Καρδιολογία » αναστολείς SGLT2

ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΥ

superman — Sat, 16 Mar 2019 19:46:53 +0000

ΤΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΟΦΕΛΟΥΝ ΣΕ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ

Πρόσφατα το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2 που παρουσιάζουν ταυτόχρονα Αθηρωματική Καρδιαγγειακή πάθηση.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

Επίσης και η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία μελέτης του Διαβήτη (EASD) εξέδωσαν πρόσφατα νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2.

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

# Και οι δυο οδηγίες προτιμούν σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), τους αναστολείς SGLT2 (την Empagliflozin – Jardiance) ή τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (προς το παρόν την Liraglutide – Victoza).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ SGLT2

Οι αναστολείς SGLT2 αναστέλλουν την επαναπρόσληψη Γλυκόζης και Νατρίου από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού μειώνοντας έτσι το Σάκχαρο στο αίμα και το σώμα και επιπλέον και την αρτηριακή πίεση.

Οι κυριότεροι αναστολείς SGLT2 είναι η Empagliflozin (Jardiance), η Canagliflozin (Invokana) και η Dapagliflozin (Farxiga) (και ότι λήγει σε gliflozin).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

H GLP-1 είναι ορμόνη που εκκρίνεται από το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και το παχύ έντερο, όταν ληφθεί φαγητό.

H GLP-1 και οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος, κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας και ορισμένοι αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών.

Οι κυριότεροι GLP-1RAs είναι η Liraglutide (Victoza) και η Semaglutide (Νorditropin). Άλλοι είναι η Exenatide (π.χ. Byetta ή Bydureon), η Lixisenatide (π.χ. Lyxumia) που δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Η ΕΜΑ ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ SGLT2

Τον Φεβρουάριο του 2017 η ΕΜΑ (Ευρωπαϊκός ‘Οργανισμός’ Φαρμάκων) συνέστησε να αναγράφεται στα φάρμακα Dapagliflozin (Farxiga) και Empagliflozin (Jardiance), ότι πιθανώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ακρωτηριασμού από αυτά [πέρα από την Canagliflozin (Invokana), όπου ο κίνδυνος είναι σίγουρα αυξημένος].

https://www.ema.europa.eu/en/news/sglt2-inhibitors-information-potential-risk-toe-amputation-be-included-prescribing-information

Η CANAGLIFLOZIN

Υπ’ όψιν ότι η Canagliflozin (Invokana) έχει ήδη μαύρη προειδοποίηση από το FDA στο κουτί, ότι αυξάνει τον κίνδυνο ακρωτηριασμού του ποδιού.

Σε Διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση, μέσης ηλικίας 63.3 ετών, η Canagliflozin αυξάνει σε απόλυτο αριθμό τον κίνδυνο για ακρωτηριασμό κατά 2.9/1000/έτος (6.3 vs 3.4) συγκριτικά με placebo ή 1:345/έτος.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1611925

ΤΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΥ

## Μια πρόσφατη (Νοέμβριος 2018) μελέτη παρατήρησης από βάσεις δεδομένων στη Δανία και στη Σουηδία μεταξύ των SGLT2 inhibitors (η Empagliflozin συμμετείχε κατά 38%) και GLP-1 receptor agonists (μεταξύ αυτών και η Liraglutide) έδειξε ότι υπήρξε διαφορά ακρωτηριασμών δακτύλου ή μεταταρσίου ποδιού, υπέρ των GLP-1 receptor agonists, σε απόλυτες τιμές 0.8/1000/έτος (1.3 μείον 0.5) ή διαφορά μεταξύ τους 1:1250/έτος, αν δεν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365

## Σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από βάση δεδομένων στην Αμερική (για εργαζόμενους 18-64 ετών) διαφορά ακρωτηριασμών υπήρξε μόνο μεταξύ έναρξης SGLT2 inhibitors (2.4/1000/έτος) και έναρξης DPP‐4 inhibitors (1.5/1000/έτος).

Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 0.9/1000/έτος ή 1:1111/έτος.

Δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ SGLT2 inhibitors και Σουλφονυλουριών, π.χ. Glibenclamide (π.χ. Daonil), Glimepiride (π.χ. Solosa).

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.13647

Η EMPAGLIFLOZIN

Γνωρίζουμε από τη μελέτη EMPA-REG, ότι η Empagliflozin (Jardiance) μειώνει στους Διαβητικούς τύπου 2 (με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων), τους θανάτους από καρδιαγγειακές αιτίες κατά 2.2%, τους θανάτους από οποιαδήποτε αιτία κατά 2.6% και τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια κατά 1.4%. Αυτές είναι απόλυτες τιμές και η σύγκριση έγινε με ψευδοφάρμακο. Στη μελέτη δεν φάνηκαν ακρωτηριασμοί.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

Η LIRAGLUTIDE

Επίσης από τη μελέτη LEADER γνωρίζουμε ότι η Liraglutide (Victoza), μειώνει στους Διαβητικούς τύπου 2 (με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων) τους θανάτους από καρδιαγγειακές αιτίες κατά 1.3% και τους θανάτους από οποιαδήποτε αιτία κατά 1.4%, χωρίς να μειώνει τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτές είναι απόλυτες τιμές και η σύγκριση έγινε με ψευδοφάρμακο.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827

[Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και δεν συγχορηγείται με αναστολείς του DPP-4 (π.χ. η Sitagliptin– Januvia, η Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).]

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Στους διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση που δεν προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο, μετά την Metformin (πχ. Glucophage), η Empagliflozin (Jardiance), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια, παρ’ όλο που ο κίνδυνος ακρωτηριασμού πιθανώς να είναι 0.8/1000/έτος. Δευτερευόντως χορηγείται η Liraglutide (Victoza).

