Οι αυτοάνοσες παθήσεις προκαλούνται από βλάβη οργάνων ή ιστών ή κυττάρων λόγω δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού μας συστήματος, που δυστυχώς εκλαμβάνει σαν ξένες ορισμένες πρωτεΐνες του σώματος μας και επιτίθεται εναντίον τους.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες. (Δες στο τέλος)

Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικό stress κλπ.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι ότι ορισμένα από τα Τ   λεμφοκύτταρα μας ή/και ορισμένα από τα Β λεμφοκύτταρα μας στρέφονται εναντίον του οργανισμού μας. Τα Β λεμφοκύτταρα προκαλούν αυτοάνοσες παθήσεις μέσω των αυτο-αντισωμάτων που παράγουν (αφού μετατραπούν σε πλασματοκύτταρα). (Δες στο τέλος)

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΞΟΥΔΕΤΕΡΩΣΗ ΟΣΩΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΡΕΦΟΝΤΑΙ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

Το ανοσοποιητικό μας σύστημα καταστρέφει διάφορους εισβολείς (μικροοργανισμούς, ουσίες κλπ.) που μπαίνουν στο σώμα μας και επιπλέον διατηρεί μνήμη για την περίπτωση επόμενης εισβολής του ιδίου μικροοργανισμού.

Όμως για να μην καταστρέφει και τις δικές μας πρωτεΐνες, όσα λεμφοκύτταρα στρέφονται εναντίον μας εξουδετερώνονται.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να διαχωρίζει μεταξύ των ξένων και των δικών μας πρωτεϊνών και να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (Immune tolerance).

Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ / BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς πολλοί από τους υποδοχείς των Β και Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον μας.

Αυτό γίνεται σε πρώτη φάση στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance), δηλαδή στην ουσία γίνεται ¨εξουδετέρωση¨ όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας.

Αργότερα στους λεμφαδένες και στον σπλήνα, γίνεται δεύτερη “εξουδετέρωση” (peripheral tolerance) όσων λεμφοκυττάρων στρέφονται εναντίον μας και ξέφυγαν από την πρώτη “εξουδετέρωση”. (Λεπτομέρειες υπάρχουν στο τέλος)

>> Ανάλογα με τα κύτταρα που προσβάλλονται δημιουργούνται περίπου 100 διαφορετικές αυτοάνοσες παθήσεις και η προσβολή μπορεί να αφορά ένα όργανο (π.χ. θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, Διαβήτης τύπου 1, Λεύκη κλπ.) ή πολλά όργανα (π.χ. Ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος κλπ.).

>> Σε πολλές από τις αυτοάνοσες παθήσεις προκαλείται και βλάβη στην καρδιά ή/και τα αγγεία. Η βλάβη μπορεί να είναι επιτάχυνση της αθηρωμάτωσης, καρδιακή ανεπάρκεια από βλάβη του μυ, περικαρδίτιδα, βλάβη βαλβίδων (π.χ. ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας), αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής του ηλεκτρισμού, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΟΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Περίπου το 6% του πληθυσμού και περισσότερο οι γυναίκες (5:1 συγκριτικά με τους άντρες), έχει κάποια αυτοάνοση πάθηση που συνήθως ξεκινά στην ενήλικη ζωή.

Μερικές από τις γνωστότερες αυτοάνοσες παθήσεις είναι ο υποθυρεοειδισμός από Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto, ο υπερθυρεοειδισμός (από νόσο του Graves), ο Σ. Διαβήτης τύπου Ι, η Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο Ερυθηματώδης λύκος, η Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, η Σκληροδερμία (Συστηματική Σκλήρυνση) , η Δερματομυοσίτιδα, το σύνδρομο Sjögren, η νόσος του Addison κλπ.

Μερικές ακόμη αυτοάνοσες παθήσεις είναι, η κοιλιοκάκη, η ελκώδης κολίτιδα, η κακοήθης αναιμία, η απλαστική αναιμία, η λεύκη, η ψωρίαση, η μυασθένεια Gravis, η πολλαπλή σκλήρυνση (MS ή Σκλήρυνση κατά Πλάκας) που προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα, η πέμφιγα, και άλλες περίπου 100 αυτοάνοσες παθήσεις.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με την πάθηση, όμως μπορεί να υπάρχουν: Δεκατική πυρετική κίνηση, εξάντληση, πόνοι σε μυς ή/και σε αρθρώσεις, εξάνθημα κλπ. Τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρούν και να ξαναεμφανίζονται κατά περιόδους.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΟΡΙΣΜΕΝΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Η Ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συχνότερη χρόνια φλεγμονώδης πολυαρθρίτιδα και εμφανίζεται περίπου στο 1% των ενηλίκων, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 3:1 με τους άνδρες), κυρίως μεταξύ 20 και 50 χρονών.

Αυτή είναι συμμετρική πολυαρθρίτιδα μικρών και μεγάλων αρθρώσεων που παρουσιάζει καταστροφή των οστών της άρθρωσης και υπερπλασία της αρθρικής μεμβράνης.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις της μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (40%), μυοκαρδίτιδα, αυξημένη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου (περίπου 50%), καρδιακής ανεπάρκειας, ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας, κολπικών αρρυθμιών κλπ.

ΑΓΓΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (ΑΓΚΥΛΩΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ)

Η Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα είναι χρόνια συστηματική φλεγμονή των συνδέσμων της σπονδυλικής στήλης, των ιερολαγονίων αρθρώσεων και άλλων περιφερικών αρθρώσεων (συνήθως δεν είναι αμφοτερόπλευρες), εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 200 ενήλικες (με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες).

Οι καρδιακές επιπλοκές της αφορούν φλεγμονή στην αορτή, ανεπάρκεια αορτικής (και μιτροειδούς) βαλβίδας, διαταραχές στη μετάδοση του ηλεκτρισμού κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο, βλάβη στο μυ της καρδιάς κλπ.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος πολλών συστημάτων του σώματος που εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 2.000 ενήλικες, κυρίως στις γυναίκες (σε αναλογία 9:1 με τους άνδρες). Μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε πολλά όργανα, όπως στις αρθρώσεις, στα νεφρά, στο νευρικό σύστημα (κεντρικό και περιφερικό), εξάνθημα κλπ.

Επίσης μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με θρομβώσεις, αυτόματες αποβολές κλπ.

Οι καρδιακές εκδηλώσεις του μπορεί να είναι περικαρδίτιδα (50%), ενδοκαρδίτιδα Libman-Sacks και βαλβιδικές ανωμαλίες (50%), μυοκαρδίτιδα, διπλάσια πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, αυξημένη πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας, κολπικών αρρυθμιών, π.χ. φλεβοκομβική ταχυκαρδία, διαταραχές αγωγής, συχνά ήπια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση κλπ.

ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑ (ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ)

Το διάχυτο Σκληρόδερμα είναι σπάνια αυτοάνοση πάθηση που προκαλεί εναπόθεση κολλαγόνου (από τους ινοβλάστες) στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα (καρδιά, νεφρά, πνεύμονες, γαστρεντερικό κλπ.) και επιπλέον βλάβη των μικρών αρτηριών.

Αυτή εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 5.000 ενήλικες (νέα εμφάνιση 150 περίπου άνθρωποι ανά έτος στην Ελλάδα), κυρίως σε γυναίκες (σε αναλογία περίπου 4 προς 1 με τους άνδρες). Η έναρξη της συνήθως γίνεται σε ηλικία 30 ως 65 ετών.

Από πλευράς καρδιάς συνήθως υπάρχει υγρό στο περικάρδιο, ίνωση στην καρδιά με επακόλουθο καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές αγωγής ηλεκτρισμού, έκτακτες κοιλιακές συστολές, βλάβη των αρτηριολίων στην καρδιά με συνέπεια καρδιακή ανεπάρκεια και στα πνευμονικά αρτηριόλια με συνέπεια πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.

Επιπλέον συνήθως συνυπάρχει το φαινόμενο Raynaud’s στα χέρια (και πόδια) από σπασμό των αρτηριολίων λόγω κρύου και από άγχος.

[Σε ανεξήγητη δύσπνοια (μετά από μη επεμβατικές εξετάσεις, π.χ. υπερηχοκαρδιογράφημα, καρδιακή μαγνητική τομογραφία,  BNP/NT-proBNP), συνιστάται δεξιός καθετηριασμός (RHC) για αποκλεισμό πνευμονικής υπέρτασης]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929

Η ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΣΗ ΜΕ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (WEGENER)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (GPA) είναι μια σπάνια αυτοάνοση πάθηση όπου το ανοσοποιητικό επιτίθεται και προκαλεί βλάβη στο ενδοθήλιο των μικρών αγγείων σε όλο το σώμα. (Αυτή λεγόταν αγγειίτιδα Wegener)

Η κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 5.000 ανθρώπους και εμφανίζεται ιδίως σε ηλικίες 35 ως 65 ετών, με ίδια συχνότητα σε άντρες και γυναίκες.

