Στην πιο πάνω φωτογραφία φαίνεται ο Alexander Fleming που ανακάλυψε την πενικιλίνη τυχαία, το 1928, όταν ένα τριβλίο με σταφυλόκοκκους μολύνθηκε από μούχλα.

[Στο τριβλίο φαίνεται μια καθαρή ζώνη γύρω από τη μούχλα που είναι η ζώνη των εξοντωμένων σταφυλόκοκκων]

Τα βακτήρια είναι ένα είδος μικροβίων. Τα μικρόβια είναι μικροσκοπικοί μονοκύτταροι αόρατοι οργανισμοί, που βρίσκονται σχεδόν παντού στη γη, ακόμη και στο σώμα μας (π.χ. το μικροβίωμα στο έντερο, με σχεδόν 40 τρισεκατομμύρια βακτήρια).

Τα μικρόβια διαχωρίζονται σε βακτήρια, ιούς, μύκητες (π.χ. Ιστόπλασμα, μύκητας Candida), αρχαία και πρωτόζωα (π.χ. τα παράσιτα: Αμοιβάδες, τοξόπλασμα, πλασμώδιο ελονοσίας κλπ.).

[Οι ιοί είναι μικροσκοπικά παρασιτικά σωματίδια που βρίσκονται στο όριο μεταξύ ζωντανών και μη ζωντανών οργανισμών. Αυτοί αναπαράγονται μόνο σε ζωντανά κύτταρα ζώων, φυτών, βακτηρίων κλπ., τα οποία και καταστρέφουν]

Τα βακτήρια είναι είτε βλαβερά προκαλώντας λοιμώξεις είτε ωφέλιμα (π.χ. το μικροβίωμα μας, η ζύμωση τροφίμων κλπ.).

[Τα βακτήρια και τα αρχαία μοιάζουν, όμως τα αρχαία κατασκευάζουν τις πρωτεΐνες από το DNA τους παρόμοια με εμάς, και συνήθως ζουν σε ακραίες συνθήκες του πλανήτη μας]

Τα ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ είναι φάρμακα για τη θεραπεία βακτηριακών μόνο λοιμώξεων, είτε μέσω εξόντωσης (βακτηριοκτόνα) είτε με διακοπή του πολλαπλασιασμού τους (βακτηριοστατικά) και τελικά εξόντωσης τους από το ανοσοποιητικό σύστημα.

*Στην κλινική αποτελεσματικότητα των δυο αυτών ομάδων, γενικά δεν υπάρχει διαφορά, όμως μόνο βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά χορηγούνται, αν το ανοσοποιητικό σύστημα είναι εξασθενημένο ή σε ορισμένες πολύ επικίνδυνες λοιμώξεις που θέλουν άμεση θεραπεία, όπως η ενδοκαρδίτιδα, η μηνιγγίτιδα, η βακτηριαιμία κλπ.

ΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΔΡΟΥΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Αυτά ανάλογα με τον μηχανισμό που στοχεύουν το βακτήριο ταξινομούνται σε 5 ομάδες:

(Δες πιο κάτω εκτενέστερα)

# 1) Οι αναστολείς της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος. Βακτηριοκτόνα.

Στο κυτταρικό τοίχωμα δρουν οι Βήτα-Λακτάμες και οι αναστολείς σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης (π.χ. Vancomycin).

Οι Βήτα-Λακτάμες αποτελούνται από τις Πενικιλίνες, τις Κεφαλοσπορίνες, τις Carbapenems και τις Monobactams.

# 2) Οι αναστολείς της σύνθεσης των πρωτεϊνών. Βακτηριοστατικά (με εξαίρεση τις Αμινογλυκοσίδες που είναι βακτηριοκτόνες).

Στην ομάδα αυτή υπάγονται οι Αμινογλυκοσίδες (π.χ. Gentamicin, Amikacin, Tobramycin), οι Τετρακυκλίνες (π.χ. Vibramycin), οι Μακρολίδες (π.χ. Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) και επιπλέον οι Λινκοσαμίδες (Clindamycin), οι Οξαζολιδινόνες, η Χλοραμφενικόλη και οι Στρεπτογραμίνες.

# 3) Οι αναστολείς της σύνθεσης του DNA και του RNA. Βακτηριοκτόνα.

Αυτοί είναι οι αναστολείς της αντιγραφής και επιδιόρθωσης του DNA (π.χ. Fluoroquinolones), οι θραύστες του DNA (π.χ. Μετρονιδαζόλη), οι αναστολείς του RNA (π.χ. Rifamycins).

# 4) Οι αναστολείς της σύνθεσης του Φολικού Οξέως. Βακτηριοστατικά.

π.χ. Sulfonamides και Trimethoprim (π.χ. Bactrimel, Septrin)

# 5) Οι Καταστροφείς της μεμβράνης. Βακτηριοκτόνα. (π.χ. Polymyxins)

ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΙ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

## Τα αντιβιοτικά, όταν χρειάζεται, μπορεί να συγχορηγηθούν. Ένας καλός συνεργικός συνδυασμός είναι οι Πενικιλλίνες με τις Αμινογλυκοσίδες.

## Όμως μερικοί συνδυασμοί αντιβιοτικών αποφεύγονται, όπως Αντιβιοτικό βακτηριοκτόνο μαζί με βακτηριοστατικό * ή Αντιβιοτικά που δρουν στο ίδιο ακριβώς σημείο του βακτηρίου (ανταγωνίζονται μεταξύ τους, π.χ. Μακρολίδες + Λινκοσαμίδες).

[* Μαζί χορηγούνται στη Φυματίωση και σε ανάγκη άμεσης διακοπής της παραγωγής τοξινών από τα ριβοσώματα των βακτηρίων]

>> Ο συνδυασμός Κεφαλοσπορίνης με Αμινογλυκοσίδη μπορεί να προκαλέσει Νεφρική βλάβη, έτσι χρειάζεται να παρακολουθείται συνεχώς η νεφρική λειτουργία.

 (Δες πιο κάτω)

ΠΟΙΟ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ?

>>> Σε μια σοβαρή λοίμωξη (ή όπου είναι δυνατόν) πρέπει απομονωθεί το υπεύθυνο βακτήριο από το σημείο της λοίμωξης και να γίνει Καλλιέργεια και Αντιβιόγραμμα. Αυτό δείχνει ποιά αντιβιοτικά αντιμετωπίζουν το συγκεκριμένο στέλεχος βακτηρίου.

Μέχρι να έχουμε το αποτέλεσμα του αντιβιογράμματος (είδος βακτηρίου και προφίλ ευαισθησίας του στα διάφορα αντιβιοτικά), η αρχική θεραπεία είναι εμπειρική (δηλαδή βασίζεται στην πιθανότερη αιτία της λοίμωξης).

Η χρώση Gram μπορεί να βοηθήσει στην αρχική επιλογή του αντιβιοτικού. (Δες στο τέλος)

Όταν έχουμε το αντιβιόγραμμα, σε 48 και πλέον ώρες, ακολουθούμε τα αποτελέσματα του.

Αν το βακτήριο είναι ευαίσθητο στο αντιβιοτικό που ήδη χορηγείται, η θεραπεία συνεχίζεται κανονικά με αυτό, μέχρι να ολοκληρωθούν οι προβλεπόμενες ημέρες και να σταματήσουν τα συμπτώματα. Αλλιώς αυτό θα αλλαχθεί βάσει του αντιβιογράμματος.

Εξαίρεση στη διενέργεια καλλιέργειας αποτελεί η Ιγμορίτιδα λόγω δυσκολίας στη λήψη του υλικού λοίμωξης από το Ιγμόρειο, οπότε η αντιβίωση παραμένει εμπειρική. (Δες πιο κάτω)

Η επιλογή του σωστού αντιβιοτικού που χορηγείται εμπειρικά (ή βάσει του αντιβιογράμματος) εξαρτάται από το είδος του βακτηρίου, το σημείο της λοίμωξης και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς (νεφρική και ηπατική λειτουργία, ηλικία, χορήγηση άλλων φαρμάκων).

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ακολουθούν γενικές πληροφορίες (και όχι εξατομικευμένες οδηγίες) για τη λήψη αντιβιοτικού. Η επιλογή και η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας πρέπει να γίνεται μόνο από τον θεράποντα γιατρό.

>> Σε ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ από μη επιπλεγμένη κυστίτιδα σε Γυναίκες συνήθως χορηγείται Φωσφομυκίνη (Fosfocin) σε μία μόνο δόση ή Νιτροφουραντοΐνη (Furolin) για 5 ημέρες.

>> Σε ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ, αντιβίωση δεν χορηγείται, γιατί αυτή σε ποσοστό 90-95% είναι ιογενής.

Το βασικό στην κλινική εκτίμηση είναι να αποκλειστεί η πνευμονία, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν υψηλός ή επίμονος πυρετός, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, χαμηλός κορεσμός οξυγόνου ή παθολογικά ευρήματα από την ακρόαση των πνευμόνων.

Εξαίρεση αποτελούν: 1) Οι άνθρωποι με παρόξυνση ΧΑΠ (Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια)  με πυώδη πτύελα, 2) Οι ανοσοκατασταλμένοι, 3) Όσοι δεν είναι στους προηγούμενους, μετά από επανεκτίμηση, πιθανόν να χρειαστούν αντιβίωση αν η βρογχίτιδα επιμένει πάνω από 10 μέρες ή αν υπάρχει πυρετός πάνω από 39 βαθμούς Κελσίου.

Σ’ αυτούς ενδεχομένως μπορεί να χορηγηθεί είτε Azithromycin (Zithromax) για 3 μέρες είτε Doxycycline (Vibramycin) για 5 μέρες  είτε Augmentin για 5 μέρες.

>> Σε ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔA

Η φαρυγγίτιδα οφείλεται συνήθως σε ιό. Αν όμως βρεθεί Στρεπτόκοκκος Α, (με Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή με STREP – test), στο 10-15% των περιπτώσεων, χορηγείται είτε Πενικιλλίνη V (Ospen) είτε Amoxil, για 10 μέρες οπωσδήποτε (το δεύτερο έχει ευκολότερο δοσολογικό σχήμα).

>> Σε ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΔΟΝΤΙΟΥ, αυτό χρειάζεται άμεση οδοντιατρική αντιμετώπιση (παροχέτευση, ενδοδοντική θεραπεία ή εξαγωγή).

Αν υπάρχει συστηματική συμμετοχή, όπως πυρετός, επεκτεινόμενο οίδημα ή εάν η άμεση οδοντιατρική αντιμετώπιση δεν είναι εφικτή, θα χρειαστεί αντιβιοτική θεραπεία, π.χ. Αmoxicillin (ή Penicillin V).

