Ενημερώθηκε στις 25/12/2021

Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο– έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει  φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).

O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και  καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.

Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.

Αν μια εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).

Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί αυτή άμεσα.

# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.

# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).

# Σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.

Η ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1) Α) Χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους υποδορίως (LMWH).

[Ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) θα χορηγηθεί (αντί της LMWH) σε αιμοδυναμική αστάθεια ή σε κάθαρση κρεατινίνης < 15 – 30 mL/min ή σε πολύ μεγάλη παχυσαρκία.]

# Αν γίνει χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά ενδοφλέβια ηπαρίνη ή LMWH.

(Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).

Επίσης χορηγούνται οξυγόνο, φυσιολογικός ορρός <500 ml i.v κλπ.

Β) Μετά τη σταθεροποίηση, διενεργείται αξονική τομογραφία θώρακα με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (CTPA) για επιβεβαίωση της ΡΕ.

Γ) Αν υπάρχει υπόταση (< 90 mm Hg) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος, γίνεται θρομβόλυση εντός 48 ωρών από την έναρξη συμπτωμάτων. Θρομβόλυση διενεργείται και σε επιδείνωση του ασθενούς.  Αλλιώς απαγορεύεται η συστηματική θρομβόλυση

[Σε αντένδειξη της θρομβόλυσης (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.]

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η στρατηγική για την ΡΕ, ανάλογα με τον κίνδυνο της

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται ο διαγνωστικός- θεραπευτικός αλγόριθμος σε όσους υπάρχει υποψία ΡΕ, αλλά δεν έχουν αιμοδυναμική αστάθεια

[Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή).] 

2) Μετά τις πρώτες 5 μέρες, χορηγείται ένα από τα NOACs (νέα αντιπηκτικά), ενώ σε καρκίνο και ιδίως στον καρκίνο του γαστρεντερικού, συνεχίζεται η χορήγηση LMWH.

# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.

# Μετά το εξιτήριο θα χρειαστούν επανέλεγχοι για πιθανότητα επαναθρομβώσεως- επανεμβολής, για αιμορραγικές επιπλοκές, για πιθανή CTEPH κλπ.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΚΑΡΚΙΝΟ

# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι τουλάχιστον 3 μήνες, σε όλους με ΡΕ.

# Αν είναι πρώτο επεισόδιο ΡΕ και αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι έντονη παροδική αιτία, στους 3 μήνες σταματά η αντιπηκτική θεραπεία (π.χ. κάταγμα / εγχείρηση με γενική αναισθησία > 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο >3 μέρες).

# Η αντιπηκτική θεραπεία θα δοθεί για απεριόριστη διάρκεια, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής [μετά τους 6 μήνες η Apixaban και η Rivaroxaban χορηγούνται σε μειωμένες δόσεις (2.5 mg x2 η πρώτη / 10 mg x1 η δεύτερη)]:

A) 1) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, δεν μπορεί να βρεθεί.

    2) Αν η αιτία επιμένει.

3) Αν η αιτία που προκάλεσε την ΡΕ, είναι ήπια παροδική (π.χ. μικρή εγχείρηση με γενική αναισθησία < 30 λεπτά / κλινήρης στο νοσοκομείο < 3 μέρες ή κλινήρης στο σπίτι > 2 μέρες / λήψη οιστρογόνων ή αντισυλληπτικών /εγκυμοσύνη ή λοχεία / τραύμα ποδιού χωρίς κάταγμα / πολύωρη πτήση κλπ.) ή ήπια παρατεταμένη (π.χ. φλεγμονώδης νόσος του εντέρου / ενεργή αυτοάνοση πάθηση κλπ.)

4) Σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο [σ’ αυτό θα δοθεί Sintrom, αντί για NOAC].

[Επίσης συχνά χρειάζεται απεριόριστη χορήγηση αντιπηκτικού και σε θρομβοφιλίες (π.χ. έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)]

B) Αν υπάρξει νέο επεισόδιο ΡΕ ή DVT (που δεν σχετίζεται με έντονη παροδική αιτία).

# Θα πρέπει να ελέγχεται συχνά η ηπατική και νεφρική λειτουργία όπως και ο κίνδυνος αιμορραγίας στη διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας.

# Αν για οποιαδήποτε αιτία δεν μπορεί να δοθεί αντιπηκτικό μετά τους 6 μήνες, τότε θα δοθεί Ασπιρίνη ή Sulodexide (Aterina).

Πίνακας παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή ανάλογα με τον κίνδυνο επανεμφάνισης μακροχρόνια

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ

Σε ασθενή με ΡΕ και ενεργό καρκίνο χορηγείται αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 6μήνου, με LMWH χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής, εκτός και αν ο καρκίνος θεραπευτεί.

# Μπορεί να δοθεί Apixaban ή Rivaroxaban (αντί για LMWH) αν δεν υπάρχει καρκίνος του γαστρεντερικού.

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Μόλις εμφανιστεί ο ασθενής με την υποψία της ΡΕ, αυτός πρέπει να σταθεροποιηθεί (με χορήγηση Οξυγόνου, με μικρή ποσότητα ενδοφλέβιων υγρών κλπ.) ενώ ταυτόχρονα γίνεται ο διαγνωστικός έλεγχος για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.

Σε φλεβο-θρομβο-εμβολική νόσο (VTE), χορηγούνται αντιπηκτικά για να μην ξαναδημιουργηθεί θρόμβωση και να μην επεκταθεί ο θρόμβος που ήδη υπάρχει.

Σε μαζική Πνευμονική Εμβολή με υπόταση (συστολική πίεση κάτω από 90 mm Hg) και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, επιπλέον του αντιπηκτικού χορηγείται και θρομβολυτικό φάρμακο ενδοφλέβια, για τη διάλυση του επικίνδυνου για τη ζωή θρόμβου (πρωτογενής θρομβόλυση).

Στη μαζική (υψηλού κινδύνου) ΡΕ, αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος, αντί για ενδοφλέβια θρομβόλυση, μπορεί να επιχειρηθεί διάλυση και αναρρόφηση του θρόμβου με καθετήρα μηχανικά, με ή χωρίς τοπική χορήγηση θρομβολυτικού (εμβολεκτομή).

