Ενημερώθηκε στις 24/6/2024

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε ανθρώπους με σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, με στένωση των καρωτίδων, μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, μετά από Εγχείρηση Bypass κλπ.

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι κυρίως η Ασπιρίνη και οι αποκλειστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (η Κλοπιδογρέλη, η Τικαγκρελόρη, η Πρασουγρέλη, η Κανγκρελόρη και η Τικλοπιδίνη).

Επίσης Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  είναι η Cilostazol, το Vorapaxar (Zontivity) και οι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa (η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban)

>> ΓΙΑ προγραμματισμένη ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ και ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ: Δες στο άρθρο  για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥΣ

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η Ασπιρίνη αποκλείει μόνιμα το ένζυμο COX-1, οπότε δεν παράγεται Θρομβοξάνη Α2 (TXA2) για την ενεργοποίηση του αντίστοιχου υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, έτσι μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Μετά την προσκόλληση των αιμοπεταλίων ενεργοποιείται απελευθέρωση Αραχιδονικού Οξέως (ΑΑ) από μεμβράνες του αιμοπεταλίου στο εσωτερικό του και από αυτό παράγεται TXA2 με τη βοήθεια του ενζύμου COX 1.

[Το Trifluzal (Aflen), που χρησιμοποιείται σε μερικές χώρες, έχει παρόμοιο τρόπο δράσης με την Ασπιρίνη]

[Υπ’ όψιν ότι η Ναπροξένη, που είναι το ασφαλέστερο μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες, δρα προσωρινά στο ίδιο ένζυμο, το COX-1, οπότε και μειώνει προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Για να μην ανταγωνίζεται τη δράση της Ασπιρίνης καλύτερα η Ναπροξένη να χορηγείται 2+ ώρες μετά την Ασπιρίνη.]

Η Ασπιρίνη είναι το βασικότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο και χορηγείται σε δόση 100 mg για δευτερογενή πρόληψη κυρίως σε ασθενείς με: Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή σε στένωση καρωτίδας.

Προληπτική χορήγηση (πρωτογενής πρόληψη) σε υγιείς με τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν συστήνεται, ούτε σε μη διαβητικούς, ούτε σε διαβητικούς.

[Στους Διαβητικούς μετά από 7.4 χρόνια μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) κατά 1.1%  (απόλυτη μείωση) αλλά αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (απόλυτη αύξηση).]

Επιλεγμένα η Ασπιρίνη (75-100 mg) μπορεί να χορηγηθεί για πρωτογενή πρόληψη σε ορισμένους ανθρώπους που έχουν πάνω από 10%* κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία και είναι μεταξύ 40 και 60 (70 κατά άλλους) ετών, εφ’ όσον δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας**.

>> Υπ’ όψιν ότι σε όσους ήδη λαμβάνουν Ασπιρίνη, αυτή ΔΕΝ σταματά να χορηγείται, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος τους για αιμορραγία.

[*Ο Κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου ASCVD Risk Calculator των AHA/ACC ή τον Υπολογιστή κινδύνου   του ACC: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

** Ο Κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου  https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk]

Προληπτικά χορηγείται Ασπιρίνη 81 mg από τη 12^η εβδομάδα ως τον τοκετό, σε εγκύους με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας (π.χ. με προϋπάρχουσα υπέρταση).

# Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται συγχορήγηση της Ασπιρίνης με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο συνδυασμός ονομάζεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Αυτή αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

# Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (ΤΑΤ) σε όσους έχουν Κολπική Μαρμαρυγή, δηλαδή με NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ P2Y₁₂ (ΑDP)

Τους υποδοχείς P2Y₁₂ (ΑDP) αποκλείουν μόνιμα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κλοπιδογρέλη, Πρασουγρέλη και Τικλοπιδίνη, ενώ η Τικαγκρελόρη και η Κανγκρελόρη (IV Kengrexal) τους αποκλείουν αναστρέψιμα.

