Η Σαρκοείδωση είναι μια σπάνια νόσος όπου δημιουργούνται οζίδια φλεγμονής (από συσσώρευση μακροφάγων κυττάρων) που λέγονται κοκκιώματα* σε ένα ή πολλά όργανα του σώματος, συνηθέστερα όμως αυτά εντοπίζονται στους πνεύμονες ή/και στους θωρακικούς λεμφαδένες.

Άλλα όργανα που μπορεί να προσβληθούν είναι το δέρμα, τα μάτια, το κεντρικό νευρικό σύστημα, η Καρδιά (Δες πιο κάτω) κλπ.

>> Αυτή είναι μια φλεγμονώδης νόσος που δημιουργείται από εντονότερη και διαφορετική αντίδραση της εγγενούς και της επίκτητης ανοσίας σε ορισμένους μικροοργανισμούς και ουσίες του περιβάλλοντος, σε ανθρώπους που έχουν γενετική προδιάθεση.

[*Το Κοκκίωμα είναι μια φλεγμονώδης μάζα μακροφάγων κυττάρων (κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος), διαμέτρου χιλιοστών, και κυττάρων που προέρχονται από αυτά, και αργότερα, εφ’ όσον επιμένει η φλεγμονή, δημιουργείται σταδιακά και ινώδης – ουλώδης ιστός που τα περιβάλλει]

Όπου εμφανίζονται τα κοκκιώματα προκαλείται βλάβη στο όργανο, που κυμαίνεται από ελάχιστη και ασυμπτωματική ως καταστροφική (π.χ. σε καρδιακή βλάβη μπορεί να προκληθεί αιφνίδιος θάνατος από κοιλιακή ταχυκαρδία).

Η Σαρκοείδωση μπορεί να προσβάλει σχεδόν όλες τις ηλικίες, όμως εμφανίζεται κυρίως σε ανθρώπους ηλικίας 20 ως 60 ετών (άντρες 20-45, γυναίκες 45-60).

Λόγω της γενετική προδιάθεσης η πιθανότητα εμφάνισης Σαρκοείδωσης σε κάποιον άνθρωπο που έχει 1^ου βαθμού συγγενή με Σαρκοείδωση, είναι περίπου 4πλάσια (Πάντως δεν είναι μεταδοτική νόσος)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν (πολλές φορές μπορεί να ανακαλυφθεί τυχαία π.χ. σε μια ακτινογραφία θώρακος που έγινε για άλλο λόγο), εξαρτώνται από το-τα όργανο-α που εντοπίζονται τα Κοκκιώματα.

Περίπου το 13% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση δεν έχουν κάποιο σύμπτωμα.

Όμως γενικά συμπτώματα, μπορεί να είναι η εξάντληση, οι πρησμένοι λεμφαδένες, ο πυρετός, η απώλεια βάρους, οι νυκτερινοί ιδρώτες, οι πόνοι σε αρθρώσεις κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στους πνεύμονες: Πιθανώς υπάρχουν δύσπνοια, ξηρός βήχας, πόνος στο θώρακα κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στον εγκέφαλο: Πιθανώς υπάρχουν πονοκέφαλοι, αυξημένη δίψα και πολυουρία (άποιος διαβήτης), σπασμοί, παράλυση μυών στο πρόσωπο κλπ.

>> Αν εντοπίζεται στο δέρμα: Πιθανώς υπάρχουν Οζώδες Ερύθημα (επώδυνα ερυθρά οζίδια κυρίως στα πόδια), οζίδια, βλάβες στο δέρμα με εξογκώματα στο δέρμα, Χειμετλώδης Λύκος (στα χέρια, τα πόδια, τη μύτη, τα αυτιά)

>> Αν εντοπίζεται στα μάτια: Πιθανώς υπάρχουν ξηρά κόκκινα μάτια, θολή όραση, πόνος, μαύρες κηλίδες στα οπτικά πεδία κλπ.

>> Μια μορφή ηπιότερης παροδικής Σαρκοείδωσης είναι Σύνδρομο Löfgren με πυρετό, αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, διογκωμένους λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο κλπ.

ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Η αιτία της Σαρκοείδωσης είναι άγνωστη, πιθανώς όμως σε άνθρωπο που έχει γενετική προδιάθεση, αυτή πυροδοτείται από εντονότερη και δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (δυσλειτουργικά μακροφάγα, δυσλειτουργικά Τ λεμφοκύτταρα και δυσλειτουργικοί ινοβλάστες) κατά ορισμένων περιβαλλοντικών παραγόντων – αντιγόνων που προκαλούν το έναυσμα.

[Στη Σαρκοείδωση, τα CD4+ T λεμφοκύτταρα μετατρέπονται συχνότερα σε Δραστικά Τ βοηθητικά λεμφοκύτταρα τύπου Th1 και Th17.

Τα Th1 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν για την καταπολέμηση των ενδοκυτταρίων μικροοργανισμών π.χ. ιών, ορισμένων μικροβίων και πρωτοζώων.

Τα Τh 17 λεμφοκύτταρα χρησιμεύουν στην καταπολέμηση εξωκυττάριων μυκήτων και μικροβίων.]

>> Όταν το ανοσοποιητικό σύστημα δεν επιτυγχάνει να απομακρύνει τις ουσίες που είναι ξένες, δημιουργούνται τα Κοκκιώματα στην προσπάθεια του να τις απομονώσει.

>> Τα περιβαλλοντικά αντιγόνα – παράγοντες μπορεί να είναι χημικές ουσίες (ανόργανες π.χ. Βηρύλλιο  και οργανικές π.χ. εντομοκτόνα) που υπάρχουν σε διάφορους επαγγελματικούς χώρους, μικροοργανισμοί (μικρόβια, ιοί, μύκητες), σκόνη, μούχλα κλπ.

Μερικά παραδείγματα πιθανολογουμένων μικροοργανισμών είναι τα: Cutibacterium acnes, Chlamydia pneumonia, Mycobacterium, Aspergillus nidulans.

Σε κάποιες περιπτώσεις ίσως ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος πυροδοτούν τη δυσλειτουργική απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος (αυτοανοσία). Πιθανολογείται ότι σαν αυτοαντιγόνο δρα και η δομική πρωτεΐνη του κυτταροσκελετού Vimentin.

Πάντως η Σαρκοείδωση δεν θεωρείται αυτοάνοση πάθηση.

Όμως πρέπει να ελέγχεται για αυτοάνοσες παθήσεις όποιος έχει Σαρκοείδωση, γιατί μερικές φορές συνυπάρχουν αυτές οι παθήσεις.

Μερικά ανοσοθεραπευτικά φάρμακα μπορεί να πυροδοτήσουν αντίδραση που μοιάζει με Σαρκοείδωση.

>> Η κύρια γονιδιακή δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, πιθανώς είναι η μειωμένη λειτουργικότητα των ρυθμιστικών Τ λεμφοκυττάρων (Tregs) οπότε τελικά προκαλείται αυξημένη και παρατεταμένη δράση της επίκτητης ανοσίας.

[Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων]

Επίσης ίσως η έλλειψη φυσικών φονικών κυττάρων σχετίζεται με Σαρκοείδωση.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Στην Ελλάδα πιθανώς συμβαίνει Σαρκοείδωση σε 200 ανθρώπους κάθε χρόνο (επίπτωση) και στο γενικό πληθυσμό ίσως έχουν Σαρκοείδωση 1.500 άνθρωποι (επιπολασμός).

Σε άλλες χώρες π.χ. στη Σουηδία και Φινλανδία αυτή είναι πολύ συχνότερη, πιθανώς 15πλάσια από της Ελλάδας.

Αυτές οι τιμές υποεκτιμούν την πραγματική συχνότητα της Σαρκοείδωσης, γιατί πολλοί που την έχουν δεν εμφανίζουν συμπτώματα, γιατί σε μεγάλο ποσοστό αυτή θεραπεύεται αυτόματα και γιατί οι γιατροί δεν την πολυσκεφτόμαστε σαν πιθανή αιτία κάποιου ευρήματος σε ασθενή.

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ  

Μερικές φορές η απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος στο αντιγόνο είναι αποτελεσματική, έτσι τελικά σε 2-3 χρόνια διαλύονται τα κοκκιώματα, οπότε αυτή θεραπεύεται από μόνη της ή με φάρμακα,  αλλιώς αυτά επιμένουν και δημιουργείται ινώδης ιστός γύρω τους, οπότε έχουμε Χρόνια Σαρκοείδωση περίπου στο 1/3 των περιπτώσεων. Περίπου 15% από τους τελευταίους θα έχουν μόνιμη βλάβη σε κάποιο όργανο, π.χ. ουλές στους πνεύμονες.

Υπάρχει μικρή πιθανότητα να επανεμφανιστεί αυτή στο μέλλον (<5%).

Περίπου το 3% των ανθρώπων με Σαρκοείδωση θα πεθάνουν από αυτήν.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Πνευμονική Σαρκοείδωση αυτή θα προκαλέσει Πνευμονική ίνωση και τελικά Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Πάντως αν δεν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά και ΗΚΓφικές ανωμαλίες υπάρχει μικρός μόνο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών στη 10ετία.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Στη Σαρκοείδωση μπορεί να βρεθεί αύξηση του Ασβεστίου (με φυσιολογική παραθορμόνη) στο αίμα (λόγω ενεργοποίησης της βιταμίνης D από τα μακροφάγα), αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (ACE), αύξηση της CRP κλπ.

