Μια πρόσφατη μελέτη, η CREDENCE (τυχαιοποιημένη + διπλή τυφλή), έδειξε ότι σε Διαβητικούς με Χρόνια Νεφρική Νόσο (CKD) και Μακρο-Λευκωματουρία (>300 mg/24ωρο), το αντιδιαβητικό φάρμακο Canagliflozin (σε μικρή δόση 100 mg), μειώνει την επιδείνωση της Νεφρικής βλάβης κατά 32% συγκριτικά με ψευδοφάρμακο.

Η μείωση ήταν σχετική και αφορούσε εξέλιξη σε τελικό στάδιο νεφρικής νόσου (eGFR < 15 mL/min) μετά από 2.6 χρόνια παρακολούθησης.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1811744?query=recirc_curatedRelated_article

Figure 3

Η Canagliflozin είναι αναστολέας SGLT2, το δε όφελος ήταν άσχετο με τη μείωση του Σακχάρου στο αίμα.

Υπ’ όψιν ότι η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία μελέτης του Διαβήτη (EASD),στις τελευταίες τους  οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2, ήδη συνιστούν τη χορήγηση σε Χρόνια Νεφρική Νόσο σαν 2^ου φαρμάκου τους αναστολείς SGLT2 (μετά την Metformin),

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ (ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)

Χρόνια Νεφρική Νόσος (CKD) ονομάζεται η ύπαρξη, για περισσότερο από 3 μήνες, μείωσης της νεφρικής λειτουργίας ή/και η ύπαρξη νεφρικής κατασκευαστικής βλάβης (συχνά αυτή φαίνεται από την ύπαρξη Λευκώματος στα ούρα ή πάθησης σε απεικονιστική εξέταση).

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος υπάρχει περίπου στο 10%-15% του πληθυσμού.

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος συχνά συνυπάρχει με Καρδιαγγειακές παθήσεις, αν δε υπάρχει βαρειά Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (eGFR < 30 mL/min), ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται κατά 3.6 φορές.

Η βαρύτητα και η ταξινόμηση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου εξαρτάται κυρίως από 2 παράγοντες: Από τη λειτουργικότητα τους, το GFR (δες πιο κάτω) και από την ποσότητα Λευκώματος στα ούρα 24ωρου.

Αν το eGFR είναι >60 ml/min/1.73 m2 και δεν υπάρχουν δείκτες Νεφρικής Νόσου (Λευκωματουρία, Αιματουρία, Ιστολογικές ανωμαλίες, Ηλεκτρολυτικές διαταραχές από νεφρική βλάβη, πολυκυστικοί νεφροί, Νεφροπάθεια από κατακράτηση ούρων κλπ.), τότε δεν υπάρχει Χρόνια Νεφρική Νόσος.

Δυστυχώς σε εύρεση eGFR μεταξύ 60 και 90 ml/min (κατηγορία G2) δεν είμαστε σίγουροι ότι πράγματι υπάρχει μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών. Το eGFR πιθανώς δείχνει ψεύτικα χαμηλότερο από την πραγματικότητα.

Στο ανωτέρω σχήμα, όπου υπάρχει κόκκινο χρώμα, η Νεφρική βλάβη είναι μεγάλη και όπου υπάρχει πράσινο χρώμα, πιθανώς δεν υπάρχει Νεφρική βλάβη. Τα άλλα χρώματα δείχνουν ενδιάμεσες καταστάσεις.

Οι ασθενείς με eGFR < 15 mL/min, έχουν τελικό στάδιο Νεφρικής βλάβης (ESRD) ή Νεφρική Ανεπάρκεια.

Σ’ αυτούς θα χρειαστεί διάλυση – κάθαρση (αιμο-κάθαρση σε τεχνητό νεφρό ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή μεταμόσχευση, αν το eGFR κατέβει στα 6 mL/min/1.73 m² ή/και αν εμφανιστούν συμπτώματα ουραιμίας (εξάντληση, μούδιασμα, σύγχυση, ανορεξία, εμετοί, ναυτία, απώλεια βάρους, κράμπες, οπτικές διαταραχές, δίψα, κνησμός κλπ.), κατακράτησης υγρών, ανθεκτικής υπερκαλιαιμίας ή οξέωσης κλπ.

Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΚΑΙ ΤΟ ΛΕΥΚΩΜΑ ΣΤΑ ΟΥΡΑ

Φυσιολογικά δεν υπάρχει Λεύκωμα στα ούρα ή υπάρχει λιγότερο από 30 mg στο 24ωρο. Όσο περισσότερο το λεύκωμα στα ούρα τόσο μεγαλύτερη είναι η βλάβη των νεφρών.

# Το Λεύκωμα στα ούρα από 30 ως 300 mg/ ανά 24ωρο ονομάζεται Μικρο-λευκωματινουρία και πάνω από 300 mg/ ανά 24ωρο, ονομάζεται Λευκωματουρία.

# Για έλεγχο της ποσότητας λευκώματος στα ούρα 24ωρου, αντί για μάζεμα ούρων 24ωρου, προτιμάται να υπολογίζεται σε δείγμα ούρων η Λευκωματίνη σε mg/dL και να διαιρείται δια την Κρεατινίνη του ιδίου δείγματος των ούρων σε g/dL.

# Το αποτέλεσμα είναι περίπου η Λευκωματίνη ούρων 24ωρου σε mg/μέρα (ACR = Αlbumin : Creatinine Ratio) και εκφράζεται σε mg/g.

Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Η ικανότητα του νεφρού για την αποβολή άχρηστων ή βλαβερών ουσιών εκφράζεται από το πόση ποσότητα του αίματος με “άχρηστες” ουσίες μπορούν να καθαρίσουν τα νεφρά σε ένα λεπτό (ml/min) ή Glomerular Filtration Rate (GFR).

Από την Κρεατινίνη του αίματος μπορούμε να υπολογίσουμε πόσα ml αίματος με Κρεατινίνη μπορούν να καθαρίσουν τα Νεφρά σε ένα λεπτό, δηλαδή πόση είναι η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance).

[Η Κρεατινίνη είναι η τελική άχρηστη ουσία του μεταβολισμού της φωσφο-Κρεατίνης των σκελετικών μυών.

Αυτή παράγεται σε σταθερό ρυθμό, ανάλογα με την μυϊκή μάζα του ανθρώπου και σαν μη χρήσιμη ουσία για το σώμα, αποβάλλεται στα ούρα.

Σε μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών μειώνεται η αποβαλλόμενη Κρεατινίνη στα ούρα και έτσι αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Άλλος πιο ευαίσθητος δείκτης της βλάβης των νεφρών είναι η Cystatin C του αίματος (πρωτεΐνη που εκκρίνεται, για αποβολή από το σώμα, από όσα κύτταρα έχουν πυρήνα).]

Η Κάθαρση Κρεατινίνης είναι ένας αδρός δείκτης του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (Glomeroular Filtration Rate ή GFR).

Αν λειτουργούν φυσιολογικά τα νεφρά μπορούν να καθαρίσουν περισσότερα από 90 ml αίματος με Κρεατινίνη σε 1 λεπτό, δηλαδή η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR είναι > 90 ml/min.

Αν όμως η GFR είναι < 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει νεφρική βλάβη και αν είναι <30 ml/min υπάρχει βαρειά νεφρική βλάβη.

# Στην κλινική πρακτική, λόγω ευκολίας, η GFR υπολογίζεται συνήθως με τον τύπο των Cockcroft-Gault (γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν είναι απολύτως ακριβές), από την τιμή της Κρεατινίνης, το βάρος, την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου. Αυτό αναγράφεται σαν e– GFR, όπου το e σημαίνει estimated.

### Μπορεί κάποιος να υπολογίσει εύκολα το eGFR στην ακόλουθη διεύθυνση του διαδικτύου:

http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm

Σε ανθρώπους με κίρρωση ή σε καχεκτικούς, λόγω μικρής μυϊκής μάζας, ο υπολογισμός της νεφρικής λειτουργίας με αυτόν τον τύπο, υποεκτιμά την νεφρική βλάβη.

