Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) είναι μια συστηματική αυτοάνοση πάθηση, όπου αντιφωσφολιπιδικά αυτο-αντισώματα (aPLs) προκαλούν επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις σε όλα τα είδη των αγγείων (αρτηρίες, φλέβες και μικρά αγγεία)   και επίσης επιπλοκές της εγκυμοσύνης, όπως αυτόματες αποβολές, προεκλαμψία κλπ.

Αυτό παρατηρείται περίπου σε 1: 2.000 ανθρώπους, ίσως περισσότερο στις γυναίκες και είναι η συχνότερη επίκτητη Θρομβοφιλία.

[Οι Θρομβοφιλίες είναι καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος και συνεπώς δημιουργίας θρόμβων σε αγγείο, χωρίς λόγο (δηλαδή  χωρίς τραυματισμό και αιμορραγία). Αυτές χωρίζονται σε κληρονομικές Θρομβοφιλίες και επίκτητες Θρομβοφιλίες.]

Πιθανώς το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (Antiphospholipid syndrome ή APS) προκαλεί το 20% των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ανθρώπους κάτω των 50 ετών και το 15% των αυτόματων αποβολών.

Περίπου στο 50% των περιπτώσεων συνυπάρχει και άλλη αυτοάνοση πάθηση και κυρίως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SEL) οπότε ονομάζεται δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

(Αν δεν συνυπάρχει και άλλη αυτοάνοση πάθηση, αυτό ονομάζεται πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.)

>>> Ο όρος “αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα” (aPL ) δεν θεωρείται δόκιμος, γιατί αυτά τα αυτο-αντισώματα δεν στοχεύουν τα φωσφολιπίδια (λιπίδια των μεμβρανών των κυττάρων), αλλά  στοχεύουν πρωτεΐνες που συνδέονται με τα φωσφολιπίδια, με σπουδαιότερη την β2GPI.

(Η πρωτεΐνη β2GPI κυκλοφορεί στο αίμα και σχετίζεται με την πήξη, το ανοσοποιητικό σύστημα και τον καθαρισμό του αίματος από ανεπιθύμητες ουσίες.)

>>> Η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αυτο-αντισωμάτων (antiphospholipid antibodies ή aPLs) σε ασυμπτωματικούς είτε με SEL, είτε χωρίς SEL, δεν θέτει τη διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου αν δεν έχει συμβεί κλινικό επεισόδιο (θρόμβωση ή επιπλοκή στην κύηση).

Όμως και σ’ αυτή την περίπτωση (δηλαδή ύπαρξη μόνο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων) αυξάνεται ο κίνδυνος θρομβώσεων (λιγότερο από 1% ανά έτος) και επιπλοκών της εγκυμοσύνης, ανάλογα με το προφίλ των aPLs (δες πιο κάτω) και ανάλογα με τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων για θρομβωτικά επεισόδια, όπως ακινησία λόγω εγχείρησης, λήψη αντισυλληπτικών κλπ.

Οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ίσως προκαλούνται από τη μη κανονική ανάπτυξη του πλακούντα, με διαφορετικό μηχανισμό, λόγω διέγερσης του συστήματος του συμπληρώματος από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, και όχι από θρομβώσεις.

Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

1) >> Οι επιπλοκές της εγκυμοσύνης από το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο θεωρούνται οι εξής: i) 3 τουλάχιστον αυτόματες αποβολές πριν τη 10^η εβδομάδα, ii) θάνατος του εμβρύου μετά τη 10^η εβδομάδα, iii) πρόωρος τοκετός πριν την 34^η εβδομάδα (λόγω προεκλαμψίας ή ανεπάρκειας του πλακούντα).

Πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 10% στις αποτυχημένες κυήσεις.

2) >> Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο προκαλεί θρομβώσεις και αυτές εκδηλώνονται σαν διάφορες παθήσεις:

α) Η Θρόμβωση σε φλέβα προκαλεί: Εν τω βάθει Θρομβοφλεβίτιδα (πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 9.5% σε όσους έχουν εν τω βάθει Θρομβοφλεβίτιδα)  και θρομβοεμβολική νόσο με πνευμονική εμβολή (VTΕ).

β) Η Θρόμβωση σε αρτηρίες προκαλεί: Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 13.5% σε όσους παρουσιάζουν Ισχαιμικό εγκεφαλικό ) και Έμφραγμα (πιθανώς το APS συμμετέχει σε ποσοστό 11.5% σε όσους παρουσιάζουν έμφραγμα).

γ) Η Θρόμβωση στα μικρά αγγεία αρτηρίες προκαλεί: Στο δέρμα: έλκη, κοκκίνισμα του δέρματος που μοιάζει με δίχτυ, στα νεφρά: νεφροπάθεια (aPL‐associated nephropathy ή APLN), στον εγκέφαλο: άνοια, επιληψία, ημικρανίες κλπ.

Επίσης μπορεί να συμβεί, σε λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων, συνήθως μετά από λοίμωξη, το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (Catastrophic APS ή CAPS) από θρομβώσεις μικρών αγγείων σε πολλά (> 3) ταυτόχρονα όργανα, λόγω των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

Το CAPS παρουσιάζει διάχυτη ενδαγγειακή πήξη στο 25% των περιπτώσεων και θνητότητα περίπου 50%.