Για την πρόγνωση της βαρύτητας της ΡΕ και της θνητότητας των 30 ημερών που θα προκληθεί από αυτήν, χρησιμοποιούνται ο Δείκτης PESI  ή ο δείκτης sPESI. (δες το άρθρο «η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής»).

Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας κυμαίνεται από 3 μήνες (το ελάχιστον) ως και την επ’ αόριστον χορήγηση της.

Η απόφαση για τη συνέχιση του αντιπηκτικού ή τη διακοπή του στο 3μηνο, εξαρτάται από 2 παράγοντες: Κυρίως τον κίνδυνο επανάληψης της VTE και τον κίνδυνο αιμορραγίας. 

Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE εξαρτάται: α) από το αν η αιτία της θρόμβωσης ήταν προσωρινή- προκλητή ή αν αυτή δημιουργήθηκε απρόκλητα, β) από τη θέση της DVT (πάνω ή κάτω από το γόνατο), γ) από το αν αυτή ήταν πρώτη ή δεύτερη VTE και δ) από τις άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις του ασθενούς.

# Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός αν η αιτία που την προκάλεσε είναι πρόσκαιρη-παροδική– προκλητή ή αν είναι η πρώτη απρόκλητη DVT κάτω από το γόνατο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας είναι 3 μήνες (ή και περισσότερο αν η πρόσκαιρη αιτία επιμένει).

Ο κίνδυνος επανάληψης της VTE σε 1 χρόνο εξαρτάται από την αιτία της. Αν η VTE προκλήθηκε από εγχείρηση είναι 0.6%. Αν προκλήθηκε από άλλη παροδική αιτία είναι 3%. Σε απρόκλητη (ιδιοπαθή) είναι 6%. Σε ενεργό καρκίνο είναι 15%.

Οι περιπτώσεις που η αιτία της VTE είναι παροδική- προκλητή, είναι:

Αν αυτή προκλήθηκε από μεγάλο τραύμα, από εγχείρηση, από κάταγμα ποδιού, από τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, από αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, από νοσηλεία στο προηγούμενο 3μηνο για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα, από μετάγγιση αίματος, από αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, από λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), από ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, από εγκυμοσύνη (τρίτο τρίμηνο και 6 εβδομάδες μετά), από αντισυλληπτικά, από κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, από πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο κλπ.

# Ο κίνδυνος αιμορραγίας υπολογίζεται με το score HAS-BLED.

Όταν κάποιος βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία, ο κίνδυνος του για αιμορραγία είναι χαμηλός (0.8% / έτος) αν δεν υπάρχουν παράγοντες αιμορραγίας, μέτριος (1.6% / έτος) αν υπάρχει 1 παράγοντας κινδύνου και ψηλός (> 6.5% / έτος) αν υπάρχουν 2 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου.

# Σε οποιαδήποτε περίπτωση η VTE δημιουργείται από μη προσωρινή- απρόκλητη αιτία όπως ο ενεργός καρκίνος ή άλλες μόνιμες παθήσεις, ή από άγνωστη αιτία, ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος και η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται παρατεταμένα, ίσως επ’ αόριστον, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.

Επίσης παρατεταμένα αντιπηκτικό χορηγείται, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, σε περίπτωση 2^ης απρόκλητης VTE.

Για να χορηγηθεί παρατεταμένα το αντιπηκτικό, απαιτείται ο κίνδυνος αιμορραγίας να είναι μικρός και είναι πιθανότερη η αόριστη χορήγηση, αν έγινε ΡΕ (αντί μόνο DVT), αν ο ασθενής είναι άντρας και αν 1 μήνα μετά από τη διακοπή του αντιπηκτικού, διενεργηθεί η εξέταση του δείκτη θρομβογένεσης D–dimer και αυτός βρεθεί αυξημένος.

(Η τιμή που θεωρείται αυξημένο το D-dimer είναι ανάλογη με την ηλικία, ώστε να μην υπάρχουν πολλές ψεύτικες διαγνώσεις ΡΕ.

Αυξημένος θεωρείται ο D-dimer σε τιμή πάνω από 500 ng/mL για ηλικία ως 50 ετών. Για ηλικία 60 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 600 ng/mL, σε ηλικία 70 ετών θεωρείται αυξημένος σε τιμή πάνω από 700 ng/mL κλπ.)

Τα αντιπηκτικά που χρησιμοποιούνται σε VTE είναι:

α) το Sintrom (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ- Vitamin K Antagonist– VKA),

β) τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis/ Εdoxaban – Lixiana) και

γ) η ενδοφλέβια ηπαρίνη (UFH) ή η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) ή η Fondaparinux (Arixtra).

# Αρχικά και για 7 περίπου μέρες, χορηγείται παρεντερικά Ηπαρίνη ή LMWH (π.χ, Enoxaparin- Clexane) ή Fondaparinux (Arixtra) μόνο αν είναι να χορηγηθεί Sintrom ή από τα NOACs η Dabigatran (Pradaxa) ή η Εdoxaban (Lixiana). Στην περίπτωση του Sintrom, γίνεται επικάλυψη μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

# Σε χορήγηση των NOACs Rivaroxaban (Xarelto) ή Apixaban (Eliquis), αυτά χορηγούνται από την πρώτη μέρα και δεν χορηγείται αρχικά παρεντερική ηπαρίνη ή LMWH. (Η Rivaroxaban χορηγείται σε μεγαλύτερη από το κανονικό δόση, 15 mg x 2, για τις πρώτες 21 μέρες και η Apixaban 10 mg x 2, για τις πρώτες 7 μέρες).

Ειδικότερα, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες (2016) του Αμερικανικού Κολεγίου Γιατρών Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP) και άλλους ειδικούς στη θεραπεία της VTE που δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό CHEST:

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ VTE

Ι) ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Σε VTE, για να μην ξαναγίνει (ή επεκταθεί) θρόμβος, χορηγούνται αντιπηκτικά.

Α) Aν ΔΕΝ υπάρχει καρκίνος αυτά προτιμούνται με την εξής σειρά: NOACs > Sintrom > LMWH.

Β) Aν υπάρχει ενεργός καρκίνος, τα αντιπηκτικά προτιμούνται με την εξής σειρά: LMWH > NOACs ή Sintrom.

