Η συστολική αποσύνδεση του δακτυλίου της οπισθίας γλωχίνας της μιτροειδούς από το αντίστοιχο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας και η σύνδεση του στον αριστερό κόλπο ονομάζεται MAD.  (MAD = Mitral Annular Disjunction).

Πιο πάνω φαίνεται MAD (κόκκινες τελείες αριστερά) και ψευδο-MAD

[Η “συσκευή” της Μιτροειδικής βαλβίδας αποτελείται την “κυκλική” βάση (μιτροειδικός δακτύλιος) από όπου εκφύονται οι γλωχίνες, από δυο φύλλα- γλωχίνες, από δυο θηλοειδείς μυς που εκφύονται από το εσωτερικό της αριστερής κοιλίας και από τις τενόντιες χορδές που ξεκινούν από τους θηλοειδείς μυς και καταλήγουν στην ελεύθερη άκρη των γλωχίνων. Οι τενόντιες χορδές μαζί με τους θηλοειδείς μυς χρειάζονται για να μην αναστρέφονται οι δύο γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας προς τους κόλπους όταν συσπάται η αριστερή κοιλία]

Τα τελευταία χρόνια άρχισε να αναγνωρίζεται η MAD κυρίως με την καρδιακή μαγνητική τομογραφία, και μπορεί να βρεθεί στην πλειοψηφία των φυσιολογικών καρδιών, με απόσταση αποσύνδεσης του μιτροειδικού δακτυλίου από το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας < 5 (?) mm, οπότε και είναι αθώο εύρημα.

MAD σε Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (το κενό στον κίτρινο κύκλο)

MAD σε Cine Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία όπου φαίνεται αυξημένη καμπύλη κίνηση του κατωτεροπλάγιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

Η κλινική σημασία της MAD ακόμη διερευνάται γιατί μερικές καταστάσεις που συνδέονται με αυτήν σχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Δεν γνωρίζουμε ακόμη αν η MAD υπάρχει εκ γενετής, ούτε αν εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου.

[H MAD συνοδεύεται από υπερτροφία του οπισθοπλαγίου τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας και υπάρχουν δυο μορφές του, η ΨευδοMAD, που είναι το συχνότερο, και η Αληθής MAD]

Πιο πάνω φαίνεται MAD (C δεξιά), ψευδο-MAD (C κέντρο) και φυσιολογική σύνδεση του μιτροειδικού δακτυλίου (C αριστερά)

>> Μεμονωμένα η MAD παρατηρείται* σε περισσότερες από το  80% των δομικά φυσιολογικών καρδιών με απόσταση αποσύνδεσης 3-5 mm, οπότε και θεωρείται αθώο εύρημα, φυσιολογική παραλλαγή χωρίς κλινική σημασία.

*[Με καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) που είναι η μέθοδος αναφοράς ή με καρδιακή ψηφιακή τομογραφία (CCT) ή με 3σδιάστατο Υπερηχοκαρδιογράφημα]

Καρδιακή ψηφιακή τομογραφία (CCT) όπου φαίνεται MAD: Κίτρινο βέλος

Υπερηχοκαρδιογράφημα όπου φαίνεται MAD

Αριστερά MAD σε δυσδιάτατο Υπερηχοκαρδιογράφημα και δεξιά το ίδιο MAD σε τρισδιάστατο Υπερηχοκαρδιογράφημα

>> Επιπλέον η MAD παρατηρείται περίπου στο 33% των ανθρώπων με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας – MVP (Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας παρατηρείται περίπου στο 2.5% των ανθρώπων).

Ειδικότερα η MAD παρατηρείται περίπου στο 51% όσων παρουσιάζουν μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

[Η συχνότερη μορφή της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας είναι αυτή με τη μείωση των ινοελαστικών στοιχείων στις τενόντιες χορδές. Αντίθετα στη μυξωματώδη εκφύλιση υπάρχει περίσσεια ιστού.

Υπ’ όψιν ότι μερικές φορές η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας συνυπάρχει με μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια – NICM

Μερικές φορές ανιχνεύονται μεταλλαγμένα γονίδια (π.χ. τα DCHS1, DZIP1, FLNA) σε κληρονομικές μορφές της)]

Αν η MAD συνυπάρχει με μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, μπορεί να συμμετέχει σε πρόκληση αιφνιδίου καρδιακού θανάτου και όσο μεγαλύτερη η απόσταση αποσύνδεσης και η ίνωση στον πλάγιο θηλοειδή μυ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Υπ’ όψιν ότι και στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (με ή χωρίς MAD) με βαριά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αυξάνεται ο κίνδυνος θανάτου και διπλασιάζεται ο κίνδυνος του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου. Η εγχείρηση στη βαλβίδα σ’ αυτή την περίπτωση ξαναμειώνει τον κίνδυνο του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

>> Η MAD, ιδίως αν η απόσταση αποσύνδεσης είναι μεγάλη, θεωρείται παράγοντας κινδύνου επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών σε όσους έχουν αρρυθμογόνο μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

>> Σε μεμονωμένη MAD, αν η απόσταση αποσύνδεσης είναι μεγάλη, πάνω από 8.5 (?) mm, τόσο αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, η ίνωση στον πλάγιο θηλοειδή μυ και στο οπισθοβασικό μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας, οπότε πιθανόν να υπάρξουν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες και ίσως αιφνίδιος θάνατος.

[Φαίνεται ότι οι επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες και ο αιφνίδιος θάνατος αυξάνονται με την πάροδο των ετών.

