Ενημερώθηκε στις 30/7/2021

Για να μειωθούν τα Καρδιαγγειακά επεισόδια, από πλευράς Λιπιδίων, πρέπει να μειωθούν τα Αθηρογόνα Σωματίδια της Λιποπρωτεΐνης που κυκλοφορούν στο αίμα και η Χοληστερίνη που υπάρχει σ’ αυτά.

Τα Αθηρογόνα Σωματίδια υπολογίζονται από την Απολιποπρωτεΐνη Β 100 και η Χοληστερίνη τους υπολογίζεται ακριβέστερα από την μη HDL Χοληστερίνη και δευτερευόντως από την LDL Χοληστερίνη.

Η Χοληστερίνη και τα Τριγλυκερίδια δεν μπορούν να κυκλοφορήσουν στο αίμα στη μορφή που είναι, έτσι κυκλοφορούν συνδεδεμένα με Λιποπρωτεΐνες  κυρίως σε 5 μορφές (Χυλομικρά, VLDL, IDL, LDL και HDL).

Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι η “καλή” HDL χοληστερίνη  και η “κακή” LDL Χοληστερίνη.

Επίσης αθηρογόνος και επιπλέον θρομβογόνος είναι και η Λιποπρωτείνη a (Lp-a) που είναι ένα μόριο LDL Χοληστερίνης ενωμένο με ένα μόριο απολιποπρωτείνης a (Apo- a).

Κάθε ένα αθηρογόνο σωματίδιο Λιποπρωτεΐνης που μεταφέρει αθηρογόνο Χοληστερίνη (VLDL+IDL+LDL+Lp-a) είναι συνδεδεμένο με ένα μόνο μόριο  απολιποπρωτεΐνης Β-100.

Έτσι ο αριθμός των αθηρογόνων σωματιδίων υπολογίζεται από την Αρο-Β 100 λιποπρωτεΐνη.

Στην LDL Χοληστερίνη περιλαμβάνεται η Χοληστερίνη των Λιποπρωτεΐνών LDL, IDL και επιπλέον της Lp-a.

Στην μη HDL Χοληστερίνη (Ολική Χοληστερίνη μείον HDL Χοληστερίνη) περιλαμβάνεται η Χοληστερίνη της LDL Χοληστερίνης και επιπλέον η Χοληστερίνη των Λιποπρωτεΐνών VLDL και η Χοληστερίνη στα απομεινάρια των Χυλομικρών.

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις (έμφραγμα– ισχαιμικό εγκεφαλικό– αποφρακτική αρτηριοπάθεια κ.λ.π.) προκαλούν τους περισσότερους θανάτους συγκριτικά με άλλες παθήσεις.

Η αυξημένη LDL Χοληστερίνη είναι ένας από τους σπουδαιότερες παράγοντες κινδύνου για τη εκδήλωση τους, μέσω της δημιουργίας και εξέλιξης αθηροσκληρωτικών πλακών-στενώσεων στις αρτηρίες.

Για κάθε περίπου 40 mg/dL μείωσης της LDL χοληστερίνης, ελαττώνονται τα καρδιαγγειακά επεισόδια κατά 25% περίπου.

Συνεπώς πρέπει να μειώσουμε την LDL χοληστερίνη στα επίπεδα που αναφέρουν οι τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Πέρα από την LDL υπάρχουν και οι άλλοι κλασσικοί παράγοντες κινδύνου  και φαίνεται ότι συνεχώς θα εντοπίζονται και άλλοι, οι λεγόμενοι αναδυόμενοι παράγοντες κινδύνου.

Υπάρχουν πολλοί άνθρωποι που παρ’ όλο που πέτυχαν τον στόχο της μείωσης της LDL Χοληστερίνης και των άλλων παραγόντων κινδύνου, οι αθηροσκληρωτικές τους στενώσεις- πλάκες συνεχίζουν να αυξάνονται και επίσης να δημιουργούνται νέες, οπότε λέμε ότι έχουν υπολειπόμενο κίνδυνο.

Όσον αφορά στα Λιπίδια πρέπει να προχωρήσουμε ένα βήμα επιπλέον, να μετρούμε και να μειώνουμε όλα τα αθηρογενή σωματίδια, όπως και την αθηρογενή Χοληστερίνη που υπάρχει σ’ αυτά.

Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την εκτίμηση των Λιπιδίων σαν παραγόντων κινδύνου.

Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ

Η LDL χοληστερίνη μπορεί να υπολογιστεί είτε έμμεσα είτε άμεσα.