 Γ) Σε εγγύς (πάνω από γόνατο) ή περιφερική (δες Θ1) DVT ή ΡΕ που προκαλείται από εγχείρηση ή από άλλη παροδική αιτία, χορηγείται 3μηνη θεραπεία.

Δ) Σε απρόκλητη DVT ή ΡΕ χορηγείται τουλάχιστον 3μηνη θεραπεία. (Αξιολογείται στο 3μηνο το όφελος και η ζημιά για εκτίμηση παράτασης της).

Ε1) Αν είναι η πρώτη απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ ή η δεύτερη απρόκλητη VTE (άσχετα από εγγύς ή άπω DVT) και ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος συνιστάται συνέχιση της αντιπηκτικής θεραπείας πέραν του 3μήνου, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής.

Ε2) Αν στις ανωτέρω περιπτώσεις ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος συνιστάται 3μηνη θεραπεία.

Ζ) Σε ενεργό καρκίνο και DVT ποδιού ή ΡΕ, χορηγείται παρατεταμένη, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αντιπηκτική θεραπεία, ακόμη και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος. (Ανά 6μηνο-12μηνο γίνεται απαναξιολόγηση).

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

Η) Σε απρόκλητη εγγύς DVT ή ΡΕ, αμέσως μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας (όποτε και αν γίνει) χορηγείται Ασπιρίνη εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη γι’ αυτήν.

Η Ασπιρίνη δεν είναι εναλλακτική στην Αντιπηκτική θεραπεία σε ανθρώπους με παρατεταμένη θεραπεία.

Θ1) Σε οξεία μεμονωμένη (χωρίς ΡΕ) περιφερική (κάτω από το γόνατο) DVT αν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού (σε βαρειά συμπτώματα ή αν υπάρχουν παράγοντες για επέκταση* του θρόμβου προς τον μηρό), αυτό χορηγείται για 3 μήνες.

(* Μεγάλη αύξηση του D-dimer, εκτεταμένη θρόμβωση, δεν υπάρχει αναστρέψιμος παράγοντας που να την προκάλεσε, υπάρχει ενεργός καρκίνος, υπάρχει ιστορικό VTE, η θρόμβωση είναι κοντά στις εγγύς φλέβες, υπάρχει COVID-19, είναι ενδο-νοσοκομειακός ασθενής κλπ.)

Παράγοντες που ευνοούν την επέκταση, είναι: το αυξημένο D-dimer, ο θρόμβος είναι μεγάλος (> 50 χιλιοστά μήκος > 7 χιλιοστά διάμετρο) ή αφορά > 1 φλέβα, αν είναι κοντά στις εγγείς φλέβες, αν αυτός έγινε χωρίς αιτία, αν υπάρχει καρκίνος, αν έχει ξαναγίνει VTE, αν η φλέβα είναι η περονιαία ή η κνημιαία. Επίσης αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος χορηγείται αντιπηκτικό.

Θ2) Αν δεν αποφασιστεί η χορήγηση αντιπηκτικού, γίνεται παρακολούθηση των εν τω βάθει φλεβών για 14 μέρες. Αν ο θρόμβος επεκταθεί, ακόμη και τοπικά, χορηγείται αντιπηκτικό.

Ι) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου δεν υπάρχει λόγος αλλαγής του αντιπηκτικού. (Η Αpixaban για 3 μήνες χορηγείται σε δόση 5 mg επί 2 και για περισσότερο χρόνο,  2.5 mg επί 2)

Κ) Σε περίπτωση παρατεταμένης θεραπείας πέραν του 3μήνου πρέπει να γίνεται περιοδική επαναξιολόγηση (ίσως ανά 6μηνο) της χορήγησης του αντιπηκτικού.

Λ) Γενικά χρειάζεται Ενημέρωση του ασθενούς για το όφελος και την πιθανή ζημιά και συναπόφαση.

Μ) Οι ασθενείς με ΡΕ, χαμηλού κινδύνου (PESI κατηγορία I or II και sPESI κατηγορία 0), πιθανόν να πάρουν νωρίς εξιτήριο μετά το πρώτο 5-7ήμερο και να συνεχίσουν τη θεραπεία στο σπίτι.

Ν) Σε ΡΕ σε έγκυο, προτιμάται μια  LMWH.        

Ξ1) Όποιος μπορεί να πάρει αντιπηκτικό δεν πρέπει να έχει Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα.

Ξ2) Ανακτήσιμο Φίλτρο στην Κάτω Κοίλη Φλέβα τοποθετείται σε όσους απαγορεύεται η αντιπηκτική θεραπεία λόγω μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου.

Ο) Σε DVT δεν χρησιμοποιούνται ελαστικές κάλτσες, εκτός των περιπτώσεων που έχουν έντονα συμπτώματα (π.χ. οξύ πόνο).

Π1) Σε περιφερική (sub-segmental) ΡΕ (SSPE), αν δεν υπάρχει εγγύς DVT και ο κίνδυνος επανάληψης της VTE είναι μικρός, γίνεται μόνο περιοδική παρακολούθηση με πιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών και στα δυο πόδια.

Π2) Χορηγείται αντιπηκτικό στην ανωτέρω περίπτωση, αν ο κίνδυνος επανάληψης είναι μεγάλος: σε απρόκλητη ΡΕ, σε ενεργό καρκίνο, σε μειωμένη κινητικότητα, αν τα έμβολα είναι πολλαπλά, αν υπάρχουν συμπτώματα, αν υπάρχει χρόνια καρδιακή ή αναπνευστική πάθηση, αν υπάρχει αυξημένη αρχική κλινική πιθανότητα ΡΕ, αν είναι αυξημένο το D-dimer  και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός.

Περιφερική, sub-segmental, εμβολή στον δεξιό μέσο λοβό και αριστερό κάτω λοβό του πνεύμονα.

Ρ) Σε επανάληψη της VTE, ενώ βρίσκεται σε αντιπηκτική θεραπεία συνιστάται χορήγηση LMWH τουλάχιστον προσωρινά, για 1 μήνα και έλεγχος για πιθανό αδιάγνωστο καρκίνο. Αν ήδη έπαιρνε LMWH, συνιστάται αύξηση της δόσης της κατά 25%.

