Ενημερώθηκε στις 24/6/2024

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται για την αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων ή θρομβοεμβολών σε περιπτώσεις όπως είναι: Η Κολπική μαρμαρυγή, τα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), η θρομβοφλεβίτιδα, η πνευμονική εμβολή, οι Θρομβοφιλίες.

Επιπλέον τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρειάζονται σε ύπαρξη τεχνητής μηχανικής βαλβίδας στην καρδιά (π.χ. σε αντικατάσταση στενωμένης αορτικής βαλβίδας), σε ανεύρυσμα αρτηρίας (π.χ. της κοιλιακής αορτής), σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, σε στένωση των καρωτίδων κλπ.

Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χωρίζονται σε αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναλόγως του τρόπου που δρουν για να μην δημιουργηθεί ο θρόμβος.

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εναντίον της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων και της δημιουργίας του αρχικού μαλακού αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρουν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα να μην σχηματιστεί το πλέγμα του ινώδους και ο τελικός στέρεος θρόμβος.

## Το άρθρο καλό είναι να διαβαστεί μαζί με το άρθρο Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΔΡΟΥΝ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  χρησιμοποιούνται πολύ συχνά σε ανθρώπους με σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο, με Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI και N-STEMI), με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ή παροδικό ισχαιμικό), με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, με στένωση των καρωτίδων, μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent, μετά από Εγχείρηση Bypass κλπ.

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι κυρίως η Ασπιρίνη και οι αποκλειστές των P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων (η Κλοπιδογρέλη, η Τικαγκρελόρη, η Πρασουγρέλη, η Κανγκρελόρη και η Τικλοπιδίνη).

Επίσης Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα  είναι η Cilostazol, το Vorapaxar (Zontivity) και οι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa (η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban)

>> ΓΙΑ προγραμματισμένη ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ και ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ: Δες στο άρθρο  για τον προεγχειρητικό έλεγχο.

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥΣ

Η ΑΣΠΙΡΙΝΗ

Η Ασπιρίνη αποκλείει μόνιμα το ένζυμο COX-1, οπότε δεν παράγεται Θρομβοξάνη Α2 (TXA2) για την ενεργοποίηση του αντίστοιχου υποδοχέα στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων, έτσι μειώνει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Μετά την προσκόλληση των αιμοπεταλίων ενεργοποιείται απελευθέρωση Αραχιδονικού Οξέως (ΑΑ) από μεμβράνες του αιμοπεταλίου στο εσωτερικό του και από αυτό παράγεται TXA2 με τη βοήθεια του ενζύμου COX 1.

[Το Trifluzal (Aflen), που χρησιμοποιείται σε μερικές χώρες, έχει παρόμοιο τρόπο δράσης με την Ασπιρίνη]

[Υπ’ όψιν ότι η Ναπροξένη, που είναι το ασφαλέστερο μη ασπιρινούχο μη κορτικοειδές αντιφλεγμονώδες, δρα προσωρινά στο ίδιο ένζυμο, το COX-1, οπότε και μειώνει προσωρινά τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Για να μην ανταγωνίζεται τη δράση της Ασπιρίνης καλύτερα η Ναπροξένη να χορηγείται 2+ ώρες μετά την Ασπιρίνη.]

Η Ασπιρίνη είναι το βασικότερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο και χορηγείται σε δόση 100 mg για δευτερογενή πρόληψη κυρίως σε ασθενείς με: Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή μετά από αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ή σε στένωση καρωτίδας.

Προληπτική χορήγηση (πρωτογενής πρόληψη) σε υγιείς με τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν συστήνεται, ούτε σε μη διαβητικούς, ούτε σε διαβητικούς.

[Στους Διαβητικούς μετά από 7.4 χρόνια μειώνει τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) κατά 1.1%  (απόλυτη μείωση) αλλά αυξάνει τις σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (απόλυτη αύξηση).]

Επιλεγμένα η Ασπιρίνη (75-100 mg) μπορεί να χορηγηθεί για πρωτογενή πρόληψη σε ορισμένους ανθρώπους που έχουν πάνω από 10%* κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία και είναι μεταξύ 40 και 60 (70 κατά άλλους) ετών, εφ’ όσον δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας**.

>> Υπ’ όψιν ότι σε όσους ήδη λαμβάνουν Ασπιρίνη, αυτή ΔΕΝ σταματά να χορηγείται, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος τους για αιμορραγία.

[*Ο Κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων στη 10ετία υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου ASCVD Risk Calculator των AHA/ACC ή τον Υπολογιστή κινδύνου   του ACC: https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

** Ο Κίνδυνος σοβαρής αιμορραγίας υπολογίζεται με τον Υπολογιστή κινδύνου  https://www.mdcalc.com/calc/807/has-bled-score-major-bleeding-risk]

Προληπτικά χορηγείται Ασπιρίνη 81 mg από τη 12^η εβδομάδα ως τον τοκετό, σε εγκύους με αυξημένο κίνδυνο προεκλαμψίας (π.χ. με προϋπάρχουσα υπέρταση).

# Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται συγχορήγηση της Ασπιρίνης με άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο συνδυασμός ονομάζεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Αυτή αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

# Η τριπλή αντιθρομβωτική θεραπεία (ΤΑΤ) σε όσους έχουν Κολπική Μαρμαρυγή, δηλαδή με NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ P2Y₁₂ (ΑDP)

Τους υποδοχείς P2Y₁₂ (ΑDP) αποκλείουν μόνιμα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Κλοπιδογρέλη, Πρασουγρέλη και Τικλοπιδίνη, ενώ η Τικαγκρελόρη και η Κανγκρελόρη (IV Kengrexal) τους αποκλείουν αναστρέψιμα.

Αυτοί χρησιμοποιούνται μαζί με την Ασπιρίνη σε περιπτώσεις όπου χρειαζόμαστε ενισχυμένη αντιθρομβωτική δράση, όπως σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή σε τοποθέτηση DE Stent κλπ.

Η CLOPIDOGREL Κλοπιδογρέλη  (π.χ. Plavix),  είναι προ-φάρμακο, δηλαδή δεν δρα στην μορφή που την δίνουμε, αλλά μετατρέπεται στο ήπαρ, μετά από διπλή οξείδωση της, κυρίως από το ένζυμο CYP2C19, του κυτοχρώματος Ρ450, στο ενεργό φάρμακο – μεταβολίτη της και είναι αυτός που αναστέλλει μόνιμα τους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων.

Όμως έχει παρατηρηθεί ότι περίπου στο 25-30% των ανθρώπων η Κλοπιδογρέλη έχει μειωμένη δράση, οπότε το φαινόμενο το ονομάζουμε αντίσταση στην Κλοπιδογρέλη.

[Αυτό οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις που δημιουργούν μείωση της δράσης του γονιδίου CYP2C19 (που παράγει το ένζυμο CYP2C19), με συχνότερο το γονίδιο CYP2C19*2 και το γονίδιο CYP2C19*3.

Περίπου στο 3% του πληθυσμού υπάρχει μετάλλαξη και στα 2 γονίδια (2*/2*    2*/3*     3*/3*), ένα από κάθε γονιό, οπότε τότε είναι πολύ μειωμένη η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Κλοπιδογρέλης.

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.118.311963

Οπότε όταν υπάρχει το γονίδιο CYP2C19*2 ή *3, υπάρχει μείωση της δράσης του ενζύμου CYP 2C19 του κυτοχρώματος, έτσι η Κλοπιδογρέλη μετατρέπεται λίγο ή πολύ λίγο στον ενεργό μεταβολίτη της.]

Στην Ελλάδα το ποσοστό του CYP2C19*2 είναι 14% και στην Κύπρο 21%

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6906321/

Επίσης φάρμακα που αποκλείουν το ένζυμο CYP 2C19, όπως τα γαστροπροστατευτικά  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε καλύτερα να αποφεύγονται μαζί με την Κλοπιδογρέλη (ελαττώνουν κατά 20% τη μείωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων).

Η Κλοπιδογρέλη χορηγείται σε δόση 75 mg/ημέρα σε ορισμένες περιπτώσεις διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και επίσης μόνη της σε σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο και άλλες παθήσεις αν δεν είναι ανεκτή η Ασπιρίνη.

Πάντως παρόλο που αυτή έχει λιγότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση από την Τικαγρελόρη, σε ασθενείς με αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, παρουσιάζει παρόμοιο κλινικό όφελος με αυτήν.

Από τη μέρα της διακοπής της Κλοπιδογρέλης χρειάζονται 7.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η PRASUGREL Πρασουγρέλη (Efient)  είναι και αυτή προφάρμακο, υφίσταται όμως μια μόνο οξείδωση στο κυτόχρωμα Ρ450 πριν να αποκλείσει τον υποδοχέα ADP.

Η Πρασουγρέλη χορηγείται στην περίπτωση εμφράγματος που υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική (παρουσιάζει ταχεία και ισχυρή αντιαιμοπεταλιακή δράση), όμως προκαλεί και περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη.

Γι’ αυτό η Πρασουγρέλη απαγορεύεται αν υπάρχει ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αυτή χορηγείται σε δόση 10 mg/ημέρα. Σε όσους είναι >75 ετών ή < από 60 κιλά ή δεν χορηγείται ή χορηγείται με μεγάλη προσοχή και σε δόση  5 mg/ημέρα.