Το αποτέλεσμα είναι ότι μειώνεται η αιμάτωση σχεδόν σε όλα τα όργανα (και εμφανίζονται νεκρωτικές κοκκιωματώδεις μάζες) με συχνότερη εντόπιση τους πνεύμονες, το ανώτερο αναπνευστικό και τα νεφρά. (Επιπλέον μπορεί να εμφανιστεί θρομβοεμβολική νόσος)

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τα όργανα που έχουν προσβληθεί και είναι συνηθέστερα βήχας, δύσπνοια, ρινική συμφόρηση, πυρετική κίνηση, εξάντληση και απώλεια βάρους.

Τα αυτοαντισώματα που ανιχνεύονται είναι συνηθέστερα τα ANCA (anti neutrophil cytoplasmic antibodies ή αντιουδετεροφιλικά κυτοπλασματικά αντισώματα), όμως συνήθως χρειάζεται βιοψία σε κοκκιωματώδεις μάζες για να μπει η διάγνωση της.

Η σύγχρονη θεραπεία για την ελαφρά νόσο είναι η Μethotrexate + Κορτιζόνη και για την βαρειά νόσο είναι η Rituximab* + Κορτιζόνη. Επίσης για τη βαρειά νόσο έχει εγκριθεί το Avacopan – Tanveos (αποκλειστής του υποδοχέα του συμπληρώματος C5a).

Το Rituximab* (MabThera) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων (anti-CD20 antibody)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΟΥΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ

Η θεραπεία, πέρα από τις υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές, γίνεται με αντιρευματικά φάρμακα που τροποποιούν τη νόσο (disease-modifying antirheumatic drugs ή DMARDs) και εξαρτάται κυρίως από τη βαρύτητα της πάθησης και από διάφορους παράγοντες του ασθενούς.

[Η βιταμίνη D (2000 IU/μέρα) σε ανθρώπους μεγαλύτερους των 50-55 ετών, ίσως μειώνει τη μελλοντική εμφάνιση αρκετών αυτοάνοσων παθήσεων κατά 22%, μετά από 5 χρόνια χορήγησης. (Δρα σε κύτταρα της εγγενούς και επίκτητης ανοσίας, με τελικό αποτέλεσμα τη μείωση φλεγμονωδών κυτταροκινών και αυτοαντισωμάτων)

https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-066452]

>>>> Η αρχική θεραπεία ξεκινά με φάρμακα που μειώνουν τη δράση του ανοσοποιητικού συνολικά (csDMARDs): Αρχίζουμε με Μethotrexate  και αν αυτή αντενδείκνυται μπορεί να χορηγηθεί Leflunomide ή Sulfasalazine (ή Hydroxychloroquine σε ελαφρά νόσο ή σε επάνοδο της), με ή χωρίς Κορτιζόνη (για λίγο, μέχρι να δράσουν τα υπόλοιπα).

[Αν δεν είναι ικανοποιητικό το αποτέλεσμα ίσως μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός methotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine]

>>> Αν σε 3-6 μήνες δεν υπάρχει αποτέλεσμα με 2 τουλάχιστον από τα csDMARDs, μαζί με τη Methotrexate  προσθέτουμε tsDMARDs όπως αναστολείς Κινάσης (JAK inhibitors)* ή προσθέτουμε βιολογικά bDMARDs, και ιδίως τους αναστολείς TNF** (π.χ. η Tofacitinib αυξάνει τους καρκίνους και τα καρδιαγγειακά επεισόδια συγκριτικά με τους αναστολείς TNF).

[*Οι tsDMARDs JAK inhibitors είναι η Upadacitinib (Rinvoq), η Baricitinib (Olumiant), η Tofacitinib (Xeljanz), η Filgotinib (Jyseleca).

**Οι TNF inhibitors είναι μονοκλωνικά αντισώματα π.χ. η Infliximab (Remicade), η Adalimumab (Humira), η Certolizumab (Cimzia), η Golimumab (Simponi) ή η πρωτεΐνη (circulating receptor fusion protein) Etanercept (Enbrel)]

>> Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα), μπορεί επίσης να χορηγηθεί Rituximab (MabThera) (μονοκλωνικό αντίσωμα κατά των Β λεμφοκυττάρων, anti-CD20 antibody) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο (αν δεν υπάρχει ικανοποιητικό αποτέλεσμα από τα προηγούμενα) μπορεί να χορηγηθεί αναστολέας της Ιντερλευκίνης 6 όπως η Sarilumab (Kevzara) (ή η Tocilizumab / RoActemra) μαζί με Methotrexate.

Σε βαρειά νόσο μπορεί επίσης να χορηγηθεί Abatacept  (Orencia) (αποκλείει τη δράση των Τ λεμφοκυττάρων, T cell costimulatory inhibitor) μαζί με Methotrexate.

Το Anakinra  (Κineret) (αποκλειστής της Ιντελευκίνης 1) μπορεί να χορηγηθεί στα πλαίσια ιατρικής μελέτης.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ

Οι αυτοάνοσες παθήσεις ξεκινούν να δημιουργούνται λόγω του ότι συνυπάρχουν ταυτόχρονα η πρωτεΐνη στόχος (λέγεται αυτοαντιγόνο) και μια προδιάθεση του ανοσοποιητικού συστήματος να στραφεί εναντίον των δικών του πρωτεϊνών.

>> Οι αυτοάνοσες παθήσεις οφείλονται σε γονιδιακές παραλλαγές – μεταλλάξεις ή/και σε επιγενετικές (περιβαλλοντικές) αιτίες.

> Οι γονιδιακές μεταλλάξεις μπορεί να συμβούν στα Τ και Β λεμφοκύτταρα μας ή σε γονίδιο αντιγόνου ιστοσυμβατότητας** (HLA ή MHC) ή σε γονίδιο της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** ή σε γονίδιο κυτταροκίνης (ή υποδοχέα κυτταροκίνης) ή σε γονίδιο που κάνει μια παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη]

> Οι επιγενετικές αιτίες μπορεί να είναι μια λοίμωξη από ιό ή μικρόβιο, ορισμένα χημικά στη διατροφή ή στον εισπνεόμενο αέρα, ορισμένα φάρμακα, αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου (λόγω της σύγχρονης υγιεινής διαβίωσης), ένα οξειδωτικού stress κλπ.

>>> 1) Από πλευράς του ανοσοποιητικού συστήματος οι αυτοάνοσες παθήσεις δημιουργούνται λόγω του ότι:

α) Σταματά η κεντρική και η περιφερική αναγνώριση – ανοχή (tolerance) και εξουδετέρωση  των  λεμφοκυτάρων Τ και Β που οι υποδοχείς τους στρέφονται εναντίον των δικών μας πρωτεϊνών.

[Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα έχουν εκατομμύρια διαφορετικούς υποδοχείς (TCR τα Τ, BCR τα Β) που δημιουργούνται με τυχαίο τρόπο (με τυχαίο ανασυνδυασμό γονιδίων ή V(D)J recombination) στο θύμο αδένα τα Τ, στο μυελό των οστών τα Β.

Αυτό συμβαίνει για να μπορούν να αναγνωρίζουν  όλες τις μελλοντικές απειλές από ξένες πρωτεΐνες εισβολέων στο σώμα μας. Όμως αναπόφευκτα, λόγω του τυχαίου τρόπου δημιουργίας τους, δυστυχώς μερικοί από τους υποδοχείς των Β ή Τ λεμφοκυττάρων, στρέφονται και εναντίον δικών μας πρωτεϊνών.

Έτσι η φύση, ο Θεός, έπρεπε να εξουδετερώσουν αυτά τα Β και Τ λεμφοκύτταρα που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον δικών μας  πρωτεϊνών.

Η ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να ΜΗ θεωρεί σαν ξένες και να μην αντιδρά, να ανέχεται τις δικές μας πρωτεΐνες ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (immunological tolerance).

Αυτό γίνεται αρχικά στο στο θύμο αδένα για τα Τ και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα και λέγεται κεντρική ανοσολογική ανοχή (central tolerance) δηλαδή αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Αργότερα γίνεται στους λεμφαδένες και στο σπλήνα για όσα λεμφοκύτταρα ξεφύγουν και λέγεται  περιφερική ανοσολογική ανοχή (peripheral tolerance), δηλαδή περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση των λεμφοκυττάρων που οι υποδοχείς τους στρέφονται και εναντίον των δικών μας  πρωτεϊνών.

Υπ’ όψιν ότι υπάρχουν πολλά σημεία ελέγχου της ανοσολογικής ανοχής (self-tolerance checkpoints) τόσο κεντρικά όσο και περιφερικά.]

i) Η κεντρική αναγνώριση και εξουδετέρωση (central tolerance) συμβαίνει στο θύμο αδένα για τα Τ λεμφοκύτταρα [με τη βοήθεια και της πρωτεΐνης autoimmune regulator*** (AIRE), και του άξονα RANK/RANKL] και στο μυελό των οστών για τα Β λεμφοκύτταρα.

[Ο άξονας RANK/RANKL δρα μέσω των μυελωδών επιθηλιακών κυττάρων του θύμου αδένα (mTECs)]

>> Έτσι όσα ανώριμα Τ λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στις πρωτεΐνες MHC Ι και MHC ΙΙ** στην επιφάνεια των επιθηλιακών (mTECs), των δενδριτικών κυττάρων και των Β λεμφοκυττάρων του θύμου, καταστρέφονται ώστε να μην μπουν στην κυκλοφορία (negative selection).