Σ) Σε ασθενείς με οξεία εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα του άνω άκρου (UE-DVT) που αφορά την μασχαλιαία φλέβα και κεντρικότερα, συνιστάται αντιπηκτική θεραπεία. (Αν αναμένεται επιπλέον όφελος με μικρό μόνο κίνδυνο αιμορραγίας, ίσως χρειάζεται και θρομβολυτική θεραπεία.)

Τ) Σε ορισμένους ασθενείς (όπως επιλέγονται από ομάδα ειδικών) με χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (CTEPH), συνιστάται χειρουργική Θρομβοενδαρτηρεκτομή.

ΙΙ) ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

Α) Σε μαζική ΡΕ (υψηλού κινδύνου)  με υπόταση (συστολική πίεση < 90 mm Hg διαρκείας > 15 λεπτών) ή shock συνιστάται πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος. Αυτή πρέπει να γίνει άμεσα, μόλις γίνει η διάγνωση της μαζικής ΡΕ.

Η ενδοφλέβια θρομβόλυση θα γίνει με rtPA (ανασυνδυασμένος ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου) π.χ. Αlteplase (100 mg), Reteplase ή Tenecteplase (40 mg)

Β) Η πρωτογενής ενδοφλέβια Θρομβόλυση σε όσους έχουν μέσο προς υψηλό κίνδυνο, δυστυχώς παρουσιάζει περισσότερη ζημιά (αιμορραγίες), συγκριτικά με το όφελος (μείωση θνητότητας στις 30 μέρες).

Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο αν γίνει θρομβόλυση (επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής) μειώνεται ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες (0.8% σε απόλυτη τιμή), αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες. Οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

Γι’ αυτό τον λόγω είναι καλύτερα να μην γίνει πρωτογενής ενδοφλέβια θρομβόλυση σ’ αυτή την κατηγορία ή ίσως το θρομβολυτικό να χορηγηθεί στη μισή δόση (οι προκαταρκτικές αποδείξεις είναι ασθενείς / προς το παρόν δεν υπάρχει ένδειξη) ή να γίνει χορήγηση του θρομβολυτικού, τοπικά στο σημείο του θρόμβου, μέσω καθετήρα (π.χ. 10–20 mg rtPA).

Γ) Αν δεν υπάρχει υπόταση αλλά βαρειά εικόνα και επιπλέον υπάρξει επιδείνωση (συμπτωμάτων, ζωτικών σημείων, καρδιακών δεικτών, κορεσμός Οξυγόνου στο αίμα) θα χρειαστεί ενδοφλέβια θρομβόλυση διάσωσης, εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μικρός. Η παρακολούθηση για τυχόν επιδείνωση και ενώ είναι σε παρεντερική ηπαρίνη, θα διαρκέσει για τουλάχιστον 72 ώρες.

ΟΙ ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

Οι απόλυτες αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: Προηγούμενη ενδοκρανιακή αιμορραγία, γνωστή πάθηση των ενδοκράνιων αγγείων, γνωστός καρκίνος στον εγκέφαλο, ισχαιμικό εγκεφαλικό προηγούμενου 3μήνου, σε υποψία διαχωρισμού της αορτής, αιμορραγική διάθεση, πρόσφατη εγχείρηση στον εγκέφαλο ή τη σπονδυλική στήλη, πρόσφατο τραύμα στο κεφάλι με κάταγμα ή βλάβη εγκεφάλου.

ΟΙ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ

Οι σχετικές αντενδείξεις της θρομβόλυσης είναι: ηλικία >75, εγκυμοσύνη, χρήση αντιπηκτικού, πάνω από 10 λεπτά ανάνηψη, εσωτερική αιμορραγία του τελευταίου μήνα, βαρειά αρρύθμιστη υπέρταση (ΣΑΠ >180/ή ΔΑΠ >110), μεγάλη εγχείρηση των τελευταίων 21 ημερών, Ισχαιμικό εγκεφαλικό παλαιότερο των 3 μηνών, άνοια.

ΙΙΙ) ΕΜΒΟΛΕΚΤΟΜΗ- ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

Σε ασθενείς με οξεία ΡΕ που κινδυνεύει η ζωή τους (με υπόταση ή shock) και μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας, όπου απαγορεύεται να γίνει ενδοφλέβια θρομβόλυση, συνιστάται κερματισμός και αναρρόφηση (εμβολεκτομή) του θρόμβου με καθετήρα, με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση.

# Επίσης στις ανωτέρω περιπτώσεις η εμβολεκτομή με ή χωρίς τοπική θρομβόλυση μπορεί να γίνει σε αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης.

Οι μέθοδοι με καθετήρα χωρίζονται σε αυτές με τοπική θρομβόλυση (π.χ. θρομβόλυση υποβοηθούμενη από υπερήχους) και σε αυτές χωρίς τοπική θρομβόλυση (σε περιπτώσεις που απαγορεύεται η χρησιμοποίηση ακόμη και τοπικά χορηγούμενου θρομβολυτικού).

Πιο πάνω φαίνεται καθετήρας που υποβοηθά την τοπική θρομβόλυση με υπερήχους.

Οι τελευταίες είναι η ρεολυτική εμβολεκτομή, η περιστροφική εμβολεκτομή,  η εμβολεκτομή με αναρρόφηση κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής υψηλού κινδύνου.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την οξεία θεραπεία της πνευμονικής εμβολής μέτριου ή χαμηλού κινδύνου.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι οδηγίες για την παρακολούθηση μετά το εξιτήριο (του επιζώντα πνευμονικής εμβολής).

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η πιθανότητα ξαναδημιουργίας ΡΕ.

ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ DVT ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ

Πρόσφατα είχαμε νέες οδηγίες για την DVT από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/doi/10.1093/eurheartj/ehx003/3002647/Diagnosis-and-management-of-acute-deep-vein

Σ’ αυτές μεταξύ των άλλων αναφέρονται:

Για το αν θα συνεχιστεί η αντιπηκτική θεραπεία πέραν του 3μήνου- 6μήνου λαμβάνεται υπ’ όψιν το όφελος και ο κίνδυνος ξεχωριστά του κάθε ανθρώπου.

Αν διακοπεί η θεραπεία, διενεργείται φλεβικό υπερηχογράφημα, για μελλοντική σύγκριση.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Η οξεία Πνευμονική Εμβολή (ΡΕ) παρουσιάζει μεγάλο κίνδυνο θανάτου, γι’ αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να την υποψιαστεί ο γιατρός, να γίνει η διάγνωση της και να θεραπευτεί άμεσα.

