Ενημερώθηκε στις 24/6/2024

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε ανθρώπους με σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, με στένωση των καρωτίδων, μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, μετά από Εγχείρηση Bypass κλπ.

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι κυρίως η Ασπιρίνη και οι αποκλειστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (η Κλοπιδογρέλη, η Τικαγκρελόρη, η Πρασουγρέλη, η Κανγκρελόρη και η Τικλοπιδίνη).

Επίσης Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  είναι η Cilostazol, το Vorapaxar (Zontivity) και οι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa (η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban)

>> ΓΙΑ προγραμματισμένη ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ και ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ: Δες στο άρθρο  για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥΣ

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η Ασπιρίνη αποκλείει μόνιμα το ένζυμο COX-1, οπότε δεν παράγεται Θρομβοξάνη Α2 (TXA2) για την ενεργοποίηση του αντίστοιχου υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, έτσι μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Μετά την προσκόλληση των αιμοπεταλίων ενεργοποιείται απελευθέρωση Αραχιδονικού Οξέως (ΑΑ) από μεμβράνες του αιμοπεταλίου στο εσωτερικό του και από αυτό παράγεται TXA2 με τη βοήθεια του ενζύμου COX 1.

[Το Trifluzal (Aflen), που χρησιμοποιείται σε μερικές χώρες, έχει παρόμοιο τρόπο δράσης με την Ασπιρίνη]

[Υπ’ όψιν ότι η Ναπροξένη, που είναι το ασφαλέστερο μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες, δρα προσωρινά στο ίδιο ένζυμο, το COX-1, οπότε και μειώνει προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Για να μην ανταγωνίζεται τη δράση της Ασπιρίνης καλύτερα η Ναπροξένη να χορηγείται 2+ ώρες μετά την Ασπιρίνη.]

Η Ασπιρίνη είναι το βασικότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο και χορηγείται σε δόση 100 mg για δευτερογενή πρόληψη κυρίως σε ασθενείς με: Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή σε στένωση καρωτίδας.

Προληπτική χορήγηση (πρωτογενής πρόληψη) σε υγιείς με τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν συστήνεται, ούτε σε μη διαβητικούς, ούτε σε διαβητικούς.

[Στους Διαβητικούς μετά από 7.4 χρόνια μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) κατά 1.1%  (απόλυτη μείωση) αλλά αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (απόλυτη αύξηση).]

Επιλεγμένα η Ασπιρίνη (75-100 mg) μπορεί να χορηγηθεί για πρωτογενή πρόληψη σε ορισμένους ανθρώπους που έχουν πάνω από 10%* κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία και είναι μεταξύ 40 και 60 (70 κατά άλλους) ετών, εφ’ όσον δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας**.

>> Υπ’ όψιν ότι σε όσους ήδη λαμβάνουν Ασπιρίνη, αυτή ΔΕΝ σταματά να χορηγείται, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος τους για αιμορραγία.

[*Ο Κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου ASCVD Risk Calculator των AHA/ACC ή τον Υπολογιστή κινδύνου   του ACC: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

** Ο Κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου  https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk]

Προληπτικά χορηγείται Ασπιρίνη 81 mg από τη 12^η εβδομάδα ως τον τοκετό, σε εγκύους με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας (π.χ. με προϋπάρχουσα υπέρταση).

# Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται συγχορήγηση της Ασπιρίνης με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο συνδυασμός ονομάζεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Αυτή αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

# Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (ΤΑΤ) σε όσους έχουν Κολπική Μαρμαρυγή, δηλαδή με NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ P2Y₁₂ (ΑDP)

Τους υποδοχείς P2Y₁₂ (ΑDP) αποκλείουν μόνιμα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κλοπιδογρέλη, Πρασουγρέλη και Τικλοπιδίνη, ενώ η Τικαγκρελόρη και η Κανγκρελόρη (IV Kengrexal) τους αποκλείουν αναστρέψιμα.

Αυτοί χρησιμοποιούνται μαζί με την Ασπιρίνη σε περιπτώσεις όπου χρειαζόμαστε ενισχυμένη αντιθρομβωτική δράση, όπως σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σε τοποθέτηση DE Stent κλπ.

Η CLOPIDOGREL Κλοπιδογρέλη  (π.χ. Plavix),  είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από διπλή οξείδωση της, κυρίως από το ένζυμο CYP2C19, του κυτοχρώματος Ρ450, στο ενεργό φάρμακο – μεταβολίτη της και είναι αυτός που αναστέλλει μόνιμα τους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Όμως έχει παρατηρηθεί ότι περίπου στο 25-30% των ανθρώπων η Κλοπιδογρέλη έχει μειωμένη δράση, οπότε το φαινόμενο το ονομάζουμε αντίσταση στην Κλοπιδογρέλη.

[Αυτό οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις που δημιουργούν μείωση της δράσης του γονιδίου CYP2C19 (που παράγει το ένζυμο CYP2C19), με συχνότερο το γονίδιο CYP2C19*2 και το γονίδιο CYP2C19*3.