# Στους διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση που προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο, μετά την Metformin, η Liraglutide (Victoza). Στην περίπτωση αυτή οι ακρωτηριασμοί, σε απόλυτες τιμές, ήταν 17/1000/έτος λιγότεροι συγκριτικά με τους SGLT2 inhibitors.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

# Οι SGLT2 inhibitors πρέπει να αποφεύγονται σε όσους έχουν χαμηλή πίεση ή υπο-ογκαιμία, μέχρι αυτά να διορθωθούν.

## Γενικά πρέπει να τονίζεται στους διαβητικούς η καλή υγιεινή των ποδιών και η επικοινωνία με το γιατρό αν εμφανιστεί φλεγμονή ή έλκος ή αποχρωματισμός ή υπάρχει πόνος στο πόδι.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ ΑΠΟ ΔΑΝΙΑ ΚΑΙ ΣΟΥΗΔΙΑ:

Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ SGLT2 INHIBITORS ΚΑΙ GLP-1 RECEPTOR AGONISTS ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Στην πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από βάσεις δεδομένων στη Δανία και στη Σουηδία σε Διαβητικούς τύπου 2, άνω των 35 ετών (μέση ηλικία 61 ετών), συγκρίθηκε η πρωτο-χορήγηση SGLT2 inhibitors (Dapagliflozin 61% / Empagliflozin, 38% / Canagliflozin 1%) και GLP-1 receptor agonists (π.χ. (Liraglutide – Victoza / Semaglutide – Ozempic), ως προς τις παρενέργειες.

Στους SGLT2 inhibitors υπήρξαν περισσότεροι ακρωτηριασμοί δακτύλου ή μεταταρσίου ποδιού, όπως και περισσότερες κετο-οξεώσεις, συγκριτικά με τους GLP-1 receptor agonists.

[Στη μελέτη βρέθηκαν σε απόλυτες τιμές 0.7 περισσότερα επεισόδια διαβητικής κετο-οξέωσης ανά 1000/έτος στην ομάδα των SGLT2 inhibitors συγκριτικά με την ομάδα των GLP-1 receptor agonists.

Σε απόλυτες τιμές η διαφορά κετο-οξέωσης ήταν 0.2/1000/έτος ή 1:5000/έτος αν δεν λαμβανόταν Ινσουλίνη και 1.8/1000/έτος ή 1: 556/ έτος, αν εχορηγείτο Ινσουλίνη.]

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365

ΟΙ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΙ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ

α) Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 0.8/1000/έτος (1.3 μείον 0.5) ή διαφορά 1:1250/έτος, αν δεν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

β) Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 17/1000/έτος (30.2 μείον 13.2) ή διαφορά 1: 59/έτος, αν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

Η γνώση από αυτή την μετα-ανάλυση δεδομένων είναι:

Σε διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο μετά την Μετφορμίνη (Glucophage) η Empagliflozin (Jardiance) ή η Liraglutide (Victoza), αν δεν προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

Αν στους σε διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο η Liraglutide – Victoza.

[Πιθανολογείται ότι η διαφορά οφείλεται στην αποβολή νερού και Νατρίου από τα ούρα που προκαλείται από τους SGLT2 inhibitors. (Έτσι δημιουργείται υπο-ογκαιμία και μειωμένη αιμάτωση των ιστών.)

Όμως αυτή η δράση είναι, που ωφελεί σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια και υπέρταση και λαμβάνουν τους SGLT2 inhibitors.]

[Πάντως πρόσφατα (Φεβρουάριος 2019) η ΕΜΑ ενέκρινε για ορισμένους (π.χ. ο ΔΜΣ να είναι > 27 kg/m²). διαβητικούς τύπου 1, την Dapagliflozin (Farxiga), σαν πρώτο φάρμακο για θεραπεία από το στόμα, ταυτόχρονα με την Ινσουλίνη.

https://www.ema.europa.eu/en/news/first-oral-add-treatment-insulin-treatment-certain-patients-type-1-diabetes]

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ

superman — Sat, 08 Dec 2018 19:11:10 +0000

Ενημερώθηκε στις 5/9/2019

http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

# Και οι δυο οδηγίες προτιμούν σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), τους αναστολείς SGLT2 (προς το παρόν την Empagliflozin – Jardiance) ή τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (προς το παρόν την Liraglutide – Victoza).

# Αν στις πιο πάνω παθήσεις χρειάζονται 3 φάρμακα για τη μείωση του σακχάρου, χορηγούνται η Metformin + η Empagliflozin + η Liraglutide.

ΟΙ ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

# Πρωταρχικής σημασίας είναι οι υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές: Υγιεινή δίαιτα, συχνή άσκηση, απώλεια βάρους και επίσης η μείωση των άλλων παραγόντων κινδύνου (της LDL χοληστερίνης, η μείωση της πίεσης σε περίπτωση υπέρτασης, η διακοπή του καπνίσματος).

(Για τη μείωση της LDL Χοληστερίνης και την υπέρταση στους διαβητικούς τύπου 2, δες πιο κάτω.)

# Υγιεινή δίαιτα για τους διαβητικούς είναι οι λιγότεροι υδατάνθρακες (40-45% των συνολικών θερμίδων) και η αποφυγή τροφίμων ψηλού γλυκαιμικού δείκτη.

# Γενικά η καλύτερη δίαιτα είναι η παλιά καλή Μεσογειακή διατροφή της Κρήτης και άλλων νησιών μας.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

# Πρώτο φάρμακο είναι η Metformin (πχ. Glucophage), για τους περισσότερους με Διαβήτη 2.

(Η Μετφορμίνη χορηγείται στη μισή δόση αν το eGFR είναι μεταξύ 30 και 45 ml/min και απαγορεύεται αν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 mL/min. Κατά τη χορήγηση της απαιτείται συχνός έλεγχος της Βιταμίνης Β12.)

Όμως στις τελευταίες οδηγίες, του 2019, της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Μελέτης του Διαβήτη (EASD), αυτό αλλάζει.

Έτσι αναφέρεται σε αυτές ότι σε ανθρώπους με ψηλό /πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης, το πρώτο φάρμακο που χορηγείται είναι αναστολέας SGLT2 ή αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν χρειαστεί (αν η Hb A1c παραμένει >7%), τότε προστίθεται Μετφορμίνη.

b = Πρωτεΐνουρία, Νεφρική Βλάβη με eGFR <30 mL/min, Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, Αμφιβληστρειδοπάθεια / c = Μεγάλη ηλικία, Υπέρταση, Υπερχοληστεριναιμία, Κάπνισμα, Παχυσαρκία / DM = Σ. Διαβήτης / T1DM = Σ. Διαβήτης τύπου 1

# Σαν 2^ο φάρμακο, αν ήδη λαμβάνεται Μετφορμίνη και αν μετά από 3 μήνες δεν έχουμε την επιθυμητή τιμή Hb A1C <7%, για όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (CVD) προτιμούνται οι αναστολείς SGLT2 (κυρίως η Empagliflozin – Jardiance και δευτερευόντως η Canagliflozin – Invokana) ή οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (κυρίως η Liraglutide – Victoza και δευτερευόντως η Semaglutide – Ozempic).