# Σε όσους έχουν ήδη νεφρική βλάβη (με <60 ml/min), καλύτερα η GFR να υπολογίζεται με τον τύπο MDRD, στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://ukidney.com/nephrology-resources/egfr-calculator

ΟΙ ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Όταν καταναλωθεί πρωτεΐνη αυξάνεται παροδικά το GFR (αυξάνεται η πίεση και η διήθηση στον νεφρώνα), ώστε να αποβάλει το τελικό προϊόν καταβολισμού (ουρία – urea nitrogen) των πρωτεϊνών.

Το αποτέλεσμα είναι ότι η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών μακροχρόνια, μειώνει την νεφρική λειτουργία ακόμη περισσότερο (επιβαρύνει – τραυματίζει τον νεφρώνα) σε όσους την έχουν ήδη μειωμένη, έστω και ελαφρά.

Οι δίαιτες χαμηλής πρωτεΐνης χρησιμοποιούνται για να μην επιδεινωθεί η Νεφρική Ανεπάρκεια, όμως η αποτελεσματικότητα τους δεν είναι σίγουρη.

Στις τελευταίες Νεφρολογικές οδηγίες του 2022, συνιστάται η Μεσογειακή διατροφή και αναφέρεται ότι δεν βρέθηκε διαφορά ανάμεσα σε πρωτεϊνική δίαιτα 0.8 ως >1.0 g/kg/ημέρα και σε δίαιτα 0.5 – 0.6 g/kg/ημέρα. (Στους διαβητικούς συνιστάται πρωτεϊνική δίαιτα 0.6 – 0.8 g/kg/ημέρα)

https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(21)00764-2/fulltext

Συνιστάται σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια με eGFR 15-45 ml/min, να καταναλώνεται λιγότερη ποσότητα πρωτεϊνών, ΟΧΙ όμως κάτω από 0.7 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα, σύμφωνα με το ύψος και μέχρι 0.8 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα.

Συνεπώς σε όσους έχουν eGFR 15 – 60 ml/min και δεν έχουν νεφρωσικό σύνδρομο, συνιστάται η λήψη 42 ως 68 γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης / ημέρα, ανάλογα με το ύψος τους (από 1.5 ως 1.9 μέτρα ύψος).

>> Για άνθρωπο με ύψος 1.75 μέτρα λαμβάνονται 57  γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης / ημέρα,

(Δες πιο κάτω τι σημαίνει καθαρή πρωτεΐνη)

* Όσοι βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, λαμβάνουν περισσότερη ποσότητα πρωτεϊνών, 1.2 gr/κιλό σωματικού βάρους.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg182/chapter/1-recommendations#information-and-education

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline

Αυτές θα είναι κυρίως φυτικές (π.χ. όσπρια, ξηροί καρποί) και επίσης από γαλακτοκομικά με λίγα λιπαρά.

Έχει βρεθεί στο γενικό πληθυσμό ότι οι πρωτεΐνες από κόκκινο κρέας και χοιρινό, επιδεινώνουν τη νεφρική λειτουργία ενώ οι πρωτεΐνες από φυτικές πηγές, από ψάρια, από κοτόπουλο, από γαλακτοκομικά, από αυγά μειώνουν τον κίνδυνο επιδείνωσης της.

https://jasn.asnjournals.org/content/28/1/304.long

# Σε ηλικιωμένους, σε οξεία λοίμωξη, σε όσους παρουσιάζουν απώλεια πρωτεϊνών και ενέργειας από το σώμα (PEW -protein energy wasting), η λήψη πρωτεΐνης πρέπει να αυξάνεται στο 1 g/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα.