Αυτοί χρησιμοποιούνται μαζί με την Ασπιρίνη σε περιπτώσεις όπου χρειαζόμαστε ενισχυμένη αντιθρομβωτική δράση, όπως σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σε τοποθέτηση DE Stent κλπ.

Η CLOPIDOGREL Κλοπιδογρέλη  (π.χ. Plavix),  είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από διπλή οξείδωση της, κυρίως από το ένζυμο CYP2C19, του κυτοχρώματος Ρ450, στο ενεργό φάρμακο – μεταβολίτη της και είναι αυτός που αναστέλλει μόνιμα τους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Όμως έχει παρατηρηθεί ότι περίπου στο 25-30% των ανθρώπων η Κλοπιδογρέλη έχει μειωμένη δράση, οπότε το φαινόμενο το ονομάζουμε αντίσταση στην Κλοπιδογρέλη.

[Αυτό οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις που δημιουργούν μείωση της δράσης του γονιδίου CYP2C19 (που παράγει το ένζυμο CYP2C19), με συχνότερο το γονίδιο CYP2C19*2 και το γονίδιο CYP2C19*3.

Περίπου στο 3% του πληθυσμού υπάρχει μετάλλαξη και στα 2 γονίδια (2*/2*    2*/3*     3*/3*), ένα από κάθε γονιό, οπότε τότε είναι πολύ μειωμένη η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Κλοπιδογρέλης.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.118.311963

Οπότε όταν υπάρχει το γονίδιο CYP2C19*2 ή *3, υπάρχει μείωση της δράσης του ενζύμου CYP 2C19 του κυτοχρώματος, έτσι η Κλοπιδογρέλη μετατρέπεται λίγο ή πολύ λίγο στον ενεργό μεταβολίτη της.]

Στην Ελλάδα το ποσοστό του CYP2C19*2 είναι 14% και στην Κύπρο 21%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6906321/

Επίσης φάρμακα που αποκλείουν το ένζυμο CYP 2C19, όπως τα γαστροπροστατευτικά  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε καλύτερα να αποφεύγονται μαζί με την Κλοπιδογρέλη (ελαττώνουν κατά 20% τη μείωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η Κλοπιδογρέλη χορηγείται σε δόση 75 mg/ημέρα σε ορισμένες περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επίσης μόνη της σε σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο και άλλες παθήσεις αν δεν είναι ανεκτή η Ασπιρίνη.

Πάντως παρόλο που αυτή έχει λιγότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από την Τικαγρελόρη, σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, παρουσιάζει παρόμοιο κλινικό όφελος με αυτήν.

Από τη μέρα της διακοπής της Κλοπιδογρέλης χρειάζονται 7.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η PRASUGREL Πρασουγρέλη (Efient)  είναι και αυτή προφάρμακο, υφίσταται όμως μια μόνο οξείδωση στο κυτόχρωμα Ρ450 πριν να αποκλείσει τον υποδοχέα ADP.

Η Πρασουγρέλη χορηγείται στην περίπτωση εμφράγματος που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική (παρουσιάζει ταχεία και ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή δράση), όμως προκαλεί και περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη.

Γι’ αυτό η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αυτή χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε όσους είναι >75 ετών ή < από 60 κιλά ή δεν χορηγείται ή χορηγείται με μεγάλη προσοχή και σε δόση  5 mg/ημέρα.

Από τη μέρα της διακοπής της Πρασουγρέλης χρειάζονται 8.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η TICAGRELOR Τικαγρελόρη (Brilique), δεν χρειάζεται καμία μετατροπή για να δράσει κατά της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μέσω αποκλεισμού του υποδοχέα P2Y₁₂ ή ADP).

Αυτή είναι ισχυρότερη και ταχύτερης δράσης από την Κλοπιδογρέλη, οπότε μειώνει περισσότερο από αυτήν τα ισχαιμικά επεισόδια σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, άσχετα από την διενέργεια ή μη αγγειοπλαστικής.

