Ενημερώθηκε στις 29/4/2022

Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (Π.Χ. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT), ΔΕΝ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ ΩΦΕΛΟΣ (ΜΕΙΩΣΗ ΘΑΝΑΤΩΝ, ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ (ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΟΝΟ) ΣΤΗΝ 4ΕΤΙΑ.

Μια από τις σημαντικότερες μελέτες (μελέτη ISCHEMIA) της σύγχρονης καρδιολογίας ανακοινώθηκε πρόσφατα στην Αμερική.

Αυτή στην ουσία απάντησε στο ερώτημα αν χρειάζεται να γίνεται αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass στην πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο (χωρίς έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη) στη σημερινή εποχή που έχουμε καταπληκτικά νέα φάρμακα, όπως οι Στατίνες (με στόχο η LDL Χοληστερίνη να κατέβει στα 50 mg/dL).

[Τα υπόλοιπα φάρμακα είναι κυρίως: Η Ασπιρίνη, (ή η Κλοπιδογρέλη), οι β-Αναστολείς  και οι α-ΜΕΑ.

Βέβαια χρειάζονται και αλλαγές συμπεριφοράς, όπως η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή, το πολύ βάδισμα, η μείωση του σωματικού βάρους κλπ. και επιπλέον χρειάζεται καλός έλεγχος της Υπέρτασης και του Σ. Διαβήτη σε όσους τα παρουσιάζουν.]

Η ιατρική λοιπόν που βασίζεται σε αποδείξεις και όχι σε απόψεις, έδωσε την απάντηση της: Φαίνεται ότι έφτασε το τέλος της επεμβατικής αντιμετώπισης για τη συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων με σταθερή στεφανιαία νόσο, που ΔΕΝ έχουν νόσο του στελέχους, ούτε κλάσμα εξωθήσεως < 35%, ούτε αφόρητο στηθαγχικό πόνο.

Η ΜΕΛΕΤΗ ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches)

Η μελέτη ISCHEMIA, που ανακοινώθηκε χθες (16/11/2019) στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ), έδειξε ότι σε ανθρώπους με σταθερή στεφανιαία νόσο και μέτρια ή βαριά ισχαιμία (που δεν έχουν στένωση του στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία και το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι μεγαλύτερο από 35%), είτε ακολουθείται συντηρητική προσέγγιση είτε ακολουθείται επεμβατική προσέγγιση (74% τοποθέτηση stent, 26% εγχείρηση bypass), ΔΕΝ υπάρχει καμιά διαφορά, ούτε σε καρδιαγγειακούς θανάτους, ούτε στην εμφάνιση εμφράγματος. 

# Συνεπώς αν βρεθεί ισχαιμία (μέτρια ή βαρειά) σε άνθρωπο με στηθάγχη, διενεργείται αξονική στεφανιογραφία (για επιβεβαίωση ύπαρξης εστιακής στένωσης > 50% και αποκλεισμό νόσου του στελέχους) και έλεγχος του κλάσματος εξωθήσεως με υπερηχοκαρδιογράφημα και ακολούθως χορηγείται η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία.

# Αν αργότερα υπάρξει ΜΗ αποδεκτός στηθαγχικός πόνος (περίπου στο 21%), τότε προχωρούμε σε κλασική στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική με stent ή εγχείρηση bypass, μόνο και μόνο για να σταματήσει ο πόνος.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/11/15/17/27/ischemia

https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_505226_ISCHEMIA-Clinical-Trial-Details.jsp

Συντηρητική προσέγγιση = Φάρμακα, χωρίς διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας (διενέργεια στεφανιογραφίας έγινε σε μερικούς (21%) αργότερα, όπου δεν μπορούσε η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία να σταματήσει επίμονο στηθαγχικό πόνο)

Επεμβατική προσέγγιση = Κλασική Στεφανιογραφία και ακολούθως, αν και όπου χρειάζεται, αγγειοπλαστική με stent (74%) ή εγχείρηση bypass (26%).

Η μελέτη ISCHEMIA έγινε σε 5.179 ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο (και στο 65% με ύπαρξη σταθερής στηθάγχης αρχικά) και με μέτρια ή βαριά ισχαιμία (χωρίς στένωση στελέχους σε αξονική στεφανιογραφία, χωρίς μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως <35%, χωρίς μη ανεκτή στηθάγχη) μέσης ηλικίας 64 ετών, 3,5 χρόνια παρακολούθησης, σε 320 κέντρα, σε 37 χώρες.

Η ισχαιμία διαπιστώθηκε με δοκιμασία κοπώσεως (έντονη ισχαιμία) και με απεικονιστική δοκιμασία (μέτρια ή έντονη ισχαιμία) κοπώσεως στο 75%.

 [Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας (πλακών) σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της.

Δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.]