Από τη μέρα της διακοπής της Πρασουγρέλης χρειάζονται 8.5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

Η TICAGRELOR Τικαγρελόρη (Brilique), δεν χρειάζεται καμία μετατροπή για να δράσει κατά της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων (μέσω αποκλεισμού του υποδοχέα P2Y₁₂ ή ADP).

Αυτή είναι ισχυρότερη και ταχύτερης δράσης από την Κλοπιδογρέλη, οπότε μειώνει περισσότερο από αυτήν τα ισχαιμικά επεισόδια σε οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, άσχετα από την διενέργεια ή μη αγγειοπλαστικής.

Η δόση της είναι 90 mg χ 2 φορές τη μέρα, αν όμως αποφασιστεί παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας χορηγείται σε μικρότερη δόση 60  mg χ 2 φορές τη μέρα.

Η Τικαγρελόρη μπορεί να προκαλέσει περισσότερες αιμορραγίες από την Κλοπιδογρέλη και μερικές φορές δύσπνοια συνήθως ήπια και μάλλον παροδική, με άγνωστο μηχανισμό.

Επίσης αυτή μπορεί να προκαλέσει βραδυαρρυθμίες λόγω μείωσης του αυτοματισμού του φλεβόκομβου και μείωση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Δεν πρέπει να χορηγείται σε 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Λόγω των 3 πιο πάνω παρενεργειών της (αιμορραγία, δύσπνοια, βραδυαρρυθμίες), την διακόπτει περίπου το 20% μακροχρόνια. https://www.onlinejacc.org/content/73/19/2454

Επίσης χρειάζεται προσοχή αν συγχορηγούνται φάρμακα που αναστέλλουν ή αυξάνουν ισχυρά τη δράση του ενζύμου CYP3 λόγω του ότι η Τικαγρελόρη μεταβολίζεται – εξουδετερώνεται από αυτό.

# Τη δράση της Τικαγρελόρης μειώνουν φάρμακα που αυξάνουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inducers): rifampin, dexamethasone, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, και το Σπαθόχορτο ή Βαλσαμόχορτο (St John’s wort)

# Τη δράση της Τικαγρελόρης αυξάνουν φάρμακα που αποκλείουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4 (inhibitors): ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole, clarithromycin, ritonavir, atazanavir lopinavir, nelfinavir και diltiazem. Έτσι αν παρατηρηθεί αιμορραγία πρέπει να ελεγχθεί μήπως χορηγείται κάποιο από αυτά τα φάρμακα.

# Η συγχορήγηση της Τικαγρελόρης με τις Στατίνες, Σιμβαστατίνη (π.χ. Zocor) και Λοβαστατίνη (π.χ. Mevacor) αυξάνει πολύ τη δραστικότητα τους, οπότε πρέπει να μειωθεί η δόση αυτών των 2 Στατινών.

> Δοκιμάζεται το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα Βentracimab, που εξουδετερώνει τη δράση της σε περίπτωση τραυματισμού ή ανάγκης διενέργειας επείγουσας εγχείρησης.

Από τη μέρα της διακοπής της Τικαγρελόρης χρειάζονται 5 μέρες μέχρι να σταματήσει η δράση της.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.12445

# Υπ’ όψιν ότι η Τικαγρελόρη μετά από 3μηνη συγχορήγηση με Ασπιρίνη σε έμφραγμα και τοποθέτηση stent, μπορεί να χορηγηθεί και μόνη της, σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Η CILOSTAZOL είναι εκλεκτικός αναστρέψιμος αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 3 (PDE 3), οπότε προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP στα αιμοπετάλια και στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας αιμοπεταλιακών θρόμβων, την αγγειοδιαστολή των αρτηριών και τη βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου.

Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η Cilostazol  αντενδείκνυται αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Όμως λόγω παρενεργειών της (π.χ. κεφαλαλγία, διάρροια, ζάλη, αίσθημα παλμών) το 20% όσων την λαμβάνουν τη διακόπτει στο πρώτο 3μηνο.

Το γαστροπροστατευτικό  Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) δεν πρέπει να συγχορηγείται με τη Cilostazol γιατί αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας από αυτήν.

# H Διπυραδαμόλη (Persantin) (75 mg/ημέρα) δρα κυρίως σαν αναστολέας της Φωσφοδιεστεράσης 5 (PDE 5) των αιμοπεταλίων και συνεπώς τη συσσώρευση τους.

Αυτή ίσως μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δευτερογενή πρόληψη (να μην συμβεί ξανά) ισχαιμικoύ εγκεφαλικού μαζί με Ασπιρίνη.

# Το Vorapaxar (Zontivity) είναι αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο ανταγωνιστής των υποδοχέων PAR-1 (ανταγωνιστής του υποδοχέα της Θρομβίνης).