Αν σε 2-3 μέρες δεν αρχίζει να υποχωρεί το οίδημα και ο πυρετός, το Amoxil αντικαθίσταται με Augmentin ή προστίθεται επιπλέον Flagyl.

Η χορήγηση σταματά 24 ώρες μετά από την υποχώρηση των συμπτωμάτων, με την προϋπόθεση ότι έχει εκτελεστεί η απαραίτητη οδοντιατρική πράξη.

>> Σε ΟΞΕΙΑ ΙΓΜΟΡΙΤΙΔΑ

Η Οξεία Ιγμορίτιδα περίπου στο 95% των περιπτώσεων είναι ιογενής (π.χ. Γρίπη, κοινό κρυολόγημα). Η βακτηριακή Ιγμορίτιδα εμφανίζεται σαν δευτερογενής επιμόλυνση σε ίωση.

Σε ήπιες, μη επιπλεγμένες περιπτώσεις μπορεί, με δυνατότητα επανεκτίμησης, να εφαρμοστεί αναμονή με παρακολούθηση.

Αντιβίωση θα χορηγηθεί ανάλογα με την εξέλιξη των συμπτωμάτων (μόνο εμπειρικά) : Αν τα συμπτώματα επιμένουν για πάνω από 10 ημέρες χωρίς βελτίωση, ή όταν υπάρχει εξαρχής πολύ υψηλός πυρετός (>39°C), ή αν μετά από αρχική βελτίωση υπάρξει επιδείνωση.

Αντιβιοτικό πρώτης επιλογής είναι το Augmentin για 5 ως 7 ημέρες. Σε αλλεργία στην πενικιλλίνη σε ενήλικες, μπορεί να χορηγηθεί Vibramycin για τις ίδιες μέρες.

>> Σε ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ (της Κοινότητας)

Η βακτηριακή πνευμονία ξεκινά συνήθως απότομα με πολύ υψηλό πυρετό. (Περίπου στο 20-25% στους ενήλικες αυτή προκαλείται από ιό)

Αντιβίωση χορηγείται για 5-7 μέρες, και σταματά αν δεν υπάρχει πυρετός για 72 ώρες:

α) Αν υπάρχουν και άλλες παθήσεις (π.χ. Σ. Διαβήτης, ΧΑΠ, Καρδιακή πάθηση) ή αν ελήφθη αντιβίωση* το τελευταίο τρίμηνο: Μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε Augmentin ΜΑΖΙ με Zithromax ή ΜΑΖΙ με Vibramycin, είτε Tavanic μόνο του. (* Συνήθως ΔΕΝ χορηγείται αντιβιοτικό της ίδιας ομάδας με αυτό που λήφθηκε πριν).

β) Αν ΔΕΝ υπάρχουν και άλλες παθήσεις και δεν έχει ληφθεί αντιβίωση το τελευταίο τρίμηνο: Επαρκεί μόνο του το Amoxil (π.χ. 3 γραμμάρια/24ωρο) ή η Vibramycin.

Η ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ

Η μικροβιακή αντοχή (AMR) είναι μια από τις μεγαλύτερες απειλές για την ανθρωπότητα γιατί τα βακτήρια αναπτύσσουν ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά οπότε η αντιμετώπιση τους είναι δύσκολη και  μερικές φορές αδύνατη. 

Η χρήση αντιβιοτικών, μπορεί να δημιουργήσει, μέσω φυσικής επιλογής, στελέχη που δεν εξοντώνονται από τα γνωστά αντιβιοτικά.

Η λήψη αντιβιοτικού αλλάζει ριζικά το ρυθμό με τον οποίο επικρατούν οι μεταλλάξεις. Μετατρέπει μια σπάνια για το βακτήριο μετάλλαξη (που μπορεί να συνέβαινε σε πολλά χρόνια) σε όπλο επιβίωσης του από το αντιβιοτικό, εξαφανίζοντας τον ανταγωνισμό του σε λίγες ώρες ή ημέρες.

Λόγω του ότι τα βακτήρια πολλαπλασιάζονται με απίστευτη ταχύτητα, κατά τη φάση του πολλαπλασιασμού τους με διχοτόμηση, γίνονται τυχαία λάθη κατά την αντιγραφή του DNA τους.

Οπότε αν ένα βακτήριο τύχει να εμφανίσει μια γενετική μετάλλαξη που αλλάζει ελαφρώς τη δομή του (κάποια πρωτεΐνη του), ώστε το αντιβιοτικό να μην είναι πια δραστικό, αυτό επιβιώνει από το αντιβιοτικό και πολλαπλασιάζεται ανεξέλεγκτα.

[Υπάρχουν όμως και ορισμένα αντιβιοτικά (π.χ. Φθοριοκινολόνες) που ενεργοποιούν ένα μηχανισμό έκτακτης άμυνας (το σύστημα SOS) στο βακτήριο, οπότε αυτό αρχίζει να αντιγράφει το DNA του πολύ γρηγορότερα και με περισσότερα λάθη]

Τα βακτήρια δυστυχώς εξελίσσουν την ικανότητα να καταπολεμούν τα αντιβιοτικά που τα σκοτώνουν, και δυστυχώς μοιράζονται αυτούς τους αμυντικούς μηχανισμούς τους ακόμη και με διαφορετικά είδη βακτηρίων που δεν είχαν εκτεθεί στο ίδιο αντιβιοτικό !!

Αυτό μπορεί να συμβεί ακόμη και με ανθεκτικά βακτήρια που βρίσκονται στο έδαφος λόγω αντιβιοτικών που δόθηκαν σε κτηνοτροφικές μονάδες !!

[Τα βακτήρια ανταλλάσσουν τα γονίδια της ανθεκτικότητας τους (μέσω πλασμιδίων) με τρεις κύριους τρόπους: Με άμεση επαφή μεταξύ τους, μέσω βακτηριοφάγων ιών και με είσοδο τμημάτων DNA από το περιβάλλον γύρο τους]

** Όταν έχει εντοπιστεί το βακτήριο που προκαλεί τη λοίμωξη, για να έχουμε τη μικρότερη δυνατή βλάβη στη μικροβιακή χλωρίδα, προτιμούμε πάντα αντιβιοτικό ΣΤΕΝΟΥ φάσματος, π.χ. για χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη (Gram +) προτιμάται κάποια Πενικιλίνη από αυτές: Dicloxacillin, Nafcillin, Oxacillin, Penicillin. (Δες πιο κάτω).

* Επίσης τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται για τις λιγότερες δυνατές μέρες, σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα γιατρού και των ιατρικών εταιριών.

Ενώ για το Κολοβακτηρίδιο (E. Coli / Gram–) σε απλές λοιμώξεις του ουροποιητικού προτιμάται η Nitrofurantoin – Furolin (Θραύστης του DNA). (Δες πιο κάτω)

Δυστυχώς η αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών φαρμάκων επιταχύνει τη μικροβιακή αντοχή, και έτσι δημιουργούνται υπερβακτήρια που παρουσιάζουν αντίσταση σε πολλά ταυτόχρονα διαφορετικά είδη αντιβιοτικών !!

>>>> Συνεπώς δεν πρέπει να λαμβάνουμε αντιβιοτικά αν πραγματικά δεν μας χρειάζονται, γιατί έτσι χωρίς να έχουμε όφελος (π.χ. σε ιογενή λοίμωξη, σε βακτηριακή λοίμωξη σε αποδρομή), έχουμε τις παρενέργειες τους (π.χ. από το γαστρεντερικό, τη δημιουργία αντοχής στο αντιβιοτικό κλπ.).

Επίσης προσπαθούμε να προφυλαχτούμε από τα βακτήρια (π.χ. πλένουμε τα χέρια μετά την τουαλέτα και πριν να φάμε), είμαστε συνεπείς με το πρόγραμμα εμβολιασμού κλπ.

[Η βακτηριακή αντοχή μπορεί να γίνει με διαφόρους μηχανισμούς: 1) Με τη δημιουργία μικροσκοπικών αντλιών εκροής στην επιφάνεια του βακτηρίου που βγάζουν έξω το αντιβιοτικό, 2) Με την παραγωγή ενζύμων (π.χ. καρβαπενεμασών που εξουδετερώνουν τις β Λακτάμες), 3) Με αλλαγή του σημείου που συνδέεται το αντιβιοτικό ώστε αυτό να σταματήσει να συνδέεται, 4) Με μείωση της διαπερατότητας του τοιχώματος τους (και της εισόδου) στα αντιβιοτικά]

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ

>> Η επιστήμη προσπαθεί να ανταπεξέλθει με διάφορους τρόπους, όπως τα βοηθητικά συνοδευτικά μόρια των αντιβιοτικών (με τη βοήθεια και της τεχνητής νοημοσύνης), οπότε δημιουργούνται ισχυρά νέα συνδυαστικά φάρμακα, όπως το Zaynich (Cefepime/Zidebactam) και το Emblaveo (Aztreonam/Avibactam), για την αντιμετώπιση σοβαρών λοιμώξεων από Gram– υπερβακτήρια.   

Οι πιο πρόσφατες πειραματικές μέθοδοι, είναι οι βακτηριοφάγοι ιοί που εξοντώνουν το συγκεκριμένο βακτήριο και οι συνθετικοί ιοί που τους προστίθεται η τεχνολογία γενετικής επεξεργασίας CRISPR, ώστε να κόψουν το γονίδιο αντοχής του βακτηρίου.

