Ενημερώθηκε στις 13/11/2022

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ανάλογα με τον τρόπο που δρουν για να μην δημιουργηθεί θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

(Δες το άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ)

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΣΧΗΜΑΤΙΣΤΕΙ ΤΟ ΠΛΕΓΜΑ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΥΣ ΚΑΙ Ο ΤΕΛΙΚΟΣ ΣΤΕΡΕΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν αναστέλλοντας, άμεσα ή έμμεσα, παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Θρομβίνης.

Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους και τη ΜΗ δημιουργία του τελικού στέρεου θρόμβου και επιπλέον τη μείωση της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων μέσω του υποδοχέα της θρομβίνης.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα από το στόμα αντιπηκτικά φάρμακα είναι το Sintrom (VITAMIN K ANTAGONIST ή VKΑ) και τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs).

Τα NOACs είναι δύο ειδών: α) Αυτά που είναι αναστολείς του παράγοντα Xa (10) της πήξεως και είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis), η Εdoxaban (Lixiana) και η Betrixaban και β) η Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙa).

Επίσης τα συνήθως χρησιμοποιούμενα παρεντερικά αντιπηκτικά φάρμακα είναι η Ηπαρίνη (UFH), οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) και το Fondaparinux (Arixtra).

[Σπάνια χρησιμοποιούνται η Bivalirudin (Angiox), το  Argatroban, η Desirudin και η Lepirudin.]

https://www.mdpi.com/2305-6320/6/4/103/htm

## ΤΟΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Xa, ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ (Δες το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ) :

α) Οι άμεσοι και εκλεκτικοί αναστολείς του, που είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis), η Εdoxaban (Lixiana) και η Betrixaban. Αυτοί υπάγονται στα νέα άμεσα δρώντα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs). (Δες πιο κάτω)

β) Το Sintrom (η Warfarin κλπ.) είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (VITAMIN K ANTAGONIST ή VKΑ) που μπλοκάρει την παραγωγή στο ήπαρ κυρίως του μη  ενεργοποιημένου παράγοντα της πήξεως X. (Δες πιο κάτω)

[Επίσης από το Sintrom  μπλοκάρεται η παραγωγή και άλλων μη ενεργοποιημένων παραγόντων της πήξεως από το ήπαρ, όπως του ΙΙ (Προθρομβίνη), του VII και του IX.]

γ) Το Fondaparinux (Arixtra) είναι συνθετικό μόριο που δρα έμμεσα, αυξάνοντας τη δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ (φυσικός αναστολέας της πήξεως), οπότε ενισχύει εκλεκτικά την απενεργοποίηση του παράγοντα Χa (δεν δρα στη Θρομβίνη).

Αυτό δεν χορηγείται σε νεφρική νόσο με eGFR < 30 ml/min και δεν χρειάζεται έλεγχο της δραστικότητας του.

Για θρομβοπροφύλαξη, σε άνθρωπο 50-100 κιλών, η δόση του είναι 2.5 mg /ημέρα υποδορίως σε μία δόση και σε θεραπεία πνευμονικής εμβολής είναι 7.5 mg /ημέρα υποδορίως σε μία δόση.

Επίσης το Fondaparinux μπορεί να δοθεί αν συμβεί θρομβοκυτοπενία από Ηπαρίνη (ΗΙΤ).

Σε περίπτωση φαρμακευτικής αγωγής ή/και μέχρι τη διενέργεια αγγειοπλαστικής μπορεί να χρησιμοποιηθεί (οδηγία Ι) σε NSTEMI (ESC 2020), οπότε μετά η Ηπαρίνη θα χορηγηθεί εφ’ άπαξ.

δ) Η Ηπαρίνη (UFH) ενδοφλεβίως δρα έμμεσα, ενώνεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ (φυσικός αναστολέας της πήξεως) και το σύμπλεγμα αναστέλλει τον παράγοντα  Xa.

[Επιπλέον το σύμπλεγμα αναστέλλει τη δράση και άλλων ενεργοποιημένων παραγόντων, του ΙΙa (Θρομβίνη), του XIIa, του XIa και του IXa. (Η δράση της είναι ίση (1:1) πάνω στον παράγοντα Xa και στον παράγοντα ΙΙa)]

Η ηπαρίνη είναι ουσία που παράγεται στον ανθρώπινο οργανισμό από ορισμένα κύτταρα του αίματος. Στις δόσεις όμως που χρησιμοποιούνται στην ιατρική αυτή δρα σαν αντιπηκτικό, οπότε σταματά η δημιουργία νέων θρόμβων και η επέκταση αυτών που ήδη έχουν δημιουργηθεί.

Αυτή μπορεί να προκαλέσει θρομβοκυτοπενία από Ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopenia ή ΗΙΤ) στο 0.75%, οστεοπόρωση, νεκρωτική δερματίτιδα, αλωπεκία κλπ.

[Η ΗΙΤ προκαλείται από αντισώματα εναντίον του συμπλέγματος ηπαρίνης + αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (anti PF4/H Abs). Αυτό το σύνδρομο εμφανίζεται μόνο σε ανθρώπους στο νοσοκομείο ή λίγο μετά το εξιτήριο τους. Σε υγιείς ανθρώπους υπάρχουν Β λεμφοκύτταρα που είναι έτοιμα να παράγουν αυτά τα αντισώματα.]

 ε) Οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) δρουν έμμεσα ενισχύοντας τη δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, που αποκλείει κυρίως τον παράγοντα Xa (και λιγότερο τον παράγοντα ΙΙa, σε αναλογία που κυμαίνεται από 2:1 ως 4:1).

Οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) χορηγούνται υποδορίως και είναι η Enoxaparin (Clexane), η Dalteparin (Fragmin), η Nadroparin (Fraxiparine) και η Tinzaparin (Innohep).

>> Δόση της Enoxaparin 40 mg (4.000 IU αντι-Xa δραστικότητας) ισοδυναμεί περίπου: Με 5.000 IU Dalteparin και με 4.500 IU Nadroparin ή Tinzaparin.

Έτσι για θρομβοπροφύλαξη (σε κατάκλιση για ορθοπεδικούς ή άλλους παθολογικούς λόγους) σε άνθρωπο 75 κιλών χορηγείται το  Clexane σε δόση 40 mg ή 4000 IU/ημέρα, ενώ το Fragmin χορηγείται σε δόση 5000 IU/ημέρα και  η Fraxiparine και το Innohep χορηγούνται σε δόση περίπου 4500 IU/ημέρα.

Αν χρειάζεται αντιπηκτικό σε περίπτωση εγκυμοσύνης χορηγούνται μόνο οι LMWH (και ίσως το Fondaparinux).

[Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνονται οι παράγοντες πήξεως VII, VIII, X, ο παράγων Willebrand και το ινωδογόνο (ταυτόχρονα μειώνεται η πρωτεΐνη S).

Έτσι 5πλασιάζεται ο κίνδυνος για θρομβοεμβολικό επεισόδιο και επιμένει για 3 μήνες μετά.]

# Σπάνια μπορεί να προκαλέσουν τις παρενέργειες της Ηπαρίνης (ΗΙΤ σε ποσοστό 0.3%) και Υποαλδοστερονισμό.

# Αντίδοτο τους είναι η Πρωταμίνη σε δόση 1 mg ανά 100 anti-Xa μονάδες των LMWH.

# Εναλλαγή μεταξύ Ηπαρίνης (UFH) και Ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ.

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60118-4/fulltext

## ΤΟΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΙΙa (ΘΡΟΜΒΙΝΗ), ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ (Δες το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ) :

α) Η Dabigatran (Pradaxa), σε χάπι, είναι άμεσος εκλεκτικός αναστολέας της Θρομβίνης και επιπλέον μειώνει και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων (σταματά η ενεργοποίηση τους λόγω μείωσης της δράσης της Θρομβίνης στους υποδοχείς PAR-1.) (Δες πιο κάτω)

β) Η Bivalirudin (Angiox), ενέσιμο συνθετικό πεπτίδιο, είναι άμεσος εκλεκτικός ισχυρός αναστολέας της Θρομβίνης και επιπλέον μειώνει και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων (όπως η Dabigatran).

Αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί (οδηγία ΙΙβ) αντί UFH σε NSTEMI (ESC 2020)

γ) Άλλοι άμεσοι εκλεκτικοί αναστολείς της Θρομβίνης είναι το  Argatroban, η Desirudin και η Lepirudin.

δ) Το Sintrom (και η Warfarin) είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ και μπλοκάρει την παραγωγή στο ήπαρ του μη ενεργοποιημένου παράγοντα της πήξεως ΙΙ (Προθρομβίνης).

[Επίσης από το Sintrom  μπλοκάρεται η παραγωγή και άλλων μη ενεργοποιημένων παραγόντων της πήξεως, όπως του Χ, του VII και του IX.]

ε) Η Ηπαρίνη (UFH) δρα έμμεσα, ενώνεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ και το σύμπλεγμα αναστέλλει τον παράγοντα ΙΙa (Θρομβίνη) με την ίδια δραστικότητα όπως στον παράγοντα Xa.