# Για να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία για την ΡΕ, πρέπει αυτή να ταξινομηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της.

# Επιπλέον, πέρα από την επικινδυνότητα της ΡΕ, πρέπει να γνωρίζουμε και τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (με το score HAS-BLED).

# Αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας, σχεδόν σε όλους με ΡΕ θα δοθεί αντιπηκτική θεραπεία.

# Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας θα είναι 3 μήνες αν η αιτία που προκάλεσε την VTE είναι συγκεκριμένη και παροδική.

# Η αντιπηκτική θεραπεία θα διαρκέσει περισσότερο από 3 μήνες, χωρίς προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής αν η αιτία που την προκάλεσε είναι άγνωστη ή είναι ενεργός καρκίνος ή άλλη μόνιμη πάθηση και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.

# Σε μαζική ή ψηλού κινδύνου ΡΕ (με υπόταση) όπου κινδυνεύει η ζωή, θα χορηγηθεί επιπλέον και ενδοφλέβια θρομβόλυση (αν δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).

# Σε ασθενείς που υπάγονται στον μέσο προς υψηλό κίνδυνο, καλύτερα να μην γίνεται θρομβόλυση, επιπλέον της αντιπηκτικής αγωγής, γιατί μειώνεται μεν ελαφρά η θνητότητα στις 30 μέρες κατά 0.8% σε απόλυτη τιμή, αλλά αυξάνονται σημαντικά οι μείζονες αιμορραγίες (οι ενδοκρανιακές κατά 2.2% σε απόλυτη τιμή και οι μη ενδοκρανιακές κατά 5% σε απόλυτη τιμή). 

# Σε αντένδειξη (λόγω μεγάλου κινδύνου αιμορραγίας) ή αποτυχία της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, αν υπάρχει εμπειρία, θα γίνει εμβολεκτομή με καθετήρα, με ή χωρίς χορήγηση θρομβολυτικού τοπικά στον θρόμβο.

# Σε όσους έχουν ΡΕ χαμηλού κινδύνου μπορεί μετά την αρχική 5-7ήμερη νοσηλεία να δοθεί εξιτήριο και να συνεχίσει η παρακολούθηση τους σαν εξωτερικού αρρώστου.

Η θεραπεία της ΡΕ συνεχίζει να εξελίσσεται. Μέχρι να ακολουθήσουν νέες οδηγίες ισχύουν οι ανωτέρω οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Γιατρών του Θώρακος (American College of Chest Physicians- ACCP).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01507-5/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627998

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909

http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2479255

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

http://www.bloodjournal.org/content/123/12/1794?sso-checked=true

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/41/2855/407413/Management-of-venous-thrombo-embolism-an-update

Ενημερώθηκε στις 31/10/2018

Το οξύ έμφραγμα STEMI είναι η νέκρωση τμήματος του μυοκαρδίου (σε ολόκληρο του πάχος του), εξ’ αιτίας ξαφνικής διακοπής της ροής του αίματος σε επικάρδια στεφανιαία αρτηρία από θρόμβο. Αυτός δημιουργείται πάνω σε ραγείσα (ή διαβρωμένη) αθηροσκληρωτική πλάκα (σημαντική ή όχι).

Το μέγεθος της νέκρωσης στο έμφραγμα εξαρτάται από 3 παράγοντες. Τη θέση δημιουργίας του θρόμβου στην στεφανιαία αρτηρία (όσο πιο κοντά στην έκφυση της, τόσο μεγαλύτερη η έκταση του), το χρόνο που διαρκεί η απόφραξη (όσο περισσότερος, τόσο μεγαλύτερη η έκταση του) και από την ύπαρξη ή όχι, παράπλευρης κυκλοφορίας (επιπλέον αιμάτωση του μυοκαρδίου και από άλλη στεφανιαία αρτηρία).

Τον Αύγουστο του 2017 είχαμε τις νέες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το STEMI.

https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx393

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ STEMI

Παγκοσμίως 7 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από στεφανιαία νόσο (η πάθηση που προκαλεί τις αθηροσκληρωτικές πλάκες) και αυτή προκαλεί το 13% των συνολικών θανάτων. Ένας σε κάθε 6-7 ανθρώπους (περίπου το 15%) θα πεθάνει από έμφραγμα μυοκαρδίου στην Ευρώπη.

Περίπου ένας ανά 1500 ανθρώπους παρουσιάζει έμφραγμα STEMI κάθε χρόνο ενώ το έμφραγμα ΝSTEMI  παρουσιάζεται σε διπλάσιους, περίπου σε 1 ανά 750 ανθρώπους.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Τα συμπτώματα του εμφράγματος κυμαίνονται από το σχεδόν τίποτα (συνήθως σε διαβητικούς) ως ξαφνικό θάνατο. Στους μισούς ανθρώπους με έμφραγμα αναφέρονται προειδοποιητικά συμπτώματα, όπως στηθάγχη ή ισοδύναμα της ενώ στους άλλους μισούς το οξύ έμφραγμα αποτελεί και την πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας  νόσου .

Το σύνηθες σύμπτωμα του οξέως εμφράγματος STEMI  είναι πόνος ή σφίξιμο ή κάψιμο ή βάρος, που διαρκεί πάνω από 20 λεπτά, στον θώρακα πίσω από το στέρνο ή/ και στο αριστερό χέρι ή στα χέρια ή στο επιγάστριο ή στο λαιμό ή στην κάτω σιαγώνα ή στον ώμο ή στους ώμους ή στη ράχη.

Στο οξύ έμφραγμα ο πόνος στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζεται στην ηρεμία και μπορεί να συνυπάρχει μαζί με τον πόνο ιδρώτας, ναυτία, δύσπνοια ή συγκοπτικό επεισόδιο.

Όμως το 30% των ανθρώπων με οξύ έμφραγμα STEMI, ιδίως οι διαβητικοί, οι γυναίκες και οι ηλικιωμένοι, παρουσιάζουν άτυπα συμπτώματα, ΧΩΡΙΣ ή με ελάχιστο πόνο. Αυτά είναι ιδρώτας, ναυτία- εμετός, δύσπνοια, εξάντληση, αίσθημα παλμών, συγκοπή ή και άλλα.