Εννοείται ότι καλύτερη είναι η άμεση μέτρησή της, φτάνει και η μέθοδος είναι αξιόπιστη.

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι για την άμεση  μέτρηση της, όμως η καλύτερη (gold standard) είναι η υπερφυγοκέντρηση με χημική κατακρήμνιση (βήτα καταμέτρηση) (ultracentrifugation with precipitation- ‘β quantification’). Βέβαια η μέθοδος είναι χρονοβόρα και έχει πολύ αυξημένο κόστος.

Οι μέθοδοι αναφοράς τόσο για τη μέτρηση της LDL χοληστερίνης, όσο και της ΗDL χοληστερίνης, της Ολικής  χοληστερίνης και των Τριγλυκεριδίων, αναφέρονται σε οδηγίες του Κέντρου Πρόληψης και ελέγχου Ασθενειών (CDC) του Υπουργείου Υγείας των Η.Π.Α..          http://www.cdc.gov/labstandards/lsp_methods.html

Για εύκολο και δωρεάν έμμεσο υπολογισμό της LDL χοληστερίνης, ήδη από το 1972 ο Friedewald δημοσίευσε έναν τύπο που την υπολογίζει από τις τιμές της Ολικής Χοληστερίνης, της ΗDL Χοληστερίνης και των Τριγλυκεριδίων (TG).

Ο τύπος του Friedewald είναι: LDL Χοληστερίνη = Ολική Χοληστερίνη – ΗDL Χοληστερίνη – (TG/5) ή αλλιώς, LDL Χοληστερίνη = μη ΗDL χοληστερίνη– (TG/5)

Σ’ αυτόν θεώρησε ότι η αναλογία των Τριγλυκεριδίων προς τη Χοληστερίνη που υπάρχει στις Πολύ Χαμηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνες (VLDL), είναι σταθερή σε αναλογία 5 προς 1.

Ο τύπος του Friedewald αντέχει στον χρόνο και χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα από τους γιατρούς, με ορισμένες προϋποθέσεις:

Τα TG δεν πρέπει να ξεπερνούν τα 400 mg/dL, το αίμα πρέπει να λαμβάνεται μετά από 10-12ωρη νηστεία και ο εξεταζόμενος δεν πρέπει να είναι αλκοολικός, ούτε να έχει νεφρωσικό σύνδρομο, ούτε και Σ. Διαβήτη (όπου συνήθως είναι αυξημένα τα TG και μειωμένη η ΗDL χοληστερίνη) ούτε Δυσλιπιδαιμία τύπου  III (Fredrickson-Levy- dysbetalipoproteinemia) (σ’ αυτή την περίπτωση η χοληστερίνη είναι αυξημένη στα VLDL).

Όμως για τον ακριβέστερο έμμεσο υπολογισμό της LDL χοληστερίνης,  όταν υπολογίζεται η Χοληστερίνη που υπάρχει στις VLDL, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται η σταθερή αναλογία TG/5.

Αυτό ισχύει τόσο για τιμές Τριγλυκεριδίων κάτω από 70 mg/dL, όπου η μέθοδος του Friedewald υπολογίζει περισσότερη LDL χοληστερίνη από την πραγματική όσο και για τιμές Τριγλυκεριδίων πάνω 150 mg/dL όπου η μέθοδος του Friedewald υπολογίζει λιγότερη LDL χοληστερίνη από την πραγματική.

Έτσι ο Martin και συνεργάτες, το 2013 πρότεινε τον ίδιο τύπο αλλά με κυμαινόμενη αναλογία TG/Χοληστερίνης, ανάλογα με τα επίπεδα των TG και τα επίπεδα της μη ΗDL χοληστερίνης.

Παρουσίασε έναν πίνακα όπου τα TG θα διαιρούνται με την αντίστοιχη τιμή, ας πούμε ω, του πίνακα για να βρεθεί η χοληστερίνη των VLDL (και όχι σταθερά και πάντα δια του 5 όπως στον τύπο του Friedewald). Η τιμή του ω κυμάνθηκε από 3.1 ως 9.9 με μέσο όρο το 5.2.

Συνεπώς προτιμάται ο τύπος του Martin: LDL Χοληστερίνη = μη ΗDL χοληστερίνη – (TG/ω).

