Ενημερώθηκε στις 9/4/2023

Στην Πνευμονική Υπέρταση το αίμα δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τους πνεύμονες, οπότε αρχικά δημιουργείται αντιρροπιστική υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (με συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης και ζάλης στην κόπωση) και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (με πρήξιμο στην κοιλιά και τα πόδια).

Αυτή παρουσιάζεται περίπου στο 1% του παγκόσμιου πληθυσμού, ιδίως στους μεγαλύτερους των 65 ετών.

Ονομάζεται Πνευμονική Υπέρταση γιατί αυξάνεται παθολογικά, όλο και περισσότερο η πίεση στις πνευμονικές αρτηρίες.

[Αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία = μέση πνευμονική πίεση ηρεμίας (PAPm) >20 mmHg όπως υπολογίζεται σε δεξιό καρδιακό καθετηριασμό- RHC]

Αυτή οφείλεται είτε σε βλάβη των αρτηριολίων (οι μικρότερες τελικές αρτηρίες), οπότε ονομάζεται Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση είτε οφείλεται σε παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς ή σε παθήσεις των Πνευμόνων ή σε επαναλαμβανόμενες εμβολές θρόμβων στις αρτηρίες των πνευμόνων ή σε άλλες σπάνιες περιπτώσεις (οπότε ονομάζεται Πνευμονική Υπέρταση).

Η αρχική διάγνωση της βασίζεται στο  Υπερηχοκαρδιογράφημα και ακολουθεί η εύρεση των αιτίων που την προκαλούν.

Η θεραπεία στρέφεται κατά της πάθησης που την προκαλεί και πιθανόν να χρειαστούν Διουρητικά, Οξυγόνο, Αντιπηκτικά κ.λ.π.. Επιπλέον πρέπει να μειωθεί το βάρος στο φυσιολογικό (ανάλογα με το ύψος) και να υπάρχει καθημερινό βάδισμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις χορηγείται τελικά ειδική αγγειοδιασταλτική θεραπεία.

[Η δεξιά κοιλία εκτοξεύει το φλεβικό αίμα στον πνεύμονα μέσω της πνευμονικής αρτηρίας, ώστε, αυτό να προσλάβει Οξυγόνο και να αποβάλει Διοξείδιο του άνθρακα (στα τριχοειδή).

 Στη συνέχεια η αριστερή πλευρά της καρδιάς αναρροφά το οξυγονωμένο αίμα από τον πνεύμονα, μέσω των πνευμονικών φλεβών και το αποστέλλει σε όλα τα κύτταρα του σώματος, διαμέσου της αορτής.]

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Η αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, λόγω αύξησης των πνευμονικών αντιστάσεων, προκαλεί προοδευτικά δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, με συμπτώματα, όπως δύσπνοια, εξάντληση και ζάλη, να εμφανίζονται αρχικά στην κόπωση.

(Άλλα πιθανά συμπτώματα είναι η στηθάγχη, η συγκοπή, ο ξηρός βήχας και η ναυτία στην προσπάθεια.)

Σε επιδείνωση, αργότερα, τα συμπτώματα εμφανίζονται με λιγότερη κούραση και στο τέλος και σε ηρεμία.

Επιπλέον στο τέλος εμφανίζονται και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής  ανεπάρκειας, όπως οίδημα στα σφυρά (πρήξιμο στα πόδια) και ασκίτης (πρήξιμο στην κοιλιά).

Όταν κάποιος παρουσιάζει τα πιο πάνω συμπτώματα (ιδίως αν έχει Νόσο του Συνδετικού ιστού) πρέπει να υποψιαζόμαστε και την Πνευμονική Υπέρταση, εκτός από άλλες παθήσεις.

Η Πνευμονική Υπέρταση (Pulmonary Hypertension- ΡΗ) εμφανίζεται περίπου σε 1:10.000 ανθρώπους και χωρίζεται σε 5 κατηγορίες ανάλογα με την αιτιολογία της.

ΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΤΗΣ ΡΗ, ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΤΗΝ ΠΡΟΚΑΛΕΙ

# 1) Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (Pulmonary Arterial Hypertension- PAH)

Αυτή οφείλεται σε βλάβη μόνο των αρτηριολίων (οι μικρές τελικές αρτηρίες που καταλήγουν στον πνεύμονα), ενώ οι πνευμονικές φλέβες παραμένουν φυσιολογικές.

[Η βλάβη των αρτηριολίων στην ΡΑΗ οφείλεται σε επίμονο σπασμό τους (είναι περισσότερο αυξημένες η ενδοθηλίνη ή/και η θρομβοξάνη που προκαλούν αγγειόσπασμο, συγκριτικά με την προστακυκλίνη που προκαλεί αγγειοδιαστολή), σε αλλαγή της μορφολογίας τους και σε τοπικές θρομβώσεις.]

Η ΡΑΗ εμφανίζεται σε 15–60 ανθρώπους ανά 1.000.000 πληθυσμού και οι μισές περιπτώσεις είναι ιδιοπαθείς (η αιτία είναι άγνωστη προς το παρόν) ή κληρονομικές. Η μέση ηλικία της διάγνωσης της είναι τα 50-65 έτη.

Η ΡΑΗ μπορεί να είναι Ιδιοπαθής (ΙΡΑΗ, παλιότερα λεγόταν πρωτοπαθής), κληρονομική (ΗΡΑΗ, κυρίως από μετάλλαξη του γονιδίου BMPR2), από φάρμακα, από τοξίνες (π.χ. Colza oil – λάδι αγριοκράμβης), από αυτοάνοσες παθήσεις του συνδετικού ιστού [π.χ. σκληροδερμία (systemic sclerosis), μικτές παθήσεις του συνδετικού ιστού, ερυθηματώδη λύκο], από συγγενείς καρδιοπάθειες (ιδίως μεσοκοιλιακή επικοινωνία, ανοικτό αρτηριακό- βοτάλιο πόρο, μεσοκολπική επικοινωνία, μερική ανώμαλη σύνδεση πνευμονικών φλεβών), από Σχιστοσωμίαση, από κίρρωση με πυλαία υπέρταση, λοίμωξη από HIV κ.λ.π.

[ΡΑΗ από φάρμακα μπορεί να εμφανιστεί σε ενήλικες από ανορεξιογόνα φάρμακα (ΑΡΑΗ) που έχουν αποσυρθεί (π.χ. Aminorex, Benfluorex, Fenfluramine) ή σε νεογνά που θηλάζουν από μητέρα που λαμβάνει σαν αντικαταθλιπτικό φάρμακο εκλεκτικό αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης- SSRI, π.χ. Zolfot, Seroxat, Ladose, Cipralex, Seropram.]