[PEW: Καχεξία, με Αλβουμίνη αίματος < 40.0 g/L, Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) < 22.3 kg/m²,  μάζα σκελετικών μυών (skeletal muscle mass SMM) < 19.7 kg για τις γυναίκες και <26.9 kg για τους άντρες.]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26886110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356719/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6061255/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4966713/

Όμως έχει βρεθεί ότι αν υπάρξει μείωση των προσλαμβανόμενων πρωτεϊνών, κάτω από 0.8 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα και διαρκέσει για καιρό, αυξάνεται κατά 35% ο κίνδυνος θανάτου κυρίως από νεοπλασίες και λοιμώξεις, τόσο για τους νεφροπαθείς όσο και για τους μη νεφροπαθείς.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

Στην ακόλουθη διεύθυνση του Αμερικανικού Υπουργείου Γεωργίας φαίνονται τα συστατικά ανά τρόφιμο:

https://fdc.nal.usda.gov/index.html

https://foodb.ca/foods

Ανά 100 γραμμάρια τροφίμου, υπάρχουν τα ακόλουθα γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης:

Κρέας μαγειρεμένο: Μοσχάρι, χωρίς λίπος: 28-36 / Κουνέλι: 30 / Αρνί χωρίς λίπος: 28 / Χοιρινό, χωρίς λίπος: 30 / Κοτόπουλο, Γαλοπούλα και άλλα πουλερικά χωρίς λίπος: 27-33

Ψάρια μαγειρεμένα: 18-31

Θαλασσινά μαγειρεμένα: Σουπιά 20-30 / Χταπόδι 18-30 / Καλαμάρι 18-25/ Γαρίδα: 18- 24 / Καβούρι: 17- 24 / Αστακός: 19 / Καραβίδα: 15-18 / Αχιβάδες: 15-20 / Χτένια: 17- 20 / Στρείδια: 15- 19 / Μύδια: 16

Τυριά: 14-38

Σπόροι π.χ. κολοκυθόσποροι ψημένοι: 18-30

Ξηροί καρποί ξεροί -ψημένοι: 14-28

Όσπρια μαγειρεμένα: 8- 10

Αυγά: 13/100 γρ. (Το μέτριο αυγό περιέχει περίπου 3.5 γραμμάρια πρωτεΐνης στο ασπράδι και περίπου 2.5 γραμμάρια στον κρόκο, σύνολο 6)

Ψωμί: 9

Αρακάς: 5-6

Μακαρόνια βρασμένα: 5-6

Γιαούρτι: 3- 8

Κινόα μαγειρεμένη: 5

Ρύζι μαγειρεμένο: 3- 6

Γάλα: 3- 5

ΑΛΛΕΣ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

# Πρέπει να χρησιμοποιείται  ελάχιστο μόνο αλάτι (NaCl) στο φαγητό. Επιτρέπονται μέχρι 4 γραμμάρια αλατιού (περίπου το μισό από το κουταλάκι του γλυκού), ασχέτως αν αυτό είναι το συνηθισμένο αλάτι που γνωρίζουμε ή το αλάτι Ιμαλαΐων ή κάποιο άλλο αλάτι.

# Επίσης θα πρέπει να μειωθούν τα τρόφιμα με Φωσφόρο (<700 mg/ημέρα) και Κάλιο (Εσπεριδοειδή, Μπανάνες, Φράουλες, Χυμοί φρούτων, Αποξηραμένα φρούτα / Μπρόκολα, Καρότα, Πατάτες, Κουνουπίδι, Αρακάς, Ντομάτες, Μανιτάρια / Κρέας / Μύδια / Ξηροί καρποί / Σοκολάτα, Τσάι, Καφές κλπ.).

# Χρειάζεται να ελαττωθεί το σωματικό του βάρος στο προβλεπόμενο από το ύψος (Ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25). Αυτή η παρέμβαση θεωρείται η σπουδαιότερη.

# Χρειάζεται να υπάρχει συχνή άσκηση κυρίως με βάδισμα περίπου 5 χιλιομέτρων την ώρα, τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα την εβδομάδα, διαιρεμένο σε 3 ως 5 φορές.

# Χρειάζεται να μειωθεί η κατανάλωση αλκοόλ. Επιτρέπονται λιγότερα από 20-30 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος ημερησίως για τον άντρα και λιγότερο από 10-20 γραμμάρια για την γυναίκα. (π.χ επιτρέπονται μέχρι 200 γραμμάρια κρασί την ημέρα για τον άντρα και μέχρι 120 γραμμάρια για την γυναίκα.