>> Με παρόμοιο μηχανισμό καταστρέφονται και όσα ανώριμα Β λεμφοκύτταρα βρεθούν ότι ενώνονται ΙΣΧΥΡΑ στις πρωτεΐνες του σώματος μας που εμφανίζονται στα MHC Ι και MHC ΙΙ** δενδριτικών κυττάρων στο μυελό των οστών.

Αν βρεθεί ότι ο υποδοχέας των Β λεμφοκυττάρων, BCR, συνδέεται με πρωτεΐνες του σώματος μας (αυτοαντιγόνα) στο μυελό των οστών, θα υποστεί θάνατο ή θα γίνει αλλαγή του υποδοχέα με κόψιμο, αναδιάταξη και ράψιμο των γονιδίων του (V(D)J recombination).

ii) Η περιφερική αναγνώριση και εξουδετέρωση (peripheral tolerance) γίνεται στους λεμφαδένες, τον σπλήνα και τοπικά σε άλλους ιστούς, για όσα λεμφοκύτταρα ξέφυγαν από την κεντρική εξουδετέρωση.

Αυτή γίνεται είτε με άμεση απενεργοποίηση ή θάνατο (clonal deletion) τους είτε από τα ρυθμιστικά – ανοσοκατασταλτικά λεμφοκύτταρα Tregs και Bregs (επίσης από ανασταλτικές Κυτταροκίνες, από κύτταρα της εγγενούς ανοσίας κλπ.)

Επιπλέον όσα Β λεμφοκύτταρα δεν δεχθούν διεγερτικά σήματα από T_FH λεμφοκύτταρα υφίστανται θάνατο. (Όσα από τα T_FH λεμφοκύτταρα ενώνονταν ισχυρά με δικά μας αντιγόνα εξαλείφθηκαν κεντρικά στο θύμο αδένα).

[Τα Tregs (Regulatory T) είναι υποπληθυσμός των Τ λεμφοκυττάρων που δημιουργείται στο θύμο αδένα και τα Bregs (Regulatory B), δημιουργούνται στον μυελό των οστών  και εκκρίνουν μεταξύ άλλων ανοσοκατασταλτικών ουσιών, και Ιντερλευκίνη 10 (B10 Bregs).

Τα  Tregs και τα  Bregs καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα όταν έχει εξοντωθεί ο εισβολέας και επιπλέον βοηθούν στην πρόληψη αυτοάνοσων παθήσεων.

Η λειτουργία των Tregs είναι κυρίως να μειώνουν τον πολλαπλασιασμό, την ενεργοποίηση και την παραγωγή κυτταροκινών των CD4+ T και CD8+ T λεμφοκυττάρων.

Αυτό γίνεται από τον πυρηνικό παράγοντα αντιγραφής FoxP3 που περιέχουν, κυρίως μέσω της παραγωγής Ιντερλευκίνης 10 (IL 10) και του παράγοντα TGF-β.

>> Όταν υπολειτουργούν/δυσλειτουργούν τα Tregs και τα Bregs, δεν μειώνονται τα Τ λεμφοκύτταρα (CD4+ και CD8+) και τα Β λεμφοκύτταρα αντίστοιχα, που στρέφονται εναντίον του σώματος, οπότε εμφανίζονται αυτοάνοσες παθήσεις.

(Αντίθετα όταν αυτά υπερλειτουργούν ευνοείται η δημιουργία καρκίνου, λόγω μείωσης της κατασταλτικής δράσης του ανοσοποιητικού απέναντι στα καρκινικά κύτταρα.)]

β) Λόγω μεταλλάξεων σε Τ και Β λεμφοκύτταρα μας, κατά τη διαδικασία της κλωνοποίησης τους, που αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας.

>>> 2) Όμως μπορεί και οι δικές μας πρωτεΐνες να τροποποιηθούν:

α) είτε λόγω μετάλλαξης σε γονίδιο που κάνει την παραγόμενη πρωτεΐνη να μοιάζει με ξένη.

β) είτε λόγω φλεγμονής, ή οξειδωτικού stress ή λόγω λοίμωξης από μικρόβιο**** ή από ιό***** (π.χ. από τον ιό Coxsackie), οπότε τα κύτταρα μας αρχίζουν να εκκρίνουν φλεγμονώδεις ουσίες (κυτταροκίνες, Ιντερφερόνες) που προσελκύουν το ανοσοποιητικό μας σύστημα να τα εκλάβει σαν ξένα και να επιτεθεί εναντίον τους.

Επίσης σε λοίμωξη ή τραύμα π.χ. στον οφθαλμό, απελευθερώνονται κρυμμένες πρωτεΐνες οπότε το ανοσοποιητικό στρέφεται εναντίον τους.

[**Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (Human Leucocyte Antigen ή HLA) λέγονται και σύμπλεγμα μείζονος ιστοσυμβατότητας (major histocombatibility complex ή MHC), είναι γλυκοπρωτεΐνες στην επιφάνεια των κυττάρων μας και είναι τα “σημάδια” ότι τα κύτταρα είναι δικά μας.

Οι πρωτεΐνες MHC είναι απαραίτητες για να διαχωρίζει το αμυντικό μας σύστημα, ποια μόρια – αντιγόνα είναι δικά μας (αυτοαντιγόνα) και πια είναι ξένα ή αν τα κύτταρα είναι φυσιολογικά ή μολυσμένα π.χ. από ιό, βακτήριο.

Επίσης σε περίπτωση μεταμόσχευσης οργάνου το αμυντικό σύστημα απορρίπτει το μόσχευμα, αν αυτό δεν έχει ίδια MHC ή HLA με του λήπτη

***Η πρωτεΐνη autoimmune regulator παρουσιάζει τις φυσιολογικές πρωτεΐνες του σώματος μας στα επιθηλιακά κύτταρα του θύμου αδένα (mTEC), έτσι ώστε όσα Τ λεμφοκύτταρα συνδεθούν ισχυρά με αυτές καταστρέφονται

****Παράδειγμα λοίμωξης από μικρόβιο είναι η λοίμωξη από Στρεπτόκοκκο στην παιδική ηλικία που προκαλεί προοδευτικά επιδεινούμενη Ρευματική βλάβη σε καρδιακές βαλβίδες.

Το ανοσοποιητικό σύστημα που στρέφεται κατά πρωτεϊνών του Στρεπτόκοκκου, στρέφεται και κατά της Μυοσίνης των καρδιακών βαλβίδων που μοιάζει με τις πρωτεΐνες του Στρεπτόκοκκου (molecular mimicry, cross-reactivity)

*****Παράδειγμα λοίμωξης από τον ιό Coxsackie Β είναι η πιθανή πρόκληση Σ. Διαβήτη τύπου 1.]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431500443X

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1568997221002007

https://ard.bmj.com/content/79/6/685

https://www.nature.com/articles/s41375-021-01231-3

https://www.pnas.org/content/116/18/9014

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.592914/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.731947/full

https://www.mdpi.com/1422-0067/21/23/9067/htm#

https://www.nature.com/articles/d42859-021-00026-x

https://www.nature.com/articles/nri.2017.19

https://www.nature.com/articles/nri.2016.9

https://www.revespcardiol.org/en-cardiovascular-disorders-rheumatic-disease-articulo-S1885585711004014

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/imm.12831

https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.623265/full

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.766698/full

https://www.mdpi.com/2073-4409/10/5/1190/htm

https://www.nice.org.uk/guidance/ng100/chapter/Recommendations

Ο ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

O θυρεοειδής αδένας είναι ένας ενδοκρινής αδένας που βρίσκεται στον λαιμό και έχει σαν λειτουργία την παραγωγή και έκκριση στο αίμα των ορμονών Τ4 (κατά 80%) και Τ3 (κατά 20%).

Οι Τ4 και Τ3 δρουν σχεδόν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, όπου ρυθμίζουν κυρίως τον βασικό μεταβολισμό και την θερμογένεση και επιπλέον βοηθούν την καρδιά, τον εγκέφαλο, τους μυς και άλλα όργανα να λειτουργούν φυσιολογικά.

Οι Τ3 και Τ4 επηρεάζουν μεταξύ άλλων την διαμόρφωση- δημιουργία των οργάνων στο έμβρυο και την ανάπτυξη (σώματος και εγκεφάλου).

Επίσης οι Τ3 και Τ4 είναι απαραίτητες για τη δομή των κυττάρων (κυτταροσκελετός) και τη διακίνηση ιόντων μέσω των κυτταρικών μεμβρανών δρώντας στους διαύλους Καλίου και στις αντλίες Να+/Ca++ και Κ+/Να+.

Μέσα στα κύτταρα του σώματος η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 που είναι και η ενεργή ορμόνη.

Η δράση της Τ3 γίνεται κυρίως σε γονίδια (στο DNA) όπου ρυθμίζει (αυξάνει ή μειώνει) τον ρυθμό παραγωγής των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων, αλλά δρα και με μη γονιδιακό τρόπο στα μιτοχόνδρια το κυτταρόπλασμα και τις μεμβράνες (π.χ. στις αντλίες Να+/Κ+ και Να+/Ca++). Επίσης σε μικρό βαθμό δρα και η Τ4, κατά μη γονιδιακό τρόπο μέσω των υποδοχέων στη μεμβράνη, integrin αvβ3.