Περίπου στο 3% του πληθυσμού υπάρχει μετάλλαξη και στα 2 γονίδια (2*/2*    2*/3*     3*/3*), ένα από κάθε γονιό, οπότε τότε είναι πολύ μειωμένη η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Κλοπιδογρέλης.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.118.311963

Οπότε όταν υπάρχει το γονίδιο CYP2C19*2 ή *3, υπάρχει μείωση της δράσης του ενζύμου CYP 2C19 του κυτοχρώματος, έτσι η Κλοπιδογρέλη μετατρέπεται λίγο ή πολύ λίγο στον ενεργό μεταβολίτη της.]

Στην Ελλάδα το ποσοστό του CYP2C19*2 είναι 14% και στην Κύπρο 21%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6906321/

Επίσης φάρμακα που αποκλείουν το ένζυμο CYP 2C19, όπως τα γαστροπροστατευτικά  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε καλύτερα να αποφεύγονται μαζί με την Κλοπιδογρέλη (ελαττώνουν κατά 20% τη μείωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η Κλοπιδογρέλη χορηγείται σε δόση 75 mg/ημέρα σε ορισμένες περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επίσης μόνη της σε σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο και άλλες παθήσεις αν δεν είναι ανεκτή η Ασπιρίνη.

Πάντως παρόλο που αυτή έχει λιγότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από την Τικαγρελόρη, σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, παρουσιάζει παρόμοιο κλινικό όφελος με αυτήν.

Από τη μέρα της διακοπής της Κλοπιδογρέλης χρειάζονται 7.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η PRASUGREL Πρασουγρέλη (Efient)  είναι και αυτή προφάρμακο, υφίσταται όμως μια μόνο οξείδωση στο κυτόχρωμα Ρ450 πριν να αποκλείσει τον υποδοχέα ADP.

Η Πρασουγρέλη χορηγείται στην περίπτωση εμφράγματος που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική (παρουσιάζει ταχεία και ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή δράση), όμως προκαλεί και περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη.

Γι’ αυτό η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αυτή χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε όσους είναι >75 ετών ή < από 60 κιλά ή δεν χορηγείται ή χορηγείται με μεγάλη προσοχή και σε δόση  5 mg/ημέρα.

Από τη μέρα της διακοπής της Πρασουγρέλης χρειάζονται 8.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η TICAGRELOR Τικαγρελόρη (Brilique), δεν χρειάζεται καμία μετατροπή για να δράσει κατά της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μέσω αποκλεισμού του υποδοχέα P2Y₁₂ ή ADP).

Αυτή είναι ισχυρότερη και ταχύτερης δράσης από την Κλοπιδογρέλη, οπότε μειώνει περισσότερο από αυτήν τα ισχαιμικά επεισόδια σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, άσχετα από την διενέργεια ή μη αγγειοπλαστικής.

Η δόση της είναι 90 mg χ 2 φορές τη μέρα, αν όμως αποφασιστεί παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας χορηγείται σε μικρότερη δόση 60  mg χ 2 φορές τη μέρα.

Η Τικαγρελόρη μπορεί να προκαλέσει περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη και μερικές φορές δύσπνοια συνήθως ήπια και μάλλον παροδική, με άγνωστο μηχανισμό.

Επίσης αυτή μπορεί να προκαλέσει βραδυαρρυθμίες λόγω μείωσης του αυτοματισμού του φλεβόκομβου και μείωση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Δεν πρέπει να χορηγείται σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Λόγω των 3 πιο πάνω παρενεργειών της (αιμορραγία, δύσπνοια, βραδυαρρυθμίες), την διακόπτει περίπου το 20% μακροχρόνια. https://www.onlinejacc.org/content/73/19/2454

Επίσης χρειάζεται προσοχή αν συγχορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν ή αυξάνουν ισχυρά τη δράση του ενζύμου CYP3 λόγω του ότι η Τικαγρελόρη μεταβολίζεται – εξουδετερώνεται από αυτό.

# Τη δράση της Τικαγρελόρης μειώνουν φάρμακα που αυξάνουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inducers): rifampin, dexamethasone, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, και το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort)

# Τη δράση της Τικαγρελόρης αυξάνουν φάρμακα που αποκλείουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inhibitors): ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycin, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir και diltiazem. Έτσι αν παρατηρηθεί αιμορραγία πρέπει να ελεγχθεί μήπως χορηγείται κάποιο από αυτά τα φάρμακα.

# Η συγχορήγηση της Τικαγρελόρης με τις Στατίνες, Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) και Λοβαστατίνη (π.χ. Mevacor) αυξάνει πολύ τη δραστικότητα τους, οπότε πρέπει να μειωθεί η δόση αυτών των 2 Στατινών.

> Δοκιμάζεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Βentracimab, που εξουδετερώνει τη δράση της σε περίπτωση τραυματισμού ή ανάγκης διενέργειας επείγουσας εγχείρησης.