# Επίσης χρειάζεται να διακοπεί το κάπνισμα και να διορθωθεί η αυξημένη Χοληστερίνη.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#133825733

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://academic.oup.com/ndt/article/25/12/3977/1862962

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.htm

https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/hypertension/

Ενημερώθηκε στις 28/12/21

Η Υπέρταση προκαλεί Χρόνια Νεφρική Νόσο (Ανεπάρκεια), όμως και η Χρόνια Νεφροπάθεια (συμπτωματική ή όχι) συνοδεύεται (ή και προκαλεί) ως και στο 90% από Υπέρταση.

Η μείωση της ψηλής αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς μειώνει τον Καρδιαγγειακό τους κίνδυνο, σε όσους δε επιπλέον έχουν και Χρόνια Νεφρική Νόσο, μειώνει το ρυθμό επιδείνωσης της.

ΣΤΟΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ- ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο στόχος της αρτηριακής πίεσης στους Υπερτασικούς είναι αυτή να κατέβει στα 120-130 / <80 mmHg για τους μικρότερους των 65 ετών και στα 130-140/<80 mmHg για τους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Αν όμως υπάρχει Λευκωματουρία (> 300-1000 mg/ημέρα), ο στόχος είναι για όλους τα 120-130 / <80 mmHg.

ΤΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΕ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

α) Αν υπάρχει Λευκωματουρία (>300 mg/g) προτιμάται έναρξη της θεραπείας με  αναστολέα RAAS (σε eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min) και αν δεν επαρκεί για τη μείωση της πίεσης, προστίθεται Ανταγωνιστής Ασβεστίου ή/και Διουρητικό. (Δες πιο κάτω).

>> Σε Λευκωματουρία (>300 mg/g) και ύπαρξη  Σ. Διαβήτη χορηγείται αναστολέας των υποδοχέων SGLT2 (αν το eGFR είναι >25 mL/min), όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://diabetesjournals.org/clinical/article/doi/10.2337/cd22-as01/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

β) Αν δεν υπάρχει Λευκωματουρία η έναρξη της θεραπείας θα γίνει με 1 ή 2 από τα επόμενα: Αναστολέας RAAS,  Ανταγωνιστής Ασβεστίου, Διουρητικό.

Για τη Φαρμακευτική Θεραπεία της Υπέρτασης υπάρχουν 3 κύριες ομάδες Αντι-υπερτασικών φαρμάκων:

1) Οι αναστολείς RAAS: α) Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ ή ACE inhibitors) ή β) οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (Σαρτάνες ή ARBs). (Δες πιο κάτω)

Αυτοί χορηγούνται ιδίως αν υπάρχει Λευκωματουρία με ACR (Αlbumin : Creatinine Ratio) > 300 mg/g ή Σ. Διαβήτης.

>> Αν όμως με τη χορήγηση τους η Κρεατινίνη αυξηθεί >30% αυτοί διακόπτονται.

2) Οι ανταγωνιστές ασβεστίου Διυδροπυριδίνες (Dihydropyridines-DHPs), π.χ. Αmlodipine (π.χ. Norvasc, Amlopen), Lercanidipine (Zanidip), Manidipine (π.χ. Manyper)

3) Τα Διουρητικά κυρίως τα διουρητικά της Αγκύλης (Loop diuretics): Αυτά είναι η Furosemide (Lasix), η Torsemide (Tormis) κλπ.

>> Σε ύπαρξη πολυκυστικής νεφρικής νόσου, τα διουρητικά ΔΕΝ χορηγούνται.

>> Αν το eGFR είναι <30 mL/min, χορηγείται διουρητικό της αγκύλης, π.χ. Lasix, αντί για θειαζιδικό διουρητικό)

>> Αν το eGFR είναι >30 mL/min και αν χρειάζεται, μπορεί να προστεθούν στο Lasix και θειαζιδικά διουρητικά, όπως η Hydrochlorothiazide (π.χ. Diuren) ή παρόμοια όπως η Indapamide (π.χ. Fludex).