Στην πρώτη 5-10ετία μετά τη διάγνωση δεν είναι αυξημένη η θνητότητα, αλλά αν παρουσιαστούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες πιθανόν αυτή να αυξηθεί μετά την 5-10ετία, λόγω αύξησης της ίνωσης.

>> Προς το παρόν δεν έχουμε δεδομένα για προληπτική τοποθέτηση ICD σε μεμονωμένη MAD που υπάρχει μεγάλη απόσταση αποσύνδεσης και ίνωση στους θηλοειδείς μυς.

Σαν επικίνδυνες καταστάσεις για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, η μεγάλη απόσταση αποσύνδεσης και η ίνωση ισχύουν και στη συνύπαρξη της MAD με μυξωματώδη πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας.

[Η ίνωση είναι υπόστρωμα για κοιλιακές αρρυθμίες, από επανεισόδο και από πρώιμες μετεκπολώσεις.

Της ίνωσης προηγείται φλεγμονή από τις εντονότερες μηχανικές δυνάμεις που ασκούνται στους θηλοειδείς μυς, λόγω της μεγαλύτερης έλξης από τη μετακίνηση του μιτροειδικού δακτυλίου στον αριστερό κόλπο (MAD). Έτσι αν διενεργηθεί τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) αυτή δείχνει ύπαρξη φλεγμονής αρχικά και αργότερα και συνύπαρξη της με ίνωση.

Η ίνωση στο μυοκάρδιο φαίνεται αν στην CMR υπάρχει καθυστερημένη ενίσχυση του Γαδολινίου (LGE+)]

Πιο πάνω φαίνεται σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία ίνωση (LGE+) στον θηλοειδή μυ

ΠΟΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΕΙ ΑΠΟ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΘΑΝΑΤΟ ΣΕ MAD ΚΑΙ ΜΥΞΩΜΑΤΩΔΗ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ?

Αν υπάρχει ιστορικό μη αιτιολογημένης αιφνίδιας απώλειας συνειδήσεως ή/και αν φανεί σε ΗΚΓφημα ή σε Holter (ή σε εμφυτεύσιμο καταγραφικό ΗΚΓφήματος – ILR) επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία ή μη επιμένουσα που είτε έχει συχνότητα μεγαλύτερη από 180 παλμούς/λεπτό είτε είναι πολυμορφική, θεωρείται ότι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Στις πιο πάνω περιπτώσεις πιθανώς θα χρειαστεί η προληπτική τοποθέτηση ICD (δες πιο κάτω).

Έλεγχος με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη προς το παρόν δεν συστήνεται.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΦΑΡΜΑΚΑ: Όσον αφορά τις επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες αρχικά χορηγείται β – αναστολέας (π.χ. Lopresor). Αν δεν έχουμε επαρκή μείωση τους, ίσως βοηθά και η συγχορήγηση Φλεκαϊνίδης.

# Αν η MAD συνυπάρχει με βαριά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (με κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας < 50%) θα γίνει εγχείρηση της, που μειώνει και τον κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

# Ίσως να υπάρχει όφελος σε μεγάλη MAD, χωρίς ένδειξη εγχείρησης ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, από την τοποθέτηση προσθετικού δακτυλίου για επανασύνδεση του μιτροειδικού δακτυλίου στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας.

ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) με καθετήρα των εστιών των επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών:

Δυστυχώς δεν είναι γνωστό ακόμη αν υπάρχει όφελος από την κατάλυση όσον αφορά τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και επιπλέον αν η εστία είναι στον θηλοειδή μυ αυτή είναι δύσκολη και επικίνδυνη.

Η κατάλυση (σε εξειδικευμένο κέντρο) της εστίας ίσως μπορεί να συμβουλευθεί σε περίπτωση που οι πολλές έκτακτες κοιλιακές συστολές (> 10.000/24ωρο ?) δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με τα φάρμακα ή αν τα φάρμακα δεν είναι ανεκτά, για την αποτροπή δημιουργίας μυοκαρδιοπάθειας από έκτακτες κοιλιακές συστολές.

Επιπλέον η κατάλυση ίσως ωφελήσει σε περίπτωση που έχει ήδη τοποθετηθεί ICD, αλλά αυτός αναγκάζεται να προκαλεί συχνά απινιδώσεις.

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΥ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ

# Σε ανθρώπους με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας και κλάσμα εξωθήσεως < 35% και συμπτωματική Καρδιακή Ανεπάρκεια παρά την 3μηνη χορήγηση βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας θα χρειαστεί προληπτική τοποθέτηση ICD.

# Σε ανθρώπους με αρρυθμιογόνο πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, για να μην συμβεί αιφνίδιος καρδιακός θάνατος, θα χρειαστεί προληπτική τοποθέτηση ICD:

α) Σε καταγραμμένη κοιλιακή μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία μη ανεκτή αιμοδυναμικά (εφ’ όσον δεν υπάρχει κάποιος αναστρέψιμος παράγοντας πρόκλησης τους).

β) Σε ύπαρξη ανεξήγητης συγκοπής και επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας που πιθανότατα προέρχεται από τη συσκευή της μιτροειδούς βαλβίδας.

γ) Αν η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι ΜΗ επιμένουσα και είτε έχει συχνότητα μεγαλύτερη από 180 παλμούς/λεπτό είτε είναι πολυμορφική, η τοποθέτηση ICD μπορεί να είναι λογική.

δ) Η τοποθέτηση ICD πιθανώς μπορεί να είναι λογική σε 1 μείζονα* παράγοντα κινδύνου και 2 ελάσσονες** παράγοντες κινδύνου.

*Επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, ΜΗ επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, Ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο

** Ύπαρξη MAD, Ύπαρξη ίνωσης στη συσκευή της Μιτροειδούς βαλβίδας (LGE+), Αρνητικά Τ στις κατώτερες απαγωγές, πολυμορφικές έκτακτες κοιλιακές συστολές, κλάσμα εξωθήσεως < 50% κλπ.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Τελικά η MAD μπορεί να δημιουργήσει αχρείαστο άγχος στον καρδιολόγο και στον άνθρωπο που την παρουσιάζει και να αυξήσει τις αχρείαστες διαγνωστικές εξετάσεις και τις αχρείαστες θεραπείες.

Για να μην συμβούν αυτά χρειάζονται νέες προοπτικές μελέτες για τη MAD, που δυστυχώς θα δώσουν τα αποτελέσματα τους μετά από χρόνια. Μέχρι τότε θα κινούμαστε σε θολό τοπίο.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/06/18/13/02/Have-We-All-Gone-MAD

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2024.03.006

https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.230131

https://www.escardio.org/Councils/Council-for-Cardiology-Practice-(CCP)/Cardiopractice/identifying-mitral-valve-prolapse-at-risk-for-ventricular-arrhythmia-and-sudden

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0894731721007057

https://www.youtube.com/watch?v=1oVG1-5QXc0

https://academic.oup.com/europace/article/24/12/1981/6661340

Η Σαρκοείδωση είναι μια σπάνια νόσος όπου δημιουργούνται οζίδια φλεγμονής (από συσσώρευση μακροφάγων κυττάρων) που λέγονται κοκκιώματα* σε ένα ή πολλά όργανα του σώματος, συνηθέστερα όμως αυτά εντοπίζονται στους πνεύμονες ή/και στους θωρακικούς λεμφαδένες.

Άλλα όργανα που μπορεί να προσβληθούν είναι το δέρμα, τα μάτια, το κεντρικό νευρικό σύστημα, η Καρδιά (Δες πιο κάτω) κλπ.

>> Αυτή είναι μια φλεγμονώδης νόσος που δημιουργείται από εντονότερη και διαφορετική αντίδραση της εγγενούς και της επίκτητης ανοσίας σε ορισμένους μικροοργανισμούς και ουσίες του περιβάλλοντος, σε ανθρώπους που έχουν γενετική προδιάθεση.

[*Το Κοκκίωμα είναι μια φλεγμονώδης μάζα μακροφάγων κυττάρων (κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος), διαμέτρου χιλιοστών, και κυττάρων που προέρχονται από αυτά, και αργότερα, εφ’ όσον επιμένει η φλεγμονή, δημιουργείται σταδιακά και ινώδης – ουλώδης ιστός που τα περιβάλλει]

Όπου εμφανίζονται τα κοκκιώματα προκαλείται βλάβη στο όργανο, που κυμαίνεται από ελάχιστη και ασυμπτωματική ως καταστροφική (π.χ. σε καρδιακή βλάβη μπορεί να προκληθεί αιφνίδιος θάνατος από κοιλιακή ταχυκαρδία).

Η Σαρκοείδωση μπορεί να προσβάλει σχεδόν όλες τις ηλικίες, όμως εμφανίζεται κυρίως σε ανθρώπους ηλικίας 20 ως 60 ετών (άντρες 20-45, γυναίκες 45-60).

Λόγω της γενετική προδιάθεσης η πιθανότητα εμφάνισης Σαρκοείδωσης σε κάποιον άνθρωπο που έχει 1^ου βαθμού συγγενή με Σαρκοείδωση, είναι περίπου 4πλάσια (Πάντως δεν είναι μεταδοτική νόσος)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν (πολλές φορές μπορεί να ανακαλυφθεί τυχαία π.χ. σε μια ακτινογραφία θώρακος που έγινε για άλλο λόγο), εξαρτώνται από το-τα όργανο-α που εντοπίζονται τα Κοκκιώματα.

Περίπου το 13% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση δεν έχουν κάποιο σύμπτωμα.

Όμως γενικά συμπτώματα, μπορεί να είναι η εξάντληση, οι πρησμένοι λεμφαδένες, ο πυρετός, η απώλεια βάρους, οι νυκτερινοί ιδρώτες, οι πόνοι σε αρθρώσεις κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στους πνεύμονες: Πιθανώς υπάρχουν δύσπνοια, ξηρός βήχας, πόνος στο θώρακα κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στον εγκέφαλο: Πιθανώς υπάρχουν πονοκέφαλοι, αυξημένη δίψα και πολυουρία (άποιος διαβήτης), σπασμοί, παράλυση μυών στο πρόσωπο κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στο δέρμα: Πιθανώς υπάρχουν Οζώδες Ερύθημα (επώδυνα ερυθρά οζίδια κυρίως στα πόδια), οζίδια, βλάβες στο δέρμα με εξογκώματα στο δέρμα, Χειμετλώδης Λύκος (στα χέρια, τα πόδια, τη μύτη, τα αυτιά)

>> Αν εντοπίζεται στα μάτια: Πιθανώς υπάρχουν ξηρά κόκκινα μάτια, θολή όραση, πόνος, μαύρες κηλίδες στα οπτικά πεδία κλπ.

>> Μια μορφή ηπιότερης παροδικής Σαρκοείδωσης είναι Σύνδρομο Löfgren με πυρετό, αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, διογκωμένους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο κλπ.

ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Η αιτία της Σαρκοείδωσης είναι άγνωστη, πιθανώς όμως σε άνθρωπο που έχει γενετική προδιάθεση, αυτή πυροδοτείται από εντονότερη και δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (δυσλειτουργικά μακροφάγα, δυσλειτουργικά Τ λεμφοκύτταρα και δυσλειτουργικοί ινοβλάστες) κατά ορισμένων περιβαλλοντικών παραγόντων – αντιγόνων που προκαλούν το έναυσμα.

[Στη Σαρκοείδωση, τα CD4+ T λεμφοκύτταρα μετατρέπονται συχνότερα σε Δραστικά Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα τύπου Th1 και Th17.

Τα Th1 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν για την καταπολέμηση των ενδοκυτταρίων μικροοργανισμών π.χ. ιών, ορισμένων μικροβίων και πρωτοζώων.

Τα Τh 17 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν στην καταπολέμηση εξωκυττάριων μυκήτων και μικροβίων.]

>> Όταν το ανοσοποιητικό σύστημα δεν επιτυγχάνει να απομακρύνει τις ουσίες που είναι ξένες, δημιουργούνται τα Κοκκιώματα στην προσπάθεια του να τις απομονώσει.

>> Τα περιβαλλοντικά αντιγόνα – παράγοντες μπορεί να είναι χημικές ουσίες (ανόργανες π.χ. Βηρύλλιο  και οργανικές π.χ. εντομοκτόνα) που υπάρχουν σε διάφορους επαγγελματικούς χώρους, μικροοργανισμοί (μικρόβια, ιοί, μύκητες), σκόνη, μούχλα κλπ.

Μερικά παραδείγματα πιθανολογουμένων μικροοργανισμών είναι τα: Cutibacterium acnes, Chlamydia pneumonia, Mycobacterium, Aspergillus nidulans.

Σε κάποιες περιπτώσεις ίσως ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος πυροδοτούν τη δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (αυτοανοσία). Πιθανολογείται ότι σαν αυτοαντιγόνο δρα και η δομική πρωτεΐνη του κυτταροσκελετού Vimentin.

Πάντως η Σαρκοείδωση δεν θεωρείται αυτοάνοση πάθηση.

Όμως πρέπει να ελέγχεται για αυτοάνοσες παθήσεις όποιος έχει Σαρκοείδωση, γιατί μερικές φορές συνυπάρχουν αυτές οι παθήσεις.

Μερικά ανοσοθεραπευτικά φάρμακα μπορεί να πυροδοτήσουν αντίδραση που μοιάζει με Σαρκοείδωση.

>> Η κύρια γονιδιακή δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, πιθανώς είναι η μειωμένη λειτουργικότητα των ρυθμιστικών Τ λεμφοκυττάρων (Tregs) οπότε τελικά προκαλείται αυξημένη και παρατεταμένη δράση της επίκτητης ανοσίας.

[Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων]

Επίσης ίσως η έλλειψη φυσικών φονικών κυττάρων σχετίζεται με Σαρκοείδωση.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Στην Ελλάδα πιθανώς συμβαίνει Σαρκοείδωση σε 200 ανθρώπους κάθε χρόνο (επίπτωση) και στο γενικό πληθυσμό ίσως έχουν Σαρκοείδωση 1.500 άνθρωποι (επιπολασμός).

Σε άλλες χώρες π.χ. στη Σουηδία και Φινλανδία αυτή είναι πολύ συχνότερη, πιθανώς 15πλάσια από της Ελλάδας.

Αυτές οι τιμές υποεκτιμούν την πραγματική συχνότητα της Σαρκοείδωσης, γιατί πολλοί που την έχουν δεν εμφανίζουν συμπτώματα, γιατί σε μεγάλο ποσοστό αυτή θεραπεύεται αυτόματα και γιατί οι γιατροί δεν την πολυσκεφτόμαστε σαν πιθανή αιτία κάποιου ευρήματος σε ασθενή.

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ  

Μερικές φορές η απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στο αντιγόνο είναι αποτελεσματική, έτσι τελικά σε 2-3 χρόνια διαλύονται τα κοκκιώματα, οπότε αυτή θεραπεύεται από μόνη της ή με φάρμακα,  αλλιώς αυτά επιμένουν και δημιουργείται ινώδης ιστός γύρω τους, οπότε έχουμε Χρόνια Σαρκοείδωση περίπου στο 1/3 των περιπτώσεων. Περίπου 15% από τους τελευταίους θα έχουν μόνιμη βλάβη σε κάποιο όργανο, π.χ. ουλές στους πνεύμονες.

Υπάρχει μικρή πιθανότητα να επανεμφανιστεί αυτή στο μέλλον (<5%).

Περίπου το 3% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση θα πεθάνουν από αυτήν.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Πνευμονική Σαρκοείδωση αυτή θα προκαλέσει Πνευμονική ίνωση και τελικά Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Πάντως αν δεν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά και ΗΚΓφικές ανωμαλίες υπάρχει μικρός μόνο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών στη 10ετία.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Στη Σαρκοείδωση μπορεί να βρεθεί αύξηση του Ασβεστίου (με φυσιολογική παραθορμόνη) στο αίμα (λόγω ενεργοποίησης της βιταμίνης D από τα μακροφάγα), αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (ACE), αύξηση της CRP κλπ.

Πιο κάτω αναγράφεται η Διαγνωστική προσέγγιση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

Η καρδιά μπορεί να επηρεαστεί είτε άμεσα από κοκκιώματα σ’ αυτήν είτε έμμεσα αν σε κάποιον που έχει Πνευμονική Σαρκοείδωση έχει προκληθεί Πνευμονική Υπέρταση.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ – Η ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Ευρήματα από νεκροτομικές μελέτες και από καρδιακές μαγνητικές τομογραφίες δείχνουν ότι Καρδιακή Σαρκοείδωση υπάρχει περίπου στο 30% όσων έχουν εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση.