Από τη μέρα της διακοπής της Τικαγρελόρης χρειάζονται 5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12445

# Υπ’ όψιν ότι η Τικαγρελόρη μετά από 3μηνη συγχορήγηση με Ασπιρίνη σε έμφραγμα και τοποθέτηση stent, μπορεί να χορηγηθεί και μόνη της, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Η CILOSTAZOL είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η Cilostazol  αντενδείκνυται αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Όμως λόγω παρενεργειών της (π.χ. κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών) το 20% όσων την λαμβάνουν τη διακόπτει στο πρώτο 3μηνο.

Το γαστροπροστατευτικό  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) δεν πρέπει να συγχορηγείται με τη Cilostazol γιατί αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από αυτήν.

# H Διπυραδαμόλη (Persantin) (75 mg/ημέρα) δρα κυρίως σαν αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE 5) των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη συσσώρευση τους.

Αυτή ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δευτερογενή πρόληψη (να μην συμβεί ξανά) ισχαιμικoύ εγκεφαλικού μαζί με Ασπιρίνη.

# Το Vorapaxar (Zontivity) είναι αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο ανταγωνιστής των υποδοχέων PAR-1 (ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης).

Το Vorapaxar δυστυχώς έχει μελετηθεί σε συγχορήγηση με Ασπιρίνη ή/και Κλοπιδογρέλη όπου έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, αλλά με αύξηση των μέτριων – βαρειών αιμορραγιών.

Έτσι χρειάζονται νέες μελέτες για φανεί αν πράγματι έχει θέση στην φαρέτρα μας.

Πάντως στις τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το έμφραγμα NSTEMI, το Vorapaxar δεν αναφέρεται καθόλου.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/18/13/58/vorapaxar

# Η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban είναι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa.

Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

# Eπίσης δοκιμάζεται ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα GPVI που εμποδίζει τη προσκόλληση (adhesion) των αιμοπεταλίων στο κολλαγόνο, το Revacept. Αυτό θεωρητικά θα έχει μειωμένο κίνδυνο αιμορραγιών, αλλά ζητούμενο είναι η αποτελεσματικότητα του.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

Χωρίς αγγειοπλαστική: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Που έγινε εγχείρηση bypass: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Σε ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, δηλαδή έμφραγμα (με ή χωρίς αγγειοπλαστική) ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης, οπότε συγχορηγείται αναστολέας των υποδοχέων P2Y₁₂ (ΑDP).

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στη στεφανιαία νόσο αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστάται χορήγηση Ασπιρίνης εντός 24 ως 48 ωρών. Αν έχει προηγηθεί χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (tPA), αναβάλλεται η Ασπιρίνη για 24 ώρες.

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό (και χωρίς ενδοκράνια στένωση) ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 to 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου από αθηρωμάτωση ενδοκράνιας μεγάλης αρτηρίας αναφέρεται στο άρθρο για το εγκεφαλικό επεισόδιο.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000375

https://www.onlinejacc.org/content/75/15/1804

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

# Για εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό από κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν όσα αναφέρονται στο αντίστοιχο άρθρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ (PAD) ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

# Σε συμπτωματική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ΡΑD) χορηγείται Ασπιρίνη (75 ως 325 mg) ή Κλοπιδογρέλη 75 mg (οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα) χορηγείται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες.

[Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού.]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000470

Όμως στις Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν συνιστάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε ασυμπτωματική ΡΑD.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

# Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν υπήρξε έμφραγμα (< 3 έτη) μπορεί να συγχορηγηθεί μικρή δόση Ασπιρίνης με Τικαγρελόρη.

 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε συμπτωματική ή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας (με στένωση > 50%) χορηγείται Ασπιρίνη. Αν υπάρχει δυσανεξία σ’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη. Η ίδια τακτική ακολουθείται και μετά από ενδαρτηρεκτομή (CEA) για 1 χρόνο τουλάχιστον.

Μετά από τοποθέτηση stent (CAS) χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και στη συνέχεια Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη για 11 τουλάχιστον μήνες.

[Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (ΤΙΑ) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808833

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

Η προσθήκη μικρής δόσης ενός από τα νέα αντιπηκτικά, της Rivaroxaban (Xarelto- 2.5 mg επί 2/ημέρα) επιπλέον της Ασπιρίνης, σε  ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο (ή με περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια- PAD), μειώνει τα εμφράγματα, τα εγκεφαλικά και τους θανάτους από αυτά κατά 24% (σχετική μείωση). Η σύγκριση έγινε με άλλη ομάδα όπου εχορηγείτο Ασπιρίνη μόνη της.

Μελέτη COMPASS– Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο, Αύγουστος 2017.

Η απόλυτη μείωση των ολικών θανάτων ήταν 0.35% ανά έτος, δυστυχώς όμως αυξήθηκαν οι μεγάλες αιμορραγίες (στομάχι- έντερο) κατά 0.6%, σε απόλυτη τιμή, ανά έτος. (Οι ενδοκρανιακές και οι θανατηφόρες αιμορραγίες ήταν ίδιες στις δύο ομάδες).