Αν οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα (σε Υπερθυρεοειδισμό ή/και σε Θυρεοτοξίκωση) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιταχύνονται και αν αυτές είναι μειωμένες (σε Υποθυρεοειδισμό) όλες οι λειτουργίες του σώματος επιβραδύνονται.

Οι Τ4 και Τ3 δρουν άμεσα στην Καρδιά (όπου αυξάνουν την σύσπαση της, βελτιώνουν τη χάλαση της και προκαλούν ταχυκαρδία) και στα αγγεία (μειώνουν τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες).

Τελικό αποτέλεσμα των δράσεων, κυρίως της Τ3, είναι η αύξηση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Σε Yπερλειτουργία του Θυρεοειδή παρατηρούνται:

Μείωση του βάρους / Ευερεθιστότητα, Νευρικότητα, Υπερκινητική συμπεριφορά, διαταραχές Ύπνου / Δυσφορία στην ζέστη, Μείωση της χοληστερίνης, συχνότερες κενώσεις, συχνότερες περίοδοι στις γυναίκες,  κ.λπ.

Ειδικότερα από το Καρδιαγγειακό σύστημα μπορεί να υπάρχουν:

Ταχυκαρδία, πιθανή κολπική μαρμαρυγή, αύξηση της Συστολικής και μείωση της διαστολικής πίεσης, στην άσκηση έχουμε δύσπνοια και εύκολη εξάντληση και επίσης μπορεί να προκληθεί στηθάγχη.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Σε Yπολειτουργία του Θυρεοειδή τα συνηθέστερα συμπτώματα στους ενήλικες είναι:

Η αύξηση του βάρους / ο λήθαργος, η κατάθλιψη, η απώλεια μνήμης / η μη αντοχή στο κρύο, αύξηση της LDL Χοληστερίνης, η δυσκοιλιότητα, η αραίωση των εμμήνων ρύσεων κλπ.

Ειδικότερα από το Καρδιαγγειακό σύστημα μπορεί να υπάρχουν:

Βραδυκαρδία, Δύσπνοια και ευκολότερη κούραση, αύξηση Καρδιαγγειακών επεισοδίων και ιδίως της στεφανιαίας νόσου, διαστολική υπέρταση, υγρό στο περικάρδιο.

Ο ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Η ΠΑΡΑΓΩΓΗ Τ4 ΚΑΙ Τ3 ΑΠΟ ΤΟΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΑΔΕΝΑ

Η Τ4 (Θυροξίνη ή Τετρα-Ιωδο-θυρονίνη) και η Τ3 (Τρι-Ιωδο-θυρονίνη) δημιουργούνται από τον θυρεοειδή αδένα στα θυλάκια του, από Ιώδιο και από το αμινοξύ Τυροσίνη.

Η Τ4 και Τ3 δημιουργούνται και εκκρίνονται από τον θυρεοειδή αδένα μετά από εντολή- διέγερση μιας άλλης ορμόνης, της ΤSH, που παράγεται από την Υπόφυση του εγκεφάλου.

Η δε ΤSH παράγεται μετά από εντολή μιας άλλης ορμόνης, της TRH, που εκκρίνεται από τον Υποθάλαμο του εγκεφάλου [άξονας HPT (Hypothalamus- Pituitary- Thyroid) άξονας Υποθαλάμου- Υπόφυσης- Θυρεοειδούς].

[Το Ιώδιο μπαίνει από το αίμα στα κύτταρα των θυλακίων (από τον συν-μεταφορέα Νατρίου- Ιωδίου- ΝΙS) και στη συνέχεια εκκρίνεται στο κολλοειδές εσωτερικό του θυρεοειδικού θυλακίου (από τον μεταφορέα Pendrin). Εκεί οξειδώνεται (από I^– σε Ι) και ενώνεται με το αμινοξύ Τυροσίνη (που βρίσκεται στην Thyroglobulin- Tg).

Δημιουργούνται έτσι (με τη βοήθεια της πρωτεΐνης- ενζύμου Thyroperoxidase- ΤΡΟ) η DIT (Δυ-Ιωδινομένη Τυροσίνη) και η MIT (Μονο-Ιωδινομένη Τυροσίνη). Δυο DIT δημιουργούν την Τ4 (με 4 άτομα Ιωδίου), ενώ μια DIT και μια ΜΙΤ δημιουργούν την Τ3 (με 3 άτομα Ιωδίου).

Οι Τ4 και Τ3 όταν εκκριθούν στο αίμα από τον θυρεοειδή, συνδέονται με πρωτεΐνες (κυρίως την T Βinding Globulin- TBG) εκτός ενός ελάχιστου ποσοστού που κυκλοφορούν ελεύθερες, την free- fT4 και την free- fT3. (Οι πρωτεΐνες που έχουν συνδεθεί με τις Τ4 και Τ3, αποτελούν στην ουσία την αποθήκη τους).

Το ποσοστό της ελεύθερης (free) Τ4 είναι το 0.03% και της fΤ3 είναι το 0.3% των εκκρινόμενων ποσοτήτων τους από τον θυρεοειδή.

Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4

Αν οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 είναι ψηλές ή χαμηλές για το σώμα, ο οργανισμός προσπαθεί να τις επαναφέρει στο φυσιολογικό μέσω δύο μηχανισμών.

α) Στο αίμα, αυτό γίνεται μέσω του άξονα ΗΡΤ, (negative-feedback system) όπου αυξάνεται ή μειώνεται η ποσότητα της TRH και της TSH, αν αντίστοιχα είναι μειωμένη ή αυξημένη στο αίμα η Τ4 και η Τ3.

β) Μέσα στο κύτταρο η προσπάθεια μείωσης ή αύξησης της ενδοκυτταρικής ποσότητας της Τ3, γίνεται μέσω αυξομείωσης των ποσοτήτων δύο ενζύμων της Deiodinase 3 και της Deiodinase 2. Στην αυξομείωση των δύο ενζύμων συμμετέχουν και miRNA.

https://cellandbioscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13578-017-0141-y

Για παράδειγμα στον Υπερθυρεοειδισμό ή/και Θυρεοτοξίκωση όπου η Τ4 και η Τ3 είναι αυξημένες στο αίμα, το κύτταρο προσπαθεί να αμυνθεί μειώνοντας την πολύ μεγάλη ποσότητα της Τ3, μέσω μείωσης της D2 και αύξησης της D3 και επιπλέον η Υπόφυση μειώνει την παραγωγή TSH σε πολύ χαμηλά επίπεδα μη ανιχνεύσιμα πολλές φορές.

Οι αντίθετες δράσεις γίνονται στον Υποθυρεοειδισμό.

ΟΙ ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΩΝ Τ4-Τ3

Η Τ3 και η Τ4, αφού αποσυνδεθούν από την TBG, μπαίνουν στα κύτταρα του σώματος (μέσω των μεταφορέων MCT8- monocarboxylate 8).

T4 and T3 must dissociate from thyroxine binding globulin (TBG) in plasma before entering into the cells. In the cells, T4 is deiodinated to T3 that enters nucleus and attaches to specific receptors which promotes mRNA and protein synthesis.

Μέσα στα κύτταρα του σώματος η Τ4 μετατρέπεται σε Τ3 που είναι και η ενεργή ορμόνη. Η Τ4 πριν να μπει στο κύτταρο δρα ελάχιστα συνδεόμενη σε υποδοχείς της μεμβράνης.

Η D2 (5′-deiodinase τύπου 2) με τη βοήθεια Σεληνίου, αυξάνει την μετατροπή της (σχεδόν) ανενεργής προ-ορμόνης Τ4 στην ενεργή ορμόνη Τ3 αφαιρώντας ένα Ιώδιο από τον έξω δακτύλιο ενώ η D3 μετατρέπει την Τ4 σε reverse T3- RT3, που είναι ανενεργή, αφαιρώντας ένα Ιώδιο από τον έσω δακτύλιο.

Στην αυξο-μείωση των ενζύμων D2 και D3 συμμετέχουν miRNA που είναι οι ακριβείς ρυθμιστές (fine tuning) της παραγόμενης  ποσότητας τους.

Η Τ3 (που εκκρίθηκε από τον θυρεοειδή και αυτή που προήλθε από την Τ4) δρα με δύο τρόπους:

α) Στον πυρήνα των κυττάρων αυξάνοντας ή μειώνοντας τον ρυθμό αντιγραφής (transcription) ορισμένων γονιδίων του DNA, σε mRNA, αυξάνοντας ή μειώνοντας έτσι τη δημιουργία των αντίστοιχων πρωτεϊνών- ενζύμων από τα ριβοσώματα.

Στον πυρήνα των κυττάρων στόχων η Τ3 δρα απ’ ευθείας σε ειδικό υποδοχέα, τον ΤΗReceptor (ή αλλιώς TReceptor) του DNA.