Το καρδιαγγειακό όφελος των πιο πάνω φαρμάκων δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη μείωση του Σακχάρου του αίματος που προκαλούν.

# Σαν 2^ο φάρμακο, για όσους έχουν Νεφρική ανεπάρκεια (CKD) ή Καρδιακή Ανεπάρκεια (HF) με ή χωρίς CVD, χορηγείται αναστολέας SGLT2 (ίδιος με τους πιο πάνω) και αν αυτός αντενδείκνυται (π.χ. σε GFR < 45 ml/min) χορηγείται αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 (ίδιος με τους πιο πάνω).

[Αυτά τα φάρμακα τα ξεκινούμε με μικρή δόση και αυξάνουμε σταδιακά. π.χ. η Empagliflozin σε αρχική δόση 10 mg από το στόμα ανά ημέρα και αργότερα 25 mg την ημέρα και η Liraglutide σε αρχική δόση 0.6 mg υποδορίως την ημέρα και αυξάνουμε προοδευτικά σε 1.8 mg την ημέρα.]

(Περισσότερα για τους αναστολείς SGLT2 δες σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας. Για τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 δες πιο κάτω)

# Αν χρειάζεται και 3^ο φάρμακο (μετά από άλλους 3 μήνες) για μείωση της Hb A1C, μπορούν να συγχορηγηθούν αναστολέας SGLT2 με αγωνιστή του υποδοχέως του GLP-1.

* Η Empagliflozin είναι ο μόνος (προς το παρόν) αναστολέας SGLT2 που είναι εγκεκριμένος από το FDA για μείωση του κινδύνου του Καρδιαγγειακού θανάτου σε ενήλικες με Διαβήτη τύπου 2 και Καρδιαγγειακή πάθηση.

* Η Liraglutide είναι ο μόνος (προς το παρόν) αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 που είναι εγκεκριμένος από το FDA για μείωση του κινδύνου του Καρδιαγγειακού θανάτου και του εμφράγματος σε ενήλικες με Διαβήτη τύπου 2 και Καρδιαγγειακή πάθηση.

* Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, το Έμφραγμα του μυοκαρδίου, το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, η στένωση των έσω καρωτίδων (και η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής).

ΓΕΝΙΚΑ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

# Σε όσους χρειάζεται και άλλη μείωση της Hb A1C, και σχεδιάζεται να δοθεί ενέσιμο φάρμακο, προτιμάται αρχικά αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και όχι Ινσουλίνη.

# Ινσουλίνη θα χορηγηθεί σε Hb A1C > 10-11% ή σε ύπαρξη συμπτωμάτων υπεργλυκαιμίας (π.χ. πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία, ανεξήγητη απώλεια βάρους).

# Μεταβολική εγχείρηση συνιστάται σαν θεραπευτική πιθανότητα- επιλογή σε όσους με Διαβήτη 2, έχουν ΔΜΣ (BMI) ≥40.0 kg/m² ή BMI 35–40 kg/m² και έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις.

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ HB A1C

# Κατά την ADA, για του περισσότερους ενήλικες Διαβητικούς 2 (μη εγκύους) με προσδόκιμο επιβίωσης >10 χρόνια, ο στόχος της Hb A1C είναι να κυμαίνεται < 7%.

# Σε ορισμένους, νεώτερους ίσως είναι λογικός στόχος είναι τιμή <6.5%, αν δεν δημιουργείται υπογλυκαιμία ή άλλες παρενέργειες από τα φάρμακα, αν ο διαβήτης είναι πρόσφατος, αν υπάρχει μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, αν δεν υπάρχουν καρδιαγγειακές παθήσεις.

# Για ηλικιωμένους υψηλού κινδύνου (περιορισμένο προσδόκιμο ζωής, προχωρημένες μικρο- και μακροαγγειακές βλάβες, βαρειές συνυπάρχουσες παθήσεις, διαβήτης από πολλά χρόνια) λογικός στόχος είναι τιμή < 8%.

# Το τριχοειδικό σάκχαρο (8ωρης) νηστείας πρέπει να κυμαίνεται από 80 ως 130 mg/dL. (το τριχοειδικό σάκχαρο νηστείας συνήθως είναι κατά 10% ψηλότερο από το φλεβικό σάκχαρο νηστείας).

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Α) Σύμφωνα με τις AACE/ACE

# Όσοι έχουν μόνο Διαβήτη, χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου θεωρούνται υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <100 mg/dL.

# Αν έχουν και έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <70 mg/dL.

# Όσοι έχουν Διαβήτη και είχαν Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό ή χρόνια Νεφροπάθεια 3^ου– 4^ου σταδίου, θεωρούνται εξαιρετικά υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <55 mg/dL.

https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf]

Β) Σύμφωνα με τις AHA/ACC

# Για πρωτογενή πρόληψη σε Διαβητικούς 40 ως 75 ετών με LDL Χοληστερίνη >70 mg/dL, ξεκινά Στατίνη μέτριας ισχύος και αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, ξεκινά Στατίνη μεγάλης ισχύος.

Για >75 ετών το όφελος είναι ελαφρώς μεγαλύτερο του κινδύνου για έναρξη Στατίνης, αν όμως λαμβάνουν ήδη Στατίνη, συνιστάται η συνέχιση της.

# Για δευτερογενή πρόληψη, σε Διαβητικούς ή μη Διαβητικούς.

Σε όλους με κλινική Αθηρωματική νόσο, χορηγείται Ισχυρή Στατίνη. (Αν υπάρξουν παρενέργειες αλλάζουμε σε μέτριας ισχύος. Αν > 75 ετών μέτρια ή ισχυρή Στατίνη)

Σε όσους παραμένει η LDL > 70 mg/dL, παρά το ότι λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, προσθέτουμε Εζετιμίμπη (π.χ. Ezetrol).

