Οι αυτοάνοσες παθήσεις προκαλούνται από βλάβη οργάνων ή ιστών ή κυττάρων λόγω δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού μας συστήματος, που δυστυχώς εκλαμβάνει σαν ξένες ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος μας και επιτίθεται εναντίον τους.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες. (Δες στο τέλος)

Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικό stress κλπ.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι ορισμένα από τα Τ   λεμφοκύτταρα μας ή/και ορισμένα από τα Β λεμφοκύτταρα μας στρέφονται εναντίον του οργανισμού μας. Τα Β λεμφοκύτταρα προκαλούν αυτοάνοσες παθήσεις μέσω των αυτο-αντισωμάτων που παράγουν (αφού μετατραπούν σε πλασματοκύτταρα). (Δες στο τέλος)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ ΟΣΩΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΡΕΦΟΝΤΑΙ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

Το ανοσοποιητικό μας σύστημα καταστρέφει διάφορους εισβολείς (μικροοργανισμούς, ουσίες κλπ.) που μπαίνουν στο σώμα μας και επιπλέον διατηρεί μνήμη για την περίπτωση επόμενης εισβολής του ιδίου μικροοργανισμού.

Όμως για να μην καταστρέφει και τις δικές μας πρωτεΐνες, όσα λεμφοκύτταρα στρέφονται εναντίον μας εξουδετερώνονται.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να διαχωρίζει μεταξύ των ξένων και των δικών μας πρωτεϊνών και να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (Immune tolerance).

Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ / BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς πολλοί από τους υποδοχείς των Β και Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον μας.

Αυτό γίνεται σε πρώτη φάση στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance), δηλαδή στην ουσία γίνεται ¨εξουδετέρωση¨ όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας.

Αργότερα στους λεμφαδένες και στον σπλήνα, γίνεται δεύτερη “εξουδετέρωση” (peripheral tolerance) όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας και ξέφυγαν από την πρώτη “εξουδετέρωση”. (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

>> Ανάλογα με τα κύτταρα που προσβάλλονται δημιουργούνται περίπου 100 διαφορετικές αυτοάνοσες παθήσεις και η προσβολή μπορεί να αφορά ένα όργανο (π.χ. θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, Διαβήτης τύπου 1, Λεύκη κλπ.) ή πολλά όργανα (π.χ. Ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος κλπ.).

>> Σε πολλές από τις αυτοάνοσες παθήσεις προκαλείται και βλάβη στην καρδιά ή/και τα αγγεία. Η βλάβη μπορεί να είναι επιτάχυνση της αθηρωμάτωσης, καρδιακή ανεπάρκεια από βλάβη του μυ, περικαρδίτιδα, βλάβη βαλβίδων (π.χ. ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας), αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής του ηλεκτρισμού, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΟΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Περίπου το 6% του πληθυσμού και περισσότερο οι γυναίκες (5:1 συγκριτικά με τους άντρες), έχει κάποια αυτοάνοση πάθηση που συνήθως ξεκινά στην ενήλικη ζωή.

Μερικές από τις γνωστότερες αυτοάνοσες παθήσεις είναι ο υποθυρεοειδισμός από Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, ο υπερθυρεοειδισμός (από νόσο του Graves), ο Σ. Διαβήτης τύπου Ι, η Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο Ερυθηματώδης λύκος, η Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, η Σκληροδερμία (Συστηματική Σκλήρυνση) , η Δερματομυοσίτιδα, το σύνδρομο Sjögren, η νόσος του Addison κλπ.

Μερικές ακόμη αυτοάνοσες παθήσεις είναι, η κοιλιοκάκη, η ελκώδης κολίτιδα, η κακοήθης αναιμία, η απλαστική αναιμία, η λεύκη, η ψωρίαση, η μυασθένεια Gravis, η πολλαπλή σκλήρυνση (MS ή Σκλήρυνση κατά Πλάκας) που προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα, η πέμφιγα, και άλλες περίπου 100 αυτοάνοσες παθήσεις.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με την πάθηση, όμως μπορεί να υπάρχουν: Δεκατική πυρετική κίνηση, εξάντληση, πόνοι σε μυς ή/και σε αρθρώσεις, εξάνθημα κλπ. Τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρούν και να ξαναεμφανίζονται κατά περιόδους.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η Ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συχνότερη χρόνια φλεγμονώδης πολυαρθρίτιδα και εμφανίζεται περίπου στο 1% των ενηλίκων, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 3:1 με τους άνδρες), κυρίως μεταξύ 20 και 50 χρονών.

Αυτή είναι συμμετρική πολυαρθρίτιδα μικρών και μεγάλων αρθρώσεων που παρουσιάζει καταστροφή των οστών της άρθρωσης και υπερπλασία της αρθρικής μεμβράνης.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις της μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (40%), μυοκαρδίτιδα, αυξημένη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου (περίπου 50%), καρδιακής ανεπάρκειας, ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, κολπικών αρρυθμιών κλπ.

ΑΓΓΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΑΓΚΥΛΩΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ)

Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα είναι χρόνια συστηματική φλεγμονή των συνδέσμων της σπονδυλικής στήλης, των ιερολαγονίων αρθρώσεων και άλλων περιφερικών αρθρώσεων (συνήθως δεν είναι αμφοτερόπλευρες), εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 200 ενήλικες (με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες).

Οι καρδιακές επιπλοκές της αφορούν φλεγμονή στην αορτή, ανεπάρκεια αορτικής (και μιτροειδούς) βαλβίδας, διαταραχές στη μετάδοση του ηλεκτρισμού κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο, βλάβη στο μυ της καρδιάς κλπ.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος πολλών συστημάτων του σώματος που εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 2.000 ενήλικες, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 9:1 με τους άνδρες). Μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε πολλά όργανα, όπως στις αρθρώσεις, στα νεφρά, στο νευρικό σύστημα (κεντρικό και περιφερικό), εξάνθημα κλπ.

Επίσης μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με θρομβώσεις, αυτόματες αποβολές κλπ.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις του μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (50%), ενδοκαρδίτιδα Libman-Sacks και βαλβιδικές ανωμαλίες (50%), μυοκαρδίτιδα, διπλάσια πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, αυξημένη πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας, κολπικών αρρυθμιών, π.χ. φλεβοκομβική ταχυκαρδία, διαταραχές αγωγής, συχνά ήπια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ (ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ)

Το διάχυτο Σκληρόδερμα είναι σπάνια αυτοάνοση πάθηση που προκαλεί εναπόθεση κολλαγόνου (από τους ινοβλάστες) στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα (καρδιά, νεφρά, πνεύμονες, γαστρεντερικό κλπ.) και επιπλέον βλάβη των μικρών αρτηριών.

Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 5.000 ενήλικες (νέα εμφάνιση 150 περίπου άνθρωποι ανά έτος στην Ελλάδα), κυρίως σε γυναίκες (σε αναλογία περίπου 4 προς 1 με τους άνδρες). Η έναρξη της συνήθως γίνεται σε ηλικία 30 ως 65 ετών.

Από πλευράς καρδιάς συνήθως υπάρχει υγρό στο περικάρδιο, ίνωση στην καρδιά με επακόλουθο καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές αγωγής ηλεκτρισμού, έκτακτες κοιλιακές συστολές, βλάβη των αρτηριολίων στην καρδιά με συνέπεια καρδιακή ανεπάρκεια και στα πνευμονικά αρτηριόλια με συνέπεια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.

Επιπλέον συνήθως συνυπάρχει το φαινόμενο Raynaud’s στα χέρια (και πόδια) από σπασμό των αρτηριολίων λόγω κρύου και από άγχος.

[Σε ανεξήγητη δύσπνοια (μετά από μη επεμβατικές εξετάσεις, π.χ. υπερηχοκαρδιογράφημα, καρδιακή μαγνητική τομογραφία,  BNP/NT-proBNP), συνιστάται δεξιός καθετηριασμός (RHC) για αποκλεισμό πνευμονικής υπέρτασης]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929

Η ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (WEGENER)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA) είναι μια σπάνια αυτοάνοση πάθηση όπου το ανοσοποιητικό επιτίθεται και προκαλεί βλάβη στο ενδοθήλιο των μικρών αγγείων σε όλο το σώμα. (Αυτή λεγόταν αγγειίτιδα Wegener)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 5.000 ανθρώπους και εμφανίζεται ιδίως σε ηλικίες 35 ως 65 ετών, με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες.

Το αποτέλεσμα είναι ότι μειώνεται η αιμάτωση σχεδόν σε όλα τα όργανα (και εμφανίζονται νεκρωτικές κοκκιωματώδεις μάζες) με συχνότερη εντόπιση τους πνεύμονες, το ανώτερο αναπνευστικό και τα νεφρά. (Επιπλέον μπορεί να εμφανιστεί θρομβοεμβολική νόσος)

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τα όργανα που έχουν προσβληθεί και είναι συνηθέστερα βήχας, δύσπνοια, ρινική συμφόρηση, πυρετική κίνηση, εξάντληση και απώλεια βάρους.

Τα αυτοαντισώματα που ανιχνεύονται είναι συνηθέστερα τα ANCA (anti neutrophil cytoplasmic antibodies ή αντιουδετεροφιλικά κυτοπλασματικά αντισώματα), όμως συνήθως χρειάζεται βιοψία σε κοκκιωματώδεις μάζες για να μπει η διάγνωση της.

Η σύγχρονη θεραπεία για την ελαφρά νόσο είναι η Μethotrexate + Κορτιζόνη και για την βαρειά νόσο είναι η Rituximab* + Κορτιζόνη. Επίσης για τη βαρειά νόσο έχει εγκριθεί το Avacopan – Tanveos (αποκλειστής του υποδοχέα του συμπληρώματος C5a).

Το Rituximab* (MabThera) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων (anti-CD20 antibody)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Η θεραπεία, πέρα από τις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές, γίνεται με αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο (disease-modifying antirheumatic drugs ή DMARDs) και εξαρτάται κυρίως από τη βαρύτητα της πάθησης και από διάφορους παράγοντες του ασθενούς.

[Η βιταμίνη D (2000 IU/μέρα) σε ανθρώπους μεγαλύτερους των 50-55 ετών, ίσως μειώνει τη μελλοντική εμφάνιση αρκετών αυτοάνοσων παθήσεων κατά 22%, μετά από 5 χρόνια χορήγησης. (Δρα σε κύτταρα της εγγενούς και επίκτητης ανοσίας, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση φλεγμονωδών κυτταροκινών και αυτοαντισωμάτων)

https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-066452]

>>>> Η αρχική θεραπεία ξεκινά με φάρμακα που μειώνουν τη δράση του ανοσοποιητικού συνολικά (csDMARDs): Αρχίζουμε με Μethotrexate  και αν αυτή αντενδείκνυται μπορεί να χορηγηθεί Leflunomide ή Sulfasalazine (ή Hydroxychloroquine σε ελαφρά νόσο ή σε επάνοδο της), με ή χωρίς Κορτιζόνη (για λίγο, μέχρι να δράσουν τα υπόλοιπα).

[Αν δεν είναι ικανοποιητικό το αποτέλεσμα ίσως μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός methotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine]

>>> Αν σε 3-6 μήνες δεν υπάρχει αποτέλεσμα με 2 τουλάχιστον από τα csDMARDs, μαζί με τη Methotrexate  προσθέτουμε tsDMARDs όπως αναστολείς Κινάσης (JAK inhibitors)* ή προσθέτουμε βιολογικά bDMARDs, και ιδίως τους αναστολείς TNF** (π.χ. η Tofacitinib αυξάνει τους καρκίνους και τα καρδιαγγειακά επεισόδια συγκριτικά με τους αναστολείς TNF).

[*Οι tsDMARDs JAK inhibitors είναι η Upadacitinib (Rinvoq), η Baricitinib (Olumiant), η Tofacitinib (Xeljanz), η Filgotinib (Jyseleca).

**Οι TNF inhibitors είναι μονοκλωνικά αντισώματα π.χ. η Infliximab (Remicade), η Adalimumab (Humira), η Certolizumab (Cimzia), η Golimumab (Simponi) ή η πρωτεΐνη (circulating receptor fusion protein) Etanercept (Enbrel)]

>> Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα), μπορεί επίσης να χορηγηθεί Rituximab (MabThera) (μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων, anti-CD20 antibody) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα) μπορεί να χορηγηθεί αναστολέας της Ιντερλευκίνης 6 όπως η Sarilumab (Kevzara) (ή η Tocilizumab / RoActemra) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο μπορεί επίσης να χορηγηθεί Abatacept  (Orencia) (αποκλείει τη δράση των Τ λεμφοκυττάρων, T cell costimulatory inhibitor) μαζί με Methotrexate.

