Μια πρόσφατη μελέτη, η CREDENCE (τυχαιοποιημένη + διπλή τυφλή), έδειξε ότι σε Διαβητικούς με Χρόνια Νεφρική Νόσο (CKD) και Μακρο-Λευκωματουρία (>300 mg/24ωρο), το αντιδιαβητικό φάρμακο Canagliflozin (σε μικρή δόση 100 mg), μειώνει την επιδείνωση της Νεφρικής βλάβης κατά 32% συγκριτικά με ψευδοφάρμακο.

Η μείωση ήταν σχετική και αφορούσε εξέλιξη σε τελικό στάδιο νεφρικής νόσου (eGFR < 15 mL/min) μετά από 2.6 χρόνια παρακολούθησης.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1811744?query=recirc_curatedRelated_article

Figure 3

Η Canagliflozin είναι αναστολέας SGLT2, το δε όφελος ήταν άσχετο με τη μείωση του Σακχάρου στο αίμα.

Υπ’ όψιν ότι η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία μελέτης του Διαβήτη (EASD),στις τελευταίες τους  οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2, ήδη συνιστούν τη χορήγηση σε Χρόνια Νεφρική Νόσο σαν 2^ου φαρμάκου τους αναστολείς SGLT2 (μετά την Metformin),

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ (ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ)

Χρόνια Νεφρική Νόσος (CKD) ονομάζεται η ύπαρξη, για περισσότερο από 3 μήνες, μείωσης της νεφρικής λειτουργίας ή/και η ύπαρξη νεφρικής κατασκευαστικής βλάβης (συχνά αυτή φαίνεται από την ύπαρξη Λευκώματος στα ούρα ή πάθησης σε απεικονιστική εξέταση).

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος υπάρχει περίπου στο 10%-15% του πληθυσμού.

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος συχνά συνυπάρχει με Καρδιαγγειακές παθήσεις, αν δε υπάρχει βαρειά Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (eGFR < 30 mL/min), ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται κατά 3.6 φορές.

Η βαρύτητα και η ταξινόμηση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου εξαρτάται κυρίως από 2 παράγοντες: Από τη λειτουργικότητα τους, το GFR (δες πιο κάτω) και από την ποσότητα Λευκώματος στα ούρα 24ωρου.

Αν το eGFR είναι >60 ml/min/1.73 m2 και δεν υπάρχουν δείκτες Νεφρικής Νόσου (Λευκωματουρία, Αιματουρία, Ιστολογικές ανωμαλίες, Ηλεκτρολυτικές διαταραχές από νεφρική βλάβη, πολυκυστικοί νεφροί, Νεφροπάθεια από κατακράτηση ούρων κλπ.), τότε δεν υπάρχει Χρόνια Νεφρική Νόσος.

Δυστυχώς σε εύρεση eGFR μεταξύ 60 και 90 ml/min (κατηγορία G2) δεν είμαστε σίγουροι ότι πράγματι υπάρχει μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών. Το eGFR πιθανώς δείχνει ψεύτικα χαμηλότερο από την πραγματικότητα.

Στο ανωτέρω σχήμα, όπου υπάρχει κόκκινο χρώμα, η Νεφρική βλάβη είναι μεγάλη και όπου υπάρχει πράσινο χρώμα, πιθανώς δεν υπάρχει Νεφρική βλάβη. Τα άλλα χρώματα δείχνουν ενδιάμεσες καταστάσεις.

Οι ασθενείς με eGFR < 15 mL/min, έχουν τελικό στάδιο Νεφρικής βλάβης (ESRD) ή Νεφρική Ανεπάρκεια.

Σ’ αυτούς θα χρειαστεί διάλυση – κάθαρση (αιμο-κάθαρση σε τεχνητό νεφρό ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή μεταμόσχευση, αν το eGFR κατέβει στα 6 mL/min/1.73 m² ή/και αν εμφανιστούν συμπτώματα ουραιμίας (εξάντληση, μούδιασμα, σύγχυση, ανορεξία, εμετοί, ναυτία, απώλεια βάρους, κράμπες, οπτικές διαταραχές, δίψα, κνησμός κλπ.), κατακράτησης υγρών, ανθεκτικής υπερκαλιαιμίας ή οξέωσης κλπ.

Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΚΑΙ ΤΟ ΛΕΥΚΩΜΑ ΣΤΑ ΟΥΡΑ

Φυσιολογικά δεν υπάρχει Λεύκωμα στα ούρα ή υπάρχει λιγότερο από 30 mg στο 24ωρο. Όσο περισσότερο το λεύκωμα στα ούρα τόσο μεγαλύτερη είναι η βλάβη των νεφρών.

# Το Λεύκωμα στα ούρα από 30 ως 300 mg/ ανά 24ωρο ονομάζεται Μικρο-λευκωματινουρία και πάνω από 300 mg/ ανά 24ωρο, ονομάζεται Λευκωματουρία.

# Για έλεγχο της ποσότητας λευκώματος στα ούρα 24ωρου, αντί για μάζεμα ούρων 24ωρου, προτιμάται να υπολογίζεται σε δείγμα ούρων η Λευκωματίνη σε mg/dL και να διαιρείται δια την Κρεατινίνη του ιδίου δείγματος των ούρων σε g/dL.

# Το αποτέλεσμα είναι περίπου η Λευκωματίνη ούρων 24ωρου σε mg/μέρα (ACR = Αlbumin : Creatinine Ratio) και εκφράζεται σε mg/g.

Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Η ικανότητα του νεφρού για την αποβολή άχρηστων ή βλαβερών ουσιών εκφράζεται από το πόση ποσότητα του αίματος με “άχρηστες” ουσίες μπορούν να καθαρίσουν τα νεφρά σε ένα λεπτό (ml/min) ή Glomerular Filtration Rate (GFR).

Από την Κρεατινίνη του αίματος μπορούμε να υπολογίσουμε πόσα ml αίματος με Κρεατινίνη μπορούν να καθαρίσουν τα Νεφρά σε ένα λεπτό, δηλαδή πόση είναι η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance).

[Η Κρεατινίνη είναι η τελική άχρηστη ουσία του μεταβολισμού της φωσφο-Κρεατίνης των σκελετικών μυών.

Αυτή παράγεται σε σταθερό ρυθμό, ανάλογα με την μυϊκή μάζα του ανθρώπου και σαν μη χρήσιμη ουσία για το σώμα, αποβάλλεται στα ούρα.

Σε μειωμένη λειτουργικότητα των νεφρών μειώνεται η αποβαλλόμενη Κρεατινίνη στα ούρα και έτσι αυξάνεται η ποσότητα της στο αίμα.

Άλλος πιο ευαίσθητος δείκτης της βλάβης των νεφρών είναι η Cystatin C του αίματος (πρωτεΐνη που εκκρίνεται, για αποβολή από το σώμα, από όσα κύτταρα έχουν πυρήνα).]

Η Κάθαρση Κρεατινίνης είναι ένας αδρός δείκτης του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (Glomeroular Filtration Rate ή GFR).

Αν λειτουργούν φυσιολογικά τα νεφρά μπορούν να καθαρίσουν περισσότερα από 90 ml αίματος με Κρεατινίνη σε 1 λεπτό, δηλαδή η Κάθαρση Κρεατινίνης (Creatinine Clearance) ή ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR είναι > 90 ml/min.

Αν όμως η GFR είναι < 60 ml/min σημαίνει ότι υπάρχει νεφρική βλάβη και αν είναι <30 ml/min υπάρχει βαρειά νεφρική βλάβη.

# Στην κλινική πρακτική, λόγω ευκολίας, η GFR υπολογίζεται συνήθως με τον τύπο των Cockcroft-Gault (γνωρίζοντας ότι το αποτέλεσμα δεν είναι απολύτως ακριβές), από την τιμή της Κρεατινίνης, το βάρος, την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου. Αυτό αναγράφεται σαν e– GFR, όπου το e σημαίνει estimated.

### Μπορεί κάποιος να υπολογίσει εύκολα το eGFR στην ακόλουθη διεύθυνση του διαδικτύου:

http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm

Σε ανθρώπους με κίρρωση ή σε καχεκτικούς, λόγω μικρής μυϊκής μάζας, ο υπολογισμός της νεφρικής λειτουργίας με αυτόν τον τύπο, υποεκτιμά την νεφρική βλάβη.

# Σε όσους έχουν ήδη νεφρική βλάβη (με <60 ml/min), καλύτερα η GFR να υπολογίζεται με τον τύπο MDRD, στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://ukidney.com/nephrology-resources/egfr-calculator

ΟΙ ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Όταν καταναλωθεί πρωτεΐνη αυξάνεται παροδικά το GFR (αυξάνεται η πίεση και η διήθηση στον νεφρώνα), ώστε να αποβάλει το τελικό προϊόν καταβολισμού (ουρία – urea nitrogen) των πρωτεϊνών.