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται το πλέγμα του Ινώδους που είναι πολύ πυκνότερο σε άνθρωπο με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

>> Θρομβώσεις και φλεγμονή στο ενδοθήλιο των καρδιακών βαλβίδων προκαλούν την Ενδοκαρδίτιδα Libman‐Sacks ιδίως σε όσους έχουν συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

(Η Ενδοκαρδίτιδα Libman‐Sacks είναι άσηπτη δημιουργία εκβλαστήσεων κυρίως στη μιτροειδή και αορτική βαλβίδα και πρόκληση αρτηριακών εμβολών των εκβλαστήσεων)

>> Σε μερικούς ανθρώπους με APS μειώνονται τα αιμοπετάλια στο αίμα (θρομβοκυτοπενία)

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου  γίνεται από την ύπαρξη κλινικής εικόνας θρόμβωσης ή επιπλοκών της κύησης και επίμονης εύρεσης στο αίμα (με μεσοδιάστημα >3 μήνες), τουλάχιστον ενός από τα 3 “αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα”.

Υπ’ όψιν ότι οι τελευταίες οδηγίες, όσον αφορά την αναίτια εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα αναφέρουν ότι έλεγχος για την ύπαρξη των τριών “αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων”, θα γίνει αν σχεδιάζεται πιθανή διακοπή της αντιπηκτικής θεραπείας.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext#secsectitle0015

Η διάγνωση του γίνεται από την επίμονη εύρεση στο αίμα, τουλάχιστον ενός από τα τρία: Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL) IgG και IgM ή/και αντισώματα κατά της βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνης Ι (anti–β2GPI) IgG και IgM ή/και αντιπηκτικό του λύκου (LA)

Όσοι παρουσιάζουν και τις 3 εξετάσεις θετικές, χωρίς να υπάρχει ενεργή λοίμωξη ή φλεγμονή, δηλαδή και το aCL, και το αντι-β2GPI, και το LA, έχουν μεγαλύτερα ποσοστά θρομβώσεων και αποβολών (5.3% θρομβοεμβολικά επεισόδια ανά έτος).

Η θετική εξέταση του αντιπηκτικού του Λύκου σχετίζεται περισσότερο με θρομβωτικά και μαιευτικά κλινικά επεισόδια, συγκριτικά με την ύπαρξη θετικών aCL ή αντι-β2GPI.

Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (aPL ) εμφανίζονται παροδικά περίπου στο 3% του πληθυσμού, χωρίς να υπάρχει αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ιδίως σε λοιμώξεις, καρκίνο, χρόνια φλεγμονή, μεγάλη ηλικία κλπ.

Αρκετές φορές δεν ανευρίσκεται θετική καμία από τις 3 εξετάσεις, οπότε το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ονομάζεται οροαρνητικό. Γι’ αυτό το λόγο πιθανόν στα κριτήρια του Σίδνεϊ και του Sapporo να προστεθούν και τα αντισώματα που στοχοποιούν το σύμπλεγμα Phosphatidylserine/Prothrombin (aPS/PT).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για τη θεραπεία ή πρόληψη του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου λαμβάνονται υπ’ όψιν το προφίλ των aPLs, η ύπαρξη προηγούμενου ιστορικού θρομβώσεων ή μαιευτικών επιπλοκών, η ύπαρξη ή όχι συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, η συνύπαρξη άλλων παραγόντων για θρομβωτικά επεισόδια (ακινησία λόγω εγχείρησης, λήψη αντισυλληπτικών κλπ.) και η συνύπαρξη κλασικών παραγόντων κινδύνου π.χ. καπνίσματος κλπ.

https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long

Η ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ

Ασπιρίνη 100 mg/ημέρα χορηγείται σε όλους με ψηλό προφίλ aPL (LA θετικό ή θετικά και τα δυο από τα άλλα 2 αντισώματα ή ψηλοί και επίμονοι τίτλοι ενός από τα άλλα 2 αντισώματα) σε:

α) ασυμπτωματική ύπαρξη aPL,

β) σε ύπαρξη SEL (χωρίς προηγούμενο επεισόδιο θρομβωτικό ή επιπλοκές εγκυμοσύνης),

γ) σε ΜΗ εγκυμονούσες αν είχε συμβεί παλιότερα επιπλοκή της εγκυμοσύνης και

δ) σε εγκυμονούσες με ψηλό προφίλ aPL ακόμη και χωρίς κάποιο προηγούμενο επεισόδιο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΕ ΦΛΕΒΑ

Χορηγείται Ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (π.χ. Sintrom) με στόχο το INR να είναι 2-3, και διάρκεια ανάλογη με το αν ήταν απρόκλητη ή όχι η θρόμβωση.

Τα νεώτερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs) ίσως μπορούσαν να δοθούν σε φλεβική θρόμβωση χωρίς ψηλό προφίλ aPL, ιδίως αν υπάρχει αντένδειξη στο Sintrom.

[Τα νεώτερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs)  δεν συστήνονται για φλεβική θρόμβωση και τριπλή θετικότητα (και τα 3 “αντισώματα” θετικά).]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (π.χ. ΕΜΦΡΑΓΜΑ, ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ)

Χορηγείται Ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ (π.χ. Sintrom) με στόχο INR 2.5 – 3.5, ανάλογα και με τον κίνδυνο του ανθρώπου για αιμορραγία.

Τα νεώτερα αντιπηκτικά (NOACs ή DOACs) μέχρι στιγμής δεν συστήνονται για APS και αρτηριακές θρομβώσεις.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝ ΕΠΑΝΑΛΗΦΘΕΙ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (ΦΛΕΒΙΚΗ ή ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ), ΠΑΡΑ ΤΗΝ ΚΑΛΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΤΟ SINTROM

Συνεχίζει το Sintrom μαζί με Ασπιρίνη 100 mg με στόχο INR 2-3, ή χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΝ ΕΧΕΙ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙ ΜΑΙΕΥΤΙΚΟ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Αν υπάρχουν 3 ή περισσότερες αυτόματες αποβολές πριν την 10^η εβδομάδα ή απώλεια εμβρύου μετά τη 10^η εβδομάδα, χορηγείται συνδυασμός Ασπιρίνης 100 mg και προφυλακτικής δόσης LMWH και συνεχίζει η LMWH για 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΑΝ ΕΧΕΙ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Χορηγείται συνδυασμός Ασπιρίνης 100 mg και θεραπευτικής δόσης LMWH και συνεχίζει η LMWH για 6 – 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

[Ίσως στο μέλλον να χρησιμοποιούνται φάρμακα που σταματούν τη δράση του συστήματος του συμπληρώματος όπως το Eculizumab  (Soliris).