Το Anakinra  (Κineret) (αποκλειστής της Ιντελευκίνης 1) μπορεί να χορηγηθεί στα πλαίσια ιατρικής μελέτης.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ

Οι αυτοάνοσες παθήσεις ξεκινούν να δημιουργούνται λόγω του ότι συνυπάρχουν ταυτόχρονα η πρωτεΐνη στόχος (λέγεται αυτοαντιγόνο) και μια προδιάθεση του ανοσοποιητικού συστήματος να στραφεί εναντίον των δικών του πρωτεϊνών.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές παραλλαγές – μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες.

> Οι γονιδιακές μεταλλάξεις μπορεί να συμβούν στα Τ και Β λεμφοκύτταρα μας ή σε γονίδιο αντιγόνου ιστοσυμβατότητας** (HLA ή MHC) ή σε γονίδιο της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** ή σε γονίδιο κυτταροκίνης (ή υποδοχέα κυτταροκίνης) ή σε γονίδιο που κάνει μια παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη]

> Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικού stress κλπ.

>>> 1) Από πλευράς του ανοσοποιητικού συστήματος οι αυτοάνοσες παθήσεις δημιουργούνται λόγω του ότι:

α) Σταματά η κεντρική και η περιφερική αναγνώριση – ανοχή (tolerance) και εξουδετέρωση  των  λεμφοκυτάρων Τ και Β που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον των δικών μας πρωτεϊνών.

[Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ, BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς μερικοί από τους υποδοχείς των Β ή Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον δικών μας  πρωτεϊνών.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να μην αντιδρά, να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (immunological tolerance).

Αυτό γίνεται αρχικά στο στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance) δηλαδή αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Αργότερα γίνεται στους λεμφαδένες και στο σπλήνα για όσα λεμφοκύτταρα ξεφύγουν και λέγεται  περιφερική ανοσολογική ανοχή (peripheral tolerance), δηλαδή περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Υπ’ όψιν ότι υπάρχουν πολλά σημεία ελέγχου της ανοσολογικής ανοχής (self-tolerance checkpoints) τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά.]

i) Η κεντρική αναγνώριση και εξουδετέρωση (central tolerance) συμβαίνει στο θύμο αδένα για τα Τ λεμφοκύτταρα [με τη βοήθεια και της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** (AIRE), και του άξονα RANK/RANKL] και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα.

[Ο άξονας RANK/RANKL δρα μέσω των μυελωδών επιθηλιακών κυττάρων του θύμου αδένα (mTECs)]

>> Έτσι όσα ανώριμα Τ λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στις πρωτεΐνες MHC Ι και MHC ΙΙ** στην επιφάνεια των επιθηλιακών (mTECs), των δενδριτικών κυττάρων και των Β λεμφοκυττάρων του θύμου, καταστρέφονται ώστε να μην μπουν στην κυκλοφορία (negative selection).

>> Με παρόμοιο μηχανισμό καταστρέφονται και όσα ανώριμα Β λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στα MHC Ι και MHC ΙΙ** δενδριτικών κυττάρων στο μυελό των οστών.

Αν βρεθεί ότι ο υποδοχέας των Β λεμφοκυττάρων, BCR, συνδέεται με πρωτεΐνες του σώματος μας (αυτοαντιγόνα) στο μυελό των οστών, θα υποστεί θάνατο ή θα γίνει αλλαγή του υποδοχέα με κόψιμο, αναδιάταξη και ράψιμο των γονιδίων του (V(D)J recombination).

ii) Η περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση (peripheral tolerance) γίνεται στους λεμφαδένες, τον σπλήνα και τοπικά σε άλλους ιστούς, για όσα λεμφοκύτταρα ξέφυγαν από την κεντρική εξουδετέρωση.

Αυτή γίνεται είτε με άμεση απενεργοποίηση ή θάνατο (clonal deletion) τους είτε από τα ρυθμιστικά – ανοσοκατασταλτικά λεμφοκύτταρα Tregs και Bregs (επίσης από ανασταλτικές Κυτταροκίνες, από κύτταρα της εγγενούς ανοσίας κλπ.)

Επιπλέον όσα Β λεμφοκύτταρα δεν δεχθούν διεγερτικά σήματα από T_FH λεμφοκύτταρα υφίστανται θάνατο. (Όσα από τα T_FH λεμφοκύτταρα ενώνονταν ισχυρά με δικά μας αντιγόνα εξαλείφθηκαν κεντρικά στο θύμο αδένα).

[Τα Tregs (Regulatory T) είναι υποπληθυσμός των Τ λεμφοκυττάρων που δημιουργείται στο θύμο αδένα και τα Bregs (Regulatory B), δημιουργούνται στον μυελό των οστών  και εκκρίνουν μεταξύ άλλων ανοσοκατασταλτικών ουσιών, και Ιντερλευκίνη 10 (B10 Bregs).

Τα  Tregs και τα  Bregs καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα όταν έχει εξοντωθεί ο εισβολέας και επιπλέον βοηθούν στην πρόληψη αυτοάνοσων παθήσεων.

Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων.

Αυτό γίνεται από τον πυρηνικό παράγοντα αντιγραφής FoxP3 που περιέχουν, κυρίως μέσω της παραγωγής Ιντερλευκίνης 10 (IL 10) και του παράγοντα TGF-β.

>> Όταν υπολειτουργούν/δυσλειτουργούν τα Tregs και τα Bregs, δεν μειώνονται τα Τ λεμφοκύτταρα (CD4+ και CD8+) και τα Β λεμφοκύτταρα αντίστοιχα, που στρέφονται εναντίον του σώματος, οπότε εμφανίζονται αυτοάνοσες παθήσεις.

(Αντίθετα όταν αυτά υπερλειτουργούν ευνοείται η δημιουργία καρκίνου, λόγω μείωσης της κατασταλτικής δράσης του ανοσοποιητικού απέναντι στα καρκινικά κύτταρα.)]

β) Λόγω μεταλλάξεων σε Τ και Β λεμφοκύτταρα μας, κατά τη διαδικασία της κλωνοποίησης τους, που αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας.

>>> 2) Όμως μπορεί και οι δικές μας πρωτεΐνες να τροποποιηθούν:

α) είτε λόγω μετάλλαξης σε γονίδιο που κάνει την παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη.

β) είτε λόγω φλεγμονής, ή οξειδωτικού stress ή λόγω λοίμωξης από μικρόβιο**** ή από ιό***** (π.χ. από τον ιό Coxsackie), οπότε τα κύτταρα μας αρχίζουν να εκκρίνουν φλεγμονώδεις ουσίες (κυτταροκίνες, Ιντερφερόνες) που προσελκύουν το ανοσοποιητικό μας σύστημα να τα εκλάβει σαν ξένα και να επιτεθεί εναντίον τους.

