Υπονατριαιμία ονομάζεται η μείωση του Νατρίου στο αίμα σε τιμή μικρότερη από 135 mEq/L και είναι συχνή διαταραχή υγρών και ηλεκτρολυτών. Αν δε το Νάτριο είναι < 125 mEq/L (ή mmol/L) η Υπονατριαιμία είναι βαρειά.

Αυτή οφείλεται σε πολλές διαφορετικές αιτίες που προκαλούν σχετικά αυξημένη ποσότητα Νερού (από αυξημένη πρόσληψη ή/και από μειωμένη αποβολή του) στο αίμα, συγκριτικά με το Νάτριο του αίματος.

Συνήθως αυτή οφείλεται σε υπερβολική λήψη Νερού, σε μεγαλύτερη απώλεια Νατρίου (συγκριτικά με το Νερό) λόγω λήψης Θειαζιδικών Διουρητικών, σε Καρδιακή ανεπάρκεια κλπ. Όμως αρκετές φορές υπάρχουν περισσότερες από μια αιτίες που προκαλούν Υπονατριαιμία.

Η Υπονατριαιμία παρατηρείται περίπου στο 5% των ενηλίκων, σχεδόν στο 20% των εισαγομένων στα νοσοκομεία και υπάρχει περίπου στο 30% των ενδονοσοκομειακών ασθενών.

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα της Υπότονης (δες πιο κάτω) Υπονατριαιμίας δημιουργούνται κυρίως από είσοδο Νερού και δημιουργία οιδήματος στα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου.

Τα συμπτώματα που προκαλούνται από την Υπονατριαιμία εξαρτώνται από την αιτία της, την ταχύτητα της δημιουργίας της (Οξεία < 48 ώρες ή Χρόνια > 48 ώρες), τη βαρύτητα της και τη διάρκεια της.

Η Χρόνια Υπότονη Υπονατριαιμία (διάρκειας > 48 ώρες) προκαλεί λιγότερο έντονα συμπτώματα, γιατί πρόλαβαν τα κύτταρα του εγκεφάλου να αντιρροπήσουν μερικώς. Τα συμπτώματα μπορεί να μην γίνουν αντιληπτά και είναι μειωμένες γνωστικές λειτουργίες, διαταραχή προσοχής, πονοκέφαλοι, κράμπες, ναυτία (χωρίς εμέτους), εξάντληση, σύγχυση, αστάθεια με συνεπακόλουθες πτώσεις και κατάγματα και  επιπλέον αυξάνεται ο κίνδυνος οστεοπόρωσης.

Η Οξεία έντονη Υπότονη Υπονατριαιμία προκαλεί εγκεφαλικό οίδημα με συμπτώματα εμετούς, σπασμούς, δύσπνοια, έντονη υπνηλία, αναπνευστική ανακοπή και κώμα.

[Όταν η Υπονατριαιμία αναπτύσσεται γρήγορα, τα κύτταρα του εγκεφάλου δεν προλαβαίνουν (χρειάζονται 24-48 ώρες) να διώξουν Νάτριο, Κάλιο, Χλώριο και οργανικές ωσμωτικές ουσίες (π.χ. Ταυρίνη, Σορβιτόλη, Βεταΐνη) από μέσα τους, ώστε να μπαίνει λιγότερο Νερό σ’ αυτά από την Υπονατριαιμία]  

>> Η διατήρηση της Ωσμωτικότητας του πλάσματος (το υγρό μέρος του αίματος) μεταξύ 275 και 295 mΟsm/Kg Νερού είναι απαραίτητη για το σωστό μεταβολισμό των κυττάρων και τη φυσιολογική λειτουργία των οργάνων μας. Δες πιο κάτω

Η ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

Η Ωσμωτικότητα (Osmolality) του πλάσματος αναφέρεται στον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων, όπως των Ηλεκτρολυτών (π.χ. Νάτριο. Κάλιο, Μαγνήσιο) και χημικών ουσιών (π.χ. Γλυκόζη, ουρία) στο Νερό του πλάσματος, ανά κιλό Νερού.

Οι μεμβράνες των κυττάρων είναι διαπερατές για το Νερό οπότε αυτό κινείται όπου η Ωσμωτικότητα είναι μεγαλύτερη. Στην Υπονατριαιμία σχεδόν πάντα είναι μειωμένη η Ωσμωτικότητα του αίματος (Υπότονη Υπονατριαιμία), οπότε το Νερό του πλάσματος μπαίνει μέσα στα κύτταρα.