Επιπλέον το σύμπλεγμα αναστέλλει τη δράση και άλλων ενεργοποιημένων παραγόντων, του ΙΙa (Θρομβίνη), του XIIa, του XΙa και του IXa. (Η δράση της είναι ίση (1:1) πάνω στον παράγοντα Xa και στον ΙΙa) (Δες πιο πάνω)

ζ) Οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) δρουν έμμεσα ενισχύοντας τη δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ. (Όμως η δράση τους στον παράγοντα ΙΙa είναι μειωμένη συγκριτικά με τη δράση τους στον παράγοντα Xa, περίπου σε αναλογία 1:3). (Δες πιο πάνω)

ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ NOACs 

Τα NOACs χορηγούνται σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή για πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου και σε θεραπεία και πρόληψη φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.

[Ενώ σε ύπαρξη μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά και σε κολπική μαρμαρυγή που οφείλεται σε ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας χορηγείται μόνο το Sintrom.]

>> Σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής, βοήθεια στην απόφαση αν είναι προτιμότερο το Sintrom ή ένα NOAC, προσφέρει ένα βοήθημα, το SAMe-TT₂R₂ Score.

Αν αυτό είναι >2 καλύτερα να δοθεί ένα NOAC, λόγω δυσκολίας στην επίτευξη καλής ρύθμισης με το Sintrom.

# Σε κολπική μαρμαρυγή σε άνθρωπο με βιολογική βαλβίδα ή μετά από διόρθωση βαλβίδας (βαλβιδοπλαστική) μπορεί να δοθεί NOAC, εκτός και αν αφορά τη ρευματική στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, οπότε προτιμάται το Sintrom.

# Σε κολπική μαρμαρυγή σε άνθρωπο με Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια (HCM) πιθανώς μπορεί να δοθεί NOAC.

[Σε TAVI χωρίς κολπική μαρμαρυγή χορηγείται αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Τα NOACs είναι δύο ειδών: α) Αυτά που είναι αναστολείς του παράγοντα Xa (10) της πήξεως και είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis) και η Εdoxaban (Lixiana) και β) η Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙa).

Η συνήθης δόση τους είναι: Xarelto 20 mg x1, Eliquis 5 mg x2, Lixiana 60 mg x1, Pradaxa 110-150 mg x2.

Όμως η δόση τους μειώνεται σε ορισμένες περιπτώσεις: Σε νεφρική ανεπάρκεια με eGFR < 50 ml/min, σε βάρος < 60 κιλά, σε ηλικία > 75 και ιδίως > 80 ετών, σε συγχορήγηση με αντιαιμοπεταλιακά, σε οποιαδήποτε κατάσταση υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας** και σε συγχορήγηση με φάρμακα που αυξάνουν τη στάθμη τους στο αίμα. (Δες πιο κάτω)

Η μειωμένη δόση τους είναι: Xarelto 10-15 mg x1, Eliquis 2.5 mg x2, Lixiana 30 mg x1, Pradaxa 75-110 mg x2.

Σε κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml/min δεν τα χορηγούμε γιατί δεν υπάρχουν στοιχεία για τη δράση τους σ’ αυτή την περίπτωση (Το Eliquis μπορεί να δοθεί μέχρι 25 ml/min).

Συνεπώς πριν την χορήγηση τους, αλλά και συχνά αργότερα, ελέγχουμε την κάθαρση κρεατινίνης.

** Σε ιστορικό εγκεφαλικής αιμορραγίας ή ισχαιμίας (ιδίως στο τελευταίο 6μηνο), σε πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία ή σε διερεύνηση αιμορραγίας, σε σημαντικές διαταραχές της πήξεως, σε βαρειά ηπατοπάθεια, σε ηλικία > 80 – 85 ετών, σε νεφρική ανεπάρκεια με eGFR < 15 ml/minκλπ.

# Όμως απαγορεύονται πλήρως σε ενεργή αιμορραγία, σε μεγάλη θρομβοκυτοπενία < 50.000 αιμοπετάλια/mm³, σε βαρειά αναιμία υπό διερεύνηση, σε ενδοκρανιακή αιμορραγία στο τελευταίο 3μηνο κλπ.

ΤΑ NOACs ΜΑΖΙ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Α) Τα NOACs απαγορεύονται μαζί με φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ:

α) ΔΕΝ χορηγούνται με Αντιθρομβωτικά όπως Sintrom (ή Warfarin), Ηπαρίνη (UHF), Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

(Χορηγούνται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις  με την Τικαγρελόρη και με διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία)

β) Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται επίσης με τα αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) και με τα ψυχοτρόπα αντικαταθλιπτικά: SSRIs όπως η Σιταλοπράμη (π.χ. Seropram), η Φλουοξετίνη (π.χ Ladose) και SNRIs όπως η Αμιτριπτυλίνη (π.χ. Saroten) και η Κλομιπραλίνη (π.χ. Anafralin).

γ) Με φάρμακα που μειώνουν τη δράση των ενζύμων CYP3A4 ή  P-gp, αυξάνεται ο κίνδυνος ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ: i) Με τα αντιμυκητισιακά ketoconazole, itraconazole, voriconazole, ii) Με τα καρδιολογικά φάρμακα Dronedanore, Αμιοδαρόνη,  Βεραπαμίλη, iii) Με τα ανοσοκατασταλτικά Κυκλοσπορίνη, Τακρόλιμους, iv) Με τα αντιικά, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir, κλπ.

(Τα αντιβιοτικά Clarithromycin και Erythromycin αυξάνουν την δραστικότητα τους κατά 30% περίπου και χρειάζεται προσοχή στη συγχορήγηση τους)

Β) Αντίθετα μειώνεται η δράση των NOACs συνεπώς αυξάνεται ο κίνδυνος ΘΡΟΜΒΩΣΕΩΣ, όταν χορηγούνται μαζί με φάρμακα που επιτείνουν τη δράση των ενζύμων CYP3A4 ή P-gp, όπως: phenobarbital, carbamazepine, rifampin, dexamethasone, phenytoin, το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort) κλπ.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7417902/

ΕΝΑΛΛΑΓΗ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ

# Σε αλλαγή από Sintrom σε NOAC: Μετά τη διακοπή του Sintrom το NOAC αρχίζει να χορηγείται όταν το INR είναι <2.

Σε αλλαγή από NOAC σε Sintrom: Το Sintrom αρχίζει να χορηγείται μαζί με το NOAC και το τελευταίο σταματά μόλις το INR ανέβει στο 2.

ΠΩΣ ΕΛΕΓΧΕΤΑΙ Η ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ NOACs

Ο έλεγχος της δραστικότητας των NOACs αυτή την στιγμή μπορεί να εκτιμηθεί ποιοτικά και όχι ποσοτικά μόνο για την Dabigatran και την Rivaroxaban.

Στην Dabigatran, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT – Hemoclot^®) προσφέρει ποιοτική μόνο εκτίμηση της.

Έτσι 12 ώρες μετά την λήψη της, δεν πρέπει το aPTT να είναι διπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, αλλιώς υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας.

Στην Rivaroxaban (και σε λιγότερο βαθμό για την Εdoxaban) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ημιποσοτική εκτίμηση της αντιπηκτικής της δράσης, ο χρόνος προθρομβίνης (PT), όχι όμως το INR.

 ΠΟΤΕ ΣΤΑΜΑΤΑ ΤΟ NOAC και το SINTROM ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Η διακοπή του NOAC πριν από προγραμματισμένη εγχείρηση εξαρτάται από: Τον κίνδυνο της για αιμορραγία, τη νεφρική λειτουργία (CrCl ή eGFR) και το είδος του NOAC.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας, ανάλογα με το είδος της εγχείρησης και ανά ειδικότητα φαίνεται σε πίνακα του ACC (Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Μέχρι την εγχείρηση ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (εκτός από συγκεκριμένες περιπτώσεις).

Γεφύρωση γίνεται μόνο αν υπάρχει μηχανική βαλβίδα στη μιτροειδή ή παλαιότερη μηχανική βαλβίδα στην αορτή ή νεώτερη μηχανική βαλβίδα στην αορτή + αυξημένος θρομβοεμβολικός κίνδυνος (π.χ. κολπική μαρμαρυγή ή προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο ή σύνδρομο υπερπηκτικότητας ή βαρειά δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας). 

Γεφύρωση θα γίνει επίσης, αν δεν μπορεί να αναβληθεί εγχείρηση και ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος είναι πολύ αυξημένος (π.χ. πρόσφατο, < 3 μηνών, εγκεφαλικό επεισόδιο ή high risk of VTE recurrences (e.g. antithrombin 3 deficiency or protein C and/or S deficiency), left ventricular apex thrombus, atrial fibrillation with a very high stroke risk.

Οι τελευταίες οδηγίες (2022) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διακοπή των NOACS και του SINTROM.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac270/6675076

ΤΟ SINTROM

# Το Sintrom (η Warfarin κλπ.) είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (Vitamin K Antagonist ή VKA),και μπλοκάρει την παραγωγή στο ήπαρ των παραγόντων της πήξεως II (Προθρομβίνη), VII, IX και X και επιπλέον των φυσικών αναστολέων της πήξεως, πρωτεΐνης C, πρωτεΐνης S και πρωτεΐνης Ζ (αυτοί δρουν μειώνοντας τη δράση των παραγόντων της πήξεως).

