ΤΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΟΦΕΛΟΥΝ ΣΕ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ

Πρόσφατα το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2 που παρουσιάζουν ταυτόχρονα Αθηρωματική Καρδιαγγειακή πάθηση.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

Επίσης και η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία μελέτης του Διαβήτη (EASD) εξέδωσαν πρόσφατα νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2.

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

# Και οι δυο οδηγίες προτιμούν σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), τους αναστολείς SGLT2 (την Empagliflozin – Jardiance) ή τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (προς το παρόν την Liraglutide – Victoza).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ SGLT2

Οι αναστολείς SGLT2 αναστέλλουν την επαναπρόσληψη Γλυκόζης και Νατρίου από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού μειώνοντας έτσι το Σάκχαρο στο αίμα και το σώμα και επιπλέον και την αρτηριακή πίεση.

Οι κυριότεροι αναστολείς SGLT2 είναι η Empagliflozin (Jardiance), η Canagliflozin (Invokana) και η Dapagliflozin (Farxiga) (και ότι λήγει σε gliflozin).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

H GLP-1 είναι ορμόνη που εκκρίνεται από το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και το παχύ έντερο, όταν ληφθεί φαγητό.

H GLP-1 και οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος, κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας και ορισμένοι αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών.

Οι κυριότεροι GLP-1RAs είναι η Liraglutide (Victoza) και η Semaglutide (Νorditropin). Άλλοι είναι η Exenatide (π.χ. Byetta ή Bydureon), η Lixisenatide (π.χ. Lyxumia) που δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Η ΕΜΑ ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ SGLT2

Τον Φεβρουάριο του 2017 η ΕΜΑ (Ευρωπαϊκός ‘Οργανισμός’ Φαρμάκων) συνέστησε να αναγράφεται στα φάρμακα Dapagliflozin (Farxiga) και Empagliflozin (Jardiance), ότι πιθανώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ακρωτηριασμού από αυτά [πέρα από την Canagliflozin (Invokana), όπου ο κίνδυνος είναι σίγουρα αυξημένος].

https://www.ema.europa.eu/en/news/sglt2-inhibitors-information-potential-risk-toe-amputation-be-included-prescribing-information

Η CANAGLIFLOZIN

Υπ’ όψιν ότι η Canagliflozin (Invokana) έχει ήδη μαύρη προειδοποίηση από το FDA στο κουτί, ότι αυξάνει τον κίνδυνο ακρωτηριασμού του ποδιού.

Σε Διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση, μέσης ηλικίας 63.3 ετών, η Canagliflozin αυξάνει σε απόλυτο αριθμό τον κίνδυνο για ακρωτηριασμό κατά 2.9/1000/έτος (6.3 vs 3.4) συγκριτικά με placebo ή 1:345/έτος.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1611925

ΤΑ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΥ

## Μια πρόσφατη (Νοέμβριος 2018) μελέτη παρατήρησης από βάσεις δεδομένων στη Δανία και στη Σουηδία μεταξύ των SGLT2 inhibitors (η Empagliflozin συμμετείχε κατά 38%) και GLP-1 receptor agonists (μεταξύ αυτών και η Liraglutide) έδειξε ότι υπήρξε διαφορά ακρωτηριασμών δακτύλου ή μεταταρσίου ποδιού, υπέρ των GLP-1 receptor agonists, σε απόλυτες τιμές 0.8/1000/έτος (1.3 μείον 0.5) ή διαφορά μεταξύ τους  1:1250/έτος, αν δεν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365

## Σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από βάση δεδομένων στην Αμερική (για εργαζόμενους 18-64 ετών) διαφορά ακρωτηριασμών υπήρξε μόνο μεταξύ έναρξης SGLT2 inhibitors (2.4/1000/έτος) και έναρξης DPP‐4 inhibitors (1.5/1000/έτος).

Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 0.9/1000/έτος ή 1:1111/έτος.

Δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ SGLT2 inhibitors και Σουλφονυλουριών, π.χ. Glibenclamide (π.χ. Daonil), Glimepiride (π.χ. Solosa).

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.13647

Η EMPAGLIFLOZIN

Γνωρίζουμε από τη μελέτη EMPA-REG, ότι η Empagliflozin (Jardiance) μειώνει στους Διαβητικούς τύπου 2 (με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων), τους θανάτους από καρδιαγγειακές αιτίες κατά 2.2%, τους θανάτους από οποιαδήποτε αιτία κατά 2.6% και τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια κατά 1.4%. Αυτές είναι απόλυτες τιμές και η σύγκριση έγινε με ψευδοφάρμακο. Στη μελέτη δεν φάνηκαν ακρωτηριασμοί. 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

Η LIRAGLUTIDE

Επίσης από τη μελέτη LEADER γνωρίζουμε ότι η Liraglutide (Victoza), μειώνει στους Διαβητικούς τύπου 2 (με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων) τους θανάτους από καρδιαγγειακές αιτίες κατά 1.3% και τους θανάτους από οποιαδήποτε αιτία κατά 1.4%, χωρίς να μειώνει τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτές είναι απόλυτες τιμές και η σύγκριση έγινε με ψευδοφάρμακο.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827

[Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και δεν συγχορηγείται με αναστολείς του DPP-4 (π.χ. η Sitagliptin– Januvia, η Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).]

