Η μυοκαρδιοπάθεια ΜΗ συμπαγούς αριστερής κοιλίας είναι μια αταξινόμητη γενετική πρωτοπαθής νόσος του καρδιακού μυ (μυοκαρδιοπάθεια) που χαρακτηρίζεται από πολλές έντονες προεξοχές του μυοκαρδίου προς το εσωτερικό της αριστερής κοιλίας με βαθιές εσοχές ανάμεσα τους, ενώ στο εξωτερικό του μυοκαρδίου υπάρχει ένα λεπτό φυσιολογικό συμπαγές στρώμα.

>> Στις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2023, αυτή ΔΕΝ θεωρείται ακριβώς μυοκαρδιοπάθεια με την ευρεία έννοια του όρου.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608

(Αυτή παλιότερα λεγόταν σπογγώδης μυοκαρδιοπάθεια)

Η μυοκαρδιοπάθεια ΜΗ συμπαγούς αριστερής κοιλίας (Left Ventricular Noncompaction Cardiomyopathy ή LVNC) μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια, κοιλιακές  ταχυαρρυθμίες, συγκοπτικά επεισόδια, θρομβοεμβολικά επεισόδια σε αρτηρίες και αιφνίδιο θάνατο.

[Τα εμβολικά επεισόδια σε αρτηρίες, όπως το ισχαιμικό εμβολικό εγκεφαλικό, προέρχονται από θρόμβους που γίνονται λόγω βραδείας ροής του αίματος της αριστερής κοιλίας στις βαθιές “χαράδρες” ανάμεσα στις προεξοχές του μυοκαρδίου.]

Η μυοκαρδιοπάθεια ΜΗ συμπαγούς αριστερής κοιλίας εμφανίζεται σε παιδιά και ενήλικες, κυρίως άντρες, με συχνότητα περίπου 1 ανά 400 ως 7.000 ανθρώπους και μπορεί να είναι μεμονωμένη, όμως στο 40% των περιπτώσεων είναι γενετική οικογενής.

Επίσης αυτή μπορεί και να συνυπάρχει με άλλες μυοκαρδιοπάθειες (κυρίως τη Διατατική και την Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια), ή με νευρομυικές νόσους (π.χ. μυοτονική δυστροφία) ή με συγγενή καρδιοπάθεια (π.χ. μεσοκολπική ή μεσοκοιλιακή επικοινωνία, ανοικτό αρτηριακό πόρο, σύνδρομο WPW) κλπ.

Σ’ αυτήν το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας παρουσιάζει 2 στρώματα – στοιβάδες, την εξωτερική φυσιολογική (συμπαγή) που είναι λεπτή (< 8 mm) και την παχύτερη εσωτερική με περισσότερες από 3 βαθιές προεκβολές (μη συμπαγές στρώμα) που γίνονται εμφανείς στο υπερηχοκαρδιογράφημα και στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία.

[Ενώ σε περιπτώσεις φυσιολογικής προσαρμογής που υπάρχει μακροχρόνια φόρτιση της αριστερής κοιλίας, όπως σε αθλητές, εγκύους κλπ., το εξωτερικό συμπαγές τμήματος του μυοκαρδίου είναι παχύτερο, > 8 χιλιοστά]

Πάντως σε ασυμπτωματικούς υγιείς εθελοντές > 40 ετών, φάνηκε ότι 1 στους 77 είχε τα κριτήρια  της LVNC στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία, οπότε φαίνεται ότι τα διαγνωστικά κριτήρια γι’ αυτήν δεν είναι ακριβή και οδηγούν σε υπερδιάγνωση της.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση θα τεθεί με το Υπερηχοκαρδιογράφημα, όπου το πάχος της εσωτερικής στιβάδας με τις βαθιές προεξοχές είναι μεγαλύτερο από 2 φορές (στο τέλος της συστολής), συγκριτικά με το πάχος της εξωτερικής φυσιολογικής στοιβάδας.

Μετά το Υπερηχοκαρδιογράφημα θα ακολουθήσει καρδιακή μαγνητική τομογραφία για επιβεβαίωση.

Στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία το πάχος της εσωτερικής στιβάδας με τις βαθιές προεξοχές είναι μεγαλύτερο από 2.3 φορές (στο τέλος της διαστολής), συγκριτικά με το πάχος της εξωτερικής φυσιολογικής στοιβάδας.