Σε όσους είναι πολύ υψηλού κινδύνου*, αν με τη διπλή θεραπεία (Στατίνη +Εζετιμίμπη) δεν μειωθεί η LDL < 70 mg/dL, προσθέτουμε επιπλέον και αναστολέα του ενζύμου PCSK9 (τριπλή θεραπεία).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000624

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Στους Διαβητικούς σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018), η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται (στόχος) στα 125-135/ 70-80 mm Hg.

Ειδικότερα, για τους Διαβητικούς τους > 65 ετών η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται στα 130-140/ 70-80 mm Hg.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#123461204

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

# Οι άλλοι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) πέρα από την Liraglutide (ενέσιμο υποδορίως κάθε μέρα) και την Semaglutide, είναι η Exenatide (π.χ. Byetta ή Bydureon), η Lixisenatide (π.χ. Lyxumia) που δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

# Άλλα μέλη της ομάδας είναι η Dulaglutide (Trulicity) και η Albiglutide (π.χ. Eperzan) που μελετούνται για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα τους.

H GLP-1 και οι GLP-1RAs μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος (κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας), δρουν προστατευτικά στην Καρδιά και τα αγγεία, αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών και επίσης έχουν πολλές άλλες δράσεις σε διάφορα άλλα συστήματα του οργανισμού.

# Οι συχνότερες παρενέργειες των GLP-1RAs είναι η ναυτία, οι εμετοί και οι διάρροιες.

# Η Semaglutide βρέθηκε να αυξάνει την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

# Η Semaglutide ξεκινά με 0.25 mg υποδορίως ανά εβδομάδα και μπορεί να αυξηθεί μέχρι το 1 mg υποδορίως ανά εβδομάδα.

# Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και τα υπόλοιπα είναι ενέσιμα κάθε 7 μέρες.

# Οι GLP-1RAs δεν πρέπει να συγχορηγούνται με οι αναστολείς του DPP-4 (π.χ. Sitagliptin– Januvia, Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).

# Από μόνοι τους οι GLP-1RA δύσκολα προκαλούν υπογλυκαιμία, αν όμως συνδυαστούν με Ινσουλίνη ή Σουλφονυλουρίες (π.χ. Glibenclamide–Daonil, Glimepiride–Solosa), μπορεί να προκληθεί υπογλυκαιμία.

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 – ΘΕΡΑΠΕΙΑ

superman — Mon, 20 Oct 2014 12:12:06 +0000

Ενημερώθηκε στις 10/11/2023

Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ είναι κυρίως ο τύπου 2, ο τύπου 1 και της κυήσεως.

[Υπάρχει και ένας εξαιρετικά σπάνιος Διαβήτης που λέγεται MODY, κληρονομείται από το γονιό στο παιδί με πιθανότητα 50% και εκδηλώνεται πριν τα 25]

Ο τύπου 1 είναι πολύ σπανιότερος από τον τύπου 2, οφείλεται σε αυτοάνοση καταστροφή των β κυττάρων του παγκρέατος και συνεπώς σε ανεπάρκεια παραγωγής ινσουλίνης και παρουσιάζεται σε μικρότερες ηλικίες.]

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (Σ.Δ.) τύπου 2 είναι μία εξελισσόμενη σταδιακά, συνεχώς επιδεινούμενη μεταβολική νόσος, εξ’ αιτίας της οποίας παρουσιάζεται αυξημένη γλυκόζη στο αίμα.

Παρά το ότι υπάρχει κληρονομικό υπόβαθρο στον Σ.Δ. τύπου 2, αυτός είναι στην ουσία νόσος του αυξημένου σκουπιδο-φαγητού και της καθιστικής ζωής, οπότε εμφανίζεται κυρίως σε παχύσαρκους ανθρώπους.

[“Σκουπιδοφαγητό” είναι τα κεκορεσμένα και trans λιπαρά και οι πολλοί υδατάνθρακες ταχείας απορρόφησης]

>> Η διατροφή στον Σ.Δ. αναφέρεται στο αντίστοιχο άρθρο της ιστοσελίδας ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ.

>> Αυτός ξεκινά με την πρώτη φάση της μειωμένης πρόσληψης από τα κύτταρα του σώματος της γλυκόζης που κυκλοφορεί στο αίμα (αντίσταση στην Ινσουλίνη, λόγω υπερβολικής έκκρισης φλεγμονωδών ουσιών από τον λιπώδη ιστό σε όσους έχουν αυξημένα κιλά).

>> Καταλήγει δε, στη δεύτερη φάση να πάθουν υπερκόπωση – εξάντληση τα β-κύτταρα του παγκρέατος (λόγω του ότι αναγκάζονται να παράγουν συνεχώς αυξημένη ποσότητα Ινσουλίνης).

[Η ινσουλίνη είναι η ορμόνη που χρειάζεται για την είσοδο της γλυκόζης στα κύτταρα του σώματος και παράγεται από β-κυττάρων του παγκρέατος]

# Περίπου το 8% του πληθυσμού μεταξύ 20 και 80 ετών παρουσιάζει Σακχαρώδη Διαβήτη (Σ.Δ.). Η συχνότητά του αυξάνεται με την ηλικία, έτσι σε ηλικίες άνω των 60 ετών, περίπου το 17% παρουσιάζει γνωστό Σ.Δ. και ακόμη άλλοι τόσοι έχουν ασυμπτωματικό Σ.Δ.

[Ο Σ. Διαβήτης τύπου 2 ξεκινά και συνεχίζει σαν μια χρόνια ήπια φλεγμονή, που χαρακτηρίζεται από υπερβολική έκκριση φλεγμονωδών ουσιών από τον λιπώδη ιστό.

Μια από τις κυριότερες φλεγμονώδεις ουσίες είναι Ιντερλευκίνη (IL) -1β. Αυτή συμμετέχει στην πρόκληση της αντίστασης στην Ινσουλίνη και επιπλέον προκαλεί τις αγγειακές βλάβες που συνοδεύουν τον Σ. Διαβήτη.

http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fphar.2017.00363/full]

Άλλο άρθρο αναφέρεται στη διάγνωση του Σ. Διαβήτη τύπου 2.

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Σ.Δ.