Η δόση της είναι 90 mg χ 2 φορές τη μέρα, αν όμως αποφασιστεί παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας χορηγείται σε μικρότερη δόση 60  mg χ 2 φορές τη μέρα.

Η Τικαγρελόρη μπορεί να προκαλέσει περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη και μερικές φορές δύσπνοια συνήθως ήπια και μάλλον παροδική, με άγνωστο μηχανισμό.

Επίσης αυτή μπορεί να προκαλέσει βραδυαρρυθμίες λόγω μείωσης του αυτοματισμού του φλεβόκομβου και μείωση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Δεν πρέπει να χορηγείται σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Λόγω των 3 πιο πάνω παρενεργειών της (αιμορραγία, δύσπνοια, βραδυαρρυθμίες), την διακόπτει περίπου το 20% μακροχρόνια. https://www.onlinejacc.org/content/73/19/2454

Επίσης χρειάζεται προσοχή αν συγχορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν ή αυξάνουν ισχυρά τη δράση του ενζύμου CYP3 λόγω του ότι η Τικαγρελόρη μεταβολίζεται – εξουδετερώνεται από αυτό.

# Τη δράση της Τικαγρελόρης μειώνουν φάρμακα που αυξάνουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inducers): rifampin, dexamethasone, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, και το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort)

# Τη δράση της Τικαγρελόρης αυξάνουν φάρμακα που αποκλείουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inhibitors): ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycin, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir και diltiazem. Έτσι αν παρατηρηθεί αιμορραγία πρέπει να ελεγχθεί μήπως χορηγείται κάποιο από αυτά τα φάρμακα.

# Η συγχορήγηση της Τικαγρελόρης με τις Στατίνες, Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) και Λοβαστατίνη (π.χ. Mevacor) αυξάνει πολύ τη δραστικότητα τους, οπότε πρέπει να μειωθεί η δόση αυτών των 2 Στατινών.

> Δοκιμάζεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Βentracimab, που εξουδετερώνει τη δράση της σε περίπτωση τραυματισμού ή ανάγκης διενέργειας επείγουσας εγχείρησης.

Από τη μέρα της διακοπής της Τικαγρελόρης χρειάζονται 5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12445

# Υπ’ όψιν ότι η Τικαγρελόρη μετά από 3μηνη συγχορήγηση με Ασπιρίνη σε έμφραγμα και τοποθέτηση stent, μπορεί να χορηγηθεί και μόνη της, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Η CILOSTAZOL είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η Cilostazol  αντενδείκνυται αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Όμως λόγω παρενεργειών της (π.χ. κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών) το 20% όσων την λαμβάνουν τη διακόπτει στο πρώτο 3μηνο.

Το γαστροπροστατευτικό  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) δεν πρέπει να συγχορηγείται με τη Cilostazol γιατί αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από αυτήν.

# H Διπυραδαμόλη (Persantin) (75 mg/ημέρα) δρα κυρίως σαν αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE 5) των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη συσσώρευση τους.

Αυτή ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δευτερογενή πρόληψη (να μην συμβεί ξανά) ισχαιμικoύ εγκεφαλικού μαζί με Ασπιρίνη.

# Το Vorapaxar (Zontivity) είναι αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο ανταγωνιστής των υποδοχέων PAR-1 (ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης).

Το Vorapaxar δυστυχώς έχει μελετηθεί σε συγχορήγηση με Ασπιρίνη ή/και Κλοπιδογρέλη όπου έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, αλλά με αύξηση των μέτριων – βαρειών αιμορραγιών.

Έτσι χρειάζονται νέες μελέτες για φανεί αν πράγματι έχει θέση στην φαρέτρα μας.