Πρόσφατα προτάθηκε άλλος, ίσως καλύτερος τρόπος υπολογισμού της LDL Χοληστερίνης, που λειτουργεί με Τριγλυκερίδια ως 800 mg/dL:

 TC = Ολική Χοληστερίνη,  TG = Τριγλυκερίδια

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2761953

Η ΜΗ- HDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ

 Αντί της LDL Χοληστερίνης είναι καλύτερα να υπολογίζεται η μη ΗDL Χοληστερίνη:

α) λόγω των περιορισμών των τεχνικών μεθόδων υπολογισμού της LDL Χοληστερίνης (ιδίως αν είναι ψηλά τα Τριγλυκερίδια ή πολύ μειωμένη η τιμή της LDL Χοληστερίνης) και

β) γιατί περιλαμβάνει επιπλέον της LDL Χοληστερίνης, την Χοληστερίνη των VLDL και τη Χοληστερίνη των απομειναριών των Χυλομικρών.

Η μη-HDL χοληστερίνη θεωρείται  ισχυρός ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου (οδηγία τύπου Ι) και το κλάσμα μη-HDL χοληστερίνη/HDL χοληστερίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά (οδηγία τύπου ΙΙβ σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία).

Αυτή υπολογίζεται εύκολα όταν από την Ολική Χοληστερίνη αφαιρεθεί η HDL χοληστερίνη.

Επίσης είναι βασικό να γνωρίζουμε ότι για τον υπολογισμό της μη HDL Χοληστερίνης, δεν χρειάζεται να είναι κάποιος νηστικός.

Σε περιπτώσεις που τα Τριγλυκερίδια είναι πάνω από 300-400 mg/dL, καλύτερα είναι να χρησιμοποιείται η μη HDL Χοληστερίνη.

Οι φυσιολογικές τιμές της  μη HDL Χοληστερίνης υπολογίζονται όταν στα γνωστά όρια της LDL χοληστερίνης, προσθέσουμε 30 mg/dL, δηλαδή αν κάποιος πρέπει να έχει LDL Xοληστερίνη κάτω από 70 mg/dL, η τιμή της μη HDL Χοληστερίνης πρέπει να είναι κάτω από 100 mg/dL.

Το πρόβλημα είναι ότι η προσθήκη 30 mg/dL στα γνωστά όρια της LDL χοληστερίνης είναι βασισμένη στην υπόθεση ότι τα Τριγλυκερίδια είναι πάντα 150 mg/dL. Έτσι όταν τα διαιρούμε δια του 5 έχουμε τα 30 mg/dL χοληστερίνης που υπάρχει στα σωματίδια της VLDL και που προστίθενται στα επιθυμητά όρια LDL χοληστερίνης.

Υπάρχουν πολλές μέθοδοι για την άμεση  μέτρηση της HDL χοληστερίνης, ώστε να υπολογιστεί η μη HDL Χοληστερίνη, όμως η καλύτερη (gold standard) είναι η υπερφυγοκέντρηση με χημική κατακρήμνιση, όπως και για την LDL χοληστερίνη.

Αν λοιπόν δεν χρησιμοποιηθεί αυτή η ακριβή και ακριβής μέθοδος και πάλι δεν έχουμε σωστές μετρήσεις της Χοληστερίνης στα αθηρογόνα σωματίδια των Λιποπρωτεϊνών.

Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την εκτίμηση των Λιπιδίων σαν θεραπευτικών στόχων.

Η ΑΠΟΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΗ Β 100 (Apo B 100)

Η τιμή της  απολιποπρωτεΐνης Β 100 αντιπροσωπεύει τον αριθμό των αθηρογόνων σωματιδίων των Λιποπρωτεϊνών.

Η μη HDL χοληστερίνη είναι το άθροισμα της Χοληστερίνης στα αθηρογόνα σωματίδια των Λιποπρωτεϊνών, όμως δεν προσφέρει πληροφορίες για τον αριθμό των αθηρογόνων σωματιδίων των Λιποπρωτεϊνών.

Για να παρακαμφθεί το εμπόδιο της ακριβής και χρονοβόρας  άμεσης μέτρησης είτε της LDL χοληστερίνης είτε της HDL χοληστερίνης, εναλλακτικά και καλύτερα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μέτρηση της  απολιποπρωτεΐνης Β, παρ’ όλο που η Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρία την θεωρεί δευτερεύοντα στόχο.

Κάθε ένα αθηρογόνο σωματίδιο λιποπρωτεΐνης που μεταφέρει αθηρογόνο Χοληστερίνη (VLDL+IDL+LDL+Lp-a) είναι συνδεδεμένο με ένα μόνο μόριο  απολιποπρωτεΐνης Β-100, για να κινηθεί από το ήπαρ στους περιφερικούς ιστούς.

Στην ουσία η αθηρωμάτωση γίνεται από αυτά τα αθηρογόνα σωματίδια και περίπου το 90% της Apo B βρίσκεται στα σωματίδια της LDL χοληστερίνης.