Έτσι η δράση του Sintrom αρχίζει μετά από 5 περίπου μέρες, όταν εξαφανιστούν από το αίμα οι παράγοντες που επηρεάζει.

Υπ’ όψιν ότι τις πρώτες μέρες που αρχίζει η χορήγηση του, δημιουργείται παραδόξως υπερπηκτικότητα του αίματος (αν δεν λαμβάνεται κάποιο αντιπηκτικό ταχείας δράσης, π.χ. Ενοξαπαρίνη), επειδή οι φυσικοί αναστολείς της πήξεως (ιδίως η πρωτεΐνη C) εξαφανίζονται γρήγορα από το αίμα, ενώ οι παράγοντες της πήξεως (ιδίως η Θρομβίνη) εξαφανίζονται αργότερα.

>> Σε ύπαρξη μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας) και σε κολπική μαρμαρυγή που οφείλεται σε ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας χορηγείται ΜΟΝΟ το Sintrom. (Δες πιο κάτω)

>> Σε Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χορηγείται μόνο Sintrom.

>> Σε εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) ή/και Πνευμονική Εμβολή (PE) [Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism)]:

*Αν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.

*Αν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.

Όταν χορηγείται το Sintrom πρέπει να ελέγχεται η πηκτικότητα του αίματος συνεχώς, ανά εβδομάδα αρχικά και ανά μήνα αργότερα.

Πέρα από τη ποσότητα του Sintrom, η πηκτικότητα επηρεάζεται και από πολλούς άλλους παράγοντες όπως η διατροφή (τρόφιμα με βιταμίνη Κ μειώνουν τη δράση του) και η λήψη άλλων φαρμάκων.

Η πηκτικότητα ελέγχεται μέσω της εξέτασης του αίματος που λέγεται χρόνος προθρομβίνης όπου η τιμή του INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3 (καλύτερα 2-2.5) αν πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή και μεταξύ 2.5 – 3 αν πρόκειται για τεχνητή μηχανική βαλβίδα.

ΠΟΣΟ INR ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΧΕΙ ΟΠΟΙΟΣ ΕΧΕΙ ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ ?

Το επιδιωκόμενο INR εξαρτάται από το είδος της βαλβίδας.

>> INR: 2.5, για νεότερες βαλβίδες στη θέση της αορτής (π.χ. Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon).

Το INR πρέπει να είναι κατά 0.5 επιπλέον από το ανωτέρω αν: Υπάρχει κολπική μαρμαρυγή, αν υπάρχει προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο, αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35% ή αν συνυπάρχει στένωση μιτροειδούς βαλβίδας οποιασδήποτε βαρύτητας.

>> INR: 3, για παλαιότερες βαλβίδες στην αορτή (π.χ. Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley) ή νεότερες στη θέση της Μιτροειδούς ή της Τριγλώχινας.

[Η νέα βαλβίδα On-X valve χρειάζεται INR στο 1.5-2.0 με ταυτόχρονη Ασπιρίνη 75 – 100 mg/ημέρα]

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ

Σε βιολογική βαλβίδα που έχει τοποθετηθεί με εγχείρηση: Sintrom για 3 (ως 6) μήνες στη θέση της Μιτροειδούς ή της Τριγλώχινος βαλβίδας και Sintrom ή Ασπιρίνη για την Αορτική βαλβίδα.

Ο στόχος του INR είναι 2.5 στη βιολογική βαλβίδα.

Σε βιολογική βαλβίδα που έχει τοποθετηθεί με καθετήρα: Ασπιρίνη μόνη της.

>> Αν χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία για άλλο λόγο (π.χ. κολπική μαρμαρυγή, πνευμονική εμβολή), συνεχίζει αυτή.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470#303041804

Η ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΕ ΕΚΤΑΚΤΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Και τι γίνεται αν τα αντιπηκτικά προκαλέσουν αιμορραγία ή συμβεί τραυματισμός ή χρειαστεί να γίνει κάποια επείγουσα εγχείρηση ?

Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί μηχανική συμπίεση, ενδοσκοπική ή χειρουργική αιμόσταση, χορήγηση υγρών κλπ. μέχρι να περάσει η δράση του αντιπηκτικού.

Αν το αντιπηκτικό ήταν το Dabigatran (Pradaxa) και υπάρχει το αντίδοτο του Idarucizumab, αυτό χρησιμοποιείται άμεσα λόγω της αποτελεσματικότητας του. (Δες πιο κάτω)

Αν όμως υπάρχει κίνδυνος για τη ζωή και δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο, χορηγούνται ορισμένοι παράγοντες πήξεως όπως είναι το PCC (Prothrombin Complex Concentrate) και προτιμάται το aPCC (activated Prothrombin Complex Concentrate) αν αυτό είναι διαθέσιμο.

Επίσης μπορεί να χορηγηθεί το αντι- ινοδωλυτικό Τρανεξαμικό οξύ (tranexamic acid) σε δόση 1 γραμμάριο ενδοφλεβίως (και επαναχορήγηση σε 6 ώρες αν χρειάζεται).

# Για το Sintrom ευτυχώς έχουμε εύκολη λύση, χρησιμοποιούμε σαν αντίδοτο τη βιταμίνη Κ και φρέσκο πλάσμα.

ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΤΩΝ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ Xa

Το Andexanet Alfa (Andexxa) χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση σοβαρών αιμορραγιών που σχετίζονται:

1) Με τα νέα αντιπηκτικά NOACs που είναι άμεσοι αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως, Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) και χορηγούνται κυρίως σε κολπική μαρμαρυγή και εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

2) Με τους έμμεσους αναστολείς του παράγοντα Xa της πήξεως Enoxaparin (Clexane) και Fondaparinux (Arixtra).

Το Andexanet Alfa μοιάζει με τον ενεργοποιημένο παράγοντα Xa της πήξεως.

Έτσι χρησιμοποιείται σαν παραπλανητικό δόλωμα που ενώνεται με την ελεύθερη Rivaroxaban και την Apixaban ώστε αυτές να εξουδετερωθούν και να μην είναι διαθέσιμες για να ενωθούν με τον παράγοντα  Xa της πήξεως, οπότε σταματούν να δρουν σαν αντιπηκτικά.

Σε 12 ώρες παρουσιάστηκε αιμόσταση στο 82% (85% στις γαστρεντερικές αιμορραγίες και 80% στις ενδοκρανιακές αιμορραγίες), όμως στις 30 μέρες το 10% παρουσίασε θρομβωτικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα, έμφραγμα μυοκαρδίου και πνευμονική εμβολή).

Το Andexanet Alfa είναι πανάκριβο αλλά χρήσιμο κυρίως για πολυτραυματίες και για ανθρώπους με εγκεφαλική αιμορραγία που λαμβάνουν: Rivaroxaban (Xarelto), ή Apixaban (Eliquis), ή Edoxaban (Lixiana) ή Enoxaparin (Clexane) ή Fondaparinux (Arixtra).

ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΤΟΥ ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΤΗΣ ΠΗΞΕΩΣ ΙΙa (ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ)

Το Dabigatran (Pradaxa) είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως ΙΙa).

Το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind της Boehringer) που είναι τμήμα μονοκλωνικού αντισώματος, ενώνεται με την Dabigatran (Pradaxa) και έτσι εξουδετερώνει την δράση της.

Το αντίδοτο Idarucizumab είναι πολύ αποτελεσματικό και χορηγείται σε δυο δόσεις (με μεσοδιάστημα 10-15 λεπτά) των 2.5 g ενδοφλέβια.

Γίνεται συνεχής εκτίμηση του αποτελέσματος και σε 24 ώρες αν χρειάζεται μπορεί να ξαναχορηγηθεί η Dabigatran (Pradaxa).

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα χορηγούνται σε παθήσεις όπως: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιπηκτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας) κλπ.

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της.

Λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι, εκτός των άλλων επιπλοκών, μπορεί να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο. Ο θρόμβος αυτός μπορεί να μεταφερθεί μέσω των αρτηριών οπουδήποτε, να “σφηνώσει” σε μια μικρή αρτηρία και να διακόψει τη ροή του αίματος.

Συχνότερα ο θρόμβος μεταφέρεται στον εγκέφαλο, οπότε πενταπλασιάζεται η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Για να μην συμβεί αυτό χορηγούμε αντιπηκτικά φάρμακα στους περισσότερους ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή.

Μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, άσχετα από την υποομάδα της Κολπικής Μαρμαρυγής, χορηγείται:

α) Αν έχει προηγηθεί αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

β) Αν στο εργαλείο  score CHA2DS2-VASc ο Άντρας έχει βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα βαθμό 2 ή περισσότερο.

# Σε βαθμό εμβολικού κινδύνου 0, σύμφωνα με το πιο πάνω score, ΔΕΝ χορηγείται κανένα αντιπηκτικό φάρμακο ούτε και Αντιαιμοπεταλιακό.

Η αντιπηκτική θεραπεία θα γίνει είτε με το Sintrom είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs).

Σε κολπική μαρμαρυγή που δεν οφείλεται σε ρευματική στένωση (μέτρια ή βαρειά) μιτροειδούς βαλβίδας και επίσης δεν υπάρχει τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά προτιμούνται τα νέα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs). Αν όμως υπάρχουν αυτές οι δύο καταστάσεις χορηγείται το Sintrom.