# Οι ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) έχουν τη μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PAPm) ≥20 mm Hg + αυξημένες τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) > 3 WU (μονάδες Wood). (Δες στο τέλος του άρθρου)

# 2) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς

(π.χ. Καρδιακή Ανεπάρκεια συστολική ή διαστολική, βαλβιδοπάθεια μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, παθήσεις του περικαρδίου).

Αυτή η κατηγορία αποτελεί τη συχνότερη αιτία ΡΗ, αλλά σ’ αυτήν συνήθως η ΡΗ δεν είναι βαρειά. Αρχικά επηρεάζονται οι πνευμονικές φλέβες και τα τριχοειδή των πνευμόνων.

# 3) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε παθήσεις του Πνεύμονα και/ή σε Υποξαιμία, όπως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), διάμεση περιοριστική πνευμονική πάθηση, άπνοια ύπνου, χρόνια παραμονή σε μεγάλο υψόμετρο κλπ.

# 4) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) οφειλόμενη σε χρόνια στένωση- απόφραξη πνευμονικών αρτηριών.

Μπορεί να προκληθεί από Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (CTEPH) και Πνευμονική Υπέρταση οφειλόμενη σε άλλες αποφράξεις της πνευμονικής αρτηρίας (π.χ. οφειλόμενες σε θρομβοφιλίες).

 # 5) Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ) χωρίς ξεκάθαρο και/ή με πολλούς μηχανισμούς.

Εδώ υπάγονται οι χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες, η χρόνια μυελοϋπερπλαστική νόσος (CMPD), η σπληνεκτομή, η Σαρκοείδωση, ο υπερθυρεοειδισμός, ο υποθυρεοειδισμός, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οι εμβολές από καρκινικά κύτταρα, ο όγκος στον πνεύμονα, η μεσοπνευμόνια ίνωση (από ιστόπλασμα, από ακτινοβολία) κλπ.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα δείχνει τις αιτίες της Πνευμονικής Υπέρτασης (ΡΗ).

Thromboembolic disease = Ομάδα 4 της ΡΗ / Lung disease = Ομάδα 3 της ΡΗ / IPAH και ΑΡΑΗ = Υποκατηγορίες της Πνευμονικής Αρτηριακής Υπέρτασης (ΡΑΗ), ομάδα 1 της ΡΗ / Left side heart disease = Παθήσεις της Αριστερής πλευράς της καρδιάς, ομάδα 2 της ΡΗ.

Η ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΥΠΑΡΞΗΣ ΡΗ

Αν υπάρξει κλινική υποψία ΡΗ (από τα συμπτώματα και την φυσική εξέταση), διενεργείται αρχικά  Υπερηχοκαρδιογράφημα (η εξέταση «κλειδί») για να εκτιμηθεί αν η πιθανότητα ύπαρξης ΡΗ είναι μικρή, μέτρια, ή μεγάλη και συνυπολογίζεται η ύπαρξη ή μη, παθήσεων που προκαλούν Πνευμονική Υπέρταση (ΡΗ).

# Η πιθανότητα ΡΗ, βάσει του Υπερηχοκαρδιογραφήματος, είναι μικρή αν η TRV* είναι <2.8 m/sec, χωρίς άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

 # Η πιθανότητα ΡΗ είναι μέτρια είτε αν η TRV είναι 2.9 – 3.4 m/sec είτε αν η TRV είναι <2.8 m/sec και συνυπάρχουν και άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

# Η πιθανότητα ΡΗ είναι μεγάλη είτε αν η TRV είναι >3.4 m/sec είτε αν η TRV είναι 2.9 -3.4 m/sec και επιπλέον συνυπάρχουν και άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ.

[*TRV = tricuspid regurgitant velocity = μέγιστη ταχύτητα ροής ανεπάρκειας τριγλώχινας, σε m/sec

*Άλλα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ΡΗ = συνδυασμός 2 από τα πιο κάτω Α, Β, Γ:

 Α: Από τις ΚΟΙΛΙΕΣ: Η δεξιά κοιλία είναι διατεταμένη > 1:1 προς την αριστερή κοιλία ή υπάρχει επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

 Β: Από την ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ: Η διάμετρος της πνευμονικής αρτηρίας είναι >25 mm ή υπάρχει αρχική διαστολική ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας με ταχύτητα >2.2 m/sec ή υπάρχει χρόνος επιτάχυνσης του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας <105 msec ή/και υπάρχει μεσοσυστολική κόμβωση.

 Γ: Από την ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗ ΦΛΕΒΑ- ΔΕΞΙΟ ΚΟΛΠΟ: Η διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας είναι >21 mm με μειωμένη, <50%, μείωση διαμέτρου στην βαθειά εισπνοή ή η τελοσυστολική επιφάνεια του δεξιού κόλπου είναι > 18 cm²]

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑ ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Σε άνθρωπο που έχει συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης, ζάλης (στηθάγχης, συγκοπής, ξηρού βήχα, ναυτίας) στη σωματική προσπάθεια (π.χ. στο βάδισμα):

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μικρή: Σκεφτόμαστε άλλες αιτίες των συμπτωμάτων, αν όμως υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες 1 (PAH) ή 4 (CTEPH), διενεργείται επανέλεγχος Υπερηχοκαρδιογραφήματος ανά έτος (ΙΙα).

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μέτρια και:

α) Δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 1 ή 4, σκεφτόμαστε άλλες αιτίες των συμπτωμάτων και επανέλεγχο Υπερηχοκαρδιογραφήματος σε 1 χρόνο (ΙΙα).

β) Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 1 (PAH) ή 4 (CTEPH), πρέπει να γίνει επιπλέον έλεγχος, συμπεριλαμβανομένου δεξιού καρδιακού καθετηριασμού (ΙΙα).

γ) Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου ή παθήσεις από τις ομάδες ΡΗ 2 (παθήσεις της αριστερής πλευράς της καρδιάς) ή 3 (πνευμονικές παθήσεις) ή 5 (χωρίς ξεκάθαρο μηχανισμό), πιθανόν χρειάζεται να γίνει επιπλέον έλεγχος (ΙΙβ).

[Δεξιός καθετηριασμός για τις ομάδες ΡΗ 2 (αριστερή καρδιακή πάθηση) ή 3 (πνευμονική πάθηση) διενεργείται αν θα γίνει μεταμόσχευση.]

## Αν η υπερηχοκαρδιογραφική πιθανότητα ΡΗ είναι μεγάλη: Πρέπει να γίνει επιπλέον έλεγχος, συμπεριλαμβανομένου δεξιού καθετηριασμού (Ι).