Το Vorapaxar δυστυχώς έχει μελετηθεί σε συγχορήγηση με Ασπιρίνη ή/και Κλοπιδογρέλη όπου έδειξε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων σε ασθενείς μετά από έμφραγμα, αλλά με αύξηση των μέτριων – βαρειών αιμορραγιών.

Έτσι χρειάζονται νέες μελέτες για φανεί αν πράγματι έχει θέση στην φαρέτρα μας.

Πάντως στις τελευταίες (2020) οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για το έμφραγμα NSTEMI, το Vorapaxar δεν αναφέρεται καθόλου.

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/18/13/58/vorapaxar

# Η Abciximab, η Eptifibatide και η Tirofiban είναι ενέσιμοι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa.

Σήμερα που υπάρχουν η Τicagrelor και η Ρrasugrel (ισχυρά και με ταχύτατη δράση),  οι αναστολείς των υποδοχέων GP IIb/IIIa μπορούν να χρησιμοποιηθούν (οδηγία ΙΙα) για διάσωση κατά – μετά αγγειοπλαστική σε περιπτώσεις επαναθρόμβωσης με μείωση της ροής του αίματος.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

# Eπίσης δοκιμάζεται ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα GPVI που εμποδίζει τη προσκόλληση (adhesion) των αιμοπεταλίων στο κολλαγόνο, το Revacept. Αυτό θεωρητικά θα έχει μειωμένο κίνδυνο αιμορραγιών, αλλά ζητούμενο είναι η αποτελεσματικότητα του.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (χωρίς έμφραγμα το προηγούμενο 12μηνο):

Χωρίς αγγειοπλαστική: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Που έγινε εγχείρηση bypass: Χορηγείται μόνο Ασπιρίνη.

Σε ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Όταν υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, δηλαδή έμφραγμα (με ή χωρίς αγγειοπλαστική) ή όταν τοποθετηθεί Stent σε σταθερή στεφανιαία νόσο, δεν είναι αρκετή μόνο η αντιαιμοπεταλιακή δράση της Ασπιρίνης.

Έτσι χρειαζόμαστε και άλλο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) που να δρα εμποδίζοντας πάλι την συγκόλληση των αιμοπεταλίων αλλά με διαφορετικό τρόπο από αυτόν της Ασπιρίνης, οπότε συγχορηγείται αναστολέας των υποδοχέων P2Y₁₂ (ΑDP).

# Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στη στεφανιαία νόσο αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας.

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστάται χορήγηση Ασπιρίνης εντός 24 ως 48 ωρών. Αν έχει προηγηθεί χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας (tPA), αναβάλλεται η Ασπιρίνη για 24 ώρες.

Σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό (και χωρίς ενδοκράνια στένωση) ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <4) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο – ΤΙΑ (ABCD2 score > 3) ξεκινά άμεσα διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (ιδανικά στις πρώτες 12-24 ώρες / ανεκτά στις πρώτες 7 μέρες) για 21 ως 90 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη.

https://www.mdcalc.com/abcd2-score-tia

https://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία αποτελείται από Ασπιρίνη 50 to 325 mg ημερησίως και Κλοπιδογρέλη 75 mg ημερησίως (ή συνδυασμός Ασπιρίνης 25 mg και Διπυριδαμόλης 200 mg, δυο φορές ημερησίως).

[Με οδηγία IIb: Χορηγείται άμεσα (εντός 24 ωρών) Ασπιρίνη και Τικαγρελόρη σε ασθενή με ΜΗ καρδιοεμβολικό ελαφρύ ή μέτριο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (NIHSS score <6) ή υψηλού κινδύνου παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ABCD2 score > 5) για 30 μέρες, και μετά χορηγείται μακροχρόνια μόνο Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη]

Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου από αθηρωμάτωση ενδοκράνιας μεγάλης αρτηρίας αναφέρεται στο άρθρο για το εγκεφαλικό επεισόδιο.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000375

https://www.onlinejacc.org/content/75/15/1804

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

# Για εμβολικό ισχαιμικό εγκεφαλικό από κολπική μαρμαρυγή, ισχύουν όσα αναφέρονται στο αντίστοιχο άρθρο.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ (PAD) ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

# Σε συμπτωματική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων (ΡΑD) χορηγείται Ασπιρίνη (75 ως 325 mg) ή Κλοπιδογρέλη 75 mg (οδηγία τύπου Ι).

# Σε ασυμπτωματική ΡΑD με ΑΒΙ < 0.9 (οδηγία τύπου ΙΙα) χορηγείται Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες.

[Στην PAD, η Ασπιρίνη χορηγείται για να μειωθεί η πιθανότητα ξαφνικής απόφραξης της αρτηρίας του κάτω άκρου και ταυτόχρονα η πιθανότητα εμφράγματος και εγκεφαλικού.]