β) Μη γονιδιακά, στο κυτταρόπλασμα στα μιτοχόνδρια, στην μεμβράνη (π.χ. στις αντλίες Να+ Κ+/Να+ Ca++) και άλλα σημεία έξω από τον πυρήνα των κυττάρων, ρυθμίζοντας κυρίως τον μεταβολισμό.

[Υπάρχουν 2 υποδοχείς της Τ3 στο DNA, ο THRα και ο THRβ.

Στην καρδιά και στον εγκέφαλο υπάρχουν και οι δυο υποδοχείς. Ο THRβ ρυθμίζει την παραγωγή Τ4 και Τ3 μέσω του άξονα HPT και επίσης ρυθμίζει την δημιουργία του αμφιβληστροειδούς και του κοχλία. Ο THRα ρυθμίζει την ανάπτυξη και λειτουργία των οστών και του εντέρου.]

ΟΙ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ Τ3 ΚΑΙ Τ4 ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Οι Τ4 και Τ3 δρουν άμεσα στην Καρδιά (όπου αυξάνουν την σύσπαση της, βελτιώνουν τη χάλαση της και προκαλούν ταχυκαρδία) και στα αγγεία (μειώνουν τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες).

Τελικό αποτέλεσμα των δράσεων, κυρίως της Τ3, είναι η αύξηση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό).

Α) Η δράση τους στην Kαρδιά:

1) Aυξάνoυν την συσπαστικότητα της καρδιάς

α) μέσω αύξησης του ρυθμού ενεργοποίησης του γονιδίου (MYH6) της α-MHC (Μyosin Ηeavy Chain) οπότε αυξάνεται η παραγωγή α-MHC (βαρειών αλύσεων της μυοσίνης) και μείωσης του ρυθμού  ενεργοποίησης του γονιδίου της β-MHC.

Η δραστικότητα της α-MHC είναι εντονότερη (αυξάνεται η μετατροπή  της χημικής σε μηχανική ενέργεια) από της β-MHC, οπότε αυξάνεται η ταχύτητα σύσπασης της καρδιάς.

β) μέσω αύξησης των β1 αδρενεργικών υποδοχέων στην Καρδιά

2) Βελτιώνουν την διαστολή της καρδιάς (προκαλούν χαλάρωση των μυοκυττάρων, μέσω αύξησης της επανα-πρόσληψης Ασβεστίου κατά τη διαστολή, από αύξηση του ενζύμου SERCA2).

3) Προκαλούν Ταχυκαρδία (Αυξάνουν τους β1 αδρενεργικούς υποδοχείς στην Καρδιά)

4) Προκαλούν Υπερτροφία της Καρδιάς (Αυξάνουν τον πολλαπλασιασμό των μυοκυττάρων).

5) Αυξάνουν την ροή αίματος στα στεφανιαία αγγεία.

6) Αυξάνουν την Αγγειογένεση τόσο στην υγιή καρδιά όσο και μετά από έμφραγμα (αυξάνουν τον VEGF, τον FGF2 και την ANGPT).

7) Μειώνουν τις συνέπειες οξέος εμφράγματος. (Δρούν στην ζώνη ανάμεσα στα νεκρωμένη και την υγιή περιοχή, α) μειώνοντας την απόπτωση (προγραμματισμένο θάνατο) των καρδιακών μυοκυττάρων, β) με αντι- ινώδεις δράσεις τους, γ) αυξάνουν την ροή αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες και δ) αυξάνουν την Αγγειογένεση.

[Στο 10% των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου παρατηρείται Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός και στο 17% παρατηρείται σύνδρομο χαμηλής Τ3 ή euthyroid sick syndrome (μειώνεται η μετατροπή της Τ4 σε Τ3 περιφερικά, οπότε αυξάνεται η rT₃ ενώ η TSH και η Τ4 είναι φυσιολογικές).

Γίνονται μελέτες για πιθανό όφελος από άμεση χορήγηση Τ3 ή Τ4 στο οξύ έμφραγμα και αργότερα αν δημιουργηθεί καρδιακή ανεπάρκεια.]

Β) Η δράση στα αγγεία

Οι ορμόνες του θυρεοειδή διαστέλλουν τις αρτηρίες μέσω διαφόρων μηχανισμών:

 Αυξάνουν την παραγωγή Μονοξειδίου του Αζώτου (Ν.Ο.) (αυξάνουν την συνθετάση του Ν.Ο. στα ενδοθηλιακά κυρίως κύτταρα), μειώνουν τους υποδοχείς αγγειοτενσίνης, αυξάνουν την επαναπρόσληψη Ασβεστίου από τα αρτηριόλια.

Η αρχική διαστολή των αγγείων μειώνει την αιμάτωση των νεφρών οπότε σε 2^η φάση, ενεργοποιείται ο άξονας Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης  που οδηγεί σε αύξηση του όγκου αίματος (κατακράτηση Νατρίου και Νερού) και σε σπασμό των αγγείων μέσω της Αγγειοτενσίνης ΙΙ

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Στον Υπερθυρεοειδισμό, από το Καρδιαγγειακό σύστημα υπάρχουν (ή μπορεί να υπάρχουν):

Δύσπνοια και εύκολη εξάντληση και πιθανώς στηθάγχη στην άσκηση

[Τυπικά υπάρχει η λεγόμενη Υπερδυναμική Κυκλοφορία με αύξηση του κλάσματος εξωθήσεως στην ηρεμία (και αύξηση της παροχής αίματος), αλλά δυστυχώς με παράδοξη μείωση του στην άσκηση οπότε έχουμε δύσπνοια και εύκολη εξάντληση, ιδίως αν συνυπάρχει γνωστή ή άγνωστη Καρδιακή πάθηση.

Αν υπάρχει ακόμη και μικρού βαθμού στεφανιαία νόσος (με μικρή στένωση < 50%) μπορεί να προκληθεί ισχαιμία και στηθάγχη σε κούραση, λόγω αυξημένης ζήτησης Οξυγόνου από το μυοκάρδιο.]

 Ταχυκαρδία

Αύξηση της Συστολικής και μείωση της διαστολικής πίεσης (μείωση SVR).

Κολπική μαρμαρυγή

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ

Στον Υποθυρεοειδισμό, από το Καρδιαγγειακό σύστημα υπάρχουν (ή μπορεί να υπάρχουν):

Δύσπνοια και ευκολότερη κούραση (ηρεμίας και κοπώσεως) λόγω μείωσης της παροχής αίματος από την καρδιά (από μείωση της συσπαστικότητας και διαστολική δυσλειτουργία της Αριστερής Κοιλίας).

Βραδυκαρδία

Διαστολική Υπέρταση (αύξηση της SVR),

Αύξηση Καρδιαγγειακών επεισοδίων και ιδίως της στεφανιαίας νόσου λόγω αύξησης της LDL Χοληστερίνης και αύξησης της θρομβογένεσης (μέσω αύξησης της δράσης του παράγοντα VII και μείωσης της ινωδόλυσης)

Υγρό στο περικάρδιο

Περισσότερα για τον Υπερ-Θυρεοειδισμό και τον Υπο-Θυρεοειδισμό αναγράφονται σε άλλα άρθρα της Ιστοσελίδας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.omicsonline.org/open-access/heart-follows-thyroid-0974-8369-1000255.php?aid=61791

http://www.nature.com/nrcardio/journal/v14/n1/full/nrcardio.2016.174.html?WT.feed_name=subjects_biological-therapy

http://www.eurothyroid.com/files/download/Wiersinga-EDITORIAL-ETJ-2015-4-438909.pdf

https://www.nature.com/articles/nrendo.2015.205

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5359910/

http://www.thyroidmanager.org/chapter/assay-of-thyroid-hormones-and-related-substances3/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27048695

http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0229

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3712768/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/28785539/

Ο ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Υποθυρεοειδισμός είναι η πάθηση όπου ο Θυρεοειδής αδένας υπολειτουργεί και δεν παράγει επαρκείς ποσότητες Τ4 και Τ3, ώστε να λειτουργεί φυσιολογικά το σώμα, οπότε όλες οι λειτουργίες του οργανισμού επιβραδύνονται.

# Τότε μειώνεται ο μεταβολισμός και η θερμογένεση και επιπλέον δεν λειτουργούν φυσιολογικά η καρδιά, ο εγκέφαλος οι μυς και άλλα όργανα.

# Τα συνηθέστερα συμπτώματα του στους ενήλικες είναι: H εύκολη κούραση (εξάντληση), ο λήθαργος, η κατάθλιψη, η απώλεια μνήμης, η αύξηση του βάρους (χωρίς να λαμβάνονται αυξημένες θερμίδες), η μη αντοχή του κρύου, οι αλλαγές στη φωνή, η δυσκοιλιότητα, το ξηρό δέρμα, η τριχόπτωση, διαταραχές περιόδου, πρήξιμο στο πρόσωπο κλπ.

# Οι συνηθέστερες αιτίες του Υποθυρεοειδισμού των ενηλίκων στις αναπτυγμένες χώρες είναι αυτοάνοσες παθήσεις του Θυρεοειδούς όπως η Θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επίσης η προηγηθείσα Θυρεοειδεκτομή ή η θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου 131 (σε θεραπεία Υπερθυρεοειδισμού ή Καρκίνου του θυρεοειδούς κλπ).