Η Ωσμωτικότητα του πλάσματος (mOsm/kgr) ισούται με 2[Na+] (σε mEq/lt) + Γλυκόζη (σε mg/dL)/18 + Ουρία (σε mg/dL)/2.8

Η Ωσμωτικότητα των υγρών του σώματος διατηρείται σε φυσιολογικά όρια με μηχανισμούς που ρυθμίζουν την πρόσληψη και απέκκριση Νερού.

Αν τα ωσμωτικά δραστικά μόρια, όπως το Νάτριο, μειωθούν στο πλάσμα του αίματος (Ωσμωτικότητα <275 mΟsm/Kg Νερού), το Νερό του πλάσματος, μπαίνει μέσα στα κύτταρα μας και προκαλεί οίδημα τους, γιατί αυτά συγκριτικά (με το πλάσμα) έχουν μεγαλύτερη πυκνότητα Νατρίου. (αποτελεσματική Ωσμωτικότητα ή Τονικότητα). Δες στο τέλος

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΒΑΣΕΙ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΣΤΟ ΣΩΜΑ (ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ)

Οι αιτίες της Υπονατριαιμίας σύμφωνα με τις Αμερικανικές Οδηγίες κατατάσσονται βάσει της ποσότητας του Νερού στο σώμα, σε μειωμένου, αυξημένου και φυσιολογικού όγκου.

Ο κλινικός διαχωρισμός του μειωμένου από τον φυσιολογικό όγκο του Νερού δεν είναι αξιόπιστος (έχει μειωμένη ευαισθησία και ειδικότητα), Όμως η ύπαρξη αυξημένου όγκου φαίνεται από την ύπαρξη οιδήματος στα κάτω άκρα και ασκίτη (υγρό στην κοιλιά).

Έτσι σύμφωνα με τις νεώτερες Ευρωπαϊκές οδηγίες προτιμάται η αντικειμενική μέτρηση της Ωσμωτικότητας του αίματος.

Η Μειωμένου όγκου Υπονατριαιμία συνήθως οφείλεται σε έντονες ή/και συνεχιζόμενες απώλειες από το Γαστρεντερικό (Διάρροιες, Εμετοί), σε λήψη Θειαζιδικών Διουρητικών, σε υπερβολικό ιδρώτα κλπ.

Η Φυσιολογικού όγκου Υπονατριαιμία συνήθως οφείλεται σε ανεπάρκεια επινεφριδίων, σε βαρύτατο Υποθυρεοειδισμό, σε Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης ή SIADH) (δες πιο κάτω) κλπ.

Η Αυξημένου όγκου Υπονατριαιμία συνήθως οφείλεται σε Συμφορητική Καρδιακή ανεπάρκεια, Νεφρωσικό σύνδρομο, Κίρρωση του ήπατος, λήψη μεγάλων ποσοτήτων Νερού (ιδίως σε συνδυασμό με αποφυγή λήψης αλατιού) κλπ.

ΑΝΕΥΡΕΣΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ– ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ (ΕΥΡΩΠΑΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ)

Αν βρεθεί Οξεία (<48 ωρών) Υπότονη Υπονατριαιμία ή αν υπάρχουν έντονα εγκεφαλικά συμπτώματα από αυτήν (π.χ. εμετοί, παραλήρημα, σπασμοί, κώμα) χορηγείται άμεσα θεραπεία με υπέρτονο διάλυμα NaCl 3%. (Δες πιο κάτω)

Από ιατρικές αιτίες η Οξεία Υπονατριαιμία παρατηρείται μετά από εγχείρηση (π.χ. προστατεκτομή), μετά από προετοιμασία για κολονοσκόπηση κλπ.

ΑΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΝΤΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ:

α) Αν δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα πρέπει αρχικά να διαχωριστεί με μέτρηση της Ωσμωτικότητας του πλάσματος αν η Υπονατριαιμία είναι Υπότονη ή σπάνια μη υπότονη (Ισότονη ή Υπέρτονη).

Η Υπότονη Υπονατριαιμία, έχει μετρημένη εργαστηριακά (όχι υπολογισμένη) ωσμωτικότητα < 275 mosm/Kg και είναι η συχνότερη μορφή Υπονατριαιμίας.

[Η ΜΗ υπότονη Υπονατριαιμία είναι η Ισότονη (275-295  mosm/Kg) και η Υπέρτονη (> 295 mosm/Kg) Υπονατριαιμία.