Επίσης σε λοίμωξη ή τραύμα π.χ. στον οφθαλμό, απελευθερώνονται κρυμμένες πρωτεΐνες οπότε το ανοσοποιητικό στρέφεται εναντίον τους.

[**Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (Human Leucocyte Antigen ή HLA) λέγονται και σύμπλεγμα μείζονος ιστοσυμβατότητας (major histocombatibility complex ή MHC), είναι γλυκοπρωτεΐνες στην επιφάνεια των κυττάρων μας και είναι τα “σημάδια” ότι τα κύτταρα είναι δικά μας.

Οι πρωτεΐνες MHC είναι απαραίτητες για να διαχωρίζει το αμυντικό μας σύστημα, ποια μόρια – αντιγόνα είναι δικά μας (αυτοαντιγόνα) και πια είναι ξένα ή αν τα κύτταρα είναι φυσιολογικά ή μολυσμένα π.χ. από ιό, βακτήριο.

Επίσης σε περίπτωση μεταμόσχευσης οργάνου το αμυντικό σύστημα απορρίπτει το μόσχευμα, αν αυτό δεν έχει ίδια MHC ή HLA με του λήπτη

***Η πρωτεΐνη autoimmune regulator παρουσιάζει τις φυσιολογικές πρωτεΐνες του σώματος μας στα επιθηλιακά κύτταρα του θύμου αδένα (mTEC), έτσι ώστε όσα Τ λεμφοκύτταρα συνδεθούν ισχυρά με αυτές καταστρέφονται

****Παράδειγμα λοίμωξης από μικρόβιο είναι η λοίμωξη από Στρεπτόκοκκο στην παιδική ηλικία που προκαλεί προοδευτικά επιδεινούμενη Ρευματική βλάβη σε καρδιακές βαλβίδες.

Το ανοσοποιητικό σύστημα που στρέφεται κατά πρωτεϊνών του Στρεπτόκοκκου, στρέφεται και κατά της Μυοσίνης των καρδιακών βαλβίδων που μοιάζει με τις πρωτεΐνες του Στρεπτόκοκκου (molecular mimicry, cross-reactivity)

*****Παράδειγμα λοίμωξης από τον ιό Coxsackie Β είναι η πιθανή πρόκληση Σ. Διαβήτη τύπου 1.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431500443X

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1568997221002007

https://ard.bmj.com/content/79/6/685

https://www.nature.com/articles/s41375-021-01231-3

https://www.pnas.org/content/116/18/9014

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.592914/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.731947/full

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/23/9067/htm#

https://www.nature.com/articles/d42859-021-00026-x

https://www.nature.com/articles/nri.2017.19

https://www.nature.com/articles/nri.2016.9

https://www.revespcardiol.org/en-cardiovascular-disorders-rheumatic-disease-articulo-S1885585711004014

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/imm.12831

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.623265/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.766698/full

https://www.mdpi.com/2073-4409/10/5/1190/htm

https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations

Δεύτερο από δύο συνεχόμενα άρθρα.

Όπως αναφέρεται στο πρώτο από τα δύο άρθρα, οι συχνότερες παθήσεις του περικαρδίου είναι η οξεία περικαρδίτιδα και η συλλογή υγρού στο περικάρδιο. Η οξεία περικαρδίτιδα (με ή χωρίς συλλογή υγρού) μπορεί να εξελιχθεί σε συμπιεστική περικαρδίτιδα ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα. Η συλλογή υγρού στο περικάρδιο (οφειλόμενη ή μη σε οξεία περικαρδίτιδα) μπορεί να εξελιχθεί σε επιπωματισμό της καρδιάς.

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

 Η ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα πιθανότατα οφείλεται σε αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος ή ανεπαρκή θεραπεία της προηγηθείσας περικαρδίτιδας.

 Πρώτο επεισόδιο υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας συμβαίνει περίπου στο 20% των περιπτώσεων μετά από πάροδο τουλάχιστον 45 ημερών από την θεραπεία της προηγηθείσας οξείας ιδιοπαθούς περικαρδίτιδας. Δεύτερη υποτροπή μπορεί να συμβεί στους μισούς μετά την πρώτη υποτροπή.

Επίσης υποτροπή μπορεί να εμφανισθεί κατά την διάρκεια της μείωσης της δόσης της κορτιζόνης (συνήθως όταν η πρεδνιζόνη μειωθεί σε λιγότερο από 15 mg/ημέρα). Προτιμότερο τότε να χορηγήσουμε ξανά αντιφλεγμονώδες και αν χρειαστεί και κολχικίνη στην μέγιστη δόση τους και αν δεν έχουμε αποτέλεσμα, επαναχορηγούμε κορτιζόνη στην τελευταία αποτελεσματική δόση πριν την επανεμφάνιση του υγρού, για 1 μήνα και μετά ξαναρχίζει η μείωση της με βραδύτατο ρυθμό, 1 mg/μήνα.

Σε υποτροπή, εκτός από την ξεκούραση, συστήνουμε τις ίδιες δόσεις αντιφλεγμονωδών και κολχικίνης αλλά για διπλάσιο χρόνο από ότι στην οξεία περικαρδίτιδα, δηλαδή για 1 μήνα τουλάχιστον τα αντιφλεγμονώδη και για 6 μήνες τουλάχιστον η κολχικίνη. Μετά μειώνουμε όπως και στην οξεία περικαρδίτιδα.

Αν δεν υποχωρήσει το υγρό προσθέτουμε και κορτιζόνη στα προηγούμενα (δόση της πρεδνιζόνης 0,5 mg/κιλό/ημέρα) για 1 μήνα τουλάχιστον και μετά την μειώνουμε με βραδύτατο ρυθμό. Όταν αυτή φτάσει σε δόση 15 ως 25 mg ημερησίως, την μειώνουμε κατά 2,5 mg/μήνα και όταν η δόση της κατέβει κάτω από 15 mg ημερησίως, την μειώνουμε κατά 1 mg/μήνα).

Γενικά αρχίζουμε σταδιακή μείωση της δόσης των αντιφλεγμονωδών, της κολχικίνης και της κορτιζόνης μόνο αν ο ασθενής γίνει ασυμπτωματικός και η CRP γίνει φυσιολογική.