Το αποτέλεσμα είναι ότι η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών μακροχρόνια, μειώνει την νεφρική λειτουργία ακόμη περισσότερο (επιβαρύνει – τραυματίζει τον νεφρώνα) σε όσους την έχουν ήδη μειωμένη, έστω και ελαφρά.

Οι δίαιτες χαμηλής πρωτεΐνης χρησιμοποιούνται για να μην επιδεινωθεί η Νεφρική Ανεπάρκεια, όμως η αποτελεσματικότητα τους δεν είναι σίγουρη.

Στις τελευταίες Νεφρολογικές οδηγίες του 2022, συνιστάται η Μεσογειακή διατροφή και αναφέρεται ότι δεν βρέθηκε διαφορά ανάμεσα σε πρωτεϊνική δίαιτα 0.8 ως >1.0 g/kg/ημέρα και σε δίαιτα 0.5 – 0.6 g/kg/ημέρα. (Στους διαβητικούς συνιστάται πρωτεϊνική δίαιτα 0.6 – 0.8 g/kg/ημέρα)

https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(21)00764-2/fulltext

Συνιστάται σε όσους έχουν Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια με eGFR 15-45 ml/min, να καταναλώνεται λιγότερη ποσότητα πρωτεϊνών, ΟΧΙ όμως κάτω από 0.7 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα, σύμφωνα με το ύψος και μέχρι 0.8 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα.

Συνεπώς σε όσους έχουν eGFR 15 – 60 ml/min και δεν έχουν νεφρωσικό σύνδρομο, συνιστάται η λήψη 42 ως 68 γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης / ημέρα, ανάλογα με το ύψος τους (από 1.5 ως 1.9 μέτρα ύψος).

>> Για άνθρωπο με ύψος 1.75 μέτρα λαμβάνονται 57  γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης / ημέρα,

(Δες πιο κάτω τι σημαίνει καθαρή πρωτεΐνη)

* Όσοι βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, λαμβάνουν περισσότερη ποσότητα πρωτεϊνών, 1.2 gr/κιλό σωματικού βάρους.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg182/chapter/1-recommendations#information-and-education

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-NG10118/documents/draft-guideline

Αυτές θα είναι κυρίως φυτικές (π.χ. όσπρια, ξηροί καρποί) και επίσης από γαλακτοκομικά με λίγα λιπαρά.

Έχει βρεθεί στο γενικό πληθυσμό ότι οι πρωτεΐνες από κόκκινο κρέας και χοιρινό, επιδεινώνουν τη νεφρική λειτουργία ενώ οι πρωτεΐνες από φυτικές πηγές, από ψάρια, από κοτόπουλο, από γαλακτοκομικά, από αυγά μειώνουν τον κίνδυνο επιδείνωσης της.

https://jasn.asnjournals.org/content/28/1/304.long

# Σε ηλικιωμένους, σε οξεία λοίμωξη, σε όσους παρουσιάζουν απώλεια πρωτεϊνών και ενέργειας από το σώμα (PEW -protein energy wasting), η λήψη πρωτεΐνης πρέπει να αυξάνεται στο 1 g/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα.

[PEW: Καχεξία, με Αλβουμίνη αίματος < 40.0 g/L, Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) < 22.3 kg/m²,  μάζα σκελετικών μυών (skeletal muscle mass SMM) < 19.7 kg για τις γυναίκες και <26.9 kg για τους άντρες.]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26886110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356719/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6061255/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4966713/

Όμως έχει βρεθεί ότι αν υπάρξει μείωση των προσλαμβανόμενων πρωτεϊνών, κάτω από 0.8 gr/κιλό ιδανικού βάρους/ημέρα και διαρκέσει για καιρό, αυξάνεται κατά 35% ο κίνδυνος θανάτου κυρίως από νεοπλασίες και λοιμώξεις, τόσο για τους νεφροπαθείς όσο και για τους μη νεφροπαθείς.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

Στην ακόλουθη διεύθυνση του Αμερικανικού Υπουργείου Γεωργίας φαίνονται τα συστατικά ανά τρόφιμο:

https://fdc.nal.usda.gov/index.html

https://foodb.ca/foods

Ανά 100 γραμμάρια τροφίμου, υπάρχουν τα ακόλουθα γραμμάρια ΚΑΘΑΡΗΣ πρωτεΐνης:

