Στη μελέτη EXCEL συγκρίθηκε η θεραπεία με stent ή με εγχείρηση σε στενώσεις του στελέχους με μικρή (SYNTAX score < 22) και μέτρια (SYNTAX score 23-32) ανατομική πολυπλοκότητα των στενώσεων στις υπόλοιπες στεφανιαίες αρτηρίες.

[Οι στενώσεις ήταν είτε > 70% είτε 50% ως 69% με ισχαιμία ή με σημαντική μείωση της ροής του αίματος (FFR <0.81).]

Τα 5ετή αποτελέσματα της μελέτης EXCEL (δημοσίευση 7 Νοεμβρίου 2019) έδειξαν ότι σε σημαντική νόσο του στελέχους, οι θάνατοι (από όλες τις αιτίες) ήταν περισσότεροι κατά 3.1% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (13.0% vs 9.9%,  p = 0.002).

[Μετά τους 12 μήνες (και μέχρι τον 5ο χρόνο) οι θάνατοι ήταν 3.4% περισσότεροι με την αγγειοπλαστική συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (10% vs 6.6%)/ Τον πρώτο χρόνο οι θάνατοι ήταν λιγότεροι με την αγγειοπλαστική, 3% vs 3.3%]

Συνεπώς μετά τους 12 μήνες αρχίζει να υπερτερεί η εγχείρηση, ως προς τους θανάτους από όλες τις αιτίες.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12055-019-00893-0

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν μεγαλύτερο κατά 2.8% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass (22% vs 19.2%,  p = 0.13).

Το άθροισμα των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν 3% μεγαλύτερο σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass και είχαν SYNTAX score 23-32 (23.7% vs 20.7%).

Όμως το πιο πάνω άθροισμα (των θανάτων, εγκεφαλικών και εμφράγματος του μυοκαρδίου) ήταν μεγαλύτερο κατά 4% σε όσους έγινε αγγειοπλαστική με stent, συγκριτικά με την εγχείρηση bypass αν λαμβάνονταν υπ’ όψιν μόνο τα κέντρα της Ευρώπης και της βόρειας Αμερικής (21.86% vs 17.87%).

Υπ’ όψιν ότι αυτή η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από την Abbott Vascular που κατασκευάζει stents για αγγειοπλαστικές.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909406

# Επιπλέον η μελέτη NOBLE (23/12/2019), για το ίδιο θέμα έδειξε υπεροχή της εγχείρησης στην 5ετία συγκριτικά με την αγγειοπλαστική: Mετά την εγχείρηση τα εμφράγματα και οι επαναγγειώσεις ήταν λιγότερα με την εγχείρηση συγκριτικά με την αγγειοπλαστική,  3% vs 8% και 10% vs 17% αντίστοιχα.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32972-1/fulltext

ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ

Οι οδηγίες για επαναγγείωση από την Αμερική, του 2017, αναφέρουν για τη νόσο του στελέχους ότι η αγγειοπλαστική με Stent, είναι λογικό να διενεργηθεί (οδηγία ΙΙα) σε νόσο του στελέχους αν συνυπάρχουν χαμηλό SYNTAX score < 22 ΚΑΙ ψηλό STS score χειρουργικής θνητότητας, > 5%.

Βέβαια προτιμάται η εγχείρηση (οδηγία τύπου Ι).

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001?_ga=1.171219497.863746538.1421564178

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018 (ESC καιEACTS) για το θέμα έχουν ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22 και ένδειξη ΙΙα για SYNTAX score 23-32.

Η εγχείρηση έχει ένδειξη τύπου Ι.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380074

# Μετά από τα πιο πάνω αποτελέσματα η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιο-Θωρακο Χειρούργων  (European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS), αναμένεται να μειώσει την τωρινή ένδειξη Ι για την αγγειοπλαστική με stent όσον αφορά το SYNTAX score < 22, σε ΙΙα, όπως συνιστούν και οι Αμερικανικές οδηγίες (ή σε ΙΙβ ?) και την τωρινή ένδειξη ΙΙα για το SYNTAX score 23-32, σε ΙΙβ ή σε ΙΙΙ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εξυπακούεται ότι σε όλες τις περιπτώσεις θα ληφθεί φαρμακευτική θεραπεία με Ασπιρίνη (αν υπάρχει δυσανεξία ή αντένδειξη γι’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη), Στατίνη, Ανταγωνιστή μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτασίνης (αν ο α-ΜΕΑ δεν είναι ανεκτός, μπορεί να δοθεί Ανταγωνιστής των υποδοχέων της Αγγειοτασίνης ΙΙ) και β-Αναστολέα ή Διλτιαζέμη. 

Πρόσφατα υποστηρίχθηκε ότι για ορισμένες στενώσεις του στελέχους μεταξύ 30% και 69% μπορεί να ληφθεί ΜΟΝΟ φαρμακευτική θεραπεία αν το FFR είναι > 0.8 και η μικρότερη επιφάνεια του αυλού (εκτιμώμενη με IVUS) είναι μεγαλύτερη από 6 mm².

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/jaha.117.008151

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΣΥΜΒΟΛΩΝ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

Οδηγία Ι = Συνιστάται

Οδηγία ΙΙα = Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν (ή είναι λογικό να διενεργηθεί)

Οδηγία ΙΙβ = Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν

Οδηγία ΙΙΙ = Δεν συνιστάται

https://www.medscape.com/viewarticle/920997