ΧΑΜΗΛΗ ΔΟΣΗ RIVAROXABAN ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΧΩΡΙΣ ΝΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ)

Σε περιπτώσεις χρόνιας στεφανιαίας νόσου ή συμπτωματικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων (χωρίς να υπάρχει κολπική μαρμαρυγή), που έχουν ψηλότερο ισχαιμικό κίνδυνο, χορηγείται Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2) μαζί με Ασπιρίνη.

https://www.nice.org.uk/guidance/ta607/resources/rivaroxaban-for-preventing-atherothrombotic-events-in-people-with-coronary-or-peripheral-artery-disease-pdf-82608901363141 

Έτσι 12 μήνες μετά από έμφραγμα STEMI και N-STEMI (χρόνια στεφανιαία νόσος) αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι μεγάλος, μετά τους 12 μήνες καλό είναι να χορηγηθεί* (οδηγία ΙΙα) Ασπιρίνη και Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2).

(*Αν δεν υπάρχει εγκεφαλικό επεισόδιο στο παρελθόν, ή πρόσφατη αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αναιμία με πιθανή αιτία αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αιμορραγική διάθεση, ή πολύ μεγάλη ηλικία, ή ηπατική ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <15 mL/min)

[Η προσθήκη μικρής δόσης ενός από τα νέα αντιπηκτικά, της Rivaroxaban (Xarelto 2.5 mg επί 2/ημέρα) επιπλέον της Ασπιρίνης, σε  ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (ή με περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια- PAD), μειώνει τα εμφράγματα, τα εγκεφαλικά και τους θανάτους από αυτά κατά 24% (σχετική μείωση). Η σύγκριση έγινε με άλλη ομάδα όπου χορηγείτο Ασπιρίνη μόνη της.

Οι οδηγίες άλλαξαν λόγω της Μελέτης COMPASS (2017):

Η απόλυτη μείωση των ολικών θανάτων ήταν 0.35% ανά έτος, δυστυχώς όμως αυξήθηκαν οι μεγάλες αιμορραγίες (στομάχι- έντερο) κατά 0.6%, σε απόλυτη τιμή, ανά έτος. (Οι ενδοκρανιακές και οι θανατηφόρες αιμορραγίες ήταν ίδιες στις δύο ομάδες).

Η απόλυτη μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων ήταν 0.25% ανά έτος και η απόλυτη μείωση των Ισχαιμικών Εγκεφαλικών ήταν 0.35% ανά έτος  (Ίσως λόγω κρυφής κολπικής μαρμαρυγής).]

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Τα αντιπηκτικά χορηγούνται σαν άμεση θεραπεία τόσο στην οξεία φάση της πνευμονικής εμβολής όσο και μακροχρόνια μετά την οξεία φάση.

# Σε εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) ή/και Πνευμονική Εμβολή (Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE ), μετά την οξεία φάση:

*Αν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.

*Αν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.

# Σε Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χορηγείται μόνο Sintrom.

Λεπτομέρειες υπάρχουν στο αντίστοιχο άρθρο: Η θεραπεία της πνευμονικής εμβολής.

ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI ΚΑΙ N-STEMI ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Λεπτομέρειες γι’ αυτά υπάρχουν στα αντίστοιχα άρθρα: Το έμφραγμα STEMI και το N-STEMI

ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Στις Θρομβοφιλίες (σύνδρομα υπερπηκτικότητας του αίματος) χορηγούνται Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή Sintrom.

Σε θρομβοφιλίες χαμηλού θρομβωτικού κινδύνου, όπως η μεμονωμένη ετερόζυγος (μεταλλαγμένο γονίδιο μόνο από τον ένα γονιό) γονίδιο V Leiden και η μεμονωμένη ετερόζυγος μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης, μάλλον μπορούν να χορηγηθούν και τα NOACs.

Τελευταίως δοκιμάζονται τα NOACs και στις θρομβοφιλίες ψηλού θρομβωτικού κινδύνου.

# Σε Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χορηγείται μόνο Sintrom.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493#132177854

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa612/5899003#207821510

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6613626/

https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(19)30494-3/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#205693200

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2020/08/29/12/38/popular-cabg

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/409503

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531397

 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042

Ενημερώθηκε στις 8/10/2020

Α) H ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Όσοι έχουν Κολπική Μαρμαρυγή (ακόμη και παροξυσμική) λαμβάνουν αντιπηκτικό φάρμακο, Sintrom ή NOAC, για πρόληψη θρόμβωσης στον αριστερό κόλπο και εμβολής (συνήθως στον εγκέφαλο) εκτός και αν ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (δείκτης CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες / δες πιο κάτω).

Γενικά σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή προτιμάται ένα NOAC [Dabigatran (Pradaxa) / Rivaroxaban  (Xarelto) / Apixaban (Eliquis)] αντί του Sintrom.

Το Sintrom όμως προτιμάται σε περιπτώσεις μηχανικής βαλβίδας και σε κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. (< 15-30 ml/min).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc.

Ο κίνδυνος του ανθρώπου για αιμορραγία υπολογίζεται με το score HAS-BLED, όμως ακόμη και αν αυτός είναι ψηλός, συνήθως θα δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία.

Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLED, χρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

Β) Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΣΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Τριπλή θεραπεία (ΤΑΤ), δηλαδή NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, θα χορηγηθεί σε όλους, MONO μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο.

[Οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).]

a1) Η συνήθης αντιθρομβωτική θεραπεία που χορηγείται στους περισσότερους:

Μετά το εξιτήριο, χορηγείται μαζί με το  αντιπηκτικό φάρμακο, μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (DAT = Διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία), στους περισσότερους, εκτός και αν ο κίνδυνος ισχαιμίας/θρομβώσεων είναι αυξημένος (δες πιο κάτω) για 12 μήνες και μετά συνεχίζει μόνο το αντιπηκτικό.

Από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προτιμάται ένας ανταγωνιστής των ADP, P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων αντί της Ασπιρίνης και από αυτούς προτιμάται η Κλοπιδογρέλη.

[Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός μπορεί να δοθεί η Τικαγρελόρη (όχι η Πρασουγρέλη).]

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

a2) Αν ο αιμορραγικός κίνδυνος ψηλός: Θα δοθεί μόνο για 6 μήνες DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό φάρμακο) και μετά αντιπηκτικό μόνο.

a3) Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός: Θα δοθεί Τριπλή θεραπεία (Αντιπηκτικό φάρμακο + Κλοπιδογρέλη + Ασπιρίνη) για 1 μήνα (ή ίσως αντιπηκτικό φάρμακο + Τικαγρελόρη, χωρίς Ασπιρίνη), ακολούθως DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό) για 11 μήνες και μετά αντιπηκτικό μόνο.

b) Μετά τη διακοπή του αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (στο 6μηνο ή στο 12μηνο) συνεχίζεται μόνο του  το αντιπηκτικό φάρμακο στην πλήρη του δόση (ανάλογα και με τη νεφρική λειτουργία).

Γ) ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΩΡΙΣ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή αλλά ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες), θα χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλική θεραπεία (DAPT), χωρίς αντιπηκτικό, από την αρχή για 6 μήνες σε τοποθέτηση STENT σε χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο ή για 12 μήνες σε τοποθέτηση STENT μετά από οξύ έμφραγμα.

(Οι 6 και οι 12 μήνες που αναφέρονται πιο πάνω ισχύουν για περίπτωση που δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας.)

Για την πιθανή παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλικής θεραπείας μετά το 6μηνο ή το 12μηνο χρησιμοποιείται ένας δείκτης υπολογισμού θρόμβωσης και αιμορραγίας, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

[Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία- αγωγή σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 81 mg (75 ως 100 mg), και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Υπ’ όψιν ότι η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο.]

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις (Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας) θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Ενημερώθηκε στις 25/12/2021

Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο– έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει  φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).

O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και  καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.

Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.

Αν μια εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).

Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί αυτή άμεσα.

# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.

# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).

# Σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.

Η ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1) Α) Χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους υποδορίως (LMWH).

[Ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) θα χορηγηθεί (αντί της LMWH) σε αιμοδυναμική αστάθεια ή σε κάθαρση κρεατινίνης < 15 – 30 mL/min ή σε πολύ μεγάλη παχυσαρκία.]

# Αν γίνει χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά ενδοφλέβια ηπαρίνη ή LMWH.

(Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).

Επίσης χορηγούνται οξυγόνο, φυσιολογικός ορρός <500 ml i.v κλπ.

Β) Μετά τη σταθεροποίηση, διενεργείται αξονική τομογραφία θώρακα με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (CTPA) για επιβεβαίωση της ΡΕ.

Γ) Αν υπάρχει υπόταση (< 90 mm Hg) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος, γίνεται θρομβόλυση εντός 48 ωρών από την έναρξη συμπτωμάτων. Θρομβόλυση διενεργείται και σε επιδείνωση του ασθενούς.  Αλλιώς απαγορεύεται η συστηματική θρομβόλυση

[Σε αντένδειξη της θρομβόλυσης (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η στρατηγική για την ΡΕ, ανάλογα με τον κίνδυνο της

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ο διαγνωστικός- θεραπευτικός αλγόριθμος σε όσους υπάρχει υποψία ΡΕ, αλλά δεν έχουν αιμοδυναμική αστάθεια

[Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή).] 

