Αν κάποιος με γνωστή*¹ στεφανιαία νόσο παρουσιάσει σταθερό επαναλαμβανόμενο πόνο στο θώρακα (στηθάγχη*²) ενώ λαμβάνει την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, τι κάνουμε για να δούμε αν ο πόνος οφείλεται σε επιδείνωση της γνωστής στεφανιαίας νόσου ?

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες (Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC) του 2021, προχωρούμε στα εξής βήματα:

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο ΜΗ υψηλού κινδύνου*⁵ και ΜΗ έντονη σταθερή στηθάγχη*², διενεργούνται οι δοκιμασίες κοπώσεως με προτίμηση στις απεικονιστικές μεθόδους.

>> Αν οι δοκιμασίες κοπώσεως δείξουν μέτρια ή βαρειά ισχαιμία διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR*³ ή του iFR*⁴.

>>> Σε Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσο ή έντονη στηθάγχη (συχνή ή με μικρή κούραση) διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA) με έλεγχο του FFR ή του iFR (οδηγία Ι) ή αν έχει προηγηθεί η τοποθέτηση stent (> 3 mm) ή εγχείρηση bypass, διενεργείται αξονική αναίμακτη στεφανιογραφία (CCTA) (οδηγία ΙΙα) και βελτιστοποιείται η φαρμακευτική θεραπεία.

>> Αν το FFR βρεθεί < 81% ή το iFR βρεθεί < 90%, διενεργείται επαναγγείωση.

>>> Σε γνωστή στεφανιαία νόσο, αλλά με στένωση < 50% και επίμονη σταθερή στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (CCTA) με έλεγχο του FFR ct*⁶ (αν η στένωση είναι 40% – 85%) ή/και δοκιμασία κοπώσεως.

>> Αν το FFR ct βρεθεί < 81% ή αν βρεθεί μέτρια ή βαρειά ισχαιμία στη δοκιμασία κοπώσεως, διενεργείται κλασική στεφανιογραφία (ICA). Αν δεν βρεθεί κάποιο από τα προηγούμενα, γίνεται έλεγχος για INOCA*⁷.

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.07.053

Συντομογραφίες:    

Γνωστή*¹ στεφανιαία νόσος = Προηγούμενο έμφραγμα ή επαναγγείωση ή στεφανιαία νόσος (αποφρακτική ή μη) που φάνηκε σε στεφανιογραφία (αναίμακτη ή μη).

Στηθάγχη*² = Πόνος στο θώρακα, επιγάστριο, λαιμό, χέρια ή τα ισοδύναμα του (π.χ. δύσπνοια, εξάντληση).

FFR*³ (Κλασματική Εφεδρεία Ροής) = το κλάσμα της πίεσης μετά την αθηρωματική πλάκα προς την πίεση στην αορτή (ταυτόχρονη μέτρηση σε μέγιστη υπεραιμία από Αδενοσίνη).

iFR*⁴ (“Στιγμιαία” Εφεδρεία Ροής) = το ίδιο κλάσμα που μετράται χωρίς πρόκληση υπεραιμίας και μόνο σε συγκεκριμένη φάση της διαστολής (wave free period).

Υψηλού*⁵ κινδύνου στεφανιαία νόσος = Στέλεχος με στένωση > 50% ή στένωση σε αναίμακτη στεφανιογραφία με FFR ct <0.81.

FFR ct*⁶ = Το FFR της CCTA (υπολογίζεται από τη ροή του σκιαγραφικού πριν και μετά τη στένωση).

INOCA*⁷ = Ισχαιμία και στηθαγχικός πόνος, με διάχυτη αθηρωμάτωση ή/και δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας (CMD), χωρίς αθηρωματική εστιακή στένωση (τοπική, σε μεγάλη αρτηρία).

Μια πρόσφατη (προ-οπτική τυφλή) μελέτη έδειξε ότι η στεφανιογραφία έκανε λάθος στο 46% των εμφραγμάτων μυοκαρδίου NSTEMI.

Ειδικότερα η χρησιμοποίηση Καρδιακής Μαγνητικής Τομογραφίας (DE-CMR)* μια μέρα μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου NSTEMI, οδήγησε σε ανίχνευση ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗΣ (9%) ή ΜΗ διαγνωσμένης, “νέας” (22%) υπεύθυνης για το έμφραγμα αρτηρίας (IRA) στο 31% των περιπτώσεων συγκριτικά με τα ευρήματα της κλασικής στεφανιογραφίας (που ακολούθησε 4 ώρες μετά).