[Οι βακτηριοφάγοι ιοί αποτελούν εξατομικευμένη ιατρική ακριβείας: Απομονώνεται το υπεύθυνο βακτήριο από δείγμα από το σημείο λοίμωξης του ασθενούς. Το βακτήριο καλλιεργείται στο εργαστήριο και εκτίθεται σε δείγμα από χιλιάδες διαφορετικούς βακτηριοφάγους ιούς, οπότε μόλις βρεθεί  ο κατάλληλος ή οι κατάλληλοι, αυτός χορηγείται στον ασθενή]  

Πιο πάνω φαίνονται Αντιβιοτικά και τα Βακτήρια που εξοντώνουν.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2025-7-18_Antibiotic_coverage_revision.png

https://foamid.com/2018/03/26/antimicrobials-spectrum-of-activity/

——————————

ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ

ΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΔΡΟΥΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Αυτά ομαδοποιούνται σε 5 ομάδες, ανάλογα με το μηχανισμό – σημείο δράσης τους:

# Οι αναστολείς της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώματος. Βακτηριοκτόνα.

# Οι αναστολείς της σύνθεσης των πρωτεϊνών. Βακτηριοστατικά (εξαίρεση οι Αμινογλυκοσίδες).

# Οι αναστολείς της σύνθεσης του DNA και του RNA. Βακτηριοκτόνα.

# Οι αναστολείς της σύνθεσης του Φολικού Οξέως. Βακτηριoστατικά.

# Οι καταστροφείς της μεμβράνης. Βακτηριοκτόνα.

1^oς ΣΤΟΧΟΣ: ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Στο κυτταρικό τοίχωμα δρουν οι Βήτα-Λακτάμες και οι αναστολείς σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης. (Υπ’ όψιν ότι το Μυκόπλασμα δεν έχει τοίχωμα και πεπτιδογλυκάνες, οπότε τα αντιβιοτικά που δρούν κατά του τοιχώματος, δεν είναι αποτελεσματικά γι’ αυτό)

ΟΙ ΒΗΤΑ-ΛΑΚΤΑΜΕΣ

Οι Βήτα-Λακτάμες αποτελούνται από τις Πενικιλίνες, τις Κεφαλοσπορίνες, τις Carbapenems και τις Monobactams.

Οι β- Λακτάμες καταστρέφουν  τη δομή του τοιχώματος που περιβάλλει τα βακτήρια. Οι β- Λακτάμες σταματούν τη σύνδεση των πεπτιδογλυκανών μεταξύ τους (ενώνονται με τα ένζυμα των βακτηρίων PBPs*, που συνδέουν τις πεπτιδογλυκάνες), έτσι τα βακτήρια δημιουργούν αδύναμο τοίχωμα, μπαίνει νερό μέσα, οπότε αυτά διογκώνονται και διαλύονται (ωσμωτική διάλυση).

[PBPs* (penicillin-binding proteins). Υπ’ όψιν ότι οι μεμβράνες των κυττάρων μας, δεν έχουν πεπτιδογλυκάνες]

** Οι Πενικιλίνες:

# Αρχικά είχαμε την Πενικιλίνη G σε ενέσιμη μορφή και την Πενικιλίνη V (Ospen) από το στόμα.

Αυτή εξουδετερώνει Gram+, όπως τον Στρεπτόκοκκο, τον Enterococcus faecalis, τη Listeria από μολυσμένα τρόφιμα, το Clostridium που προκαλεί την αεριογόνο γάγγραινα και το Clostridium του Τετάνου, για τον  Bacillus του Άνθρακα, και για την Gram– Ναϊσσέρια της Μηνιγγίτιδας.

# Μετά δημιουργήθηκαν (προστέθηκε μια πλευρική αλυσίδα που εμποδίζει το ένζυμο του βακτηρίου να σπάσει τον β-λακταμικό δακτύλιο) Πενικιλίνες Ανθεκτικές στην Πενικιλλινάση* (Αντισταφυλοκοκκικές), ειδικές κατά του Σταφυλόκοκκου (όχι του ανθεκτικού – MRSA), όπως η Cloxacillin (Staphyclox, Orbenin, Anaclosil. Είναι η καλύτερη για τον απλό Σταφυλόκοκκο), η Oxacillin, η Dicloxacillin και η Nafcillin. Επιπλέον εξοντώνουν τον Στρεπτόκκο.

(*Οι Πενικιλλινάσες είναι ένζυμα που παράγει ένα βακτήριο, συνήθως μετά από μετάλλαξη στο DNA πλασμιδίου του. Αυτές διασπούν το δακτύλιο των β-Λακταμών της Πενικιλίνης, οπότε τα αντιβιοτικά σταματούν να δρουν.)

# Αμινοπενικιλλίνες ευρέος Φάσματος, δημιουργήθηκαν (με μια επιπλέον αμινομάδα στη χημική δομή τους) για να περνούν από τα κανάλια διόδου της εξωτερικής μεμβράνης των Gram– βακτηρίων. Έτσι εξουδετερώνουν και πολλά Gram- βακτήρια. Αυτές είναι η Amoxicillin (Amoxil) και η Ampicillin (Pentrexyl).

# Πενικιλίνες αυξημένης ισχύος

(Πενικιλίνη + αναστολέας βακτηριακών ενζύμων αντοχής)

> Με την προσθήκη επιπλέον και Clavulanic acid στην Αμοξικιλλίνη (φάρμακο Augmentin), λύθηκε το πρόβλημα της ευαισθησίας στις Πενικιλλινάσες και δημιουργήθηκαν οι Πενικιλίνες αυξημένης ισχύος. (Είναι καλή για τον απλό Σταφυλόκοκκο, όχι τον ανθεκτικό – MRSA)

Το Clavulanic acid συνδέεται μόνιμα πάνω στις Πενικιλλινάσες, οπότε η Αμοξικιλλίνη δρα ανενόχλητη κατά του βακτηρίου.

> Άλλος από το στόμα συνδυασμός είναι η Sultamicillin που είναι συνδυασμός Αμπικιλλίνης + Σουλμπακτάμης (Begalin/Unasyn).

# Πενικιλίνες εκτεταμένου φάσματος. Είναι ισχυρότατες πενικιλλίνες κατά σοβαρών λοιμώξεων ιδίως από ψευδομονάδα, όπως η Piperacillin. Αυτές εξουδετερώνουν gram + και gram –, όπως και αναερόβια βακτήρια.

> Ο συνδυασμός Piperacillin και Tazobactam δεν εξουδετερώνεται από τις Πενικιλινάσες των μικροβίων (φάρμακο Tazocin), οπότε είναι η ισχυρότερη Πενικιλίνη μέχρι σήμερα.

** Οι Κεφαλοσπορίνες: Ταξινομούνται σε 5 κατηγορίες.

Και οι Κεφαλοσπορίνες διασπώνται από ένζυμα των βακτηρίων. Το ένζυμο που διασπά τις Κεφαλοσπορίνες και τις Πενικιλλίνες, ονομάζεται β-λακταμάση.

Η 1^η γενιά εξουδετέρωνε κυρίως Gram+ βακτήρια (Σταφυλόκοκκο, Στρεπτόκοκκο). Από το στόμα η Cefadroxil (π.χ. Moxacef), η Cephalexin (π.χ. Ceporex) και η Cefazolin (ενέσιμο, νοσοκομειακό). Κυρίως για λοιμώξεις δέρματος.

Η 5^η γενιά σχεδιάστηκε για να εξουδετερώνει τον Gram+ ανθεκτικό χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (MRSA), Ceftaroline fosamil (ενέσιμο – π.χ. Zinforo).

Η 2^η γενιά εξουδετερώνει Gram+ βακτηρίων και ορισμένα Gram–, όπως ο Αιμόφιλος της influenzae). Από το στόμα Cefuroxime axetil (π.χ. Zinadol), Cefaclor (π.χ. Ceclor), ενέσιμο Cefoxitin. Κυρίως για λοιμώξεις του αναπνευστικού και ιγμορίτιδες.

Η 3^η γενιά εξουδετερώνει καλά τα Gram–. Παραδείγματα: από το στόμα η Cefixime ( π.χ. Ceclat) και ενέσιμα η Ceftriaxone (π.χ. Rocephin),η Cefotaxime (π.χ. Claforan), η Ceftazidime (π.χ. Solvetan). Κυρίως για μηνιγγίτιδα και σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις.

Η 4^η γενιά έχει πολύ καλή δράση κατά Gram+  και Gram– ταυτόχρονα βακτηρίων. Ενέσιμο νοσοκομειακό είναι η Cefepime (π.χ. Maxipime) ή σε συνδυασμό με έναν αναστολέα, Cefepime + Enmetazobactam (Exblifep). Για πολύ βαριές λοιμώξεις.

** Οι Carbapenems

Είναι ενέσιμα αντιβιοτικά τελευταίας ελπίδας για βαριές ανθεκτικές λοιμώξεις. Είναι ανθεκτικές στην εξουδετέρωση από τις β Λακταμάσες των βακτηρίων.

Δρουν κατά Gram+, Gram–, και αναεροβίων βακτηρίων.

Αυτές είναι η Meropenem, η Imipenem + Cilastatin (Primaxin), η Ertapenem

(INVANZ), η Doripenem (MERONEM).

(Η Doripenem και η Meropenem δρουν και κατά της Ψευδομονάδας ενώ η Ertapenem δεν την αντιμετωπίζει καθόλου). Η Imipenem χρειάζεται να συνδυάζεται με Cilastatin για να μην καταστρέφεται από ένζυμα των νεφρών.

** Οι Monobactams

Δρουν μόνο κατά Gram– βακτηρίων. Αυτή είναι η Aztreonam (εμπορική ονομασία Azactam).

Συνδυάζεται με Αμινογλυκοσίδες για την εξόντωση ανθεκτικής Ψευδομονάδας.

Πρόσφατα συνδυάζεται με αναστολέα β Λακταμασών, την Αvibactam (Aztreonam/Avibactam).

Για βαριές μεικτές λοιμώξεις (π.χ. ενδοκοιλιακές) μπορεί να συνδυαστεί με Flagyl (Μετρονιδαζόλη) για τα αναερόβια βακτήρια. Επιπλέον μπορεί να προστεθεί και Vancomycin για τα Gram+ βακτήρια.

ΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΗΣ ΠΕΠΤΙΔΟΓΛΥΚΑΝΗΣ- ΤΑ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ

Άλλη ομάδα αντιβιοτικών που δρα αναστέλλοντας τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος, είναι τα Γλυκοπεπτίδια. Αυτά χορηγούνται παρεντερικά και δρουν μόνο κατά των Gram+ βακτηρίων.

Καταστρέφουν το κυτταρικό τοίχωμα των βακτηρίων με άλλο μηχανισμό διαφορετικό από τις βήτα-λακτάμες. Ενώνονται με την πρόδρομη ουσία των πεπτιδογλυκανών (στην D-Ala-D-Ala, άκρη της) σαν καλύπτρα, οπότε οι πεπτιδογλυκάνες δεν μπορούν να ενωθούν μεταξύ τους.

Γνωστότερη είναι η Vancomycin. Άλλα Γλυκοπεπτίδια είναι η Teicoplanin (TARGOCID – κατά του ανθεκτικού χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου και του εντεροκόκκου), η Dalbavancin (XYDALBA), η Oritavancin (TENKASI), η Telavancin (VIBATIV – παράγωγο της Vancomycin, αναστέλλει τη σύνδεση των πεπτιδογλυκανών μεταξύ τους και επιπλέον αυξάνει τη διαπερατότητα της μεμβράνης του βακτηρίου).