Επιπλέον όμως το φυσιολογικό συμπαγές εξωτερικό στρώμα του μυοκαρδίου πρέπει να έχει πάχος μικρότερο από 8 χιλιοστά στη συστολή (ή < από 5 χιλιοστά στη διαστολή), ώστε να μην γίνεται υπερδιάγνωση της νόσου.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Σε ηλικίες συνήθως άνω των 35 ετών, πολλοί παραμένουν ασυμπτωματικοί αλλά και πολλές φορές εμφανίζεται καρδιακή ανεπάρκεια (19% στην 5ετία), κοιλιακές  ταχυαρρυθμίες (15% στην 5ετία), υπερκοιλιακές αρρυθμίες (π.χ. κολπική μαρμαρυγή), θρομβοεμβολικά επεισόδια σε αρτηρίες (3% στην 5ετία) και θάνατοι (6% στην 5ετία).

Ο κίνδυνος  για τις πιο πάνω επιπλοκές αυξάνεται όσο μειώνεται η σύσπαση της αριστερής κοιλίας (το κλάσμα εξωθήσεως της), όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση του μυοκαρδίου με της προεξοχές**, όσο μεγαλύτερη ίνωση εμφανίζεται στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία (LGE +), όσο αυξάνεται η ηλικία, αν είναι αυξημένο το ΒΝΡ, αν είναι αυξημένες οι διαστάσει της αριστερής κοιλίας, αν υπάρχει απότομη μεγάλη λέπτυνση του συμπαγούς μυοκαρδίου, αν υπάρχουν πρόωροι αιφνίδιοι καρδιακοί θάνατοι στην οικογένεια κλπ.

** Είναι μεγάλη, α) αν οι προεξοχές και εσοχές επεκτείνονται πέραν της κορυφής της αριστερής κοιλίας (προς τα ελεύθερα τοιχώματα ή/και προς τη δεξιά κοιλία) και β) αν το πάχος αυτής της στιβάδας ξεπερνά την αναλογία το 2.3 (στη διαστολή), συγκριτικά με την εξωτερική φυσιολογική συμπαγή στοιβάδα.

ΤΑ ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΑ ΓΟΝΙΔΙΑ

Η μυοκαρδιοπάθεια μη συμπαγούς αριστερής κοιλίας (Left Ventricular Noncompaction Cardiomyopathy ή LVNC) δημιουργείται κυρίως λόγω μεταλλάξεων γονιδίων που σχετίζονται είτε με τη διακοπή της συμπαγοποίησης του μυοκαρδίου είτε με την μη φυσιολογική εξέλιξη του συμπαγούς τμήματος του μυοκαρδίου στην εμβρυογένεση και τελικά οδηγούν στην παραμονή των έντονων  προεξοχών και εσοχών στο εσωτερικό τμήμα του μυοκαρδίου.

[Οι προεξοχές χρειάζονται για να τραφεί το μυοκάρδιο από το αίμα στο εσωτερικό της αριστερής κοιλίας μέχρι να δημιουργηθούν οι στεφανιαίες αρτηρίες περίπου τη 18^η εβδομάδα της κυήσεως.]

Τα μεταλλαγμένα γονίδια αφορούν κυρίως στις πρωτεΐνες των σαρκομεριδίων (π.χ. MYH7, TTN , MYBPC3), αλλά και των Λαμινών (LMNA), των Δεσμοσωμάτων (π.χ. DSP), των διαύλων Νατρίου (SCN5A) κλπ.

[Το γονίδιο MYBPC3 εκφράζει (δημιουργεί) τη δεσμευτική πρωτεΐνη C της καρδιακής μυοσίνης (cardiac myosin binding protein C) η οποία μειώνει τη δύναμη της σύσπασης της καρδιάς και βοηθά στην πλήρη χάλαση της στη διαστολή]

## Γονιδιακός έλεγχος θα γίνει σε όλους όσους τεθεί η διάγνωση της μυοκαρδιοπάθεια ΜΗ συμπαγούς αριστερής κοιλίας, και αν βρεθεί κάποιο υπεύθυνο γονίδιο θα ελεγχθούν και οι απόγονοι.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

>> Αν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, θα δοθεί η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας.

>> Αν υπάρχουν κοιλιακές  ταχυαρρυθμίες ή κολπική μαρμαρυγή, θα δοθεί η αντίστοιχη αντιαρρυθμική θεραπεία.