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

# Στους διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση που δεν προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο, μετά την Metformin (πχ. Glucophage), η Empagliflozin (Jardiance), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια, παρ’ όλο που ο κίνδυνος ακρωτηριασμού πιθανώς να είναι  0.8/1000/έτος. Δευτερευόντως χορηγείται η  Liraglutide (Victoza).

# Στους διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση που προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο, μετά την Metformin, η  Liraglutide (Victoza). Στην περίπτωση αυτή οι ακρωτηριασμοί, σε απόλυτες τιμές, ήταν 17/1000/έτος λιγότεροι συγκριτικά με τους SGLT2 inhibitors.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

# Οι SGLT2 inhibitors πρέπει να αποφεύγονται σε όσους έχουν χαμηλή πίεση ή υπο-ογκαιμία, μέχρι αυτά να διορθωθούν.

## Γενικά πρέπει να τονίζεται στους διαβητικούς η καλή υγιεινή των ποδιών και η επικοινωνία με το γιατρό αν εμφανιστεί φλεγμονή ή έλκος ή αποχρωματισμός ή υπάρχει πόνος στο πόδι.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ ΑΠΟ ΔΑΝΙΑ ΚΑΙ ΣΟΥΗΔΙΑ:

Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ SGLT2 INHIBITORS ΚΑΙ GLP-1 RECEPTOR AGONISTS ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Στην πρόσφατη μελέτη παρατήρησης από βάσεις δεδομένων στη Δανία και στη Σουηδία σε Διαβητικούς τύπου 2, άνω των 35 ετών (μέση ηλικία 61 ετών), συγκρίθηκε η πρωτο-χορήγηση SGLT2 inhibitors (Dapagliflozin 61% / Empagliflozin, 38% / Canagliflozin 1%) και GLP-1 receptor agonists (π.χ. (Liraglutide – Victoza / Semaglutide – Ozempic), ως προς τις παρενέργειες.

Στους SGLT2 inhibitors υπήρξαν περισσότεροι ακρωτηριασμοί δακτύλου ή μεταταρσίου ποδιού, όπως και περισσότερες κετο-οξεώσεις, συγκριτικά με τους GLP-1 receptor agonists.

[Στη μελέτη βρέθηκαν σε απόλυτες τιμές 0.7 περισσότερα επεισόδια διαβητικής κετο-οξέωσης ανά 1000/έτος στην ομάδα των SGLT2 inhibitors συγκριτικά με την ομάδα των GLP-1 receptor agonists.

Σε απόλυτες τιμές η διαφορά κετο-οξέωσης ήταν 0.2/1000/έτος ή 1:5000/έτος αν δεν λαμβανόταν Ινσουλίνη και 1.8/1000/έτος ή 1: 556/ έτος, αν εχορηγείτο Ινσουλίνη.]

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365

ΟΙ ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΙ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ

α) Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 0.8/1000/έτος (1.3 μείον 0.5) ή διαφορά  1:1250/έτος, αν δεν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

β) Η διαφορά ακρωτηριασμών, σε απόλυτες τιμές, ήταν: 17/1000/έτος (30.2 μείον 13.2) ή διαφορά 1: 59/έτος, αν προϋπήρχε αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

Η γνώση από αυτή την μετα-ανάλυση δεδομένων είναι:

Σε διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο μετά την Μετφορμίνη (Glucophage) η Empagliflozin (Jardiance) ή η Liraglutide (Victoza), αν δεν προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός.

Αν στους σε διαβητικούς με καρδιαγγειακή πάθηση προϋπάρχει αποφρακτική αρτηριοπάθεια κάτω άκρου (PAD) ή προηγούμενος ακρωτηριασμός, προτιμάται σαν 2^ο φάρμακο η  Liraglutide – Victoza.

[Πιθανολογείται ότι η διαφορά οφείλεται στην αποβολή νερού και Νατρίου από τα ούρα που προκαλείται από τους SGLT2 inhibitors. (Έτσι δημιουργείται υπο-ογκαιμία και μειωμένη αιμάτωση των ιστών.)

Όμως αυτή η δράση είναι, που ωφελεί σε όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια και υπέρταση και λαμβάνουν τους SGLT2 inhibitors.]