Πιο κάτω αναγράφεται η Διαγνωστική προσέγγιση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

Η καρδιά μπορεί να επηρεαστεί είτε άμεσα από κοκκιώματα σ’ αυτήν είτε έμμεσα αν σε κάποιον που έχει Πνευμονική Σαρκοείδωση έχει προκληθεί Πνευμονική Υπέρταση.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ – Η ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Ευρήματα από νεκροτομικές μελέτες και από καρδιακές μαγνητικές τομογραφίες δείχνουν ότι Καρδιακή Σαρκοείδωση υπάρχει περίπου στο 30% όσων έχουν εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση.

>> Αν υπάρχουν καρδιακά συμπτώματα-ευρήματα σε ασθενείς με εξωκαρδιακή Σαρκοείδωση, η μελέτη με καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) ή/και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG, βρίσκουν Καρδιακή Σαρκοείδωση σχεδόν στο 40% από αυτούς.

Η προσβολή της καρδιάς με κοκκιώματα μπορεί να κυμαίνεται από  ασυμπτωματική ως και αιφνίδιο θάνατο. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η άμεση διάγνωση και η άμεση θεραπεία της.

ΟΙ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ

Οι  σημαντικότερες εκδηλώσεις από την Καρδιακή Σαρκοείδωση είναι οι κοιλιακές αρρυθμίες (έκτακτες κοιλιακές συστολές ή/και κοιλιακή ταχυκαρδία σε ποσοστό περίπου 25%), οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί 2^ου βαθμού ή 3^ου  βαθμού (το ηλεκτρικό ρεύμα από τους κόλπους μπλοκάρεται μερικές φορές ή όλες τις φορές και δεν φτάνει στις κοιλίες) σε ποσοστό περίπου 45% και η καρδιακή ανεπάρκεια σε ποσοστό περίπου 20%.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί ανεπάρκεια της Μιτροειδούς βαλβίδας και οπισθοστερνικό άλγος λόγω συμπίεσης των στεφανιαίων αρτηριδίων (από τα κοκκιώματα) και μείωσης της Στεφανιαίας εφεδρείας Ροής (Coronary Flow Reserve).

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι κυρίως συστολική με λέπτυνση του καρδιακού μυ και διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων (οπότε μειώνεται το κλάσμα εξωθήσεως) μπορεί όμως να είναι και περιοριστική λόγω Περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας από τα κοκκιώματα που υπάρχουν στον καρδιακό μυ.

Η Καρδιακή Σαρκοείδωση με συμπτώματα έχει περίπου 10% κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου στην 5ετία.

>> Τα συμπτώματα κυμαίνονται από το τίποτα ως τον αιφνίδιο θάνατο. Μπορεί να υπάρχει εξάντληση, δύσπνοια στο βάδισμα, αίσθημα παλμών, πόνος στο θώρακα – στήθος, προσυγκοπή και συγκοπή. Αν έχει επηρεαστεί η δεξιά πλευρά της καρδιάς από Πνευμονική Υπέρταση υπάρχει οίδημα στα σφυρά.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ

Υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης υπάρχει σε αύξηση της Τροπονίνης, αύξηση του ΒΝΡ (ή του proBNP), παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή/και αν υπάρχουν συμπτώματα από την Καρδιά.

>> Η οριστική – σίγουρη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης τίθεται με ενδομυοκαρδιακή βιοψία, όμως είναι σχεδόν σίγουρη η ύπαρξη της αν βρεθεί θετική βιοψία κοκκιώματος σε άλλη θέση από την καρδιά  και ταυτόχρονα είναι θετική η καρδιακή μαγνητική τομογραφία (cMRI) και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F–FDG.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακουλουθούμενη τακτική εξειδικευμένης κλινικής για την Καρδιακή Σαρκοείδωση:

Σε υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (CS), αν η CMR δείξει LGE, διενεργείται ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB). Αν δεν υπάρχει LGE ή αν είναι αρνητική η EMB, διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT. (Αν φανεί CS και πάλι διενεργείται ¹⁸F-FDG-PET/CT για παρακολούθηση της θεραπείας).

Σε θετικό ¹⁸F-FDG-PET/CT, διενεργείται είτε EMB είτε βιοψία σε άλλο σημείο εκτός της καρδιάς (ECB). Σε θετική βιοψία, η CS είναι πιθανότατη. Σε αρνητική βιοψία συνιστάται παρακολούθηση.

>> Δυστυχώς η ενδομυοκαρδιακή βιοψία, πέραν του κινδύνου που έχει, ανιχνεύει μόνο τους 30 περίπου από τους 100 που έχουν Καρδιακή Σαρκοείδωση (30% ευαισθησία) λόγω της εστιακής κατανομής των κοκκιωμάτων.

[Η Ιστολογική εξέταση δείχνει ότι το Κοκκίωμα δεν είναι νεκρωτικό. Αυτό έχει μακροφάγα κύτταρα, μεμονωμένα γιγαντοκύτταρα, επιθηλιοειδή  κύτταρα που έχουν διαφοροποιηθεί από τα μακροφάγα, Λεμφοκύτταρα Τ CD4+ και ινώδη ιστό]

NEJM

Νέα διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης σε ανθρώπους με Σαρκοείδωση, είναι σε 2 νέες αιματολογικές εξετάσεις, τα αντισώματα κατά της καρδιάς  (AHAs) και τα αντισώματα κατά των παρεμβαλλόμενων δίσκων (AIDAs). Αν αυτά βρεθούν θετικά έχουν ευαισθησία και ειδικότητα 86% και 92% τα AHAs και 62% και 98% τα AIDAs για τη διάγνωση της Καρδιακής Σαρκοείδωσης.

Το ΗΚΓφημα δεν είναι διαγνωστικό. Μπορεί να είναι φυσιολογικό, μπορεί να παρουσιάζει οποιοδήποτε βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αποκλεισμό αριστερού (ή δεξιού) σκέλους, έκτακτες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία, αρνητικά Τ, μη αρνητικό Τ στην απαγωγή aVR κλπ.

Το διαθωρακικό Υπερηχοκαρδιογράφημα (ΤΤΕ) μπορεί να δείξει χαμηλή τη Σφαιρική επιμήκη μεταβολή του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας (global longitudinal strain ή GLS), μείωση του κλάσματος εξωθήσεως, ανωμαλίες της κίνησης τοιχώματος κλπ.

>> Στους ανθρώπους με Σαρκοείδωση και υποψία Καρδιακής Σαρκοείδωσης (παθολογικό ΗΚΓμα, παθολογικό Υπερηχοκαρδιογράφημα ή συμπτώματα από Καρδιά) συνιστάται η διενέργεια καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας (cardiac MRI ή cMRI) και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose ).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση σε cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στο προσθιοπλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (LGE).

Πιο πάνω φαίνεται Καρδιακή Σαρκοείδωση Α: cMRI με περιοχές ίνωσης και φλεγμονής στην κορυφή της αριστερής κοιλίας (LGE), Β: PET με ¹⁸F-FDG που δείχνει θερμή περιοχή στην κορυφή της αριστερής κοιλίας.

>>> Η cMRI θεωρείται θετική αν υπάρξουν εστίες με καθυστερημένη ενίσχυση σήματος του Γαδολινίου (LGE) που υποδεικνύουν ότι δημιουργήθηκε ίνωση (ουλώδης ιστός) σε χρόνια φάση ή αύξηση του εξωκυττάριου χώρου από οίδημα και φλεγμονή σε οξεία φάση. (Το Γαδολίνιο καθυστερεί να απομακρυνθεί από αυτές τις περιοχές).

[Παθολογική Τ1 χαρτογράφηση δείχνει ίνωση ή φλεγμονή, ενώ παθολογική Τ2 χαρτογράφηση δείχνει οίδημα και πιθανή φλεγμονή]

Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 93% (βρίσκει τους 93 από κάθε 100 που έχουν πρόβλημα) και η ειδικότητα της είναι 85% (λέει ψέματα ότι έχουν πρόβλημα οι 15 από κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα).

Αν η cMRI είναι φυσιολογική και δεν υπάρχουν συμπτώματα – ευρήματα από την καρδιά, σταματά η περαιτέρω διερεύνηση για Καρδιακή Σαρκοείδωση.

Δυστυχώς ένα θετικό cMRI-LGE δεν διαχωρίζει αν η νόσος είναι ενεργή ή όχι. Έτσι ένα θετικό cMRI-LGE  ακολουθείται από διενέργεια τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων.

>>> Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων  (PET) με ¹⁸F-FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglucose) σε συνδυασμό με αξονική τομογραφία (CT) συνδυάζει τομογραφία όλου του σώματος και Καρδιακή  τομογραφία. Η εύρεση θερμής περιοχής δείχνει ότι στο σημείο υπάρχει φλεγμονή.