Η απόλυτη μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων ήταν 0.25% ανά έτος και η απόλυτη μείωση των Ισχαιμικών Εγκεφαλικών ήταν 0.35% ανά έτος  (Ίσως λόγω κρυφής κολπικής μαρμαρυγής).

Σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο χορηγούμε μικρή δόση Ασπιρίνης (συνήθως 100 mg/ημέρα) για να αποτρέπεται η δημιουργία αιμοπεταλιακών θρόμβων και έτσι μειώνεται η πιθανότητα εμφράγματος. (Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού).

Η Rivaroxaban δρα στον παράγοντα Χa εμποδίζοντας τελικά την μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες, που μαζί με τον αιμοπεταλιακό θρόμβο (και ερυθροκύτταρα) σχηματίζουν τον ερυθρό θρόμβο. Αυτή χορηγείται κυρίως σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118#t=article

Σύμφωνα με τον Eugene Braunwald θα χρειαστεί να ακολουθήσει σύγκριση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής vs πολύ μικρής δόσης αναστολέα του παράγοντα Χa της πήξεως (Rivaroxaban ή Αpixaban- Eliquis) και vs αναστολέων των υποδοχέων των αιμοπεταλίων P2Y12 (π.χ Κλοπιδογρέλης) + αναστολέα του παράγοντα Χa της πήξης.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1710241

Ενημερώθηκε στις 27/8/2017

Αποφρακτική Αρτηριοπάθεια των Κάτω Άκρων λέγεται η αθηροσκληρωτική στένωση (που βρίσκεται μεταξύ της κοιλιακή αορτής και της ραχιαίας του ποδός αρτηρίας) και λόγω αυτής, η μειωμένη τροφοδοσία με αίμα των κάτω άκρων.

 Η Αποφρακτική Αρτηριοπάθεια των Κάτω Άκρων είναι συχνή και την παρουσιάζει  περίπου το 17% των ανθρώπων άνω των 55 ετών.

Η αθηροσκληρωτική στένωση δημιουργείται από τους ίδιους παράγοντες κινδύνου που δημιουργούν το έμφραγμα και το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, έτσι συχνά συνυπάρχει με στεφανιαία νόσο, σε ποσοστό πάνω από 60% και με στένωση των έσω καρωτίδων, σε ποσοστό περίπου 25%.

http://www.academia.edu/189995/Coronary_Peripheral_and_Cerebrovascular_Disease_a_Complex_Relationship

Η ύπαρξη της Αποφρακτικής Αρτηριοπάθειας των Κάτω Άκρων (Lower Extremity, Peripheral Artery Disease- PAD) προκαλεί δυσκολία στο βάδισμα, συνεπώς μείωση της ποιότητας ζωής και επιπλέον αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα 2 με 3 φορές μεγαλύτερη, λόγω εμφραγμάτων και ισχαιμικών εγκεφαλικών.

Δυστυχώς η διάγνωση της PAD είναι δύσκολη γιατί οι περισσότεροι που την έχουν είτε δεν παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα είτε παρουσιάζουν άτυπα συμπτώματα διαλείπουσας χωλότητας στο βάδισμα.

Συνεπώς είναι ανάγκη να έχει ο γιατρός στο νου του να ελέγχει και την αιμάτωση των ποδιών,  όταν εξετάζει γενικά έναν άνθρωπο.

Σπάνια η πρώτη διάγνωση της PAD, θα γίνει όταν η νόσος έχει προχωρήσει πολύ σε κριτική- κρίσιμη χρόνια ισχαιμία του κάτω άκρου (Critical limb ischemia- CLI).

ΠΟΙΟΙ ΚΙΝΔΥΝΕΥΟΥΝ ΑΠΟ PAD

Η PAD σχετίζεται έντονα με Σ. Διαβήτη και Κάπνισμα.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου της PAD είναι η ηλικία άνω των 65, η Υπέρταση, η Υπερ-Χοληστεριναιμία και το οικογενειακό ιστορικό PAD.

Στις τελευταίες οδηγίες (Οκτώβριος 2016) των ΑΗΑ/ACC (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία/Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας) τονίζεται έντονα και η βλάβη από το Παθητικό Κάπνισμα.

Οι άνθρωποι που έχουν αυξημένο κίνδυνο αποφρακτικής αρτηριοπάθειας είναι:

1)      Όσοι είναι μεγαλύτεροι από 65 ετών.

2)   Όσοι είναι 50 ως 64 ετών και είτε έχουν παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, σ. διαβήτη, υπερχοληστεριναιμία) είτε έχουν οικογενειακό ιστορικό PAD.

3)      Όσοι είναι μικρότεροι από 50 ετών και έχουν σ. διαβήτη + κάποιον άλλο παράγοντα κινδύνου.

4)      Όσοι έχουν αθηρωματική νόσο σε άλλα αγγεία (στεφανιαία, καρωτίδες κλπ) ή έχουν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ PAD

Η διάγνωση της PAD δυστυχώς δεν είναι εύκολη, λόγω των συχνών άτυπων συμπτωμάτων ή και της έλλειψης τους.