[Πάντως πρόσφατα (Φεβρουάριος 2019) η ΕΜΑ ενέκρινε για ορισμένους (π.χ. ο ΔΜΣ να είναι > 27 kg/m²). διαβητικούς τύπου 1, την Dapagliflozin (Farxiga), σαν πρώτο φάρμακο για θεραπεία από το στόμα, ταυτόχρονα με την Ινσουλίνη.

https://www.ema.europa.eu/en/news/first-oral-add-treatment-insulin-treatment-certain-patients-type-1-diabetes]

Ενημερώθηκε στις 3/8/2021

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ  

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια.

Η σημερινή θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας, παρατείνει την ζωή.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (K.A.)

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες.

Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση της αριστερής κοιλίας από διάφορες αιτίες.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια (Heart Failure- HF) με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως < 40% – HFreducedEF.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια  με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως >50% –  HFpreservedEF.

γ) Υπάρχει και η ενδιάμεση κατηγορία που συνυπάρχουν ταυτόχρονα η μείωση στην σύσπαση με τη μείωση στη ικανότητα για διάταση.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως 40-50% – HFmid-rangeEF).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας (χωρίς δύσπνοια) περισσότερο από 35 – 50 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125 pg/mL).

[Σε φάση οξείας δύσπνοιας έχουμε άλλα όρια: Τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (ή του NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει σαν αιτία της δύσπνοιας την Κ.Α..

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυϊκά κύτταρα της καρδίας.

Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης και όγκου αίματος στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική, νατριουρητική και αγγειοδιασταλτική δράση, για να αποσυμφορηθούν οι κοιλίες.]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος κλπ..

β) Φάρμακα (δες πιο κάτω)

γ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018).

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

δ) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α.

ε) Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή προτιμάται η ανάταξη της (Rythm Control)

ζ) Πιθανώς, θα χρειαστεί Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT– Ρ ή D)

η) Πιθανώς, να χρειαστεί Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) (Δες το άρθρο Ο ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ)

θ) Ίσως διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας σε βαρειά δευτεροπαθή συμπτωματική ανεπάρκεια της από την καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα φαρμακευτική θεραπεία δεν επαρκεί (π.χ. σύστημα MITRACLIP).

θ) Επίσης, δεν πρέπει να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

ι) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο.

κ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα (συμπαθητικό νευρικό σύστημα και σύστημα RAAS) στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς όλα τα όργανα και ιδίως προς τον εγκέφαλο.

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος RAAS μειώνουν τα φάρμακα της ομάδα ARNI, οι α-ΜΕΑ (ή οι Σαρτάνες) και η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF)

Α) Φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) Άλλα φάρμακα κυρίως για παράταση της ζωής:

i) Προτιμάται η ομάδα ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril (Entresto). Αλλιώς οι α-ΜΕΑκαι αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) Οι β- αναστολείς (bisoprolol ή carvedilol ή metoprolol).

iii) Η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, η Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη – Forxiga) και η Empagliflozin (Εμπαγλιφλοζίνη – Jardiance) χορηγούνται σε ενήλικες με δύσπνοια από καρδιακή ανεπάρκεια (functional class II-IV)  με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, ακόμη και αν ΔΕΝ είναι διαβητικοί.

ν) Η Ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%.

>> Η θεραπεία συνεχίζεται και όταν το κλάσμα εξωθήσεως αυξηθεί πάνω από 40% (εκτός και αν διορθώθηκε η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας).

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας το 2021 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.11.022

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ

i) Πρόσφατα αναδείχθηκε μια νέα ομάδα φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, οι ενεργοποιητές της μυοσίνης, που αυξάνουν τη συσπαστικότητα (κλάσμα εξωθήσεως) του μυοκαρδίου.

Οι πρώτοι δυο ενεργοποιητές της μυοσίνης είναι η Omecamtiv mecarbil και η Danicamtiv.

ii) Άλλο είδος φαρμάκου που βελτιώνει την απόδοση της καρδιάς σε καρδιακή ανεπάρκεια είναι το Vericiguat (Verquvo) που διεγείρει τη soluble guanylate cyclase (sGC) στην παραγωγή cGMP οπότε αποκαθίσταται η ευαισθησία των αρτηριών στην αγγειοδιασταλτική δράση του Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ).

Αυτό μειώνει το σπασμό και τη σκληρότητα (stiffness) των αρτηριών οπότε το μυοκάρδιο συναντά λιγότερη αντίσταση κατά τη διάρκεια της εκτόξευσης του αίματος.

Περισσότερα για τα νέα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως μπορείτε να δείτε πατώντας: εδώ

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF)

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως (η Empagliflozin μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο).