Η Bacitracin

Η Bacitracin είναι ένα πολυπεπτιδικό αντιβιοτικό μόνο για εξωτερική τοπική χρήση. Δρα με άλλο τρόπο. Αυτή σταματά τη λειτουργία του φορέα που μεταφέρει τα δομικά μόρια της πεπτιδογλυκάνης προς τα έξω, με αποτέλεσμα να σταματά η δημιουργία του κυτταρικού τοιχώματος του βακτηρίου.

**Η Φωσφομυκίνη εμποδίζει το σχηματισμό του κυτταρικού τοιχώματος των βακτηρίων με διαφορετικό τρόπο. Μπαίνει στο βακτήριο και μπλοκάρει το ένζυμο MurA που είναι υπεύθυνο για το πρώτο βήμα σύνθεσης των πεπτιδογλυκανών.

2^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: H ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ ΤΩΝ ΒΑΚΤHΡΙΩΝ – ΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΡΙΒΟΣΩΜΑ 

Τα αντιβιοτικά αυτά δρουν στο ριβόσωμα των βακτηρίων (με διαφορετικούς τρόπους το καθένα) οπότε είτε σταματά η σύνθεση των πρωτεϊνών τους είτε παράγονται μη λειτουργικές – ελαττωματικές πρωτεΐνες για τις διάφορες λειτουργίες τους.

[Ευτυχώς εμείς έχουμε διαφορετικά ριβοσώματα από τα βακτήρια, οπότε δεν επηρεάζεται η παραγωγή των δικών μας πρωτεϊνών]

Στην ομάδα αυτή υπάγονται οι Αμινογλυκοσίδες, οι Τετρακυκλίνες, οι Μακρολίδες και επιπλέον οι Λινκοζαμίδες (ή Λινκοζαμίνες), οι Οξαζολιδινόνες, η Χλοραμφενικόλη και οι Στρεπτογραμίνες.

Οι δυο πρώτες δρουν στην υπομονάδα 30S του Ριβοσώματος των βακτηρίων και όλες οι άλλες στην υπομονάδα του 50S του Ριβοσώματος τους.

[Το Fusidic acid εμποδίζει την παραγωγή πρωτεϊνών με άλλο τρόπο και χρησιμοποιείται τοπικά (και συστηματικά) κυρίως για τον Σταφυλόκοκκο. (Παγιδεύει τον Παράγοντα Επιμήκυνσης G αμινοξέων των βακτηρίων στην περιοχή που ενώνονται οι υπομονάδες 30S και 50S)]

ΟΙ ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ (AMINOGLYCOSIDES)

Οι Αμινογλυκοσίδες είναι ισχυρά  παρεντερικά βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται, κυρίως για σοβαρές λοιμώξεις από Gram– βακτήρια.

Σ’ αυτές υπάγονται: Η Gentamicin (Garamycin), η Amikacin (Amikin), η Tobramycin (Nebcin/Tobrex για οφθαλμικές σταγόνες), η Streptomycin, και η Neomycin.

Οι δύο τελευταίες σπάνια χρησιμοποιούνται σήμερα.

Επειδή οι Αμινογλυκοζίδες παρουσιάζουν Νεφροτοξικότητα και Ωτοτοξικότητα, πρέπει να παρακολουθείται η στάθμη τους στο αίμα.

>> Συχνά συνδυάζονται με τα αντιβιοτικά που καταστρέφουν το κυτταρικό τοίχωμα, π.χ. β-λακτάμες (π.χ. Πενικιλίνες, Κεφαλοσπορίνες) ή γλυκοπεπτίδια (Βανκομυκίνη).

Οι β-λακτάμες καταστρέφουν το κυτταρικό τοίχωμα, έτσι η αμινογλυκοσίδη μπαίνει ευκολότερα στο εσωτερικό του.

ΟΙ ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΕΣ (TETRACYCLINES)

Οι Τετρακυκλίνες (Τetracyclines) είναι βακτηριοστατικά αντιβιοτικά που δρουν τόσο σε Gram+, όσο και σε Gram– βακτήρια (είναι ευρέως φάσματος).

Χρησιμοποιούνται κυρίως σε Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (Χλαμύδια και Μυκόπλασμα genitalium), σε Λοιμώξεις από τσιμπήματα εντόμων (νόσος του Lyme – Μπορρελίωση από τσιμπούρι), τη Ρικετσιώση (π.χ. Μεσογειακός πυρετός από τσιμπούρι, ψύλλο, ψείρα, ακάρεα) και τη Βρουκέλλωση (Μελιταίος πυρετός, κυρίως από κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών από μολυσμένα αιγοπρόβατα ή αγελάδες), κατά της Σοβαρής Ακμής κλπ.

Η Τετρακυκλίνη που χρησιμοποιείται συχνότερα είναι η Doxycycline (Vibramycin).

Άλλες Τετρακυκλίνες είναι η Minocycline (Minocin), και η ίδια η Τετρακυκλίνη (για εξωτερική κυρίως χρήση).

Άλλη νεότερη ενδοφλέβια Τετρακυκλίνη είναι η Tigecycline. Είναι αντιβιοτικό τελευταίας εφεδρείας για εξαιρετικά ανθεκτικά νοσοκομειακά βακτήρια Gram+ και Gram–.

ΟΙ ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ (MACROLIDES)

Οι Μακρολίδες είναι βακτηριοστατικά αντιβιοτικά και μερικές φορές χρησιμοποιούνται σε ανθρώπους αλλεργικούς στην Πενικιλλίνη.

Αυτές είναι η Azithromycin (Zithromax – με μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής, οπότε θεραπεία 4 ημερών επαρκεί), η Clarithromycin (Klaricid – για λοιμώξεις αναπνευστικού, για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού κλπ.), η Roxithromycin (Rulid – νέας γενιάς Μακρολίδη με ενισχυμένη διεισδυτικότητα στους ιστούς), και η πρώτη Μακρολίδη, η Erythromycin (που χρησιμοποιείται λίγο λόγω παρενεργειών από το γαστρεντερικό σύστημα).

Χρησιμοποιούνται για αναπνευστικές λοιμώξεις (π.χ. άτυπη πνευμονία από μυκόπλασμα, για ιγμορίτιδες κλπ.), για λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων, για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ιδίως από Χλαμύδια), για λοιμώξεις στο ανώτερο αναπνευστικό π.χ. αμυγδαλίτιδα, για μέση ωτίτιδα κλπ.

>> Χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση τους γιατί αυξάνουν τα επίπεδα των Στατινών, του Sintrom και άλλων φαρμάκων (λόγω αναστολής του ενζύμου CYP3A4 στο ήπαρ, εκτός από την Azithromycin) και επιπλέον παρατείνουν το διάστημα QT στο ΗΚΓφημα, με κίνδυνο σοβαρών αρρυθμιών.

ΟΙ ΛΙΝΚΟΖΑΜΙΔΕΣ (LINCOSAMIDES)

Οι Λινκοσαμίδες χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων από αναερόβια βακτήρια και Gram+ κόκκους.

Είναι βακτηριοστατικά αντιβιοτικά και σήμερα χρησιμοποιείται σχεδόν μόνο η Clindamycin (Dalacin C). (άλλη Λινκοσαμίδη, η αρχική, είναι η Lincomycin η οποία δεν χορηγείται πια στους ανθρώπους ).

Η Clindamycin χορηγείται κυρίως για οστεομυελίτιδα (λοίμωξη οστών), για πνευμονία από αναερόβια βακτήρια, Λοίμωξη του δέρματος και των μαλακών μορίων από τον ανθεκτικό χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (MRSA), για καταπολέμηση των αναεροβίων βακτηρίων (μαζί με άλλα αντιβιοτικά) σε ενδοκοιλιακές λοιμώξεις κλπ.

Πιθανές Παρενέργειες: Η Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα και η κολπική μυκητίαση. (Δες πιο πάνω)

ΟΙ ΟΞΑΖΟΛΙΔΙΝΟΝΕΣ (OXAZOLIDINONES)

Αυτές χρησιμοποιούνται σαν τελευταία γραμμή άμυνας για τη θεραπεία λοιμώξεων από ανθεκτικό χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (MRSA / Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) και από εντερόκοκκο ανθεκτικό στη Vancomycin.

Εκπρόσωποι της ομάδας είναι η Linezolid (Zyvoxid) και η νεότερη Tedizolid (Sivextro).

Η ΧΛΩΡΑΜΦΕΝΙΚΟΛΗ (CHLORAMPHENICOL)

Αυτή χρησιμοποιείται μόνο τοπικά – εξωτερικά ή σπάνια παρεντερικά σαν τελευταία γραμμή άμυνας (λόγω κινδύνου απλαστικής αναιμίας) για την αντιμετώπιση πολύ σοβαρών ή ανθεκτικών λοιμώξεων από τυφοειδή πυρετό ή βακτηρική μηνιγγίτιδα που δεν ανταποκρίνονται σε άλλα αντιβιοτικά.

OI ΣΤΡΕΠΤΟΓΡΑΜΙΝΕΣ (STREPTOGRAMINS)

Οι Στρεπτογραμίνες χρησιμοποιούνται μόνο για αντιμετώπιση ανθεκτικών στα υπόλοιπα αντιβιοτικά βακτηρίων, όπως ο Εντερόκοκκος faecium (όχι ο Enterococcus faecalis) ο Στρεπτοκόκκος, ο Χρυσίζων Σταφυλόκοκκος.

Εκπροσωπούνται από το ενδοφλέβιο Synercid (αναλογία 30% Quinupristin και 70% Dalfopristin) και την  Pristinamycin (Pyostacine) που λαμβάνεται από το στόμα.

3^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: ΤΟ DNA KAI TO RNA ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ

Αυτοί είναι οι αναστολείς της αντιγραφής και επιδιόρθωσης του DNA, οι θραύστες του DNA, οι αναστολείς της δημιουργίας του RNA.  Το τελικό αποτέλεσμα είναι η αναστολή της σύνθεσης των πρωτεϊνών τους, όπως και στον δεύτερο στόχο.

## Οι Αναστολείς του DNA (Αντιγραφή/Επιδιόρθωση): Κινολόνες / Φθοριοκινολόνες (Fluoroquinolones) και Clofazimine.

Η Clofazimine (Lamprene) χρησιμοποιείται κατά της Λέπρας και επίσης για πολυανθεκτική φυματίωση. (Συνδέεται απευθείας στο DNA εμποδίζοντας την αντιγραφή του, επίσης δρα και με άλλους μηχανισμούς, όπως είναι η παραγωγή ελευθέρων ριζών Οξυγόνου).