Αυτό είναι μονοκλωνικό αντίσωμα που εμποδίζει την τελική  διέγερση του συστήματος του συμπληρώματος (C5) και δοκιμάζεται για θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια ή για το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (CAPS)]

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ρευματολογικής “Εταιρίας” (EULAR).

https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long

Η ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η επικρατούσα άποψη είναι ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έχουν κύριο στόχο (αυτοαντιγόνο) τη βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη Ι (β2GPI). Αυτή είναι μια πρωτεΐνη του αίματος που ενώνεται έντονα με τα φωσφολιπίδια στις μεμβράνες των κυττάρων.

Η βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη Ι (παλιότερα ονομαζόταν απολιποπρωτεΐνη H), παράγεται κυρίως από τα ηπατοκύτταρα, από ενδοθηλιακά κύτταρα, από κύτταρα του πλακούντα κλπ. και παίζει σπουδαίο ρόλο στην πήξη (και την προκαλεί και την αποτρέπει αναλόγως του περιβάλλοντος), στο ανοσοποιητικό σύστημα (ειδικότερα ρυθμίζει το συμπλήρωμα), στον καθαρισμό του αίματος από ανεπιθύμητες ουσίες (π.χ. βακτήρια, νεκρά κύτταρα, διάφορες ουσίες κλπ.

Τα αντισώματα κατά της βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνης Ι, εκτρέπουν την ισορροπία προς τη δημιουργία θρομβώσεων.

Η βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη κυκλοφορεί στο αίμα σχεδόν μόνο σε κλειστή, στρόγγυλη μορφή και φαίνεται ότι σε περιπτώσεις που αυτή ανοίγει, εμφανίζονται κρυπτο-αντιγόνα που προκαλούν τη δημιουργία αυτο-αντισωμάτων.]

Με τη ένωση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με τη βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνη Ι (β2GPI), α) διεγείρεται το σύστημα του συμπληρώματος και β) διεγείρονται κύτταρα όπως τα αιμοπετάλια (αυξάνεται η συγκόλληση τους λόγω αύξησης των υποδοχέων IIb/IIIa και της θρομβοξάνης Α2), τα ενδοθηλιακά κύτταρα (αυξάνεται ο ιστικός παράγοντας της πήξεως), τα μονοκύτταρα (αυξάνεται ο ιστικός παράγοντας της πήξεως), τα ουδετερόφιλα (αυξάνεται ο ιστικός παράγοντας της πήξεως και οι παγίδες έξω από αυτά ή NETs) κλπ.

Επίσης το σύμπλεγμα αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με την β2GPI, μειώνει τη δραστικότητα φυσικών αναστολέων της πήξεως όπως του αναστολέα του ιστικού παράγοντα της πήξεως ή TFPI και της πρωτεΐνης C και επιπλέον μειώνει τη δραστικότητα των ινωδολυτικών μηχανισμών.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) αυξάνεται η πηκτικότητα του αίματος και το τρισδιάστατο πλέγμα του ινώδους είναι πολύ πυκνότερο, έτσι ο ερυθρός θρόμβος είναι πιο δύσκολο να διαλυθεί από τους ινοδωλυτικούς μηχανισμούς.

>> Όσον αφορά της επιπλοκές στην εγκυμοσύνη, αυτές προκαλούνται από τη μη κανονική ανάπτυξη του πλακούντα, πιθανώς λόγω διέγερσης του συστήματος του συμπληρώματος από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, και όχι από θρομβώσεις.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (aPL)

Τα 3 αντιφωσφολιπιδικά “αντισώματα” (aPL) είναι:

α) Αντισώματα (αντι-β2GPI) IgG ή IgM κατά της βήτα 2 γλυκοπρωτεΐνης Ι (β2GPI) [σε ποσοστό πάνω από την 99^η θέση του πληθυσμού, >20 chemiluminescence units (CU) με τη νεώτερη μέθοδο CLIA]

β) Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (aCL) IgG ή IgM

Αυτά θεωρούνται παθολογικά αν η τιμή τους ξεπερνά την 99^η θέση του φυσιολογικού πληθυσμού, συνήθως >40 antiphospholipid units/mL.

[Η Καρδιολιπίνη είναι φωσφολιπίδιο κυρίως στο εσωτερικό των μιτοχονδρίων (τα σωματίδια παραγωγής ενέργειας των κυττάρων)]

γ) Αντιπηκτικό του λύκου (LA)

Το Αντιπηκτικό του λύκου  είναι λειτουργική εργαστηριακή δοκιμασία της πήξεως, που δεν βασίζεται σε συγκεκριμένο αυτοαντίσωμα, πιθανώς όμως συμμετέχουν αντισώματα κατά της β2GPI και αντισώματα εναντίον της Προθρομβίνης ή εναντίον του συμπλέγματος Phosphatidylserine/Prothrombin (αντι-PS/PT).

Σε περίπτωση που ο χρόνος πήξεως του εξεταζομένου είναι μεγαλύτερος του φυσιολογικού λόγω μείωσης της δημιουργίας του πλέγματος του ινώδους από τα ανωτέρω αντισώματα, προστίθενται φωσφολιπίδια που ενώνονται με το σύμπλεγμα αντισώματος – πρωτεΐνης, και έτσι αυτός επανέρχεται στο φυσιολογικό.

Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται γι’ αυτό είναι η activated partial thromboplastin time (aPTT) και η dilute Russell Viper Venom Time (dRVVT)

Υπ’ όψιν ότι δεν πρέπει να διενεργείται το Αντιπηκτικό του λύκου, αν λαμβάνεται οποιοδήποτε αντιπηκτικό.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0268960X19300268

https://ard.bmj.com/content/78/10/1296.long

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1705454

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60709-X/fulltext

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13022

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X17737374

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16420554/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33567576/

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext#secsectitle0015

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11239-015-1197-3

https://www.reumatologiaclinica.org/en-recommendations-spanish-rheumatology-society-for-articulo-S2173574319301765

Ενημερώθηκε στις 6/9/2019

Η Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary Embolism ή PE) είναι η ξαφνική απόφραξη μικρής ή μεγάλης αρτηρίας του πνεύμονα, από θρόμβο- έμβολο που προήλθε από άλλο σημείο, συνήθως από εν τω βάθει  φλέβα του ποδιού (εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα/ Deep Vein Thrombosis- DVT).

O θρόμβος (ή κομμάτι του) ξεκολλά από τη φλέβα που δημιουργήθηκε, μετακινείται μέσω του φλεβικού συστήματος, περνά από την δεξιά πλευρά της καρδιάς και καταλήγει σε αρτηρία του πνεύμονα.

Σπάνια ο θρόμβος μπορεί να προέλθει από άλλη φλέβα εκτός των ποδιών, π.χ. από φλέβα στο χέρι.

Αν μια εν τω βάθει  θρομβοφλεβίτιδα (DVT) προκαλέσει Πνευμονική Εμβολή (PE) και οι δυο παθήσεις μαζί λέγονται Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος ή VTE (Venous Thromboembolism).

Ο θρόμβος σε DVT μπορεί να διαλυθεί από μόνος του (ενδογενής ινοδώλυση) ή ένα κομμάτι του να αποκολληθεί και να προκαλέσει ΡΕ (περίπου στο 25% των DVT).

Σπάνια η Πνευμονική Εμβολή (PE) μπορεί να γίνει και από άλλα υλικά εκτός του θρόμβου, όπως λίπος, αέρα, καρκινικά κύτταρα κλπ. ή να προέλθει από φλέβα άλλης περιοχής του σώματος.

Περίπου 17.000 Έλληνες κάθε χρόνο παρουσιάζουν VTE (δηλαδή Πνευμονική Εμβολή από εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα). Η ΡΕ ευθύνεται για το 10% των ενδονοσοκομειακών θανάτων.

Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος VTE, όμως αυτή παρατηρείται ακόμη και σε παιδιά κατά τη νοσηλεία τους για διάφορες αιτίες. Σε ηλικία άνω των 70, σχεδόν 1 στους 200 ανθρώπους παρουσιάζει VTE κάθε χρόνο.

Η Φλεβο-Θρομβο-Εμβολική νόσος (VTE) είναι το τρίτο συχνότερο οξύ καρδιαγγειακό σύνδρομο μετά το έμφραγμα και το ισχαιμικό εγκεφαλικό.

Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει. Περίπου το 10% όσων παρουσιάσουν οξεία ΡΕ, πεθαίνουν, ιδίως κατά τις πρώτες ώρες μετά την εμφάνιση της, συνεπώς είναι βασικής σημασίας η επείγουσα διάγνωση και θεραπεία της.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία.

# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ:

α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν αυτή βρεθεί φυσιολογική, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, διενεργείται άμεσα CT Αγγειογραφία.

# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και για την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΡΕ

Οι συνέπειες της ΡΕ, οξείες και μακροχρόνιες, εξαρτώνται από το μέγεθος του θρόμβου όπως και από την προηγούμενη κατάσταση των πνευμόνων και της καρδιάς και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο οπότε η ΡΕ δεν γίνεται αντιληπτή.

Στην Πνευμονική Εμβολή από μεγάλο μέγεθος θρόμβου, εξ’ αιτίας απόφραξης μεγάλου τμήματος του αρτηριακού δικτύου του πνεύμονα, δημιουργείται μείωση της οξυγόνωσης του αίματος, οξεία υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ισχαιμία της και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία (ίσως και κολπική μαρμαρυγή) και επιπλέον μείωση του αίματος που ρέει στην αριστερή κοιλία και συνεπώς μείωση του εκτοξευόμενου αίματος προς την αορτή και τις αρτηρίες του σώματος.

Αν συνυπάρχει και ανοικτό ωοειδές τρήμα -PFO (στο 25% των ανθρώπων), το φλεβικό αίμα περνά στην αριστερή πλευρά της καρδιάς μειώνοντας ακόμη περισσότερο την οξυγόνωση του αίματος και αυξάνοντας τον κίνδυνο για παράδοξη εμβολή θρόμβου στον εγκέφαλο.

Περίπου στο 5% των ΡΕ δημιουργείται χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση (chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension – CTEPH) με επίμονη δύσπνοια μετά από 3μηνη αντιπηκτική θεραπεία, από χρόνια παρεμπόδιση της ροής του αίματος λόγω θρόμβου σε μεγάλη αρτηρία του πνεύμονα.

Τα μικρά περιφερικά φρομβο-έμβολα δεν δημιουργούν σημαντικά αιμοδυναμικά προβλήματα και υποξαιμία, αλλά δημιουργούν το λεγόμενο πνευμονικό έμφρακτο με αιμόπτυση, πλευριτικό πόνο και μικρή πλευριτική συλλογή.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ VTE

Οι καταστάσεις που προκαλούν VTE μπορούν να χωριστούν αναλόγως του επικινδυνότητας τους, αναλόγως του αν η αιτία της είναι μόνιμη ή προσωρινή και αναλόγως του παθοφυσιολογικού μηχανισμού που προκαλεί την θρόμβωση.