ΤΟ ΗΚΓΦημα ΣΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ STEMI

Λέγεται έμφραγμα  STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction) γιατί σχεδόν πάντα υπάρχει ανάσπαση του κύματος ST του ΗΚΓφήματος που διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά. (Όμως μπορεί αυτή να μην φανεί ποτέ ή να μην φανούν αργότερα νέα κύματα Q).

Αν υπάρχει αμφιβολία, πρέπει να γίνει υπερηχοκαρδιογράφημα. Σ’ αυτό φαίνεται άμεσα υποκινησία του τοιχώματος που τροφοδοτείται από την φραγμένη με το θρόμβο αρτηρία. Η νέκρωση συμβαίνει αργότερα (η Τροπονίνη συνήθως εμφανίζεται αυξημένη 2+ ώρες από την έναρξη του πόνου).

Μερικές φορές μπορεί να φανεί στο ΗΚΓφημα ΝΕΟΣ αποκλεισμός του αριστερού σκέλους του δεματίου του His (LBBB) που οφείλεται σε διακοπή της τροφοδοσίας με αίμα των νευρικών ινών του. Αυτό θεωρείται ισοδύναμο της ανάσπασης του κύματος ST.

Όμως στην περίπτωση που ΔΕΝ υπάρχει κάποιο προηγούμενο, κοντινό χρονικά, ΗΚΓφημα για σύγκριση, δεν γνωρίζουμε αν το LBBB είναι νέο (με την έναρξη του πόνου) ή αν αυτό προϋπήρχε (λόγω εκφύλισης των νευρικών ινών του αριστερού δεματίου του His).

Σ’ αυτή την περίπτωση, δεν μπορεί το LBBB να θεωρηθεί από μόνο του (μαζί με τον πόνο στον θώρακα), τελεσίδικα διαγνωστικό για οξύ έμφραγμα STEMI, παρά μόνο αν αργότερα αυξηθεί η Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας όπως περιγράφεται στο άρθρο για το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο .

Για τη διάγνωση του STEMI όταν υπάρχει LBBB μπορείτε να δείτε άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα πατώντας εδώ.

Ο αποκλεισμός του αριστερού δεματίου του His (LBBB) είναι η διακοπή της μεταφοράς του ηλεκτρικού ρεύματος από τον κολποκοιλιακό κόμβο  στην αριστερή κοιλία. Η διέγερση της αριστερής κοιλίας με ηλεκτρικό ρεύμα (και η σύσπαση της) σ’ αυτή την περίπτωση γίνεται αφού προηγηθεί η διέγερση και σύσπαση της δεξιάς κοιλίας.

Ο ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKOTSUBO

Μερικές φορές προσέρχονται με πόνο, κυρίως γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, και σ’ αυτές ανευρίσκεται μικρή ανάσπαση του κύματος SΤ και μικρή αύξηση της Τροπονίνης, που δημιουργούν την υπόνοια ότι υπάρχει οξύ έμφραγμα STEMI.

Όμως υπάρχει ένα νεο- αναγνωρισμένο σύνδρομο που μιμείται το οξύ έμφραγμα STEMI και πρέπει να διαχωριστεί από αυτό. Το νέο σύνδρομο είναι μια παροδική μυοκαρδιοπάθεια που προκαλείται από έντονο, επίμονο stress (κυρίως ψυχικό) και ονομάζεται Takotsubo.

Η ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΝΗΨΗ ΚΑΙ Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΥΤΟΜΑΤΩΝ ΑΠΙΝΙΔΩΤΩΝ

Τα 2/3 των θανάτων από στεφανιαία νόσο συμβαίνουν έξω από το νοσοκομείο, τις πρώτες ώρες του εμφράγματος, από κοιλιακή μαρμαρυγή και συνήθως αναφέρονται σαν αιφνίδιος θάνατος από καρδιακή ανακοπή.

Συνεπώς είναι επιτακτική ανάγκη:

1) Nα εκπαιδευτούμε όλοι για καρδιοαναπνευστική ανάνηψη και επιπλέον στη χρήση του αυτόματου απινιδωτή και ιδίως οι αστυνομικοί και οι πυροσβέστες. Εξυπακούεται ότι το παραϊατρικό και ιατρικό προσωπικό πρέπει να εκπαιδεύεται ανά 6μηνο σ’ αυτά.

2) Να τοποθετηθούν σε όλους τους χώρους που έχουν πολυκοσμία, συστήματα αυτόματης απινίδωσης (AED).

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ STEMI

Η θνητότητα στο έμφραγμα STEMI εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία, η ύπαρξη οξέως πνευμονικού οιδήματος ή καρδιογενούς shock (Killip classification), ο χρόνος μέχρι την επανάληψη της ροής του αίματος στη φραγμένη στεφανιαία αρτηρία, αν συνέβη καρδιακή ανακοπή, αν υπάρχει ταχυκαρδία ή βαρειά κοιλιακή αρρυθμία ή υπόταση (κάτω από 90 mm Hg), αν το έμφραγμα είναι πρόσθιο, αν έχει ξαναγίνει έμφραγμα στο παρελθόν, ανάλογα με το πόσες αρτηρίες έχουν στενώσεις, ανάλογα με το κλάσμα εξωθήσεως, αν υπάρχει σ. διαβήτης ή νεφρική ανεπάρκεια, αν είναι καπνιστής και επίσης ανάλογα με τις τιμές της Τροπονίνης.

Η Νοσοκομειακή θνητότητα στις Ευρωπαϊκές χώρες κυμαίνεται από 6 ως 14%. Περίπου το 13% των ανθρώπων με έμφραγμα πεθαίνει στους 6 μήνες με 1 χρόνο από το STEMI.

Για τον υπολογισμό του κινδύνου υπάρχει το ΤΙΜΙ Risk Score ειδικά για το STEMI. Μπορεί κάποιος να το δει στη διεύθυνση: http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi/

Επίσης υπάρχει το GRACE score που αφορά το έμφραγμα STEMI και ΝSTEMI, στη διεύθυνση:  https://qxmd.com/calculate/calculator_262/grace

O υπολογισμός του κινδύνου πρέπει να επαναλαμβάνεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και κατά τη χορήγηση του εξιτηρίου.