ΟΙ ΦΘΟΡΙΟΚΙΝΟΛΟΝΕΣ (FLUOROQUINOLONES)

Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν πολύ αυστηροί περιορισμοί στη χρήση των φθοριοκινολονών, λόγω πολύ σοβαρών παρενεργειών, π.χ. ρήξη τενόντων, περιφερική νευροπάθεια, καρδιακές αρρυθμίες (από παράταση του διαστήματος QT του ΗΚΓφήματος) κλπ.

Αυτές χορηγούνται μόνο για σοβαρές λοιμώξεις ή αν υπάρχει αντοχή των βακτηρίων σε άλλα αντιβιοτικά ή αν προκληθεί αλλεργία από άλλο αντιβιοτικό.

Οι Γενιές των Φθοριοκινολονών:

Η 1^η γενιά ήταν το Ναλιδιξικό Οξύ που δεν χρησιμοποιείται πιά.

Η 2^η γενιά περιλαμβάνει τη Ciprofloxacin (Ciproxin), τη Norfloxacin (Norocin) κλπ. Είναι αποτελεσματικά κατά Gram–, και έχουν περιορισμένη δράση κατά Gram+ βακτηρίων. Χρησιμοποιούνται για Ουρολοιμώξεις, Προστατίτιδες κλπ.

Η 3^η γενιά περιλαμβάνει κυρίως τη Levofloxacin (Tavanic). Δρα κατά Gram+, Gram– βακτηρίων και άτυπων βακτηρίων (π.χ. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila). Χρησιμοποιείται για πνευμονίες, σοβαρές δερματικές λοιμώξεις, ιγμορίτιδα κλπ.

Η 4^η γενιά περιλαμβάνει κυρίως τη Moxifloxacin (Avelox). Ευρύτατης δράσης με ενισχυμένη δράση κατά Gram+ και κατά των αναερόβιων βακτηρίων. Χρησιμοποιείται για μικτές λοιμώξεις, σοβαρές ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, βαριές πνευμονίες.

## Οι Θραύστες του DNA: Η Μετρονιδαζόλη (για αναερόβια βακτήρια), Τινιδαζόλη και Νιτροφουραντοΐνη (ενεργοποιούνται μέσα στο βακτήριο και παράγουν ελεύθερες ρίζες που “σπάνε” την αλυσίδα του DNA).

Η Μετρονιδαζόλη (Flagyl): Αυτή ενεργοποιείται μόνο μέσα στα κύτταρα των αναερόβιων μικροβίων, επειδή μόνο αυτά διαθέτουν τα κατάλληλα ένζυμα για να την κάνουν τοξική.

Έτσι αυτή “κόβει” το DNA των αναερόβιων βακτηρίων και τα σκοτώνει, ενώ δεν πειράζει σχεδόν καθόλου τα αερόβια βακτήρια του οργανισμού (καθώς αυτά δεν μπορούν να την ενεργοποιήσουν)

Η Tinidazole (Fasigyn) δρα κατά Σεξουαλικώς μεταδιδόμενων βακτηρίων όπως το ανθεκτικό Mycoplasma genitalium, κατά αναεροβίων βακτηρίων (π.χ. Gardnerella vaginalis) και κατά παρασίτων (Τrichomoniasis, Giardiasis, Αμοιβάδωση).

Η Νιτροφουραντοΐνη (Furolin): Οι δραστικοί μεταβολίτες της επιτίθενται στο DNA προκαλώντας πολλαπλά “κατάγματα”, ενώ παράλληλα μπλοκάρουν και τον γενικότερο μεταβολισμό των Νουκλεϊνικών οξέων.

Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία και την πρόληψη (σε χαμηλή δόση) των λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.

## Οι Αναστολείς του RNA (σταματούν τη δημιουργία RNA)

Σ’ αυτά υπάγονται οι Rifamycins και η Fidaxomicin

Η Fidaxomicin (Dificlir – παλιότερα Lipiarmycin) δρα κατά του Clostridioides difficile που προκαλεί τη Ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα (Δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό σύστημα).

Στην κατηγορία των Rifamycins υπάγονται τα αντιβιοτικά:

Rifamycin (Rifamycin/Adalvo – Η αρχική Rifamycin. Γιά τη θεραπεία της διάρροιας των ταξιδιωτών)

Rifampicin ή Rifampin (Rifadin – Θεραπεία της φυματίωσης, προφύλαξη μηνιγγίτιδας / ** Σε ορισμένα άλλα φάρμακα προκαλεί την αντίθετη δράση από τις Μακρολίδες, γιατί αυξάνει τη δράση του ενζύμου του ήπατος CYP450)

Rifapentine (Priftin – Θεραπεία της φυματίωσης)

Rifaximin (Normix – Δρα τοπικά στο γαστρεντερικό σωλήνα. Για τη διάρροια των ταξιδιωτών, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (IBS) και την ηπατική εγκεφαλοπάθεια)

Rifabutin (Mycobutin – Για το Mycobacterium avium σε ασθενείς με HIV)

4^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: Οι αναστολείς της σύνθεσης του Φολικού Οξέως.

Είναι Βακτηριοστατικά αντιβιοτικά που σταματούν τη σύνθεση Φολικού οξέως του βακτηρίου, που χρειάζεται για παραγωγή του DNA τους (συνεπώς και τον πολλαπλασιασμό τους) και του RNA τους. (Ο άνθρωπος δεν το συνθέτει, το προσλαμβάνει από τα φαγητά).

Ο συνδυασμός Σουλφαμεθοξαζόλης και Τριμεθοπρίμης (ονομάζεται Κοτριμοξαζόλη) σταματά δύο ένζυμα σε διαδοχικά στάδια της σύνθεσης του Φολικού Οξέως (π.χ. Bactrimel, Septrin).

Ο συνδυασμός χρησιμοποιείται κυρίως για ουρολοιμώξεις και λοιμώξεις του αναπνευστικού.

5^ΟΣ ΣΤΟΧΟΣ: Οι καταστροφείς της μεμβράνης.

Αυτά είναι οι Πολυμυξίνες και η Daptomycin.

Πολυμυξίνες (Polymyxins): Αυτές στοχεύουν τους Λιποπολυσακχαρίτες ή LPS (δες πιο κάτω), στην εξωτερική και εσωτερική μεμβράνη μόνο των Gram αρνητικών βακτηρίων, όπου προκαλούν “τρύπες” με συνέπεια τη διαρροή των εσωτερικών συστατικών και το θάνατό τους (Βακτηριοκτόνα).

Η Κολιστίνη (Πολυμυξίνη Ε / π.χ. COLISTIN/NORMA) χρησιμοποιείται σαν το τελικό μέσο άμυνας κατά πολυανθεκτικών Gram αρνητικών βακτηρίων (όπως η Pseudomonas aeruginosa και η Klebsiella pneumoniae).

Η πολυμυξίνη Β χρησιμοποιείται σε τοπικά σκευάσματα σχεδόν πάντα σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά ή κορτιζόνη.

Daptomycin

Στη μεμβράνη μόνο των Gram θετικών βακτηρίων (π.χ. σε Χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκο ανθεκτικό στη Μεθικιλλίνη ή MRSA, σε εντερόκοκκο ανθεκτικό στη Vancomycin ή VRE), δρουν τα κυκλικά λιποπεπτίδια όπως η Daptomycin (Cubicin) που προκαλεί διαρροή του εσωτερικού και θάνατο του βακτηρίου (μέσω εκπόλωσης της μεμβράνης του, από έξοδο Καλίου). Αυτή χρησιμοποιείται σε βακτηριαιμία και δύσκολες δερματικές λοιμώξεις.

ΤΟ ΠΕΡΙΒΛΗΜΑ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ Η ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

Τα βακτήρια έχουν κυτταρικό τοίχωμα που τους προσφέρει μηχανική ακεραιότητα (και ιδιαίτερο σχήμα) και εσωτερικά από αυτό έχουν μεμβράνη φωσφολιπιδίων που ελέγχει την είσοδο και έξοδο ουσιών από το βακτήριο.

Το τοίχωμα αποτελείται κυρίως από πεπτιδογλυκάνες (μεγάλα πολυμερή από μονάδες σακχάρων που σχηματίζουν πλέγμα με τη βοήθεια συνδέσεων πεπτιδικών γεφυρών). Οι πεπτιδογλυκάνες αποτελούν το στόχο των β-λακταμών (Πενικιλίνες, Κεφαλοσπορίνες, Carbapenems, Monobactams) που εμποδίζουν τη σύνθεση τους. (Δες πιο πάνω)

[Ευτυχώς οι πεπτιδογλυκάνες δεν υπάρχουν στα ανθρώπινα κύτταρα]

Η εσωτερική μεμβράνη αποτελείται από 2 στοιβάδες φοσφωλιπιδίων με διάφορες πρωτεΐνες ανάμεσα τους και είναι ο στόχος ορισμένων αντιβιοτικών (π.χ. Πολυμυξίνες, Κολιστίνη)  που προκαλούν τρύπες σ’ αυτήν και διαρροή του εσωτερικού του βακτηρίου. (Δες πιο πάνω)

Η ΧΡΩΣΗ GRAM

Ενώ η καλλιέργεια υλικού για το είδος των βακτηρίων δίνει αποτέλεσμα σε 24 ως 48 ώρες, αυτά διαχωρίζονται γρήγορα, σε μισή ώρα, με τη χρώση Gram που δείχνει αν υπάρχει χοντρό τοίχωμα πεπτιδογλυκανών οπότε αυτό βάφεται μωβ, έτσι γνωρίζουμε ότι το βακτήριο είναι Gram θετικό (Gram +).  Ενώ αν τα βακτήρια αποκτήσουν ροζ χρώμα τότε είναι Gram αρνητικό (Gram –).

>> Η χρώση Gram διενεργείται κυρίως σε σοβαρές λοιμώξεις, σε περιοχές του σώματος που φυσιολογικά δεν έχουν μικρόβια.

>> Έτσι προσανατολίζεται άμεσα ο γιατρός για να δώσει την κατάλληλη ομάδα αντιβιοτικών, σ’ αυτές τις περιπτώσεις.

# Τα Gram θετικά (Gram+) βακτήρια έχουν πολύ χοντρό τοίχωμα πεπτιδογλυκάνης (οπότε βάφονται μωβ) και από κάτω μια μεμβράνη φωσφολιπιδίων.