>> Αν υπάρχουν καρδιακά συμπτώματα-ευρήματα σε ασθενείς με εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση, η μελέτη με καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) ή/και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG, βρίσκουν Καρδιακή Σαρκοείδωση σχεδόν στο 40% από αυτούς.

Η προσβολή της καρδιάς με κοκκιώματα μπορεί να κυμαίνεται από  ασυμπτωματική ως και αιφνίδιο θάνατο. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η άμεση διάγνωση και η άμεση θεραπεία της.

ΟΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ

Οι  σημαντικότερες εκδηλώσεις από την Καρδιακή Σαρκοείδωση είναι οι κοιλιακές αρρυθμίες (έκτακτες κοιλιακές συστολές ή/και κοιλιακή ταχυκαρδία σε ποσοστό περίπου 25%), οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί 2^ου βαθμού ή 3^ου  βαθμού (το ηλεκτρικό ρεύμα από τους κόλπους μπλοκάρεται μερικές φορές ή όλες τις φορές και δεν φτάνει στις κοιλίες) σε ποσοστό περίπου 45% και η καρδιακή ανεπάρκεια σε ποσοστό περίπου 20%.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί ανεπάρκεια της Μιτροειδούς βαλβίδας και οπισθοστερνικό άλγος λόγω συμπίεσης των στεφανιαίων αρτηριδίων (από τα κοκκιώματα) και μείωσης της Στεφανιαίας εφεδρείας Ροής (Coronary Flow Reserve).

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι κυρίως συστολική με λέπτυνση του καρδιακού μυ και διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων (οπότε μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως) μπορεί όμως να είναι και περιοριστική λόγω Περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας από τα κοκκιώματα που υπάρχουν στον καρδιακό μυ.

Η Καρδιακή Σαρκοείδωση με συμπτώματα έχει περίπου 10% κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου στην 5ετία.

>> Τα συμπτώματα κυμαίνονται από το τίποτα ως τον αιφνίδιο θάνατο. Μπορεί να υπάρχει εξάντληση, δύσπνοια στο βάδισμα, αίσθημα παλμών, πόνος στο θώρακα – στήθος, προσυγκοπή και συγκοπή. Αν έχει επηρεαστεί η δεξιά πλευρά της καρδιάς από Πνευμονική Υπέρταση υπάρχει οίδημα στα σφυρά.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ

Υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης υπάρχει σε αύξηση της Τροπονίνης, αύξηση του ΒΝΡ (ή του proBNP), παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή/και αν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά.

>> Η οριστική – σίγουρη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης τίθεται με ενδομυοκαρδιακή βιοψία, όμως είναι σχεδόν σίγουρη η ύπαρξη της αν βρεθεί θετική βιοψία κοκκιώματος σε άλλη θέση από την καρδιά  και ταυτόχρονα είναι θετική η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F–FDG.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακουλουθούμενη τακτική εξειδικευμένης κλινικής για την Καρδιακή Σαρκοείδωση:

Σε υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (CS), αν η CMR δείξει LGE, διενεργείται ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB). Αν δεν υπάρχει LGE ή αν είναι αρνητική η EMB, διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT. (Αν φανεί CS και πάλι διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT για παρακολούθηση της θεραπείας).

Σε θετικό ¹⁸F-FDG-PET/CT, διενεργείται είτε EMB είτε βιοψία σε άλλο σημείο εκτός της καρδιάς (ECB). Σε θετική βιοψία, η CS είναι πιθανότατη. Σε αρνητική βιοψία συνιστάται παρακολούθηση.

>> Δυστυχώς η ενδομυοκαρδιακή βιοψία, πέραν του κινδύνου που έχει, ανιχνεύει μόνο τους 30 περίπου από τους 100 που έχουν Καρδιακή Σαρκοείδωση (30% ευαισθησία) λόγω της εστιακής κατανομής των κοκκιωμάτων.

[Η Ιστολογική εξέταση δείχνει ότι το Κοκκίωμα δεν είναι νεκρωτικό. Αυτό έχει μακροφάγα κύτταρα, μεμονωμένα γιγαντοκύτταρα, επιθηλιοειδή  κύτταρα που έχουν διαφοροποιηθεί από τα μακροφάγα, Λεμφοκύτταρα Τ CD4+ και ινώδη ιστό]

NEJM

Νέα διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης σε ανθρώπους με Σαρκοείδωση, είναι σε 2 νέες αιματολογικές εξετάσεις, τα αντισώματα κατά της καρδιάς  (AHAs) και τα αντισώματα κατά των παρεμβαλλόμενων δίσκων (AIDAs). Αν αυτά βρεθούν θετικά έχουν ευαισθησία και ειδικότητα 86% και 92% τα AHAs και 62% και 98% τα AIDAs για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης.

Το ΗΚΓφημα δεν είναι διαγνωστικό. Μπορεί να είναι φυσιολογικό, μπορεί να παρουσιάζει οποιοδήποτε βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αποκλεισμό αριστερού (ή δεξιού) σκέλους, έκτακτες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία, αρνητικά Τ, μη αρνητικό Τ στην απαγωγή aVR κλπ.

Το διαθωρακικό Υπερηχοκαρδιογράφημα (ΤΤΕ) μπορεί να δείξει χαμηλή τη Σφαιρική επιμήκη μεταβολή του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας (global longitudinal strain ή GLS), μείωση του κλάσματος εξωθήσεως, ανωμαλίες της κίνησης τοιχώματος κλπ.