Αυτές μπορεί να οφείλονται σε Υπεργλυκαιμία (Σ. Διαβήτη), σε ενδοφλέβια έγχυση Μαννιτόλης ή Γλικίνης, σε ενδοφλέβιο υπέρτονο Σκιαγραφικό κλπ.

Επίσης αυτή μπορεί να είναι Ψευδο-υπονατριαιμία από εργαστηριακό τεχνικό λάθος, λόγω ύπαρξης αυξημένων στερεών σωματιδίων διαλυμένων στο πλάσμα, σε ύπαρξη αυξημένων Τριγλυκεριδίων (ή πολύ ψηλών τιμών Χοληστερίνης) ή αυξημένων πρωτεϊνών στο πλάσμα, όπως π.χ. σε πολλαπλούν μυέλωμα]

>> Η διάγνωση της Υπότονης Υπονατριαιμίας τίθεται αφού αποκλειστούν η ΨευδοΥπονατριαιμία, η Ισότονη Υπονατριαιμία και η Υπέρτονη Υπονατριαιμία.

Στη συνέχεια πρέπει να βρεθεί η αιτία (ή οι αιτίες) της Υπότονης Υπονατριαιμίας.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Η αιτία της Υπότονης Υπονατριαιμίας βρίσκεται με εξέταση της Ωσμωτικότητας των ούρων, του Νατρίου των ούρων και του όγκου του Νερού στον εξωκυττάριο χώρο.

β) Το επόμενο βήμα είναι η μέτρηση της Ωσμωτικότητας των Ούρων (σε δείγμα).

# Αν αυτή είναι <100 mOsm/kg (Ειδικό Βάρος περίπου < 1003), τότε υπάρχει αυξημένη πρόσληψη Νερού με ή χωρίς μειωμένη πρόσληψη Νατρίου (NaCl), που οφείλεται σε πρωτογενή πολυδιψία ή χορήγηση αυξημένης ποσότητας ενδοφλέβιου Νερού ή σε μεγάλη κατανάλωση μπύρας ή σε συνεχή υπερπροσπάθεια με λήψη Νερού μόνο (π.χ. μαραθωνοδρόμοι).

# Αν αυτή είναι >100 mOsm/kg, τότε πρέπει να μετρηθεί το Νάτριο των ούρων (σε δείγμα).

γ1) Αν το Νάτριο των ούρων είναι < 30 mmol/L τότε η αιτία είναι ο μειωμένος αποτελεσματικός αρτηριακός όγκος αίματος.

i) Aν ο όγκος του Εξωκυττάριου χώρου είναι αυξημένος η Υπότονη Υπονατριαιμία οφείλεται σε Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Κίρρωση του ήπατος ή Νεφρωσικό σύνδρομο ή Νεφρική ανεπάρκεια κλπ.

ii) Aν ο όγκος του Εξωκυττάριου χώρου είναι μειωμένος, η Υπότονη Υπονατριαιμία οφείλεται σε μεγαλύτερη απώλεια Νατρίου συγκριτικά με του Νερού.

Αυτή οφείλεται σε απώλειες από το Γαστρεντερικό (διάρροιες εμετοί), σε πρόσφατη χρήση Διουρητικών, σε μετακίνηση υγρών από τα αγγεία στους Ιστούς (third-spacing) όπως σε Παγκρεατίτιδα, Εγκαύματα, μεγάλο τραύμα, αποφρακτικό ειλεό, λοίμωξη, αλλεργικές αντιδράσεις, υποαλβουμιναιμία κλπ.

γ2) Αν το Νάτριο των ούρων είναι >30 mmol/L, πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν αν λαμβάνονται αυτή τη στιγμή Διουρητικά, οπότε θεωρούνται αυτά ότι προκαλούν την Υπότονη Υπονατριαιμία, πρέπει όμως να ερευνηθούν και άλλες πιθανές αιτίες της.

δ) Αν δεν λαμβάνονται Διουρητικά (ή ACEIs ή Σαρτάνες, και δεν υπάρχει Νεφρική πάθηση), τότε λαμβάνεται υπ’ όψιν ο όγκος του Νερού στον εξωκυττάριο χώρο.