Αν η πίεση παραμένει ψηλή προστίθενται:

4) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα, οι β-αποκλειστές που μεταβολίζονται από το ήπαρ, όπως: Carventilol (π.χ. Dilatrend, Carvepen), Metoprolol (π.χ. Lopresor).

5) Αν παραμένει ψηλή η πίεση προστίθενται στα προηγούμενα και άλλα φάρμακα με δράση στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (π.χ. Moxonidine – Fisiotens) ή στους α- υποδοχείς (π.χ. Doxazosin – Cardura).

6) Αν το eGFR είναι >45 mL/min και το Κάλιο είναι χαμηλό μπορεί να προστεθεί Ανταγωνιστής της Αλδοστερόνης, όπως η Finerenone (μη στεροειδής αποκλειστής), η Spironolactone (π.χ. Αldactone), η Eplerenone (π.χ. Inspra).

7) Αν η πίεση παραμένει ψηλή μπορούν να προστεθούν και αναστολείς των υποδοχέων SGLT2, ακόμη και  αν ΔΕΝ υπάρχει Σ. Διαβήτης, όπως η Dapagliflozin (Forxiga) και η Empagliflozin (Jardiance).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816

Πρόσφατη μελέτη (2021) από την Ελβετία αναφέρεται στην Υπέρταση σε Νεφρική Νόσο και οπτικοποιεί τα συμπεράσματα στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα.

[a): Οι αναστολείς RAAS θα χρειαστεί να διακοπούν κυρίως, σε βαρειά υπερκαλιαιμία (που δεν μπορεί να διορθωθεί αλλιώς), σε επίμονη συμπτωματική υπόταση, σε μεγάλη πτώση του eGFR ή αν με την έναρξη τους αυξηθεί η Κρεατινίνη > 30%]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

Άρθρο από το Εδιμβούργο, 2019, Management of Hypertension in Chronic Kidney Disease

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/#CR46

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018) για την υπέρταση σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Νόσο.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ RAAS (ACE INHIBITORS ή ARBS) ΚΑΙ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Οι αναστολείς του RAAS (ACE inhibitors ή ARBs) προσφέρουν νεφροπροστασία, πέρα από αυτήν που οφείλεται στην μείωση της πίεσης, επειδή μειώνουν την αποβολή Λευκώματος από τα Νεφρά (κατά 35-40%), ακόμη και χωρίς να υπάρχει υπέρταση, οπότε αποτελούν την πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Λευκωματουρία (Διαβητικούς ή μη).

Επίσης αυτοί αποτελούν πρώτη επιλογή σε υπερτασικούς με καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα μυοκαρδίου ή με Σ. Διαβήτη.

Γνωρίζουμε ότι είναι ωφέλιμο (λόγω νεφροπροστασίας) και σχεδόν ασφαλές να χορηγούνται οι αναστολείς του RAAS σε ελαφρά και μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (δηλαδή με eGFR μεγαλύτερο από 30 ml/min).

Όμως σε όσους έχουν βαρύτερη Νεφρική Ανεπάρκεια 4^ου + 5^ου σταδίου (eGFR < από 30 ml/min) που δεν συνοδεύεται από λευκωματουρία, φαίνεται ότι οι αναστολείς του RAAS επιδεινώνουν τη Νεφρική βλάβη.

Ερώτημα: Αν η νεφρική λειτουργία επιδεινωθεί (eGFR < 30 mL/min) ενώ χορηγούνται ανταγωνιστές RAΑS, τους διακόπτουμε ?

Αν συνεχίσει η χορήγηση τους, μειώνονται οι θάνατοι (απόλυτη μείωση 13.6%/5ετία), μειώνονται τα καρδιαγγειακά επεισόδια (απόλυτη μείωση 11.9%/5ετία), αλλά αυξάνεται ο κίνδυνος για ανάγκη τεχνητού νεφρού (απόλυτη αύξηση 8.3%/5ετία).

https://jasn.asnjournals.org/content/32/2/424

Άλλη μελέτη δείχνει καρδιαγγειακό όφελος, χωρίς σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2762699

Περιμένουμε και τα αποτελέσματα της μελέτης STOP-ACEi για να γνωρίζουμε αν μπορούμε να συνεχίζουμε τους αναστολείς RAAS σε βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια (eGFR μικρότερο από 30 ml/min).