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η  Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017  (οδηγία ΙΙβ).

v) Οι Σαρτάνες (ARBs), ίσως βοηθούν στη μείωση των εισαγωγών στο Νοσοκομείο (οδηγία ΙΙβ).

vi) Ίσως βοηθούν τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, π.χ. Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη- Forxiga) ή Empagliflozin (Jardiance), ακόμη και αν δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς (παρ’ όλο που δεν δοκιμάστηκαν σ’ αυτή την κατηγορία ασθενών).

vii) Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες (π.χ. 1360 γραμμάρια σε 7 μέρες), αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης(Lasix) (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου του Μαγνησίου (και του Ασβεστίου), γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος και Υπερηχοκαρδιογραφήματος.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη και η Φλεκαϊνίδη, Προπαφαινόνη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, περικάρδιο, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

(Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην οξεία ιογενή μυοκαρδίτιδα, στην μυοκαρδιοπάθεια takotsubo και στην ταχυμυοπάθεια ή την μυοκαρδιοπάθεια από συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές, η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως είναι προσωρινή μέχρι την διόρθωση της αιτίας που την προκάλεσε).

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια. Η σημερινή φαρμακευτική θεραπεία παρατείνει την ζωή.

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από 2 ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της (μυοκάρδιο). Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο. Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από 2 χώρους, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) είναι ο σπουδαιότερος από τους 4 χώρους της καρδιάς.

Ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες βρίσκονται βαλβίδες που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο από τους κόλπους προς τις κοιλίες (η μιτροειδής στην Α.Κ. και η τριγλώχινα στην δεξιά κοιλία).

Το κλάσμα εξωθήσεως φυσιολογικά πρέπει να ξεπερνά το 50%, δηλαδή η Α.Κ. πρέπει να καταφέρνει να εκτοξεύει (όγκος παλμού) με κάθε σύσπαση της, περισσότερο από το 50% του αίματος που εισρέει σ’ αυτήν, στην φάση της διαστολής.

Ο όγκος παλμού (η ποσότητα του αίματος που εκτοξεύεται σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας), επηρεάζεται από το προ-φορτίο (η πίεση- wall stress που υπάρχει στο τοίχωμα της  αριστερής κοιλίας την στιγμή που έχει γεμίσει τελείως με αίμα, στο τέλος της διαστολής, αμέσως πριν τη σύσπαση της), από το μετα-φορτίο (την αντίσταση- πίεση- wall stress που συναντά και πρέπει να υπερνικήσει η αριστερή κοιλία καθ’ όλη τη διάρκεια της σύσπασης της) και από τη ικανότητα του μυ της αριστερής κοιλίας για σύσπαση.

 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Στην Ελλάδα υπολογίζονται στις 200.000 οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (Κ.Α.). Αυτοί συνήθως είναι άνω των 65 ετών και το ετήσιο κόστος της θεραπείας τους ανέρχεται περίπου στο 1,2 δις ευρώ. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο εξ’ αιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας είναι περισσότερες από τις εισαγωγές για όλους τους καρκίνους μαζί.

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς τελικά:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση (συστολική δυσλειτουργία) της αριστερής κοιλίας, λόγω εξασθενήσεως του μυοκαρδίου από διάφορες αιτίες οπότε ονομάζεται συστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%. Γενικά όσο χαμηλότερο το κλάσμα εξωθήσεως, τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και τόσο μειωμένο το προσδόκιμο ζωής.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση (διαστολική δυσλειτουργία) λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της. Το αποτέλεσμα είναι να εκτοξεύει η αριστερή κοιλία μόνο αυτό το λιγότερο αίμα προς τις αρτηρίες. Αυτή ονομάζεται διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 50%.

γ) Με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες προστέθηκε μια νέα κατηγορία με κλάσμα εξωθήσεως μεταξύ 40 και 49% (HF mid-range EF). Σ’ αυτήν συνυπάρχει συστολική και διαστολική δυσλειτουργία.

Στους ασθενείς άνω των 70 ετών η αναλογία συστολικής και διαστολικής Κ.Α. είναι περίπου ίδια.

Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα είναι ίδια και στις 3 κατηγορίες κλάσματος εξωθήσεως της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως αυτές αναφέρονται πιο πάνω.

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες. Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ Κ.Α.

Στην Κ.Α. λόγω της μειωμένης προσφοράς αίματος στα όργανα εμφανίζεται αργότερα και νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης εμφανίζεται ηπατική ανεπάρκεια κυρίως λόγω συμφορήσεως του αίματος σ’ αυτό και επιπλέον αρρυθμίες κυρίως λόγω του ότι και τα κύτταρα της καρδιάς τροφοδοτούνται με λιγότερο οξυγόνο από όσο χρειάζονται. Επιπλέον εμφανίζεται λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και της τριγλώχινος βαλβίδας, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας αρχικά και της δεξιάς κοιλίας αργότερα. Αυτή η διάταση διαστέλλει την βάση από όπου εκφύονται οι βαλβίδες, οπότε όταν κλείνουν αυτές δεν εφάπτονται πλήρως τα φύλλα (γλωχίνες) τους και από την χαραμάδα που παραμένει, επιστρέφει αίμα από τις κοιλίες προς τα πίσω στους κόλπους. Βλέπουμε ότι έτσι δυστυχώς δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος που επιδεινώνει την Κ.Α..