*Παραδείγματα βακτηρίων που είναι gram+, είναι ο Σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus / Προκαλεί λοιμώξεις του δέρματος, πνευμονίες, τροφική δηλητηρίαση από την τοξίνη του κλπ.), ο Πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae – Προκαλεί πνευμονίες, μηνιγγίτιδες κλπ. // Streptococcus pyogenes – Προκαλεί στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα, λοιμώξεις δέρματος κλπ.), ο Εντερόκοκκος (Enterococcus faecalis – Προκαλεί λοιμώξεις του ουροποιητικού) κλπ.

*Γι’ αυτά (εκτός από την τροφική δηλητηρίαση από σταφυλόκοκκο που προκαλείται από την τοξίνη του) μπορεί να δοθεί άμεσα (πριν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας) μια β-Λακτάμη. (Δες πιο πάνω).

>>> Ειδικότερα για τους συνήθεις Σταφυλοκόκκους (MSSA), χορηγείται μόνο  Augmentin, ή Cloxacillin ή Ceftriaxone, γιατί οι απλές πενικιλίνες (π.χ. Αμοξικιλλίνη ή η Πενικιλίνη V) κατά 95% δεν τους εξοντώνουν. (Δες πιο πάνω)

>>> Για ανθεκτικό MRSA Σταφυλόκοκκο: Για λοιμώξεις του δέρματος από αυτόν: Προτιμούνται η Clindamycin, η Doxycycline, η Bactrimel. (Δες πιο πάνω)

Για βαριές ή συστημικές λοιμώξεις προτιμούνται η Vancomycin, η Linezolid, η Daptomycin ή η Ceftaroline (Δες πιο πάνω)

# Τα Gram αρνητικά (Gram–) βακτήρια έχουν μια εξωτερική μεμβράνη που περιέχει Λιποπολυσακχαρίτες (LPS), μετά ένα πολύ λεπτό τοίχωμα πεπτιδογλυκανών (οπότε βάφονται ρόζ), και από κάτω μια εσωτερική μεμβράνη με φωσφολιπίδια.

Η εξωτερική μεμβράνη των Λιποπολυσακχαριτών κάνει τα Gram αρνητικά βακτήρια πιο ανθεκτικά σε πολλά αντιβιοτικά, γιατί εμποδίζει τη είσοδο τους στο βακτήριο.

Παραδείγματα βακτηρίων που είναι gram–, είναι το Κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli. Κατοικεί στο έντερο, ορισμένα στελέχη του όμως προκαλούν γαστρεντερίτιδες, ουρολοιμώξεις κλπ.), η Σαλμονέλλα (Salmonella enterica. Αυτή προκαλεί τροφικές δηλητηριάσεις, τυφοειδή πυρετό κλπ.), η Ψευδομονάδα (Pseudomonas aeruginosa / Επιμολύνει  πληγές και εγκαύματα, προκαλεί ωτίτιδες, λοίμωξη του κερατοειδούς των ματιών, πνευμονία κλπ.), η Κλεμπσιέλλα (Klebsiella pneumoniae / Προκαλεί σοβαρές λοιμώξεις του αναπνευστικού και του ουροποιητικού) κλπ.

>> Γι’ αυτά μπορεί να δοθεί άμεσα (πριν τα αποτελέσματα της καλιέργειας): Augmentin (Αμοξικιλίνη+Κλαβουλανικό οξύ) (όχι για την Ψευδομονάδα ή την Κλεμψιέλλα) ή οι Κινολόνες Ciprofloxacin, Levofloxacin για μέτριας βαρύτητας λοιμώξεις. (Δες πιο πάνω)

Για την Ψευδομονάδα χρειάζονται ειδικά αντιψευδομοναδικά φάρμακα (όπως η Ciprofloxacin, η Ceftazidime ή το Tazocin)

>> Σε σοβαρότερες λοιμώξεις μπορεί να χορηγηθούν άμεσα Κεφαλοσπορίνες 3^ης-4^ης γενιάς, π.χ. Ceftriaxone, Ceftazidime ή αντιψευδομοναδική Πενικιλίνη π.χ. Tazocin (Πιπερακιλίνη+Ταζομπακτάνη). (Δες πιο πάνω)

>> Σε λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή μπορεί να χορηγηθούν άμεσα Carbapenems, π.χ. Meropenem, Imipenem. (Δες πιο πάνω)

ΤΑ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ

Πέρα από τα γνωστά βακτήρια, τα αερόβια, υπάρχουν και άλλα, που λέγονται  αναερόβια γιατί ζουν με ελάχιστο ή καθόλου Οξυγόνο. Αυτά ζουν σχεδόν παντού στον πλανήτη και τα περισσότερα από αυτά είναι απαραίτητα για τη ζωή (ανακυκλώνουν θρεπτικά συστατικά, χρειάζονται για τη σωστή λειτουργία του πεπτικού συστήματος των ζώων, εκτός των αμιγώς σαρκοφάγων κλπ.).

Όμως υπάρχουν και αναερόβια βακτήρια που είναι επιβλαβή για εμάς και τα ζώα, όπως το Κλωστηρίδιο του τετάνου, το Κλωστηρίδιο της αλλαντίασης, το Clostridium perfringens (προκαλεί αεριογόνο γάγγραινα), το Clostridioides difficile (μπορεί να προκαλέσει τη ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα – Δες πιο κάτω) κλπ.

Τα αναερόβια βακτήρια ζουν και στο σώμα μας σε σημεία όπως στο έντερο (βοηθούν στην πέψη), στο γυναικείο κόλπο (για διατήρηση όξινου του pH του) κλπ.

Τα  αναερόβια βακτήρια αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας μας (π.χ. Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis). 

[Οι σπόροι του κλωστηριδίου του Τετάνου ζουν στη σκόνη, στο έδαφος και σε κόπρανα ζώων, π.χ. σε μηρυκαστικά, σε άλογα, σε μικρό ποσοστό σκυλιών κλπ. Παροδικά παρατηρείται και στο 10% περίπου των υγειών ανθρώπων]

OI ¨ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ¨ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΕΥΡΕΩΣ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΚΑΙ ΙΣΧΥΡΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΔΡΑΣΗ (π.χ. Clindamycin, Αμοξικιλλίνη/Κλαβουλανικό οξύ, Carbapenems) (Δες πιο πάνω)

Μπορεί από αυτά να προκληθεί κολπική μυκητίαση που δημιουργείται από υπερανάπτυξη, κυρίως του μύκητα Candida albicans λόγω της εξόντωσης των αναεροβίων βακτηρίων που δεν του επέτρεπαν να πολλαπλασιάζεται ανεξέλεγκτα.

Επίσης μπορεί να δημιουργηθεί ΨΕΥΔΟΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ από αυτά.

Εκτός από τα άλλα αναερόβια στο έντερο, υπάρχει σε μικρούς αριθμούς και το  Clostridioides difficile που είναι εξαιρετικά ανθεκτικό σε πολλά αντιβιοτικά που έχουν και ισχυρή αναερόβια δράση, γιατί διαθέτει μηχανισμούς άμυνας ή σχηματίζει σπόρους που παραμένουν ανέπαφοι.

Όταν ένα αντιβιοτικό εξαφανίσει τους ανταγωνιστές του, που είναι τα άλλα αναερόβια βακτήρια, οι σπόροι αυτοί αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα πια. Έτσι δημιουργείται η επικίνδυνη Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα.

Για την αντιμετώπιση του C. Difficile, χορηγείται Fidaxomicin ή Vancomycin από το στόμα.

Αν αυτά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν χορηγείται Metronidazole (Flagyl). (Δες πιο πάνω)

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Από όταν πρωτοανακαλύφθηκε (το 1928) το πρώτο αντιβιοτικό  (Πενικιλλίνη) και πρωτοχρησιμοποιήθηκε (το 1943), τα αντιβιοτικά έχουν σώσει εκατομμύρια ανθρώπους από τα βακτήρια.

Όμως λόγω της υπερχρήσης τους, δημιουργήσαμε αντοχή των βακτηρίων στα αντιβιοτικά. Έτσι:

>> Δεν λαμβάνουμε αντιβιοτικό αν πραγματικά δεν μας χρειάζεται, γιατί έτσι χωρίς να έχουμε όφελος, έχουμε τις παρενέργειες του και την πιθανή δημιουργία αντοχής στο αντιβιοτικό, οπότε στο μέλλον αν το χρειαστούμε, δυστυχώς αυτό δεν θα εξοντώνει το βακτήριο.

>> Επίσης τηρούμε τους κανόνες υγιεινής, π.χ. πλύσιμο χεριών, και είμαστε συνεπείς με το πρόγραμμα εμβολιασμών μας.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/

https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/bacteria-and-antibacterial-medications

https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/bacteria-and-antibacterial-medications

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2025-7-18_Antibiotic_coverage_revision.png

https://www.tg.org.au/products/therapeutic-guidelines/updates/antibiotic/march-2025/

https://idmp.ucsf.edu/content/antibiotic-stewardship-and-spectrum-guide

https://www.cdc.gov/antibiotic-use/hcp/core-elements/outpatient-antibiotic-stewardship.html

https://arpsp.cdc.gov/resources/OAU-Antibiotic-Class-Definitions.pdf

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17460913.2026.2633088#d1e4119

https://www.cdc.gov/antimicrobial-resistance/about/index.html

https://aware.essentialmeds.org/groups

https://www.nhsinform.scot/campaigns/antimicrobial-resistance-amr

https://www.orthobullets.com/basic-science/9059/antibiotic-classification-and-mechanism

https://microbeonline.com/mechanisms-of-action-of-antibiotics-an-overview/

>> Η Καρδιακή Αμυλοείδωση είναι μια βλάβη του Καρδιακού μυ (διηθητική Μυοκαρδιοπάθεια περιοριστικού τύπου) που οφείλεται στην εναπόθεση – συσσώρευση ινιδίων από διάφορες ανώμαλα διπλωμένες πρωτεΐνες, που λέγονται Αμυλοειδή, στον εξωκυττάριο χώρο ανάμεσα στα καρδιακά κύτταρα. Αυτή είναι μια προοδευτική πάθηση με θανατηφόρα έκβαση στο τέλος.

Εκτός της καρδιάς, τα ινίδια του αμυλοειδούς εναποτίθενται και σε διάφορα άλλα όργανα, π.χ. στα νεφρά, στο ήπαρ, στα νεύρα (περιφερικά και αυτόνομου νευρικού συστήματος), στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στο έντερο, στο δέρμα κλπ., οπότε προκαλείται προοδευτική δυσλειτουργία αυτών των οργάνων, έτσι τα συμπτώματα προέρχονται τόσο από την καρδιά όσο και από τα άλλα προσβεβλημένα όργανα.