δ1) Αν αυτός είναι μειωμένος, υπάρχει πρωτοπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων (π.χ. νόσος Adisson), ή απώλεια από το γαστρεντερικό (εμετοί) ή υπάρχει υπερβολική απώλεια Νατρίου από τα Νεφρά, που οφείλεται σε κατάχρηση Διουρητικών ή σε έλλειψη Αλατοκορτικοειδών ή σε Νεφρίτιδα ή σε Νεφρική σωληναριακή Οξέωση ή σε Ωσμωτική διούρηση, ή σε Σύνδρομο απώλειας Νατρίου από Εγκέφαλο (από αυξημένο εγκεφαλικό νατριουρητικό πεπτίδιο – ΒΝΡ).

δ2) Αν αυτός είναι φυσιολογικός, τότε υπάρχει βαρύς Υποθυρεοειδισμός (TSH > 50 mU/l) ή δευτεροπαθής ανεπάρκεια επινεφριδίων (π.χ. από αδένωμα υποφύσεως) ή Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH),  κλπ.

ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ (SIADH)

Το SIADH προκαλεί έκκριση ADH (από την υπόφυση ή από έκτοπη παραγωγή), ανεξάρτητα από την Ωσμωτικότητα του πλάματος και τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος.

Το SIADH οφείλεται σε νεοπλάσματα (όπως το μικροκυτταρικό του πνεύμονα, του παγκρέατος κλπ.), σε φάρμακα (π.χ. Ψυχοφάρμακα, Καρβαμαζεπίνη, Αντικαρκινικά φάρμακα όπως η Βινκριστίνη, η Κυκλοφωσφαμίδη κλπ.), σε εγκεφαλικό επεισόδιο, σε πνευμονία, μετά από εγχείρηση, και σε άλλες αιτίες.

Η μέτρηση της ADH, δεν συνιστάται για τη διάγνωση του συνδρόμου.

Η Αντιδιουρητική Ορμόνη (ADH ή Βαζοπρεσίνη) που εμποδίζει την αποβολή Νερού από τα Νεφρά, αυξάνεται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις με Υπονατριαιμία (εκτός και αν υπάρχει προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια ή ψυχογενής πολυδιψία ή υπερκατανάλωση μπύρας ή χρήση αμφεταμινών ή έκσταση).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΟΤΟΝΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Η θεραπεία της Χρόνιας Υπότονης Υπονατριαιμίας (με όγκο εξωκυτταρίου χώρου αυξημένο ή φυσιολογικό), χωρίς συμπτώματα ή με ελαφρά μόνο συμπτώματα:

α) Αντιμετωπίζεται η αιτία που την προκάλεσε,

β) Μειώνεται η λήψη Νερού και Υγρών (μερικές φορές και < 1 λίτρο ημερησίως),

[Ανάλογα και με τη σχέση του Νατρίου + Καλίου των ούρων προς το Νάτριο του αίματος – τύπος Furst / Αν η σχέση είναι κάτω από 0.5, στερούμε 1 λίτρο Νερού/ημέρα. Αν είναι > 1, ΔΕΝ στερούμε Νερό]

γ) Χορηγείται Αλάτι (ΝaCl) με τη διατροφή περίπου 5 γραμμάρια την ημέρα,

>> Επιπλέον  ελέγχεται αν συνυπάρχει Υποκαλιαιμία, για την άμεση διόρθωση της.

>> δ1) Aν ο όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι αυξημένος, πρέπει να αυξηθεί η αποβολή Νερού από τα Νεφρά (αύξηση ούρων) με: Διουρητικά της αγκύλης όπως το Lasix ή με σκευάσματα Ουρίας από το στόμα (προκαλεί ωσμωτική διούρηση / αντενδείκνυται σε Κίρρωση).

(Μπορεί να κατασκευαστούν από τον φαρμακοποιό φακελάκια  με Ουρία 10 γρ. + NaHCO₃ 2 γρ. + Κιτρικό Οξύ 1.5 γρ. + Σουκρόζη 200 mg και να διαλύονται σε 75 γρ. Νερού)

Επίσης αύξηση της αποβολής των ούρων προκαλούν και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της Αντιδιουρητικής Ορμόνης (ADH), αν υπάρχει μεγάλη αύξηση της ADH, με συχνό έλεγχο του Νατρίου για την αποφυγή Υπερνατριαιμίας. Αυτοί δρουν στα Νεφρά και λέγονται Βαπτάνες (π.χ. Τolvaptan – Jinarc).