Όσοι έχουν PAD μπορεί να παρουσιάζουν συμπτώματα στους γλουτούς, στο ισχίο, στον μηρό, στη γαστροκνημία ή στην καμάρα του ποδιού (ανάλογα με το σημείο της στένωσης) ή ενδεχομένως να μην παρουσιάζουν κανένα σύμπτωμα (περίπου το 35%).

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι η κλασσική διαλείπουσα χωλότητα με πόνο ή κράμπα ή κάψιμο κατά το βάδισμα (περίπου στο 20%), ή να υπάρχουν άτυπα συμπτώματα διαλείπουσας χωλότητας (περίπου στο 45%) στο βάδισμα.

Σαν διαλείπουσα χωλότητα (Claudication) ορίζεται πόνος ή κράμπα ή κάψιμο ή δυσχέρεια ή εξάντληση ή αίσθημα βάρους των μυών των ποδιών που δημιουργείται με το βάδισμα και σταματά απαραίτητα μέσα σε 10 λεπτά από την διακοπή του βαδίσματος.

Η CLI χαρακτηρίζεται από χρόνιο ισχαιμικό πόνο ηρεμίας (άνω των 14 ημερών) ή πληγές- έλκη που δεν επουλώνονται ή ακόμη και γάγγραινα και οφείλονται σε βαρειά αποφρακτική αρτηριοπάθεια.

[Η οξεία ισχαιμία του άκρου (Acute limb ischemia- ALI) είναι η οξεία (<14 ημέρες) υποαιμάτωση του άκρου που χαρακτηρίζεται από πόνο, ωχρότητα, έλλειψη παλμών, ψυχρότητα, παραισθησία και παράλυση.]

Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ PAD

Η εξέταση για τη διάγνωση της PAD, περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση με ψηλάφηση των σφυγμών των ποδιών, ακρόαση για φύσημα στις μηριαίες αρτηρίες και οπτικό έλεγχο των ποδιών.

Για την αρχική επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της διάγνωσης χρειάζεται να υπολογισθεί ο Δείκτης Σφυρού του ποδιού-Βραχίονα (ankle-brachial index- ABI). Για τον ΑΒΙ, δες πιο κάτω.

Ανάλογα με την κλινική μορφή της νόσου και με την τιμή του ΑΒΙ ηρεμίας, μπορεί να χρειαστεί επιπλέον έλεγχος και με άλλες διαγνωστικές μεθόδους που δείχνουν την αιμάτωση του ποδιού.

Αυτές είναι:

α) η μέτρηση του ΑΒΙ σε κόπωση,

β) η μέτρηση του Δείκτη του μεγάλου Δακτύλου του ποδιού– Βραχίονα (Toe-brachial index- TBI) (δες πιο κάτω) και

γ) η μέτρηση της αιμάτωσης της μικροκυκλοφορίας, με διαδερμική μέτρηση της πίεσης του οξυγόνου (transcutaneous oxygen pressure- TcPO2), ή με τη μέτρηση της πίεσης τροφοδοσίας με αίμα του δέρματος (skin perfusion pressure- SPP).

Σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες:

Ο ΤΒΙ, πρέπει να υπολογίζεται σε όσους υπάρχει υποψία PAD και ταυτόχρονα ο ΑΒΙ είναι μεγαλύτερος από 1.4.

Σε ανθρώπους με συμπτώματα των ποδιών στην προσπάθεια (που είναι άσχετα με αρθρώσεις) και φυσιολογικό ΑΒΙ ηρεμίας μεταξύ 0.9 και 1.4, πρέπει να ελέγχεται και ο ΑΒΙ σε κόπωση.

Σε πληγές που δεν επουλώνονται ή σε γάγγραινα, είναι χρήσιμο να μετρηθούν η TcPO2 ή η SPP, άσχετα αν είναι φυσιολογική ή παθολογική η τιμή του ΑΒΙ, για εκτίμηση της τοπικής αιμάτωσης των ιστών και για διάγνωση της κριτικής χρόνιας ισχαιμίας του κάτω άκρου (CLI).

Για να εντοπιστεί το σημείο της στένωσης (π.χ. αορτο-λαγόνιος, μηρο-ιγνυακή, κάτω από την ιγνυακή) μετράται η συστολική πίεση και σε άλλα σημεία του ποδιού ψηλότερα και επίσης ελέγχεται σε διάφορα σημεία η μορφολογία του παλμού του αίματος με την κυματομορφή από το Doppler ή από πληθυσμογραφικές μεθόδους (pulse volume recordings- μεταβολές στον όγκο του αίματος όπως ρέει στο άκρο).

Οι δείκτες ΑΒΙ και ΤΒΙ δείχνουν αν υπάρχει μείωση στην αιμάτωση των μεγάλων αγγείων και οι δείκτες TcPO2 και SPP δείχνουν αν υπάρχει μείωση στην αιμάτωση της μικροκυκλοφορίας.