Στο 75.5% των ανθρώπων με σταθερή στηθάγχη διενεργήθηκε αξονική στεφανιογραφία. Το 79% από αυτούς είχε στενώσεις σε περισσότερες από μια στεφανιαίες αρτηρίες και το 47% είχε στένωση στην αρχή του προσθίου κατιόντος.

# Υπ’ όψιν ότι σε όσους έπαιρναν φαρμακευτική θεραπεία, το 21% συνέχισε να έχει μη αποδεκτή στηθάγχη, οπότε σ’ αυτούς διενεργήθηκε στεφανιογραφία και κατέληξαν σε επεμβατική θεραπεία.

Στους 6 μήνες υπερτερούσε (κυρίως στα εμφράγματα) η φαρμακευτική θεραπεία με 1.9% λιγότερα συμβάματα (3.4% vs 5.3%), ενώ στα 5 χρόνια υπερτερούσε η επεμβατική θεραπεία με 1.8% λιγότερα συμβάματα (16.4% vs 18.2%).

Οι θάνατοι ήταν ίδιοι και λίγοι (6.4% στα 4 χρόνια) και με τις δυο μεθόδους.

Αν συνεχίσει η παρακολούθηση των ασθενών της μελέτης πιθανώς να φανεί όφελος σε όσους διενεργήθηκε εγχείρηση bypass.

Ανάλυση του αποτελέσματος των δυο επεμβατικών μεθόδων, θα ακολουθήσει μελλοντικά.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2000239?query=recirc_curatedRelated_article

Το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (Νοέμβριος 2020) συνιστά την αντιμετώπιση των ασθενών με σταθερή στεφανιαία νόσο όπως στο πιο κάτω σχήμα.

Αν συνεχίζει  ο σταθερός στηθαγχικός πόνος παρά την καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία, διενεργείται Αναίμακτη Στεφανιογραφία και αν βρεθεί σ’ αυτήν νόσος στελέχους ή νόσος 3 αγγείων ή υπάρχει ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια ακολουθεί επεμβατική αντιμετώπιση.

>> Η Αναίμακτη Στεφανιογραφία υπερτερεί προγνωστικά των μεθόδων που βρίσκουν Ισχαιμία (ακόμη και βαρειά), γιατί το έμφραγμα δημιουργείται από ασταθή πλάκα (ακόμη και αν είναι μικρή) και όχι κατ’ ανάγκην από την πλάκα που δημιουργεί την Ισχαιμία.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2020.08.078

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ (ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ή ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ)

Επιτέλους ανακοινώθηκαν οι τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου (Δεκέμβριος 2021) που λαμβάνουν υπ’ όψιν τα αποτελέσματα της μελέτης ISCHEMIA.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.006

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ BYPASS

Η Εγχείρηση Bypass (ανάλογα και με το προσδόκιμο ζωής, τις νοητικές λειτουργίες και τις προτιμήσεις του κάθε ανθρώπου) προτιμάται στις περιπτώσεις που βρέθηκε ότι παρατείνεται η ζωή συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι:

1) Σε Νόσο Στελέχους >50%.

2) Σε νόσο 3 αγγείων και είτε Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (ιδίως αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι < 35%) είτε Σ. Διαβήτη είτε εκτεταμένη στεφανιαία νόσο (π.χ. SYNTAX score >33).

[Η έκταση (ανατομική βαρύτητα συν πολυπλοκότητα) της στεφανιαίας νόσου υπολογίζεται με το SYNTAX score Ι και το SYNTAX score II]

>> Η εγχείρηση by-pass όπου χρειάζεται (βάσει των πιο πάνω οδηγιών) προσφέρει μεγαλύτερη προστασία στον ασθενή γιατί 1) προσφέρει επιπλέον αίμα στο μυοκάρδιο και 2) ακόμη και αν μελλοντικά σχηματισθούν νέες ή επιδεινωθούν οι υπάρχουσες στενώσεις ή συμβεί έμφραγμα, πριν από την ένωση των παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων, θα λειτουργούν τα μοσχεύματα, προσφέροντας αίμα μετά τις στενώσεις ή αποφράξεις, που θα επιτρέπει στην καρδιά να επιβιώσει και να λειτουργεί.

ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Αυτή διενεργείται για ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ή ΑΝ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟΣ

Η αγγειοπλαστική διενεργείται:

1) Αν ΔΕΝ χρειάζεται εγχείρηση (δες πιο πάνω) και επιπλέον ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΗΘΑΓΧΗ, παρ’ όλη τη βέλτιστη Φαρμακευτική θεραπεία.

2) Σε νόσο του στελέχους, αντί της εγχείρησης αν ο κίνδυνος χειρουργικής θνητότητας (με το  STS score) είναι > 5% και αν ΔΕΝ υπάρχουν πολύπλοκες στενώσεις (SYNTAX score <22).

3) Σε πολυαγγειακή νόσο (με ή χωρίς Σ. Διαβήτη) αν το  STS score δείχνει αυξημένο κίνδυνο θανάτου από την εγχείρηση, η αγγειοπλαστική είναι λογική επιλογή.