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν κατά της χρησιμοποίησης των ανταγωνιστών των υποδοχέων της Αντιδιουρητικής Ορμόνης.

https://academic.oup.com/ndt/article/29/suppl_2/i1/1904943#84654329

[Επιπλέον ερευνάται και η Εμπαγλιφλοζίνη (Jardiance) τόσο για αυξημένο όγκο του  Εξωκυττάριου χώρου όσο και για το Σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH) όπου ο  όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι φυσιολογικός. Αυτή αυξάνει την αποβολή Νερού και Γλυκόζης στα ούρα.

https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04447911]

>> δ2) Στη Χρόνια Υπότονη Υπονατριαιμία που ο όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι μειωμένος χορηγείται ισότονο διάλυμα π.χ. ορρός με NaCl 0.9% και σταματούν τα Διουρητικά.

>> δ3) Στη Χρόνια Υπότονη Υπονατριαιμία που ο όγκος του  Εξωκυττάριου χώρου είναι φυσιολογικός π.χ. σε πρωτογενή πολυδιψία ή υπερκατανάλωση μπύρας, σταματά η χορήγηση υγρών μέχρι να επανέλθει το Νάτριο στα 130 mEq/L.

> Αν υπάρχει SIADH, σταματά η χορήγηση υγρών και αν χρειαστεί χορηγείται Ουρία 0.35 g/kg/ημέρα ή μικρή δόση Lasix + Αλάτι (NaCl) από το στόμα. (Ευρωπαϊκές οδηγίες)

Σε περίπτωση Χρόνιας Υπότονης Υπονατριαιμίας έχει γίνει προσαρμογή των εγκεφαλικών κυττάρων (με αποβολή διαλυτών), έτσι απαγορεύεται η γρήγορη διόρθωση της, ώστε να μη συμβεί το Σύνδρομο της Ωσμωτικής Μυελινόλυσης ή ODS ή Κεντρικής Μυελινόλυσης της Γέφυρας του Εγκεφάλου. Αυτό δημιουργείται από συρρίκνωση νευρικών κυττάρων και δημιουργεί οξεία παράλυση, δυσαρθρία και κώμα.

(Μυελινόλυση = Βλάβη στο λιπώδες μονωτικό περίβλημα των νευρικών κυττάρων)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΜΕ ΕΝΤΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Αν υπάρχουν ΣΟΒΑΡΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ στην Υπότονη Υπονατριαιμία υπάρχει επείγουσα ανάγκη να γίνει γρήγορη αντιμετώπιση της γιατί η διόρθωση του εγκεφαλικού οιδήματος υπερτερεί του κινδύνου δημιουργίας του Συνδρόμου της Ωσμωτικής Μυελινόλυσης.

Σε Οξεία ή Χρόνια Υπονατριαιμία με Νάτριο < 120 mEq/L και με έντονα συμπτώματα (εμετοί, υπνηλία, σπασμοί, δύσπνοια, κώμα) Υπονατριαιμία:

>> Χορηγούνται ενδοφλέβια 100–150 mL (2 mL/κιλό) υπέρτονου ορού 3% NaCl σε χρονικό διάστημα 15 λεπτών με παρακολούθηση του Νατρίου του αίματος και επανάληψη αν χρειαστεί, μέχρι 3 φορές και μέχρι το Νάτριο του αίματος να αυξηθεί κατά 5 mEq/L στην πρώτη ώρα ή/και να μειωθούν τα συμπτώματα, οπότε και σταματούν οι ενδοφλέβιες χορηγήσεις.

Κατά το πρώτο 24ωρο η αύξηση του Νατρίου του αίματος δεν πρέπει να ξεπεράσει τα 8 – 10 mEq/L, και τα 8 mEq/L για κάθε επόμενο 24ωρο μέχρι το Νάτριο του αίματος να φτάσει τα 130 mEq/L.

[Αρχικά ελέγχεται το Νάτριο του αίματος κάθε 20-30 λεπτά, μετά ανά 6ωρο και μετά ανά 24ωρο]

Ταυτόχρονα ξεκινά και η θεραπεία της αιτίας που προκάλεσε την Υπονατριαιμία.

>> Αν ο όγκος νερού είναι αυξημένος χορηγείται και Lasix.

>> Επίσης  ελέγχεται αν συνυπάρχει Υποκαλιαιμία, για την άμεση διόρθωση της.

Αν συμβεί υπερδιόρθωση και Υπερνατριαιμία, χορηγείται Νερό χωρίς ηλεκτρολύτες (π.χ. ορρός Δεξτρόζης 5%) και ίσως και Desmopressin i.v. 2 µg (συνθετικό ανάλογο της ADH), με επανάληψη όχι συχνότερα από 8 ώρες.