Η ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΡΗ

Η διαγνωστική προσέγγιση αρχίζει με την υποψία της ΡΗ σε ύπαρξη συμπτωμάτων, συνεχίζει με υπερηχοκαρδιογραφική ευρήματα συμβατά με την ΡΗ και συνυπολογίζει την ύπαρξη ή μη, συνυπαρχουσών παθήσεων που προκαλούν Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση (ομάδα ΡΗ 1) ή Χρόνια Θρομβοεμβολική Πνευμονική Υπέρταση (ομάδα ΡΗ 4).

Συνεχίζει με τον έλεγχο για εύρεση των συχνότερων παθήσεων που προκαλούν ΡΗ, δηλαδή ύπαρξη αριστερής καρδιακής πάθησης (ομάδα ΡΗ 2) ή πνευμονικής πάθησης (ομάδα ΡΗ 3).

Αν υπάρχουν υπερηχοκαρδιογραφική ευρήματα συμβατά με ΡΗ και δεν υπάρχει αριστερή καρδιακή πάθηση ή πνευμονική πάθηση, διενεργείται σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης του πνεύμονα (V/Q scan) για διαφορική διάγνωση μεταξύ ΡΑΗ (ΡΗ 1) και CTEPH (ΡΗ 4).

Αν το V/Q scan είναι φυσιολογικό, σχεδόν αποκλείεται η CTEPH και σκεφτόμαστε παθήσεις που προκαλούν ΡΑΗ (ή τις σπάνιες παθήσεις της ομάδας 5).

Αν βρεθεί να υπάρχει CTEPH πρέπει να διενεργηθούν και εξετάσεις για θρομβοφιλία.

ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Από το ΗΚΓμα μπορεί να υπάρχουν ευρήματα όπως strain της δεξιάς κοιλίας, δεξιός άξονας, αποκλεισμός δεξιού σκέλους, κολπική μαρμαρυγή κλπ.

Η ακτινογραφία θώρακα, η μέτρηση της ζωτικής χωρητικότητας του πνεύμονα και τα αέρια αίματος βοηθούν στην διάγνωση της ΡΗ.

Η ακτινογραφία ασθενούς με Ιδιοπαθή Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση. Τα αστέρια δείχνουν διάταση των πνευμονικών αρτηριών. Υπάρχει απότομη μείωση της διαμέτρου της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας με μείωση των πνευμονικών αγγείων στην περιφέρεια των πνευμόνων (βέλη),

Οι αιματολογικές εξετάσεις BNP (ή NT-proBNP) δείχνουν τον βαθμό δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου.

Η αξονική θώρακα (CT) δείχνει ανωμαλίες στην καρδιά, στα αγγεία, στο πνευμονικό παρέγχυμα και στον μεσοπνευμόνιο χώρο. (Αν διενεργηθεί και αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών βρίσκει την CTEPH.)

Η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) είναι ακριβέστερη από την υπερηχοκαρδιογραφία για την εκτίμηση της δεξιάς κοιλίας.

Δεξιός καθετηριασμός (Right Heart Catheterization – RHC) χρειάζεται για επιβεβαίωση της διάγνωσης σε ΡΑΗ (ομάδα 1) και σε CTEPH (ομάδα 4) και διενεργείται σε ειδικά κέντρα.

Η RHC στα ειδικά κέντρα,  παρουσιάζει χαμηλή νοσηρότητα (περίπου 1.1%) και θανάτους περίπου 1:2000.

[Η δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων  (Pulmonary vasoreactivity testing) χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς με Ιδιοπαθή ΡΑΗ (IPAH), Κληρονομική ΡΑΗ (HPAH) ή σε ΡΑΗ από φαρμακευτικές ουσίες, για να βρεθούν όσοι είναι κατάλληλοι για θεραπεία με ανταγωνιστή Ασβεστίου (CCB).

Αυτή διενεργείται με εισπνεόμενο Μονοξείδιο του Αζώτου (ΝΟ) ή εισπνεόμενο Ιloprost ή εναλλακτικά με ενδοφλέβια Epoprostenol και δεν διενεργείται σε άλλους με ΡΑΗ ή σε ΡΗ των υπολοίπων ομάδων.]

Διάχυτο σκληρόδερμα συχνά συσχετίζεται με θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) και ειδικότερα με αυτοαντισώματα Fibrillarin (AFA) (ή anti–U3-RNP).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΗ

Α) Η θεραπεία στρέφεται κατά της πάθησης που προκαλεί την ΡΗ (αιτιολογική θεραπεία)

Β) Επίσης συνιστώνται Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα (απώλεια σωματικού βάρους και συχνή άσκηση) και ειδικές συμβουλές.

# Επιπλέον υπολογίζεται η αρχική βαρύτητα της ΡΗ, βάσει της κατάταξης του WHO (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας),  πριν την έναρξη της θεραπείας (ώστε να γνωρίζουμε αργότερα αν υπήρξε όφελος από τη θεραπεία).

[Κατά τον WHO (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας) η λειτουργική βαρύτητα της ΡΗ είναι 4 σταδίων: Στάδιο I, η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί συμπτώματα. Στάδιο II, υπάρχει ελαφρύς περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας από τα συμπτώματα. Στάδιο IΙΙ, υπάρχει μεγάλος περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας λόγω συμπτωμάτων. Στάδιο IV, τα συμπτώματα εμφανίζονται με την παραμικρή προσπάθεια ή και χωρίς προσπάθεια.]

Γ) Άλλα φαρμακευτικά μέτρα: Σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια χορηγούνται Διουρητικά π.χ. Lasix και ίσως Aldactone / Χορηγείται Οξυγόνο (ιδίως στην ομάδα 3) αν αυτό είναι μειωμένο (ο κορεσμός του αρτηριακού Οξυγόνου είναι <90%) / Αν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή με αυξημένους παλμούς χορηγείται Δακτυλίτιδα / Χορηγείται Σίδηρος αν αυτός είναι χαμηλός.

Το αντιπηκτικό Sintrom χορηγείται στην CTEPH (ομάδα 4). Αυτό ίσως να είναι χρήσιμο και σε ορισμένες κατηγορίες (ιδιοπαθής- IPAH, κληρονομική- HPAH)  της ΡΑΗ (ομάδα 1) και απαγορεύεται στην Σκληροδερμία (Systemic Sclerosis).

Συνιστάται επιπλέον εμβολιασμός κατά της Γρίπης και κατά του Πνευμονιόκοκκου.