# Η DVT (και συνεπώς η VTE) δημιουργείται από 3 μηχανισμούς, το ‘’στάσιμο’’ αίμα στις εν τω βάθει φλέβες του μηρού ή της γαστροκνημίας, τη βλάβη του ενδοθηλίου του τοιχώματος της φλέβας και την υπερπηκτικότητα του αίματος.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου, όπως μεγάλο τραύμα, εγχείρηση, κάταγμα ποδιού, τραυματισμό σπονδυλικής στήλης, εγκυμοσύνη (και 6 εβδομάδες μετά), αντισυλληπτικά, ακινησία οποιασδήποτε αιτιολογίας κλπ.

Μπορεί όμως να δημιουργηθεί από άγνωστη αιτία ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο (ιδίως του αίματος, του πνεύμονα, του γαστρεντερικού, του παγκρέατος και του εγκεφάλου) ή από κληρονομική Θρομβοφιλία ή από το Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Αν έχει συμβεί προηγούμενη πνευμονική εμβολή, αυτή θεωρείται πολύ ισχυρός παράγοντας κινδύνου για νέα ΡΕ. Πέρα από την αυξημένη αρχική πιθανότητα επαναδημιουργίας ΡΕ, υπάρχει και απομακρυσμένη πιθανότητα νέας ΡΕ, που φτάνει στο 30% στη 10ετία.

# Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οι παράγοντες κινδύνου (αιτίες) της VTE χωρίζονται σε:

https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/APEAcute%20PE_Web%20Addenda.pdf

α) Iσχυρούς παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης VTE.

β) Ενδιάμεσους παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), αντισυλληπτικά, παραλυτικό εγκεφαλικό, μετά από εγκυμοσύνη, θρομβοφιλία, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας κλπ.

γ) Ήπιοι– ασθενείς παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, Σ. Διαβήτης, Υπέρταση, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση, κιρσοί.

Επίσης το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ΡΕ, γιατί αυξάνει τον αιματοκρίτη. (Ο μυελός των οστών αναγκάζεται να παράγει περισσότερα ερυθρά γιατί ένα μέρος της αιμοσφαιρίνης τους, έχει “αχρηστευθεί” από το μονοξείδιο του άνθρακα που προέρχεται από το τσιγάρο).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΕ

Οι συνέπειες, η βαρύτητα και τα συμπτώματα της ΡΕ, είναι ανάλογες του μεγέθους του θρόμβου και από το ποσοστό της συνολικής επιφάνειας των αγγείων του πνεύμονα που έχει αποφραχθεί.

Αν το μέγεθος του θρόμβου είναι πολύ μεγάλο αποφράσσεται η κεντρική πνευμονική αρτηρία, οπότε και προκαλείται αιφνίδιος θάνατος.

Αν αντίθετα ο θρόμβος είναι πολύ μικρός αποφράσσεται περιφερικό μικρό αρτηρίδιο και μπορεί να μην παρουσιαστούν συμπτώματα.

Ύποπτα συμπτώματα της ΡΕ είναι η Δύσπνοια (αυτή βρίσκεται στο 50% όσων τελικά γίνει η διάγνωση της ΡΕ), ο πόνος στον θώρακα (40%), ο βήχας (23%), η λιποθυμία (6%), η αιμόπτυση (8%), ευρήματα DVT (24%) και ο πυρετός (10%).

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει ταχυκαρδία, υποξαιμία και σε βαρειά ΡΕ διάταση των σφαγίτιδων φλεβών που εμφανίζονται διογκωμένες στο λαιμό.

Σε DVT εμφανίζονται πόνος, οίδημα, ζέστη και ερυθρότητα και ίσως διάταση των επιφανειακών φλεβών.

Η οριστική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής- ΡΕ θα γίνει συνήθως με την εξέταση της αξονικής τομογραφίας (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

Αν αυτή απαγορεύεται σε κάποιον ή δεν είναι διαθέσιμη, η διάγνωση θα γίνει με σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης πνευμόνων.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΡΕ

Αρχικά θα διενεργηθούν ορισμένες συνηθισμένες εξετάσεις όπως η μέτρηση του Οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (κορεσμός κάτω από 95%) και το ΗΚΓφημα (Ταχυκαρδία και αλλοιώσεις ενδεικτικές του ‘’ζορίσματος’’- strain της δεξιάς κοιλίας), που μπορεί να δείξουν αυξημένη πιθανότητα χωρίς να είναι ειδικά για ΡΕ.

Η ακτινογραφία των πνευμόνων βοηθά μόνο για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων των συμπτωμάτων του ασθενούς.

# Οι ειδικές εξετάσεις που διενεργούνται για τη διάγνωση της ΡΕ, εξαρτώνται από το αν υπάρχει υπόταση ή όχι.

Α) Αν η πιθανολογούμενη ΡΕ, παρουσιαστεί με ΥΠΟΤΑΣΗ (συστολική πίεση κάτω από 90):

1) Προχωρούμε άμεσα σε αξονική τομογραφία του θώρακα με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography).

Αν αυτή δείξει ΡΕ, έχουμε την διάγνωση και προχωρούμε σε άμεση θρομβόλυση και χορήγηση αντιπηκτικού, αλλιώς ψάχνουμε για άλλη πάθηση στον ασθενή.

2) Αν δεν υπάρχει δυνατότητα άμεσης CT Αγγειογραφίας, διενεργείται άμεσα υπερηχοκαρδιογράφημα.

Αν αυτό δεν δείξει υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ψάχνουμε για άλλες αιτίες της κλινικής εικόνας του ασθενούς (π.χ. οξύ έμφραγμα, οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής κλπ.).