Κρέας μαγειρεμένο: Μοσχάρι, χωρίς λίπος: 28-36 / Κουνέλι: 30 / Αρνί χωρίς λίπος: 28 / Χοιρινό, χωρίς λίπος: 30 / Κοτόπουλο, Γαλοπούλα και άλλα πουλερικά χωρίς λίπος: 27-33

Ψάρια μαγειρεμένα: 18-31

Θαλασσινά μαγειρεμένα: Σουπιά 20-30 / Χταπόδι 18-30 / Καλαμάρι 18-25/ Γαρίδα: 18- 24 / Καβούρι: 17- 24 / Αστακός: 19 / Καραβίδα: 15-18 / Αχιβάδες: 15-20 / Χτένια: 17- 20 / Στρείδια: 15- 19 / Μύδια: 16

Τυριά: 14-38

Σπόροι π.χ. κολοκυθόσποροι ψημένοι: 18-30

Ξηροί καρποί ξεροί -ψημένοι: 14-28

Όσπρια μαγειρεμένα: 8- 10

Αυγά: 13/100 γρ. (Το μέτριο αυγό περιέχει περίπου 3.5 γραμμάρια πρωτεΐνης στο ασπράδι και περίπου 2.5 γραμμάρια στον κρόκο, σύνολο 6)

Ψωμί: 9

Αρακάς: 5-6

Μακαρόνια βρασμένα: 5-6

Γιαούρτι: 3- 8

Κινόα μαγειρεμένη: 5

Ρύζι μαγειρεμένο: 3- 6

Γάλα: 3- 5

ΑΛΛΕΣ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

# Πρέπει να χρησιμοποιείται  ελάχιστο μόνο αλάτι (NaCl) στο φαγητό. Επιτρέπονται μέχρι 4 γραμμάρια αλατιού (περίπου το μισό από το κουταλάκι του γλυκού), ασχέτως αν αυτό είναι το συνηθισμένο αλάτι που γνωρίζουμε ή το αλάτι Ιμαλαΐων ή κάποιο άλλο αλάτι.

# Επίσης θα πρέπει να μειωθούν τα τρόφιμα με Φωσφόρο (<700 mg/ημέρα) και Κάλιο (Εσπεριδοειδή, Μπανάνες, Φράουλες, Χυμοί φρούτων, Αποξηραμένα φρούτα / Μπρόκολα, Καρότα, Πατάτες, Κουνουπίδι, Αρακάς, Ντομάτες, Μανιτάρια / Κρέας / Μύδια / Ξηροί καρποί / Σοκολάτα, Τσάι, Καφές κλπ.).

# Χρειάζεται να ελαττωθεί το σωματικό του βάρος στο προβλεπόμενο από το ύψος (Ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25). Αυτή η παρέμβαση θεωρείται η σπουδαιότερη.

# Χρειάζεται να υπάρχει συχνή άσκηση κυρίως με βάδισμα περίπου 5 χιλιομέτρων την ώρα, τουλάχιστον 15 χιλιόμετρα την εβδομάδα, διαιρεμένο σε 3 ως 5 φορές.

# Χρειάζεται να μειωθεί η κατανάλωση αλκοόλ. Επιτρέπονται λιγότερα από 20-30 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος ημερησίως για τον άντρα και λιγότερο από 10-20 γραμμάρια για την γυναίκα. (π.χ επιτρέπονται μέχρι 200 γραμμάρια κρασί την ημέρα για τον άντρα και μέχρι 120 γραμμάρια για την γυναίκα.

# Επίσης χρειάζεται να διακοπεί το κάπνισμα και να διορθωθεί η αυξημένη Χοληστερίνη.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(18)30136-4/fulltext

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6422950/

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#133825733

https://www.bmj.com/content/356/bmj.j791.long

https://academic.oup.com/ndt/article/25/12/3977/1862962

https://academic.oup.com/ndt/article/31/2/255/2460038

https://www.andeal.org/vault/pq95.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6356875/

https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_11.htm

https://renal.org/information-resources/the-uk-eckd-guide/hypertension/

Ενημερώθηκε στις 5/9/2019

Πρόσφατα το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2 που παρουσιάζουν ταυτόχρονα Αθηρωματική Καρδιαγγειακή πάθηση.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

Επίσης και η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρία (ADA) μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρία μελέτης του Διαβήτη (EASD) εξέδωσαν πρόσφατα νέες οδηγίες για τη θεραπεία των Διαβητικών τύπου 2.

http://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669

# Και οι δυο οδηγίες προτιμούν σε όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή πάθηση ή Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Νεφρική Ανεπάρκεια σαν 2^ο φάρμακο (μετά την Metformin), τους αναστολείς SGLT2 (προς το παρόν την Empagliflozin – Jardiance) ή τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (προς το παρόν την Liraglutide – Victoza).