[Το ανώτερο όριο ημερήσιας διόρθωσης καλύτερα να είναι τα 8 mEq/L, με συχνή παρακολούθηση του Νατρίου του αίματος ώστε να μην συμβεί Υπερνατριαιμία.

Πάντως βρέθηκε ότι η αύξηση του Νατρίου του αίματος κατά 5 mEq/L επαρκεί για σημαντική μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης και συνεπώς των συμπτωμάτων της Υπονατριαιμίας]

Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο να συμβεί Σύνδρομο της Ωσμωτικής Μυελινόλυσης η ημερήσια διόρθωση του Νατρίου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 mEq/L.

Αυξημένο κίνδυνο παρουσιάζουν όσοι έχουν Νάτριο αίματος <105 mEq/L ή Υποκαλιαιμία ή αλκοολισμό ή ηπατική ανεπάρκεια ή Νευρική ανορεξία]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟ ΝΑΤΡΙΟ, ΤΟ ΝΕΡΟ ΚΑΙ ΤΗΝ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ 

Το Νερό στο ενήλικο σώμα καταλαμβάνει περίπου το 60% του σωματικού βάρους και βρίσκεται μέσα (ενδοκυττάριο) και έξω από τα κύτταρα (εξωκυττάριο).

Ένα μέρος (περίπου το 5% σωματικού βάρους) του Νερού βρίσκεται στο πλάσμα του αίματος (το υγρό μέρος του αίματος, αν αφαιρεθούν τα ερυθροκύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια).

Το Νάτριο (Να+) είναι ο κυριότερος ηλεκτρολύτης (κατιόν) του πλάσματος και του εξωκυττάριου χώρου, μαζί δε με τα υπόλοιπα σωματίδια (τα άλλα κατιόντα, τα ανιόντα, τη γλυκόζη και την ουρία) δημιουργούν την ωσμωτικότητα του πλάσματος.

Η Ωσμωτικότητα (Osmolality) του πλάσματος μας δείχνει την ισορροπία μεταξύ Ηλεκτρολυτών και Νερού και εξαρτάται από τον αριθμό όλων των διαλυμένων σωματιδίων σ’ αυτό.

Η διατήρηση της μεταξύ 275 και 295 mΟsm/Kg Νερού είναι απαραίτητη για τον σωστό μεταβολισμό των κυττάρων και τη φυσιολογική λειτουργία των οργάνων μας.

>> Η Αποτελεσματική Ωσμωτικότητα ή Τονικότητα αναφέρεται στον αριθμό των διαλυμένων σωματιδίων (στο πλάσμα) που προκαλούν κίνηση Νερού μεταξύ του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου.

Η Ωσμωτική πίεση δείχνει την τάση του Νερού να μετακινείται με Ώσμωση μεταξύ του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου. Όσο ψηλότερη η Ωσμωτικότητα ενός διαλύματος, τόσο περισσότερο Νερό μετακινείται προς αυτό.

Η Ωσμωτικότητα μετράται με Ωσμωμετρικές μεθόδους και είναι περίπου το διπλάσιο του αθροίσματος του Nατρίου και Καλίου.

Η Ωσμωτικότητα του πλάσματος (mOsm/kgr) = 2[Na+](σε mEq/lt) + Γλυκόζη (σε mg/dL)/18 + Ουρία (σε mg/dL)/2.8.

(Για κάθε αύξηση του Σακχάρου κατά 100mg/dl πάνω από το φυσιολογικό, παρατηρείται μείωση του νατρίου περίπου 2.4 meq/L)

Η διαφορά μεταξύ της μετρούμενης εργαστηριακά (αληθούς) και της εκτιμώμενης με τον πιο πάνω τύπο Ωσμωτικότητας, ονομάζεται Ωσμωτική Διαφορά (Gap).

Αν αυτή υπερβαίνει τα +10 mOsm/kg δείχνει ότι υπάρχουν και άλλες εξωτερικές πηγές ωσμωτικά ενεργών ουσιών στο πλάσμα, όπως Μαννιτόλη, Σαλικυλικά, διάφορες Αλκοόλες, Ακετόνη κλπ. ή ότι υπάρχει Υπερτριγλυκεριδαιμία ή αύξηση των πρωτεϊνών στο πλάσμα (π.χ. σε πολλαπλούν μυέλωμα).

https://www.omnicalculator.com/health/serum-osmolality#osmotic-gap

Η Ωσμωτικότητα του πλάσματος μετράται από ωσμωυποδοχείς στον υποθάλαμο. Αν εντοπιστεί αυξημένη ωσμωτικότητα στο πλάσμα, δίνεται εντολή στην υπόφυση για την παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH/ Αυτή λέγεται και Βαζοπρεσίνη), που με τη σειρά της δίνει εντολή στα νεφρά για επαναπορρόφηση Νερού.