>> Αντιπηκτική θεραπεία θα δοθεί αν έχει συμβεί θρομβοεμβολικό επεισόδιο, αν υπάρχει θρόμβος στην αριστερή κοιλία, αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή ή αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%.

>> Τοποθέτηση αυτόματου εμφυτεύσιμου απινιδωτή (ICD) θα χρειαστεί:

# Αν έχει συμβεί ήδη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή και ο ασθενής επιβίωσε (δευτερογενής πρόληψη), εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

# Πρωτογενώς σύμφωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες ο ICD τοποθετείται σε ανθρώπους που έχουν συμπτώματα σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA) και κλάσμα εξωθήσεως < 35%, εφ’ όσον έχει προηγηθεί  βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες και εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

# Αν υπάρχουν μεταλλάξεις στα γονίδια LMNA, DSP, PLN, SCN5A και RBM20,  που προκαλούν συχνά επικίνδυνες κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, μπορεί να τοποθετηθεί ICD ακόμη και με ψηλότερο από 35% κλάσμα εξωθήσεως.

# Ίσως στο μέλλον τοποθετείται ICD  και αν βρεθεί ότι υπάρχει μεγάλη έκταση ίνωσης (LGE+) στην αριστερή κοιλία, ακόμη και αν δεν υπάρχει μείωση του κλάσματος εξωθήσεως.

Φαίνεται γραμμική LGE στη μέση του μυοκαρδίου του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (κόκκινο βέλος)

https://www.nature.com/articles/s41598-021-86695-0

>> Επιπλέον το σωματικό βάρος δεν πρέπει να υπερβαίνει το προβλεπόμενο από το ύψος (ύψος, σε μέτρα, στο τετράγωνο επί 25), και να γίνεται κάποια ελαφρά άσκηση όπως το βάδισμα. Αν όμως το κλάσμα εξωθήσεως είναι > 50% και δεν υπάρχουν αρρυθμίες ούτε συμπτώματα, ίσως επιτρέπεται και πιο έντονη άσκηση.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.06.016

https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2457/htm

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.019209

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.CIR.82.2.507

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018815

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015563

https://www.journal-of-cardiology.com/article/S0914-5087(14)00297-4/fulltext

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716344813?via%3Dihub

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716353190?via%3Dihub

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/14/1428/5506056

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.CIR.82.2.507

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2016.03.014

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/1/17/5898937#278710843

https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-021-02862-x

Η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (CPVT)  είναι μια σπάνια, κληρονομική γονιδιακή αρρυθμία που μπορεί να προκαλέσει  συγκοπτικά επεισόδια και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (SCD) σε σωματική κούραση ή σε συναισθηματική φόρτιση, (από αυξημένες κατεχολαμίνες), κυρίως στις ηλικίες 5 ως 21 ετών.

Η CPVT προκαλεί περίπου το 15% των ξαφνικών ανεξήγητων καρδιακών θανάτων σε νέους και οφείλεται σε διαυλοπάθεια (channelopathy) που προκαλείται από σποραδική ή κληρονομική μετάλλαξη γονιδίων (κυρίως του γονιδίου RYR2 και σπάνια του γονιδίου CASQ2) που αυξάνουν το ενδοκυττάριο Ασβέστιο των καρδιακών μυοκυττάρων στη φάση της διαστολής.

Το συγκοπτικό επεισόδιο ή ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος  προκαλείται από μια πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία την CPVT που προέρχεται από δυο διαφορετικές εστίες.

Οι εστίες της προέρχονται από τις ίνες του Purkinje και εναλλάσσονται από τη δεξιά και την αριστερή κοιλία διαδοχικά, έτσι σ’ αυτήν ο άξονας του QRS αλλάζει συνεχώς κατά 180 μοίρες.

Η CPVT παρουσιάζεται περίπου σε 1 ανά 7.000 παιδιά, κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (με ατελή διεισδυτικότητα, δηλαδή δεν την παρουσιάζουν όλοι όσοι έχουν το μεταλλαγμένο γονίδιο) και δυστυχώς, το ΗΚΓμα ηρεμίας, το Υπερηχοκαρδιαγράφημα όπως και η Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία, είναι φυσιολογικά.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

Αν η CPVT δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί, θα συμβεί αιφνίδιος καρδιακός θάνατος στο 40% περίπου όσων την έχουν, μέχρι την ηλικία των 40 ετών.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CPVT

Ο καρδιολόγος θα υποψιαστεί την CPVT αν ο νέος ή το παιδί αναφέρουν συγκοπή ή αίσθημα παλμών σε κούραση ή ψυχική φόρτιση και ταυτόχρονα υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ξαφνικού πρόωρου θανάτου.