Το καρδιακό σπινθηρογράφημα PET/CT έχει ευαισθησία περίπου 88% και ειδικότητα περίπου 80% αντίστοιχα αν γίνει καλή προετοιμασία (πολύωρη αποχή από φαγητό, αυξημένη λήψη λιπαρών και ελάχιστη λήψη υδατανθράκων την προηγούμενη μέρα)

Αυτό επιπλέον είναι απαραίτητο και για παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας (διενεργείται ξανά στους 3, 6 και 12 μήνες και 3 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας) και επίσης δείχνει και τις μη καρδιακές εντοπίσεις της Σαρκοείδωσης.

Στις ανωτέρω εικόνες από άνθρωπο με Καρδιακή Σαρκοείδωση, φαίνεται λέπτυνση της βάσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε Υπερηχοκαρδιογράφημα (Α), LGE στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και το το ελεύθερο τοίχωμα της δεξιάς κοιλίας σε cMRI (Β) και εστιακές προσλήψεις FDG στο πλάγιο τοίχωμα και το κατώτερο διάφραγμα σε PET (C).

ΠΟΡΕΙΑ – ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Αν υπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο το κλάσμα εξωθήσεως** η επιβίωση στη δεκαετία δυστυχώς είναι μόνο περίπου 36%.

Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία σε Καρδιακή Σαρκοείδωση, πιθανώς αυτή θα καταλήξει σε Διατατική μυοκαρδιοπάθεια και κοιλιακή ταχυκαρδία.

[** Κλάσμα εξωθήσεως ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Αυτό φυσιολογικά πρέπει να είναι μεγαλύτερο από 50%]

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗΣ

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη Σαρκοείδωση, όμως οι περισσότεροι πορεύονται καλά με ανοσοκατασταλτικά και επιπλέον μερικές φορές αυτή θεραπεύεται από μόνη της.

Η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα και επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD), η καταστροφή (κατάλυση) εστίας παραγωγής εκτάκτων κοιλιακών συστολών ή κοιλιακής ταχυκαρδίας μέσω καθετήρα κλπ.

Τοποθέτηση εμφυτεύσιμου αυτόματου απινιδωτή (ICD) χρειάζεται για αποφυγή του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, αν υπάρξει επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία, σε όσους επιβίωσαν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, σε κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35%, μετά από συγκοπτικό επεισόδιο, αν πρόκειται να τοποθετηθεί  βηματοδότης κλπ.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη φάρμακα (π.χ. Ασπιρίνη Παρακεταμόλη), ανοσοκασταλτικά φάρμακα, φάρμακα κατά της καρδιακής ανεπάρκειας, αντιαρρυθμικά φάρμακα (π.χ. β – αναστολείς, Αμιοδαρόνη). Απαγορεύονται φάρμακα της ομάδας Ι των αντιαρρυθμικών).

ΑΝΟΣΟΚΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ:

Αν υπάρχουν κλινικά ευρήματα – συμπτώματα από την καρδιά και φανεί ενεργή φλεγμονή στο ΡΕΤ ή σε ενδομυοκαρδιακή βιοψία (EMB), χορηγείται θεραπεία ανοσοκαταστολής.

Αν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα από την καρδιά και το κλάσμα εξωθήσεως είναι φυσιολογικό, δεν γνωρίζουμε αν υπάρχει όφελος από τη θεραπεία.

 >> Η ανοσοκαταστολή ξεκινά με Κορτιζόνη π.χ. Πρεδνιζόνη 0.5 mg/kg/μέρα.

Αυτή μειώνεται σταδιακά ανά μήνα μετά το 3μηνο, αν δείξει βελτίωση το FDG-PET, κατά 5-10 mg μέχρι η θεραπεία να φτάσει τα 10 mg/ ημέρα και σταματά σε 14 μήνες αν δεν υπάρχουν ευρήματα Καρδιακής Σαρκοείδωσης με το FDG-PET.

Ο έλεγχος με το FDG-PET γίνεται σε 3-6-12 μήνες και 3 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας (αν και μερικοί ειδικοί συστήνουν επαναληπτικό έλεγχο με το FDG-PET μόνο αν επιμένουν ή επανέλθουν τα συμπτώματα – ευρήματα).

Στη συνέχεια θα γίνεται έλεγχος ανά έτος για 5 χρόνια.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται από την ύπαρξη ή όχι συμπτωμάτων, το ΗΚΓφημα, το Holter, την Τροπονίνη, το ΒΝΡ, το κλάσμα εξωθήσεως. Όμως η σπουδαιότερη εξέταση είναι η διενέργεια FDG–PET.

>> Αν η θεραπεία αποτύχει ή υπάρξουν σοβαρές παρενέργειες από την Κορτιζόνη, ξεκινά η χορήγηση Methotrexate σε δόση 15 mg ανά 7 ημέρες ή Αzathioprine σε δόση 1-2 mg/kg/ημέρα.

>> Αν και αυτή η θεραπεία αποτύχει, χορηγούνται μονοκλωνικά αντισώματα κατά του TNF, π.χ. το Ιnfliximab (Remicade) σε δόση 5 mg/kg, αρχικά, μετά σε 14 και 28 μέρες και αργότερα ανά 2μηνο για 1 χρόνο.

[Η κυτοκίνη παράγοντας νέκρωσης όγκων ή TNF ελευθερώνεται από τα μακροφάγα σε λοίμωξη, για να επιστρατευτούν και άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος]

Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί το Adalimumab (Humira).

Πριν χορηγηθούν αυτά πρέπει να γίνει έλεγχος για λοίμωξη, ενεργή φυματίωση και να διενεργηθούν όποιοι εμβολιασμοί δεν έχουν γίνει.

Αν συγχορηγηθεί ταυτόχρονη θεραπεία με χαμηλή δόση Μethotrexate ή Αzathioprine, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα τους.

>> Επίσης ερευνάται ένα νέο φάρμακο, το Efzofitimod για την Πνευμονική Σαρκοείδωση, που μειώνει τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος σε ανεξέλεγκτη φλεγμονή.

https://clinicaltrials.gov/study/NCT03824392

Η ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Αν υπάρχει βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση τότε δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, λόγω του ότι αυξάνεται η αντίσταση των πνευμονικών αγγείων στη διέλευση του αίματος από την φλεγμονή και την ίνωση. Επιπλέον σε βαριά προσβολή της αριστερής κοιλίας δημιουργείται Πνευμονική Υπέρταση τύπου 2.

[Στην Πνευμονική Υπέρταση τύπου 3, το αίμα δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τα αγγεία των πνευμόνων, ώστε να καταλήξει στον αριστερό κόλπο, λόγω της βλάβης που προκάλεσε η βαριά χρόνια Πνευμονική Σαρκοείδωση σ’ αυτά]

Έτσι αρχικά δημιουργείται αντιρροπιστική υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (με συμπτώματα δύσπνοιας, εξάντλησης και ζάλης στην κόπωση) και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια (με πρήξιμο – οίδημα στην κοιλιά και τα πόδια).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/17/1495/7078716

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7159433/

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra2101555

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611120303012

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.13629

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167527303005151

https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2476

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31498063/

https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=13691

https://bjcardio.co.uk/2023/02/cardiac-sarcoidosis-the-role-of-cardiac-mri-and-18f-fdg-pet-ct-in-the-diagnosis-and-treatment-follow-up/

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2023.1156474/full

https://www.cjcopen.ca/article/S2589-790X%2820%2930235-3/pdf

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2021.08.018

Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια (Ischemic Cardiomyopathy ή ICM) ονομάζεται η μειωμένη σύσπαση της αριστερής κοιλίας (καρδιακή ανεπάρκεια) λόγω βλάβης του μυοκαρδίου της εξ’ αιτίας σημαντικής στένωσης επικαρδίων στεφανιαίων αρτηριών (στεφανιαίας νόσου).

Δηλαδή στην Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια προκαλείται μείωση της ικανότητας της καρδιάς να εκτοξεύει όσο αίμα χρειάζεται το σώμα (καρδιακή ανεπάρκεια), λόγω βλάβης του μυοκαρδίου της, εξ’ αιτίας μειωμένης οξυγόνωσης των μυοκυττάρων (ισχαιμίας).

Η ICM είναι η συχνότερη αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, (>50% των περιπτώσεων της) και την παρουσιάζει περίπου ένας ανά 70 ανθρώπους στον γενικό πληθυσμό (εμφανίζεται σχεδόν σε 3 άντρες ανά 1000 κάθε χρόνο και σχεδόν σε 2 γυναίκες στις 1000 / έτος).

[Μερικές φορές η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να επιδεινώνεται λόγω συνύπαρξης Σ. Διαβήτη ή Υπέρτασης ή Βαλβιδικής Ανεπάρκειας]

Η ICM ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΕΙΤΕ ΛΟΓΩ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΕΙΤΕ ΛΟΓΩ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΧΩΡΙΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑ) 

Η ICM μπορεί να γίνει είτε λόγω εμφράγματος είτε λόγω μειωμένης αιμάτωσης (χωρίς έμφραγμα) από καταπληξία (stunning) ή από χειμερία νάρκη (hibernation) του μυοκαρδίου.

Στο οξύ έμφραγμα STEMI ή ΝSTEMI η οξυγόνωση των κυττάρων του μυικού τοιχώματος σταματά από απότομη πλήρη διακοπή της ροής του αίματος σε στεφανιαία αρτηρία, οπότε αρχίζει νέκρωση των μυοκυττάρων σε μισή ώρα, έτσι η βλάβη του μυοκαρδίου στη αντίστοιχη περιοχή του μυοκαρδίου είναι ΜΗ αναστρέψιμη.