Η συνηθέστερη όμως αιτία του Υποθυρεοειδισμού Παγκόσμια, είναι η έλλειψη Ιωδίου στη διατροφή.

# Από πλευράς εξετάσεων διενεργούμε έλεγχο της TSH στο αίμα. Αν  αυτή  βρεθεί αυξημένη, τότε ελέγχουμε την fΤ4 (ελεύθερη Τ4) και τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα.

# Το όριο που θεωρείται αυξημένη η TSH είναι διαφορετικό ανάλογα με την ηλικία.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

# Η θεραπεία του Υποθυρεοειδισμού γίνεται με χορήγηση L–thyroxine σε καθημερινή σταθερή δόση.

# Η αρχική χορήγηση της L–thyroxine μπορεί να ξεκινήσει:

Α) με κανονική δόση, περίπου 1.6 μg ανά κιλό βάρους σώματος/ημέρα: Σε Υγιείς κάτω των 65 ετών.

Β) με χαμηλότερη αρχική δόση (π.χ. το ¼ ως ½ της κανονικής δόσης) και να αυξάνεται σταδιακά:

1) Σε όλους τους ανθρώπους πάνω από 65 ετών.

2) Σε ανθρώπους κάτω των 65 ετών που έχουν Στεφανιαία Νόσο ή ιστορικό Παροξυσμικής Κολπικής Μαρμαρυγής.

# 6 εβδομάδες μετά την αρχική δόση και στη συνέχεια 6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης, γίνεται έλεγχος της TSH και αυξάνεται η δόση της L–thyroxine μέχρι να επιτευχθεί η επιθυμητή τιμή της TSH.

# Η επιθυμητή τιμή της TSH για τους υγιείς κάτω των 65 ετών είναι περίπου το 1.5 mU/l και για τους άνω των 65 ετών είναι περίπου τα 3 mU/l.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΕΠΙΜΟΝΟΥ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

# Υπενθύμιση: Σ’ αυτόν η fΤ4 είναι φυσιολογική, πάνω από 0.86 ng/dL (ως 1.94)

# Η L-thyroxine χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι >10 mU/l, ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.

# L-thyroxine πιθανόν χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι 5 ως 10 mU/l και εφ’ όσον υπάρχουν συμπτώματα.

# L-thyroxine ίσως δοθεί (ανάλογα με την περίπτωση) σε ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟΥΣ από 65-70 ετών, αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα Υποθυρεοειδισμού και ταυτόχρονα η TSH είναι >10 mU/l.

# Αν δοθεί L-thyroxine σ’ αυτούς, στόχος είναι να υπάρχει σταθερή TSH ανάμεσα στα 1 και 5 mU/l.

Ο ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Υποθυρεοειδισμός είναι η πάθηση όπου ο Θυρεοειδής αδένας υπολειτουργεί και δεν παράγει επαρκείς ποσότητες Τ4 και Τ3, ώστε να λειτουργεί φυσιολογικά το σώμα.

Έτσι στον Υποθυρεοειδισμό οι ορμόνες Τ4 και Τ3 είναι μειωμένες στο αίμα, οπότε όλες οι λειτουργίες του σώματος επιβραδύνονται.

Τότε μειώνεται ο μεταβολισμός και η θερμογένεση και επιπλέον δεν λειτουργούν φυσιολογικά η καρδιά, ο εγκέφαλος οι μυς και άλλα όργανα.

Επίσης συσσωρεύονται στους ιστούς μόρια γλυκοζαμινογλυκανών που προκαλούν διάφορες καταστάσεις όπως δερματικές διαταραχές, βραχνάδα, κατακράτηση υγρών κλπ.

 Ειδικότερα στο Καρδιαγγειακό σύστημα ο Υποθυρεοειδισμός προκαλεί μείωση της παροχής αίματος από την καρδιά (το αίμα που διακινεί ανά λεπτό), μείωση της συσπαστικότητας και μείωση της ενδοτικότητας της αριστερής κοιλίας, Βραδυκαρδία, Υγρό στο περικάρδιο κλπ.

Επίσης αυξάνεται η Αρτηριακή Πίεση (λόγω μειωμένης χάλασης των λείων μυϊκών ινών των αγγείων και μειωμένης παραγωγής ΝΟ) και αυξάνεται η LDL Χοληστερίνη όπως και η Απολιποπρωτεΐνη Β 100.

Αν εξαιρεθούν μερικές περιπτώσεις με Ιογενή Θυρεοειδίτιδα και ο Υποθυρεοειδισμός μετά την κύηση, ο Υποθυρεοειδισμός είναι πάθηση που σχεδόν υπάρχει εφ’ όρου ζωής.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα του Υποθυρεοειδισμού ποικίλουν ανάλογα με τη βαρύτητα και τη διάρκεια του και δεν είναι ειδικά. Επίσης μπορεί να κυμαίνονται από ελάχιστα ως πολύ έντονα- απειλητικά για τη ζωή.

Τα συνηθέστερα συμπτώματα του στους ενήλικες είναι: H εύκολη κούραση (εξάντληση), ο λήθαργος, η κατάθλιψη, η απώλεια μνήμης, η αύξηση του βάρους (χωρίς να λαμβάνονται αυξημένες θερμίδες), η μη αντοχή του κρύου, οι αλλαγές στη φωνή, η δυσκοιλιότητα, το ξηρό δέρμα, η τριχόπτωση, διαταραχές περιόδου, πρήξιμο στο πρόσωπο κλπ.

[Η Υπόφυση (στον εγκέφαλο) παράγει την ορμόνη TSH που διεγείρει τον Θυρεοειδή αδένα για να δημιουργήσει και απελευθερώσει στο αίμα τις ορμόνες του, Τ4 (κατά 80%) και Τ3 (κατά 20%).

Όταν η Υπόφυση αντιληφθεί ότι είναι μειωμένες οι τιμές των Τ4 και Τ3 στο αίμα (ακόμη και σε τιμές που η Ιατρική θεωρεί ότι αυτές είναι φυσιολογικές), αυξάνει την παραγωγή της TSH ώστε να αυξήσει ο θυρεοειδής την παραγωγή και έκκριση στο αίμα των Τ4 και Τ3.]

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Α) Κλινικός Υποθυρεοειδισμός με αυξημένη TSH πάνω από 10 mIU/L και μειωμένη fΤ4 υπάρχει περίπου στο 0.35% του γενικού πληθυσμού (0.2-2%).

Περίπου το 3% των Γυναικών και το 0.8% των Αντρών άνω των 60 χρονών έχει Κλινικό Υποθυρεοειδισμό με αυξημένη την TSH πάνω από 10 mIU/L και μειωμένη την fΤ4.

Β) Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός με TSH πάνω από 5 mIU/L και φυσιολογική fΤ4 υπάρχει περίπου στο 6.5% του γενικού πληθυσμού.

Περίπου το 4.5% των Γυναικών και το 1.2% των Αντρών άνω των 60 χρονών έχει Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό με αυξημένη TSH πάνω από 10 mIU/L και φυσιολογική την fΤ4.

ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Οι συνηθέστερες αιτίες του Υποθυρεοειδισμού στις αναπτυγμένες χώρες είναι αυτοάνοσες παθήσεις του Θυρεοειδούς όπως η Θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επίσης η προηγηθείσα Θυρεοειδεκτομή ή η θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού Ιωδίου 131 (σε θεραπεία Υπερθυρεοειδισμού ή Καρκίνου του θυρεοειδούς κλπ).

Η συνηθέστερη όμως αιτία του Υποθυρεοειδισμού Παγκόσμια, είναι η έλλειψη Ιωδίου στη διατροφή.

[ΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ

Η θυρεοειδίτιδα είναι φλεγμονή του Θυρεοειδούς και μπορεί να είναι είτε αυτοάνοση είτε από ίωση.

Και στις δυο περιπτώσεις αρχικά υπάρχει ένα σύντομο στάδιο Θυρεοτοξίκωσης γιατί όλη η αποθηκευμένη Τ4 και Τ3 αδειάζουν στο αίμα και στη συνέχεια ακολουθεί ο Υποθυρεοειδισμός.

Η ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO

Η Θυρεοειδίτιδα Hashimoto (ή χρόνια λεμφοκυτταρική αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα) είναι συχνότερη με την αύξηση της ηλικίας και επίσης σε όσους έχουν άλλη αυτοάνοση πάθηση π.χ. σύνδρομο Sjogren, Ρευματοειδή αρθρίτιδα, ερυθηματώδη Λύκο, Κακοήθη Αναιμία, Διαβήτη τύπου 1, Μυασθένεια, νόσο Addison, Κοιλιοκάκη.

Οι δε συγγενείς τους έχουν 9πλάσια πιθανότητα να εκδηλώσουν Θυρεοειδίτιδα του Hashimoto.

Η ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

Στο επόμενο 12μηνο από τον τοκετό, σε ένα ποσοστό μέχρι 10% δημιουργείται λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα. Στα επόμενα 12 χρόνια μεγάλο ποσοστό (38%) δημιουργεί μόνιμο Υποθυρεοειδισμό.