Επειδή το ΗΚΓφημα συνήθως είναι φυσιολογικό στην ηρεμία, η διάγνωση της βασίζεται σε δοκιμασία κοπώσεως ή σε Holter ή σε δοκιμασία με φόρτιση Αδρεναλίνης, όπου εμφανίζονται πολύμορφες ή από δυο κατευθύνσεις, έκτακτες κοιλιακές συστολές, συχνά σε διδυμία και αν συνεχιστεί το stress, μπορεί να συμβεί η CPVT.

Όμως δυστυχώς και αυτές οι μέθοδοι δεν έχουν σιγουριά 100% για τη διάγνωση της, η ευαισθησία τους είναι περίπου 75%, οπότε μπορεί να χρειαστεί μακροχρόνιο Holter ή και τοποθέτηση υποδορίως Implanted Loop Recorder (ILR) για να φανεί η CPVT.

## Τελικά θα χρειαστεί να διενεργηθεί γονιδιακός έλεγχος για τη σίγουρη διάγνωση της και αν βρεθεί μετάλλαξη του γονιδίου RYR2, θα ακολουθήσει έλεγχος και των άλλων μελών της οικογένειας.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

Η ΕΝΗΛΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΤΗΣ CPVT ή CPVT 2 

Σπάνια (περίπου στο 2%) η CPVT συμβαίνει   από μετάλλαξη σε άλλο γονίδιο που σχετίζεται και αυτό με το ενδοκυττάριο Ασβέστιο των καρδιακών μυοκυττάρων, το CASQ2, οπότε ονομάζεται CPVT 2 και συνήθως εκδηλώνεται σε ηλικίες 30 ως 50 ετών, κυρίως σε γυναίκες και έχει λιγότερο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο.

Το γονίδιο CASQ2 δίνει εντολή για την παραγωγή της καρδιακής calsequestrin2 η οποία είναι πρωτεΐνη στο ενδοπλασματικό δίκτυο που συμμετέχει στην αποθήκευση (και μεταφορά) του ενδοκυττάριου Ασβεστίου. Αν η calsequestrin2 είναι μειωμένη ή ελαττωματική έχουμε διαρροή Ασβεστίου προς το κυτταρόπλασμα.

Η CPVT 2 μεταφέρεται με αυτοσωματική υπολειπόμενη κληρονομικότητα δηλαδή πρέπει να υπάρχει η μετάλλαξη και στο γονίδιο από τον πατέρα, και στο γονίδιο από τη μητέρα για να εκδηλωθεί η νόσος στο παιδί.

ΟΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΟ ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Οι μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 και του γονιδίου CASQ2 προκαλούν αύξηση του ενδοκυτταρίου Ασβεστίου (Ca⁺⁺) στα μυοκύτταρα της καρδιάς.

Στη “νεανική” CPVT (ονομάζεται και CPVT 1) παρατηρείται μετάλλαξη σποραδική ή κληρονομική του γονιδίου RYR2  (περίπου στο 65% των περιπτώσεων) που δίνει πληροφορίες για την κατασκευή της πρωτεΐνης των καναλιών της Ryanodin 2 (RyR2).

Αυτά τα κανάλια βρίσκονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Οι μεταλλάξεις του γονιδίου RYR2 (περισσότερες από 150) αλλάζουν τη δομή και λειτουργία της πρωτεΐνης ryanodine receptor 2 και κάνουν τα κανάλια RyR2 να παραμένουν ανοικτά και στη διαστολή (gain-of-function).

Έτσι βγαίνει περισσότερο Ασβέστιο από το ενδοπλασματικό δίκτυο προς το εσωτερικό του καρδιακού μυοκυττάρου στο κυτταρόπλασμα, κατά τη διαστολή.