Αν η διακοπή της ροής του αίματος δεν είναι πλήρης ή διαρκέσει λιγότερο από μισή ώρα (ισχαιμία) το μυοκάρδιο παρουσιάζει μείωση της σύσπασης, αλλά με μυϊκά κύτταρα ζωντανά, από αναστρέψιμη βλάβη που είναι είτε η καταπληξία (stunning) είτε η χειμερία νάρκη (hibernation).

Το μυοκάρδιο που παρουσιάζει μεταβολική λειτουργία και συσπαστική δυνατότητα (εφεδρεία) ονομάζεται βιώσιμο μυοκάρδιο.

Το μυοκάρδιο στην περίπτωση της καταπληξίας και της χειμερίας νάρκης γίνεται βιώσιμο όταν επανέλθει η φυσιολογική ροή του αίματος προς τα μυϊκά κύτταρα.

#  Μυοκάρδιο με καταπληξία (stunning) είναι το μυοκάρδιο που παρουσιάζει προσωρινή δυσλειτουργία εξ’ αιτίας προηγούμενης ισχαιμίας και παρ’ όλο που η ροή ηρεμίας επανήλθε στο φυσιολογικό (π.χ. μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo).

#  Μυοκάρδιο με χειμερία νάρκη (hibernation) ονομάζεται η μονιμότερη δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, συνήθως μετά από επανειλημμένα επεισόδια ισχαιμίας (μειωμένης ροής αίματος στα μυοκύτταρα) και καταπληξίας (stunning).

Τα ισχαιμικά επεισόδια προκαλούν απο-διαφοροποίηση των καρδιακών μυοκυττάρων, με βλάβη των σαρκομεριδίων τους (η μικρότερη μονάδα σύσπασης του μυοκυττάρου), μυόλυση και κατάληψη τους από γλυκαγόνο.

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνεται φυσιολογικό καρδιακό μυοκύτταρο (πάνω) και μυοκύτταρο σε χειμερία νάρκη (κάτω).

Στο τμήμα του μυοκαρδίου που έχει χειμερία νάρκη  η ροή ηρεμίας του αίματος είναι μειωμένη (πιθανώς εξ’ αιτίας της μειωμένης συσπαστικότητας του μυοκαρδίου).

Στο μυοκάρδιο που έχει χειμερία νάρκη  εξυπακούεται ότι είναι μειωμένη και η Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής (Coronary Flow Reserve ή CFR).

[Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής (CFR) ονομάζεται ο λόγος της μέγιστης ροής αίματος προς τη βασική ροή, μετά την στένωση και φυσιολογικά πρέπει να είναι > 2. Το  CFR μπορεί να μετρηθεί αναίμακτα με ΡΕΤ ή με CMR και ονομάζεται MFR.]

Στην περίπτωση της μειωμένης σύσπασης (μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ηρεμίας) λόγω καταπληξίας ή χειμερίας νάρκης, επέμβαση επαναιμάτωσης (κυρίως η εγχείρηση bypass) μπορεί να επαναφέρει τη λειτουργικότητα του μυοκαρδίου (να αυξήσει το κλάσμα εξωθήσεως).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της). Φυσιολογικά αυτό είναι 50%-70%.

Η καρδιακή ανεπάρκεια στην ICM συνηθέστερα εμφανίζεται με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, < 40% (αλλά μπορεί και να εμφανιστεί ακόμη και με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ICM (ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΟΥ ΚΛΑΣΜΑΤΟΣ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ)

Α) Φαρμακευτική θεραπεία της ICM και συσκευές (CRT, ICD)

Η φαρμακευτική θεραπεία και η τοποθέτηση συσκευών για τη θεραπεία της ICM, είναι ακριβώς ίδια με της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.  (Δες το άρθρο η καρδιακή ανεπάρκεια, πατώντας: εδώ)

Επιπλέον χορηγείται αντι-ισχαιμική θεραπεία. (Δες το άρθρο η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, πατώντας: εδώ)

Η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία έχει μειώσει το προστιθέμενο όφελος της εγχείρησης bypass.

# Επίσης αναδύονται νέες θεραπείες με βλαστοκύτταρα για βελτίωση της ICM.

Β)  Η εγχείρηση bypass σε ICM

Εγχείρηση bypass γίνεται, αν υπάρχουν συμπτώματα (κυρίως στηθαγχικός πόνος), ανάλογα με τον αριθμό των στεφανιαίων αρτηριών που έχουν στένωση, ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις και ανάλογα με τον κίνδυνο του ασθενούς από την εγχείρηση.

Από τις Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τα χρόνια στεφανιαία σύνδρομα (σταθερή στεφανιαία νόσος).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808822

# Η αγγειοπλαστική με stent είναι κατώτερη της εγχείρησης bypass σε ανθρώπους με Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια και κλάσμα εξωθήσεως < 35%. Με αυτήν παρατηρούνται 50% περισσότεροι θάνατοι στην 5ετία.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2763557

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες για την επαναγγείωση (2017) για παράταση της ζωής, σε ασθενείς με χρόνια στεφανιαία νόσο και κλάσμα εξωθήσεως < 50%,  προτιμάται η εγχείρηση bypass.

# Το όφελος από την εγχείρηση εξαρτάται κυρίως από το βαθμό της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και τον αριθμό των στεφανιαίων αρτηριών που έχουν στένωση.

# Η εγχείρηση bypass (CABG) μειώνει το θάνατο από όλες τις αιτίες και βελτιώνει το κλάσμα εξωθήσεως, αλλά αυτό φαίνεται ότι ΔΕΝ σχετίζεται με την ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου σε χειμερία νάρκη (!).

# Η θεραπεία (είτε φαρμακευτική μόνο, είτε εγχείρηση bypass) αυξάνει το κλάσμα εξωθήσεως μόνο σε όσους έχουν βιώσιμο μυοκάρδιο.

# Η παρουσία βιώσιμου μυοκαρδίου ΔΕΝ σχετίζεται με το μακροχρόνιο όφελος από την εγχείρηση bypass.

Έτσι ο έλεγχος για βιώσιμο μυοκάρδιο ΔΕΝ μας πληροφορεί για αν θα υπάρξει διαφορετικό όφελος επιβίωσης είτε διενεργηθεί εγχείρηση bypass είτε χορηγηθεί μόνο φαρμακευτική θεραπείας (!)

(Μελέτη STICH, 10ετή αποτελέσματα)

Γι’ αυτό η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία δεν υποστηρίζει θερμά (οδηγία τύπου ΙΙβ) τις μελέτες βιωσιμότητας σε ασθενείς με ICM (οδηγίες για επαναγγείωση 2018 ESC/EACTS).

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380173

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ICM, ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ

## Σύμφωνα με πρόσφατη δήλωση – πρόταση της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας (ΑΗΑ, Ιούλιος 2020) για τους ασθενείς με χρόνια ισχαιμική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (που δεν υπάρχει οξύ έμφραγμα STEMI ή N-STEMI ή ασταθή στηθάγχη):

Επαναγγείωση (εγχείρηση bypass) διενεργείται σε περίπτωση ανεκτού κινδύνου από αυτήν και μη συνύπαρξη άλλων παθήσεων που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης:

Α) Αν υπάρχει ισχαιμία (στηθάγχη ή/και στο ΗΚΓ ή/και σε απεικονιστική εξέταση), γίνεται επαναγγείωση.

Β) Αν ΔΕΝ υπάρχει ισχαιμία, προχωρούμε  ανάλογα με το πάχος της ουλής στο μυϊκό τοίχωμα όπως φαίνεται σε Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία (ή CMR – LGE / δες πιο κάτω):

i) Αν η ουλή καταλαμβάνει < 25% του πάχους του μυοκαρδίου, γίνεται επαναγγείωση.

ii) Επαναγγείωση διενεργείται και αν η ουλή καταλαμβάνει 25% ως 50% του πάχους του μυοκαρδίου και ταυτόχρονα συνυπάρχει απόθεμα (εφεδρεία) μεταβολικό (ελέγχεται με ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις) ή/και συσπαστικό (ελέγχεται με χορήγηση χαμηλής δόσης Δοβουταμίνης και Υπερηχοκαρδιογράφημα ή Καρδιακή Μαγνητική Τομογραφία).

(Αν η ουλή είναι > 50%, χορηγείται μόνο φαρμακευτική θεραπεία)

(ΟΜΤ είναι η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία)

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HCI.0000000000000053

ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΙΧΝΟΥΝ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Οι διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις που έχουμε για ανεύρεση του μυοκαρδίου που παρουσιάζει βιωσιμότητα (είναι σε χειμερία νάρκη ή καταπληξία), δείχνουν είτε τη ροή του αίματος στο μυοκάρδιο (Στεφανιαία Εφεδρεία Ροής ή CFR) είτε το μεταβολισμό του είτε το απόθεμα συσπαστικής ικανότητας του είτε την ύπαρξη ουλής από παλιό έμφραγμα.

Οι σπουδαιότερες διαγνωστικές εξετάσεις  είναι: Το Δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα με Δοβουταμίνη, οι ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις SPECT και PET και η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR). Η τελευταία θεωρείται η ακριβέστερη.