>> Στους ανθρώπους με Σαρκοείδωση και υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή συμπτώματα από Καρδιά) συνιστάται η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cardiac MRI ή cMRI) και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose ).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση σε cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στο προσθιοπλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (LGE).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση Α: cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στην κορυφή της αριστερής κοιλίας (LGE), Β: PET με ¹⁸F-FDG που δείχνει θερμή περιοχή στην κορυφή της αριστερής κοιλίας.

>>> Η cMRI θεωρείται θετική αν υπάρξουν εστίες με καθυστερημένη ενίσχυση σήματος του Γαδολινίου (LGE) που υποδεικνύουν ότι δημιουργήθηκε ίνωση (ουλώδης ιστός) σε χρόνια φάση ή αύξηση του εξωκυττάριου χώρου από οίδημα και φλεγμονή σε οξεία φάση. (Το Γαδολίνιο καθυστερεί να απομακρυνθεί από αυτές τις περιοχές).

[Παθολογική Τ1 χαρτογράφηση δείχνει ίνωση ή φλεγμονή, ενώ παθολογική Τ2 χαρτογράφηση δείχνει οίδημα και πιθανή φλεγμονή]

Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 93% (βρίσκει τους 93 από κάθε 100 που έχουν πρόβλημα) και η ειδικότητα της είναι 85% (λέει ψέματα ότι έχουν πρόβλημα οι 15 από κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα).

Αν η cMRI είναι φυσιολογική και δεν υπάρχουν συμπτώματα – ευρήματα από την καρδιά, σταματά η περαιτέρω διερεύνηση για Καρδιακή Σαρκοείδωση.

Δυστυχώς ένα θετικό cMRI-LGE δεν διαχωρίζει αν η νόσος είναι ενεργή ή όχι. Έτσι ένα θετικό cMRI-LGE  ακολουθείται από διενέργεια τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων.

>>> Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose) σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία (CT) συνδυάζει τομογραφία όλου του σώματος και Καρδιακή  τομογραφία. Η εύρεση θερμής περιοχής δείχνει ότι στο σημείο υπάρχει φλεγμονή.

Το καρδιακό σπινθηρογράφημα PET/CT έχει ευαισθησία περίπου 88% και ειδικότητα περίπου 80% αντίστοιχα αν γίνει καλή προετοιμασία (πολύωρη αποχή από φαγητό, αυξημένη λήψη λιπαρών και ελάχιστη λήψη υδατανθράκων την προηγούμενη μέρα)

Αυτό επιπλέον είναι απαραίτητο και για παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας (διενεργείται ξανά στους 3, 6 και 12 μήνες και 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας) και επίσης δείχνει και τις μη καρδιακές εντοπίσεις της Σαρκοείδωσης.

Στις ανωτέρω εικόνες από άνθρωπο με Καρδιακή Σαρκοείδωση, φαίνεται λέπτυνση της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε Υπερηχοκαρδιογράφημα (Α), LGE στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και το το ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας σε cMRI (Β) και εστιακές προσλήψεις FDG στο πλάγιο τοίχωμα και το κατώτερο διάφραγμα σε PET (C).

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Αν υπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο το κλάσμα εξωθήσεως** η επιβίωση στη δεκαετία δυστυχώς είναι μόνο περίπου 36%.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Καρδιακή Σαρκοείδωση, πιθανώς αυτή θα καταλήξει σε Διατατική μυοκαρδιοπάθεια και κοιλιακή ταχυκαρδία.

[** Κλάσμα εξωθήσεως ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη Σαρκοείδωση, όμως οι περισσότεροι πορεύονται καλά με ανοσοκατασταλτικά και επιπλέον μερικές φορές αυτή θεραπεύεται από μόνη της.

Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα και επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD), η καταστροφή (κατάλυση) εστίας παραγωγής εκτάκτων κοιλιακών συστολών ή κοιλιακής ταχυκαρδίας μέσω καθετήρα κλπ.

Τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD) χρειάζεται για αποφυγή του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, αν υπάρξει επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, σε όσους επιβίωσαν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, σε κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%, μετά από συγκοπτικό επεισόδιο, αν πρόκειται να τοποθετηθεί  βηματοδότης κλπ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη φάρμακα (π.χ. Ασπιρίνη Παρακεταμόλη), ανοσοκασταλτικά φάρμακα, φάρμακα κατά της καρδιακής ανεπάρκειας, αντιαρρυθμικά φάρμακα (π.χ. β – αναστολείς, Αμιοδαρόνη). Απαγορεύονται φάρμακα της ομάδας Ι των αντιαρρυθμικών).

ΑΝΟΣΟΚΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ:

Αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα – συμπτώματα από την καρδιά και φανεί ενεργή φλεγμονή στο ΡΕΤ ή σε ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB), χορηγείται θεραπεία ανοσοκαταστολής.

Αν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα από την καρδιά και το κλάσμα εξωθήσεως είναι φυσιολογικό, δεν γνωρίζουμε αν υπάρχει όφελος από τη θεραπεία.

 >> Η ανοσοκαταστολή ξεκινά με Κορτιζόνη π.χ. Πρεδνιζόνη 0.5 mg/kg/μέρα.

Αυτή μειώνεται σταδιακά ανά μήνα μετά το 3μηνο, αν δείξει βελτίωση το FDG-PET, κατά 5-10 mg μέχρι η θεραπεία να φτάσει τα 10 mg/ ημέρα και σταματά σε 14 μήνες αν δεν υπάρχουν ευρήματα Καρδιακής Σαρκοείδωσης με το FDG-PET.