 Όμως για να φανεί η αιτία της μειωμένης αιμάτωσης, δηλαδή η αθηροσληρωτική στένωση, χρειάζεται να διενεργηθεί απεικονιστική τεχνική.

Αυτή θα γίνει με έγχρωμη triplex υπερηχογραφία ή με αξονική αγγειογραφία (CTA), ή με αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA) ή ενδεχομένως και με επεμβατική αγγειογραφία.

Η ανατομική απεικόνιση της στένωσης στην αρτηρία διενεργείται σε συμπτωματικούς ασθενείς, εφ’ όσον υπάρχει σκέψη να υποβληθούν σε επαναγγείωση.

Ο ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΦΥΡΟΥ-ΒΡΑΧΙΟΝΑ (ΑΒΙ)

Φυσιολογικά η συστολική πίεση στα πόδια είναι μεγαλύτερη από τη συστολική πίεση στα χέρια, οπότε διαιρώντας την συστολική πίεση των ποδιών με την συστολική πίεση των χεριών (δείκτης ΑΒΙ), το αποτέλεσμα πρέπει να είναι πάνω από 1.

Η μέτρηση της συστολικής πίεσης θα γίνει με κλασσικό σφυγμομανόμετρο και συσκευή Doppler.

                Για να υπολογισθεί ο ΑΒΙ, μετράται  η συστολική πίεση του ποδιού στο σφυρό και επίσης των δύο χεριών και διαιρείται η πίεση του ποδιού με αυτήν του χεριού που έχει την ψηλότερη συστολική πίεση, με τον άνθρωπο ξαπλωμένο.

Φυσιολογικά ο δείκτης ABI ηρεμίας είναι μεγαλύτερος από το 1 (και μέχρι 1.4), ενώ τιμές του μεταξύ 0.9 και 1 θεωρούνται οριακές.

Αν είναι μικρότερος από το 0.9 υπάρχει PAD και όσο μικρότερη η τιμή του δείκτη τόσο βαρύτερη είναι η αθηροσκληρωτική στένωση που μειώνει την παροχή του αίματος στο πόδι.

Αν η τιμή του ΑΒΙ ξεπερνά το 1.4  σημαίνει ότι η συστολική πίεση στο πόδι βρίσκεται ψεύτικα ψηλή λόγω του ότι έχουν σκληρύνει, από εναπόθεση Ασβεστίου, οι αρτηρίες και έτσι δεν συμπιέζονται εύκολα από την περιχειρίδα του πιεσόμετρου.

Οπότε όταν ο ΑΒΙ ξεπερνά το 1.4, πρέπει να ελέγχεται η ύπαρξη της PAD με άλλες διαγνωστικές μεθόδους όπως η μέτρηση του Δείκτη Δακτύλου- Βραχίονα (Toe-brachial index- TBI). Τιμή του δείκτη μικρότερη από 0.7 είναι παθολογική.

Περίπου στο 20% των Σ. Διαβητικών θα χρειαστεί να γίνει μέτρηση της ΤΒΙ, λόγω σκλήρυνσης των αγγείων τους και ΑΒΙ πάνω από 1.4.

Η ευαισθησία της μεθόδου ΑΒΙ, συγκρινόμενη με αγγειογραφία, είναι περίπου 75% (δηλαδή στους 25% από όσους έχουν PAD, θα δείξει ψέματα ότι είναι φυσιολογικοί – ψευδώς αρνητικοί) και η ειδικότητα της είναι περίπου 86% (δηλαδή στους 14% από όσους δεν παρουσιάζουν PAD, θα δείξει ψέματα ότι την έχουν – ψευδώς θετικοί)

http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(12)00317-0/abstract

ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΟΣΟΥΣ ΕΧΟΥΝ PAD

Σε όσους έχουν συμπτωματική PAD είναι χρήσιμο να ελεγχθεί η κοιλιακή αορτή για ανεύρυσμα.

Επίσης όσοι έχουν PAD πιθανόν να έχουν στένωση στην υποκλείδιο αρτηρία. Αυτή πιθανολογείται αν βρεθεί διαφορά συστολικής πιέσεως πάνω από 15-20 mm Hg ανάμεσα στα δυο χέρια.

Στις τελευταίες οδηγίες δεν συστήνεται ο έλεγχος για ύπαρξη ασυμπτωματικής στεφανιαίας νόσου η για ασυμπτωματική νόσο των καρωτίδων.

Όμως κατά την προσωπική μου άποψη είναι χρήσιμο να ελεγχθούν οι καρωτίδες (με triplex) και επιπλέον οι στεφανιαίες αρτηρίες (με δοκιμασία κοπώσεως, όσο επιτρέπει η PAD στον άνθρωπο να βαδίσει και επιπλέον με σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου και χορήγηση διπυριδαμόλης, σε όποιον δεν μπορεί να βαδίζει).