Αν το υπερηχοκαρδιογράφημα δείξει σημάδια υπερφόρτωσης πίεσης της δεξιάς κοιλίας (παρ’ όλο που μπορεί να οφείλονται σε προϋπάρχουσα καρδιακή πάθηση ή πνευμονική πάθηση) και δεν υπάρχει δυνατότητα άλλης εξέτασης και επιπλέον ο ασθενής είναι σε αστάθεια θεωρείται ότι μάλλον υπάρχει ΡΕ και ίσως χορηγείται αντιπηκτικό (και γίνεται θρομβόλυση ?).

Β) Σε ασθενή με υποψία ΡΕ, ΧΩΡΙΣ ΥΠΟΤΑΣΗ, πρέπει να υπολογίσουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις (pre-test πιθανότητα).

Γι’ αυτόν τον σκοπό έχουν επινοηθεί ορισμένοι δείκτες πιθανότητας της ΡΕ, όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αφού έχουμε την αρχική πιθανότητα για την ύπαρξη ή όχι ΡΕ και έχουμε αποκλείσει άλλες παθήσεις (οξύ έμφραγμα, το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής, η οξεία βαλβιδική δυσλειτουργία και ο επιπωματισμός της καρδιάς) που προκαλούν παρόμοια συμπτώματα, μπορούμε να προχωρήσουμε, αναλόγως της πιθανότητας, στη διενέργεια ειδικών εξετάσεων για τη διάγνωση της.

α) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται η εξέταση του δείκτη θρομβοδιάλυσης-θρομβογένεσης D-dimer.

Μέχρι την ηλικία των 50 ετών, αν το D-dimer βρεθεί πάνω από 500 µg/L η διάγνωση της ΡΕ είναι πιθανή αλλά όχι σίγουρη.

Σε ανθρώπους άνω των 50 ετών χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), π.χ. σε άνθρωπο 70 ετών το όριο γίνεται 700 µg/L, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.

>> Αν ο δείκτης D-dimer βρεθεί φυσιολογικός, σε μικρή ή μέτρια πιθανότητα ΡΕ, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Η αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή η ΜΗ ύπαρξη Πνευμονικής Εμβολής- ΡΕ, σε τιμή D–dimer κάτω από 750 ng/mL, σε πιθανότητα μικρή, μέτρια και ψηλή του Wells Scoring System, ήταν 99.2%, 95.5% και 79.3% αντίστοιχα.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13574/full

>> Αν αντίθετα αυτός βρεθεί αυξημένος τότε διενεργείται αξονική τομογραφία του θώρακα με χορήγηση σκιαγραφικού (CT Angiography) για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της ΡΕ.

β) Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι εξ’ αρχής μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα, οπότε θα έχουμε και άμεσα τη διάγνωση (ή τον αποκλεισμό) της ΡΕ.

H ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Όταν η ύπαρξη της ΡΕ βεβαιωθεί με τις ανωτέρω εξετάσεις, ακολούθως πρέπει να την ταξινομήσουμε σε κατηγορίες, ανάλογα με την επικινδυνότητα της, ώστε να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία γι’ αυτήν.

Σε ασθενείς χωρίς υπόταση, για την πρόγνωση θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ή sPESI (simplified PESI).

 Ακολούθως χρησιμοποιούνται υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες (διάμετρος δεξιάς κοιλίας/διάμετρος αριστεράς κοιλίας) και αιματολογικοί δείκτες (π.χ. το ΒΝΡ και ιδίως η Τροπονίνη).

(Σε έντονη υπερφόρτωση πίεσης η τελοδιαστολική διάμετρος της δεξιάς κοιλίας είναι μεγαλύτερη από 0.9 συγκριτικά με της αριστερής κοιλίας και οι αιματολογικοί δείκτες BNP (brain natriuretic peptide) είναι αυξημένο > 100 pg/ml ή NT-proBNP είναι αυξημένο > 500 pg/mΙ).

Επίσης αυξημένες είναι η Τροπονίνη και η H-FABP (Heart-type fatty acid-binding protein) που είναι δείκτες νεκρώσεως μυοκαρδιακών ινών στην ουσία δείχνουν την ισχαιμία από έντονη υπερφόρτωση πίεσης της δεξιάς κοιλίας.)

Έτσι για λόγους πρόγνωσης η ΡΕ κατατάσσεται σε:

α) Υψηλού κινδύνου θανάτου (> 15% ενδονοσοκομειακά) αν συνυπάρχει υπόταση ή καρδιογενές shock. (Περίπου το 5% των ΡΕ, λόγω μαζικής εμβολής).

β1) Μέσου προς Υψηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, σε PESI ΙΙΙ ως V ή σε sPESI > 0, με αιμοδυναμική σταθερότητα αλλά με επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας (όπως φαίνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα ή με το αυξημένο BNP) και ταυτόχρονα αύξηση της Τροπονίνης.

β2) Μέσου προς Χαμηλού κινδύνου θανάτου είναι η ΡΕ, αν δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας ούτε και αύξηση της Τροπονίνης (ή υπάρχει μόνο το ένα από 2 ευρήματα).

γ) Χαμηλού κινδύνου θανάτου (< 3%) είναι η ΡΕ, σε PESI Ι ή ΙΙ ή σε Spesi 0 (δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια και δεν υπάρχει επιβάρυνση της δεξιάς κοιλίας, ούτε αύξηση του ΒΝΡ, ούτε αύξηση της Τροπονίνης). (Το 35% περίπου των ΡΕ είναι χαμηλού κινδύνου).