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000470

Όμως στις Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν συνιστάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου σε ασυμπτωματική ΡΑD.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

# Η Cilostazol είναι αποτελεσματική για βελτίωση των συμπτωμάτων σε διαλείπουσα χωλότητα (οδηγία τύπου Ι). Η δόση της είναι 100 mg 2 φορές τη μέρα.

Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη μπορεί να είναι λογική (οδηγία τύπου ΙΙβ) μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης του κάτω άκρου.

Το όφελος από την προσθήκη Vorapaxar σε υφιστάμενη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι αβέβαιο (οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Αν υπήρξε έμφραγμα (< 3 έτη) μπορεί να συγχορηγηθεί μικρή δόση Ασπιρίνης με Τικαγρελόρη.

 ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Σε συμπτωματική ή ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας (με στένωση > 50%) χορηγείται Ασπιρίνη. Αν υπάρχει δυσανεξία σ’ αυτήν χορηγείται Κλοπιδογρέλη. Η ίδια τακτική ακολουθείται και μετά από ενδαρτηρεκτομή (CEA) για 1 χρόνο τουλάχιστον.

Μετά από τοποθέτηση stent (CAS) χορηγείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με Ασπιρίνη και Κλοπιδογρέλη για 1 μήνα και στη συνέχεια Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη για 11 τουλάχιστον μήνες.

[Αυτή μπορεί να παραταθεί σε περίπτωση ύπαρξης εμφράγματος του τελευταίου 12μήνου και χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας]

Σε περίπτωση ελαφρού ισχαιμικού εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού (ΤΙΑ) μπορεί να χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στο πρώτο 24ωρο και για 1 μήνα.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808833

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/2/119/4095042#107689933

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038#117576911

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

Ενημερώθηκε στις 8/10/2020

Α) H ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Όσοι έχουν Κολπική Μαρμαρυγή (ακόμη και παροξυσμική) λαμβάνουν αντιπηκτικό φάρμακο, Sintrom ή NOAC, για πρόληψη θρόμβωσης στον αριστερό κόλπο και εμβολής (συνήθως στον εγκέφαλο) εκτός και αν ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (δείκτης CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες / δες πιο κάτω).

Γενικά σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή προτιμάται ένα NOAC [Dabigatran (Pradaxa) / Rivaroxaban  (Xarelto) / Apixaban (Eliquis)] αντί του Sintrom.

Το Sintrom όμως προτιμάται σε περιπτώσεις μηχανικής βαλβίδας και σε κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. (< 15-30 ml/min).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc.

Ο κίνδυνος του ανθρώπου για αιμορραγία υπολογίζεται με το score HAS-BLED, όμως ακόμη και αν αυτός είναι ψηλός, συνήθως θα δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία.

Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLED, χρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

Β) Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΣΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Τριπλή θεραπεία (ΤΑΤ), δηλαδή NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, θα χορηγηθεί σε όλους, MONO μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο.

[Οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).]

a1) Η συνήθης αντιθρομβωτική θεραπεία που χορηγείται στους περισσότερους:

Μετά το εξιτήριο, χορηγείται μαζί με το  αντιπηκτικό φάρμακο, μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (DAT = Διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία), στους περισσότερους, εκτός και αν ο κίνδυνος ισχαιμίας/θρομβώσεων είναι αυξημένος (δες πιο κάτω) για 12 μήνες και μετά συνεχίζει μόνο το αντιπηκτικό.

Από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προτιμάται ένας ανταγωνιστής των ADP, P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων αντί της Ασπιρίνης και από αυτούς προτιμάται η Κλοπιδογρέλη.

[Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός μπορεί να δοθεί η Τικαγρελόρη (όχι η Πρασουγρέλη).]

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

a2) Αν ο αιμορραγικός κίνδυνος ψηλός: Θα δοθεί μόνο για 6 μήνες DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό φάρμακο) και μετά αντιπηκτικό μόνο.

a3) Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός: Θα δοθεί Τριπλή θεραπεία (Αντιπηκτικό φάρμακο + Κλοπιδογρέλη + Ασπιρίνη) για 1 μήνα (ή ίσως αντιπηκτικό φάρμακο + Τικαγρελόρη, χωρίς Ασπιρίνη), ακολούθως DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό) για 11 μήνες και μετά αντιπηκτικό μόνο.

b) Μετά τη διακοπή του αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (στο 6μηνο ή στο 12μηνο) συνεχίζεται μόνο του  το αντιπηκτικό φάρμακο στην πλήρη του δόση (ανάλογα και με τη νεφρική λειτουργία).