Επίσης φάνηκε ότι σε ένα ποσοστό 15% ΔΕΝ υπήρχε έμφραγμα NSTEMI, αλλά άλλη οξεία ΜΗ ισχαιμική πάθηση του μυοκαρδίου με νέκρωση μυϊκών κυττάρων. (Κυρίως μυοκαρδίτιδα. Επίσης μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo).

(Υπ’ όψιν ότι το NSTEMI αποτελεί περίπου το 70% των εμφραγμάτων)

Η μελέτη έδειξε επίσης ότι σε ποσοστό 37% η κλασική στεφανιογραφία ΔΕΝ ανίχνευσε την υπεύθυνη για το έμφραγμα αρτηρία και ότι μόνο στο 41% των περιπτώσεων υπήρξε συμφωνία της κλασικής στεφανιογραφίας με την DE-CMR, ως προς την υπεύθυνη για το έμφραγμα αρτηρία.

Άλλο εύρημα της μελέτης ήταν ότι στο 27% όσων τοποθετήθηκε stent, αυτό τοποθετήθηκε σε αρτηρία που δεν ήταν υπεύθυνη για το έμφραγμα σύμφωνα με την DE-CMR.

*Η τεχνική της Delayed-enhancement CMR (DE-CMR) βασίζεται στην καθυστερημένη απομάκρυνση του Γαδολινίου από την περιοχή του εμφράγματος (ενώ στο υγιές μυοκάρδιο αυτό απομακρύνεται γρήγορα).

Η δυσκολία της κλασικής στεφανιογραφίας οφείλεται στο ότι σε πολλές περιπτώσεις NSTEMI είτε δεν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις είτε υπάρχουν στενώσεις σε 2 ή 3 στεφανιαίες αρτηρίες οπότε είναι δύσκολη η εύρεση της υπεύθυνης αρτηρίας που το προκάλεσε.  

Ίσως στο μέλλον να διενεργείται στο NSTEMI, πέρα από την κλασική στεφανιογραφία και DE-CMR, για τη σωστή διάγνωση του και για την εύρεση της υπεύθυνης για το έμφραγμα αρτηρίας ώστε να τοποθετείται πρωτίστως σ’ αυτήν stent.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ NSTEMI

Το NSTEMI συνήθως δημιουργείται από κερματισμό θρόμβου (κυρίως αιμοπεταλιακού λευκού θρόμβου) και εμβολική απόφραξη μικρότερης στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά, από κομμάτι του θρόμβου.

Κερματισμός του θρόμβου συμβαίνει συχνότερα σε θρόμβο που δημιουργήθηκε σε πλάκα με διαβρωμένο ενδοθήλιο.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί και από άλλους μηχανισμούς όπως από πλήρη απόφραξη μικρότερης στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο ή από μερική απόφραξη επικάρδιας στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο και ταυτόχρονα σπασμό.

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ NSTEMI

Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την αντιμετώπιση του NSTEMI είναι:

### Όταν διενεργηθεί η στεφανιογραφία και βρεθούν σημαντικές στενώσεις με FFR <0.8 ή πολύ ασταθείς στενώσεις ή στενώσεις που υπερβαίνουν το 90%, σε πολλές αρτηρίες προτιμάται η πλήρης, σε ένα στάδιο, άμεση, τοποθέτηση DES σε όλες (εκτός και αν υπάρχει καρδιογενές shock).

# Αν υπάρχουν τα κριτήρια για εγχείρηση bypass (περίπου στο 5-10% των ανθρώπων με NSTEMI), γίνεται τοποθέτηση DES στην υπεύθυνη στένωση και αργότερα, όταν είναι σταθεροποιημένος (χωρίς πόνο, ΗΚΓφικές μεταβολές, επίσης αιμοδυναμικά και χωρίς επικίνδυνες αρρυθμίες) ο ασθενής διενεργείται η  εγχείρηση bypass (CABG).

# Τα κριτήρια για το πια από τις δυο μεθόδους πρέπει να χρησιμοποιηθεί για επαναγγείωση είναι ίδια με τα κριτήρια της σταθερής στεφανιαίας νόσου.