 (Επίσης έχουν προταθεί διάφορα άλλα scores για την εκτίμηση της πιθανότητας θανάτου στην ΡΕ. ένα από αυτά περιλαμβάνει την Τροπονίνη, την υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας, την ύπαρξη Ταχυκαρδίας πάνω από 110/λεπτό και την πίεση μεταξύ 90 και 100 mmHg.        http://erj.ersjournals.com/content/44/3/694)

Η ΥΠΟΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (SUB–SEGMENTAL)

Αν η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών δείξει  θρόμβο μόνο σε ένα περιφερικό κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας (περίπου στο 7% των ΡΕ), σε ανθρώπους χαμηλής πιθανότητας για ΡΕ, η σιγουριά δεν είναι μεγάλη ότι υπάρχει πραγματικά ΡΕ και χρειάζεται επιπλέον διαγνωστικός έλεγχος.

Τότε προχωρούμε σε συμπιεστικό υπερηχογράφημα των φλεβών των ποδιών για να δούμε αν φανεί θρόμβος (DVT).

Αν φανεί DVT, ιδίως πάνω από το γόνατο, χορηγείται άμεσα αντιπηκτική θεραπεία.

Αν δεν φανεί DVT, προχωρούμε ή μη σε θεραπεία εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπ’ όψιν την κλινική εικόνα την πιθανότητα ΡΕ και τον κίνδυνο αιμορραγίας (με το εργαλείο HAS-BLEED).

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΡΕ

ΤΟ D–DIMER

Το D-dimer είναι το μικρότερο πρωτεϊνικό θραύσμα (FDP – fibrin degradation product) από τη διάλυση του Ινώδους που υπάρχει στον ερυθρό θρόμβο (με τη δράση του ενζύμου Πλασμίνη).

Μόλις γίνει μια οξεία θρόμβωση ξεκινά ταυτόχρονα και η διαδικασία διάλυσης του θρόμβου- της ενδογενούς ινωδόλυσης.

Έτσι αν δεν υπάρχει αυξημένο D-dimer στο αίμα, δεν μπορεί να υπάρχει οξεία θρόμβωση ούτε σε φλέβα (DVT) ούτε και πνευμονική εμβολή.

Αν η κλινική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ είναι μικρή ή μέτρια και το ποσοτικό D-dimer είναι φυσιολογικό, η διάγνωση της σχεδόν αποκλείεται (πιθανότητα  < 3%).

Το D-dimer είναι ευαίσθητος δείκτης για VTE αλλά δυστυχώς είναι μειωμένη η ειδικότητα του (περίπου στο 50%), δηλαδή αν είναι αυξημένο, >500 µg/L, μπορεί να οφείλεται σε άλλες παθήσεις.

Η αύξηση του D-dimer μπορεί να μην οφείλεται σε ενδοαγγειακή θρόμβωση, αλλά σε άλλους λόγους όπως πρόσφατη εγχείρηση, τραύμα, λοίμωξη-φλεγμονή, σε ηπατοπάθεια, σε καρκίνο, σε εγκεφαλικό, σε έμφραγμα, σε καρδιακή ανεπάρκεια, σε εγκυμοσύνη σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς κλπ.

Όσο πιο αυξημένο το D-dimer, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα ενδοαγγειακής θρόμβωσης (πχ. VTE, θρομβοφιλία, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη) ή λοίμωξη-φλεγμονή ή καρκίνο.

Αν είναι αυξημένα τα Τριγλυκερίδια ή η Χολερυθρίνη, ή ο Ρευματοειδής παράγων ή υπάρχει Αιμόλυση, τότε αυξάνεται ψευδώς το D-dimer.

Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνεται η σιγουριά όταν βρεθεί αυξημένο το D-dimer, λόγω άλλων παθήσεων που συνυπάρχουν.

Γι’ αυτό σε ανθρώπους άνω των 50 ετών πρέπει να χρησιμοποιείται σαν όριο τιμής του D-dimer το γινόμενο της ηλικίας επί 10 µg/L (ηλικία x 10 µg/L), ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ψεύτικης διάγνωσης ΡΕ.

(Υπ’ όψιν ότι τιμή D-dimer >273 ng/mL, σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο, προβλέπει (ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες) 10 και πλέον χρόνια μετά, αυξημένους καρδιαγγειακούς θανάτους, αυξημένους θανάτους από καρκίνο και ιδίως φλεβική θρομβοεμβολή.

http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/CIRCULATIONAHA.117.029901)

Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Η μέθοδος επιλογής για τη διάγνωση της ΡΕ είναι η αξονική τομογραφία (CT) με αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών. Αυτή έχει πάνω από 90% ευαισθησία και ειδικότητα στην ανεύρεση θρόμβου.

Υπ’ όψιν ότι μερικές φορές γίνεται υπερδιάγνωση της ΡΕ, ιδίως σε περιφερικό κλάδο (υπο- τμηματικό) της πνευμονικής αρτηρίας (sub-segmental).

Υπ’ όψιν ότι στο 1-2% των αξονικών τομογραφιών των πνευμόνων που γίνονται για άλλη αιτία, φαίνεται σαν τυχαίο εύρημα ύπαρξη θρόμβου, ιδίως σε ανθρώπους με καρκίνο ή κολπική μαρμαρυγή.

Ίσως σ’ αυτές τις δυο περιπτώσεις και αν ο θρόμβος είναι τμηματικός και κεντρικότερα, να χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία.

CT με αγγειογραφία που δείχνει ΡΕ, με μεγάλη δεξιά κοιλία, μεγάλο δεξιό κόλπο και μικρό αριστερό κόλπο.

ΤΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

Το σπινθηρογράφημα αερισμού /αιματώσεως των πνευμόνων (Ventilation–perfusion scintigraphy –V/Q scan) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μερικές περιπτώσεις, αντί για CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

Αυτές οι περιπτώσεις αφορούν κυρίως στην εγκυμοσύνη, σε αλλεργία στο ιώδιο, σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια κλπ.