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33338413/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7797323/#cit0074

Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ

Η μείωση της πίεσης στους υπερτασικούς, μερικές φορές συνοδεύεται από αύξηση της Κρεατινίνης (δείκτης Νεφρικής βλάβης), ιδίως αν το αντι-υπερτασικό φάρμακο που χρησιμοποιείται ανήκει στους αναστολείς του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS). (για τους αναστολείς του συστήματος RAAS δες πιο κάτω)

Περίπου το 15% των ανθρώπων που αρχίζουν να λαμβάνουν αναστολείς RAAS θα παρουσιάσει αύξηση της Κρεατινίνης πάνω από 10%.

Αυτή η αύξηση της Κρεατινίνης συνυπάρχει (δεν συνδέεται αιτιολογικά) κυρίως με επιδείνωση της Νεφρικής Ανεπάρκειας, με Καρδιακή Ανεπάρκεια και με αύξηση της ολικής θνητότητας (ιδίως αν προϋπήρχε eGFR < 45 ml/min).

Η αύξηση της Κρεατινίνης από την μείωση της πίεσης οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης.

Ειδικότερα για τους αναστολείς του συστήματος RAAS η αύξηση της Κρεατινίνης συνήθως οφείλεται στη μείωση του GFR από μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης, κυρίως γιατί αυτοί εμποδίζουν τη σύσπαση του απαγωγού αρτηριολίου του νεφρώνα και ΟΧΙ σε τραυματισμό των νεφρών.

Ίσως η αύξηση της Κρεατινίνης σε όσους λαμβάνουν αναστολείς RAAS αποκαλύπτει άγνωστη Νεφροπάθεια (οπότε η αύξηση της Κρεατινίνης θεωρείται σαν δείκτης αυξημένου κινδύνου).

Η μακροχρόνια σημασία της αύξησης της Κρεατινίνης δεν είναι γνωστή ακόμη. Πάντως σε όσους παρατηρηθεί αύξηση της Κρεατινίνης με την έναρξη αναστολέα RAAS, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος κυρίως για επιδείνωση Νεφρικής Ανεπάρκειας και πρόκληση Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Βάσει των Αγγλικών οδηγιών (NICE):

Συνιστάται έλεγχος της Κρεατινίνης (και του Καλίου του αίματος) πριν και μετά (10 μέρες) την έναρξη, ή την αύξηση δόσης των αναστολέων RAAS και αν η Κρεατινίνη αυξηθεί και παραμένει αυξημένη (σε 2 διαδοχικές μετρήσεις) περισσότερο από 30% ή το eGFR μειωθεί > 25% συστήνεται διακοπή τους ή μεγάλη μείωση της δόσης και επανέλεγχος και αν χρειάζεται, χορηγούνται αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

Η διακοπή συστήνεται αν δεν υπάρχει υπο-ογκαιμία (π.χ. από πυρετό), ούτε χρησιμοποίηση αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs). Αν δεν υπάρχει εξήγηση για την αύξηση της Κρεατινίνης πρέπει να ελέγχεται μήπως υπάρχει στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

## Γενικά αν το eGFR μειωθεί, αλλά λιγότερο από 25% στις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας (αναμενόμενη μείωση) και σταθεροποιηθεί μετά από 7-15 μέρες, χωρίς άλλη πτώση, συνεχίζεται η θεραπεία.

Αν όμως συνεχίσει η πτώση του eGFR ή αν είναι μεγαλύτερη από 25%, τότε θα γίνει διακοπή ή μείωση του αναστολέα RAAS και αν χρειάζεται, θα χορηγηθούν αντι-υπερτασικά φάρμακα από άλλες κατηγορίες.

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις οδηγίες του National Kidney Foundation 

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (RAAS)

Σε περιπτώσεις υπότασης ή υπονατριαιμίας (π.χ. σε αιμορραγία ή αφυδάτωση) έπρεπε να υπάρχει ένα σύστημα διόρθωσης, ώστε να συνεχίσει η ζωή.