Πρόσφατα βρέθηκε ότι η αύξηση ορισμένων Κεραμιδίων στο αίμα προβλέπει αυξημένη θνητότητα.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ STEMI

Δυστυχώς οι ασθενείς με έμφραγμα καθυστερούν, μερικές φορές ακόμη και 1.5 με 2 ώρες, από το ξεκίνημα των συμπτωμάτων τους μέχρι να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια.

Οι ασθενείς με πιθανά συμπτώματα εμφράγματος είναι καλύτερα να μεταφέρονται στο Νοσοκομείο με ασθενοφόρο και όχι με το αυτοκίνητο συγγενή ή φίλου.

Η διάγνωση του (από την κλινική εμφάνιση, τη λήψη ΗΚΓφήματος σε λιγότερο από 10 λεπτά και τη λήψη Τροπονίνης) όπως και η θεραπεία αρχίζουν από την πρώτη στιγμή της ιατρικής επαφής.

Βάσει των τελευταίων οδηγιών υπάρχουν μερικοί κανόνες που πρέπει να τους τηρούμε όσον αφορά τη θεραπεία του εμφράγματος STEMI. Αυτοί είναι:

# Πρέπει να ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΘΟΥΝ όλες οι καθυστερήσεις ώστε να έχουμε γρηγορότερη επανάληψη της ροής του αίματος προς την περιοχή του εμφράγματος. Έτσι μειώνεται η έκταση του, όπως και ο κίνδυνος για καρδιακή ανακοπή (αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή).

# Σε επιζώντες καρδιακής ανακοπής διενεργείται άμεσα στεφανιογραφία, αν υπήρχε πόνος στον θώρακα πριν, αν υπάρχει ιστορικό γνωστής στεφανιαίας νόσου ή αν το ΗΚΓφημα είναι παθολογικό ή αμφίβολο.

Η θρομβόλυση έχει σχετική αντένδειξη μετά από επιτυχή καρδιακή ανάνηψη, γιατί αυξάνονται οι αιμορραγίες.

# Ο στόχος της θεραπείας μόλις διαγνωστεί το έμφραγμα STEMI, είναι η διενέργεια άμεσης (πρωτογενούς) αγγειοπλαστικής με DEStent, σε όσο το δυνατόν περισσότερους ασθενείς.

Αυτή μπορεί να διενεργηθεί μέχρι και 12 ώρες από την έναρξη του πόνου. Μέχρι και 48 ώρες αν είναι ασυμπτωματικός και σταθερός (ΙΙα) και ακόμη μέχρι περισσότερες ώρες αν συνεχίζει η ισχαιμία (πόνος ή/και αλλοιώσεις στο ΗΚΓφημα) .

# Η τοποθέτηση DEStent ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ συγκριτικά με την ινοδώλυση- θρομβόλυση.

Η τελευταία μπορεί να προκαλέσει, κυρίως στο πρώτο 24ωρο, ενδοκρανιακές αιμορραγίες περίπου στο 1% των ασθενών που χορηγείται και άλλες μεγάλες αιμορραγίες σε ποσοστό περίπου 8%.

# Τα Νοσοκομεία που προσφέρουν την αγγειοπλαστική, πρέπει να την διενεργούν άμεσα, σε λιγότερο από 90 λεπτά και αν είναι δυνατόν και σε λιγότερο από 60 λεπτά και τις 24 ώρες του 24ώρου και τις 7 μέρες της εβδομάδας.

Ο χρόνος αυτός αφορά το χρόνο που περνά από την στιγμή της πρώτης ιατρικής επαφής (FMC) μέχρι να φτάσει στην υπεύθυνη στένωση ο καθετήρας της αγγειοπλαστικής.

# Η θρομβόλυση με t–PA (προτιμάται η tenecteplase), εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη, πρέπει να χορηγείται σε λιγότερο από 30 λεπτά, ΠΡΙΝ την άφιξη στο Νοσοκομείο, αν αναμένεται χρόνος περισσότερος από 2 ώρες μέχρι να γίνει πρωτογενής αγγειοπλαστική.

Το t–PA ή ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου (tissue Plasminogen Activator) είναι μια πρωτεΐνη– ένζυμο που μετατρέπει μόνο το πλασμινογόνο που είναι στον θρόμβο σε πλασμίνη. Αυτή διαλύει το ινώδες που υπάρχει στον θρόμβο και έτσι γίνεται η ινωδόλυση- θρομβόλυση.

# Όσοι υποβάλλονται σε πρωτογενή αγγειοπλαστική επωφελούνται από πλήρη επαναγγείωση αλλά δεν γνωρίζουμε ακριβώς πότε είναι καλύτερα να επαναγγειώνονται οι μη υπεύθυνες στενώσεις (δηλαδή σε ένα ή σε περισσότερα στάδια και πότε πρέπει να διενεργούνται αυτά).

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120#123502271

# Αν υπάρχει καρδιογενές shock, PCI διενεργείται μόνο στην υπεύθυνη στένωση.

# Αν δεν υπάρχει καρδιογενές shock, μπορεί να διενεργηθεί ταυτόχρονα με την υπεύθυνη στένωση PCI, και σε άλλες στενώσεις εφ’ όσον είναι πολύ ασταθείς ή έχουν FFR <0.8 ή υπερβαίνουν το 90%.  

# H θρομβεκτομή με αναρρόφηση ΔΕΝ συνιστάται πια, πριν από την τοποθέτηση DEStent (οδηγία τύπου ΙΙΙ).

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2463473

# Η επείγουσα εγχείρηση bypass (CABG) έχει περιορισμένο ρόλο στην οξεία φάση του εμφράγματος STEMI και διενεργείται μόνο αν υπάρχει καρδιογενές shock (ή βαρειά καρδιακή ανεπάρκεια ή συνεχιζόμενη ισχαιμία) και ταυτόχρονα η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών δεν επιτρέπει την αγγειοπλαστική.

Πάνω σχεδιάγραμμα. Σε πρωτογενή αγγειοπλαστική.

Πάνω σχεδιάγραμμα. Σε Θρομβόλυση.