Αν η αιμάτωση φανεί μειωμένη σε κάποιο σημείο του πνεύμονα, ενώ ο αερισμός είναι φυσιολογικός στο ίδιο σημείο (mismatch), τίθεται η διάγνωση της ΡΕ.

Το μεγάλο πρόβλημα της εξέτασης είναι ότι πολλές φορές δεν είναι διαγνωστική- δεν λέει με σιγουριά  αν υπάρχει ή όχι πρόβλημα, ιδίως σε ανθρώπους άνω των 75 ετών.

Αν αυτό είναι φυσιολογικό δεν υπάρχει ΡΕ και είναι ασφαλές να μην δοθεί αντιπηκτική θεραπεία. Αν δείξει πρόβλημα σχεδόν πάντα υπάρχει ΡΕ.

Υπ’ όψιν ότι είναι πολύ χρήσιμο σε επίμονη δύσπνοια 3 μήνες μετά από οξεία ΡΕ, για αποκλεισμό της CTEPH.

ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ

Η οξεία ΡΕ, ανάλογα με το μέγεθος του θρόμβου, μπορεί να προκαλέσει αύξηση της πίεσης και δυσλειτουργία στη δεξιά κοιλία με διάταση της, υποκινησία του προσθίου τοιχώματος της και ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν βοηθά σημαντικά στη διάγνωση της ΡΕ, αλλά στη πρόγνωση της.

ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚH ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦIA ΦΛΕΒΩΝ (COMPRESSION VENOUS ULTRASONOGRAPHY – CUS)

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η ΡΕ δημιουργείται από θρόμβο του ποδιού (DVT). Όμως με τη συμπιεστική υπερηχογραφiα των φλεβών- CUS, DVT φαίνεται μόνο στο 40% όσων έχουν ΡΕ (και σε περισσότερους αν έχουν συμπτώματα DVT).

Η DVT είναι δύσκολο να φανεί σε υπερηχογράφημα ροής της φλέβας, οπότε χρησιμοποιείται μια έμμεση μέθοδος, η CUS.

Αν αυτή δείξει ότι η φλέβα συμπιέζεται, δεν υπάρχει DVT. Αντίθετα αν δεν συμπιέζεται, υπάρχει κάτι που την εμποδίζει να συμπιεστεί και είναι ο θρόμβος.

Philadelphia Illustration Dept./Elsevier

Δεξιά φαίνεται ότι η μηριαία φλέβα συμπιέζεται, οπότε δεν υπάρχει DVT.

Αν αυτή δείξει εγγύς DVT (πάνω από το γόνατο) σε άνθρωπο με υποψία ΡΕ, δεν χρειάζεται να γίνει άλλη εξέταση και μπορεί να αρχίσει η αντιπηκτική θεραπεία.

Αν δείξει μόνο κάτω από το γόνατο DVT, χρειάζονται και άλλες διαγνωστικές εξετάσεις.

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

# Η VTE είναι επείγουσα κατάσταση και ο γιατρός πρέπει να την έχει στο νου του για να τη διαγνώσει.

# Οι συνέπειες της ΡΕ εξαρτώνται κυρίως από το μέγεθος του θρόμβου και κυμαίνονται από  αιφνίδιο θάνατο σε πολύ μεγάλο θρόμβο, ως κανένα σύμπτωμα σε πολύ μικρό θρόμβο.

# Η DVT μπορεί να δημιουργηθεί από προσωρινή (αναστρέψιμη) αιτία του προηγούμενου 3μήνου ή από ‘’μόνιμη’’ αιτία π.χ. από καρκίνο ή από άγνωστη αιτία

# Για τη ΔΙΑΓΝΩΣΗ της πιθανολογούμενης ΡΕ

α) αν ο ασθενής παρουσιαστεί με υπόταση προχωρούμε άμεσα σε CT αγγειογραφία των πνευμονικών αρτηριών.

β) αν δεν υπάρχει υπόταση υπολογίζουμε την αρχική κλινική πιθανότητα να υπάρχει η ΡΕ, πριν να γίνουν ειδικές εξετάσεις, με δείκτες όπως το Wells Scoring System και το Geneva Scoring System.

Αν βάσει αυτών των δεικτών η πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μικρή ή μέτρια διενεργείται εξέταση του D-dimer και αν βρεθεί φυσιολογικός, σχεδόν αποκλείεται η VTE.

Αν η αρχική πιθανότητα ύπαρξης ΡΕ- VTE είναι μεγάλη, η CT Αγγειογραφία διενεργείται άμεσα.

# Για την ΠΡΟΓΝΩΣΗ θανάτου στις 30 μέρες σε βεβαιωμένη ΡΕ, σε ασθενείς χωρίς υπόταση, και την ταξινόμηση της σε κατηγορίες κινδύνου, χρησιμοποιούνται αρχικά οι κλινικοί δείκτες PESΙ ή sPESI.

Για τη θεραπεία της Πνευμονικής Εμβολής πατήστε εδώ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz405/5556136#143627909

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/43/3033/503581/2014-ESC-Guidelines-on-the-diagnosis-and

http://www.onlinejacc.org/content/accj/67/8/976.full.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4775716/

http://www.acc.org/sitecore/content/Sites/ACC/Home/Latest-in-Cardiology/Articles/2015/03/30/09/03/Contemporary-Management-of-Acute-Pulmonary-Embolism

Πιο πάνω φαίνονται οι κυψελίδες και τα τριχοειδή αγγεία. Το φλεβικό αίμα (μπλε χρώμα) παίρνει το Οξυγόνο από τον αέρα με την εισπνοή και γίνεται αρτηριακό (κόκκινο) και αφήνει το Διοξείδιο του Άνθρακα να βγει μέσω των κυψελίδων στον αέρα με την εκπνοή.