2) Μετά τις πρώτες 5 μέρες, χορηγείται ένα από τα NOACs (νέα αντιπηκτικά), ενώ σε καρκίνο και ιδίως στον καρκίνο του γαστρεντερικού, συνεχίζεται η χορήγηση LMWH.

# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.

# Μετά το εξιτήριο θα χρειαστούν επανέλεγχοι για πιθανότητα επαναθρομβώσεως- επανεμβολής, για αιμορραγικές επιπλοκές, για πιθανή CTEPH κλπ.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟ

# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι τουλάχιστον 3 μήνες, σε όλους με ΡΕ.

# Αν είναι πρώτο επεισόδιο ΡΕ και αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι έντονη παροδική αιτία, στους 3 μήνες σταματά η αντιπηκτική θεραπεία (π.χ. κάταγμα / εγχείρηση με γενική αναισθησία > 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο >3 μέρες).

# Η αντιπηκτική θεραπεία θα δοθεί για απεριόριστη διάρκεια, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής [μετά τους 6 μήνες η Apixaban και η Rivaroxaban χορηγούνται σε μειωμένες δόσεις (2.5 mg x2 η πρώτη / 10 mg x1 η δεύτερη)]:

A) 1) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, δεν μπορεί να βρεθεί.

    2) Αν η αιτία επιμένει.

3) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, είναι ήπια παροδική (π.χ. μικρή εγχείρηση με γενική αναισθησία < 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο < 3 μέρες ή κλινήρης στο σπίτι > 2 μέρες / λήψη οιστρογόνων ή αντισυλληπτικών /εγκυμοσύνη ή λοχεία / τραύμα ποδιού χωρίς κάταγμα / πολύωρη πτήση κλπ.) ή ήπια παρατεταμένη (π.χ. φλεγμονώδης νόσος του εντέρου / ενεργή αυτοάνοση πάθηση κλπ.)

4) Σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο [σ’ αυτό θα δοθεί Sintrom, αντί για NOAC].

[Επίσης συχνά χρειάζεται απεριόριστη χορήγηση αντιπηκτικού και σε θρομβοφιλίες (π.χ. έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)]

B) Αν υπάρξει νέο επεισόδιο ΡΕ ή DVT (που δεν σχετίζεται με έντονη παροδική αιτία).

# Θα πρέπει να ελέγχεται συχνά η ηπατική και νεφρική λειτουργία όπως και ο κίνδυνος αιμορραγίας στη διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας.

# Αν για οποιαδήποτε αιτία δεν μπορεί να δοθεί αντιπηκτικό μετά τους 6 μήνες, τότε θα δοθεί Ασπιρίνη ή Sulodexide (Aterina).

Πίνακας παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης μακροχρόνια

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ

Σε ασθενή με ΡΕ και ενεργό καρκίνο χορηγείται αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 6μήνου, με LMWH χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής, εκτός και αν ο καρκίνος θεραπευτεί.

# Μπορεί να δοθεί Apixaban ή Rivaroxaban (αντί για LMWH) αν δεν υπάρχει καρκίνος του γαστρεντερικού.

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Μόλις εμφανιστεί ο ασθενής με την υποψία της ΡΕ, αυτός πρέπει να σταθεροποιηθεί (με χορήγηση Οξυγόνου, με μικρή ποσότητα ενδοφλέβιων υγρών κλπ.) ενώ ταυτόχρονα γίνεται ο διαγνωστικός έλεγχος για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.

Σε φλεβο-θρομβο-εμβολική νόσο (VTE), χορηγούνται αντιπηκτικά για να μην ξαναδημιουργηθεί θρόμβωση και να μην επεκταθεί ο θρόμβος που ήδη υπάρχει.

Σε μαζική Πνευμονική Εμβολή με υπόταση (συστολική πίεση κάτω από 90 mm Hg) και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, επιπλέον του αντιπηκτικού χορηγείται και θρομβολυτικό φάρμακο ενδοφλέβια, για τη διάλυση του επικίνδυνου για τη ζωή θρόμβου (πρωτογενής θρομβόλυση).

Στη μαζική (υψηλού κινδύνου) ΡΕ, αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος, αντί για ενδοφλέβια θρομβόλυση, μπορεί να επιχειρηθεί διάλυση και αναρρόφηση του θρόμβου με καθετήρα μηχανικά, με ή χωρίς τοπική χορήγηση θρομβολυτικού (εμβολεκτομή).

Για την πρόγνωση της βαρύτητας της ΡΕ και της θνητότητας των 30 ημερών που θα προκληθεί από αυτήν, χρησιμοποιούνται ο Δείκτης PESI  ή ο δείκτης sPESI. (δες το άρθρο «η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής»).

Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας κυμαίνεται από 3 μήνες (το ελάχιστον) ως και την επ’ αόριστον χορήγηση της.

Η απόφαση για τη συνέχιση του αντιπηκτικού ή τη διακοπή του στο 3μηνο, εξαρτάται από 2 παράγοντες: Κυρίως τον κίνδυνο επανάληψης της VTE και τον κίνδυνο αιμορραγίας. 

Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE εξαρτάται: α) από το αν η αιτία της θρόμβωσης ήταν προσωρινή- προκλητή ή αν αυτή δημιουργήθηκε απρόκλητα, β) από τη θέση της DVT (πάνω ή κάτω από το γόνατο), γ) από το αν αυτή ήταν πρώτη ή δεύτερη VTE και δ) από τις άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς.

# Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός αν η αιτία που την προκάλεσε είναι πρόσκαιρη-παροδική– προκλητή ή αν είναι η πρώτη απρόκλητη DVT κάτω από το γόνατο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας είναι 3 μήνες (ή και περισσότερο αν η πρόσκαιρη αιτία επιμένει).

Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE σε 1 χρόνο εξαρτάται από την αιτία της. Αν η VTE προκλήθηκε από εγχείρηση είναι 0.6%. Αν προκλήθηκε από άλλη παροδική αιτία είναι 3%. Σε απρόκλητη (ιδιοπαθή) είναι 6%. Σε ενεργό καρκίνο είναι 15%.

Οι περιπτώσεις που η αιτία της VTE είναι παροδική- προκλητή, είναι:

Αν αυτή προκλήθηκε από μεγάλο τραύμα, από εγχείρηση, από κάταγμα ποδιού, από τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, από αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, από νοσηλεία στο προηγούμενο 3μηνο για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα, από μετάγγιση αίματος, από αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, από λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), από ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, από εγκυμοσύνη (τρίτο τρίμηνο και 6 εβδομάδες μετά), από αντισυλληπτικά, από κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, από πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο κλπ.

# Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπολογίζεται με το score HAS-BLED.

Όταν κάποιος βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία, ο κίνδυνος του για αιμορραγία είναι χαμηλός (0.8% / έτος) αν δεν υπάρχουν παράγοντες αιμορραγίας, μέτριος (1.6% / έτος) αν υπάρχει 1 παράγοντας κινδύνου και ψηλός (> 6.5% / έτος) αν υπάρχουν 2 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου.

# Σε οποιαδήποτε περίπτωση η VTE δημιουργείται από μη προσωρινή- απρόκλητη αιτία όπως ο ενεργός καρκίνος ή άλλες μόνιμες παθήσεις, ή από άγνωστη αιτία, ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος και η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται παρατεταμένα, ίσως επ’ αόριστον, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.

Επίσης παρατεταμένα αντιπηκτικό χορηγείται, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, σε περίπτωση 2^ης απρόκλητης VTE.

Για να χορηγηθεί παρατεταμένα το αντιπηκτικό, απαιτείται ο κίνδυνος αιμορραγίας να είναι μικρός και είναι πιθανότερη η αόριστη χορήγηση, αν έγινε ΡΕ (αντί μόνο DVT), αν ο ασθενής είναι άντρας και αν 1 μήνα μετά από τη διακοπή του αντιπηκτικού, διενεργηθεί η εξέταση του δείκτη θρομβογένεσης D–dimer και αυτός βρεθεί αυξημένος.

(Η τιμή που θεωρείται αυξημένο το D-dimer είναι ανάλογη με την ηλικία, ώστε να μην υπάρχουν πολλές ψεύτικες διαγνώσεις ΡΕ.

Αυξημένος θεωρείται ο D-dimer σε τιμή πάνω από 500 ng/mL για ηλικία ως 50 ετών. Για ηλικία 60 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 600 ng/mL, σε ηλικία 70 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 700 ng/mL κλπ.)

Τα αντιπηκτικά που χρησιμοποιούνται σε VTE είναι:

α) το Sintrom (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ- Vitamin K Antagonist– VKA),

β) τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis/ Εdoxaban – Lixiana) και

γ) η ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) ή η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) ή η Fondaparinux (Arixtra).