 Υπάρχουν 2 μορφές της, η Apo B-100 που παράγεται στα ηπατοκύτταρα και είναι αυτή που βρίσκεται στα αθηρογόνα σωματίδια και η Apo B-48 που παράγεται στα κύτταρα του εντέρου (είναι η δομική πρωτεΐνη των Χυλομικρών για να μπορέσουν να κυκλοφορήσουν στο αίμα).

Τα σωματίδια που περιέχουν την Apo B-100 εισχωρούν κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών και προκαλούν την αθηροσκλήρωση. Επιπλέον το σωματίδιο της Lp-a ευνοεί και θρομβώσεις, μέσω μειωμένης ινωδόλυσης.

Οι μέθοδοι μέτρησης της είναι πιο ακριβείς, πιο εύκολες τεχνικά (ανοσοχημικές μέθοδοι στους συνήθεις αυτόματους αναλυτές) και οικονομικότερες από τις άμεσες μετρήσεις της LDL Χοληστερίνη και της ΗDL Χοληστερίνη.

Επίσης δεν απαιτείται να είναι νηστικός ο εξεταζόμενος και το αντιδραστήριο της Apo B πρέπει να είναι ειδικό, μόνο για την Apo B-100.

Oι τιμές της Apo B-100 ερμηνεύονται ως εξής: επιθυμητές <90 mg/dL,  ψηλές 120-140 mg/dL και πολύ ψηλές >140 mg/dL.

Η Apo B-100 μπορεί να είναι αυξημένη ακόμη και αν η  LDL Χοληστερίνη είναι φυσιολογική.

Στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες αναφέρεται ότι η apo B πρέπει να είναι κάτω από 80 mg/dL και κάτω από 100 mg/dL σε όσους είναι πολύ ψηλού και ψηλού κινδύνου αντίστοιχα (οδηγία τύπου ΙΙα).

Σε μια μελέτη που παρουσιάστηκε τον Αύγουστο του 2017 φάνηκε ότι μεγαλύτερη σημασία έχει η μείωση του αριθμού των σωματιδίων apo B και λιγότερο της LDL χοληστερίνης. 

http://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_495947.pdf

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2650886

Η θεραπεία κατά των αυξημένων apo B είναι η εντατικοποίηση των υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών (όπως και στην αυξημένη LDL Χοληστερίνη) και η αύξηση της δόσης της Στατίνης, ακόμη και αν έχει επιτευχθεί ο στόχος της μείωσης της LDL Χοληστερίνης.

Ίσως τα αντισώματα anti-p45 κατά της apo B έχουν στο μέλλον θεραπευτικό αποτέλεσμα για τη σταθεροποίηση και μείωση του όγκου των αθηροσκληρωτικών πλακών.

http://stroke.ahajournals.org/content/47/4/1140.long

Το μόνο “πρόβλημα” με την apo B είναι ότι δεν είχε συμπεριληφθεί στις παλιές μελέτες για τις καρδιαγγειακές παθήσεις.

Επίσης αυτή βοηθά στην ανίχνευση ορισμένων Δυσλιπιδαιμιών όπως της οικογενούς συνδυασμένης υπερλιπιδαιμίας (familial combined hyperlipidemia- FCH).

ΤΑ ΜΙΚΡΑ ΠΥΚΝΑ ΣΩΜΑΤΙΔΙΑ ΤΗΣ LDL ΚΑΙ Η ΑΠΟΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΗ Α1 (ApoA1)

Τα μικρά πυκνά σωματίδια της LDL, θεωρείται ότι θα αποτελέσουν στο μέλλον νέο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις, αλλά προς το παρόν δεν συστήνονται για υπολογισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η Απολιποπρωτεΐνη Α1 (ApoA1) είναι η κυρίως πρωτεΐνη στα σωματίδια της HDL Χοληστερίνης, όμως ένα σωματίδιο HDL μπορεί να έχει από 1 ως 5 μόρια ApoA1. Η τιμή της πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 120 και 140 mg/dL για τον άντρα και τη γυναίκα αντίστοιχα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Για την εκτίμηση- υπολογισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου (όσον αφορά τα Λιπίδια) και επιπλέον για τη χρησιμοποίηση τιμών θεραπευτικών στόχων για τη μείωση του, είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται με την εξής σειρά: Η Αρο Β100, η μη ΗDL Χοληστερίνη και “τελευταία” η LDL Χοληστερίνη.

 ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw272
• http://clinchem.aaccjnls.org/content/55/5/845
• http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1138812
• http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0148147
•