Πάντως στις τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το έμφραγμα NSTEMI, το Vorapaxar δεν αναφέρεται καθόλου.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/18/13/58/vorapaxar

# Η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban είναι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa.

Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

# Eπίσης δοκιμάζεται ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα GPVI που εμποδίζει τη προσκόλληση (adhesion) των αιμοπεταλίων στο κολλαγόνο, το Revacept. Αυτό θεωρητικά θα έχει μειωμένο κίνδυνο αιμορραγιών, αλλά ζητούμενο είναι η αποτελεσματικότητα του.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

Χωρίς αγγειοπλαστική: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Που έγινε εγχείρηση bypass: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Σε ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, δηλαδή έμφραγμα (με ή χωρίς αγγειοπλαστική) ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης, οπότε συγχορηγείται αναστολέας των υποδοχέων P2Y₁₂ (ΑDP).

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στη στεφανιαία νόσο αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστάται χορήγηση Ασπιρίνης εντός 24 ως 48 ωρών. Αν έχει προηγηθεί χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (tPA), αναβάλλεται η Ασπιρίνη για 24 ώρες.

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό (και χωρίς ενδοκράνια στένωση) ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 to 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου από αθηρωμάτωση ενδοκράνιας μεγάλης αρτηρίας αναφέρεται στο άρθρο για το εγκεφαλικό επεισόδιο.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000375

https://www.onlinejacc.org/content/75/15/1804

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

# Για εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό από κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν όσα αναφέρονται στο αντίστοιχο άρθρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ (PAD) ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

# Σε συμπτωματική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ΡΑD) χορηγείται Ασπιρίνη (75 ως 325 mg) ή Κλοπιδογρέλη 75 mg (οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα) χορηγείται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες.

[Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού.]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000470

Όμως στις Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν συνιστάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε ασυμπτωματική ΡΑD.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

# Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν υπήρξε έμφραγμα (< 3 έτη) μπορεί να συγχορηγηθεί μικρή δόση Ασπιρίνης με Τικαγρελόρη.

 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε συμπτωματική ή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας (με στένωση > 50%) χορηγείται Ασπιρίνη. Αν υπάρχει δυσανεξία σ’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη. Η ίδια τακτική ακολουθείται και μετά από ενδαρτηρεκτομή (CEA) για 1 χρόνο τουλάχιστον.

Μετά από τοποθέτηση stent (CAS) χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και στη συνέχεια Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη για 11 τουλάχιστον μήνες.

[Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (ΤΙΑ) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808833

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

Ενημερώθηκε στις 5/10/2020

Για την αποφυγή των θρομβώσεων, χρειαζόμαστε φάρμακα που να εμποδίζουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, δηλαδή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

(Για λεπτομέρειες δες το άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ)

Ένα φάρμακο που όλοι γνωρίζουμε, η Ασπιρίνη σε μικρή δόση 75 ως 100 mg/ ημέρα, είναι ένα τέτοιο φάρμακο (αντιαιμοπεταλιακό).

[Αυτή δρα σταματώντας την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2) από τα αιμοπετάλια. (Έτσι δεν ενεργοποιείται ο αντίστοιχος υποδοχέας στην επιφάνεια του αιμοπεταλίου).]

Η δημιουργία θρόμβωσης είναι η αφορμή για την δημιουργία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (έμφραγμα STEMI και NSTEMI) όπως και για την οξεία απόφραξη στα STENTS. Σ’ αυτές τις δύο περιπτώσεις χρειάζεται να μειωθεί η δημιουργία θρομβώσεων.

Όταν λοιπόν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης.

Έχουμε λοιπόν και άλλη ομάδα αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δρουν ανταγωνιστικά σε άλλους υποδοχείς (στους υποδοχείς ADP ή υποδοχείς P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την επιπλέον μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.

Στην ομάδα αυτή έχουμε την Κλοπιδογρέλη (π.χ. Plavix) και τους νεώτερους, ισχυρότερους ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων, την Πρασουγρέλη (Efient) και την Τικαγρελόρη (Brilique).

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (DAPT) σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 75 ως 100 mg και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Αυτοί είναι τρεις, η Clopidogrel Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel Πρασουγρέλη (Efient)  και ηTicagrelor Τικαγρελόρη (Brilique).