Υπ’ όψιν ότι όσοι έχουν PAD, παρουσιάζουν ταυτόχρονα στεφανιαία νόσο σε ποσοστό > 60% και στένωση έσω καρωτίδας σε ποσοστό 25%.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΑD

 Ο στόχος της θεραπείας του ασθενούς με ΡΑD είναι διπλός: 1) Να προληφθούν καρδιαγγειακά επεισόδια, όπως έμφραγμα ή ισχαιμικό εγκεφαλικό και 2) να βελτιωθεί η ικανότητα για βάδισμα του ποδιού με τη στένωση.  

Στη θεραπεία της ΡΑD περιλαμβάνονται η διακοπή του καπνίσματος, η αποφυγή του παθητικού καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή, πρόγραμμα βαδίσματος, φαρμακευτική θεραπεία και ενδεχομένως η επαναγγείωση με τοποθέτηση stent ή με επέμβαση bypass.

1) Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές. Αυτές είναι ίδιες με της χρόνιας Στεφανιαίας Νόσου.

Τονίζεται η ανάγκη άμεσης Διακοπής του Καπνίσματος και η Αποφυγή Παθητικού καπνίσματος (οδηγία τύπου Ι)

2) Επιβλεπόμενο πρόγραμμα βαδίσματος.

Κάθε συνεδρία βαδίσματος πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 30 ως 45 λεπτά, για τουλάχιστον 3 φορές την βδομάδα, για τουλάχιστον 3 μήνες.

Αφού προηγηθεί προθέρμανση λίγων λεπτών, αυξάνεται η ταχύτητα του βαδίσματος μέχρι να υπάρξει μέτρια προς βαρειά διαλείπουσα χωλότητα οπότε ακολουθεί ελαφρύ βάδισμα αποθεραπείας και μετά διακοπή του βαδίσματος.

Ο κύκλος των βαδισμάτων και περιόδων ξεκούρασης συνεχίζεται εναλλάξ.

3) Φαρμακευτική Θεραπεία

α) Αντιαιμοπεταλιακά:

Χορηγείται Ασπιρίνη 75 ως 325 mg ή Κλοπιδογρέλη 75 mg σε συμπτωματική (οδηγία τύπου Ι) ή ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα).

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

(Το Vorapaxar είναι ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης των αιμοπεταλίων και έχει βρεθεί ότι συγχορηγούμενο με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη σε ανθρώπους με προηγούμενο έμφραγμα, μειώνει κατά 0.5% νέο έμφραγμα ή εγκεφαλικό αλλά και αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 1.5%, σε απόλυτες τιμές ανά έτος.)

β) οι Στατίνες πρέπει να χορηγούνται σε όλους με ΡΑD.

γ) Φάρμακα για τους άλλους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου όπως σε τυχόν συνύπαρξη Υπέρτασης (ιδίως Α-ΜΕΑ ή Σαρτάνες), Σ. Διαβήτη κ.λ.π.

δ) Αντιπηκτική Αγωγή δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ΡΑD (οδηγία τύπου ΙΙΙ- Επιβλαβής) εκτός και χρειάζεται για κολπική μαρμαρυγή. To δε όφελος από τη χορήγηση της μετά από bypass είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ).

ε) Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

[Η Cilostazol είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Όμως λόγω παρενεργειών, όπως κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών, το 20% όσων την λαμβάνουν, την διακόπτει στο πρώτο 3μηνο. Υπ’ όψιν ότι αυτή απαγορεύεται σε καρδιακή ανεπάρκεια] http://circ.ahajournals.org/content/127/23/2261

ζ) το αντιγριπικό εμβόλιο χρειάζεται κάθε χρόνο (οδηγία τύπου Ι).

η) η χορήγηση Pentoxifylline,  η θεραπεία με ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) και η χορήγηση βιταμινών του συμπλέγματος Β (για μείωση της Ομοκυστεΐνης) δεν είναι αποτελεσματικά (οδηγία τύπου ΙΙΙ- χωρίς όφελος).

Η ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (STENT – BYPASS)

Πέρα από την φαρμακευτική θεραπεία, θα ελεγχθεί αν η στένωση είναι αιμοδυναμικά σημαντική.

Υπάρχουν στενώσεις 50-75% που δεν μειώνουν σημαντικά τη ροή του αίματος μετά, οπότε και δεν χρειάζεται να γίνει κάτι επιπλέον γι’ αυτές.

Σε περιπτώσεις όμως που η στένωση μειώνει σημαντικά την προσφορά του αίματος μετά από αυτήν, όπως αποδεικνύεται με μέτρηση της πίεσης πριν και μετά τη στένωση, χρειάζεται η διενέργεια επαναγγείωσης που θα γίνει είτε διαδερμικά με σχετική “διάνοιξη” της στένωσης (π.χ. αγγειοπλαστική με stent) είτε με χειρουργική παράκαμψη της στένωσης (bypass).

Οι διαδερμικές- ενδοαγγειακές τεχνικές περιλαμβάνουν τη διάνοιξη της στένωσης με μπαλόνι (αγγειοπλαστική), τα stents κλπ.

H τεχνική που θα επιλεγεί εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της στένωσης, δηλαδή το σημείο που βρίσκεται, το μήκος της, τον βαθμό ασβεστοποίησης, την εμπειρία του γιατρού κλπ.