Βάσει των ανωτέρω κανόνων ακολουθεί ο γιατρός τις ακόλουθες ενέργειες, αναλόγως του αν το κοντινό νοσοκομείο (ή το νοσοκομείο της πόλης για πολλούς που ζούν σε μικρές πόλεις) διαθέτει ή όχι, τμήμα διενέργειας στεφανιογραφιών και αγγειοπλαστικών.

Α) Αν το έμφραγμα STEMI συμβεί σε περιοχή όπου στο κοντινό νοσοκομείο ΔΕΝ υπάρχει η δυνατότητα άμεσης διενέργειας αγγειοπλαστικής.

1) Προσπαθούμε να γίνει στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική σε άλλο νοσοκομείο (ή σε κοντινή διπλανή πόλη), όμως σε λιγότερο από 2 ώρες (προτιμότερο σε λιγότερο από 90 λεπτά).

2) Αν δεν μπορεί να γίνει αγγειοπλαστική σε λιγότερο από 2 ώρες σε άλλο κοντινό νοσοκομείο, χορηγείται θρομβόλυση σε λιγότερο από 30 λεπτά και ακολούθως γίνεται

3) Άμεση μεταφορά σε νοσοκομείο με δυνατότητα αγγειοπλαστικής.

3α) Αν μεν η θρομβόλυση είναι επιτυχής, διενεργείται στεφανιογραφία σε 3 ως 24 ώρες.

3β) Αν όμως η θρομβόλυση είναι ανεπιτυχής, διενεργείται άμεσα, αγγειοπλαστική διάσωσης.

Β) Αν το έμφραγμα STEMI συμβεί σε περιοχή όπου στο κοντινό νοσοκομείο υπάρχει η δυνατότητα άμεσης διενέργειας αγγειοπλαστικής, αυτή διενεργείται επειγόντως, προτιμότερο σε λιγότερο από 90 λεπτά και σε λιγότερο από 60 λεπτά αν το έμφραγμα είναι πρόσθιο.

Πέρα από τις ανωτέρω ενέργειες ο γιατρός πρέπει άμεσα να σταματήσει τον πόνο, όχι μόνο για λόγους ανθρωπιάς αλλά κυρίως γιατί ο πόνος προκαλεί αύξηση της αδρεναλίνης και μεγαλύτερη βλάβη στο μυοκάρδιο. Αυτό θα γίνει με Μορφίνη ενδοφλεβίως.

# Επιπλέον θα χορηγηθεί Aντιθρομβωτική θεραπεία (Αντιαιμοπεταλιακή και Αντιπηκτική θεραπεία) με στόχο την αποτροπή της δημιουργίας νέου θρόμβου (ή την επέκταση του παλιού).

# Η Αντιθρομβωτική αγωγή σε πρωτογενή αγγειοπλαστική:

Ενδοφλέβια Ηπαρίνη-UFH σε δόση εφόδου 70 IU/κιλό (ή Εnoxaparin σε δόση εφόδου ενδοφλέβια 0.5 mg/κιλό βάρους) + Ασπιρίνη (αρχικά 300 mg και μετά 100 mg) + Τicagrelor (αρχική δόση 180 mg και 90mg x2 στη συνέχεια) (ή Ρrasugrel).

# Η Αντιθρομβωτική αγωγή σε θρομβόλυση:

Εnoxaparin (ή Ενδοφλέβια Ηπαρίνη-UFH) + Ασπιρίνη (300 mg αρχικά και μετά 100 mg) + Clopidogrel 300 mg και μετά 75 mg/ημέρα.

(Enoxaparin: <75 ετών: 30 mg iv σε 15 λεπτά, μετά 1mg/κιλό ανά 12ωρο υποδορίως // > 75 ετών: 0.75 mg/κιλό ανά 12ωρο υποδορίως).

# Μετά από 48 ώρες και για ένα χρόνο τουλάχιστον, διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με Ασπιρίνη 100 mg + Τicagrelor (ή Ρrasugrel).

Η υπόλοιπη φαρμακευτική θεραπεία του STEMI είναι παρόμοια με του ΝSTEMI , με τη διαφορά ότι τα υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης δεν χρησιμοποιούνται (εκτός και αν συνυπάρχει μαζί με τη θρόμβωση σημαντικός σπασμός).

Μετά το οξύ έμφραγμα και άσχετα από την θεραπεία που ακολούθησε (αγγειοπλαστική ή εγχείρηση ή φαρμακευτική) χορηγούμε για 12 μήνες και ίσως περισσότερο, διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. 

Συμπερασματικά:

Σε οξύ έμφραγμα STEMI χρειάζονται ταχύτατες ενέργειες ώστε να μειωθεί η έκταση της νέκρωσης του μυοκαρδίου και η πιθανότητα αιφνιδίου θανάτου.

α) Προτιμάται η άμεση (πρωτογενής) αγγειοπλαστική εντός 90 λεπτών (προτιμότερο εντός 60 λεπτών).

β) Αν αυτή δεν μπορεί να διενεργηθεί εντός 2ώρου, τότε χορηγείται θρομβολυτική θεραπεία (εφ’ όσον δεν υπάρχει αντένδειξη) άμεσα, εντός 30 λεπτών και σε επιτυχία της ακολουθεί στεφανιογραφία αφού περάσουν 3 ώρες (και ως 24 ώρες). Αν όμως η θρομβολυτική θεραπεία είναι ανεπιτυχής, χρειάζεται άμεση αγγειοπλαστική (διάσωσης).

γ) Πρέπει να θυμόμαστε ότι η στεφανιαία νόσος είναι χρόνια κατάσταση και όσοι θεραπεύονται από έμφραγμα, έχουν αυξημένο κίνδυνο για νέο έμφραγμα και πρόωρο θάνατο.

Συνεπώς δεν καπνίζουν, τρέφονται υγιεινά  και βαδίζουν τουλάχιστον 20 χιλιόμετρα τη βδομάδα, διορθώνουμε τους παράγοντες κινδύνου που μπορεί να τροποποιηθούν. Επιπλέον λαμβάνουν επ’ αόριστον Ασπιρίνη και Στατίνη με στόχο η LDL χοληστερίνη τους να παραμένει κάτω από τα 70 mg/dL και αν χρειάζεται, χορηγείται β- αναστολέας και α-ΜΕΑ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@mwa/documents/downloadable/ucm_453635.pdf
• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/20/2569.full.pdf