Οι Μυοκαρδιοπάθειες περιοριστικού τύπου προκαλούν σκλήρυνση του τοιχώματος των κοιλιών, οπότε αυτές δεν διαστέλλονται επαρκώς ώστε να υποδεχτούν αρκετό αίμα, με αποτέλεσμα να εκτοξεύουν λιγότερο αίμα, έτσι δημιουργείται καρδιακή ανεπάρκεια με φυσιολογική σύσπαση και μείωση της ποσότητας του αίματος που μπορεί να διακινήσει η καρδιά.

Το 15% των περιπτώσεων καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογική σύσπαση (HFpEF) οφείλονται σε Καρδιακή Αμυλοείδωση.

Οι  παθολογικές πρωτεΐνες που προκαλούν Καρδιακή Αμυλοείδωση είναι εννέα, αλλά δυο από αυτές προκαλούν πάνω από το 95% των περιπτώσεων της.

Αυτές οι δυο είναι οι παθολογικές μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών (αντισωμάτων)  που προκαλούν την AL Αμυλοείδωση και η Τρανσθυρετίνη (TTR) που προκαλεί την Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη (ΑTTR).

[Η πρωτεΐνη Τρανσθυρετίνη (παλιότερα λεγόταν προαλβουμίνη) παράγεται κυρίως στο ήπαρ, αλλά και στον εγκέφαλο και οφθαλμούς και είναι μεταφορέας Θυροξίνης (Τ4) και Ρετινόλης, εξ’ ου και το όνομα της, Transthyretin (Μεταφορέας  Θυροξίνης και Ρετινόλης (Βιταμίνη Α).]

>> Η AL Αμυλοείδωση (παλιά λεγόταν πρωτοπαθής Αμυλοείδωση) εκτιμάται ότι εμφανίζεται σε περίπου 120 ανθρώπους ανά έτος στην Ελλάδα και οφείλεται σε παθολογικά – κακοήθη πλασματοκύτταρα που παράγουν ανώμαλες ασταθείς ελεύθερες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών (αντισωμάτων) και εντοπίζεται και στην καρδιά περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων.

>> Η Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη

Αυτή οφείλεται σε εναπόθεση  Τρανσθυρετίνης (μεταλλαγμένης ή όχι). Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία ο ασθενής με Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη ζει κατά μέσο όρο 3 χρόνια από τη διάγνωση.

> Η Κληρονομική Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη (ATTRh amyloidosis) οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου της Τρανσθυρετίνης που προκαλεί διαχωρισμό της τετραμερούς μορφής της σε μονομερή μορφή και ινίδια αμυλοειδούς στη συνέχεια, που εναποτίθενται στους ιστούς, ανάμεσα στα κύτταρα.

Η κληρονομική Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη (ATTRh amyloidosis) κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα, με ατελή διεισδυτικότητα (διαφορετική ανάλογα με την περιοχή) και εμφανίζεται κυρίως σε άντρες, συχνότερα στην Πορτογαλία, τη Σουηδία, Ιαπωνία, Δανία, Ιταλία, σε Αφροαμερικάνους κλπ. Η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων διαφέρει ανάλογα με τη μετάλλαξη και κυμαίνεται από 30 ως 80 έτη.

> Η ΜΗ κληρονομική Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη (ATTRwt amyloidosis) επηρεάζει σποραδικά ανθρώπους (κυρίως άντρες) > 60-70 ετών (παλιά λεγόταν Αμυλοείδωση των ηλικιωμένων) και οφείλεται σε εναπόθεση Τρανσθυρετίνης χωρίς μετάλλαξη και συσσώρευση της σε ινίδια αμυλοειδούς, από αδιευκρίνιστες ακόμη αιτίες (ίσως από αυξημένη παραγωγή της) που σχετίζονται με τη γήρανση.

Αυτή φαίνεται ότι είναι πολύ συχνότερη ιδίως σε ηλικιωμένους άντρες π.χ. σε νεκροψίες στους άνω των 80 ετών παρατηρείται σε ποσοστό 10-25% !!.

[>> Πέρα από τις 3 πιο πάνω μορφές αμυλοείδωσης υπάρχουν και άλλες που συνήθως δεν αφορούν την καρδιά:

# Η Αμυλοείδωση από την πρωτεΐνη του Αμυλοειδούς Α (AA amyloidosis). Αυτή οφείλεται σε χρόνιες φλεγμονώδεις ή λοιμώδεις παθήσεις, π.χ. Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn’s, Φυματίωση κλπ. (Αυτή παλιότερα λεγόταν δευτεροπαθής αμυλοείδωση)

Επιπλέον υπάρχει υποψία ότι και ο κορωνοϊός SARS-CoV-2  μπορεί να προκαλέσει Αμυλοείδωση μέσω της αύξησης της πρωτεΐνης του Αμυλοειδούς Α (AA amyloidosis) και ότι έτσι η AA αμυλοείδωση σχετίζεται με το πολυοργανικό φλεγμονώδες σύνδρομο των παιδιών (MIS-C) και των ενηλίκων (MIS-A) που υπάρχει μερικές φορές μετά από τη λοίμωξη από αυτόν.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8078534/

# Η αμυλοείδωση που οφείλεται σε αιμοδιάλυση (DRA). Αυτή συνήθως παρατηρείται σε όσους ξεπερνούν τα 5 χρόνια αιμοδιάλυσης ή είναι ηλικιωμένοι.]

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα της Καρδιακής Αμυλοείδωσης από Τρανσθυρετίνη, που είναι η συχνότερη, ξεκινούν στο τελικό στάδιο, συνήθως μετά τα 55 και είναι κυρίως δύσπνοια με οίδημα στα πόδια και ασκίτη (κυρίως δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια), αρρυθμίες (π.χ. κολπική μαρμαρυγή), λιποθυμικά επεισόδια και επεισόδια ζάλης (από νόσο του φλεβοκόμβου ή/και κολποκοιλιακό αποκλεισμό) κλπ.

Επιπλέον πιθανώς συνυπάρχουν πολυνευροπάθεια, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (συνήθως αμφοτερόπλευρο), στένωση σπονδυλικού σωλήνα στην οσφυϊκή μοίρα, ρήξη τενόντων (π.χ. δικέφαλου), γαστρεντερικά συμπτώματα (π.χ. δυσκοιλιότητα), θολερότητες στα μάτια, γλαύκωμα κλπ.

Η πολυνευροπάθεια προκαλεί περιφερική νευροπάθεια με αισθητική και κινητική δυσλειτουργία και νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος με ορθοστατική υπόταση, στυτική δυσλειτουργία κλπ.

Στην AL Αμυλοείδωση πέρα από τα ανωτέρω είναι συχνή η συνύπαρξη λευκωματουρίας από βλάβη των νεφρών και ίσως υποθυρεοειδισμού, μακρογλωσσίας κλπ.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

(Λεπτομέρειες για τις διαγνωστικές εξετάσεις υπάρχουν στο τέλος του άρθρου)

>> α) Για να διαγνωσθεί η Καρδιακή Αμυλοείδωση πρέπει ο γιατρός να την υποπτευθεί από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, και να ακολουθήσει η διενέργεια αρχικά υπερηχοκαρδιογραφήματος και ΗΚΓφηματος, εξέταση στο αίμα του Β Νατριουριτικού Πεπτιδίου – ΒΝΡ (ή του NT‐proBNP) και της Τροπονίνης, και στη συνέχεια να ακολουθήσει καρδιακή μαγνητική τομογραφία.

# Το ΗΚΓμα συνήθως παρουσιάζει χαμηλά δυναμικά QRS, σε αντίθεση με το υπερηχοκαρδιογράφημα που δείχνει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

>> β) Αν οι ανωτέρω εξετάσεις δείξουν θετικές, υπάρχει Καρδιακή Αμυλοείδωση και ακολουθεί ο έλεγχος αίματος και ούρων για ανώμαλες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών. Η εύρεση τους δείχνει είτε AL Αμυλοείδωση είτε Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη.

[Περίπου στο 20% των περιπτώσεων Αμυλοείδωσης από Τρανσθυρετίνη βρίσκονται ανώμαλες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών.]

>> γ) Αν βρεθούν ανώμαλες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών στο αίμα ή στα ούρα γίνονται βιοψίες σε θέσεις εκτός της καρδιάς, όπως στο κοιλιακό λίπος, ενδοσκοπική βιοψία του εντέρου, στο μυελό των οστών και στα επηρεασμένα όργανα (π.χ. ήπαρ, νεφρά, σιελογόνους αδένες κλπ.), για τελική διάγνωση του είδους της Αμυλοείδωσης και πιθανώς θα απαιτηθούν βιοψίες του μυοκαρδίου για το διαχωρισμό τους (AL Αμυλοείδωση ή Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη).

>> δ) Αν ΔΕΝ ανευρεθούν ανώμαλες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών, διενεργείται σπινθηρογράφημα SPECT των οστών του θώρακα με ραδιενεργό Πυροφωσφορικό Τεχνήτιο (^99mTc PyP) ή ^99m Tc DPD ή ^99m Tc HMDP.

Αν αυτό δείξει καρδιακή πρόσληψη του ραδιενεργού Τεχνητίου ^99m Tc, ίση ή μεγαλύτερη από των πλευρών (grade 2 ή 3), τότε τίθεται η διάγνωση της Καρδιακής Αμυλοείδωσης από Τρανσθυρετίνη.

>> ε) Αν στο SPECT φανεί Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη, θα χρειαστεί μοριακός γονιδιακός έλεγχος (PCR) και αν βρεθεί μεταλλαγμένο γονίδιο της Τρανσθυρετίνης (κληρονομική Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη), θα ελεγχθούν και οι  συγγενείς εξ’ αίματος, γι’ αυτό.

>> ζ) Αν το σπινθηρογράφημα SPECT των οστών του θώρακα δείξει αρνητικό ή ύποπτο και ο προηγούμενος έλεγχος (ιστορικό, κλινική εξέταση, υπερηχοκαρδιογράφημα, Β Νατριουριτικό Πεπτίδιο – ΒΝΡ, καρδιακή μαγνητική τομογραφία) έχει δείξει ύπαρξη Καρδιακής αμυλοείδωσης, πιθανώς θα απαιτηθούν βιοψίες του μυοκαρδίου.

[# Το αποτέλεσμα από το SPECT είναι ψευδώς αρνητικό περίπου στο 15% των περιπτώσεων.]