# Αρχικά και για 7 περίπου μέρες, χορηγείται παρεντερικά Ηπαρίνη ή LMWH (π.χ, Enoxaparin- Clexane) ή Fondaparinux (Arixtra) μόνο αν είναι να χορηγηθεί Sintrom ή από τα NOACs η Dabigatran (Pradaxa) ή η Εdoxaban (Lixiana). Στην περίπτωση του Sintrom, γίνεται επικάλυψη μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

# Σε χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά παρεντερική ηπαρίνη ή LMWH. (Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).

Ειδικότερα, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες (2016) του Αμερικανικού Κολεγίου Γιατρών Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP) και άλλους ειδικούς στη θεραπεία της VTE που δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό CHEST:

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ VTE

Ι) ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Σε VTE, για να μην ξαναγίνει (ή επεκταθεί) θρόμβος, χορηγούνται αντιπηκτικά.

Α) Aν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.

Β) Aν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.

 Γ) Σε εγγύς (πάνω από γόνατο) ή περιφερική (δες Θ1) DVT ή ΡΕ που προκαλείται από εγχείρηση ή από άλλη παροδική αιτία, χορηγείται 3μηνη θεραπεία.

Δ) Σε απρόκλητη DVT ή ΡΕ χορηγείται τουλάχιστον 3μηνη θεραπεία. (Αξιολογείται στο 3μηνο το όφελος και η ζημιά για εκτίμηση παράτασης της).

Ε1) Αν είναι η πρώτη απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ ή η δεύτερη απρόκλητη VTE (άσχετα από εγγύς ή άπω DVT) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος συνιστάται συνέχιση της αντιπηκτικής θεραπείας πέραν του 3μήνου, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής.

Ε2) Αν στις ανωτέρω περιπτώσεις ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος συνιστάται 3μηνη θεραπεία.

Ζ) Σε ενεργό καρκίνο και DVT ποδιού ή ΡΕ, χορηγείται παρατεταμένη, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αντιπηκτική θεραπεία, ακόμη και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος. (Ανά 6μηνο-12μηνο γίνεται απαναξιολόγηση).

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

Η) Σε απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ, αμέσως μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας (όποτε και αν γίνει) χορηγείται Ασπιρίνη εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη γι’ αυτήν.

Η Ασπιρίνη δεν είναι εναλλακτική στην Αντιπηκτική θεραπεία σε ανθρώπους με παρατεταμένη θεραπεία.

Θ1) Σε οξεία μεμονωμένη (χωρίς ΡΕ) περιφερική (κάτω από το γόνατο) DVT αν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού (σε βαρειά συμπτώματα ή αν υπάρχουν παράγοντες για επέκταση* του θρόμβου προς τον μηρό), αυτό χορηγείται για 3 μήνες.

(* Μεγάλη αύξηση του D-dimer, εκτεταμένη θρόμβωση, δεν υπάρχει αναστρέψιμος παράγοντας που να την προκάλεσε, υπάρχει ενεργός καρκίνος, υπάρχει ιστορικό VTE, η θρόμβωση είναι κοντά στις εγγύς φλέβες, υπάρχει COVID-19, είναι ενδο-νοσοκομειακός ασθενής κλπ.)

Παράγοντες που ευνοούν την επέκταση, είναι: το αυξημένο D-dimer, ο θρόμβος είναι μεγάλος (> 50 χιλιοστά μήκος > 7 χιλιοστά διάμετρο) ή αφορά > 1 φλέβα, αν είναι κοντά στις εγγείς φλέβες, αν αυτός έγινε χωρίς αιτία, αν υπάρχει καρκίνος, αν έχει ξαναγίνει VTE, αν η φλέβα είναι η περονιαία ή η κνημιαία. Επίσης αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος χορηγείται αντιπηκτικό.

Θ2) Αν δεν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού, γίνεται παρακολούθηση των εν τω βάθει φλεβών για 14 μέρες. Αν ο θρόμβος επεκταθεί, ακόμη και τοπικά, χορηγείται αντιπηκτικό.

Ι) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου δεν υπάρχει λόγος αλλαγής του αντιπηκτικού. (Η Αpixaban για 3 μήνες χορηγείται σε δόση 5 mg επί 2 και για περισσότερο χρόνο,  2.5 mg επί 2)

Κ) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου πρέπει να γίνεται περιοδική επαναξιολόγηση (ίσως ανά 6μηνο) της χορήγησης του αντιπηκτικού.

Λ) Γενικά χρειάζεται Ενημέρωση του ασθενούς για το όφελος και την πιθανή ζημιά και συναπόφαση.

Μ) Οι ασθενείς με ΡΕ, χαμηλού κινδύνου (PESI κατηγορία I or II και sPESI κατηγορία 0), πιθανόν να πάρουν νωρίς εξιτήριο μετά το πρώτο 5-7ήμερο και να συνεχίσουν τη θεραπεία στο σπίτι.

Ν) Σε ΡΕ σε έγκυο, προτιμάται μια  LMWH.        

Ξ1) Όποιος μπορεί να πάρει αντιπηκτικό δεν πρέπει να έχει Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα.

Ξ2) Ανακτήσιμο Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα τοποθετείται σε όσους απαγορεύεται η αντιπηκτική θεραπεία λόγω μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου.

Ο) Σε DVT δεν χρησιμοποιούνται ελαστικές κάλτσες, εκτός των περιπτώσεων που έχουν έντονα συμπτώματα (π.χ. οξύ πόνο).

Π1) Σε περιφερική (sub-segmental) ΡΕ (SSPE), αν δεν υπάρχει εγγύς DVT και ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός, γίνεται μόνο περιοδική παρακολούθηση με πιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών και στα δυο πόδια.

Π2) Χορηγείται αντιπηκτικό στην ανωτέρω περίπτωση, αν ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος: σε απρόκλητη ΡΕ, σε ενεργό καρκίνο, σε μειωμένη κινητικότητα, αν τα έμβολα είναι πολλαπλά, αν υπάρχουν συμπτώματα, αν υπάρχει χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική πάθηση, αν υπάρχει αυξημένη αρχική κλινική πιθανότητα ΡΕ, αν είναι αυξημένο το D-dimer  και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός.

Περιφερική, sub-segmental, εμβολή στον δεξιό μέσο λοβό και αριστερό κάτω λοβό του πνεύμονα.

Ρ) Σε επανάληψη της VTE, ενώ βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία συνιστάται χορήγηση LMWH τουλάχιστον προσωρινά, για 1 μήνα και έλεγχος για πιθανό αδιάγνωστο καρκίνο. Αν ήδη έπαιρνε LMWH, συνιστάται αύξηση της δόσης της κατά 25%.

Σ) Σε ασθενείς με οξεία εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα του άνω άκρου (UE-DVT) που αφορά την μασχαλιαία φλέβα και κεντρικότερα, συνιστάται αντιπηκτική θεραπεία. (Αν αναμένεται επιπλέον όφελος με μικρό μόνο κίνδυνο αιμορραγίας, ίσως χρειάζεται και θρομβολυτική θεραπεία.)

Τ) Σε ορισμένους ασθενείς (όπως επιλέγονται από ομάδα ειδικών) με χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH), συνιστάται χειρουργική Θρομβοενδαρτηρεκτομή.

ΙΙ) ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

Α) Σε μαζική ΡΕ (υψηλού κινδύνου)  με υπόταση (συστολική πίεση < 90 mm Hg διαρκείας > 15 λεπτών) ή shock συνιστάται πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος. Αυτή πρέπει να γίνει άμεσα, μόλις γίνει η διάγνωση της μαζικής ΡΕ.

Η ενδοφλέβια θρομβόλυση θα γίνει με rtPA (ανασυνδυασμένος ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου) π.χ. Αlteplase (100 mg), Reteplase ή Tenecteplase (40 mg)

Β) Η πρωτογενής ενδοφλέβια Θρομβόλυση σε όσους έχουν μέσο προς υψηλό κίνδυνο, δυστυχώς παρουσιάζει περισσότερη ζημιά (αιμορραγίες), συγκριτικά με το όφελος (μείωση θνητότητας στις 30 μέρες).

Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο αν γίνει θρομβόλυση (επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής) μειώνεται ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες (0.8% σε απόλυτη τιμή), αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες. Οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

Γι’ αυτό τον λόγω είναι καλύτερα να μην γίνει πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση σ’ αυτή την κατηγορία ή ίσως το θρομβολυτικό να χορηγηθεί στη μισή δόση (οι προκαταρκτικές αποδείξεις είναι ασθενείς / προς το παρόν δεν υπάρχει ένδειξη) ή να γίνει χορήγηση του θρομβολυτικού, τοπικά στο σημείο του θρόμβου, μέσω καθετήρα (π.χ. 10–20 mg rtPA).

Γ) Αν δεν υπάρχει υπόταση αλλά βαρειά εικόνα και επιπλέον υπάρξει επιδείνωση (συμπτωμάτων, ζωτικών σημείων, καρδιακών δεικτών, κορεσμός Οξυγόνου στο αίμα) θα χρειαστεί ενδοφλέβια θρομβόλυση διάσωσης, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός. Η παρακολούθηση για τυχόν επιδείνωση και ενώ είναι σε παρεντερική ηπαρίνη, θα διαρκέσει για τουλάχιστον 72 ώρες.