Δ) Όσοι δεν ανταποκριθούν στην αιτιολογική θεραπεία και ανήκουν στα λειτουργικά στάδια ΙΙ ως IV κατά WHO και επίσης υπάγονται στις ομάδες 1 (PAH) ή 4 (CTEPH) (ή ενδεχομένως ομάδας 3, με  PDE5) της ΡΗ, μπορεί να χρειαστούν επιπλέον, προχωρημένη αγγειοδιασταλτική θεραπεία που στρέφεται κατά της ίδιας της ΡΗ.

Η προχωρημένη θεραπεία διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα ΡΗ και χορηγείται μόνο αν έχει προηγηθεί- διενεργηθεί δεξιός καθετηριασμός (RHC) (και δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων) και αφού έχει γίνει ενδελεχής έλεγχος της αιτιολογίας της ΡΗ.

Η προχωρημένη θεραπεία περιλαμβάνει είτε Ανταγωνιστές Ασβεστίου είτε άλλα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα.

Σε όσους έχουν ευνοϊκή αντίδραση στη δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων (μικρός αριθμός ανθρώπων με ΙΡΑΗ και ΗΡΑΗ) χορηγούνται Ανταγωνιστές Ασβεστίου (CCBs) σε μεγάλες δόσεις. [Νιφεδιπίνη 120–240 mg (ή Αμλοδιπίνη 10-20 mg) σε όσους έχουν βραδυκαρδία και Διλτιαζέμη 240–720 mg σε όσους έχουν ταχυκαρδία].

Αν  η δοκιμασία διαστολής των πνευμονικών αγγείων δεν είναι ευνοϊκή ή αν δεν έχει διενεγερθεί η δοκιμασία, χορηγούνται άλλα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα εγκεκριμένα για όσους δεν έχουν ευνοϊκή αντίδραση στη δοκιμασία διαστολής. Αυτά είναι:

1) Οι Ανταγωνιστές των υποδοχέων Ενδοθηλίνης (Endothelin Receptor Antagonists – ERAs), π.χ. Ambrisentan (Volibris), Bosentan (π.χ. Klimurtan), Macitentan (Opsumit).

2) Οι Ενισχυτές της αύξησης ΝΟ (Μονοξείδιο Αζώτου)- cGMP:

α)  Οι αναστολείς της Phosphodiesterase 5 (μειώνουν την αποδόμηση cGMP) για την ομάδα 1 (ΡΑΗ): π.χ. Tadalafil (Cialis), Sildenafil (Viagra).

β) Οι ενισχυτές της παραγωγής cGMP, όπως το Riociguat (Adempas), για την ομάδα 4 (CTEPH) και για λειτουργική κλάση ΙΙ ως IV κατά τον WHO.

3) Οι Αγωνιστές της οδού της Προστακυκλίνης  (prostacyclin pathway agonists), π.χ. Beraprost, Iloprost, Treprostinil, Epoprostenol και Selexipag. Αυτοί χορηγούνται στην λειτουργική κλάση ΙΙΙ και IV κατά τον WHO.

Οι ERAs και οι ενισχυτές ΝΟ συνήθως χορηγούνται ταυτόχρονα στην λειτουργική κλάση ΙΙΙ (και ΙΙ) κατά τον WHO.

>>> Ειδικότερα προτιμάται ο συνδυασμός Ambrisentan και Tadalafil.

>> Αν δεν είναι ικανοποιητική η μείωση των συμπτωμάτων με αυτά σε ασθενείς με ΡΑΗ, μπορεί να αλλάξει το Tadalafil σε Riociguat, ή να προστεθεί και 3^ο φάρμακο από τους prostacyclin pathway agonists π.χ. η Selexipag (ή εισπνεόμενη προστακυκλίνη, όπως το Iloprost).

https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)34043-5/fulltext

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα αφορά μόνο την ΡΑΗ.

Ε) Όσοι δεν ανταποκριθούν σε καμιά θεραπεία διενεργείται οπή στο μεσοκολπικό διάφραγμα (Atrial septostomy) ώστε να κινηθεί μέρος του αίματος απ’ ευθείας στον αριστερό κόλπο, χωρίς να περάσει από τους πνεύμονες.

Πειραματικά μπορεί να διενεργηθεί απονεύρωση πνευμονικής αρτηρίας (Pulmonary artery denervation – PADN)

Αν και αυτή δεν ωφελήσει μπορεί να διενεργηθεί μεταμόσχευση πνευμόνων.

 Φάρμακα υπό διερεύνηση είναι το Ralinepag και το Sotatercept.  

Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΡΑΗ

Μεγάλη σημασία για την πρόγνωση έχει η ικανότητα άσκησης, δηλαδή η απόσταση που μπορεί να βαδίσει ο άνθρωπος σε 6 λεπτά, σε οριζόντιο επίπεδο (6 minute walking test – 6MWT). Φυσιολογικά ξεπερνά τα 440 μέτρα (165 m ως 440 m = Μέτρια πρόγνωση / κάτω από 165 μέτρα = βαρειά πρόγνωση).

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ < 5% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι I (η συνήθης δραστηριότητα δεν προκαλεί συμπτώματα) ή II (υπάρχει ελαφρής περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας) με 6MWT > 440 μέτρα και χωρίς δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας.

ΜΕΣΑΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 5-10% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι IΙΙ (υπάρχει μεγάλος περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας λόγω συμπτωμάτων), με 6MWT 165 ως 440 μέτρα και με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, αλλά χωρίς δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

ΜΕΓΑΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ >10% ΑΝΑ ΕΤΟΣ)

Η λειτουργική κλάση κατά τον WHO είναι IΙΙ ή IV (συμπτώματα με την παραμικρή προσπάθεια ή και χωρίς προσπάθεια) με 6MWT <165 μέτρα και με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (PVR)

Αγγειακή αντίσταση είναι η αντίσταση που συναντά (και πρέπει να υπερνικήσει) το αίμα για να περάσει μέσα από τα αγγεία ώστε να δημιουργήσει ροή. Αυτή εκφράζεται σε μονάδες Wood (WU).

Όσον αφορά στη συστηματική κυκλοφορία αυτή ονομάζεται SVR (Systemic vascular resistance) και φυσιολογικά είναι 9-19 μονάδες Wood, στη δε πνευμονική κυκλοφορία αυτή ονομάζεται PVR (Pulmonary vascular resistance) και φυσιολογικά είναι < 2 μονάδες Wood.

[PVRΙ = PVR/m² επιφάνειας σώματος, π.χ. PVR 2 WU σε επιφάνεια σώματος 2 m² , οδηγεί σε PVRI 4 WU m²]

Έτσι Πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) είναι η αντίσταση που βρίσκει το αίμα για να περάσει μέσω των πνευμονικών αγγείων ώστε να καταλήξει στον αριστερό κόλπο.