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία, λόγω πνευμονικής υπέρτασης, εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας περισσότερο από 35 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125pg/mL).

Για την διάγνωση της Κ.Α. θα διενεργηθεί ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα (η σπουδαιότερη εξέταση για την διάγνωση της Κ.Α.), δοκιμασία κοπώσεως και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου για ανεύρεση κρυφής στεφανιαίας νόσου όπως και εξετάσεις αίματος για έλεγχο των νεφρών, του ήπατος του θυρεοειδούς, πιθανής αναιμίας και έλεγχος του β-νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) ή του NT-proBNP, αν είναι δύσκολη για τον γιατρό η διαφορική διάγνωση της αιτίας της δύσπνοιας δηλαδή αν αυτή οφείλεται στους πνεύμονες, σε άλλη αιτία ή στην καρδιά.

ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Κ.Α. ΜΕΣΩ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ – ΤΟ ΒΝΡ

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι πεπτίδια, καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυοκύτταρα της καρδίας. Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία ανάμεσα στις συσπάσεις τους, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική και νατριουρητική δράση, για αποσυμφόρηση των κοιλιών.

Γενικά σε οξεία δύσπνοια ή σε επιδείνωση της δύσπνοιας, τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει την Κ.Α..

Όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με υπολογιζόμενη σπειραματική διήθηση (e-GFR) μικρότερη από 60 ml/min το προηγούμενο όριο του ΒΝΡ αυξάνεται στα 200 pg/mL, ενώ αντίθετα όταν υπάρχει μεγάλη παχυσαρκία το όριο των 80-100 pg/mL μειώνεται.

Tιμή μεγαλύτερη από 500 pg/mL σχεδόν επιβεβαιώνει την καρδιακή ανεπάρκεια εφ’ όσον αποκλειστούν άλλες αιτίες που αυξάνουν την τιμή του ΒΝΡ.

Σε εξέταση σε ασθενή με μικρού βαθμού χρόνια δύσπνοια, χωρίς πρόσφατη επιδείνωση της, η τιμή αποκλεισμού της καρδιακής ανεπάρκειας για το ΒΝΡ “πέφτει” στα 35 pg/mL (ή γιά το NT-proBNP λιγότερο από 125 pg/mL).

Οι ανωτέρω τιμές ισχύουν τόσο για την συστολική όσο και για την διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Όσο πιο αυξημένη είναι η τιμή του ΒΝΡ ή του NT-proBNP τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και η πρόγνωση της.

Με την Καρδιακή ανεπάρκεια που έχει φυσιολογικό το κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), πέρα από το BNP, σχετίζεται ακόμη ένας δείκτης, η μικρού βαθμού λευκωματινουρία (> 30 mg/24ωρο).

[Αυτή, πέρα από δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας, φαίνεται ότι είναι και δείκτης δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου και της διαστολικής δυσλειτουργίας της καρδιάς.

Η λευκωματινουρία υπολογίζεται εύκολα με το κλάσμα Λευκωματίνης/Κρεατινίνης ούρων (UACR) σε απλή εξέταση δείγματος ούρων,  χωρίς την ανάγκη ούρων 24ώρου.

Λευκωματίνη ούρων (mg/dL)/Κρεατινίνη ούρων (g/dL)= UACR (mg/g) = η Λευκωματίνη σε mg, που αποβάλλεται στα ούρα σε ένα 24ωρο (περίπου).

Τιμή μεταξύ 30 και 300 mg θεωρείται μικρολευκωματινουρία και τιμή πάνω από 300 mg θεωρείται κανονική λευκωματινουρία.]

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η Κ.Α. ταξινομείται σε 4 στάδια αναλόγως της βαρύτητας της, σύμφωνα με την Καρδιολογική Εταιρία της Νέας Υόρκης : Ι) Με καρδιακή βλάβη, χωρίς συμπτώματα (κυρίως δύσπνοια και καταβολή). ΙΙ) Υπάρχει μικρού βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Συμπτώματα υπάρχουν μόνο σε έντονες καθημερινές δραστηριότητες. ΙΙΙ) Υπάρχει μεγάλου βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται και στις απλές εύκολες καθημερινές δραστηριότητες. ΙV) Τα συμπτώματα εμφανίζονται ακόμη και σε ξαπλωμένο ή καθιστό ασθενή.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Φάρμακα,

β) Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT)

γ) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους (ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25), διακοπή του καπνίσματος, σε βαρειά Κ.Α. μείωση των προσλαμβανομένων υγρών στα 1.5-2 λίτρα το 24ωρο, ιδίως αν υπάρχει υπονατριαιμία (δυστυχώς μερικοί αυξάνουν την λήψη υγρών όταν αυξηθεί η ουρία στο αίμα τους με αποτέλεσμα να παθαίνουν οξύ πνευμονικό οίδημα).

δ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018). Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

ε) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α..

