Η προληπτική τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD)* σε Καρδιακή Ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (Heart Failure with reduced Ejection Fraction ή HFrEF), πιθανώς δεν χρειάζεται πια όπως παλιότερα.

https://www.medscape.com/viewarticle/913136?src=soc_fb_190524_mscpedt_news_mdscp_icd&faf=1

>> Δες το άρθρο: Ο ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ

Με τις εξελίξεις της φαρμακευτικής και άλλης θεραπείας στην HFrEF, ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου από κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή έχει μειωθεί σε μεγάλο ποσοστό (περίπου 44% μείωση μεταξύ παλαιών και νέων μελετών).

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1609758

Έτσι παρ’ όλο που οι οδηγίες συνιστούν σε ορισμένες περιπτώσεις την προληπτική τοποθέτηση ICD, αυτός μπορεί να μην χρειάζεται πια, λόγω και του κινδύνου επιπλοκών του (περίπου στο 10%).

Στις επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται και οι χορηγήσεις ηλεκτρικών εκκενώσεων χωρίς να χρειάζεται (inappropriate ICD activations). Αυτές συνήθως οφείλονται σε υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες, προκαλούν βλάβη στο μυοκάρδιο και συμβαίνουν στο 8 ως 40% των ασθενών με ICD.

Επίσης πολλές φορές δεν χρειάζεται χορήγηση ηλεκτρικής εκκένωσης γιατί η κοιλιακή ταχυκαρδία σταματά από μόνη της.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1211107

Η καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία (ARNI+BB+MRA)** σε καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (μειωμένη σύσπαση της αριστερής κοιλίας) μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 63%.

Σε ορισμένους δε που χρειάζονται αμφικοιλιακό βηματοδότη, CRT-Ρ ***, μειώνεται ο κίνδυνος θανάτου ακόμη περισσότερο (κατά 41% συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία μόνο)

Βάσει των πιο πάνω βελτιώσεων αρχίζει να αμφισβητείται η χρησιμότητα της πρωτογενούς (προληπτικής) τοποθέτησης εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD) είτε μόνου του είτε σε συνδυασμό με αμφικοιλιακό βηματοδότη (ονομάζεται  CRT-D).

ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ HFrEF **

φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή με HFrEF είναι:

i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) οι β- αναστολείς ή ΒΒs (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol). 

iii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) ή MRAs σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Μια νέα κατηγορία φαρμάκων προστέθηκε πρόσφατα και ονομάζεται ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril. Ο τελευταίος είναι αναστολέας του ενζύμου  neprilysin (που διασπά τα νατριουρητικά πεπτίδια, την βραδυκινίνη και άλλα αγγειοκινητικά πεπτίδια). Η δόση στόχος των valsartan/sacubitril (Entresto) είναι  97/103 mg δυο φορές την μέρα.

ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ (CRT-Ρ) *** 

Όταν το κλάσμα εξωθήσεως παραμένει κάτω από 35% (δηλαδή η αριστερή κοιλία εκτοξεύει με κάθε σύσπαση της, λιγότερο από του 35% του αίματος που μπήκε σ’ αυτήν) και επιπλέον αργεί σημαντικά να συσπασθεί η αριστερή κοιλία συγκριτικά με τη δεξιά κοιλία, τοποθετείται αμφικοιλιακός βηματοδότης CRT- Ρ (P= Pace).

Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση CRT- Ρ βοηθά στην ταυτόχρονη σύσπαση της αριστερής με τη δεξιά κοιλία, όπου αυτή έχει αποσυγχρονιστεί. Έτσι η αριστερή κοιλία εκτοξεύει περισσότερο αίμα  σε κάθε σύσπαση της.

Ο αμφικοιλιακός βηματοδότης CRT- Ρ βρέθηκε να μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 41%, συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία, μόνο αν η αριστερή κοιλία έχει μεγαλώσει στη διαστολή πάνω από κάποιο όριο (LVEDDI ≥35 mm/m²).

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213177918308382

Βάσει των οδηγιών η CRT-Ρ συνιστάται αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου και αν δεν υπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή, κυρίως:

1) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms (για τους άντρες καλύτερα > 140 ms).

2) Σε όσους το QRS είναι πάνω από 150 ms.

Όμως οι ασθενείς χωρίς LBBB, δεν ωφελούνται σημαντικά από αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT), όπως δεν ωφελούνται και όσοι έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB).

3) Επίσης αν πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης για άλλους λόγους και το QRS είναι > 130 ms.

# Ίσως μελλοντικά να χρησιμοποιείται η μόνιμη βηματοδότηση στο δεμάτιο του His (HBP) από άκρως εξειδικευμένους καρδιολόγους σ’ αυτήν, αντί για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

# Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator =Απινιδωτής)

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ICD *

Ο ICD ανιχνεύει θανατηφόρες κοιλιακές ταχυκαρδίες – ταχυαρρυθμίες και αρχικά χορηγεί αντιταχυκαρδική βηματοδότηση (antitachycardia pacing ή ATP). Αν αυτή δεν διακόψει την κοιλιακή ταχυκαρδία, τότε ο ICD χορηγεί ηλεκτρική εκκένωση-απινίδωση.

Αν έχει συμβεί ήδη κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή και ο ασθενής επιβίωσε, τότε χρειάζεται να τοποθετηθεί ICD οπωσδήποτε (δευτερογενής πρόληψη), εφ’ όσον αναμένεται αξιοπρεπής ζωή πάνω από 1 χρόνο.

Βάσει των οδηγιών ο εμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD), για ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας/μαρμαρυγής (για πρόληψη ξαφνικού θανάτου  ή πρωτογενή πρόληψη), τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες (πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από έμφραγμα) και:

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).

 # Από όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, φαίνεται ότι ωφελούνται (μείωση συνολικών θανάτων) με ICD, μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

[Πρόσφατα παρουσιάστηκε νέος εμφυτεύσιμος Απινιδωτής (και αντι-ταχυκαρδικός βηματοδότης) που το ηλεκτρόδιο του τοποθετείται πίσω από το στέρνο με ειδικό εργαλείο. (και όχι μέσω αγγείου). Αυτός δοκιμάστηκε στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία για 3 μήνες.

https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/5753/presentation/31255]

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-14/Overview-of-devices-in-advanced-heart-failure