Έτσι η φύση, ο Θεός έφτιαξε το σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης (RAAS) που αυξάνει το Νάτριο και το Νερό στο αίμα (μειώνοντας την αποβολή τους στα ούρα). Επιπλέον το σύστημα προκαλεί σπασμό των αρτηριών ώστε να αυξάνεται η αρτηριακή πίεση.

Όταν τα Νεφρά αντιληφθούν μείωση της ροής του αίματος σ’ αυτά, δηλαδή μείωση της σπειραματικής διήθησης (GFR) ή Υπονατριαιμία, εκκρίνουν το ένζυμο, την Ρενίνη, στο αίμα (αυτή αποτελεί την πρώτη ουσία του συστήματος).

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS, το μπλοκάρουν σε διάφορα σημεία του, ώστε να εμποδίζεται η τελική διέγερση των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Η Αγγειοτενσίνη ΙΙ αυξάνει την αρτηριακή πίεση μέσω δυο μηχανισμών. α) Με κατακράτηση Νατρίου και Νερού και β) με σπασμό των αγγείων.

[Το νερό το κατακρατά μέσω άμεσης δράσης στα Νεφρά αλλά και μέσω δράσης στην Υπόφυση που αυξάνει την Αντιδιουρητική Ορμόνη – ΑDH που δρα στα αθροιστικά ουροφόρα σωληνάρια των Νεφρών.

Επίσης η Αγγειοτενσίνη ΙΙ, δρα στα επινεφρίδια προκαλώντας έκκριση Αλδοστερόνης.

Η Αλδοστερόνη ευνοεί την παραγωγή διαύλων Νατρίου και Καλίου και αυξάνει τη δράση των αντλιών Κ-Να, στα κύτταρα των αθροιστικών κυρίως ουροφόρων σωληναρίων στα Νεφρά. Έτσι προκαλεί απορρόφηση του Νατρίου (και Νερού) από τα ούρα στο αίμα (και ταυτόχρονα αποβολή Καλίου στα ούρα).]

Οι αναστολείς του συστήματος RAAS είναι κυρίως α-Μ.Ε.Α. και οι Σαρτάνες (οι Αναστολείς της Ρενίνης, π.χ. Aliskiren – Rasilez) σπάνια χρησιμοποιούνται.

α) Οι Ανταγωνιστές του Μ.Ε.Α. (ή α-Μ.Ε.Α. ή ACE inhibitors) είναι:

Η Captopril (π.χ. Capoten), η Ramipril (π.χ. Τriatec), η Enalapril (π.χ. Renitec), η Lisinopril (π.χ. Zestril), η Quinapril (π.χ. Accupron), η Fosinopril (π.χ. Monopril), η Perindopril (π.χ. Coversyl), η Trandolapril (π.χ. Odrik), η Benazepril (π.χ. Cibacen) κ.λ.π.

β) Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ΑΤ1 της Αγγειοτενσίνης ΙΙ (ή Σαρτάνες ή ARBs) είναι:

Η Losartan (π.χ. Cozaar), η Valsartan (π.χ. Diovan), η Olmesartan (π.χ. Olmetec, Olartan), η Eprosartan (π.χ. Teveten), η Azilsartan (π.χ. Edarbi), η Candesartan (π.χ. Atacand), η Irbesartan (π.χ. Aprovel, Lucidel), η Telmisartan (π.χ. Micardis, π.χ. Pritor) κ.λ.π.

## Υπ’ όψιν ότι ο συνδυασμός α-Μ.Ε.Α. και Σαρτανών, απαγορεύεται.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα, είναι από τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018)

Για τη Χρόνια Νεφρική Νόσο υπάρχει άλλο άρθρο στην ιστοσελίδα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#133825733

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://academic.oup.com/ndt/article/25/12/3977/1862962

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.htm

https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/hypertension/

https://cjasn.asnjournals.org/content/14/4/617

https://www.nice.org.uk/guidance/cg182/chapter/1-Recommendations#pharmacotherapy