Στόχος της αντιδιαβητικής θεραπείας, κατά την ADA (Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία), είναι η Hb A1c να κυμαίνεται μεταξύ 6,5 και 7%, η δε γλυκόζη νηστείας και η μεταγευματική γλυκόζη να είναι μικρότερη από 130 mg/dL και 180 mg/dL αντίστοιχα.

>> Σε όσους Διαβητικούς έχουν Καρδιακή Ανεπάρκεια, η μικρότερη θνητότητα παρατηρείται σε όσους έχουν Hb A1c 7 ως 8 (!!).

https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci22-0014/147048/Heart-Failure-An-Underappreciated-Complication-of

[Η Γλυκοζυλιωμένη Αιμοσφαιρίνη (Hb A1c) μας ενημερώνει για τον μέσο όρο της γλυκόζης του αίματος των τελευταίων 2.5 μηνών]

Σε νέους, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ή με μικρή διάρκεια του Σ.Δ., συστήνεται τιμή 6-6,5%.

Σε μεγάλους, ή με μικρό προσδόκιμο επιβιώσεως, ή με προχωρημένες αγγειακές επιπλοκές, ή συνυπάρχουσες βαριές παθήσεις, ή συχνές υπογλυκαιμίες, συστήνεται τιμή μεταξύ 7% και 8%.

(Η συσχέτιση της Hb A1c με τον μέσο όρο γλυκόζης είναι η εξής: 6% αντιστοιχεί με 126 mg/dL , 7% αντιστοιχεί με 154 mg/dL και 8% αντιστοιχεί με 183 mg/ dL).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ Σ.Δ.

# Άλλο άρθρο αναφέρεται στη δίαιτα του διαβητικού.

Η άμεση μείωση της υπεργλυκαιμίας, όσο το δυνατόν εγγύτερα στο φυσιολογικό, χωρίς να προκαλείται υπογλυκαιμία, είναι μεγάλης σημασίας τόσο για την μείωση των μακροαγγειακών όσο και για την μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών του Σ.Δ..

Η θεραπεία βασίζεται στην δίαιτα, την άσκηση, την μείωση του σωματικού βάρους, στα φάρμακα, στην εκπαίδευση του διαβητικού, και επίσης στην “αμείλικτη” καταπολέμηση των άλλων παραγόντων κινδύνου, δηλαδή της αυξημένης αρτηριακής πιέσεως, της αυξημένης LDL χοληστερίνης και του καπνίσματος.

Η φαρμακευτική θεραπεία είναι εξατομικευμένη, ανάλογα με τον ασθενή. Συστήνεται επίσης αντιγριπικός εμβολιασμός ανά έτος και εμβολιασμός κατά του πνευμονιοκόκκου.

Αρχικά ο διαβητικός πρέπει επειγόντως να μειώσει τις θερμίδες που προσλαμβάνει και να αυξήσει τις θερμίδες που σπαταλά, ώστε να χάσει το 7% του Σωματικού Βάρους του. Στη συνέχεια πρέπει να φτάσει σιγά- σιγά στο ιδανικό του βάρος ανάλογα με το ύψος του, που υπολογίζεται από τον τύπο Ύψος x Ύψος (σε μέτρα) x 25.

## Ιδανική δίαιτα είναι η Μεσογειακή, αλλά με ελάχιστο λάδι για μειωθούν οι θερμίδες που προσλαμβάνονται.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ

Το φάρμακο που χρησιμοποιείται ΠΡΩΤΟ (αν με τα πιο πάνω μέτρα δεν επιτευχθεί ο στόχος), είναι η Metformin (Μετφορμίνη πχ. Glucophage).

Αυτή αυξάνει την ευαισθησία των ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της και επιπλέον μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ. (Η Metformin απαγορεύεται κυρίως σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 mL/min)

Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος σε 3 μήνες, σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια, χορηγούνται οι αναστολείς SGLT2 (π.χ. η Empagliflozin – Jardiance) ή οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (π.χ. η Liraglutide – Victoza). Δες πιο κάτω.

>> Οι πρόσφατες οδηγίες (2022) συστήνουν από την αρχή τη χορήγηση αναστολέων SGLT2 σε συνύπαρξη Καρδιακής ανεπάρκειας (περίπου το 20% των Διαβητικών) και τη χορήγηση αγωνιστών του υποδοχέως του GLP-1 σε αθηρωματική νόσο (π.χ. Στεφανιαία Νόσο).

Αν χρειαστεί προστίθεται σαν 2^ο φάρμακο είτε η Metformin είτε το άλλο από τα δυο που αναγράφονται πιο πάνω.

https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci22-0014/147048/Heart-Failure-An-Underappreciated-Complication-of

[## Οι αναστολείς SGLT2, αναστέλλουν την πρόσληψη Γλυκόζης και Νατρίου από τα νεφρά, οπότε η Γλυκόζη και το Νάτριο αποβάλλονται στα ούρα και μειώνονται στο αίμα.

## οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (δες πιο κάτω), μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος (κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας), δρουν προστατευτικά στην Καρδιά και τα αγγεία και αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών. Πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν ότι αυτοί προκαλούν ταχυκαρδία]

Οι τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2019 συνιστούν σε όσους ανθρώπους έχουν ψηλό /πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης, το πρώτο φάρμακο να είναι αναστολέας SGLT2 ή/και αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν η Hb A1c παραμένει πάνω από 7%, τότε να προστίθεται η Μετφορμίνη.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/2/255/5556890

Τα ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΗΚΟΥΝ ΣΕ 4 ΟΜΑΔΕΣ ανάλογα με τον τρόπο δράσης τους.

α) Η εξωγενώς χορηγούμενη Ινσουλίνη.

>> Έναρξη της Ινσουλίνης νωρίς (μόνη της ή με Μετφορμίνη ή με αγωνιστές του υποδοχέως GLP1) γίνεται σε νέο- διαγνωσμένους με Σ.Δ. που είναι συμπτωματικοί (π.χ. απώλεια κιλών ή πολυουρία και πολυδιψία) ή αν έχουν A1C ≥10% ή αν έχουν Σάκχαρο ≥300 mg/dL

>> Αν εχορηγείτο Μετφορμίνη, αυτή συνεχίζει να χορηγείται και μετά την έναρξη της Ινσουλίνης.

>> Αν συνυπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια αυτή χορηγείται με μεγάλη προσοχή, γιατί μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση υγρών και αύξηση του βάρους.