Η αντίσταση (R) ισούται με τη διαφορά πιέσεως (ΔΡ) μεταξύ της μέσης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία και της μέσης πίεσης στον αριστερό κόλπο, διαιρούμενη με τη ροή του αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία (Q). R= ΔP/Q

Όταν χρειάζεται αυτή η πληροφορία, για να αποφευχθεί ο πολύ δύσκολος καθετηριασμός αριστερά ώστε να μετρηθεί η μέση πίεση του αριστερού κόλπου, μετράται η  πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών (ή PAWP) που γίνεται με δεξιό καθετηριασμό της καρδιάς.

[Η PAWP είναι ίση με τη μέση πίεση του αριστερού κόλπου (σε απουσία στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας) ή με την τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας (ή LVEDP) μείον 2-3 mm Hg (για τη μέση διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας)].

Οπότε η διαφορά πιέσεως (ΔΡ) είναι η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία (ή PAPm) μείον τη μέση πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών, που μετρούνται και οι δύο με δεξιό καθετηριασμό.

Οι ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (PAH) έχουν τη μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (PAPm) ≥20 mm Hg + αυξημένες τις πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) > 2 WU (μονάδες Wood).

Όμως υπάρχει η προϋπόθεση να είναι φυσιολογική η πίεση ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών (ή PAWP) < 15 mm Hg. Αν αυτή είναι > 15 mm Hg σημαίνει ότι υπάρχει πάθηση της αριστερής κοιλίας και έτσι ΔΕΝ υπάρχει PAH.

Αν οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) είναι < 2 WU, υπάρχει μη ταξινομημένη Πνευμονική υπέρταση, που μπορεί να οφείλεται σε συγγενή καρδιοπάθεια, ηπατοπάθεια, πνευμονική νόσο, υπερθυρεοειδισμό κλπ.

unclassified PH may present with congenital heart disease (CHD), liver disease, airway disease, lung disease, or hyperthyroidism explaining their mPAP elevation

# Αν σε ενήλικες οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (PVR) είναι > 5 WU (μονάδες Wood) [ή σε παιδιά ο Δείκτης Πνευμονικής Αγγειακής Αντίστασης (PVRI) είναι > 3 WU m²], τότε η σύγκλειση του VSD ή του ASD δημιουργεί απαράδεκτα ψηλή θνητότητα και νοσηρότητα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/1/67/2887599#108780316

Ενημερώθηκε στις 6/9/2019

Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η ξαφνική απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο- έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει  φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).

O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.

Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.

Αν μια εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).

Ο θρόμβος σε DVT μπορεί να διαλυθεί από μόνος του (ενδογενής ινοδώλυση) ή ένα κομμάτι του να αποκολληθεί και να προκαλέσει ΡΕ (περίπου στο 25% των DVT).

Σπάνια η Πνευμονική Εμβολή (PE) μπορεί να γίνει και από άλλα υλικά εκτός του θρόμβου, όπως λίπος, αέρα, καρκινικά κύτταρα κλπ. ή να προέλθει από φλέβα άλλης περιοχής του σώματος.

Περίπου 17.000 Έλληνες κάθε χρόνο παρουσιάζουν VTE (δηλαδή Πνευμονική Εμβολή από εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα). Η ΡΕ ευθύνεται για το 10% των ενδονοσοκομειακών θανάτων.

Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος VTE, όμως αυτή παρατηρείται ακόμη και σε παιδιά κατά τη νοσηλεία τους για διάφορες αιτίες. Σε ηλικία άνω των 70, σχεδόν 1 στους 200 ανθρώπους παρουσιάζει VTE κάθε χρόνο.

Η Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος (VTE) είναι το τρίτο συχνότερο οξύ καρδιαγγειακό σύνδρομο μετά το έμφραγμα και το ισχαιμικό εγκεφαλικό.

Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει. Περίπου το 10% όσων παρουσιάσουν οξεία ΡΕ, πεθαίνουν, ιδίως κατά τις πρώτες ώρες μετά την εμφάνιση της, συνεπώς είναι βασικής σημασίας η επείγουσα διάγνωση και θεραπεία της.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία.

# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ:

α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν αυτή βρεθεί φυσιολογική, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, διενεργείται άμεσα CT Αγγειογραφία.

# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και για την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΡΕ

Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.

Στην Πνευμονική Εμβολή από μεγάλο μέγεθος θρόμβου, εξ’ αιτίας απόφραξης μεγάλου τμήματος του αρτηριακού δικτύου του πνεύμονα, δημιουργείται μείωση της οξυγόνωσης του αίματος, οξεία υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ισχαιμία της και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία (ίσως και κολπική μαρμαρυγή) και επιπλέον μείωση του αίματος που ρέει στην αριστερή κοιλία και συνεπώς μείωση του εκτοξευόμενου αίματος προς την αορτή και τις αρτηρίες του σώματος.

Αν συνυπάρχει και ανοικτό ωοειδές τρήμα -PFO (στο 25% των ανθρώπων), το φλεβικό αίμα περνά στην αριστερή πλευρά της καρδιάς μειώνοντας ακόμη περισσότερο την οξυγόνωση του αίματος και αυξάνοντας τον κίνδυνο για παράδοξη εμβολή θρόμβου στον εγκέφαλο.

Περίπου στο 5% των ΡΕ δημιουργείται χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension – CTEPH) με επίμονη δύσπνοια μετά από 3μηνη αντιπηκτική θεραπεία, από χρόνια παρεμπόδιση της ροής του αίματος λόγω θρόμβου σε μεγάλη αρτηρία του πνεύμονα.

Τα μικρά περιφερικά φρομβο-έμβολα δεν δημιουργούν σημαντικά αιμοδυναμικά προβλήματα και υποξαιμία, αλλά δημιουργούν το λεγόμενο πνευμονικό έμφρακτο με αιμόπτυση, πλευριτικό πόνο και μικρή πλευριτική συλλογή.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ VTE

Οι καταστάσεις που προκαλούν VTE μπορούν να χωριστούν αναλόγως του επικινδυνότητας τους, αναλόγως του αν η αιτία της είναι μόνιμη ή προσωρινή και αναλόγως του παθοφυσιολογικού μηχανισμού που προκαλεί την θρόμβωση.