Γ) ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΩΡΙΣ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή αλλά ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες), θα χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλική θεραπεία (DAPT), χωρίς αντιπηκτικό, από την αρχή για 6 μήνες σε τοποθέτηση STENT σε χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο ή για 12 μήνες σε τοποθέτηση STENT μετά από οξύ έμφραγμα.

(Οι 6 και οι 12 μήνες που αναφέρονται πιο πάνω ισχύουν για περίπτωση που δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας.)

Για την πιθανή παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλικής θεραπείας μετά το 6μηνο ή το 12μηνο χρησιμοποιείται ένας δείκτης υπολογισμού θρόμβωσης και αιμορραγίας, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

[Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία- αγωγή σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 81 mg (75 ως 100 mg), και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Υπ’ όψιν ότι η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο.]

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις (Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας) θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Ενημερώθηκε στις 19/10/2020

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών (2018) που αφορούν το χειρισμό των αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών σε προγραμματισμένη εγχείρηση.

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

### ΣΤΑ DOACs:

ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

### ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Στην Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας. 

### ΣΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ  ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή με το εργαλείο  score CHA2DS2-VASc.

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης και ανά ειδικότητα φαίνεται σε πίνακα του ACC (Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 

ΓΕΝΙΚΑ

# Τα Αντιπηκτικά φάρμακα όπως το Sintrom και τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis) χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία για αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων.

Αυτά χρησιμοποιούνται κυρίως σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου αλλά και σε ύπαρξη μηχανικών καρδιακών βαλβίδων, σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος (π.χ. αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) και σε εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

Περίπου 1 στους 6 ανθρώπους που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε προγραμματισμένη μικρή ή μεγάλη εγχείρηση ή παρέμβαση (π.χ. κολονοσκόπηση) κάθε χρόνο.

# Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων. Οι τελευταίοι είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία και στη Νευρολογία, σε ανθρώπους με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ή μετά από τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, για να μην δημιουργούνται θρόμβοι στις αθηροσκληρωτικές πλάκες, στο stent ή στο παρακαμπτήριο μόσχευμα.

Έτσι υπάρχουν ορισμένα ερωτήματα πριν από μια προγραμματισμένη εγχείρηση:

Θα χρειαστεί να διακοπεί η αντιθρομβωτική θεραπεία πριν την εγχείρηση; και για πόσο;

Για όσες μέρες θα σταματήσει η χορήγηση της αντιθρομβωτικής θεραπείας, πρέπει να γίνει γεφύρωση της; Δηλαδή πρέπει να δοθεί για την περίοδο διακοπής της, κάποια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH);

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

 ΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

[# Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

# Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

#  Γεφύρωση θα γίνει αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.]

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

Στο Sintrom: Γεφύρωση γίνεται σε Ψηλό** (δες πίνακα) και πιθανώς σε μέτριο* θρομβοεμβολικό κίνδυνο με CHA2DS2-VASc score > 5-6 /// Η διακοπή γίνεται 5-6 μέρες πριν/ Η επανέναρξη γίνεται 24 ώρες μετά

** Επίσης ψηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό < 3 μήνες ή σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή του τελευταίου 3μηνου και σε βαρειά  θρομβοφιλία (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

* Μέτριος θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό > 3 μήνες, σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή πριν 3-12 μήνες (ή σε ενεργό καρκίνο), σε ελαφρά θρομβοφιλία (ετερόζυγος παράγοντας V Leiden ή ετερόζυγος μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει την πρακτική σε περίπτωση γεφύρωσης

ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (ΝΟΑCs ή DOACs)

# Στα ΝΟΑCs ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση.

A) Για επέμβαση ελάχιστου και χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ της Εγχείρησης και να επαναχορηγηθούν το ίδιο το βράδυ της εγχείρησης.

B) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί 48 ώρες πριν και ίσως περισσότερο.

[Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)]

# Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

# Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

# Μετά την εγχείρηση και ανάλογα με την επιθυμία του χειρούργου μπορεί να δοθεί θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή ηπαρίνη, μέχρι την επαναχορήγηση του NOAC.

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.researchgate.net/publication/327203174_American_College_of_Surgeons’_Guidelines_for_the_Perioperative_Management_of_Antithrombotic_Medication

Στα DOACs: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.  

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Για να μπορέσει να απαντηθεί αν και πότε χρειάζεται γεφύρωση, πρέπει:

1) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο της δημιουργίας θρόμβου από την πάθηση του ανθρώπου και συνεπώς από την προσωρινή διακοπή του αντιπηκτικού.

2) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο του κάθε ανθρώπου για αιμορραγία (π.χ. να γνωρίζουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, αν υπάρχει βλάβη του ήπατος κλπ.).

3) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας κάθε διαγνωστικής ή θεραπευτικής επέμβασης (και επίσης να κρίνουμε το επείγον ή μη της επέμβασης).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Αρχικά λοιπόν θα υπολογίσουμε τον κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου με το score CHA2DS2-VASc.

Γενικά, όσο αυξάνεται ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου, τόσο αυξάνεται η ανάγκη για γεφύρωση του Sintrom, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας εξαρτάται από α) τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (υπολογίζεται με το score HAS-BLED) και από β) τον κίνδυνο της συγκεκριμένης εγχείρησης για αιμορραγία.

Αν χρειαστεί γεφύρωση, στη θέση του Sintrom που θα διακοπεί, αυτή γίνεται με τη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (αν όμως η κάθαρση κρεατινίνης είναι <30 mL/min , προτιμάται η ενδοφλέβια ηπαρίνη).

Στη λήψη της απόφασης για γεφύρωση ή μη, καλό είναι να συμμετέχει ο χειρούργος, ο καρδιολόγος και ο ασθενής.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Ευτυχώς το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε πρόσφατες, Ιανουάριος 2017 οδηγίες για τα αντιπηκτικά και την εγχείρηση και αναφέρει σχετικά με το θέμα της γεφύρωσης:

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024

1)  Σε όσους λαμβάνουν τα νεώτερα αντιπηκτικά, NOACs, δεν γίνεται γεφύρωση.

Για το ίδιο θέμα, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία / ΑΗΑ, σε οδηγία της, το Φεβρουάριο του 2017, αναφέρει ότι θα σκεφτούμε τη γεφύρωση στα NOACs, μόνο αν έχει συμβεί θρομβοεμβολικό επεισόδιο τις τελευταίες 6 εβδομάδες (και δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).

2) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

3)  Για όσους λαμβάνουν το Sintrom, χωρίς να υπάρχουν οι πιο πάνω καταστάσεις- παθήσεις, αποφασίζουμε ανάλογα με την τιμή που θα βρεθεί από τον υπολογισμό του θρομβοεμβολικού κινδύνου με το CHA₂DS₂–VASc :

α) Σε τιμή του ως και 4 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι < 5%, τον χρόνο) και χωρίς ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού, δεν γίνεται γεφύρωση.

β) Σε τιμή του 5 ή 6 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 5 ως 10%, τον χρόνο) και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, πιθανότερα θα χορηγηθεί θεραπεία γεφύρωσης μόνο αν υπάρχει στο ιστορικό προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, παροδικό ή μη, ή εμβολικό επεισόδιο σε άλλη αρτηρία).

 (Για τον κίνδυνο αιμορραγίας δες πιο κάτω.)

γ) Σε τιμή από 7 και πάνω (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι > 10% τον χρόνο) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο, γίνεται γεφύρωση μόνο αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και αν δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο.

Όπου χρειαστεί Γεφύρωση, αυτή θα γίνει βάσει του κατωτέρου σχεδιαγράμματος, από τις τελευταίες οδηγίες (Αύγουστος 2017) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τις Βαλβιδοπάθειες.

Ιδανικά σε θρομβοεμβολικό επεισόδιο του τελευταίου 3μήνου και επίσης αν χρειάζεται διόρθωση κάποιων παραγόντων του ασθενή (π.χ. διόρθωση συστολικής υπέρτασης), αναβάλλεται η προγραμματισμένη εγχείρηση.

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει σχετικά, ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

1)  Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης φαίνεται σε συνοδευτικό πίνακα του ACC.

 http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Βεβαίως πέρα από τον πίνακα πρέπει επιπλέον ο χειρούργος να καθορίσει αν στην εγχείρηση περιμένει μεγάλη ή μικρή αιμορραγία.

Όμως αν ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε ενδοραχιαία αναισθησία ή σε συγκεκριμένες επεμβάσεις, ακόμη και με τη δημιουργία μικρής αιμορραγίας υπάρχουν συνέπειες όπως αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα.

Οι επεμβάσεις που ακόμη και να συμβεί μόνο μικρή αιμορραγία θεωρούνται υψηλού κινδύνου είναι, οι εγχειρήσεις καρδιάς, εγκεφάλου, σπονδυλικής στήλης και οι ενδοφθάλμιες (επίσης η οσφυονωτιαία παρακέντηση).

2) Ο κίνδυνος του ασθενούς να αιμορραγήσει εξαρτάται και από δικούς του παράγοντες (άσχετα με τον κίνδυνο της κάθε εγχείρησης). Αυτός εκτιμάται με τον υπολογιστή αιμορραγίας score HAS-BLED (που δεν θεωρείται τέλειος). Σε βαθμό 3, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας είναι μέτριος προς μεγάλος (3.72/100 ασθενείς -έτη).