# Αν στις πιο πάνω παθήσεις χρειάζονται 3 φάρμακα για τη μείωση του σακχάρου, χορηγούνται η Metformin + η Empagliflozin + η Liraglutide.

ΟΙ ΥΓΙΕΙΝΟ-ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

# Πρωταρχικής σημασίας είναι οι υγιεινο-διαιτητικές αλλαγές: Υγιεινή δίαιτα, συχνή άσκηση, απώλεια βάρους και επίσης η μείωση των άλλων παραγόντων κινδύνου (της LDL χοληστερίνης, η μείωση της πίεσης σε περίπτωση υπέρτασης, η διακοπή του καπνίσματος).

(Για τη μείωση της LDL Χοληστερίνης και την υπέρταση στους διαβητικούς τύπου 2, δες πιο κάτω.)

# Υγιεινή δίαιτα για τους διαβητικούς είναι οι λιγότεροι υδατάνθρακες (40-45% των συνολικών θερμίδων) και η αποφυγή τροφίμων ψηλού γλυκαιμικού δείκτη.

# Γενικά η καλύτερη δίαιτα είναι η παλιά καλή Μεσογειακή διατροφή της Κρήτης και άλλων νησιών μας.

ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

#  Πρώτο φάρμακο είναι η Metformin (πχ. Glucophage), για τους περισσότερους με Διαβήτη 2.

(Η Μετφορμίνη χορηγείται στη μισή δόση  αν το eGFR είναι μεταξύ 30 και 45 ml/min και απαγορεύεται αν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 mL/min. Κατά τη χορήγηση της απαιτείται συχνός έλεγχος της Βιταμίνης Β12.)

Όμως στις τελευταίες οδηγίες, του 2019, της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Μελέτης του Διαβήτη (EASD), αυτό αλλάζει.

Έτσι αναφέρεται σε αυτές ότι σε ανθρώπους με ψηλό /πολύ ψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και σε ανθρώπους με αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο που πρωτοεμφανίζεται Σ. Διαβήτης, το πρώτο φάρμακο που χορηγείται είναι αναστολέας SGLT2 ή αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και αν χρειαστεί (αν η Hb A1c παραμένει >7%), τότε προστίθεται Μετφορμίνη.

b = Πρωτεΐνουρία, Νεφρική Βλάβη με eGFR <30 mL/min, Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, Αμφιβληστρειδοπάθεια / c = Μεγάλη ηλικία, Υπέρταση, Υπερχοληστεριναιμία, Κάπνισμα, Παχυσαρκία / DM = Σ. Διαβήτης / T1DM = Σ. Διαβήτης τύπου 1

# Σαν 2^ο φάρμακο, αν ήδη λαμβάνεται Μετφορμίνη και αν μετά από 3 μήνες δεν έχουμε την επιθυμητή τιμή Hb A1C <7%,  για όσους έχουν αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (CVD) προτιμούνται οι αναστολείς SGLT2 (κυρίως η Empagliflozin – Jardiance και δευτερευόντως η Canagliflozin – Invokana) ή οι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (κυρίως η Liraglutide – Victoza και δευτερευόντως η Semaglutide – Ozempic).

Το καρδιαγγειακό όφελος των πιο πάνω φαρμάκων δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη μείωση του Σακχάρου του αίματος που προκαλούν.

# Σαν 2^ο φάρμακο, για όσους έχουν Νεφρική ανεπάρκεια (CKD) ή Καρδιακή Ανεπάρκεια (HF) με ή χωρίς CVD, χορηγείται αναστολέας SGLT2 (ίδιος με τους πιο πάνω) και αν αυτός αντενδείκνυται (π.χ. σε GFR < 45 ml/min) χορηγείται αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 (ίδιος με τους πιο πάνω).