### Το Δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα (stress υπερηχοκαρδιογραφία) με Δοβουταμίνη (Dobutamine), παρουσιάζει περίπου 80% ευαισθησία και υψηλή ειδικότητα (περίπου 80%) στην ανεύρεση βιώσιμου μυοκαρδίου με ύπαρξη διφασικής απάντησης στη Δοβουταμίνη (Αύξηση της συσπαστικότητας – κινητικότητας με μικρή δόση, και στη συνέχεια μείωση της συσπαστικότητας με αυξημένη δόση Δοβουταμίνης).

Πιο πάνω φαίνονται τελοσυστολικές εικόνες Contrast-enhanced dobutamine echocardiography σε ICM με μυοκάρδιο σε χειμέρια νάρκη. Α) Σε ηρεμία και Β) Με μικρή δόση Δοβουταμίνης (κίτρινα βέλη). Με κόκκινο βέλος φαίνεται ουλή στο βασικό κατώτερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

### Οι ραδιοϊσότοπικές εξετάσεις είναι το SPECT και το PET. Και οι δυο έχουν υψηλή ευαισθησία (περίπου 90%) αλλά μειωμένη ειδικότητα (περίπου 60%) στην ανεύρεση βιώσιμου μυοκαρδίου.

# Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου, ηρεμίας και κοπώσεως, SPECT (Single photon emission computed tomography) κυρίως με ραδιενεργό Θάλλιο (²⁰¹Tl) ηρεμίας και επανακατονομής σε 24 ώρες, δείχνει την αιμάτωση διαφόρων περιοχών του μυοκαρδίου και την ύπαρξη μεταβολικής λειτουργίας (το Θάλλιο είναι συγγενές του Καλίου και μπαίνει στα μυοκύτταρα μέσω της αντλίας Na⁺/K⁺  ATPase).

[Ενώ το ραδιενεργό Τεχνίτιο (^99mTc) διαχέεται παθητικά μέσω της μεμβράνης των μυοκυττάρων].

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται SPECT με την αιμάτωση με ^99mTC (πάνω) και η μεταβολική αντίστοιχη απεικόνιση του με ¹⁸F-FDG (κάτω). Με το πράσινο βέλος δείχνεται περιοχή βιώσιμου μυοκαρδίου στην επικράτεια της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και με το κόκκινο βέλος φαίνεται μικρό παλιό έμφραγμα.

# Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (positron emission tomography ή PET) με 18F-FDG (fluorodeoxyglucose F 18) δείχνει αν υπάρχει μεταβολική λειτουργία, σε περιοχές με έλλειψη αιμάτωσης (που φαίνονται με N 13 ammonia ή ΝΗ3).

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται η ροή ηρεμίας του μυοκαρδίου με ΡΕΤ με N-13 ammonia (πάνω) και η μεταβολική αντίστοιχη απεικόνιση του με ¹⁸F-FDG (κάτω). Με τα βέλη δείχνεται περιοχή βιώσιμου μυοκαρδίου.

### Η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (Cardiac magnetic resonance imaging ή CMR) δείχνει τη λειτουργία και κατασκευή της καρδιάς.

Σε υποκινητική περιοχή του μυοκαρδίου η χορήγηση χαμηλής δόσης Δοβουταμίνης αυξάνει την κινητικότητα της οπότε δείχνει ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου (όπως και στο stress υπερηχοκαρδιογραφία με Dobutamine) με ψηλή ειδικότητα (91%).

Στις ανωτέρω εικόνες CMR φαίνεται παλαιό Έμφραγμα μυοκαρδίου στην κορυφή της αριστερής κοιλίας. Πάνω φαίνεται ύπαρξη LGE με διατοιχωματικό έμφραγμα και κάτω η αντίστοιχη cine απεικόνιση όπου φαίνεται ακινησία της κορυφής και ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας.

Στις πιο πάνω εικόνες  LGE – CMR, φαίνεται ουλώδης ιστός από παλιό έμφραγμα μυοκαρδίου (σημάδι κουκκίδας, •). Το αίμα στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας δείχνεται με το σημάδι ♦ και το υπόλοιπο υγιές τοίχωμα με το σημάδι ■.

Η καθυστερημένη συσσώρευση και “έκπλυση” του Γαδολινίου σε μυοκάρδιο που έχει αυξημένο εξωκυττάριο χώρο, ονομάζεται Late Gadolinium Enhancement ή LGE και δείχνει ΜΗ αναστρέψιμη βλάβη του μυοκαρδίου (ίνωση-ουλή μετά από νέκρωση).

[LGE υπάρχει και σε φάση οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου, λόγω καταστροφής της μεμβράνης των μυοκυττάρων]

Έτσι αν υπάρχει δυσκινητική περιοχή του μυοκαρδίου, η παρουσία LGE που αντιστοιχεί σ’ αυτήν,  δείχνει ότι αυτό δεν είναι βιώσιμο, με ψηλή ευαισθησία (95%) και μειωμένη ειδικότητα (51%).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HCI.0000000000000053

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1100358

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015502

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807365

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2020/04/08/13/21/long-term-outcomes-in-patients-with-severely

https://www.onlinejacc.org/content/69/17/2212

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.015502

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1807365

https://www.onlinejacc.org/content/69/17/2212

https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/2/87/5079120#138380173

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137#199808822

https://jcmr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12968-017-0372-4

Ενημερώθηκε στις 7/12/2024

 ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ  

Η Στεφανιαία Νόσος δηλαδή η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία προκαλεί Έμφραγμα μυοκαρδίου.

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή αιματηρή μέθοδος, η στεφανιογραφία, που θεωρείται η μέθοδος αναφοράς, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί για τη μείωση της ροής του αίματος  (την ισχαιμία) που προκαλεί η αθηρωματική πλάκα με στένωση 40% ως 85%.

(Για τη θεραπεία της σταθερής, χρόνιας στεφανιαίας πατήστε: εδώ)

ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

>> Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του):

1) η Δοκιμασία Κοπώσεως (Δες πιο κάτω)

2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου ή SPECT (Δες πιο κάτω) και

3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν). (Δες πιο κάτω)

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις, καλύτερες από τις προηγούμενες, που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα,

4) το stress ΡΕΤ  με ⁸²Rubidium ή ¹³N-ammonia ή [¹⁵O]H₂O (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων) και

5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφίαή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (αιματηρή). (Δες πιο κάτω)

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct  και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

c) Το score Ασβεστίου (CAC)που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη (όχι την εξελισσόμενη τώρα) Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την ισχαιμία που προκαλούν.

Στις τελευταίες οδηγίες τους οι Αμερικανικές Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC συνιστούν (με οδηγία ΙΙα) τη χρησιμοποίηση του CAC σε ανθρώπους με μικρή πιθανότητα να έχουν στεφανιαία νόσο, σε ενδιάμεση + μεγάλη πιθανότητα επιπροσθέτως της κοπώσεως και επίσης σε όσους οι εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία, ανιχνεύουν ελαφρά ισχαιμία.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

>> Στις τελευταίες οδηγίες της η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (2024) ενθαρρύνει τη χρησιμοποίηση του  CAC, ταυτόχρονα με τους παράγοντες κινδύνου (CACS-CL model) γιατί θεωρείται το καλύτερο για πρόβλεψη μελλοντικού εμφράγματος και θανάτου από αθηρωματική στεφανιαία νόσο.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3415/7743115

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται η ευαισθησία και η ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με την ύπαρξη στενώσεων με Ισχαιμία (FFR < 0.81).

[Δυστυχώς σχεδόν όλες οι διαγνωστικές εξετάσεις στην Ιατρική δεν έχουν πλήρη σιγουριά.

Έτσι χρησιμοποιούνται δυο όροι, η ευαισθησία και η ειδικότητα για περιγραφή των δυνατοτήτων της κάθε εξέτασης.

>> Αν μια εξέταση έχει Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

>> Αν μια εξέταση έχει Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

Εξυπακούεται ότι η ιδανική εξέταση πρέπει να έχει 100% Ευαισθησία και 100% Ειδικότητα, αλλά δυστυχώς ακόμη δεν διαθέτουμε αυτή την εξέταση.]

ΟΙ ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας μιας αθηρωματικής – στενωτικής πλάκας σε σταθερή στεφανιαία νόσο, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + το stress ΡΕΤ (ή το stress CMR) (προσφέρουν τη γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου ή MFR) + η Αξονική στεφανιογραφία (δείχνει επιπλέον αν η πλάκα είναι ευάλωτη) με το FFR ct (για να φανεί αν η αθηρωματική πλάκα προκαλεί ισχαιμία).

Η διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας θα γίνει σε επίμονη στηθάγχη ή αν βρεθεί σε Αξονική στεφανιογραφία στένωση στελέχους > 50% ή στένωση > 70% σε 3 αγγεία.

Στη συνέχεια όπου χρειάζεται θα γίνει αγγειοπλαστική με stent (PCI)  ή εγχείρηση bypass (CABG), μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

(High-risk CAD = Στένωση στελέχους > 50% ή στένωση > 70% σε 3 αγγεία)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το πρώτο μέλημα είναι να αποκλεισθεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή ασταθής στηθάγχη (πρόσφατης έναρξης ή επιδεινούμενη ή ηρεμίας) και να διενεργηθεί ΗΚΓμα ηρεμίας.