Ταυτόχρονα, με την μακροχρόνια χορήγηση κορτιζόνης, πρέπει να χορηγείται προληπτική θεραπεία για οστεοπόρωση, για γαστροπροστασία και επιπλέον να χορηγείται κάλιο αν είναι φυσιολογική η νεφρική λειτουργία. Επίσης ίσως χρειαστεί μικρή δόση διουρητικού καθημερινά (η κορτιζόνη κατακρατεί νάτριο και απομακρύνει κάλιο από τον οργανισμό)

Σε συνεχιζόμενες υποτροπές έχουν δοκιμαστεί με καλά αποτελέσματα, σε μικρό όμως αριθμό ασθενών, η αζαθιοπρίνη και επίσης η ανοσοσφαιρίνη (IVIG)σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε μεγάλες δόσεις κορτιζόνης ή παρουσιάζουν παρενέργειες από αυτήν. Έχει δοκιμαστεί επιπλέον το φάρμακο anakinra, δυστυχώς με πολλές υποτροπές μετά την διακοπή του.

Το εμβόλιο της γρίπης καλύτερα να αποφεύγεται εκτός και αν χρειάζεται λόγω άλλων συνυπαρχουσών παθήσεων που το απαιτούν.

Αν όλα τα φάρμακα αποτύχουν και οι υποτροπές επιμένουν, σαν τελική λύση θεωρείται η ολική αφαίρεση του περικαρδίου. 

ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

 Συχνότερη αιτία της συμπιεστικής περικαρδίτιδας στις αναπτυγμένες χώρες είναι η ιδιοπαθής (άγνωστης αιτιολογίας), η μετά από καρδιακή εγχείρηση και η μετά από προηγηθείσα ακτινοβολία στον θώρακα πριν από 2 ως 30 χρόνια. Στις αναπτυσσόμενες χώρες συχνότερη είναι η οφειλόμενη σε φυματίωση.

 Στην συμπιεστική περικαρδίτιδα η ροή του αίματος προς τις κοιλίες σταματά απότομα, μόλις η καρδιά φτάσει στον όγκο που της επιτρέπει το ανελαστικό περικάρδιο. Αποτέλεσμα είναι να αυξάνεται πολύ η πίεση στην συστηματική φλεβική κυκλοφορία και να μειώνεται το εκτοξευόμενο αίμα προς της αρτηρίες.

Λόγω της αδυναμίας να αναρροφηθεί αίμα από τις φλέβες εμφανίζονται οιδήματα των κάτω άκρων, ασκίτης (υγρό στην κοιλιά), πλευριτική συλλογή υγρού και διάταση των σφαγιτίδων φλεβών, χωρίς συμφόρηση των πνευμόνων τουλάχιστον στα πρώτα στάδια. Επίσης λόγω μείωσης του αίματος που εκτοξεύεται στις αρτηρίες (κατά λεπτό όγκος αίματος), υποτροφοδοτούνται όλα τα όργανα του σώματος, με αποτέλεσμα εύκολη κόπωση και τελικά μακροχρόνια καρδιακή καχεξία με απώλεια μυϊκής μάζας.

Αν ακούγεται με τα ακουστικά ένας συγκεκριμένος ήχος που ονομάζεται περικαρδιακό κτύπημα- knock (την στιγμή που οι κοιλίες ενώ γεμίζουν με αίμα σταματούν απότομα όταν κτυπούν στο σκληρό περικάρδιο) τότε η διάγνωση της συμπιεστικής περικαρδίτιδας είναι βέβαιη.

Συνήθως παρατηρείται στις σφαγίτιδες παράδοξη αύξηση της φλεβικής πίεσης κατά την εισπνοή (σημείο Kussmaul).

Το BNP είναι ελαφρά μόνο αυξημένο σ’ αυτήν (σε αντίθεση με την συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και την περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια, όπου ανευρίσκεται πολύ αυξημένο).

Το BNP είναι μια καρδιακή νευρο-ορμόνη που βρίσκεται στα μυοκύτταρα της καρδίας. Όταν αυξάνεται η πίεση στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία ανάμεσα στις συσπάσεις τους, αυτό εκκρίνεται στο αίμα και ασκεί κυρίως διουρητική και νατριουρητική δράση, για αποσυμφόρηση των κοιλιών.

Η διάγνωση τίθεται με την αξονική τομογραφία (CT) ή την μαγνητική τομογραφία (MRI) όπου στο 82% των περιπτώσεων συμπιεστικής περικαρδίτιδας φαίνεται πάχυνση του περικαρδίου (πάνω από 3 χιλιοστά).

Όσοι ασθενείς, παρουσιάζουν φλεγμονή ορατή στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία και αυξημένη CRP συνήθως ανταποκρίνονται στην θεραπεία που χορηγείται στην οξεία περικαρδίτιδα, οπότε θεωρείται ότι παρουσιάζουν παροδική συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Για όσους δεν ανταποκρίνονται στην αντιφλεγμονώδη θεραπεία χρειάζεται ολική αφαίρεση του περικαρδίου.

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ

            Η περικαρδιακή συλλογή υγρού με αυξημένη πίεση στον περικαρδιακό σάκο ονομάζεται καρδιακός επιπωματισμός.

Όταν δεν μπορεί να διαταθεί άλλο το ινώδες πέταλο του περικαρδίου, η αυξημένη πίεση μεταφέρεται προς τις καρδιακές κοιλότητες, οπότε αυτές συμπιέζονται εκτός από την αριστερή κοιλία που είναι ισχυρότερη. Έτσι μειώνεται η φλεβική επιστροφή αίματος στην δεξιά κοιλία και επιπλέον μειώνεται η αναρρόφηση αίματος από τους πνεύμονες εξ’ αιτίας αυξημένης εκ των έξω πιέσεως στον αριστερό κόλπο.

Τελικό αποτέλεσμα είναι το οίδημα στα κάτω άκρα, η δημιουργία υγρού στην κοιλιά (ασκίτης), η συμφόρηση των πνευμόνων με αποτέλεσμα δύσπνοια(αρχικά στην προσπάθεια και μετά και ορθόπνοια) και επιπλέον εκτόξευση λιγότερης ποσότητας αίματος στις αρτηρίες με συνέπεια όλα τα όργανα να υποαιματώνονται, με αποτέλεσμα καταβολή-εξάντληση, ευερεθιστότητα, εκνευρισμό και επιπλέον ολιγουρία.

Αν το υγρό εξελιχθεί ταχύτατα το αποτέλεσμα είναι καταστροφικό, με κατάρρευση της αρτηριακής πίεσης, οδηγώντας ακόμη και σε θάνατο.

Η διάγνωση του καρδιακού επιπωματισμού είναι κλινική και επιβεβαιώνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα.

Ο γιατρός παρατηρεί  διάταση των φλεβών του λαιμού (σφαγίτιδες), βρίσκει μικρότερη την συστολική πίεση, από αυτήν που έχει συνήθως ο ασθενής και επιπλέον βλέπει ότι αυτή μειώνεται στην φάση της εισπνοής (παράδοξος σφυγμός), επίσης  ακούει απομακρυσμένους τους καρδιακούς ήχους και ταχυκαρδία με τα ακουστικά του.