β) Οι παροχείς Ινσουλίνης. Δρουν διεγείροντας τα β κύτταρα του παγκρέατος να παράγουν Ινσουλίνη. Αυτοί είναι:

i) 1) Οι Ινκρετίνες – Αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1, που έχουν επιπλέον δράση μειώνοντας την έκκριση Γλυκαγόνου (από τα άλφα κύτταρα του παγκρέατος) και είναι ενέσιμα ανά 7ήμερο (Τελευταίως κυκλοφορεί και Semaglutide από το στόμα – Rybelsus).

[Οι Ινκρετίνες είναι ορμόνες που εκκρίνονται μετά το φαγητό από τα κύτταρα του εντέρου και διεγείρουν τα β κύτταρα του παγκρέατος να εκκρίνουν Ινσουλίνη, ανάλογα με τη γλυκόζη του αίματος.

Αυτές είναι το glucagon-like peptide-1 (GLP-1) που εκκρίνεται από το έντερο και το gastric inhibitory peptide (GIP ή glucose-dependent insulinotropic polypeptide) που εκκρίνεται από το δωδεκαδάκτυλο]

>> Οι Ινκρετίνες αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 προτιμούνται από την Ινσουλίνη αν είναι εφικτό. Αν χρειάζεται και Ινσουλίνη, αυτή προστίθεται.

Αυτοί είναι η Lixisenatide (Lyxumia), η Exenatide (Byetta), Dulaglutide (Trulicity), Albiglutide (Eperzan), η Liraglutide (Victoza) η Semaglutide (Ozempic ή Wegovy ή Rybelsus από το στόμα) κλπ.

Οι 3 τελευταίες βρέθηκε πρόσφατα ότι μειώνουν την καρδιαγγειακή θνητότητα και νοσηρότητα σε αυξημένου κινδύνου ασθενείς. (Δες στο τέλος) και προτιμούνται σε αθηρωματική νόσο (π.χ. Στεφανιαία Νόσο, Ισχαιμικό εγκεφαλικό)

[Επίσης δοκιμάζεται από το στόμα το Orforglipron για απώλεια βάρους σε μη Διαβητικούς

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2302392]

Αυτά μειώνουν το σωματικό βάρος, προστατεύουν τα β-κύτταρα του παγκρέατος, έχουν προστατευτική δράση στην καρδιά και τα αγγεία και αντιφλεγμονώδη δράση στα νεύρα, όμως προκαλούν ταχυκαρδία.

Έμμεσα λόγω μείωσης του σωματικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης μειώνεται ο κίνδυνος Καρδιακής ανεπάρκειας.

>> Αυτά ΔΕΝ χορηγούνται ταυτόχρονα με τους αναστολείς του DPP-4.

i) 2) Οι Ινκρετίνες – Διπλοί Αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1 και του GIP, με πρώτο εκπρόσωπο την Τirzepatide (Mounjaro).

>>> Υπ’ όψιν ότι έχουν εγκριθεί για απώλεια Σωματικού Βάρους σε ΜΗ Διαβητικούς, ταυτόχρονα με δίαιτα και άσκηση, η Semaglutide (Wegovy) και η Τirzepatide (Mounjaro): α) σε παχύσαρκους με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) πάνω από 30 kg/m² και β) σε υπέρβαρους με ΔΜΣ 27 ως 30 kg/m² που έχουν Υπέρταση ή Υπερλιπιδαιμία ή Σ. Διαβήτη τύπου 2.

ii) Οι αναστολείς του DPP-4 έχουν και αυτοί επιπλέον δράση στο έντερο και δεν προκαλούν υπογλυκαιμία (Sitagliptin π.χ. Januvia/ ή Vildagliptin π.χ. Galvus και ότι λήγει σε gliptin).

>> Αυτοί απαγορεύονται ταυτόχρονα με αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1.

Η Saxogliptin (π.χ. Onglyza) αυξάνει τον κίνδυνο Καρδιακής Ανεπάρκειας ιδίως αν συνυπάρχει Νεφρική ή Καρδιακή Νόσος. Η Αlogliptin (π.χ. Vipidia) πιθανώς αυξάνει τον κίνδυνο Καρδιακής Ανεπάρκειας.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejhf.1673

iii) οι Sulphonylureas (Σουλφονυλουρίες) όπως η Glibenclamide (π.χ. Daonil) ή Glimepiride (π.χ. Solosa).

Αυτές αυξάνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας και αύξησης του σωματικού βάρους.

Έτσι δεν συνιστάται η χορήγηση τους από την ADA (2021), παρά μόνο αν δεν μπορεί να πληρώσει ο ασθενής άλλα φάρμακα ή αν χορηγηθούν όλα τα άλλα φάρμακα και δεν επιτυγχάνεται ο στόχος της θεραπείας. Αν χορηγηθούν, συνιστάται κυρίως η Glimepiride.

iv) οι Meglitinides οι οποίες αυξάνουν το σωματικό βάρος (Repaglinide/Nateglinide-Starlix). (Μπορούν να δοθούν αντί των Σουλφονυλουριών αν αυτές προκαλούν αλλεργίες ή αν προκαλούν επιβραδυμένη υπογλυκαιμία).

Αυτές δεν χορηγούνται σήμερα.

γ) Οι αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης. Είναι δύο ειδών,

i) Οι αναστολείς SGLT2: Οι αναστολείς SGLT2, αναστέλλουν την πρόσληψη γλυκόζης (και Νατρίου) από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού, συνεπώς αποβάλλεται Ζάχαρο και Νάτριο στα ούρα: Αυτές είναι κυρίως η Empagliflozin (Jardiance), Canagliflozin (Invokana) και Dapagliflozin (Farxiga), Sotagliflozin (Zynquista) και ότι λήγει σε gliflozin.

Οι αναστολείς SGLT2 συστήνονται από την αρχή σε συνύπαρξη Καρδιακής ανεπάρκειας ή/και Νεφρικής Ανεπάρκειας. Μειώνουν τις νοσηλείες από Καρδιακή Ανεπάρκεια κατά 40% και τους θανάτους από όλες τις αιτίες κατά 50% συγκρινόμενοι με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα.

ii) οι αναστολείς της α-γλυκοζιδάσης που είναι αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης από το έντερο (Acarbose- Glucobay/ Miglitol- Diastabol)

δ) Οι ευαισθητοποιητές της Ινσουλίνης. Αυξάνουν την ευαισθησία περιφερικών ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της. Επιπλέον μειώνουν την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ. Αυτοί είναι:

i) η Metformin (Μετφορμίνη πχ. Glucophage) που είναι σχεδόν πάντα και η πρώτη επιλογή του γιατρού.