[Αυτά τα φάρμακα τα ξεκινούμε με μικρή δόση και αυξάνουμε σταδιακά. π.χ. η Empagliflozin σε αρχική δόση 10 mg από το στόμα ανά ημέρα και αργότερα 25 mg την ημέρα και η Liraglutide σε αρχική δόση 0.6 mg  υποδορίως την ημέρα και αυξάνουμε προοδευτικά σε 1.8 mg την ημέρα.]

(Περισσότερα για τους αναστολείς SGLT2 δες σε άλλο άρθρο της ιστοσελίδας. Για τους αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 δες πιο κάτω)

# Αν χρειάζεται και 3^ο φάρμακο (μετά από άλλους 3 μήνες) για μείωση της Hb A1C, μπορούν να συγχορηγηθούν αναστολέας SGLT2 με αγωνιστή του υποδοχέως του GLP-1.

* Η Empagliflozin είναι ο μόνος (προς το παρόν) αναστολέας SGLT2 που είναι εγκεκριμένος από το FDA για μείωση του κινδύνου του Καρδιαγγειακού θανάτου σε ενήλικες με Διαβήτη τύπου 2 και Καρδιαγγειακή πάθηση.

* Η Liraglutide είναι ο μόνος (προς το παρόν) αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 που είναι εγκεκριμένος από το FDA για μείωση του κινδύνου του Καρδιαγγειακού θανάτου και του εμφράγματος σε ενήλικες με Διαβήτη τύπου 2 και Καρδιαγγειακή πάθηση.

* Καρδιαγγειακή πάθηση είναι: H Στεφανιαία Νόσος, το Έμφραγμα του μυοκαρδίου, το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, η ύπαρξη αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, η στένωση των έσω καρωτίδων (και η ύπαρξη ανευρύσματος της θωρακικής ή κοιλιακής αορτής).

ΓΕΝΙΚΑ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

# Σε όσους χρειάζεται και άλλη μείωση της Hb A1C, και σχεδιάζεται να δοθεί ενέσιμο φάρμακο, προτιμάται αρχικά αγωνιστής του υποδοχέως του GLP-1 και όχι Ινσουλίνη.

# Ινσουλίνη θα χορηγηθεί σε Hb A1C > 10-11% ή σε ύπαρξη συμπτωμάτων υπεργλυκαιμίας (π.χ. πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία, ανεξήγητη απώλεια βάρους).

# Μεταβολική εγχείρηση συνιστάται σαν θεραπευτική πιθανότητα- επιλογή σε όσους με Διαβήτη 2, έχουν ΔΜΣ (BMI) ≥40.0 kg/m² ή BMI 35–40 kg/m² και έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις.

Ο ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ HB A1C

# Κατά την ADA, για του περισσότερους ενήλικες Διαβητικούς 2 (μη εγκύους) με προσδόκιμο επιβίωσης >10 χρόνια, ο στόχος της Hb A1C είναι να κυμαίνεται < 7%.

# Σε ορισμένους, νεώτερους ίσως είναι λογικός στόχος είναι τιμή <6.5%, αν δεν δημιουργείται υπογλυκαιμία ή άλλες παρενέργειες από τα φάρμακα, αν ο διαβήτης είναι πρόσφατος, αν υπάρχει μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, αν δεν υπάρχουν καρδιαγγειακές παθήσεις.

# Για ηλικιωμένους υψηλού κινδύνου (περιορισμένο προσδόκιμο ζωής, προχωρημένες μικρο- και μακροαγγειακές βλάβες, βαρειές συνυπάρχουσες παθήσεις, διαβήτης από πολλά χρόνια) λογικός στόχος είναι τιμή < 8%.

# Το τριχοειδικό σάκχαρο (8ωρης) νηστείας πρέπει να κυμαίνεται από 80 ως 130 mg/dL. (το τριχοειδικό σάκχαρο νηστείας συνήθως είναι κατά 10% ψηλότερο από το φλεβικό σάκχαρο νηστείας).

Print

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ

Α) Σύμφωνα με τις AACE/ACE

# Όσοι έχουν μόνο Διαβήτη, χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου θεωρούνται υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <100 mg/dL.

