγότερο η Αντλία Να+/Ca++). Έτσι μειώνεται και η συσπαστικότητα της καρδιάς.

Παρενέργειες: βραδυκαρδία, υπόταση, ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλος, δύσπνοια, συγκοπή.

Ιβαμπραδίνη – Ivabradine (Procoralan):

Δρα στον Φλεβόκομβο μειώνοντας τους παλμούς του. Το επιτυγχάνει αποκλείοντας τους υποδοχείς If.

Έτσι μειώνεται η είσοδος Νατρίου στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε μειώνεται η κλίση της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης προκαλώντας βραδυκαρδία.

Χρησιμοποιείται σε Καρδιακή Ανεπάρκεια και Στηθάγχη για μείωση παλμών, εφ’ όσον υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός, αν δεν αρκεί ο β-αναστολέας ή αν αυτός απαγορεύεται ή αν αυτός προκαλεί παρενέργειες. (Αυτή αυξάνει τον κίνδυνο Κολπικής Μαρμαρυγής).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000549
• http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1056871917300825