ζ) Επίσης, δεν πρέπει επίσης να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

η) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο με τα 23 στελέχη (Pneumo 23). Συστήνεται μόνο μία δόση του, χωρίς επανάληψη του στην 5ετία. Αν είναι άνω των 65 ετών ο ασθενής, διενεργείται επιπλέον και το εμβόλιο κατά των 13 στελεχών (Prevenar 13) και 2^η δόση το Pneumo 23 αν αυτό είχε γίνει πριν την ηλικία των 65 και αν πέρασαν 5 χρόνια από την προηγούμενη χορήγηση του.

θ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

# Πρόσφατα, όσον αφορά την  καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), όπου δεν έχουμε κάποια σπουδαία θεραπεία, δοκιμάστηκε μια επαναστατική προσέγγιση για τη μείωση της δύσπνοιας.

Αυτή  αφορά τη δημιουργία μικρού τεχνητού μεσοκολπικού ελλείμματος (τρύπας όπου επικοινωνούν οι δυο κόλποι) μέσω διαδερμικού καθετήρα με τη συσκευή interatrial septal shunt device (IASD), ώστε να μειωθεί η πίεση στον αριστερό κόλπο.

# Σε καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και ύπαρξη Κολπικής Μαρμαρυγής (μόνιμης ή παροξυσμικής), η διενέργεια Αblation συγκριτικά με φαρμακευτική θεραπεία, μειώνει περίπου στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία σε όσους είναι περίπου 64 ετών, ο αριστερός τους κόλπος είναι < 5 cm και έχουν ήδη ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα, στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς τα όργανα του και ιδίως προς τον εγκέφαλο, τα νεφρά και προς την ίδια την καρδιά. Το ένα είναι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και το άλλο είναι το σύστημα ρενίνης–αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (Ρ.Α.Α.).

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος Ρ.Α.Α. μειώνουν οι α-ΜΕΑ (ή οι σαρτάνες) και η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF) είναι:

Α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή όπως:

i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) οι β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol). 

iii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Μια νέα κατηγορία φαρμάκων προστέθηκε πρόσφατα και ονομάζεται ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril. Ο τελευταίος είναι αναστολέας του ενζύμου  neprilysin (που διασπά τα νατριουρητικά πεπτίδια, την βραδυκινίνη και άλλα αγγειοκινητικά πεπτίδια). Η δόση στόχος των valsartan/sacubitril (Entresto) είναι  97/103 mg δυο φορές την μέρα.

Σε όσους παρουσιάζουν κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και δύσπνοια παρά την ανωτέρω βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία (καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ), που ανέχονται τη χορήγηση α-ΜΕΑ ή Σαρτάνης, συνιστάται η αντικατάσταση του α-ΜΕΑ ή της Σαρτάνης, με ARNI, για να μειωθεί ακόμη περισσότερο η νοσηρότητα και η θνητότητα τους.

Όποιος λάμβανε α-ΜΕΑ πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 36 ώρες από την τελευταία δόση του πριν τη χορήγηση του ARNI.

ν) η ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35% .

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF):

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως.

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η  Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017  (οδηγία ΙΙβ).

Για τους διαβητικούς προτιμάται η Metformin (Glucophage) και η Empagliflozin (Jardiance). Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά (λιπαρά ψάρια).

H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ (CRT= Cardiac Resynchronization Therapy)

Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση CRT- Ρ (P= Pace) βοηθά στην ταυτόχρονη σύσπαση της αριστερής με τη δεξιά κοιλία, όπου αυτή έχει αποσυγχρονιστεί. Έτσι η αριστερή κοιλία εκτοξεύει περισσότερο αίμα  σε κάθε σύσπαση της.

Η CRT συνιστάται αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου και υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός σε:

1) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms (για τους άντρες καλύτερα > 140 ms).

2) Σε όσους το QRS είναι πάνω από 150 ms.

Όμως οι ασθενείς χωρίς LBBB, δεν ωφελούνται σημαντικά από αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT), όπως δεν ωφελούνται και όσοι έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB).

3) Επίσης αν πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης για άλλους λόγους και το QRS είναι > 130 ms.

# Ίσως μελλοντικά να χρησιμοποιείται η μόνιμη βηματοδότηση στο δεμάτιο του His (HBP) από άκρως εξειδικευμένους καρδιολόγους σ’ αυτήν, αντί για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

# Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator =Απινιδωτής)

ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΙ ΑΥΤΟΜΑΤΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ ΣΤΗΝ Κ.Α -(ICD= Ιmplantable Cardioverter Defibrillator).

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD), για άμεση ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, δηλαδή πρόληψη ξαφνικού θανάτου (πρωτογενής πρόληψη), τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες (πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από έμφραγμα):

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).  

# Από όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, φαίνεται ότι ωφελούνται (μείωση συνολικών θανάτων) με ICD, μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι καρδιαγγειακοί θάνατοι (όλων των ηλικιών) με και χωρίς ICD, σε ΜΗ ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια στη μελέτη DANISH.