Ο έλεγχος με το FDG-PET γίνεται σε 3-6-12 μήνες και 3 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας (αν και μερικοί ειδικοί συστήνουν επαναληπτικό έλεγχο με το FDG-PET μόνο αν επιμένουν ή επανέλθουν τα συμπτώματα – ευρήματα).

Στη συνέχεια θα γίνεται έλεγχος ανά έτος για 5 χρόνια.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων, το ΗΚΓφημα, το Holter, την Τροπονίνη, το ΒΝΡ, το κλάσμα εξωθήσεως. Όμως η σπουδαιότερη εξέταση είναι η διενέργεια FDG–PET.

>> Αν η θεραπεία αποτύχει ή υπάρξουν σοβαρές παρενέργειες από την Κορτιζόνη, ξεκινά η χορήγηση Methotrexate σε δόση 15 mg ανά 7 ημέρες ή Αzathioprine σε δόση 1-2 mg/kg/ημέρα.

>> Αν και αυτή η θεραπεία αποτύχει, χορηγούνται μονοκλωνικά αντισώματα κατά του TNF, π.χ. το Ιnfliximab (Remicade) σε δόση 5 mg/kg, αρχικά, μετά σε 14 και 28 μέρες και αργότερα ανά 2μηνο για 1 χρόνο.

[Η κυτοκίνη παράγοντας νέκρωσης όγκων ή TNF ελευθερώνεται από τα μακροφάγα σε λοίμωξη, για να επιστρατευτούν και άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος]

Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί το Adalimumab (Humira).

Πριν χορηγηθούν αυτά πρέπει να γίνει έλεγχος για λοίμωξη, ενεργή φυματίωση και να διενεργηθούν όποιοι εμβολιασμοί δεν έχουν γίνει.

Αν συγχορηγηθεί ταυτόχρονη θεραπεία με χαμηλή δόση Μethotrexate ή Αzathioprine, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα τους.

>> Επίσης ερευνάται ένα νέο φάρμακο, το Efzofitimod για την Πνευμονική Σαρκοείδωση, που μειώνει τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος σε ανεξέλεγκτη φλεγμονή.

https://clinicaltrials.gov/study/NCT03824392

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Αν υπάρχει βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση τότε δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, λόγω του ότι αυξάνεται η αντίσταση των πνευμονικών αγγείων στη διέλευση του αίματος από την φλεγμονή και την ίνωση. Επιπλέον σε βαριά προσβολή της αριστερής κοιλίας δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 2.

[Στην Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, το αίμα δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τα αγγεία των πνευμόνων, ώστε να καταλήξει στον αριστερό κόλπο, λόγω της βλάβης που προκάλεσε η βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση σ’ αυτά]

Έτσι αρχικά δημιουργείται αντιρροπιστική υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (με συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης και ζάλης στην κόπωση) και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (με πρήξιμο – οίδημα στην κοιλιά και τα πόδια).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/17/1495/7078716

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7159433/

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra2101555

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611120303012

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13629

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167527303005151

https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2476

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31498063/

https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=13691

https://bjcardio.co.uk/2023/02/cardiac-sarcoidosis-the-role-of-cardiac-mri-and-18f-fdg-pet-ct-in-the-diagnosis-and-treatment-follow-up/

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2023.1156474/full

https://www.cjcopen.ca/article/S2589-790X%2820%2930235-3/pdf

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2021.08.018

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας (Mitral regurgitation ή MR) λέγεται η μη στεγανή σύγκληση των δυο φύλλων (γλωχίνων) της, οπότε όταν συσπάται η αριστερή κοιλία το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο, αντί μόνο στην αορτή όπως είναι το σωστό.

Έτσι στην Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας αφ’ ενός μεν εκτοξεύεται λιγότερο αίμα προς την αορτή, αφ’ ετέρου δε, δεν μπορεί να αναρροφηθεί εύκολα το αίμα από τους πνεύμονες.

Οι άνθρωποι άνω των 75 ετών παρουσιάζουν μέτρια προς βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε ποσοστό 12.5%.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να είναι πρωτοπαθής, από βλάβη δομικών στοιχείων της βαλβίδας (γλωχίνων, τενοντίων χορδών, θηλοειδών μυών) ή να είναι δευτεροπαθής, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας από καρδιακή ανεπάρκεια, με φυσιολογική όμως βαλβίδα (π.χ. από στεφανιαία νόσο, διατατική μυοκαρδιοπάθεια κλπ.)

[Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (παλιότερα ήταν συχνή η βλάβη της από ρευματικό πυρετό).

Αυτή οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας στα νεότερα άτομα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.]

Η βαρειά πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αργότερα οδηγεί σε οξύ πνευμονικό οίδημα και σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αν δεν διορθωθεί προκαλεί τελικά θάνατο (περίπου 50% στην 5ετία).

Η θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι φαρμακευτική και αν χρειάζεται και επεμβατική.

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Σε όσους έχουν βαρειά πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η εγχείρηση αποτελεί την πρώτη επιλογή σε ανθρώπους:

α) με έντονα συμπτώματα

β) σε ασυμπτωματικούς με κολπική μαρμαρυγή ή με συστολική πνευμονική υπέρταση (> 50 mm Hg) ή αν το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι < 60% (ή η LVESD ≥45 mm)

[ή αν η LVESD είναι ≥40 mm και επιπλέον υπάρχει: είτε μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (≥60 mL/m² BSA) είτε πρόπτωση της μιτροειδούς με την άκρη της γλωχίνας να γυρνά προς τον αριστερό κόλπο (flail leaflet).]

# Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Συνιστάται σχεδόν μόνο αν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε εγχείρηση bypass και η δευτεροπαθής ανεπάρκεια είναι βαριά.

Γενικά προτιμάται η επιδιόρθωση της βαλβίδας (βαλβιδοπλαστική) αντί της αντικατάστασης της, εφ’ όσον  το επιτρέπει η ανατομία  της βαλβίδας.

Αν χρειάζεται αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, αυτή μπορεί να γίνει είτε με μηχανική (για μικρότερους των 65-70 ετών) είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια).

Όμως σε ένα μεγάλο ποσοστό δεν μπορεί να διενεργηθεί εγχείρηση λόγω πολύ μεγάλου κινδύνου θανάτου (από μεγάλη ηλικία, από μείωση της σύσπασης της αριστερής κοιλίας ή από τη συνύπαρξη βαρειών παθήσεων).

Λόγω αυτής της ανάγκης κατά τα τελευταία χρόνια έχουν εξελιχθεί μέθοδοι που βελτιώνουν την ανεπάρκεια, χωρίς να γίνεται εγχείρηση.

[Σε εγχείρηση της μιτροειδούς βαλβίδας με ταυτόχρονη βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινας βαλβίδας (σε μέτρια ή ελαφριά ανεπάρκεια της), συγκριτικά με την εγχείρηση της μιτροειδούς μόνο: Στα 2 χρόνια μειώθηκε η πιθανότητα αύξησης της βαρύτητας της ανεπάρκειας της τριγλώχινας αλλά αυξήθηκε η ανάγκη για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (κυρίως λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού) από το 2.5% στο 14.1%/

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115961]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331418

ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ)

Αυτές γίνονται με καθετήρα που εισάγεται από φλέβα (διαδερμικά), τρυπά το μεσοκολπικό διάφραγμα και φτάνει στην “χαλασμένη” μιτροειδή βαλβίδα είτε για να την επιδιορθώσει είτε για να την αντικαταστήσει.

(Η απόφαση για το αν είναι εφικτή μια διαδερμική τεχνική και επιπλέον η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της, γίνεται με τη χρησιμοποίηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος και τρισδιάστατης απεικόνισης της μιτροειδούς βαλβίδας.)

Α) Τα συστήματα διαδερμικής “επιδιόρθωσης” που μικραίνουν τη χαραμάδα ανάμεσα στα φύλλα της βαλβίδας και είναι 3 ειδών: Η επιδιόρθωση με συσκευή που “συρράπτει ” (ενώνει) τα δυο φύλλα της βαλβίδας, η άμεση βαλβιδοπλαστική και η έμμεση βαλβιδοπλαστική.

1) Για την “ένωση” των φύλλων της βαλβίδας (edge-to-edge) υπάρχουν δυο συσκευές μέχρι σήμερα, το MitraClip σύστημα της Abbott, με > 80.000 τοποθετήσεις σε όλη τη γη και το νέο σύστημα PASCAL της Edward.

2) Με τη διαδερμική άμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετείται συνθετικός ενισχυτικός δακτύλιος που υποστηρίζει τον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους σε περίπτωση δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της βαλβίδας (π.χ. Edwards Cardioband mitral reconstruction system, Millipede IRIS complete annuloplasty ring).

3) Για τη διαδερμική έμμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετούνται συσκευές που ασκούν εξωτερικά περιμετρική δύναμη στο δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους (π.χ. Carillon Mitral Contour System και MVRx ARTO System).

Β) Τα συστήματα διαδερμικής “αντικατάστασης” της μιτροειδούς βαλβίδας (Transcatheter mitral valve implantation ή TMVI)είναι δυο ειδών:

i) Αυτά που χρησιμοποιούν παράτυπα συσκευές που προορίζονται για TAVI  (TAVR = διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας)

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται μια βαλβίδα Sapien 3 που τοποθετείται στη θέση μιας χαλασμένης βιολογικής βαλβίδας της μιτροειδούς (αυτή είχε τοποθετηθεί παλιότερα με εγχείρηση).

ii) Συσκευές εξειδικευμένες για τη μιτροειδή βαλβίδα, που προς το παρόν δεν έχουν πάρει πράσινο φως για χρησιμοποίηση σε ανθρώπους.

ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MITRACLIP ΤΗΣ ABBOTT

Το σύστημα MITRACLIP είναι το πρώτο διαδερμικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε.

Έχει εγκριθεί από το FDA για δυο περιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενών με βαρειά ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας:

# Σαν παρηγορητική θεραπεία σε βαρειά χρόνια εκφυλιστική (όχι ρευματική) πρωτοπαθή ανεπάρκεια της, που έχουν λογικό προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά μεγάλη πιθανότητα χειρουργικού θανάτου (> 6% αν θα γινόταν βαλβιδοπλαστική, > 8% αν θα γινόταν αντικατάσταση της βαλβίδας).

# Σαν θεραπεία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της από καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα θεραπεία, φαρμακευτική κυρίως, δεν επαρκεί.

Σ’ αυτήν, το MITRACLIP προσφέρει επιπλέον της μείωσης των συμπτωμάτων και όφελος επιβίωσης. Αυτή η ένδειξη έγινε πρόσφατα δεκτή από το FDA. (Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.)

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://smw.ch/article/doi/smw.2019.20023#d06ebe3d900c4e458bf80e9436c13452d24e7246