# Η DVT (και συνεπώς η VTE) δημιουργείται από 3 μηχανισμούς, το ‘’στάσιμο’’ αίμα στις εν τω βάθει φλέβες του μηρού ή της γαστροκνημίας, τη βλάβη του ενδοθηλίου του τοιχώματος της φλέβας και την υπερπηκτικότητα του αίματος.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου, όπως μεγάλο τραύμα, εγχείρηση, κάταγμα ποδιού, τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, εγκυμοσύνη (και 6 εβδομάδες μετά), αντισυλληπτικά, ακινησία οποιασδήποτε αιτιολογίας κλπ.

Μπορεί όμως να δημιουργηθεί από άγνωστη αιτία ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο (ιδίως του αίματος, του πνεύμονα, του γαστρεντερικού, του παγκρέατος και του εγκεφάλου) ή από κληρονομική Θρομβοφιλία ή από το Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Αν έχει συμβεί προηγούμενη πνευμονική εμβολή, αυτή θεωρείται πολύ ισχυρός παράγοντας κινδύνου για νέα ΡΕ. Πέρα από την αυξημένη αρχική πιθανότητα επαναδημιουργίας ΡΕ, υπάρχει και απομακρυσμένη πιθανότητα νέας ΡΕ, που φτάνει στο 30% στη 10ετία.

# Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου (αιτίες) της VTE χωρίζονται σε:

https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/APEAcute%20PE_Web%20Addenda.pdf

α) Iσχυρούς παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης VTE.

β) Ενδιάμεσους παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντισυλληπτικά, παραλυτικό εγκεφαλικό, μετά από εγκυμοσύνη, θρομβοφιλία, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας κλπ.

γ) Ήπιοι– ασθενείς παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, Σ. Διαβήτης, Υπέρταση, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση, κιρσοί.

Επίσης το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ΡΕ, γιατί αυξάνει τον αιματοκρίτη. (Ο μυελός των οστών αναγκάζεται να παράγει περισσότερα ερυθρά γιατί ένα μέρος της αιμοσφαιρίνης τους, έχει “αχρηστευθεί” από το μονοξείδιο του άνθρακα που προέρχεται από το τσιγάρο).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΕ

Οι συνέπειες, η βαρύτητα και τα συμπτώματα της ΡΕ, είναι ανάλογες του μεγέθους του θρόμβου και από το ποσοστό της συνολικής επιφάνειας των αγγείων του πνεύμονα που έχει αποφραχθεί.

Αν το μέγεθος του θρόμβου είναι πολύ μεγάλο αποφράσσεται η κεντρική πνευμονική αρτηρία, οπότε και προκαλείται αιφνίδιος θάνατος.

Αν αντίθετα ο θρόμβος είναι πολύ μικρός αποφράσσεται περιφερικό μικρό αρτηρίδιο και μπορεί να μην παρουσιαστούν συμπτώματα.

Ύποπτα συμπτώματα της ΡΕ είναι η Δύσπνοια (αυτή βρίσκεται στο 50% όσων τελικά γίνει η διάγνωση της ΡΕ), ο πόνος στον θώρακα (40%), ο βήχας (23%), η λιποθυμία (6%), η αιμόπτυση (8%), ευρήματα DVT (24%) και ο πυρετός (10%).

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει ταχυκαρδία, υποξαιμία και σε βαρειά ΡΕ διάταση των σφαγίτιδων φλεβών που εμφανίζονται διογκωμένες στο λαιμό.

Σε DVT εμφανίζονται πόνος, οίδημα, ζέστη και ερυθρότητα και ίσως διάταση των επιφανειακών φλεβών.

Η οριστική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής- ΡΕ θα γίνει συνήθως με την εξέταση της αξονικής τομογραφίας (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

Αν αυτή απαγορεύεται σε κάποιον ή δεν είναι διαθέσιμη, η διάγνωση θα γίνει με σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης πνευμόνων.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΡΕ

Αρχικά θα διενεργηθούν ορισμένες συνηθισμένες εξετάσεις όπως η μέτρηση του Οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (κορεσμός κάτω από 95%) και το ΗΚΓφημα (Ταχυκαρδία και αλλοιώσεις ενδεικτικές του ‘’ζορίσματος’’- strain της δεξιάς κοιλίας), που μπορεί να δείξουν αυξημένη πιθανότητα χωρίς να είναι ειδικά για ΡΕ.

Η ακτινογραφία των πνευμόνων βοηθά μόνο για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων των συμπτωμάτων του ασθενούς.

# Οι ειδικές εξετάσεις που διενεργούνται για τη διάγνωση της ΡΕ, εξαρτώνται από το αν υπάρχει υπόταση ή όχι.

Α) Αν η πιθανολογούμενη ΡΕ, παρουσιαστεί με ΥΠΟΤΑΣΗ (συστολική πίεση κάτω από 90):

1) Προχωρούμε άμεσα σε αξονική τομογραφία του θώρακα με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography).

Αν αυτή δείξει ΡΕ, έχουμε την διάγνωση και προχωρούμε σε άμεση θρομβόλυση και χορήγηση αντιπηκτικού, αλλιώς ψάχνουμε για άλλη πάθηση στον ασθενή.

2) Αν δεν υπάρχει δυνατότητα άμεσης CT Αγγειογραφίας, διενεργείται άμεσα υπερηχοκαρδιογράφημα.

Αν αυτό δεν δείξει υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ψάχνουμε για άλλες αιτίες της κλινικής εικόνας του ασθενούς (π.χ. οξύ έμφραγμα, οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής κλπ.).

Αν το υπερηχοκαρδιογράφημα δείξει σημάδια υπερφόρτωσης πίεσης της δεξιάς κοιλίας (παρ’ όλο που μπορεί να οφείλονται σε προϋπάρχουσα καρδιακή πάθηση ή πνευμονική πάθηση) και δεν υπάρχει δυνατότητα άλλης εξέτασης και επιπλέον ο ασθενής είναι σε αστάθεια θεωρείται ότι μάλλον υπάρχει ΡΕ και ίσως χορηγείται αντιπηκτικό (και γίνεται θρομβόλυση ?).

Β) Σε ασθενή με υποψία ΡΕ, ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΤΑΣΗ, πρέπει να υπολογίσουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις (pre-test πιθανότητα).

Γι’ αυτόν τον σκοπό έχουν επινοηθεί ορισμένοι δείκτες πιθανότητας της ΡΕ, όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αφού έχουμε την αρχική πιθανότητα για την ύπαρξη ή όχι ΡΕ και έχουμε αποκλείσει άλλες παθήσεις (οξύ έμφραγμα, το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής, η οξεία βαλβιδική δυσλειτουργία και ο επιπωματισμός της καρδιάς) που προκαλούν παρόμοια συμπτώματα, μπορούμε να προχωρήσουμε, αναλόγως της πιθανότητας, στη διενέργεια ειδικών εξετάσεων για τη διάγνωση της.

α) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται η εξέταση του δείκτη θρομβοδιάλυσης-θρομβογένεσης D-dimer.

Μέχρι την ηλικία των 50 ετών, αν το D-dimer βρεθεί πάνω από 500 µg/L η διάγνωση της ΡΕ είναι πιθανή αλλά όχι σίγουρη.

Σε ανθρώπους άνω των 50 ετών χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), π.χ. σε άνθρωπο 70 ετών το όριο γίνεται 700 µg/L, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.

>> Αν ο δείκτης D-dimer βρεθεί φυσιολογικός, σε μικρή ή μέτρια πιθανότητα ΡΕ, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Η αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή η ΜΗ ύπαρξη Πνευμονικής Εμβολής- ΡΕ, σε τιμή D–dimer κάτω από 750 ng/mL, σε πιθανότητα μικρή, μέτρια και ψηλή του Wells Scoring System, ήταν 99.2%, 95.5% και 79.3% αντίστοιχα.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13574/full

>> Αν αντίθετα αυτός βρεθεί αυξημένος τότε διενεργείται αξονική τομογραφία του θώρακα με χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography) για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.

β) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι εξ’ αρχής μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα, οπότε θα έχουμε και άμεσα τη διάγνωση (ή τον αποκλεισμό) της ΡΕ.

H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Όταν η ύπαρξη της ΡΕ βεβαιωθεί με τις ανωτέρω εξετάσεις, ακολούθως πρέπει να την ταξινομήσουμε σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της, ώστε να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία γι’ αυτήν.

Σε ασθενείς χωρίς υπόταση, για την πρόγνωση θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ή sPESI (simplified PESI).

 Ακολούθως χρησιμοποιούνται υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες (διάμετρος δεξιάς κοιλίας/διάμετρος αριστεράς κοιλίας) και αιματολογικοί δείκτες (π.χ. το ΒΝΡ και ιδίως η Τροπονίνη).

(Σε έντονη υπερφόρτωση πίεσης η τελοδιαστολική διάμετρος της δεξιάς κοιλίας είναι μεγαλύτερη από 0.9 συγκριτικά με της αριστερής κοιλίας και οι αιματολογικοί δείκτες BNP (brain natriuretic peptide) είναι αυξημένο > 100 pg/ml ή NT-proBNP είναι αυξημένο > 500 pg/mΙ).

Επίσης αυξημένες είναι η Τροπονίνη και η H-FABP (Heart-type fatty acid-binding protein) που είναι δείκτες νεκρώσεως μυοκαρδιακών ινών στην ουσία δείχνουν την ισχαιμία από έντονη υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας.)

Έτσι για λόγους πρόγνωσης η ΡΕ κατατάσσεται σε:

α) Υψηλού κινδύνου θανάτου (> 15% ενδονοσοκομειακά) αν συνυπάρχει υπόταση ή καρδιογενές shock. (Περίπου το 5% των ΡΕ, λόγω μαζικής εμβολής).

β1) Μέσου προς Υψηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, σε PESI ΙΙΙ ως V ή σε sPESI > 0, με αιμοδυναμική σταθερότητα αλλά με επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας (όπως φαίνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα ή με το αυξημένο BNP) και ταυτόχρονα αύξηση της Τροπονίνης.

β2) Μέσου προς Χαμηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, αν δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας ούτε και αύξηση της Τροπονίνης (ή υπάρχει μόνο το ένα από 2 ευρήματα).

γ) Χαμηλού κινδύνου θανάτου (< 3%) είναι η ΡΕ, σε PESI Ι ή ΙΙ ή σε Spesi 0 (δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας, ούτε αύξηση του ΒΝΡ, ούτε αύξηση της Τροπονίνης). (Το 35% περίπου των ΡΕ είναι χαμηλού κινδύνου).

 (Επίσης έχουν προταθεί διάφορα άλλα scores για την εκτίμηση της πιθανότητας θανάτου στην ΡΕ. ένα από αυτά περιλαμβάνει την Τροπονίνη, την υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας, την ύπαρξη Ταχυκαρδίας πάνω από 110/λεπτό και την πίεση μεταξύ 90 και 100 mmHg.        http://erj.ersjournals.com/content/44/3/694)

Η ΥΠΟΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (SUB–SEGMENTAL)

Αν η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών δείξει  θρόμβο μόνο σε ένα περιφερικό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας (περίπου στο 7% των ΡΕ), σε ανθρώπους χαμηλής πιθανότητας για ΡΕ, η σιγουριά δεν είναι μεγάλη ότι υπάρχει πραγματικά ΡΕ και χρειάζεται επιπλέον διαγνωστικός έλεγχος.

Τότε προχωρούμε σε συμπιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών των ποδιών για να δούμε αν φανεί θρόμβος (DVT).

Αν φανεί DVT, ιδίως πάνω από το γόνατο, χορηγείται άμεσα αντιπηκτική θεραπεία.

Αν δεν φανεί DVT, προχωρούμε ή μη σε θεραπεία εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπ’ όψιν την κλινική εικόνα την πιθανότητα ΡΕ και τον κίνδυνο αιμορραγίας (με το εργαλείο HAS-BLEED).

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΡΕ

ΤΟ D–DIMER

Το D-dimer είναι το μικρότερο πρωτεϊνικό θραύσμα (FDP – fibrin degradation product) από τη διάλυση του Ινώδους που υπάρχει στον ερυθρό θρόμβο (με τη δράση του ενζύμου Πλασμίνη).

Μόλις γίνει μια οξεία θρόμβωση ξεκινά ταυτόχρονα και η διαδικασία διάλυσης του θρόμβου- της ενδογενούς ινωδόλυσης.

Έτσι αν δεν υπάρχει αυξημένο D-dimer στο αίμα, δεν μπορεί να υπάρχει οξεία θρόμβωση ούτε σε φλέβα (DVT) ούτε και πνευμονική εμβολή.

Αν η κλινική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ είναι μικρή ή μέτρια και το ποσοτικό D-dimer είναι φυσιολογικό, η διάγνωση της σχεδόν αποκλείεται (πιθανότητα  < 3%).

Το D-dimer είναι ευαίσθητος δείκτης για VTE αλλά δυστυχώς είναι μειωμένη η ειδικότητα του (περίπου στο 50%), δηλαδή αν είναι αυξημένο, >500 µg/L, μπορεί να οφείλεται σε άλλες παθήσεις.