Οι επεμβατικές τεχνικές χρησιμοποιούνται σε ALI, σε CLI και σε περιοριστική διαλείπουσα χωλότητα.

Α) Η Αγγειοπλαστική με stent διενεργείται σε όσους έχουν διαλείπουσα χωλότητα και αιμοδυναμικά σημαντική αορτο-λαγόνιο νόσο (οδηγία τύπου Ι/ είναι αποτελεσματική) ή μηρο-ιγνιακή νόσο (οδηγία τύπου ΙΙα/ είναι χρήσιμη).

Σε περίπτωση διαλείπουσας χωλότητας και στένωση μόνο κάτω από την ιγνιακή αρτηρία, δεν γνωρίζουμε την χρησιμότητα της (οδηγία τύπου ΙΙβ/ το όφελος είναι σχεδόν ίδιο με τον κίνδυνο).

Β) Οι εγχειρήσεις bypass συνήθως φυλάσσονται για όσους με διαλείπουσα χωλότητα α) δεν έχουν ωφεληθεί αρκετά από τις μη χειρουργικές θεραπείες, β) έχουν ανατομία κατάλληλη για μακροχρόνιο αποτέλεσμα με την εγχείρηση, γ) τεχνικοί παράγοντες δείχνουν υπεροχή της απέναντι σε τοποθέτηση stent και δ) εφ’ όσον ο κίνδυνος επιπλοκών περιεγχειρητικά είναι αποδεκτός (οδηγία τύπου ΙΙα).

Η συχνότερη εγχείρηση bypass διενεργείται ανάμεσα στη μηριαία και την ιγνυακή αρτηρία (πάνω ή κάτω από το γόνατο) και η μακροχρόνια βατότητα της είναι καθαρά καλύτερη με φλεβικό μόσχευμα συγκριτικά με προσθετικό μόσχευμα.

Σε εγχείρηση bypass στην ιγνυακή αρτηρία τοποθετείται φλεβικό μόσχευμα από τον ασθενή (οδηγία τύπου Ι).

Απαγορεύεται το μηρο-κνημιαίο bypass με προσθετικό υλικό, για τη θεραπεία της διαλείπουσας χωλότητας (οδηγία τύπου ΙΙΙ).

Απαγορεύεται η εγχείρηση σε ασθενείς με PAD, με μόνο σκοπό να μην εξελιχθεί μελλοντικά σε CLI (οδηγία τύπου ΙΙΙ).

Η θεραπεία της CLI και της ALI θα αναφερθούν σε μελλοντικό άρθρο.

Σύμφωνα με τις τελευταίες (Αύγουστος 2017) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας η θεραπεία που ακολουθείται φαίνεται στα πιο κάτω σχεδιαγράμματα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Η PAD προκαλείται από τους ίδιους παράγοντες (Κάπνισμα, Σ. Διαβήτη, Υπέρταση, αυξημένη Χοληστερίνη κλπ) που προκαλούν την στεφανιαία νόσο και τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Έτσι όσοι έχουν PAD παρουσιάζουν > 60% πιθανότητα να έχουν επίσης στεφανιαία νόσο και περίπου 25% πιθανότητα να συνυπάρχει στένωση έσω καρωτίδας.

 # Η PAD είναι μια συχνή πάθηση, παρατηρείται στο 17% σε όσους είναι > 55 ετών, που όμως δεν γίνεται η διάγνωση της λόγω έλλειψης συμπτωμάτων ή άτυπων συμπτωμάτων στο 75% περίπου των περιπτώσεων.

# Η πρώτη μέθοδος για τη διάγνωση της είναι η μέτρηση του δείκτη ΑΒΙ και αν χρειαστεί ακολουθούν και άλλες, απεικονιστικές μέθοδοι, όπως triplex υπερηχογράφημα .

# Έχει μεγάλη σημασία η διακοπή του Καπνίσματος και η αποφυγή του Παθητικού Καπνίσματος. Επιπλέον η καταπολέμηση των άλλων παραγόντων κινδύνου.

# Έχει μεγάλη σημασία το Βάδισμα γενικά και επιπλέον σε επιτηρούμενο περιβάλλον, με επαναλαμβανόμενους κύκλους μέχρι να συμβεί μέτρια προς έντονη αδυναμία βαδίσεως (από πόνο ή λειτουργική ανικανότητα του ποδιού).

# Η φαρμακευτική θεραπεία της περιλαμβάνει Αντιαιμοπεταλιακά, Στατίνες και επιπλέον χορηγείται και η Cilostazol.

# Οι επεμβατικές θεραπείες φυλάσσονται για όσους με διαλείπουσα χωλότητα βρεθεί να έχουν αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις. Αυτές είναι είτε ενδοαγγειακές (π.χ. αγγειοπλαστική με stent) είτε εγχείρηση παράκαμψης (bypass) της στένωσης, ανάλογα με την περίπτωση.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

• http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2016/11/11/CIR.0000000000000470.full.pdf
• http://circ.ahajournals.org/content/128/20/2241
• https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx095
•