Η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εξυπακούεται ότι όσον αφορά τη χορήγηση της Ασπιρίνης αυτή γίνεται είναι “εφ’ όρου ζωής”.

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μπορεί να παραταθεί αν σε κάποιο άνθρωπο είναι αυξημένος ο κίνδυνος θρομβώσεων και ταυτόχρονα είναι μειωμένος ο κίνδυνος αιμορραγιών.

Για να πάρουμε την απόφαση για παράταση της DAPT στο ΤΕΛΟΣ της αρχικής θεραπείας, μας βοηθά ο δείκτης  DAPT score. Αυτός υπολογίζει το όφελος (μείωση πιθανότητας νέου εμφράγματος) και τον κίνδυνο (αύξηση πιθανότητας αιμορραγίας), αν παραταθεί η DAPT.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπολογίζεται στην ΑΡΧΗ της θεραπείας (και στη διάρκεια της) με το PRECISE-DAPT score  και την ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR. Αυτός είναι ψηλός αν το PRECISE-DAPT score είναι  ≥25 και υπάρχουν κριτήρια του ARC-HBR**.

[Τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία σημαίνει αντιπηκτικό (π.χ. αν υπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή) και δυο αντιαιμοπεταλιακά μαζί. Γι’ αυτήν, σε περίπτωση τοποθέτησης  STENT πατήστε εδώ.]

ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΑΛΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (DAPT)

Α) Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

1) Χωρίς αγγειοπλαστική: Δεν χορηγείται DAPT

2) Που έγινε εγχείρηση bypass: Δεν χορηγείται DAPT

 Ίσως χορηγείται, αν γίνει εγχείρηση off-pump  (μελέτη DACAB)

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2020/08/29/12/38/popular-cabg

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749

3) Που έγινε ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ: Χορηγείται DAPT με Κλοπιδογρέλη

i) για 6 μήνες αν δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος για αιμορραγία

Αν δεν υπάρχει σημαντική εμφανής αιμορραγία ή ψηλός κίνδυνος αιμορραγίας μπορεί να είναι λογικό να συνεχίσει η χορήγηση της και μετά το 6μηνο, άγνωστο για πόσο προς το παρόν (οδηγία ΙΙβ).

ii) για 3 μήνες αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας

iii) για 1 μήνα σε πολύ μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας.

Β) Μετά από ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI ή NSTEMI:

1) ΑΝ ΧΟΡΗΓΗΘΗΚΕ ΜΟΝΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός  (με το PRECISE-DAPT score ≥25 ή ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για > 1 μήνα και ίσως ως 6 μήνες.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR), χορηγείται για για 12 μήνες, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη και μετά τους 12 μήνες μπορεί να συνεχίσει* (ΙΙβ) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη (καλύτερα σε δόση 60 mg x2).

Σε έμφραγμα STEMI με θρομβόλυση :

i) Αν έγινε θρομβόλυση (ινοδώλυση) ΜΟΝΟ (Χωρίς αγγειοπλαστική): χορηγείται Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και ίσως και περισσότερο μέχρι 12 μήνες, αν δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.

ii) Αν έγινε ινοδώλυση (θρομβόλυση) και ακολούθησε αγγειοπλαστική, χορηγείται Κλοπιδογρέλη για 12 μήνες (οι άλλοι 2 αναστολείς των υποδοχέων P2Y 12 δεν έχουν μελετηθεί σ’ αυτή την περίπτωση)

2) Σε NSTEMI ή STEMI χωρίς θρομβόλυση,

ΜΕΤΑ από την ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ και ΧΩΡΙΣ κολπική μαρμαρυγή:

# Η συνήθης πρακτική αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα είναι μεγάλος ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι να χορηγείται για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη.