# Αν έχουν και έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <70 mg/dL.

# Όσοι έχουν Διαβήτη και είχαν Έμφραγμα, Ισχαιμικό Εγκεφαλικό ή χρόνια Νεφροπάθεια 3^ου– 4^ου σταδίου, θεωρούνται εξαιρετικά υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να έχουν LDL Χοληστερίνη <55 mg/dL.

https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf]

Β) Σύμφωνα με τις AHA/ACC

# Για πρωτογενή πρόληψη σε Διαβητικούς 40 ως 75 ετών με LDL Χοληστερίνη >70 mg/dL, ξεκινά Στατίνη μέτριας ισχύος και αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, ξεκινά Στατίνη μεγάλης ισχύος.

Για >75 ετών το όφελος είναι ελαφρώς μεγαλύτερο του κινδύνου για έναρξη Στατίνης, αν όμως λαμβάνουν ήδη Στατίνη, συνιστάται η συνέχιση της.

# Για δευτερογενή πρόληψη, σε Διαβητικούς ή μη Διαβητικούς.

Σε όλους με κλινική Αθηρωματική νόσο, χορηγείται Ισχυρή Στατίνη. (Αν υπάρξουν παρενέργειες αλλάζουμε σε μέτριας ισχύος. Αν > 75 ετών μέτρια ή ισχυρή Στατίνη)

Σε όσους παραμένει η LDL > 70 mg/dL, παρά το ότι λαμβάνουν τη μέγιστη ανεκτή δόση Στατίνης, προσθέτουμε Εζετιμίμπη (π.χ. Ezetrol).

Σε όσους είναι πολύ υψηλού κινδύνου*, αν με τη διπλή θεραπεία (Στατίνη +Εζετιμίμπη) δεν μειωθεί η LDL < 70 mg/dL, προσθέτουμε επιπλέον και αναστολέα του ενζύμου PCSK9 (τριπλή θεραπεία).

 https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000624

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Στους Διαβητικούς σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (2018), η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται (στόχος) στα 125-135/ 70-80 mm Hg.

 Ειδικότερα, για τους Διαβητικούς τους > 65 ετών η αρτηριακή πίεση πρέπει να κυμαίνεται στα 130-140/ 70-80  mm Hg.

 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119#123461204

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΩΣ ΤΟΥ GLP-1

# Οι άλλοι αγωνιστές του υποδοχέως του GLP-1 (GLP-1RAs) πέρα από την Liraglutide (ενέσιμο υποδορίως κάθε μέρα) και την Semaglutide, είναι η Exenatide (π.χ. Byetta ή Bydureon), η Lixisenatide (π.χ. Lyxumia) που δεν έδειξαν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

# Άλλα μέλη της ομάδας είναι η Dulaglutide  (Trulicity) και η Albiglutide (π.χ.  Eperzan)  που μελετούνται για τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα τους.

H GLP-1 είναι ορμόνη που εκκρίνεται από το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και το παχύ έντερο, όταν ληφθεί φαγητό.

H GLP-1 και οι GLP-1RAs μειώνουν το Σάκχαρο του αίματος (κυρίως με αύξηση της έκκρισης Ινσουλίνης από το πάγκρεας), δρουν προστατευτικά στην Καρδιά και τα αγγεία, αυξάνουν την αποβολή Νατρίου και νερού μέσω των νεφρών και επίσης έχουν πολλές άλλες δράσεις σε διάφορα άλλα συστήματα του οργανισμού.

# Οι συχνότερες παρενέργειες των GLP-1RAs είναι η ναυτία, οι εμετοί και οι διάρροιες.

# Η Semaglutide βρέθηκε να αυξάνει την διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

# Η Semaglutide ξεκινά με 0.25 mg υποδορίως ανά εβδομάδα και μπορεί να αυξηθεί μέχρι το 1 mg υποδορίως ανά εβδομάδα.

# Η Liraglutide είναι ενέσιμη υποδορίως κάθε μέρα και τα υπόλοιπα είναι ενέσιμα κάθε 7 μέρες.

# Οι GLP-1RAs δεν πρέπει να συγχορηγούνται με οι αναστολείς του DPP-4 (π.χ. Sitagliptin– Januvia, Vildagliptin–Galvus και ότι λήγει σε gliptin).

# Από μόνοι τους οι GLP-1RA δύσκολα προκαλούν υπογλυκαιμία, αν όμως συνδυαστούν με Ινσουλίνη ή Σουλφονυλουρίες (π.χ. Glibenclamide–Daonil, Glimepiride–Solosa), μπορεί να προκληθεί υπογλυκαιμία.