3)  Πέρα από την τιμή του score HAS-BLED, αν υπάρχει ένα από τα επόμενα θεωρείται ότι ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος: α) Μεγάλη αιμορραγία ή ενδοκράνια αιμορραγία το τελευταίο 3μηνο. β) Μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων ή μείωση της ικανότητας τους για συσσώρευση (περιλαμβάνει και τη λήψη αντιαιμοπεταλιακών π.χ. Ασπιρίνη). γ) Ύπαρξη INR πάνω από 3. δ) Αιμορραγία σε παρόμοια εγχείρηση ή σε προηγούμενη γεφύρωση.

(Το HAS–BLED περιλαμβάνει: Ηλικία > 65, Συστολική Υπέρταση (πάνω από 160 mm Hg), Προηγούμενο Εγκεφαλικό, Ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια, επηρεασμένη Ηπατική λειτουργία με αυξημένη SGPT (πάνω από το τριπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού) ή αυξημένη Χολερυθρίνη (πάνω από το διπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού), δυσχερής ρύθμιση INR σε λήψη Sintrom, λήψη αντιαιμοπεταλιακού ή αντιφλεγμονώδους, κατανάλωση πάνω από 8 ποτών την εβδομάδα.)

Η ΠΕΡΙ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ ΤΟΥ SINTROM

Η περι-επεμβατική τακτική στην περίπτωση μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου και μικρού κινδύνου αιμορραγίας, που χρειάζεται η γεφύρωση:

* Το Sintrom θα διακοπεί 5 μέρες πριν την επέμβαση (ανάλογα και με το INR).

* Η LMWH σε θεραπευτικές δόσεις (η Enoxaparin 1.5 mg/Kg/24ωρο // η Deltaparin 200 IU/Kg/24ωρο) θα ξεκινήσει 2 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η τελευταία δόση της θα δοθεί 24 ώρες και περισσότερο, πριν την επέμβαση στο 50% της συνολικής ημερήσιας θεραπευτικής δόσης (αν χορηγείται σε μια ημερήσια δόση).

Η υπολειπόμενη δράση της LMWH μπορεί να ελεγχθεί με ειδικό αντιδραστήριο antifactor Xa.

 * Πριν την επέμβαση πρέπει να ελεγχθεί το INR και να είναι οπωσδήποτε <1.5

* Αν έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του Sintrom μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 μέρες να ελεγχθεί το INR. (Η θεραπευτική του στάθμη με το INR στο 2-3, δημιουργείται μετά από μέρες.)

* Η LMWH θα ξαναχορηγηθεί μόλις σταματήσει η αιμορραγία, πάντως >24 ώρες από την επέμβαση, οπότε συγχορηγείται για λίγες μέρες με το Sintrom και μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

* Σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, μπορεί να καθυστερήσει η επαναχορήγηση της LMWH για 48-72 ώρες και ίσως, σε περίπτωση ακινησίας, να χορηγηθεί μικρή προφυλακτική δόση της  από την επόμενη μέρα της επέμβασης (η Enoxaparin 40 mg/24ωρο // η Deltaparin 5000 IU/24ωρο).

Για το Sintrom ακολουθούμε τον πιο κάτω πίνακα.

* Σύμφωνα με το ACC, αν η εγχείρηση είναι χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία και ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία, μπορεί να μην διακοπείτο Sintrom !

* Όμως, ακόμη και έτσι, δεν νομίζω να βρεθεί χειρούργος να δεχτεί να χειρουργήσει χωρίς διακοπή του Sintrom. Επίσης, προσωπικά, ακόμη και αν ο κίνδυνος για αιμορραγία είναι χαμηλός, δεν θα μπορούσα να στείλω άνθρωπο για εγχείρηση χωρίς να διακοπεί το Sintrom και το INR να κατέβει τη μέρα της εγχείρησης στο 1.5 !

ΤΑ ΝΟΑCs (ή DOACs)

1) Για επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ.

2) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

3) Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)

4) Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

5) Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

6) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση (εκτός σπανίων εξαιρέσεων).

ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΕΝΩ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ NOAC

Στις τελευταίες οδηγίες, του 2018, της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού, αναφέρονται τα μέτρα που μπορεί να ληφθούν σε περίπτωση αιμορραγίας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Α) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση.

Β) Όσον αφορά το Sintrom, υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

  α) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

   β) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος θα γίνει γεφύρωση.

   γ) Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).

Βλέπουμε ότι σιγά-σιγά ξεκαθαρίζει το τοπίο και σε αυτόν τον τομέα της Ιατρικής, όπου μερικές αποφάσεις πρέπει να ληφθούν από κοινού από τον καρδιολόγο, τον χειρούργο (αν χρειαστεί και τον αιματολόγο) και επίσης και από τον ασθενή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493
• http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024
• http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/02/06/CIR.0000000000000477/tab-article-info