Α) Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ)

Αφού αποκλεισθεί το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η  αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. (Αν υπάρχει και score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

Περαιτέρω έλεγχος θα γίνει σε όσους η πιθανότητα είναι >15% και υπό προϋποθέσεις θα γίνει και σε όσους παρουσιάζουν πιθανότητα μεταξύ 5% και 15%.

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει τις προηγούμενες συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, που είχε ψηλότερες πιθανότητες στεφανιαίας νόσου, αλλά συνιστούσε ότι κάτω από 15% δεν προχωρούμε σε έλεγχο.

Τώρα (2019) μείωσε τις πιθανότητες στεφανιαίας νόσου, αλλά μείωσε και το όριο, κάτω από 5%, που δεν προχωρούμε σε έλεγχο.

# Υπ’ όψιν ότι ένας πόνος στο στήθος μπορεί να οφείλεται σε  ισχαιμία από την ύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD) και δεν είναι απαραίτητο να οφείλεται σε εστιακή στένωση.

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται ο αλγόριθμος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διάγνωση της χρόνιας – σταθερής στεφανιαίας νόσου.

(Αντί για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, μπορεί να διενεργηθεί stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο ή Αμμωνία).

Β) ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Το 2^ο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν μικρή αρχική πιθανότητα), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια και παρ’ όλο που οι Αγγλικές οδηγίες δεν την συνιστούν (δες πιο κάτω).

>> Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες του 2024 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας αυτή παραμένει κλινικά χρήσιμη για αναπαραγωγή των ύποπτων συμπτωμάτων.

[Σύμφωνα με τις οδηγίες, σε αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 50 και 85%, προχωρούμε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (ή stress echo ή stress  CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο). Όμως λόγω της ευκολίας, της οικονομίας και της αποφυγής ακτινοβολίας, συχνότατα διενεργείται Δοκιμασία Κοπώσεως και σε αυτούς.]

Η Δοκιμασία Κοπώσεως  έχει ευαισθησία περίπου 60% (μας βρίσκει τους 60 από τους 100 που έχουν πρόβλημα) και ειδικότητα περίπου 62% (σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 38 έχουν).

Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την πιθανότητα για στεφανιαία νόσο ΜΕΤΑ από αυτήν.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

[Αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.]

Στο διαδίκτυο μπορεί να υπολογίσει κάποιος ανάλογα με τα ευρήματα στη δοκιμασία κοπώσεως την πιθανότητα θανάτου και τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου με το Duke treadmill score, στην διεύθυνση:

http://www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/index.php?eqnHD=stress&eqnDisp=duketsc

## Υπ’ όψιν ότι οι Αγγλικές οδηγίες αποτρέπουν τη διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως για όσους δεν έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο και προωθούν τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας σαν πρώτης διαγνωστικής εξέτασης.

Αν αυτή δείξει στένωση ή δεν είναι διαγνωστική, τότε προτείνουν τη διενέργεια απεικονιστικής δοκιμασίας της ισχαιμίας [Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου (SPECT),  stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR].

Αν η τελευταία δεν είναι διαγνωστική ή αν υποδείξει στένωση στην αρχή στεφανιαίας ή εκτεταμένη ισχαιμία ή αν επιμένουν τα συμπτώματα παρά τη καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία,  τότε προτείνουν τη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863675/

Γ) Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΚΑΙ Η ΕΠΟΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

## Αν η μετά τη Δοκιμασία Κοπώσεως πιθανότητα, είναι:

α) Μεγαλύτερη από 85%, η ύπαρξη Στεφανιαίας Νόσου είναι πολύ πιθανή και προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου (ανά έτος) του ασθενούς.

β) Αν αυτή είναι μεταξύ 50% και 85%, θα διενεργηθεί είτε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99m ή stress echo ή stress CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο (είτε αξονική στεφανιογραφία).

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το Σπινθηρογράφημα SPECT πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το PET πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

γ) Αν είναι μεταξύ 5 και 50% διενεργείται αξονική στεφανιογραφία.

δ) Αν είναι μεταξύ 5 και 15% διενεργείται Δοκιμασία κοπώσεως.

ε) Αν είναι κάτω από 5%, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού ή Ισχαιμία. Ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή) στηθάγχη από δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

> Αν η ηλικία είναι < 65 ετών και η αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου είναι μεταξύ 15 και 50%, προτιμάται η αξονική στεφανιογραφία, 

> Αν η ηλικία είναι > 65 ετών και η αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου είναι μεταξύ 50 και 85%, προτιμάται κόπωση με απεικονιστικές μεθόδους όπως το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου SPECT, το stress echo ή το stress  CMR ήτο  stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο. (η αξονική στεφανιογραφία ?)

ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Γνωρίζουμε ότι η στεφανιαία νόσος (Σ.Ν.), δηλαδή η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, που στενεύουν τις στεφανιαίες αρτηρίες (οι αρτηρίες που τροφοδοτούν την καρδιά με αίμα, ώστε αυτή να λειτουργεί σαν αντλία) ξεκινά νωρίς στην ζωή, τουλάχιστον όσον αφορά τους άντρες, από νεκροτομικά ευρήματα σε πολέμους.

Τη δημιουργία αθηροσκλήρωσης, ευνοούν ορισμένοι παράγοντες. Το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους γονείς μας, είναι οι κυριότεροι. Οι γυναίκες προστατεύονται μερικώς, για όσο έχουν έμμηνο ρύση, από τις ορμόνες του γυναικείου φύλου.

Η Σ.Ν. αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου, τόσο στους άντρες, όσο και στις γυναίκες, στις ‘’ανεπτυγμένες” χώρες. Στις Η.Π.Α. στις ηλικίες 60 ως 79 ετών το 25% των αντρών και το 16% των γυναικών έχει Σ.Ν. Σε ηλικίες 80 και περισσότερο, Σ.Ν. υπάρχει στο 37% των αντρών και στο 23% των γυναικών. (2). Στην Ελλάδα δεν γνωρίζουμε τα ακριβή ποσοστά.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ- ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι σημαντικές στενώσεις, δηλαδή στένωση σε περισσότερο από το 70% του αυλού μιας από τις 3 στεφανιαίες αρτηρίες (δεξιά, πρόσθιος κατιών και περισπωμένη), ή περισσότερο από το 50% του αυλού του στελέχους, (το οποίο “δίνει” τον πρόσθιο κατιόντα και την περισπωμένη αρτηρία) μπορεί να δημιουργούν συμπτώματα, όπως στηθαγχικό πόνο, (συνήθως οπισθοστερνικό), ή να προκαλούν δύσπνοια ή εξάντληση, ή αίσθημα παλμών, ή συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς πόνο (ισοδύναμα στηθάγχης), ή μπορεί να μην δημιουργούν κανένα σύμπτωμα για αρκετό καιρό και μετά ξαφνικά, να εκδηλωθούν σαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα STEMI, ή NSTEMI, ή ασταθής στηθάγχη).

Σε περίπτωση που υπάρχει στένωση από την αθηροσκληρυντική πλάκα, πρέπει να εκτιμηθεί αν αυτή η στένωση δημιουργεί ισχαιμία στον μυ της καρδιάς. Ισχαιμία παρουσιάζεται όταν η προσφορά του αίματος μετά από τη στένωση είναι μικρότερη από τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε αίμα (οξυγόνο και υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά). Ο στηθαγχικός πόνος είναι αποτέλεσμα ισχαιμίας.

Εκτιμάται ότι στηθάγχη (ο πόνος που οφείλεται σε στεφανιαία νόσο), υπάρχει στο 6% των γυναικών 45 ως 64 ετών και στο 5.5% των αντρών ίδιας ηλικίας. Σε ηλικίες 65 ως 84 ετών στηθάγχη έχουν το 11% των γυναικών και το 13% των αντρών.

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ

Το έμφραγμα, δηλαδή η νέκρωση των κυττάρων του μυοκαρδίου, δημιουργείται από ρήξη της αθηροσκληρωτικής πλάκας και πλήρη απόφραξη του αυλού, από τον θρόμβο που δημιουργείται πάνω σ’ αυτήν. Διακόπτεται έτσι η ροή του αίματος, περιφερικά, οπότε τα κύτταρα του μυοκαρδίου νεκρώνονται λόγω του ότι δεν οξυγονώνονται (STEMI). Η νέκρωση μπορεί να αφορά μικρή ή μεγάλη περιοχή του μυοκαρδίου, αναλόγως του σημείου της απόφραξης. Αν η απόφραξη είναι περιφερικά, η νέκρωση συμβαίνει σε μικρή περιοχή. Αν αντίθετα είναι στην αρχή της αρτηρίας, η νέκρωση γίνεται σε μεγάλη περιοχή της καρδιάς.

Έμφραγμα μπορεί να γίνει και από μικρότερες στενώσεις-πλάκες, αν “σπάσει” μαλακή πλάκα (ευάλωτη- με πολλή χοληστερίνη και λεπτή κάψα) και δημιουργηθεί θρόμβος που αποφράσσει τον αυλό. Επίσης έμφραγμα μπορεί να γίνει και με μηδενική στένωση, από σπασμό στεφανιαίας αρτηρίας, που διαρκεί περισσότερο από μισή ώρα, κυρίως λόγω έντονου άγχους.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΣΤΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ

Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου, υπάρχουν πολλές μη επεμβατικές μέθοδοι, όμως για να έχουμε την βέλτιστη χρησιμοποίηση των διαγνωστικών εξετάσεων, πρέπει να υπολογίζουμε την αρχική πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου, στον εξεταζόμενο, πριν οποιαδήποτε διαγνωστική εξέταση.