Στο υπερηχοκαρδιογράφημα υπάρχει υγρό και το σημαντικότερο εύρημα είναι η συμπίεση από έξω προς τα μέσα του τοιχώματος του δεξιού κόλπου.

Στο ΗΚΓφημα υπάρχει ταχυκαρδία το δε ύψος των κυμάτων R είναι μειωμένο και μεταβαλλόμενο  (electrical alternans).

Το BNP του αίματος είναι φυσιολογικό γιατί η πίεση μέσα και έξω από τις κοιλίες είναι ίδια. Όταν αφαιρεθεί το υγρό το BNP αυξάνεται γιατί μηδενίζεται η πίεση στο περικάρδιο.

Σε επιμένοντα επιπωματισμό ή υποτροπές του, διενεργείται διαγνωστική βιοψία του περικαρδίου.

Μόλις διαγνωστεί καρδιακός επιπωματισμός θα πρέπει το υγρό να αφαιρεθεί άμεσα με θεραπευτική περικαρδιοκέντηση (παρακέντηση με βελόνα) και τοποθέτηση καθετήρα παροχέτευσης– αποστράγγισης στον σάκο του περικαρδίου που θα παραμείνει μέχρι το πολύ 48 ώρες.

Αν το υγρό ξαναδημιουργηθεί θα πρέπει να διενεργηθεί είτε περικαρδιακό παράθυρο (χειρουργικά) είτε διαδερμική περικαρδιοτομή μέσω καθετήρα με μπαλόνι στην άκρη του. Και οι δύο διενεργούνται από την περιοχή δίπλα στην ξιφοειδή απόφυση του στέρνου, με τοπική αναισθησία.

Στον επιπωματισμό απαγορεύονται τα διουρητικά και τα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα.

Αυτά γνωρίζουμε μέχρι σήμερα για τις παθήσεις του περικαρδίου. Υπ’ όψιν ότι μόλις πριν λίγες μέρες (29 Αυγούστου 2015) εξεδόθησαν νέες οδηγίες για αυτές από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv318

Πριν λίγες μέρες, στις 29 Αυγούστου, η Πανευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε νέες οδηγίες, μετά από 11 χρόνια, για τις παθήσεις του περικαρδίου. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/08/28/eurheartj.ehv318

Οι συχνότερες παθήσεις του περικαρδίου είναι η οξεία περικαρδίτιδα και η συλλογή υγρού στο περικάρδιο. Η οξεία περικαρδίτιδα (με ή χωρίς συλλογή υγρού) μπορεί να εξελιχθεί σε συμπιεστική περικαρδίτιδα ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα. Η συλλογή υγρού στο περικάρδιο (οφειλόμενη ή μη σε οξεία περικαρδίτιδα) μπορεί να εξελιχθεί σε επιπωματισμό της καρδιάς.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ

Το περικάρδιο είναι ένας λεπτός ινώδης σάκος που περιβάλλει την καρδιά. Εκφύεται από τα μεγάλα αγγεία και υπάρχει-χρειάζεται για να στηρίζει-κρατά στην θέση της την καρδιά, για να μην την αφήνει να μεγαλώνει πέρα από κάποιο όριο και επίσης για να μην μεταδίδονται φλεγμονές ή μικρόβια προς την καρδιά από τα παρακείμενα όργανα.

Αυτό αποτελείται από δύο πέταλα-μεμβράνες. Το ένα πέταλο είναι λεπτό, αποτελείται από μια μόνο στιβάδα κυττάρων, επικάθεται-προσκολλάται στην καρδιά, λέγεται επικάρδιο ή σπλαχνικό πέταλο και είναι αυτό που παράγει το υγρό της περικαρδίτιδας. Το άλλο πέταλο, εξωτερικά από το επικάρδιο, είναι ελεύθερο, ισχυρότερο, αποτελείται από ινώδη και ελαστικά στοιχεία, σκοπό έχει να μην αφήνει την καρδιά να διατείνεται-μεγαλώνει υπερβολικά και ονομάζεται ινώδες πέταλο.

Ανάμεσα τους υπάρχει η περικαρδιακή κοιλότητα-σάκος που περιέχει φυσιολογικά μια μικρή ποσότητα υγρού που κυμαίνεται από 15 ως 50 κυβικά εκατοστά, για να μην τρίβεται το ένα πέταλο πάνω στο άλλο.

ΟΙ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ

Α) Οξεία Περικαρδίτιδα ονομάζεται η φλεγμονή του περικαρδίου που θεραπεύεται σε μέρες ως εβδομάδες. Αν αυτή διαρκέσει περισσότερο από 3 μήνες θεωρείται χρόνια περικαρδίτιδα.

Αυτή αρχικά είναι ξηρή (χωρίς υγρό) αλλά πολύ συχνά ακολουθεί παραγωγή  υγρού στο περικάρδιο.

Β) Όταν η οξεία περικαρδίτιδα θεραπεύεται και επανεμφανίζεται (στο 15-30% των περιπτώσεων) αφού περάσει τουλάχιστον ενάμιση μήνας από την θεραπεία της, η δεύτερη περικαρδίτιδα (όπως και οι τυχόν επόμενες) ονομάζεται υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα.

Γ) Αν επιμένει μακροχρόνια η φλεγμονή στο περικάρδιο πιθανόν αυτή να εξελιχθεί σε συμπιεστική περικαρδίτιδα. Αυτή προκαλείται από ανάπτυξη συμφύσεων και ουλώδους ιστού στο περικάρδιο, πάχυνση του και συχνά και εναπόθεση ασβεστίου σ’ αυτό. Έτσι εξαφανίζεται η ελαστικότητα του και παρεμποδίζεται η διάταση του συνολικού όγκου όλης της καρδιάς με αποτέλεσμα αυτή να μην μπορεί να υποδεχτεί όλη την ποσότητα αίματος από τις φλέβες οπότε εκτοξεύεται και λιγότερο αίμα στις αρτηρίες.

Δ) Η ανεύρεση συλλογής υγρού στο περικάρδιο μπορεί να είναι τυχαίο εύρημα σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Το υγρό μπορεί να κυμαίνεται από λίγο (πάντως περισσότερο από 50 κυβικά εκατοστά) που δεν προκαλεί συμπτώματα, ως πάρα πολύ (μέχρι δύο λίτρα) αν αυξάνεται με αργό ρυθμό.