ΟΙ ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

Οι απόλυτες αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: Προηγούμενη ενδοκρανιακή αιμορραγία, γνωστή πάθηση των ενδοκράνιων αγγείων, γνωστός καρκίνος στον εγκέφαλο, ισχαιμικό εγκεφαλικό προηγούμενου 3μήνου, σε υποψία διαχωρισμού της αορτής, αιμορραγική διάθεση, πρόσφατη εγχείρηση στον εγκέφαλο ή τη σπονδυλική στήλη, πρόσφατο τραύμα στο κεφάλι με κάταγμα ή βλάβη εγκεφάλου.

ΟΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

Οι σχετικές αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: ηλικία >75, εγκυμοσύνη, χρήση αντιπηκτικού, πάνω από 10 λεπτά ανάνηψη, εσωτερική αιμορραγία του τελευταίου μήνα, βαρειά αρρύθμιστη υπέρταση (ΣΑΠ >180/ή ΔΑΠ >110), μεγάλη εγχείρηση των τελευταίων 21 ημερών, Ισχαιμικό εγκεφαλικό παλαιότερο των 3 μηνών, άνοια.

ΙΙΙ) ΕΜΒΟΛΕΚΤΟΜΗ- ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Σε ασθενείς με οξεία ΡΕ που κινδυνεύει η ζωή τους (με υπόταση ή shock) και μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας, όπου απαγορεύεται να γίνει ενδοφλέβια θρομβόλυση, συνιστάται κερματισμός και αναρρόφηση (εμβολεκτομή) του θρόμβου με καθετήρα, με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση.

# Επίσης στις ανωτέρω περιπτώσεις η εμβολεκτομή με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση μπορεί να γίνει σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης.

Οι μέθοδοι με καθετήρα χωρίζονται σε αυτές με τοπική θρομβόλυση (π.χ. θρομβόλυση υποβοηθούμενη από υπερήχους) και σε αυτές χωρίς τοπική θρομβόλυση (σε περιπτώσεις που απαγορεύεται η χρησιμοποίηση ακόμη και τοπικά χορηγούμενου θρομβολυτικού).

Πιο πάνω φαίνεται καθετήρας που υποβοηθά την τοπική θρομβόλυση με υπερήχους.

Οι τελευταίες είναι η ρεολυτική εμβολεκτομή, η περιστροφική εμβολεκτομή,  η εμβολεκτομή με αναρρόφηση κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής υψηλού κινδύνου.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής μέτριου ή χαμηλού κινδύνου.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την παρακολούθηση μετά το εξιτήριο (του επιζώντα πνευμονικής εμβολής).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πιθανότητα ξαναδημιουργίας ΡΕ.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ DVT ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ

Πρόσφατα είχαμε νέες οδηγίες για την DVT από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx003/3002647/Diagnosis-and-management-of-acute-deep-vein

Σ’ αυτές μεταξύ των άλλων αναφέρονται:

Για το αν θα συνεχιστεί η αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 3μήνου- 6μήνου λαμβάνεται υπ’ όψιν το όφελος και ο κίνδυνος ξεχωριστά του κάθε ανθρώπου.

Αν διακοπεί η θεραπεία, διενεργείται φλεβικό υπερηχογράφημα, για μελλοντική σύγκριση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί άμεσα.

# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.

# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).

# Αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας, σχεδόν σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.

# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι 3 μήνες αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι συγκεκριμένη και παροδική.

# Η αντιπηκτική θεραπεία θα διαρκέσει περισσότερο από 3 μήνες, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αν η αιτία που την προκάλεσε είναι άγνωστη ή είναι ενεργός καρκίνος ή άλλη μόνιμη πάθηση και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.

# Σε μαζική ή ψηλού κινδύνου ΡΕ (με υπόταση) όπου κινδυνεύει η ζωή, θα χορηγηθεί επιπλέον και ενδοφλέβια θρομβόλυση (αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).

# Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή). 

# Σε αντένδειξη (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.

# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική 5-7ήμερη νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.

Η θεραπεία της ΡΕ συνεχίζει να εξελίσσεται. Μέχρι να ακολουθήσουν νέες οδηγίες ισχύουν οι ανωτέρω οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Γιατρών του Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01507-5/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627998

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

http://www.bloodjournal.org/content/123/12/1794?sso-checked=true

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/41/2855/407413/Management-of-venous-thrombo-embolism-an-update

Ενημερώθηκε στις 19/10/2020

Πρόσφατα εξέδωσαν οδηγίες για τις Γαστρεντερικές Ενδοσκοπήσεις και τη χρήση των Αντιπηκτικών και Αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, τόσο η Αμερικανική Εταιρία Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων (ASGE) όσο και η Ευρωπαϊκή Εταιρία Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων (ΕSGE) μαζί με τη Βρετανική Εταιρία Γαστρεντερολόγων (ΒSG).

http://www.asge.org/uploadedFiles/Publications_(public)/Practice_guidelines/Antithrombotics.pdf

http://www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2016_s_0042_102652.pdf

https://www.esge.com/endoscopy-in-patients-on-antiplatelet-or-anticoagulant-therapy-including-direct-oral-anticoagulants.html

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβοεμβολών ή θρομβώσεων σε περιπτώσεις όπως η κολπική Μαρμαρυγή και το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η Ιατρική έχει τα αντιθρομβωτικά φάρμακα που χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου- σημείου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Για να δημιουργηθεί ο γνωστός μας κόκκινος θρόμβος χρειάζεται να προηγηθεί ο λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος και μετά να ενωθούν με αυτόν το Ινώδες και ερυθροκύτταρα.

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΝ ΚΑΠΟΙΟΣ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ;

 Όμως τι γίνεται αν κάποιος από τους ανθρώπους αυτούς χρειαστεί να υποβληθεί σε Κολονοσκόπηση ή Γαστροσκόπηση;

Θα διακοπεί η θεραπεία για να μην υπάρξει αιμορραγία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης; Για πόσες μέρες; Πότε θα ξανα-αρχίσει η χορήγηση τους; Θα αυξηθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης από τη διακοπή τους; Θα χρειαστεί να γίνει γεφύρωση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, στη θέση των αντιπηκτικών ή αντι-αιμοπεταλιακών που θα διακοπούν για λίγες μέρες;

Για να μπορέσουν να απαντηθούν τα ερωτήματα πρέπει:

1) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο της δημιουργίας θρόμβου από την πάθηση του ανθρώπου και συνεπώς τον κίνδυνο θρόμβωσης από τη διακοπή του αντιπηκτικού.

Η δημιουργία θρομβώσεων εξαρτάται από την πάθηση και τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του ανθρώπου. Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc

2) να γνωρίζουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας κάθε διαγνωστικής ή θεραπευτικής επέμβασης (και επίσης να κρίνουμε το επείγον ή μη της επέμβασης).

Οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις χωρίζονται σε ψηλού (π.χ. πολυπεκτομή) ή χαμηλού (π.χ. διαγνωστική ενδοσκόπηση και βιοψία ταυτόχρονα) κινδύνου για αιμορραγία. Περισσότερες πληροφορίες για τον κίνδυνο κάθε ενδοσκοπικής επέμβασης, μπορεί να δει κάποιος στους πίνακες των οδηγιών.

3) να γνωρίζουμε τον κίνδυνο του κάθε ανθρώπου για αιμορραγία (π.χ. να γνωρίζουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, αν υπάρχει βλάβη του ήπατος).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου αιμορραγίας του κάθε ανθρώπου υπάρχει το score HAS-BLED.

Τα συμπεράσματα είναι παρόμοια στις Ευρωπαϊκές και στις Αμερικανικές οδηγίες. Τα συμπεράσματα τους αναφέρονται ανάλογα με το είδος του φαρμάκου, ανάλογα με το αν η ενδοσκοπική επέμβαση είναι χαμηλού ή ψηλού κινδύνου για αιμορραγία και ανάλογα με τον κίνδυνο θρόμβωσης κάθε πάθησης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΟΔΗΓΙΩΝ 

α) Στα Αντιαιμοπεταλιακά δεν γίνεται γεφύρωση.

β) Στα ΝΟΑCs (DΟΑCs) δεν γίνεται γεφύρωση.

Ειδικότερα στις Ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρεται ότι αν γίνει γεφύρωση σ’ αυτά, αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά 4 περίπου φορές, χωρίς κάποια μείωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

γ) Θεραπεία γεφύρωσης δηλαδή η χορήγηση Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους- LMWH (π.χ. Ενοξαπαρίνη, Δελταπαρίνη), για τις μέρες της διακοπής του Sintrom, χορηγείται αν ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος από την υποκείμενη πάθηση είναι πολύ μεγάλος.

Αυτός είναι πολύ μεγάλος στις επόμενες περιπτώσεις:

1) σε ιστορικό θρομβο-εμβολικής νόσου π.χ. ισχαιμικό εγκεφαλικό (μόνιμο ή παροδικό) ή άλλη αρτηριακή θρομβοεμβολή, του τελευταίου 6μήνου.

2) σε ιστορικό φλεβο-θρομβο- πνευμονο-εμβολικής νόσου, VTE, του προηγούμενου 3μήνου.

3) αν υπάρχει Τεχνητή μεταλλική Βαλβίδα Μιτροειδούς. 