Επιπλέον τασεο-υποδοχείς (στον αριστερό κόλπο, στους καρωτιδικούς κόλπους και στο αορτικό τόξο) δίνουν εντολή για μείωση (αν αυξηθεί ο όγκος του αίματος) ή αύξηση (σε υποογκαιμία) της έκκρισης της ADH.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.jcehepatology.com/article/S0973-6883%2821%2900244-9/fulltext

https://www.ajkd.org/article/S0272-6386%2814%2900893-2/fulltext

https://jcmtjournal.com/article/view/3375

https://jasn.asnjournals.org/content/28/5/1340.long

https://academic.oup.com/ndt/article/29/suppl_2/i1/1904943

https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/23274

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.693738/full

https://ec.bioscientifica.com/view/journals/ec/5/5/G4.xml

https://emergencymed.org.il/how-to-manage-hyponatremia-spoon-feed-version/

Το σύνδρομο μακρού QT (LQTS) υπάγεται στις παθήσεις των καναλιών διόδου ιόντων (Καλίου, Ασβεστίου, Νατρίου) στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων που αφορούν το ΜΗ φυσιολογικό κλείσιμο ή άνοιγμά τους (channelopathies).

[Το διάστημα QT στο ΗΚΓμα αντιπροσωπεύει το χρόνο της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών και περίπου αντιστοιχεί στο χρόνο που χρειάζεται για τη σύσπαση και χαλάρωση του μυοκαρδίου των κοιλιών]

Το LQTS είναι μια σπάνια εκ γενετής, συνήθως κληρονομική, channelopathy που εμφανίζεται με επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓφημα και που μπορεί να εμφανίσει συγκοπτικά επεισόδια (από κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes) ή και αιφνίδιο θάνατο σε νεαρές κυρίως ηλικίες.

Πέρα από το εκ γενετής LQTS, υπάρχει και επίκτητο LQTS που οφείλεται σε επίδραση ορισμένων φαρμάκων, ηλεκτρολυτικών ανωμαλιών και από βραδυαρρυθμία.

Α) Το εκ γενετής LQTS παρατηρείται περίπου σε 1 ανά 2.500 παιδιά και οφείλεται σε 20 μεταλλάξεις γονιδίων αλλά οι συχνότερες είναι τρεις, η τύπου 1, η τύπου 2 και η τύπου 3.

Για να τεθεί η διάγνωση απαιτείται το QTc να είναι >480 ms στα παιδιά και >500 ms σε ενήλικες. (Σε άντρες με QTc >470 ms και γυναίκες με QTc >480 ms και <500 ms, αυτό θεωρείται οριακό).

[QTc = διορθωμένο QT ανάλογα με τη συχνότητα. (Το QT αυξάνεται σε βραδυκαρδία). Οι φυσιολογικές τιμές είναι για άντρες <450 ms και για γυναίκες < 460 ms στις απαγωγές V2-V3 που έχουν το μακρύτερο QT.]

1) Το LQTS τύπου 1 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNQ1 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου Kv7.1. Έτσι μειώνεται το κύμα IKs (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 2 και 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα έχει ευρεία βάση.

Στο LQTS τύπου 1  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως κατά την άσκηση (ή σε ψυχικό stress).

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCG.0000000000000067

2) Το LQTS τύπου 2 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2 που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  Έτσι μειώνεται η λειτουργικότητα του κύματος IKr (οπότε βγαίνει λιγότερο Κάλιο έξω στη φάση 3 του δυναμικού ενέργειας). Σ’ αυτό, το Τ κύμα είναι χαμηλό και οδοντωμένο.

Τρισδιάστατη εικόνα καναλιού Καλίου KV11.1 (ή hERG1),  φαίνεται στη διεύθυνση:

https://www.rcsb.org/3d-view/5va2/1

Στο LQTS τύπου 2  μπορεί να συμβεί συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιος θάνατος κυρίως σε ξαφνικό θόρυβο (ή σε ψυχικό stress).