Το υγρό μπορεί να οφείλεται είτε σε πάθηση που προκαλεί φλεγμονή στο περικάρδιο και αυξημένη παραγωγή υγρού από αυτό είτε σε μειωμένη απομάκρυνση του φυσιολογικά παραγόμενου υγρού εξ’ αιτίας αυξημένης φλεβικής πίεσης από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονική υπέρταση είτε σε υποθυρεοειδισμό (συνδυασμός μειωμένης απομάκρυνσης και αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων του περικαρδίου). Επίσης μπορεί να οφείλεται σε απώλεια  αίματος προς το περικάρδιο (αιμοπερικάρδιο)

Ε) Η περικαρδιακή συλλογή υγρού παρουσιάζει 25 ως 30% πιθανότητα να εξελιχθεί σε επιπωματισμό της καρδιάς.  Αυτός συμβαίνει όταν δεν μπορεί να διαταθεί άλλο το ινώδες πέταλο του περικαρδίου, οπότε δυστυχώς συμπιέζονται οι δεξιές κοιλότητες και ο αριστερός κόλπος. Ο επιπωματισμός της καρδιάς  είναι επικίνδυνος για την ζωή γιατί η καρδιά δεν μπορεί να υποδεχτεί όλη την ποσότητα αίματος από τις φλέβες και έτσι εκτοξεύει λιγότερο αίμα στις αρτηρίες.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΥΓΡΟΥ ΣΤΟ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟ (ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ)

Η περικαρδίτιδα οφείλεται σε πολλές αιτίες, συχνά δε όσο και να ψάξουμε, με τις σημερινές γνώσεις της ιατρικής, δεν βρίσκουμε την αιτία που την προκαλεί, οπότε την ονομάζουμε ιδιοπαθή περικαρδίτιδα. Αυτή κατά πάσα πιθανότητα είναι ιογενής και φτάνει δυστυχώς στο 80% των περιπτώσεων.

Οι συνηθέστερες αιτίες της Περικαρδίτιδας όπου μπορεί να ανιχνευθεί η αιτιολογία της στις ανεπτυγμένες χώρες είναι οι ιώσεις, οι οφειλόμενες σε μεταστατικό καρκίνο ή παρανεοπλασματική σύνδρομο, οι οφειλόμενες σε αυτοάνοση νόσο, οι μεταβολικές όπως ο υποθυρεοειδισμός και οι μικροβιακές.

Στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου είναι συχνή η φυματίωση, αυτή είναι η συχνότερη αιτία περικαρδίτιδας και σε χώρες όπου παρατηρείται μεγάλη συχνότητα AIDS, ο αντίστοιχος ιός ευθύνεται για πολλές περιπτώσεις περικαρδίτιδας.

Το 40% των καρκίνων του πνεύμονα, το 25% των καρκίνων του μαστού και το 15% των λευχαιμιών και λεμφωμάτων, δημιουργούν περικαρδίτιδα.

Η περικαρδίτιδα μπορεί να οφείλεται σε αυτοάνοση νόσο. Περίπου το 30% των περιπτώσεων ερυθηματώδους λύκου παρουσιάζουν περικαρδίτιδα. Το αντίστοιχο ποσοστό για την ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι περίπου 30% και για την σκληροδερμία είναι 50%.

Άλλη μορφή αυτοάνοσης διαδικασίας (τύπου 2) είναι η περικαρδίτιδα που εμφανίζεται τουλάχιστον 15 μέρες μετά από καρδιακή εγχείρηση όπου κόβεται υποχρεωτικά το περικάρδιο (εμφανίζεται περίπου στο 20% των καρδιακών εγχειρήσεων) και η περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα (μετά από 15 μέρες, περίπου στο 4% των εμφραγμάτων).

Περικαρδίτιδα επίσης παρατηρείται σε βλάβη του μυός της καρδιάς όπως σε οξύ διατοιχωματικό έμφραγμα (εμφανίζεται τις πρώτες 10 μέρες, περίπου στο 20% των εμφραγμάτων) και σε οξεία μυοκαρδίτιδα (εμφανίζεται περίπου στο 30% των περιπτώσεων μυοκαρδίτιδας).

Επιπλέον περικαρδίτιδα εμφανίζεται σε υποθυρεοειδισμό (στο 20% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού) και σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια(εμφανίζεται συχνά λόγω ουραιμίας-αζωταιμίας ή σε ασθενείς σε αιμοδιάλυση).

Σπάνια η περικαρδίτιδα δημιουργείται και από άλλες αιτίες, όπως οτραυματισμός στο στέρνο ή μετά από λήψη ορισμένων φαρμάκων (π.χ. ισονιαζίδης, φαινυτοΐνης, προκαιναμίδης) ή μετά από ακτινοβολία στην περιοχή του μεσοθωρακίου.

Συλλογή αίματος στο περικάρδιο μπορεί να προκαλέσουν τα αντιπηκτικά φάρμακα όπως το sintrom, η ηπαρίνη και τα νεότερα αντιπηκτικά ή ιατρικές μηχανικές παρεμβάσεις που αφορούν στην καρδιά.

ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Η οξεία περικαρδίτιδα τυπικά εμφανίζεται με έντονο οξύ διαξιφιστικό πόνο στο κέντρο ή αριστερά στον θώρακα, που αυξάνεται όταν ο ασθενής ξαπλώνει (οπότε αυτός προτιμά να κάθεται αντί να ξαπλώνει) και όταν εισπνέει βαθειά. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται στον λαιμό, τους ώμους ή την ράχη.

Περίπου το 5% από όσους επισκέπτονται το νοσοκομείο με πόνο στον θώρακα παρουσιάζουν περικαρδίτιδα.

Ο ασθενής πιθανόν να παρουσιάζει πυρετό, ταχυκαρδία, αίσθημα αρρυθμίας, δύσπνοια, βήχα και να κουράζεται εύκολα. Επίσης μπορεί να είχε συμπτώματα ιώσεως πριν από μέρες.

Αυτή μπορεί να είναι οξεία ή να εξελιχθεί σε χρόνια (διάρκεια πάνω από 3 μήνες), ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα.

Ο γιατρός διαπιστώνει συχνά με τα ακουστικά του χαρακτηριστικό ήχο στον θώρακα κατά το αρχικό στάδιο της περικαρδίτιδας που ονομάζεται περικαρδιακή τριβή. Αργότερα, αν παραχθεί υγρό στο περικάρδιο αυτή εξαφανίζεται. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα συνήθως εμφανίζει χαρακτηριστικές αλλοιώσεις.