Η αύξηση του D-dimer μπορεί να μην οφείλεται σε ενδοαγγειακή θρόμβωση, αλλά σε άλλους λόγους όπως πρόσφατη εγχείρηση, τραύμα, λοίμωξη-φλεγμονή, σε ηπατοπάθεια, σε καρκίνο, σε εγκεφαλικό, σε έμφραγμα, σε καρδιακή ανεπάρκεια, σε εγκυμοσύνη σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς κλπ.

Όσο πιο αυξημένο το D-dimer, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα ενδοαγγειακής θρόμβωσης (πχ. VTE, θρομβοφιλία, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη) ή λοίμωξη-φλεγμονή ή καρκίνο.

Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια ή η Χολερυθρίνη, ή ο Ρευματοειδής παράγων ή υπάρχει Αιμόλυση, τότε αυξάνεται ψευδώς το D-dimer.

Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνεται η σιγουριά όταν βρεθεί αυξημένο το D-dimer, λόγω άλλων παθήσεων που συνυπάρχουν.

Γι’ αυτό σε ανθρώπους άνω των 50 ετών πρέπει να χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.

(Υπ’ όψιν ότι τιμή D-dimer >273 ng/mL, σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο, προβλέπει (ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες) 10 και πλέον χρόνια μετά, αυξημένους καρδιαγγειακούς θανάτους, αυξημένους θανάτους από καρκίνο και ιδίως φλεβική θρομβοεμβολή.

http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/CIRCULATIONAHA.117.029901)

Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Η μέθοδος επιλογής για τη διάγνωση της ΡΕ είναι η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών. Αυτή έχει πάνω από 90% ευαισθησία και ειδικότητα στην ανεύρεση θρόμβου.

Υπ’ όψιν ότι μερικές φορές γίνεται υπερδιάγνωση της ΡΕ, ιδίως σε περιφερικό κλάδο (υπο- τμηματικό) της πνευμονικής αρτηρίας (sub-segmental).

Υπ’ όψιν ότι στο 1-2% των αξονικών τομογραφιών των πνευμόνων που γίνονται για άλλη αιτία, φαίνεται σαν τυχαίο εύρημα ύπαρξη θρόμβου, ιδίως σε ανθρώπους με καρκίνο ή κολπική μαρμαρυγή.

Ίσως σ’ αυτές τις δυο περιπτώσεις και αν ο θρόμβος είναι τμηματικός και κεντρικότερα, να χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία.

CT με αγγειογραφία που δείχνει ΡΕ, με μεγάλη δεξιά κοιλία, μεγάλο δεξιό κόλπο και μικρό αριστερό κόλπο.

ΤΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Το σπινθηρογράφημα αερισμού /αιματώσεως των πνευμόνων (Ventilation–perfusion scintigraphy –V/Q scan) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μερικές περιπτώσεις, αντί για CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

Αυτές οι περιπτώσεις αφορούν κυρίως στην εγκυμοσύνη, σε αλλεργία στο ιώδιο, σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια κλπ.

Αν η αιμάτωση φανεί μειωμένη σε κάποιο σημείο του πνεύμονα, ενώ ο αερισμός είναι φυσιολογικός στο ίδιο σημείο (mismatch), τίθεται η διάγνωση της ΡΕ.

Το μεγάλο πρόβλημα της εξέτασης είναι ότι πολλές φορές δεν είναι διαγνωστική- δεν λέει με σιγουριά  αν υπάρχει ή όχι πρόβλημα, ιδίως σε ανθρώπους άνω των 75 ετών.

Αν αυτό είναι φυσιολογικό δεν υπάρχει ΡΕ και είναι ασφαλές να μην δοθεί αντιπηκτική θεραπεία. Αν δείξει πρόβλημα σχεδόν πάντα υπάρχει ΡΕ.

Υπ’ όψιν ότι είναι πολύ χρήσιμο σε επίμονη δύσπνοια 3 μήνες μετά από οξεία ΡΕ, για αποκλεισμό της CTEPH.

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Η οξεία ΡΕ, ανάλογα με το μέγεθος του θρόμβου, μπορεί να προκαλέσει αύξηση της πίεσης και δυσλειτουργία στη δεξιά κοιλία με διάταση της, υποκινησία του προσθίου τοιχώματος της και ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν βοηθά σημαντικά στη διάγνωση της ΡΕ, αλλά στη πρόγνωση της.

ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚH ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦIA ΦΛΕΒΩΝ (COMPRESSION VENOUS ULTRASONOGRAPHY – CUS)

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η ΡΕ δημιουργείται από θρόμβο του ποδιού (DVT). Όμως με τη συμπιεστική υπερηχογραφiα των φλεβών- CUS, DVT φαίνεται μόνο στο 40% όσων έχουν ΡΕ (και σε περισσότερους αν έχουν συμπτώματα DVT).

Η DVT είναι δύσκολο να φανεί σε υπερηχογράφημα ροής της φλέβας, οπότε χρησιμοποιείται μια έμμεση μέθοδος, η CUS.

Αν αυτή δείξει ότι η φλέβα συμπιέζεται, δεν υπάρχει DVT. Αντίθετα αν δεν συμπιέζεται, υπάρχει κάτι που την εμποδίζει να συμπιεστεί και είναι ο θρόμβος.

Philadelphia Illustration Dept./Elsevier

Δεξιά φαίνεται ότι η μηριαία φλέβα συμπιέζεται, οπότε δεν υπάρχει DVT.

Αν αυτή δείξει εγγύς DVT (πάνω από το γόνατο) σε άνθρωπο με υποψία ΡΕ, δεν χρειάζεται να γίνει άλλη εξέταση και μπορεί να αρχίσει η αντιπηκτική θεραπεία.

Αν δείξει μόνο κάτω από το γόνατο DVT, χρειάζονται και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει.

# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία

# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ

α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν βρεθεί φυσιολογικός, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα.

# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.

Για τη θεραπεία της Πνευμονικής Εμβολής πατήστε εδώ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/43/3033/503581/2014-ESC-Guidelines-on-the-diagnosis-and

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4775716/

http://www.acc.org/sitecore/content/Sites/ACC/Home/Latest-in-Cardiology/Articles/2015/03/30/09/03/Contemporary-Management-of-Acute-Pulmonary-Embolism

Πιο πάνω φαίνονται οι κυψελίδες και τα τριχοειδή αγγεία. Το φλεβικό αίμα (μπλε χρώμα) παίρνει το Οξυγόνο από τον αέρα με την εισπνοή και γίνεται αρτηριακό (κόκκινο) και αφήνει το Διοξείδιο του Άνθρακα να βγει μέσω των κυψελίδων στον αέρα με την εκπνοή.