3) Το LQTS τύπου 3 οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A που αφορά την α-υποομάδα του καναλιού του Νατρίου Nav1.5. Έτσι αυξάνεται η λειτουργικότητα του κύματος INa της φάσης 0 και  του INaL της φάσης 2 και 3 (οπότε παρατείνεται η είσοδος Νατρίου σ’ αυτές τις φάσεις). Σ’ αυτό, το Τ κύμα εμφανίζεται περισσότερο καθυστερημένα.

Στο LQTS τύπου 3 μπορεί να συμβεί αιφνίδιος θάνατος κυρίως στον ύπνο.

http://www.avidscience.com/wp-content/uploads/2017/07/update-on-the-genetic-basis-of-long-qt-syndrome.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1570963915002022#s0060

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840852/

Β) Το επίκτητο LQTS οφείλεται σε φάρμακα, και σε υπο-καλιαιμία, υπο-νατριαιμία, υπο-μαγνησιαιμία.

Πληροφορίες για φάρμακα που παρατείνουν το QT μπορεί να βρεί κάποιος στη διεύθυνση:

https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch

[Τα συχνότερα φάρμακα που παρατείνουν το QT, είναι:

Αντιαρρυθμικά: Disopyramide (π.χ. Rytmodan), Procainamide (Biocoryl) Quinidine (Quinidine) Dofetilide, Dronedarone (Multaq) Ibutilide (Corvert) Sotalol (Sotalol) Amiodarone (Angoron)

Ψυχοτρόπα: Haloperidol (Aloperidin) Phenothiazines Citalopram (Ceropram) Tricyclic antidepressants (Clomipramine- Anafranil)

Αντιβιοτικά: Erythromycin, Pentamidine, Azithromycin, Chloroquine, Ciprofloxacin, Fluconazole, Levofloxacin, Moxifloxacin, Clarithromycin, Itraconazole, Ketoconazole

Άλλα: Αντισυλληπτικά που περιέχουν μόνο προγεστερόνη, Methadone, Probucol, Droperidol, Ondansetron]

ΟΔΗΓΙΕΣ:

# Σε σύνδρομο LQTS απαγορεύεται η ανταγωνιστική άθληση και η λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ασυμπτωματικούς (ή συμπτωματικούς με συγκοπτικό επεισόδιο) με LQTS και QTc ηρεμίας > 470 ms χορηγείται μόνιμη θεραπεία, σαν πρώτη ενέργεια, με β-αναστολέα (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις). (οδηγία τύπου Ι). (Ίσως β-αναστολέας μπορεί να χορηγηθεί και σεQTc ηρεμίας < 470 ms.)

# Τοποθέτηση ICD είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν συγκοπή με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Αν συμβαίνουν απινιδώσεις σε όποιον έχει ICD, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3) ή διενεργείται LCSD. (οδηγία τύπου Ι)

Περισσότερες πληροφορίες υπάρχουν στις οδηγίες: 2021 PACES Expert Consensus Statement: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(21)01930-5/pdf

(Προσωπικά νομίζω ότι καλύτερα να αναφερόταν ότι αν και μετά το επιπλέον φάρμακο συμβαίνουν απινιδώσεις, τότε διενεργείται LCSD.)

# Αριστερή Καρδιακή Συμπαθητική Απονεύρωση (LCSD) είναι λογική σε όσους με LQTS έχουν επαναλαμβανόμενες συγκοπές με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας, παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται. (οδηγία τύπου ΙΙα)

# Σε ασθενείς Υψηλού κινδύνου με συγκοπτικό επεισόδιο (με υποψία αρρυθμικής αιτιολογίας) παρ’ όλο που λαμβάνουν β- αναστολέα ή δεν τον ανέχονται, προστίθεται επιπλέον φάρμακο (π.χ. Mexiletine ή και Ranolazine στο σύνδρομο LQT3), διενεργείται LCSD ή/και τοποθετείται ICD. (οδηγία τύπου Ι)

[Αν είναι ασυμπτωματικοί, με QTc ηρεμίας > 500 ms, η ένδειξη για τα ανωτέρω γίνεται ΙΙb- ίσως είναι ωφέλιμα].

[Υψηλού κινδύνου σημαίνει: QTc >500 ms ή LQTS 3 ή LQTS 2 (ιδίως αν είναι γυναίκες), αν είναι < 40 ετών, αν υπάρχει ιστορικό συγκοπών (από αρρυθμία).]