Εκτιμούμε επίσης την συνύπαρξη άλλων παθήσεων, την γενική υγεία και το είδος της εργασίας ή της δραστηριότητας του εξεταζομένου. Διενεργούμε ΗΚΓφημα, Υπερηχοκαρδιογράφημα, βιοχημικό έλεγχο και ενδεχομένως 24ωρο ΗΚΓφημα (Holter).

Αν κάποιος έρθει αναφέροντας πόνο ή βάρος ή σφίξιμο ή κάψιμο στον θώρακα ή τα χέρια ή το λαιμό ή το κάτω σαγόνι ή κάποιες φορές στο επιγάστριο, ή δύσπνοια χωρίς να υπάρχει αιτία από τους πνεύμονες, ή εξάντληση χωρίς αιματολογικά ή κλινικά ευρήματα, ο καρδιολόγος, πρέπει να ανιχνεύσει αν υπάρχει στένωση-σεις σε στεφανιαία-ες αρτηρία-ες, πόσο τοις εκατό στένωση, σε ποιο σημείο της αρτηρίας, σε ποιες και σε πόσες αρτηρίες.

# Οι διαγνωστικές εξετάσεις που έχουμε στη διάθεσή μας για τη Σ.Ν., είτε ανιχνεύουν την ισχαιμία που προκαλείται λόγω Σ.Ν. (δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, stress echo), οπότε αργότερα θα χρησιμοποιηθούν και για προγνωστικές πληροφορίες, είτε ανιχνεύουν την-τις στένωση-εις στις στεφανιαίες αρτηρίες (αξονική και κλασική στεφανιογραφία).

Υπολογίζουμε λοιπόν στον άνθρωπο με τον πόνο, την αρχική προ τεστ πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου, από ειδικούς πίνακες που λαμβάνουν υπ’ όψιν τον πόνο και τα χαρακτηριστικά του (αν υπάρχει και που, αν εμφανίζεται κατά τη διάρκεια κόπωσης και πόση ώρα διαρκεί), την ηλικία, το φύλο και τους παράγοντες κινδύνου. Έχουμε έτσι μια πρώτη εκτίμηση της πιθανότητας στεφανιαίας νόσου, πριν από οποιαδήποτε διαγνωστική εξέταση.

Για τον υπολογισμό της πιθανότητας ύπαρξης στεφανιαίας νόσου (πριν από κάποια διαγνωστική εξέταση) χρησιμοποιείται ο πιο πάνω πίνακας ή το CAD consordium score.

Αν η αρχική, προ τεστ πιθανότητα Σ.Ν. είναι μεταξύ 15 και 85% προχωρούμε σε διαγνωστικές εξετάσεις.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

*Αν η πιθανότητα είναι κάτω από 15%, ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή) στηθάγχη και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

Σύμφωνα με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες του 2019 για τη σταθερή στεφανιαία νόσο, άλλαξε ο πίνακας πιθανότητας στεφανιαίας νόσου και μειώθηκε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος πριν από οποιαδήποτε διαγνωστική εξέταση.

Όμως επειδή μείωσαν τις πιθανότητες, συγκριτικά με τις προηγούμενες οδηγίες, αναφέρουν ότι πρέπει, ανάλογα με την ύπαρξη και άλλων παραμέτρων, να προχωρήσουμε ενδεχομένως και σε έλεγχο του ανθρώπου αν η πιθανότητα στεφανιαίας νόσου είναι μεταξύ 5% και 15%.

*Αν είναι πάνω από 85%, η στεφανιαία νόσος θεωρείται “σίγουρη” και προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου του ασθενούς ανά έτος. Αυτός χωρίζεται σε 3 κατηγορίες: Χαμηλού κινδύνου, με πιθανότητα θανάτου ανά έτος μικρότερη από 1%. Υψηλού κινδύνου, με πιθανότητα θανάτου ανά έτος μεγαλύτερη από 3% και μεσαίου κινδύνου, όταν η πιθανότητα θανάτου ανά έτος είναι μεταξύ 1 και 3%.

Στις οδηγίες, Αμερικανικές και Ευρωπαϊκές, τονίζεται ότι η αποφάσεις για τις διαγνωστικές εξετάσεις και τις θεραπευτικές επεμβάσεις, πρέπει να συναποφασίζονται από το γιατρό και τον ασθενή, αφού του εξηγηθούν ακριβώς τα οφέλη και οι κίνδυνοι, από κάθε εξέταση ή επέμβαση. (οδηγία τύπου Ι – πρέπει να γίνει γιατί το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από τη ζημιά).

*Σε αρχική προ τεστ πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 15 και 65%, προχωρούμε σε ΗΚΓφική δοκιμασία κοπώσεως. Σαν οδηγία τύπου ΙΙα (καλό είναι να γίνει γιατί το όφελος είναι μεγαλύτερο από τη ζημιά), αναφέρεται η εξ’ αρχής διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας, σε πιθανότητα Σ.Ν. από 15 ως 50%.

Αν ο εξεταζόμενος δεν μπορεί να βαδίσει, προχωρούμε σε φαρμακευτικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, σε όλο το φάσμα πιθανοτήτων υπάρξεως Σ.Ν., από το 15% ως το 85% (οδηγία τύπου Ι).

ΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Δυστυχώς όλες σχεδόν οι διαγνωστικές εξετάσεις στην Ιατρική δεν έχουν πλήρη σιγουριά.

Έτσι χρησιμοποιούνται δυο όροι, η ευαισθησία και η ειδικότητα για περιγραφή των δυνατοτήτων της κάθε εξέτασης.

>> Αν μια εξέταση έχει Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

>> Αν μια εξέταση έχει Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που ΔΕΝ έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

Εξυπακούεται ότι η ιδανική εξέταση πρέπει να έχει 100% Ευαισθησία και 100% Ειδικότητα, αλλά δυστυχώς ακόμη δεν διαθέτουμε αυτή την εξέταση.

Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Γνωρίζουμε ότι η ΗΚΓφική δοκιμασία κοπώσεως (Δ.Κ.) δεν είναι τέλεια. Έχει ευαισθησία περίπου 65% και ειδικότητα περίπου 85%. Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την μετά το τεστ πιθανότητα Σ.Ν..

Ευαισθησία μιας μεθόδου είναι ικανότητά της να ανιχνεύει όσους πραγματικά έχουν πρόβλημα.

Η Ευαισθησία της Δοκιμασίας Κοπώσεως είναι 65% (Άντρες: 72% – Γυναίκες: 62%), συνεπώς μας “λέει” ψέματα σε κάθε 100 που έχουν πρόβλημα ότι οι 35 (Άντρες: 28 – Γυναίκες: 38) είναι φυσιολογικοί. 

[# Σε κάθε 100 που έχουν στένωση μεγαλύτερη από 50-70% του αυλού που μειώνει τη ροή του αίματος περισσότερο από 20% (γνωρίζοντάς το από στεφανιογραφία, που είναι η μέθοδος αναφοράς), η Δοκιμασία Κοπώσεως, μας “λέει” ψέματα ότι οι 35 από αυτούς είναι φυσιολογικοί, δηλαδή ψευδώς αρνητικοί.

# Δυστυχώς αν κάποιος προσέλθει για προληπτικό έλεγχο, χωρίς να αισθάνεται οπισθοστερνικό πόνο ή δύσπνοια ή άλλα ισοδύναμα στηθάγχης και επιπλέον η δοκιμασία κοπώσεως βρεθεί φυσιολογική, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού (π.χ. αξονική στεφανιογραφία).]

Ειδικότητα μιας μεθόδου είναι η ικανότητά της να ανιχνεύει όσους είναι φυσιολογικοί.

Η Ειδικότητα της Δοκιμασία Κοπώσεως είναι 85% (Γυναίκες: 68%). Συνεπώς σε κάθε 100 που δεν έχουν στένωση, μας “λέει” ψέματα ότι οι 15 (Γυναίκες: 32) από αυτούς έχουν Σ.Ν., δηλαδή είναι ψευδώς θετικοί.

Μετά την διενέργεια της Δ.Κ., αν αυτή δείξει ειδικές αλλοιώσεις ισχαιμίας (πτώση ST) ή άλλα κλινικά ευρήματα και ανάλογα τη βαρύτητά τους, αυξάνεται η πιθανότητα Σ.Ν. (Μετά το τεστ πιθανότητα).

[Στο ΗΚΓφημα κοπώσεως αν δημιουργηθεί ισχαιμία φαίνεται να υπάρχει πτώση του ST (ισοηλεκτρική γραμμή στα – 90 mV), ενώ στην πραγματικότητα είναι ανεβασμένη η ισοηλεκτρική γραμμή (λιγότερο αρνητική περίπου στα -60 mV) κατά το διάστημα της επαναπόλωσης (φάση 4 – διαστολή) από το τέλος του Τ, ως την αρχή του q.