Η ΥΠΕΡΠΡΟΣΦΟΡΑ ΙΩΔΙΟΥ

Όταν υπάρχει υπερπροσφορά Ιωδίου (π.χ. από το φάρμακο Angoron, ή από Ιωδιούχα ενδοφλέβια σκιαγραφικά, από μεγάλη λήψη φυκιών κλπ.), αρχικά για άμυνα, μειώνεται η είσοδος Ιωδίου στα κύτταρα του Θυρεοειδούς (μέσω μείωσης των συν-μεταφορέων Νατρίου- Ιωδίου- ΝΙS) οπότε μειώνεται η παραγωγή Τ4 και Τ3 (Φαινόμενο Wolff-Chiakoff).

High dose and sudden load of iodine can cause hypothyroidism (Wolff-Chaikoff effect) inhibition thyroid hormone synthesis and secretion. transient and mild hypothyroidism for a few weeks. In normal subjects : escape from Wolff-chaikoff effect  recovery thyroid function. In subjects with autoimmune thyroid disease (especially Hashimoto disease) : impaired escape  prolong hypothyroidism.

Ο Θυρεοειδής αργότερα καταφέρνει να ξεπεράσει το πρόβλημα και να επανέλθει σε ισορροπία σε λίγες μέρες, όμως σε μερικούς ανθρώπους δεν το καταφέρνει, οπότε η μείωση της εισόδου Ιωδίου παραμένει. Τότε δημιουργείται Υποθυρεοειδισμός, ιδίως αν υπάρχει ήδη πρόβλημα στον Θυρεοειδή από γενετική προδιάθεση, σε αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα ή προηγούμενη θυρεοειδεκτομή.

Το φάρμακο Angoron έχει μεγάλη ποσότητα Ιωδίου στο μόριο του (Αμιοδαρόνη) και προκαλεί Υποθυρεοειδισμό περίπου στο 15% όσων το λαμβάνουν.]

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

Όταν έχουμε όλα ή μερικά από αυτά τα συμπτώματα εκτός από τις άλλες εξετάσεις, εξετάζουμε και το αίμα για την Θυρεοειδοτρόπο ορμόνη ή TSH (Thyroid Stimulating Hormone).

Εξετάζουμε πρώτα την TSH, γιατί η Υπόφυση (και ο Υποθάλαμος) μόλις ανιχνεύσει μια ελάχιστη μείωση της  fΤ4, μη θεωρούμενη παθολογική από την Ιατρική, αντιδρά αυξάνοντας την TSΗ σε υπέρμετρο βαθμό.

Αν η TSH είναι αυξημένη πάνω από το φυσιολογικό όριο και ιδίως πάνω 10 mIU/L, έχουμε Υποθυρεοειδισμό.

Αν  η TSH βρεθεί αυξημένη, (δες πιο κάτω) τότε ελέγχουμε την fΤ4 (ελεύθερη Τ4) και τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα.

[Υπ’ όψιν ότι αν κάποιος παίρνει πολυβιταμινούχα σκευάσματα που περιέχουν Βιοτίνη (Vit Β7) πρέπει να τα διακόπτει μέρες πριν τις εξετάσεις του Θυρεοειδή, γιατί αυτή επιδρά στα εργαστηριακά αποτελέσματα]

Σε αυξημένη TSH ελέγχουμε την fΤ4 (φυσιολογικές τιμές 0.86–1.94 ng/dL) για να δούμε αν ο πρωτοπαθής Υποθυρεοειδισμός (αυτός που σχετίζεται με βλάβη στον Θυρεοειδή αδένα) είναι Κλινικός οπότε η fΤ4 είναι μειωμένη ή είναι Υποκλινικός οπότε η fΤ4 είναι φυσιολογική.

ο Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός (fΤ4 φυσιολογική), θεωρείται βαρύτερος αν η TSH είναι αυξημένη πάνω από 10 mIU/L, αν όμως αυτή κυμαίνεται από 5-6 ως 10 mIU/L θεωρείται ελαφρύς- ήπιος.

[Σπάνια ο Υποθυρεοειδισμός είναι Κεντρικός (οφείλεται σε αδένωμα της Υποφύσεως ή σε όγκο που αφορά τον Υποθάλαμο) οπότε η TSH είναι μειωμένη ή φυσιολογική και η fΤ4 μειωμένη.]

Το όριο που θεωρείται αυξημένη η TSH είναι διαφορετικό ανάλογα με την ηλικία.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13532/full

Στη Αμερικανική βάση δεδομένων NHANES III σε ηλικίες 20-30 χρονών το όριο είναι > 3.56 mU/l, για τις ηλικίες 60-70 ετών > 4.33 mU/l, για τις ηλικίες 70-80 ετών > 5.9 mU/l και για ηλικία > 80 ετών το όριο είναι > 7.5 mU/l.

(Δηλαδή μόνο το 2.5% των υγειών ανθρώπων της κάθε ηλικίας είχε ψηλότερη τιμή TSH από τις αναφερόμενες πιο πάνω. Από όλες τις ηλικίες μαζί ο μέσος όρος της 97.5 θέσης της τιμής της TSH των υγειών ανθρώπων είναι 4,12 mIU/L. Οι περισσότεροι υγιείς άνθρωποι έχουν τιμή TSH περίπου στα 1.39 mIU/L).

Επίσης σε αυξημένη TSH ελέγχουμε αν τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα (τα αντισώματα κατά του ενζύμου TPO – Thyroid Ρerοxidase) είναι αυξημένα. Αν αυτά είναι αυξημένα (> 9.0 IU/mL με τα ευαίσθητα αντιδραστήρια) ανιχνεύεται σαν η αιτία του Υποθυρεοειδισμού αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα. (για τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα δες πιο κάτω)

[Στον Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό σε όσους είναι αυξημένα τα αντι- ΤΡΟ αντισώματα, περίπου το 4.3% προχωρεί σε Κλινικό Υποθυρεοειδισμό κάθε χρόνο, ενώ σε όσους δεν είναι αυξημένα μόνο το 2.6% προχωρεί σε Κλινικό Υποθυρεοειδισμό κάθε χρόνο.]

Στον Υποθυρεοειδισμό μπορεί να χρησιμοποιηθεί Έγχρωμο Υπερηχογράφημα του Θυρεοειδούς για ανίχνευση όζων ή διηθητικής νόσου. Επίσης σε θυρεοειδίτιδα βρίσκεται μειωμένη η ροή του αίματος.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙ-ΤΡΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Το ένζυμο TPO βρίσκεται στα κύτταρα του Θυρεοειδούς. Αυτό οξειδώνει το ιόντα Ιωδίου σε άτομα Ιωδίου (από I^– σε Ιώδιο 0) οπότε ενώνονται με το αμινοξύ Τυροσίνη (που βρίσκεται στην Thyroglobulin- Tg).

Δημιουργούνται έτσι η DIT (Δυ-Ιωδινομένη Τυροσίνη) και η MIT (Μονο-Ιωδινομένη Τυροσίνη). Δυο DIT δημιουργούν την Τ4 (με 4 άτομα Ιωδίου), ενώ μια DIT και μια ΜΙΤ δημιουργούν την Τ3 (με 3 άτομα Ιωδίου).

Στις αυτοάνοσες παθήσεις ο οργανισμός νομίζει εσφαλμένα ότι ορισμένες μόρια (κυρίως πρωτεΐνες) του σώματος είναι εξωτερικοί εισβολείς και τα καταπολεμά παράγοντας αντισώματα εναντίον τους.

Τα αντισώματα εναντίον του ενζύμου TPO δυστυχώς είναι μια αυτοάνοση πάθηση, η  αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto.

Τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα (TPOAb) βρίσκονται στο 90-100% των ασθενών με Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto.

Επειδή οι τιμές αυτών των αντισωμάτων αυξομειώνονται, η μη ανεύρεση τους δεν αποκλείει την αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα.

Στο 3% περίπου ανθρώπων με αυξημένα τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα, δεν υπάρχει ενεργή Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto, οπότε είτε αποδίδονται σε παλιότερη νόσηση είτε είναι αυξημένα λόγω άλλης πάθησης του Θυρεοειδούς είτε είναι αυξημένα λόγω άλλης αυτοάνοσης πάθησης (π.χ. σύνδρομο Sjogren, Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ερυθηματώδης Λύκος, Κακοήθης αναιμία, Διαβήτης τύπου 1). Αυτά είναι αυξημένα και στο 14% των εγκύων.

Τα αντι-ΤΡΟ αντισώματα  βρίσκονται αυξημένα κυρίως σε γυναίκες και σε μεγάλες ηλικίες. Επίσης μπορεί να βρεθούν και σε συγγενείς ανθρώπων με Θυρεοειδίτιδα του Ηashimoto.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Α) ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

# Με τη διατροφή δεν πρέπει να λαμβάνεται πολύ (ούτε και λίγο Ιώδιο). Ο Παγκόσμιος οργανισμός υγείας (WHO) συνιστά ημερήσια λήψη 150 µg για τους ενήλικες. Για τις εγκύους και τις θηλάζουσες συνιστά 200 µg/ημέρα.

Δεν χρειάζεται ειδική δίαιτα για τον Υποθυρεοειδισμό.