(Η Κλοπιδογρέλη θα χορηγηθεί αν αντενδείκνυνται οι δυο προηγούμενοι αναστολείς των P2Y₁₂)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός  (με το PRECISE-DAPT score ≥25 ή ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 3 – 6 μήνες και μετά Ασπιρίνη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι  ΠΟΛΥ ψηλός με αιμορραγία τον τελευταίο μήνα (ή αν σχεδιάζεται εγχείρηση bypass το επόμενο κοντινό διάστημα), χορηγείται  διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και με Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και μετά Κλοπιδογρέλη.

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μικρός και ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για 3 μήνες Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη, και στη συνέχεια μόνο Τικαγρελόρη ίσως και για περισσότερο από 12 μήνες (!) (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός (PRECISE-DAPT score < 25 και μη ύπαρξη κριτηρίων του ARC-HBR) και ταυτόχρονα είναι μέτριος ο κίνδυνος ισχαιμίας, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες μπορεί να συνεχίσει* (ΙΙβ) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη  (Καλύτερα σε δόση 60 mg x2)

# Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός και ταυτόχρονα ο κίνδυνος ισχαιμίας είναι μεγάλος, χορηγείται για για 12 μήνες τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη ή Πρασουγρέλη και μετά τους 12 μήνες συνεχίζει* (ΙΙα) Ασπιρίνη και Ριβαροξαμπάνη σε μικρή δόση (2.5 mg x 2).

(*Αν δεν υπάρχει εγκεφαλικό επεισόδιο στο παρελθόν, ή πρόσφατη αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αναιμία με πιθανή αιτία αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ή αιμορραγική διάθεση, ή πολύ μεγάλη ηλικία, ή ηπατική ανεπάρκεια, ή νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <15 mL/min)

3) Σε NSTEMI ή STEMI χωρίς θρομβόλυση,

ΜΕΤΑ από εγχείρηση BYPASS

Αν στο επόμενο 12 μηνο μετά το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο γίνει εγχείρηση bypass, συνεχίζει να χορηγείται, μέχρι να συμπληρωθεί το 12μηνο από το έμφραγμα, ο ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων, που χορηγείτο πριν την εγχείρηση.

Αν όμως ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός, η DAPT χορηγείται για 6 μήνες.

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

# Σε περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας ή Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας, θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

 Το 2017 η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία και το 2016 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας (AHA/ ACC) εξέδωσαν ανακοίνωση- οδηγία για το ποιος από τους ασθενείς με ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ και για πόσο χρόνο, πρέπει να λαμβάνει διπλή αντι-αιμοπεταλιακή θεραπεία. (2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Οι θρόμβοι ξεκινούν με την συγκόλληση πάρα πολλών αιμοπεταλίων μεταξύ τους, (αλληλοενώνονται μέσω μορίων ινωδογόνου), για τη δημιουργία αρχικά του λευκού αιμοπεταλιακού θρόμβου. (Ακολούθως αυτός εξελίσσεται στον γνωστό μας κόκκινο θρόμβο με την προσθήκη ινώδους και ερυθροκυττάρων).

Για την αποφυγή των θρομβώσεων, χρειαζόμαστε φάρμακα που να εμποδίζουν την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, δηλαδή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

Ένα φάρμακο που όλοι γνωρίζουμε, η Ασπιρίνη σε μικρή δόση 75 ως 100 mg/ ημέρα, είναι ένα τέτοιο φάρμακο (αντιαιμοπεταλιακό). Αυτή δρα σταματώντας την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2) από τα αιμοπετάλια. (Έτσι δεν ενεργοποιείται ο αντίστοιχος υποδοχέας στην επιφάνεια του αιμοπεταλίου).

Όμως όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή όταν τοποθετηθεί Stent, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης. Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης.

Έχουμε λοιπόν και άλλη ομάδα αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δρουν ανταγωνιστικά σε άλλους υποδοχείς (στους υποδοχείς ADP ή υποδοχείς P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την επιπλέον μείωση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.