Αυτό είναι λιγότερο αρνητικό γιατί σε υποξία δεν παράγεται αρκετό ΑΤΡ από τα μιτοχόνδρια, οπότε ανοίγουν οι δίαυλοι Κ_ΑΤΡ και επιπλέον λειτουργεί λιγότερο η αντλία Na⁺/K⁺–ATPase. Έτσι αυξάνεται το εξωκυττάριο Κ+ συγκριτικά με το ενδοκυττάριο.

Print

Η ισχαιμία συμβαίνει συνήθως υπενδοκάρδια, οπότε η κίνηση ρευμάτων γίνεται προς το επικάρδιο, δηλαδή προς το ηλεκτρόδιο] 

Αν η αρχική πιθανότητα για Σ.Ν. είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Σ.Ν. είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.

Αν η μετά τη Δ.Κ., πιθανότητα, είναι ψηλή, πάνω από 85%, η ύπαρξη Σ.Ν. θεωρείται δεδομένη. Αν αυτή είναι μεταξύ 65% και 85%, ο καρδιολόγος, σε συνεργασία με τον πυρηνικό γιατρό, διενεργούν σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m. (οδηγία τύπου Ι). Αν είναι μεταξύ 15 και 50% διενεργούμε αξονική στεφανιογραφία. (οδηγία τύπου ΙΙα).

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

Δυστυχώς ούτε το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου είναι σίγουρη μέθοδος. Έχει ευαισθησία περίπου 80%, δηλαδή δεν βρίσκει το 20% όσων έχουν Σ.Ν. και ειδικότητα μόνο 75%, δηλαδή μας λέει ψέματα ότι τάχα έχουν Σ.Ν., το 25% όσων είναι φυσιολογικοί.

(Η πρώτη και δεύτερη σειρά δείχνουν την αιμάτωση του μυοκαρδίου στην κόπωση και στην ηρεμία σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.)

Η ανωτέρω καμπύλη είναι ενδεικτική- δεν προορίζεται για υπολογισμούς.

Αν το σπινθηρογράφημα δείξει ισχαιμία, αυξάνεται η μετά από αυτό πιθανότητα Σ.Ν.. Αν η πιθανότητα Σ.Ν. μετά το σπινθηρογράφημα, είναι πάνω από 85% προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου ανά έτος. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα Σ.Ν., μειώνεται. Αν αυτή είναι μεταξύ 15% και 50%, προχωρούμε σε αξονική στεφανιογραφία. (οδηγία τύπου ΙΙα).

*Αν η αρχική πιθανότητα Σ.Ν., πριν να γίνει δοκιμασία κοπώσεως, είναι μεταξύ 65 και 85% (και το κλάσμα εξωθήσεως πάνω από 50%), προχωρούμε κατευθείαν σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99 m.

SRESS ECHO

Υπάρχει και μία ακόμη μέθοδος αντί του σπινθηρογραφήματος, το stress echo όπου γίνεται ανίχνευση της κινητικότητας και του πάχους τμημάτων του μυοκαρδίου, με υπερήχους σε κόπωση ή μετά από χορήγηση ειδικών φαρμάκων. Αυτό έχει σχεδόν ίδια ευαισθησία με το σπινθηρογράφημα (περίπου 80%), αυξημένη όμως ειδικότητα, περίπου 85%. Δεν έχει ακτινοβολία, χρειάζεται όμως μεγάλη εξειδίκευση του καρδιολόγου που το εκτελεί, για να εκτιμηθεί ορθά. Επίσης σε παχύσαρκους και με χρονία αναπνευστική πνευμονοπάθεια είναι σχεδόν αδύνατο να εφαρμοσθεί. Έτσι δεν το χρησιμοποιούμε συχνά.

(Οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

Η αξονική στεφανιογραφία διενεργείται εύκολα, με ενδοφλέβια ένεση σκιαγραφικής ουσίας, σε αξονικό τομογράφο με 64 τομές τουλάχιστον και εξειδικευμένο γιατρό. Αυτή παρουσιάζει ευαισθησία περίπου 97% και ειδικότητα περίπου 75% (δηλαδή μας λέει ψέματα, ότι τάχα έχουν Σ.Ν. το 25% όσων είναι φυσιολογικοί).

Η αξία της είναι μεγάλη κυρίως στο να αποκλείσει στενώσεις, γι’ αυτό χρησιμοποιείται σε πιθανότητα Σ.Ν. μεταξύ 15 και 50%. Παρ’όλο που δεν έχει την ίδια διαγνωστική ακρίβεια με την κλασσική στεφανιογραφία, υπερτερεί συγκριτικά με αυτήν στο ότι δεν δείχνει μόνο τον αυλό της στεφανιαίας αρτηρίας, αλλά και τη σύσταση της στενωτικής πλάκας (σκληρή ή μαλακή).

Ακόμη ακριβέστερη εκτίμηση της σημασίας της στένωσης (ιδίως σε στενώσεις 30-70%) προσφέρει ο συνυπολογισμός της λειτουργικής μέγιστης ροής FFR-ct μετά από τη στένωση.

Αν αυτή ξεπερνά το 0.8 (80%), συγκρινόμενη με τη ροή πριν τη στένωση, η στένωση δεν θεωρείται σημαντική.

Έτσι, μόνο με την αξονική στεφανιογραφία και επιπλέον τον υπολογισμό του FFR-ct, θα γνωρίζουμε ποιά στένωση προκαλεί ισχαιμία και ποιά όχι.

Οπότε στο μέλλον ίσως δεν θα χρειάζεται η διενέργεια σπινθηρογραφήματος του μυοκαρδίου, για τη λειτουργική εκτίμηση μιας στένωσης.

ΚΛΑΣΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

*Αν η πιθανότητα Σ.Ν. είναι μεγαλύτερη από 85% και ταυτόχρονα ο κίνδυνος θανάτου μεγαλύτερος από 3% ανά έτος, προχωρούμε στη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας. (οδηγία τύπου Ι).

Επίσης διενεργείται αυτή αν ο κίνδυνος θανάτου είναι μεταξύ 1 και 3% ανά έτος και ταυτόχρονα υπάρχουν έντονα συμπτώματα. (οδηγία τύπου Ι).

Αν ο κίνδυνος θανάτου είναι μικρότερος από 1% ανά έτος, διενεργείται η στεφανιογραφία, μόνο αν οι προηγηθείσες μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις, δεν προσφέρουν συμπέρασμα ή είναι αντικρουόμενες. (οδηγία τύπου ΙΙα).

Επιπλέον είναι λογικό να διενεργηθεί σε ανθρώπους με υποψία σταθερής στεφανιαίας νόσου που τα κλινικά χαρακτηριστικά τους και τα ευρήματα της δοκιμασίας κοπώσεως δείχνουν μεγάλη πιθανότητα για βαρειά στεφανιαία νόσο και που είναι υποψήφιοι για επαναγγείωση.

Η κλασική στεφανιογραφία, δείχνει ανατομία αυλού, μπορεί δε να παρουσιάσει βαρειές επιπλοκές δηλαδή οξύ έμφραγμα συν αγγειακό εγκεφαλικό συν θάνατος, σε 1 ως 2 στους 1000 που υποβάλλονται σε αυτήν. Επίσης υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας που θα χρειαστεί μετάγγιση, στο 1% περίπου των υποβαλλομένων σε αυτήν.

Όλες οι επιπλοκές κατά την στεφανιογραφία κυμαίνονται στο 1.5%. Αυτές μπορεί να είναι θάνατος, εγκεφαλικό, έμφραγμα, αιμορραγία, λοίμωξη, αλλεργικές αντιδράσεις, νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό, αρρυθμίες κλπ.

Όσο μεγαλύτερη η ηλικία και βαρύτερη η στεφανιαία νόσος και ιδίως αν συνυπάρχουν και άλλες βαριές παθήσεις, τόσο πιθανότερο να υπάρξουν επιπλοκές.

Βέβαια αν κάποιος έχει άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις που απαγορεύουν επέμβαση επαναγγείωσης, ή δεν θέλει ο ασθενής να προχωρήσει στη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας, δεν προχωρούμε σε αυτήν.

Το σπινθηρογράφημα, η αξονική και η κλασική στεφανιογραφία “προσφέρουν” μικρή δόση ακτινοβολίας στον εξεταζόμενο (5 ως 12 mSv περίπου). Ο κίνδυνος για καρκίνο είναι μικρός σε αυτές τις δόσεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:

1) Από τα πιο πάνω αντιλαμβανόμαστε ότι πρέπει ο εξεταζόμενος και ο καρδιολόγος, δυστυχώς, να αποδεχτούν ότι δεν υπάρχει σιγουριά 100%. Πάντα, με τις μέχρι στιγμής υπάρχουσες μεθόδους, θα υπάρχει ένα ποσοστό αβεβαιότητητας.

2) Για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου, υπάρχουν πολλές μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις, πρέπει όμως να προχωρούμε σ’ αυτές κάνοντας την βέλτιστη χρησιμοποίηση τους.

Για τη θεραπεία της σταθερής στεφανιαίας νόσου, πατήστε εδώ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz425/5556137

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/03/09/j.jacc.2017.02.001

http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/07/25/CIR.0000000000000095

Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, οδηγίες για την χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο (2013)