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) τοποθετείται επίσης αν έχει προηγηθεί κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή (δευτερογενής πρόληψη) και εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς πάνω από 1 χρόνο.

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ MITRA-CLIP

Σε καρδιακή ανεπάρκεια που εξακολουθεί η δύσπνοια (παρά τη βέλτιστη θεραπεία) και βαρειά δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η τοποθέτηση MitraClip (μέσω διαδερμικού καθετήρα) φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 17% (απόλυτος αριθμός) στη 2ετία (μελέτη COAPT). Περιμένουμε τη μελέτη RESHAPE-HF2 για επιβεβαίωση.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες, αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου και του Μαγνησίου γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επίσης πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος , για πιθανή ανεύρεση αρρυθμιών όπως κολπικής μαρμαρυγής, ή αποκλεισμού του αριστερού σκέλους.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

 Αυτά για την καρδιακή ανεπάρκεια μέχρι να εκδοθούν οι επόμενες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

Ενδεικτική βιβλιογραφία:

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921/2016-ESC-Guidelines-for-the-diagnosis-and
• https://circ.ahajournals.org/content/128/16/e240.full.pdf
• http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/04/20/j.jacc.2017.04.025?_ga=2.92403103.387714941.1503630741-863746538.1421564178
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/30/2780/5037246

H Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA), στις νέες της οδηγίες (2018) όρισε ότι σε Διαβητικούς τύπου 2, που έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, εκτός από τα υγιεινο-διαιτητικά μέτρα, πρώτα δίνουμε Μetformin και στη συνέχεια, αν χρειάζεται, σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

Φάρμακο πρώτης επιλογής είναι πάντα η Metformin (π.χ. Glucophage).  Εξυπακούεται ότι η δίαιτα το βάδισμα και το χάσιμο βάρους είναι πρώτα.

Αν μετά 3 μήνες δεν έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα στην τιμή της Hb A1c (δες πιο κάτω), με τη μέγιστη ανεκτή δόση της Metformin, θα προσθέσουμε και 2^ο φάρμακο.

Αν όμως η πρώτη τιμή, με τη διάγνωση, της Hb A1c είναι ≥9%, θα χορηγήσουμε διπλή θεραπεία από την αρχή.

Το πιο είναι το 2^ο φάρμακο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Νόσο ξεκαθαρίστηκε στις τελευταίες οδηγίες του 2018 της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρίας (ADA). Σαν ΔΕΥΤΕΡΟ φάρμακο δίνουμε είτε Empagliflozin (Jardiance)  είτε Liraglutide (Victoza).

(Η μεγάλη αλλαγή είναι ότι στις προηγούμενες της οδηγίες δεν τα θεωρούσε αυτά σαν 2^α φάρμακα για όσους είχαν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά μια πιθανή από τις πολλές επιλογές 2^ου φαρμάκου που υπάρχουν.)

Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, η Καρδιακή Ανεπάρκεια το παλαιό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, το Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής, η στένωση των έσω καρωτίδων, όπως και η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων.

Για όσους ΔΕΝ έχουν Καρδιαγγειακή πάθηση, το δεύτερο φάρμακο μπορεί να επιλεγεί από οποιαδήποτε από τις επόμενες 5 κατηγορίες φαρμάκων: sulfonylurea, DPP-4 αναστολέας, SGLT2 αναστολέας, αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 ή βασική Ινσουλίνη.

Υποπτεύομαι ότι του χρόνου θα υπάρχουν όλοι οι αναστολείς SGLT2 στις οδηγίες και ότι θα συστήνονται αυτοί όχι μόνο για όσους έχουν Καρδιαγγειακή Πάθηση, αλλά και για όσους είναι Yπέρβαροι ή Yπερτασικοί χωρίς να έχουν καρδιαγγειακή πάθηση.

Η thiazolidinedione, Pioglitazone (π.χ. Actos) καλύτερα να αποφεύγεται λόγω κατακράτησης υγρών.

Στις οδηγίες συστήνεται ότι οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συνεργασία με τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα υπέρ και τα κατά, κάθε επιλογής.

Η  Μetformin ανήκει στους ευαισθητοποιητές της Ινσουλίνης. Αυξάνει την ευαισθησία περιφερικών ιστών στην Ινσουλίνη, οπότε μειώνεται η ανάγκη αυξημένης παραγωγής της. Επιπλέον μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ.

Η Empagliflozin ανήκει στους αναστολείς της πρόσληψης γλυκόζης (αναστολείς SGLT2) από το εγγύς τμήμα του σπειράματος του νεφρού (έτσι αποβάλλεται σάκχαρο από το αίμα στα ούρα).

Η Liraglutide ανήκει στους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1. Διεγείρει τα β-κύτταρα του παγκρέατος για παραγωγή ινσουλίνης. Είναι υποδόριο ενέσιμο μια φορά τη μέρα (δεν είναι Ινσουλίνη !).