Στην ομάδα αυτή έχουμε την Κλοπιδογρέλη (π.χ. Plavix) και τους νεώτερους, ισχυρότερους ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων, την Πρασουγρέλη (Efient) και την Τικαγρελόρη (Brilique).

Εξυπακούεται ότι με τα φάρμακα που εμποδίζουν την δημιουργία των θρόμβων έχουμε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών.

Έτσι δυστυχώς πρέπει να ισορροπούμε σε ένα τεντωμένο σχοινί, ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΣ ΜΕΝ ΤΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΘΡΟΜΒΩΝ, ΑΛΛΑ ΟΧΙ ΤΟΣΟ ΠΟΛΥ ΩΣΤΕ ΝΑ ΕΧΟΥΜΕ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ.

Η ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ

Αν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή παραταθεί, μειώνεται ο κίνδυνος θρομβώσεων, αυξάνεται όμως ο κίνδυνος αιμορραγιών.

Αν σε έναν άνθρωπο ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι αυξημένος και η πιθανότητα αιμορραγίας είναι μειωμένη, τότε ίσως είναι λογικό να παραταθεί η χορήγηση της διπλής αγωγής.

Αυξημένος ισχαιμικός- θρομβωτικός κίνδυνος υπάρχει σε: Μεγάλη ηλικία, πολλά παλιά εμφράγματα, εκτεταμένη στεφανιαία νόσο, αν πέρασαν λιγότεροι από 12 μήνες από το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, σε Σ. Διαβήτη και σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια.

Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης στο stent υπάρχει επιπλέον των ανωτέρω, σε: Κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 40% και σε θέματα που αφορούν το stent όπως μικρή διάμετρος του, μεγάλο μήκος του κ.λ.π..

Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας υπάρχει σε: Ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, λήψη αντιπηκτικού, γυναικείο φύλο, μικρό σωματικό βάρος, αναιμία, χρόνια θεραπεία με κορτιζόνη ή αντιφλεγμονώδη, σε Σ. Διαβήτη και σε Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια.

Ψηλός κίνδυνος αιμορραγίας σημαίνει ή ότι έχει γίνει αιμορραγία λαμβάνοντας διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή ότι υπάρχουν άλλες καταστάσεις με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας (π.χ. λήψη αντιπηκτικού, ενεργό έλκος ή εγχείρηση στον εγκέφαλο).

ΝΕΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

Σε ασθενείς που τοποθετήθηκε stent έχει επινοηθεί ένας νέος δείκτης για υπολογισμό του κινδύνου θρόμβωσης και αιμορραγίας αν παραταθεί η διπλή αγωγή, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

Σε ηλικία πάνω από 75, αφαιρούνται 2 βαθμοί. Σε ηλικία 65 ως 74, αφαιρείται 1 βαθμός. Από 1 βαθμός προστίθεται σε κάθε μία από τις επόμενες περιπτώσεις: Καπνιστής, οξύ έμφραγμα, Σ. Διαβήτης, προηγούμενη αγγειοπλαστική ή προηγούμενο έμφραγμα, διάμετρος stent κάτω από 3 χιλιοστά. Από 2 βαθμοί προστίθενται σε καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 30% και σε τοποθέτηση stent σε φλεβικό μόσχευμα προηγηθείσας εγχείρησης bypass.

Eπίσης ένας νεότερος δείκτης το precise-dapt score υπολογίζει τον κίνδυνο αιμορραγίας στους πρώτους 3-6 μήνες και στους 12-24 μήνες με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.

Υπ’ όψιν ότι και οι δυο δείκτες δεν έχουν ακόμη πλήρη σιγουριά (όπως και η Ιατρική).

ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΗΣ ΤΩΝ P2Y₁₂ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ (ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ)

Οι συστάσεις αφορούν όσους ΔΕΝ παίρνουν αντιπηκτική θεραπεία και όσον αφορά τα stents, αναφέρονται ΜΟΝΟ στα τελευταίας γενιάς DE Stents.