4) για τη Μεταλλική Βαλβίδα στην Αορτή υπάρχει διχογνωμία.

4) αν υπάρχει προσθετική βαλβίδα οπουδήποτε και κολπική μαρμαρυγή ταυτόχρονα.

5) αν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

6) αν υπάρχει Βαρειά Θρομβοφιλία.

Η ΠΕΡΙ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ

Η περι-επεμβατική τακτική στην περίπτωση λοιπόν πολύ μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου και ταυτόχρονα ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία:

* Το Sintrom θα διακοπεί 5 μέρες πριν την επέμβαση.

* Η LMWH σε θεραπευτικές δόσεις (η Enoxaparin 1.5 mg/Kg/24ωρο // η Deltaparin 200 IU/Kg/24ωρο) θα ξεκινήσει 2 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η τελευταία δόση της θα δοθεί 24 ώρες (και ίσως περισσότερο) πριν την επέμβαση στο 50% της συνολικής ημερήσιας θεραπευτικής δόσης (αν χορηγείται σε μια ημερήσια δόση).

* Πριν την επέμβαση πρέπει να ελεγχθεί το INR και να είναι οπωσδήποτε <1.5

* Αν έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του Sintrom μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 μέρες να ελεγχθεί το INR. (Η θεραπευτική του στάθμη με το INR στο 2-3, δημιουργείται μετά από μέρες.)

* Η LMWH θα ξαναχορηγηθεί μόλις σταματήσει η αιμορραγία, πάντως >24 ώρες από την επέμβαση, οπότε συγχορηγείται για λίγες μέρες με το Sintrom και μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

* Σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, μπορεί να καθυστερήσει η επαναχορήγηση της LMWH για 48-72 ώρες (Αμερικανικές οδηγίες) και ίσως, σε περίπτωση ακινησίας, να χορηγηθεί μικρή προφυλακτική δόση της  από την επόμενη μέρα της επέμβασης (η Enoxaparin 40 mg/24ωρο // η Deltaparin 5000 IU/24ωρο).

Βοήθεια για τις περι-επεμβατικές αντιπηκτικές πρακτικές προσφέρεται on line από ένα εργαλείο στο διαδίκτυο: http://mappp.ipro.org/

# Οι Θρομβοφιλίες χωρίζονται σε βαρειές και μη. Βαρειές είναι η έλλειψη πρωτείνης C, πρωτείνης S και Αντιθρομβίνης , όπως και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Για τη διακοπή του Sintrom σ’ αυτές συνιστάται η συνεργασία με Αιματολόγο.

δ) Όσον αφορά την Ασπιρίνη, αυτή δεν θα διακοπεί εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων που αναφέρονται πιο κάτω.

Αν αυτή χορηγείται για πρωτογενή πρόληψη (δηλαδή χωρίς να υπάρχει γνωστή βλάβη) μπορεί να διακοπεί χωρίς κανένα πρόβλημα.

 ε) Αν το Sintrom ή το ΝΟΑC  πρόκειται να χορηγηθεί για μικρό χρονικό διάστημα π.χ. για 3 μήνες σε φλεβο-θρομβο-εμβολική νόσο με πνευμονική εμβολή- VTE, αναβάλλουμε την ενδοσκοπική επέμβαση μέχρι να περάσει το 3μηνο.

Επίσης αν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα δοθεί για σύντομο χρονικό διάστημα π.χ. για 1 μήνα μετά από τοποθέτηση γυμνού μεταλλικού Stent (BMS), πάλι αναβάλλουμε την επέμβαση.

Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΥ 

Ι) Ασθενείς που λαμβάνουν Αντιπηκτικά Φάρμακα.

Α) Sintrom

1) Για ενδοσκοπική επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, το Sintrom συνεχίζει να χορηγείται (εφ’ όσον το INR την προηγούμενη εβδομάδα ήταν εντός των θεραπευτικών ορίων).

(Προσωπικά νομίζω ότι είναι καλύτερα το πρωί της επέμβασης το INR να είναι 1.5)

2) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, το Sintrom σταματά να χορηγείται 5 μέρες πριν.

Σιγουρευόμαστε όμως ότι αμέσως πριν επέμβαση το INR είναι < 1.5, χωρίς θεραπεία γεφύρωσης αν ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος δεν είναι πολύ μεγάλος.

3) Η επαναχορήγηση του θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης. Αν όμως έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 -7 μέρες να ελεγχθεί το INR.

4) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία και υποκείμενη πάθηση πολύ μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου, ακολουθείται η πρακτική της γεφύρωσης, όπως αναφέρεται πιο πάνω.

Β) ΝΟΑCs (ή DOACs)

1) Για ενδοσκοπική επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ.

2) Για ενδοσκοπική επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε 72 ώρες πριν (το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά).

3) Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

Επειδή αυτά ξεκινούν να δρουν “άμεσα”, πρέπει να υπάρχει πλήρης αιμόσταση πριν την επαναχορήγηση τους δεδομένου και του ότι προς το παρόν δεν υπάρχει αντίδοτο για τα 3 από αυτά, την Rivaroxaban, την Apixaban και την Edoxaban (η τελευταία δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα).

Σε περιπτώσεις όμως που στην ενδοσκόπηση θα γίνει υποβλεννογόνια εκτομή (ESD) ή βλεννογόνια εκτομή (EMR) που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, τότε η επαναχορήγηση τους θα γίνει αργότερα, ίσως στις 72 ώρες.

Για την Dabigatran (Pradaxa) κυκλοφόρησε πρόσφατα το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind).

Το ανωτέρω νομόγραμμα είναι από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες

IΙ ) Ασθενείς που λαμβάνουν Αντιαιμοπεταλικά Φάρμακα

Α) Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

1) Η Ασπιρίνη των 100 mg που χορηγείται για δευτερογενή πρόληψη (αν υπάρχει ήδη νόσος) συνεχίζει να χορηγείται σε όλες τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις, εκτός των υποβλεννογονίων εκτομών (ESD), της μεγάλης > 2 cm βλεννογόνιας εκτομής (EMR) του παχέως εντέρου, της βλεννογόνιας εκτομής στο ανώτερο γαστρεντερικό και την εκτομή του φύματος του Vater.

Στις ανωτέρω περιπτώσεις που εξαιρούνται, πάντα ελέγχουμε πρώτα αν μπορεί να αναβληθεί η ενδοσκόπηση και αν δεν είναι δυνατόν να γίνει αυτό, συγκρίνουμε τον κίνδυνο της διακοπής της Ασπιρίνης με τον κίνδυνο της μη διακοπής της.

2) Αν αυτή χορηγείται για πρωτογενή πρόληψη μπορεί να διακοπεί σε όλες τις περιπτώσεις.

Β)   ΟΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ P2Y₁₂ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ

1) Οι ανταγωνιστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (thienopyridines) συνεχίζουν να χορηγούνται αν η ενδοσκοπική επέμβαση είναι χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία.

2)      Αν όμως η επέμβαση είναι ψηλού κινδύνου και δεν υπάρχει DEStent ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, τότε διακόπτουμε τη χορήγηση τους για 5 –7 μέρες πριν την επέμβαση (την Τicagrelor για 3-5 μέρες). Αν λαμβάνεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία συνεχίζει μόνο η χορήγηση Ασπιρίνης.

3)      Αλλιώς αν έχει τοποθετηθεί DEStent τους προηγούμενους 12 μήνες ή έχει συμβεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο τους προηγούμενους 12 μήνες, γίνεται συνεννόηση του γαστρεντερολόγου με τον καρδιολόγο και τον ενδιαφερόμενο ασθενή, για την πιθανή αναβολή της ενδοσκοπικής επέμβασης ανάλογα και με το πόσο επείγουσα είναι αυτή.

4)      Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, μόνο εφ’ όσον έχει γίνει αιμόσταση και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

5)      Δεν χορηγείται θεραπεία γεφύρωσης κατά τη διακοπή τους.

Το πιο πάνω νομόγραμμα προέρχεται από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες

# Σε περίπτωση διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας πατήστε εδώ.

# Σε περιπτώσεις 3πλής θεραπείας, π.χ. αν ο άνθρωπος με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνει ήδη ΝΟΑC ή Sintrom πάθει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, οπότε χρειάζεται και διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία πατήστε εδώ. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται αναβολή της ενδοσκοπικής επέμβασης.

Αν αυτή δεν μπορεί να αναβληθεί συναποφασίζουν ο Καρδιολόγος με τον Γαστρεντερολόγο τον Αιματολόγο και τον Ασθενή, για την καλύτερη θεραπευτική απόφαση.

Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να δει όποιος ενδιαφέρεται, στις ίδιες τις οδηγίες.

Ο ανωτέρω πίνακας προέρχεται από τις Αμερικανικές οδηγίες

Ευτυχώς βλέπουμε ότι μετά τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού, για το θέμα (Αύγουστος 2015), ακολούθησαν οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Εταιρίας Γαστρεντερικών Ενδοσκοπήσεων όπως και της Αγγλικής Γαστρεντερολογικής Εταιρίας.

Αυτά μέχρι στιγμής. Περιμένουμε και τις οδηγίες και των Χειρουργικών Εταιριών.