Η Υπέρταση και ο Διαβητικός

Επίσης η ADA στις νέες οδηγίες της εξακολουθεί να έχει όριο Υπέρτασης τα 140/90 mm Hg, σε αντίθεση με τις νέες οδηγίες της ΑΗΑ, που άλλαξαν το όριο σε 130/80 mm Hg.

Ο πιο κάτω πίνακας της ADA, του 2018, αφορά τη θεραπεία της Υπέρτασης στους Διαβητικούς.

ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ Σακχαρώδη Διαβήτη

Στόχος της αντιδιαβητικής θεραπείας, κατά την ADA, είναι η Hb A1c να κυμαίνεται μεταξύ 6,5 και 7%, η δε γλυκόζη νηστείας και η μεταγευματική γλυκόζη να είναι μικρότερη από 130 mg/dL και 180 mg/dL αντίστοιχα.

 # Σε νέους, χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ή με μικρή διάρκεια του Σ.Δ., χωρίς υπογλυκαιμίες συστήνεται τιμή 6-6,5%.

# Σε μεγάλους, ή με μικρό προσδόκιμο επιβιώσεως, ή με προχωρημένες αγγειακές επιπλοκές, ή συνυπάρχουσες βαριές παθήσεις, ή συχνές υπογλυκαιμίες, συστήνεται τιμή μεταξύ 7% και 8%.

(Η συσχέτιση της Hb A1c με τον μέσο όρο γλυκόζης είναι η εξής: 6% αντιστοιχεί με 126 mg/dL , 7% αντιστοιχεί με 154 mg/dL και 8% αντιστοιχεί με 183 mg/ dL).

Ενημερώθηκε στις 6/1/2017

Το πρώτο αντιδιαβητικό φάρμακο που μειώνει την καρδιαγγειακή θνητότητα σε διαβητικούς τύπου 2, που παρουσιάζουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, είναι η εμπαγλιφλοζίνη (empagliflozin- Jardiance). Αυτή δρα αναστέλλοντας τη δράση της πρωτεΐνης SGLT-2 στα νεφρά προκαλώντας έτσι την αποβολή ζαχάρου από το αίμα στα ούρα.

Τον Νοέμβριο δημοσιεύθηκε το αποτέλεσμα της πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης μελέτης EMPA-REG στο ιατρικό περιοδικό NEJM που αφορούσε περισσότερους από 7000 διαβητικούς τύπου 2. Σ’ αυτούς προστέθηκε επιπλέον της ήδη λαμβανόμενης αντιδιαβητικής και καρδιολογικής θεραπείας τους, είτε η εμπαγλιφλοζίνη είτε ψευδοφάρμακο.

Σε παρακολούθηση περίπου 3 ετών κατά μέσο όρο, η εμπαγλιφλοζίνη μείωσε, σχετικά με το ψευδοφάρμακο, κατά 32% την ολική θνητότητα και κατά 38% την καρδιαγγειακή θνητότητα. Λόγω του αυξημένου σακχάρου στα ούρα αυξήθηκαν οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, αλλά τα κατάγματα και η διαβητική κετοξέωση δεν παρουσίασαν αύξηση.

Το αποτέλεσμα θεωρείται επαναστατικό γιατί δείχνει ότι πέρα από την μείωση του σακχάρου και της Hb A1c, έχει σημασία και  το φάρμακο που τα μειώνει. Το αποτέλεσμα ίσως οφείλεται σε οσμωτική διούρηση και πιθανόν να αποτελεί ιδιότητα και των υπολοίπων αναστολέων της SGLT-2.

Μετά από αυτή την μελέτη πιθανότατα στις επόμενες οδηγίες που θα εκδοθούν για την θεραπεία του Σ. Διαβήτη τύπου 2, να συνιστάται σαν 2^ο βήμα στη θεραπεία του, η προσθήκη της εμπαγλιφλοζίνης στην μετφορμίνη (Glucophage) που αποτελεί το πρώτο φάρμακο για την θεραπεία του.

Σύμφωνα με πρόσφατες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Γιατρών (ACP):

# Ο γιατρός μαζί με τον ασθενή πρέπει να επιλέξουν το 2^ο φάρμακο, αφού συζητήσουν τα οφέλη, τις παρενέργειες και το κόστος του κάθε φαρμάκου.

# Για τη μείωση της HbA_1c, ο συνδυασμός Μετφορμίνης και αναστολέα SGLT-2 είναι καλύτερος από το συνδυασμό της Μετφορμίνης με Σουλφονυλουρία ή με αναστολέα DPP-4.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

Μπορείτε να δείτε για την διάγνωση του σ. διαβήτη τύπου 2 πατώντας εδώ.

Μπορείτε να δείτε για την θεραπεία του σ. διαβήτη τύπου 2 πατώντας εδώ.