# Μέχρι να επανέλθουν στο φυσιολογικό η TSH και η fT4 καλό είναι να αποφεύγεται η οδήγηση, τα ανταγωνιστικά αθλήματα και η βαρειά σωματική εργασία γιατί υπάρχει αυξημένος ο κίνδυνος τραυματισμού συνδέσμων των αρθρώσεων (λόγω υποτονίας των μυών).

Β) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΜΕ L-THYROXINE

# Η θεραπεία του Υποθυρεοειδισμού γίνεται με χορήγηση L–thyroxine (π.χ. Τ4, Thyrohormone, Euthyrox, Medithyrox, Thyro-4, Tirosint) σε καθημερινή σταθερή δόση όταν είναι όξινο το περιεχόμενο του στομαχιού (π.χ. 1 ώρα πριν το πρόγευμα ή 4 ώρες μετά το βραδινό φαγητό).

# Για τον ίδιο λόγο επειδή τα αντιόξινα εξουδετερώνουν το όξινο περιεχόμενο του στομαχιού υπάρχουν οι ίδιοι χρονική περιορισμοί γι’ αυτά σαν του φαγητού. Το calcium carbonate είναι συμπλήρωμα Ασβεστίου και ταυτόχρονα αντιόξινο. Επίσης οι ίδιοι χρονικοί περιορισμοί υπάρχουν για συμπληρώματα Σιδήρου όπως το ferrous sulfate.

# Η δόση της L–thyroxine είναι περίπου 1.7 μg ανά κιλό βάρους σώματος/ημέρα. Όμως ίσως είναι καλύτερα να υπολογίζεται η δόση ανάλογα με το ιδανικό βάρος. [Αυτό βρίσκεται πολλαπλασιάζοντας το τετράγωνο του ύψους (σε μέτρα) με το 25 (π.χ. για άνθρωπο με ύψος 1.74 μέτρα: 1.74 x 1.74 x 25 = 75.69).]

# Γενικά αν δεν υπάρχει βαρύς Υποθυρεοειδισμός, μια αρχική δόση 50-75 µg/ημέρα είναι επαρκής για τους περισσότερους. (Σε βαρύ Υποθυρεοειδισμό π.χ. σε Μυξοίδημα, χρειάζεται εισαγωγή στο Νοσοκομείο).

# Η αρχική χορήγηση της L–thyroxine μπορεί να ξεκινήσει:

Α) με κανονική δόση: Σε Υγιείς κάτω των 65 ετών.

Β) με χαμηλότερη αρχική δόση (π.χ. το ¼ ως ½ της κανονικής δόσης) και να αυξάνεται σταδιακά:

1) Σε όλους τους ανθρώπους πάνω από 65 ετών.

2) Σε ανθρώπους κάτω των 65 ετών που έχουν Στεφανιαία Νόσο ή ιστορικό Παροξυσμικής Κολπικής Μαρμαρυγής.

# 6 εβδομάδες μετά την αρχική δόση και στη συνέχεια 6 εβδομάδες μετά από κάθε αλλαγή δόσης, γίνεται έλεγχος της TSH και αυξάνεται η δόση της L–thyroxine μέχρι να επιτευχθεί η επιθυμητή τιμή της TSH.

# Η επιθυμητή τιμή της TSH για τους υγιείς κάτω των 65 ετών είναι περίπου το 1.5 mU/l και για τους άνω των 65 ετών είναι περίπου τα 3 mU/l.

# Σε καμία περίπτωση η TSH δεν πρέπει να κατεβαίνει κάτω από το 0.1 mU/l, λόγω κινδύνου Κολπικής μαρμαρυγής και Οστεοπόρωσης.

# Υπ’ όψιν ότι η μείωση της TSH μπορεί να καθυστερήσει για πολλούς μήνες.

# Μετά τη ρύθμιση της δόσης της L–thyroxine ώστε η TSH να βρίσκεται στις επιθυμητές τιμές, επανέλεγχος της τιμής της TSH και πιθανή προσαρμογή της δόσης της L–thyroxine πρέπει να γίνεται:

α) Όποτε υπάρχει σημαντική μεταβολή του βάρους, αν υπάρξει εγκυμοσύνη, με την αύξηση της ηλικίας κλπ.

β) Όταν οριστικοποιηθεί η δόση συντήρησης, κάθε 6 μήνες ως 1 χρόνο θα γίνεται μέτρηση της TSH και αν χρειάζεται θα γίνεται αύξηση ή μείωση της δόσης της L–thyroxine (λόγω των σκαμπανεβασμάτων της βαρύτητας του Υποθυρεοειδισμού).

γ) Όταν ξεκινούν ή διακόπτονται ορισμένα φάρμακα όπως τα οιστρογόνα, τα ανδρογόνα, η phenobarbital, η phenytoin, η carbamazepine, η rifampin, η sertraline, θα γίνεται μέτρηση της TSH και ανάλογα θα αλλάζει και η δόση της L-thyroxine.

δ) Αν υπάρξουν συμπτώματα Θυρεοτοξίκωσης (μεγάλη δόση της L-thyroxine) ή Υποθυρεοειδισμού (μικρή δόση της L-thyroxine).

# Αν η δόση της L-thyroxine είναι δυσανάλογα μεγάλη για να επιτευχθεί ο στόχος της TSH, ελέγχουμε για πιθανή γαστρίτιδα ή κοιλιοκάκη. Αν ρυθμιστεί κάποιος με συγκεκριμένη δόση L-thyroxine και θεραπευτούν οι ανωτέρω παθήσεις θα χρειαστεί να ξαναελέγξουμε την TSH.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΕΠΙΜΟΝΟΥ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΥ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ (SCH)

Υπενθύμιση: Η fΤ4 είναι φυσιολογική, πάνω από 0.86 ng/dL.  

# Η L-thyroxine χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι >10 mU/l, ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα.

# L-thyroxine πιθανόν χορηγείται σε μικρότερους από 65 χρονών, αν η TSH είναι 5 ως 10 mU/l και εφ’ όσον υπάρχουν συμπτώματα ή/και αυξημένα Αντι-ΤΡΟ Αντισώματα.

# Επίσης L-thyroxine χορηγείται μετά από ημι-θυρεοειδεκτομή και σε βρογχοκήλη (διόγκωση θυρεοειδούς) διάχυτη ή οζώδη, με σκοπό η TSH να επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα.

# Στόχος στις πιο πάνω περιπτώσεις είναι να επιτευχθεί σταθερή TSH ανάμεσα στα 0.4-2.5 mU/l.

# L-thyroxine ίσως δοθεί (ανάλογα με την περίπτωση) σε ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟΥΣ από 65-70 ετών, αν υπάρχουν έντονα συμπτώματα Υποθυρεοειδισμού και ταυτόχρονα η TSH είναι >10 mU/l.

# Αν δοθεί L-thyroxine σ’ αυτούς, στόχος είναι να υπάρχει σταθερή TSH ανάμεσα στα 1 και 5 mU/l.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3923601/

2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism

# Φαίνεται ότι αν η fΤ4 βρίσκεται στα κατώτερα φυσιολογικά όρια (π.χ. 0.86-1.1 ng/dL) και η TSH δεν ξεπερνά το ανώτερο φυσιολογικό όριο για την ηλικία (π.χ. σε ηλικία 60-70 ετών: 4.33 mU/l, σε ηλικία 70-80 ετών: 5.9 mU/l, σε ηλικία > 80 ετών: 7.5 mU/l), υπάρχει όφελος επιβίωσης.

[Μια πρόσφατη μελέτη σε ανθρώπους άνω των 65 ετών έδειξε ότι όσοι έχουν χαμηλή (αλλά στα φυσιολογικά όρια) fΤ4 ή/και ψηλή (αλλά στα φυσιολογικά όρια) TSH, έχουν χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4333030/

Μια άλλη πρόσφατη (Σεπτέμβριος 2017) μελέτη από την Ολλανδία έδειξε ότι όσοι άνθρωποι έχουν τον φυσιολογικό θυρεοειδή τους να παράγει τις ορμόνες του (Τ4- Τ3) σε μικρότερες (φυσιολογικές) ποσότητες, ζουν περισσότερο, σε σύγκριση με όσους αυτός παράγει μεγαλύτερες, φυσιολογικές πάλι, ποσότητες.

(Οι τιμές που χρησιμοποιήθηκαν ήταν για την fΤ4 τα 0.86-1.94 ng/dL και για την TSH τα 0.40-4.0 mIU/L).

Συγκεκριμένα αν σε ηλικία 50 ετών ο θυρεοειδής λειτουργεί (παράγοντας Τ4 και Τ3) στην μικρότερη φυσιολογική ποσότητα, παρατείνεται η ζωή μέχρι και 3.5 χρόνια, συγκριτικά με όσους λειτουργεί στον μεγαλύτερο, φυσιολογικό πάλι βαθμό- ποσότητα.

http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2653451

Άλλη πρόσφατη μελέτη (TRUST) έδειξε ότι σε ηλικιωμένους με Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό και με λίγα συμπτώματα η χορήγηση L-thyroxine δεν πρόσφερε κάποιο όφελος στη διάρκεια 1 έτους.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825]

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

•  https://emedicine.medscape.com/article/122393-overview
• http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2014.0028