Οποιοσδήποτε που παρουσίασε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αν για ένα χρόνο τουλάχιστον δεν παρουσίασε αστάθεια (νέο οξύ στεφανιαίο ή ασταθή στηθάγχη) θεωρείται ότι παρουσιάζει σταθερή στεφανιαία νόσο.

Οδηγία τύπου Ι, σημαίνει πρέπει να χορηγηθεί (το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τον κίνδυνο). Οδηγία τύπου ΙΙα σημαίνει είναι λογικό να χορηγηθεί (το όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο), τύπου ΙΙβ σημαίνει μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τον κίνδυνο) και τύπου ΙΙΙ σημαίνει ότι απαγορεύεται.

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΣΤΗ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ  

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αυξάνει ακόμη περισσότερο τις αιμορραγίες (συγκριτικά με την μονή αγωγή), κυρίως στο ανώτερο γαστρεντερικό σύστημα. Έτσι όπου την χορηγούμε χρειαζόμαστε συχνά φάρμακα για την μείωση της έκκρισης γαστρικού οξέος ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος γαστρορραγίας και αιμορραγίας από το δωδεκαδάκτυλο.

Η προληπτική χορήγηση φαρμάκων για γαστροπροστασία  κατά την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, αναφέρεται σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας.

Γενικά τα φάρμακα για γαστροπροστασία πρέπει να χορηγούνται αν υπάρχει ιστορικό αιμορραγίας από το γαστρεντερικό ενώ εχορηγείτο διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία και είναι λογικό να χορηγούνται αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για αιμορραγία του γαστρεντερικού (μεγάλη ηλικία, ταυτόχρονη χρήση Sintrom, κορτιζόνης, αντιφλεγμονωδών, ενεργό ελικοβακτηρίδιο). Απαγορεύεται η χορήγηση τους σαν ρουτίνα σε όλους τους υπόλοιπους ταυτόχρονα με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

# Σε περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας ή Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας, θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΑΝ ΧΡΕΙΑΣΤΕΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ, ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ STENT (DES)

Α) Ιδανικά περιμένουμε να περάσουν τουλάχιστον 6 ΜΗΝΕΣ από την τοποθέτηση του DES, (οδηγία τύπου Ι) για να γίνει η εγχείρηση και η διακοπή της Κλοπιδογρέλης. Αν είναι δυνατόν ΔΕΝ σταματούμε την Ασπιρίνη πριν την εγχείρηση. (Σε νευροχειρουργική ή οπισθοβολβική ή προστατική εγχείρηση καλύτερα να σταματά και η Ασπιρίνη). Η Κλοπιδογρέλη επαναχορηγείται όσο το δυνατό συντομότερα μετά την εγχείρηση με αρχική δόση εφόδου 300 mg, και μετά 75 mg ημερησίως.

Β) Η εγχείρηση πρέπει να καθυστερήσει ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ 3 ΜΗΝΕΣ  από την τοποθέτηση του DES. (οδηγία τύπου ΙΙΙ)

Γ) Για το διάστημα μεταξύ 3 και 6 μηνών, πρέπει να συναποφασίσουν ο χειρούργος με τον καρδιολόγο, τον αναισθησιολόγο και τον ασθενή, αναλόγως του κινδύνου σε περίπτωση που αναβληθεί η εγχείρηση και του κινδύνου θρόμβωσης στο DES αν δεν αναβληθεί αυτή. (οδηγία τύπου ΙΙβ)

Θεραπεία γεφύρωσης με παρεντερικό αντιαιμοπεταλιακό ΙΙβ/ΙΙΙα (tirofiban ή eptifibatide) ή με αντιπηκτικό (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους π.χ. Clexane), με τις υπάρχουσες γνώσεις, ΔΕΝ συστήνεται.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx419

http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404.full.pdf

http://circinterventions.ahajournals.org/content/8/10/e003208.full

http://europace.oxfordjournals.org/content/17/10/1467

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2275675#tab1

http://circ.ahajournals.org/content/130/25/e344.full