# Πρόσφατα έχουν δοκιμαστεί με το ΡΕΤ ορισμένα ραδιοϊσότοπα (π.χ. ¹¹C‐PiB, ¹⁸F‐Florbetapir) για να μετρηθούν ημιποσοτικά τα αμυλοειδή και να ανιχνευθούν και τα αμυλοειδή από ελαφρές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών, επιπλέον της Τρανσθυρετίνης, και ίσως να μπορεί να γίνει και διαχωρισμός μεταξύ τους !

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της Καρδιακής αμυλοείδωσης περιλαμβάνει την έγκαιρη θεραπεία της αιτίας που την προκαλεί, ώστε να μη συμβούν μη αναστρέψιμες βλάβες και επίσης Διουρητικά φάρμακα και αν χρειάζεται αντιαρρυθμικά φάρμακα, βηματοδότης ή αυτόματος εμφυτεύσιμος απινιδωτής (ICD).

Δυστυχώς η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, ΔΕΝ ωφελεί στην Καρδιακή αμυλοείδωση.

Α) Η Θεραπεία της AL Αμυλοείδωσης

Η θεραπεία προσπαθεί να εξουδετερώσει τα παθολογικά πλασματοκύτταρα και της ανώμαλες ελαφρές αλυσίδες των αντισωμάτων που παράγονται από αυτά.

Κυρίως χρησιμοποιούνται αντικαρκινικά φάρμακα ή/και μεταμόσχευση αυτόλογων (του ιδίου του ασθενή) βλαστοκυττάρων.

[Η μεταμόσχευση αφορά περίπου στο 20% των ασθενών (κυρίως σε όσους είναι < 70 ετών και αν τα όργανα είναι ελαφρά επηρεασμένα και όχι περισσότερα από δυο) και συνήθως προηγείται η χορήγηση Bortezomib κλπ.]

Τα συνήθη αντικαρκινικά φάρμακα είναι η Κυκλοφωσμαμίδη και το  Bortezomib, που χορηγούνται μαζί με Κορτιζόνη (CyBorD). Πρόσφατα μελέτες έδειξαν ότι η προσθήκη Daratumumab σ’ αυτό το σχήμα είναι καλύτερη.

[Το Daratumumab (DARZALEX) είναι μονοκλωνικό αντίσωμα που στοχεύει και προκαλεί το θάνατο σε όσα κύτταρα έχουν αυξημένη τη γλυκοπρωτεΐνη CD38 στην επιφάνεια τους (π.χ. κύτταρα πολλαπλού μυελώματος).

Η Κυκλοφωσμαμίδη είναι χημειοθεραπευτικό που εμποδίζει την αντιγραφή του DNA, οπότε σταματά την κυτταρική διαίρεση.

Το Bortezomib (VELCADE) είναι μικρομοριακό φάρμακο των στοχευμένων θεραπειών. Αυτό ενεργοποιεί την πρωτεΐνη ρ 53, που επιδιορθώνει το DNA και επίσης προκαλεί προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος.]

Β) Η Θεραπεία της  ΑTTR Αμυλοείδωσης

Η Θεραπεία της  ΑTTR Αμυλοείδωσης περιλαμβάνει σταθεροποιητές του τετραμερούς της Τρανσθυρετίνης και φάρμακα που σταματούν την παραγωγή της Τρανσθυρετίνης καταστρέφοντας το mRNA της πριν να τη δημιουργήσει στα ριβοσώματα.

[Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις κληρονομικής μόνο ATTR (π.χ. ηλικία <60 ετών, χωρίς σημαντική συμμετοχή της καρδιάς ή των νεφρών) μπορεί να διενεργηθεί ορθότοπη μεταμόσχευση ήπατος.]

# Για την Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη, μέχρι σήμερα, χρησιμοποιείται ένας σταθεροποιητής του τετραμερούς της Τρανσθυρετίνης, το Tafamidis. (Αυτό δεν χορηγείται στους ασυμπτωματικούς φορείς)

Το Diflunisal ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν σταθεροποιητής του τετραμερούς της Τρανσθυρετίνης.

>> Το Tafamidis (VYNDAQEL, VYNDAMAX) έχει δοκιμαστεί και στα δυο είδη ΑTTR Αμυλοείδωσης με πολύ καλά αποτελέσματα.

>> Το Diflunisal (ANALERIC)  σε μικρή δόση 250 mg 2 φορές τη μέρα βοηθά κυρίως σε νευρολογικές εκδηλώσεις της Αμυλοείδωσης από Τρανσθυρετίνη.

(Το AG10 ή Acoramidis είναι παρόμοιο με το Tafamidis, υπό διερεύνηση)

# Θεραπείες που μειώνουν τη μετάφραση του mRNA της Τρανσθυρετίνης στην πρωτεΐνη Τρανσθυρετίνη (φυσιολογική και μεταλλαγμένη).

Αυτές προς το παρόν είναι εγκεκριμένες για την πολυνευροπάθεια από κληρονομική Αμυλοείδωση από Τρανσθυρετίνη (ATTRh amyloidosis).

>> Το Patisiran (Onpattro) και το Vutrisiran (Αmvuttra) είναι siRNA θεραπευτικοί παράγοντες που δρα στο mRNA ώστε να μη δημιουργείται η πρωτεΐνη Τρανσθυρετίνη.

>> Το Inotersen (Tegsedi, AKCEA‐TTR‐LRx) είναι ένα συμπληρωματικό ολιγονεοκλουοτίδιο ASO που δρα στο mRNA ώστε να μη δημιουργείται η πρωτεΐνη Τρανσθυρετίνη.

(Το Eplontersen είναι παρόμοιο με το  Inotersen, υπό διερεύνηση)

# Θεραπείες που διασπούν τα ινίδια αμυλοειδούς της Τρανσθυρετίνης:

>> Δοκιμάζεται ο συνδυασμός Doxycycline (αντιβιοτικό) και ursodiol (tauroursodeoxycholic acid).

>> Επίσης δοκιμάζεται αντίσωμα για εξουδετέρωση της ανώμαλα διπλωμένης Τρανσθυρετίνης.

>> Επιπλέον δοκιμάζεται η κατεχίνη Epigallocatechin 3‐gallate που βρίσκεται στο πράσινο τσάι.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ  

# Το ΒΝΡ ή το NT‐proBNP είναι δυσανάλογα ψηλό συγκριτικά με τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας.

# Επιπλέον υπάρχει συνεχής μικρού βαθμού (0.1-1 ng/mL) αύξηση της Τροπονίνης, χωρίς να υπάρχει στεφανιαία νόσος. (Αυτή προκαλείται από προοδευτική καταστροφή των μυοκυττάρων)

# Πρόσφατα το Πανεπιστήμιο της Βοστώνης κατηγοριοποίησε την Καρδιακή Αμυλοείδωση σε 3 στάδια ανάλογα με τις τιμές του ΒΝΡ (με όριο >81 pg/mL) και της Τροπονίνης Ι (με όριο > 0.1 ng/mL). Αν δε το ΒΝΡ ξεπερνά τα 700 pg/mL (ΙΙΙβ) η Καρδιακή συμμετοχή είναι πιο μεγάλη.

# Το Υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να δείχνει ανεξήγητη υπερτροφία αριστερής κοιλίας (+ – της δεξιάς κοιλίας) με κοκκώδες σπινθηρίζων μυοκάρδιο, διάταση κόλπων, πάχυνση των γλωχίνων της μιτροειδούς και τριγλώχινας βαλβίδας, περιοριστική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, πιθανώς στένωση αορτικής βαλβίδας με χαμηλή ροή κλπ.

# Η Καρδιακή μαγνητική τομογραφία (CMR) με σκιαγραφικό δείχνει διάχυτη καθυστερημένη ενίσχυση σήματος (Late Gadolinium Enhancement LGE) στο υπενδοκάρδιο αρχικά, και διατοιχωματική αργότερα.

Στην πιο πάνω καρδιακή μαγνητική τομογραφία φαίνεται εναπόθεση αμυλοειδούς – ινώδους ιστού – καθυστερημένη ενίσχυση σήματος (Late Gadolinium Enhancement LGE) στο υπενδοκάρδιο.

Επιπλέον σ’ αυτήν υπάρχει αύξηση του εξωκυττάριου χώρου (ECV) από την ύπαρξη αμυλοειδούς ανάμεσα στα κύτταρα. Αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για διαδοχική παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου.

Στην πάνω καρδιακή μαγνητική τομογραφία φαίνεται αύξηση του εξωκυττάριου χώρου (ECV) από την ύπαρξη αμυλοειδούς ανάμεσα στα κύτταρα. Η κάτω, σε υπέρτασική καρδιοπάθεια, δείχνει φυσιολογικό εξωκυττάριο χώρο.

# Οι ανώμαλες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες των ανοσοσφαιρινών φαίνονται με ηλεκτροφόρηση και ανοσοκαθήλωση ανοσοσφαιρινών στο αίμα και στα ούρα και με εύρεση ελευθέρων ελαφρών αλυσίδων στο αίμα.

# Υπ’ όψιν ότι όσοι παρουσιάζουν μονοκλωνική γαμμαπάθεια αδιευκρίνιστης σημασίας (MGUS) πρέπει να ελέγχονται συχνά με ΗΚΓμα και Υπερηχοκαρδιογράφημα, επίσης να ελέγχεται το ΒΝΡ, η ύπαρξη λευκωματουρίας, η τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης (ηπατική εναπόθεση), ώστε να υπάρξει έγκαιρη αντιμετώπιση αν εμφανιστεί Καρδιακή ή άλλη Αμυλοείδωση.]

# Οι συχνότερες μεταλλάξεις του γονιδίου της Τρανσθυρετίνης προκαλούν αντικατάσταση ενός αμινοξέως με ένα άλλο στην πρωτεΐνη Τρανσθυρετίνη. Συχνότερη είναι η Val30Met που προκαλεί κυρίως πολυνευροπάθεια, ενώ κυρίως μυοκαρδιοπάθεια προκαλούν συχνότερα η Val122Ile, η Thr60Ala, η Ile68Leu και η Leu111Met κλπ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6724183/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1194/

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.019840

https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/16/1554/6212698

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-19/cardiac-amyloidosis-epidemiology-diagnosis-and-therapy

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2021/04/14/13/12/diagnosis-and-treatment-of-cardiac

https://www.mdpi.com/2075-4418/11/6/996/htm

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.019840

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-19/cardiac-amyloidosis-epidemiology-diagnosis-and-therapy

https://www.nature.com/articles/s41408-021-00486-4

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6724183/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30274625/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8228334/

https://link.springer.com/article/10.1007/s11864-020-00738-8

https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/07/07/14/59/cardiac-amyloidosis