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/catecholaminergic-polymorphic-ventricular-tachycardia#inheritance

Το επιπλέον Ασβέστιο στη φάση 4 της διαστολής ενεργοποιεί την αντλία Να+/Ca++, για να βγεί το Ασβέστιο έξω από το κύτταρο, έτσι όμως εισέρχεται περισσότερο Νάτριο (έξοδος 1 ιόντος Ca⁺⁺ και είσοδος 3 ιόντων Na+) στο μυοκύτταρο στην ίδια φάση, οπότε δημιουργείται νέα εκπόλωση.

Η νέα εκπόλωση σε συνδυασμό με αυξημένες κατεχολαμίνες από σωματικό ή ψυχικό stress ευνοεί τη δημιουργία  CPVT με μηχανισμούς  καθυστερημένων μετ-εκπολώσεων (delayed after depolarizations– DADs).

[Οι κατεχολαμίνες διεγείρουν β αδρενεργικούς υποδοχείς στην επιφάνεια του καρδιακού μυοκυττάρου που δίνουν εντολή για αύξηση του Ασβεστίου σε κάθε σύσπαση, ώστε να δημιουργηθεί ισχυρότερη σύσπαση της καρδιάς.]

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/RYR2

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε 1^ου βαθμού συγγενείς ανθρώπου με CPVT, συνιστάται διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως και γονιδιακός έλεγχος. Αν βρεθεί να υπάρχει το μεταλλαγμένο γονίδιο τότε χορηγείται β αναστολέας προληπτικά (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Δεν συνιστάται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) για τη διάγνωση της.

# Σε ασθενείς με CPVT συνιστάται η χορήγηση β- αναστολέα (χωρίς ενδογενή συμπαθομιμηκή δράση) και να αποφεύγεται η σωματική κούραση και οποιαδήποτε κατάσταση ψυχικού stress, ιδίως αν έχει συμβεί συγκοπή στην προσπάθεια. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ασθενείς με CPVT που λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα, προσθέτουμε Flecainide αν συμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή αν συμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (οδηγία τύπου Ι).

[Επίσης προστίθεται Flecainide αν συμβαίνουν έκτακτες κοιλιακές συστολές πολύμορφες στη δοκιμασία κοπώσεως παρά τη  μέγιστη ανεκτή δόση β- αναστολέα.]

# Αν παρά τη χορήγηση β- αναστολέα και Flecainide, ξανασυμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή ξανασυμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, είναι λογικό να τοποθετήσουμε αυτόματο απινιδωτή, ICD (με καθυστερημένη χορήγηση ηλεκτρικής εκκένωσης) με ταυτόχρονη χορήγηση β αναστολέα (οδηγία τύπου ΙΙα).

# Αν ξανασυμβεί συγκοπή από πιθανολογούμενη κοιλιακή αρρυθμία ή ξανασυμβεί επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, παρά τη χρησιμοποίηση ICD και β- αναστολέα (ή αν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν αυτά), διενεργείται εκλεκτική συμπαθητική απονεύρωση της αριστερής κοιλίας (LCSD ή left cardiac sympathetic denervation) σε εξειδικευμένο κέντρο. (οδηγία ΙΙβ)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

# Επιπλέον δοκιμάζονται πειραματικές θεραπείες για διακοπή της παραγωγής της ελαττωματικής πρωτεΐνης των καναλιών RyR2, π.χ. με siRNA (short-interfering RNA) ώστε να δημιουργούνται μόνο φυσιολογικά κανάλια RyR2 (από το φυσιολογικό γονίδιο που προέρχεται από τον άλλο γονέα).

# Άλλες πειραματικές θεραπείες αφορούν τη μεταφορά φυσιολογικού θεραπευτικού γονιδίου (μέσω αδενο-ιού) π.χ. για το γονίδιο CASQ2.

# Ίσως στο μέλλον να φανεί χρήσιμη και η διαδερμική μαγνητική διέγερση (Transcutaneous Magnetic Stimulation ή TCMS), του αριστερού αστεροειδούς γαγγλίου για τη μείωση της συμπαθητικής διέγερσης της καρδιάς.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2765760

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2020.00072/full

https://www.mdpi.com/1422-0067/20/21/5304/htm

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000549

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000499

https://www.nature.com/articles/s41569-019-0266-2

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/07/27/07/49/the-athlete-with-catecholaminergic-polymorphic-ventricular-tachycardia

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1880427615001349#f0010

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038514

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363#108769517