Η Μετφορμίνη, σε μονοθεραπεία, παρουσιάζει λιγότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας από τα άλλα.

Αυτή απαγορεύεται σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 mL/min/1.73 m², σε βαρειά ηπατική ανεπάρκεια, σε κατάχρηση αλκοόλ, σε αποσταθεροποιημένη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σε μειωμένη αιμάτωση των ιστών και σε οτιδήποτε μπορεί να προκαλέσει γαλακτική οξέωση.

Σε κάθαρση κρεατινίνης μεταξύ 30 και 45 ml/min, αυτή χορηγείται στη μισή δόση (NICE). Μακροχρόνια μειώνει την βιταμίνη Β12 στο σώμα οπότε συστήνεται ο περιοδικός έλεγχος της.

[Η Μετφορμίνη (Metformin) σύμφωνα με τις οδηγίες της ADA (2022) μπορεί να χορηγηθεί και για ΠΡΟΛΗΨΗ του Σ. Διαβήτη είτε σε γυναίκες που είχαν Διαβήτη της Κυήσεως είτε σε ενήλικες με Προδιαβήτη (ιδίως αν αν είναι 25 ως 60 ετών με Δείκτη μάζας σώματος >35 kg/m2, γλυκόζη νηστείας >110 mg/dL και Hb A1C mg/dL >6.0%.]

https://diabetesjournals.org/clinical/article/doi/10.2337/cd22-as01/139035/Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes-2022

ii) Οι TZD (thiazolidinedions) ή Γλιταζόνες:

Η Pioglitazone (π.χ. Actos). Αυτή προκαλεί κατακράτηση υγρών, συνεπώς είναι επικίνδυνη σε καρδιακή ανεπάρκεια, ή μπορεί να την προκαλέσει, αν είναι ώριμη να δημιουργηθεί αυτή. Επίσης αυξάνει το σωματικό βάρος και επιπλέον ενοχοποιείται για αυξημένο κίνδυνο καρκίνου της ουροδόχου κύστεως.

Η άλλη TZD, η Rosiglitazone (Avandia), καλύτερα να μην χρησιμοποιείται λόγω του ότι αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιακή ανεπάρκεια και ίσως οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

https://care.diabetesjournals.org/content/44/Supplement_1/S111

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα αφορά τους Διαβητικούς με Καρδιακή Ανεπάρκεια. (Ιούνιος 2022)

https://diabetesjournals.org/care/article/doi/10.2337/dci22-0014/147048/Heart-Failure-An-Underappreciated-Complication-of

Η ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ Η ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΣΤΟΝ Σ.Δ.

Συνιστάται οπωσδήποτε φυσική δραστηριότητα, με αερόβια κυρίως άσκηση, ιδίως το βάδισμα, περισσότερο από 150 λεπτά ανά εβδομάδα, με ταχύτητα περίπου 5 χιλιόμετρα/ώρα, μοιρασμένη σε 3 ημέρες. Οι παλμοί δεν πρέπει να ξεπερνούν το 70% από τον αριθμό που θα βρεθεί όταν αφαιρεθεί η ηλικία από τον αριθμό 220.

Αρχικά πρέπει επειγόντως να χάσει το 7% του Σωματικού Βάρους του και μετά στη συνέχεια να φτάσει σιγά- σιγά στο ιδανικό του βάρος ανάλογα με το ύψος του, που υπολογίζεται από τον τύπο Ύψος χΎψος (σε μέτρα) χ 25.

Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι αν κάποιος με πρωτοεμφανιζόμενο (λιγότερο από 3 χρόνια) Σ. Διαβήτη, χάσει πάνω από 10 κιλά (και παραμείνει σ’ αυτά), έχει πολλές πιθανότητες να υποχωρήσει ο Διαβήτης (χωρίς φάρμακα / αποτελέσματα 2ετίας).

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Φάρμακο πρώτης επιλογής είναι σχεδόν πάντα η Metformin

Όμως βάσει των Ευρωπαϊκών οδηγιών του 2019, σε ανθρώπους με ψηλό /πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης, το πρώτο φάρμακο που χορηγείται είναι αναστολέας SGLT2 ή αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν χρειαστεί (αν η Hb A1c παραμένει >7%), τότε προστίθεται Μετφορμίνη.

* Αν μετά 3 μήνες δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην τιμή της Hb A1c (στην καταπολέμηση της υπεργλυκαιμίας), με τη μέγιστη ανεκτή δόση της Metformin, θα προσθέσουμε και 2^ο φάρμακο.

Αν όμως η πρώτη, με τη διάγνωση, Hb A1c είναι ≥9% θα χορηγήσουμε διπλή θεραπεία από την αρχή.

Προτιμούνται σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια οι αναστολείς SGLT2 (προς το παρόν την Empagliflozin – Jardiance) ή οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (Liraglutide – Victoza / Semaglutide (Ozempic) ενέσιμο μία φορά την εβδομάδα).

Αν στις πιο πάνω παθήσεις χρειάζονται 3 φάρμακα για τη μείωση του σακχάρου, χορηγούνται η Metformin + η Empagliflozin + η Liraglutide (ή η Semaglutide)

* Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Για όσους ΔΕΝ έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση, το δεύτερο φάρμακο μπορεί να επιλεγεί από οποιαδήποτε από τις επόμενες 5 κατηγορίες φαρμάκων: sulfonylurea, DPP-4 αναστολέας, SGLT2 αναστολέας, αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 ή βασική Ινσουλίνη.

Η thiazolidinedione, Pioglitazone (π.χ. Actos) καλύτερα να αποφεύγεται λόγω κατακράτησης υγρών.

Στις οδηγίες συστήνεται ότι οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα υπέρ και τα κατά, κάθε επιλογής.