Αν δημιουργηθεί υγρό αργότερα, αυτό φαίνεται με το υπερηχοκαρδιογράφημα. Επίσης αυξάνονται στο αίμα οι δείκτες φλεγμονής όπως η ταχύτητα καθιζήσεως και η CRP. Για να ελεγχθεί αν συνυπάρχει βλάβη και στο μυοκάρδιο πρέπει να ελέγχεται επιπλέον και η τροπονίνη στο αίμα. Επίσης πρέπει να διενεργηθούν ειδικές εξετάσεις αίματος για διάγνωση της αιτίας της περικαρδίτιδας. Επιπλέον πρέπει να διενεργηθεί ακτινογραφία θώρακος με στόχο την πιθανή ανεύρεση κάτι παθολογικού στους πνεύμονες ή στο μεσοθωράκιο.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ έχει 4 στόχους:

α) Ξεκούραση και αποχή από σωματική δραστηριότητα για μήνες, μέχρις ότου οι δείκτες φλεγμονής επανέλθουν στα φυσιολογικά και ακόμη περισσότερο.

β) Την καταπολέμηση της αιτίας της περικαρδίτιδας.

γ) Την καταπολέμηση της φλεγμονής και του πόνου με αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως η Ασπιρίνη (σε δόση 1 gr ανά 8ωρο) ή η Ιβοπρουφένη (σε δόση 600 mg ανά 8ωρο) για 10- 14 μέρες ή μέχρι να μειωθεί η CRP στο φυσιολογικό και να σταματήσουν τα συμπτώματα. Μετά μειώνονται σταδιακά τα αντιφλεγμονώδη (περίπου 300mg/ημέρα κάθε 10 μέρες).

δ) Ταυτόχρονα χορηγείται Κολχικίνη (0,5 mg μια ή δυο φορές την μέρα αναλόγως του βάρους του ασθενούς) για 3 μήνες. Αυτή μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής της περικαρδίτιδας στους επόμενους 18 μήνες από το 32% (αν παίρνουν μόνο ασπιρίνη) στο 11%.

Κορτιζόνη, π.χ. πρεδνιζόνη 0.5 mg/ κιλό/ μέρα για 15 μέρες ή μέχρι να σταματήσουν τα συμπτώματα και να γίνει φυσιολογική η CRP, με σταδιακή διακοπή αργότερα, θα χρειαστεί μόνο αν αποτύχουν τα προηγούμενα αντιφλεγμονώδη ή σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα ή αν η αιτία που προκάλεσε την περικαρδίτιδα απαιτεί κορτιζόνη για θεραπεία, όπως είναι οι αυτοάνοσες παθήσεις και η ουραιμική περικαρδίτιδα.

Πρίν χορηγηθεί κορτιζόνη πρέπει να αποκλεισθούν οι μικροβιακές λοιμώξεις και η φυματίωση.

Αν η Κορτιζόνη χορηγηθεί από την αρχή, αντί των υπολοίπων, παρουσιάζονται συχνότερα υποτροπές- επανεμφανίσεις της περικαρδίτιδας.

Σε υποτροπή της περικαρδίτιδας διπλασιάζεται ο χρόνος χορήγησης των ανωτέρω φαρμάκων.

Για περικαρδίτιδα που εμφανίζεται τις πρώτες 10 μέρες του εμφράγματος χορηγείται μόνο ασπιρίνη.

Εννοείται ότι ταυτόχρονα με τα ανωτέρω φάρμακα θα χορηγηθεί και φάρμακο για γαστροπροστασία.

Η παρακολούθηση του ασθενούς με περικαρδίτιδα θα πρέπει να γίνεται  σε τακτικά χρονικά διαστήματα με υπερηχοκαρδιογράφημα και έλεγχο της CRP στο αίμα.

ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΥΓΡΟΥ

Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ του ασθενούς εξαρτάται από την αιτιολογία του υγρού, άρα από τα συμπτώματα της αρχικής πάθησης, από την ποσότητα του υγρού και από το πόσο γρήγορα μαζεύτηκε αυτό. Ακόμη και αν το υγρό είναι μόνο 200 κυβικά εκατοστά μπορεί να πιέζει την καρδιά αν μαζεύτηκε πολύ γρήγορα, γιατί δεν προλαβαίνει να διαταθεί το έξω-ινώδες πέταλο του περικαρδίου.

Η συλλογή του υγρού μπορεί να κυμαίνεται από ασυμπτωματική, που ανευρίσκεται τυχαία, ως έντονα συμπτωματική (με συμπτώματα διαστολικής καρδιακής ανεπάρκειας) αν πιέζει την καρδιά.

Επίσης αν είναι μεγάλη η ποσότητα του υγρού, μπορεί να πιέζει παρακείμενα όργανα όπως τους πνεύμονες, το στομάχι, το φρενικό νεύρο το λαρυγγικό νεύρο και τον οισοφάγο με συμπτώματα δύσπνοιας, δυσφορίας ή πόνου στο στήθος, πληρότητας στο επιγάστριο, λόξυγκα, βραχνής φωνής και δυσφαγίας.

Η περικαρδιακή συλλογή υγρού θεωρείται χρόνια αν ξεπεράσει τους 3 μήνες.

Η μέθοδος επιλογής για την ΔΙΑΓΝΩΣΗ του (όπως και την παρακολούθηση του) είναι το υπερηχοκαρδιογράφημα. Αν φαίνεται σε αυτό ότι το υγρό είναι 1 ως 2 εκατοστά στην φάση της διαστολής της καρδιάς, η ποσότητα του είναι μέτρια και κυμαίνεται από 100 ως 500 κυβικά εκατοστά. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα εμφανίζονται ειδικές αλλοιώσεις.

Για την εξακρίβωση της ΑΙΤΙΑΣ της συλλογής του υγρού θα χρειαστούν ορισμένες ειδικές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφία θώρακος και ίσως χρειαστεί και διαγνωστική παρακέντηση για έλεγχο της σύστασης του περικαρδιακού υγρού σε υποψία καρκινικής ή μικροβιακής αιτιολογίας.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ στρέφεται στην καταπολέμηση της αιτίας που δημιούργησε το υγρό. Αν είναι αυξημένη η CRP θα χορηγηθεί η θεραπεία της περικαρδίτιδας. Αν το υγρό προκαλεί επιπωματισμό θα ακολουθήσουμε την θεραπεία του που περιγράφεται πιο κάτω.

Ακολουθεί δεύτερο άρθρο με τις επιπλοκές της οξείας περικαρδίτιδας, υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα και συμπιεστική περικαρδίτιδα όπως και την επιπλοκή της συλλογής υγρού στο περικάρδιο, τον καρδιακό επιπωματισμό.