Η μελέτη AVATAR-AF που παρουσιάστηκε στο πρόσφατο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού (EHRA) στην Λισσαβόνα έδειξε ότι:

Η διενέργεια Αblation με κρυο-μπαλόνι ΧΩΡΙΣ χαρτογράφηση, είναι το ίδιο καλή με την κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι για την Κολπική Μαρμαρυγή και επιπλέον προσφέρει μείωση κόστους, χρόνου, ακτινοβολίας και ανάγκης εξειδικευμένου γιατρού.

Στον 1 χρόνο, το ποσοστό όσων χρειάστηκε να λάβουν νοσοκομειακή αγωγή για κολπική αρρυθμία ήταν περίπου 20% τόσο για όσους υποβλήθηκαν στην απλούστερη, όσο και για όσους υποβλήθηκαν στην κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι.

Υπήρξε όμως τεράστια διαφορά των κολπικών αρρυθμιών στον 1 χρόνο, σε όσους έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, με ποσοστό 76%.

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται το κρυο-μπαλόνι με ηλεκτρόδιο χαρτογράφησης

Εφ’ όσον δεν χρειάζεται χαρτογράφηση, η Αblation με κρυο-μπαλόνι μπορεί να εκτελεστεί από οποιονδήποτε επεμβατικό καρδιολόγο, αντί για καρδιολόγο εξειδικευμένο σε Αblation.

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Back-to-basics-atrial-fibrillation-procedure-could-slash-waiting-lists

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής (Κ.Μ.) έχει 4 σκέλη:

1) Τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 15 χιλιομέτρων την εβδομάδα (διαιρεμένα σε 3-5 φορές), διακοπή του αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος.  

2) Την αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά (π.χ. διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης)

3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού επεισοδίου.

4) Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Κολπικής Μαρμαρυγής:

α) Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control),

β) Είτε με μείωση των παλμών,  ΧΩΡΙΣ να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

# ΔΕΝ έχει βρεθεί διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.

* Μάλιστα, βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο (ιδίως αν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και αυξημένες εισαγωγές στο νοσοκομείο στην περίπτωση της Rhythm control.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται πότε είναι προτιμότερη η Rythm control και πότε η Rate control.

Το σπουδαιότερο κριτήριο για στόχευση Rythm control είναι η ύπαρξη πραγματικών έντονων συμπτωμάτων (π.χ. δύσπνοιας).

(Δεν χρησιμοποιούμε θεραπεία rhythm control σε επεισόδια ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής)

ΠΟΤΕ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ Η ABLATION

Η Ablation αποσκοπεί στην ηλεκτρική απομόνωση των 4 πνευμονικών φλεβών από τον αριστερό κόλπο (η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά κυρίως από αυτές).

# Η  Ablation κυρίως διενεργείται σε ασθενείς που τους ξανασυμβαίνουν συμπτωματικά επεισόδια (με δύσπνοια, εξάντληση, δυσκολία στο βάδισμα) κολπικής μαρμαρυγής (διάρκειας κυρίως < 8 ημέρες) παρά τη φαρμακευτική θεραπεία.

# Για τη διενέργεια Αblation χρειάζονται τέλειες προϋποθέσεις που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:

α) Η διενέργεια της Ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 –70 ετών, να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διογκωμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.

β) Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

Η επιτυχία της πρώτης Ablation με τις τέλειες προϋποθέσεις φτάνει στο 70% όσον αφορά την παροξυσμική Κ.Μ. (30 sec ως 7 ημέρες) και στο 50% όσον αφορά την επίμονη Κ.Μ. (7 μέρες ως 1 χρόνο).

# Έτσι, μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία Αblation, πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ 

Η ABLATION ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

## Η  Ablation διενεργείται σε Κ.Μ. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ παροξυσμική, αν τα φάρμακα ΔΕΝ δρούν (ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες), εφ’ όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού (οδηγία τύπου Ι).

# Σε επίμονη ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ Κ.Μ. διενεργείται Ablation, αν τα φάρμακα ΔΕΝ δρούν (οδηγία τύπου ΙΙα).

## Επίσης η Ablation μπορεί να διενεργηθεί σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ παροξυσμική Κ.Μ. σαν πρώτη επιλογή (οδηγία τύπου ΙΙα).

[Οδηγία τύπου Ι = Συνιστάται οπωσδήποτε / Οδηγία τύπου ΙΙα = Το όφελος είναι σαφώς μεγαλύτερο από τον κίνδυνο / Οδηγία τύπου ΙΙβ = Το όφελος είναι ελάχιστα μεγαλύτερο από τον κίνδυνο]

# Επιπλέον διενεργείται ABLATION σε Κ.Μ. και καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% αν υπάρχει ήδη ICD (οδηγία ΙΙβ).

Πριν την απόφαση για Αblation, πρέπει να συνεκτιμηθούν οι επιπλοκές από αυτήν και ο κίνδυνος από τα φάρμακα. (οδηγία τύπου Ι).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πορεία META την ανάταξη της Κολπικής Μαρμαρυγής, για τη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (Rythm control).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πρακτική αν αποτύχει η προηγούμενη θεραπεία

ΑBLATION ΜΕ ΚΡΥΟ-ΜΠΑΛΟΝΙ ή ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

### Οι Αblations με κρυο-μπαλόνι και χαρτογράφηση, πιθανόν να είναι πιο αποτελεσματικές μακροχρόνια, συγκριτικά με τις ablations με ραδιοσυχνότητα και χαρτογράφηση, αν και παρουσιάζουν ψηλότερα ποσοστά προσωρινής παράλυσης του φρενικού νεύρου.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι επιπλοκές από το Αblation

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Guidelines/2019/2019-Afib-Guidelines-Made-Simple-Tool.pdf

http://www.onlinejacc.org/content/early/2019/01/21/j.jacc.2019.01.011?_ga=2.142347122.1907792407.1555228784-1157812031.1545589309

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964#110288727