ADA 2019: http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S90

* Αν με τον διπλό συνδυασμό εξακολουθούμε να μην έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην υπεργλυκαιμία, μετά από άλλους 3 μήνες, θα προσθέσουμε και 3^ο φάρμακο.

* Αν και με τον τριπλό συνδυασμό δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα μετά από 3 μήνες, θα καταφύγουμε στην Ινσουλίνη, είτε μόνη της, είτε μαζί με χάπι από το στόμα, συνήθως την Metformin.

Σκεφτόμαστε τη έναρξη Ινσουλίνης (μόνη της ή με Μετφορμίνη ή με αγωνιστές του υποδοχέως GLP1):

a) σε νέο- διαγνωσμένους με Σ.Δ. που είναι συμπτωματικοί (π.χ. πολυουρία, πολυδιψία) ή/και έχουν A1C ≥10% ή/και έχουν Σάκχαρο ≥300 mg/dL

b) αν με την μέγιστη ανεκτή θεραπεία δεν επιτυγχάνεται ο γλυκαιμικός στόχος (π.χ. A1C <7%).

http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S90

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

# Οι άλλοι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) πέρα από την Liraglutide, τη Semaglutide, και τη Albiglutide, δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

H Semaglutide (Ozempic) αρχίζει με 0,25 mg χορηγούμενα με ένεση μία φορά την εβδομάδα.

H Dulaglutide (Trulicity) αρχίζει με 0,75 mg χορηγούμενα με ένεση μία φορά την εβδομάδα

Η Albiglutide (π.χ. Eperzan ή Τanzeum) αρχίζει με 30 mg χορηγούμενα με ένεση μία φορά την εβδομάδα.

H Liraglutide (Victoza) αρχίζει με 0.6 mg εφάπαξ ημερησίως.

H Lixisenatide (Lyxumia) αρχίζει με 10 mcg εφάπαξ ημερησίως.

H Exenatide (Byetta) αρχίζει με 5 μg, δις ημερησίως.

# Οι συχνότερες παρενέργειες των GLP-1RAs είναι η ναυτία, οι εμετοί και οι διάρροιες.

# Η Semaglutide βρέθηκε να αυξάνει την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

# Η Semaglutide ξεκινά με 0.25 mg υποδορίως ανά εβδομάδα και σε 1 μήνα μπορεί να αυξηθεί σταδιακά μέχρι το 1 mg υποδορίως ανά εβδομάδα. (Τελευταίως κυκλοφορεί και Semaglutide από το στόμα – Rybelsus).

# Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και τα υπόλοιπα είναι ενέσιμα υποδορίως κάθε 7 μέρες.

# Οι GLP-1RAs δεν πρέπει να συγχορηγούνται με οι αναστολείς του DPP-4 (π.χ. Sitagliptin– Januvia, Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Ειδικότερα, για τους Διαβητικούς τους > 65 ετών η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται στα 130-140/ 70-80 mm Hg.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#123461204

Ο πιο πάνω πίνακας της ADA, του 2019, αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης στους Διαβητικούς.

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Α) Σύμφωνα με τις AACE/ACE

https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf]

Β) Σύμφωνα με τις AHA/ACC

# Για πρωτογενή πρόληψη σε Διαβητικούς 40 ως 75 ετών με LDL Χοληστερίνη >70 mg/dL, ξεκινά Στατίνη μέτριας ισχύος και αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, ξεκινά Στατίνη μεγάλης ισχύος.

# Για δευτερογενή πρόληψη, σε Διαβητικούς ή μη Διαβητικούς.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000624

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Βάσει της μελέτης ASCEND, το όφελος είναι περίπου ίδιο με τον κίνδυνο. Έτσι η σύσταση της ADA 2019, είναι ότι αν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μεγάλος και ο κίνδυνος αιμορραγίας μικρός, πιθανώς μπορεί να χορηγηθεί προληπτική Ασπιρίνη (75–162 mg/ημέρα), όχι όμως σε ηλικιωμένους.

http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S103

Μελέτη ASCEND: Όσον αφορά την προληπτική χορήγηση Ασπιρίνης σε Διαβητικούς > 40 ετών (μέσος όρος 63 ετών), μετά από 7.4 χρόνια τα σοβαρά καρδιαγγειακά επεισόδια (έμφραγμα, εγκεφαλικό, θάνατος από αυτά) μειώθηκαν κατά 1.1% (8.5% vs 9.6%) συγκριτικά με ψευδοφάρμακο (απόλυτη μείωση) αλλά αυξήθηκαν οι σοβαρές αιμορραγίες κατά 0.9% (4.1% vs 3.2%) συγκριτικά με ψευδοφάρμακο (απόλυτη αύξηση).

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804988

Για τη θεραπεία του Προδιαβήτη δες το άρθρο ο ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ

(Ο προ-διαβήτης θεωρείται παράγοντας κινδύνου για Σ.Δ. και καρδιαγγειακές νόσους.

Η ADA συνιστά απώλεια βάρους τουλάχιστον 7% και άσκηση.

Αν δε ο δείκτης μάζας σώματος είναι μεγαλύτερος από 35 (κιλά δια το τετράγωνο του ύψους, σε μέτρα) ή η ηλικία είναι μικρότερη από 60 ετών πιθανώς πρέπει να χορηγηθεί και Μetformine.)

### Τελικά είναι φανερό ότι ο Σακχαρώδης Διαβήτης είναι στην ουσία νόσος του αυξημένου φαγητού και της καθιστικής ζωής, οπότε σε ανθρώπους με θέληση είναι ευκολότερο να ρυθμιστεί. Αλλιώς αναμένεται στο μέλλον να εξελιχθεί σε επιδημία, στις δυτικού τύπου κοινωνίες.

Βιβλιογραφία:

https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2019/12/20/43.Supplement_1.DC1/Standards_of_Care_2020.pdf
http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1/S64
http://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.pdf
http://www.ndei.org/uploadedFiles/Common/NDEI/Treatment_Guidelines/ADA%202015%20Summary%20PDF.pdf
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/39/3035.full.pdf
The American Journal of Clinical Nutrition,2002, International table of glycemic index and load values. /on line: ajcn.nutrition.org/content/76/1/5.full.pdf
Ελληνική Διαβητολογική Εταιρία, 2013. Οδηγός διατροφής για τη ρύθμιση του Διαβήτη. gr/wp-content/uploads/2013/diatrofi.pdf