Καρδιολογία » Procoralan

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

superman — Sat, 22 Dec 2018 12:52:53 +0000

Ενημερώθηκε στις 3/8/2021

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Αυτή οφείλεται σε μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για σύσπαση-συστολή ή/και για διάταση-διαστολή.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

Πριν την εκδήλωση των συμπτωμάτων υπάρχει μεγάλη περίοδος με ελαφρύτερη συστολική ή/και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας χωρίς συμπτώματα.

Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι ζωτικής σημασίας. Αν ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια ενημερωθεί και εφαρμόσει τις τελευταίες ιατρικές οδηγίες μπορεί να ζήσει αρκετά φυσιολογικά και για περισσότερα χρόνια.

Η σημερινή θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας, παρατείνει την ζωή.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (K.A.)

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

Οι συνηθέστερες είναι η στεφανιαία νόσος (προκαλεί συστολική Κ.Α.) το έμφραγμα και η υπέρταση (προκαλεί διαστολική Κ.Α.) και ακολουθούν ο σακχαρώδης διαβήτης, οι βαρειές βαλβιδοπάθειες, οι μυοκαρδιοπάθειες, η μυοκαρδίτιδα, ορισμένες παθήσεις του θυρεοειδούς, η αμυλοείδωση, η αιμοχρωμάτωση, η άπνοια ύπνου, ορισμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και οι επιμένουσες ταχυαρρυθμίες.

Επίσης η μεγάλη κοιλιακή παχυσαρκία προδιαθέτει για Κ.Α.

ΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση της αριστερής κοιλίας από διάφορες αιτίες.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια (Heart Failure- HF) με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως < 40% – HFreducedEF.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως >50% – HFpreservedEF.

γ) Υπάρχει και η ενδιάμεση κατηγορία που συνυπάρχουν ταυτόχρονα η μείωση στην σύσπαση με τη μείωση στη ικανότητα για διάταση.

Ονομάζεται Καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως 40-50% – HFmid-rangeEF).

# Κλάσμα εξωθήσεως ή Ejection Fraction (EF) ονομάζεται το πόσο ποσοστό από το αίμα που μπήκε στην αριστερή κοιλία (κατά τη διαστολή της), εκτοξεύθηκε στην αορτή (κατά τη συστολή της).

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

α) Εξάντληση-καταβολή και ίσως μείωση νοητικών ικανοτήτων λόγω της μειωμένης εκτόξευσης-προσφοράς αίματος στα όργανα του σώματος.

β) Δύσπνοια και ίσως και βήχα, λόγω της συμφόρησης των πνευμόνων με αίμα, αρχικά στο βάδισμα και αργότερα όταν επιδεινωθεί η Κ.Α. και στην οριζόντια θέση. Η συμφόρηση στους πνεύμονες γίνεται λόγω της αδυναμίας της Α.Κ. να αναρροφήσει το αίμα από αυτούς για να το εκτοξεύσει στις αρτηρίες.

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η διάγνωση της Κ.Α. μερικές φορές είναι δύσκολη ιδίως στα αρχικά στάδια, γιατί τα ίδια συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από μη καρδιακές παθήσεις, γι’ αυτό είναι απαραίτητο να βρεθεί η αιτία που την προκαλεί.

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

B) Η διάγνωση της Κ.Α. με το φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως είναι δύσκολη. Για την δεύτερη απαιτείται να συνυπάρχουν:

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας (χωρίς δύσπνοια) περισσότερο από 35 – 50 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125 pg/mL).

[Σε φάση οξείας δύσπνοιας έχουμε άλλα όρια: Τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (ή του NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει σαν αιτία της δύσπνοιας την Κ.Α..

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυϊκά κύτταρα της καρδίας.

Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης και όγκου αίματος στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική, νατριουρητική και αγγειοδιασταλτική δράση, για να αποσυμφορηθούν οι κοιλίες.]

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους, διακοπή του καπνίσματος κλπ..

β) Φάρμακα (δες πιο κάτω)

γ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018).

Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

δ) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α.

ε) Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή προτιμάται η ανάταξη της (Rythm Control)

ζ) Πιθανώς, θα χρειαστεί Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT– Ρ ή D)

η) Πιθανώς, να χρειαστεί Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) (Δες το άρθρο Ο ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗΣ)

θ) Ίσως διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας σε βαρειά δευτεροπαθή συμπτωματική ανεπάρκεια της από την καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα φαρμακευτική θεραπεία δεν επαρκεί (π.χ. σύστημα MITRACLIP).

θ) Επίσης, δεν πρέπει να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

ι) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο.

κ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα (συμπαθητικό νευρικό σύστημα και σύστημα RAAS) στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς όλα τα όργανα και ιδίως προς τον εγκέφαλο.

Αυτή η ενεργοποίηση ενώ βοηθά αρχικά, αργότερα προκαλεί επιδείνωση της Κ.Α. και βλάβη σε άλλα όργανα όπως στα νεφρά, στο ήπαρ και αλλού.

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος RAAS μειώνουν τα φάρμακα της ομάδα ARNI, οι α-ΜΕΑ (ή οι Σαρτάνες) και η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF)

Α) Φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) Άλλα φάρμακα κυρίως για παράταση της ζωής:

i) Προτιμάται η ομάδα ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril (Entresto). Αλλιώς οι α-ΜΕΑκαι αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) Οι β- αναστολείς (bisoprolol ή carvedilol ή metoprolol).

iii) Η Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, η Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη – Forxiga) και η Empagliflozin (Εμπαγλιφλοζίνη – Jardiance) χορηγούνται σε ενήλικες με δύσπνοια από καρδιακή ανεπάρκεια (functional class II-IV) με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, ακόμη και αν ΔΕΝ είναι διαβητικοί.

ν) Η Ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%.

>> Η θεραπεία συνεχίζεται και όταν το κλάσμα εξωθήσεως αυξηθεί πάνω από 40% (εκτός και αν διορθώθηκε η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας).

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Καρδιολογίας το 2021 https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.11.022

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα είναι από τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας το 2021

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214089

ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΕΩΣ

i) Πρόσφατα αναδείχθηκε μια νέα ομάδα φαρμάκων για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, οι ενεργοποιητές της μυοσίνης, που αυξάνουν τη συσπαστικότητα (κλάσμα εξωθήσεως) του μυοκαρδίου.

Οι πρώτοι δυο ενεργοποιητές της μυοσίνης είναι η Omecamtiv mecarbil και η Danicamtiv.

ii) Άλλο είδος φαρμάκου που βελτιώνει την απόδοση της καρδιάς σε καρδιακή ανεπάρκεια είναι το Vericiguat (Verquvo) που διεγείρει τη soluble guanylate cyclase (sGC) στην παραγωγή cGMP οπότε αποκαθίσταται η ευαισθησία των αρτηριών στην αγγειοδιασταλτική δράση του Μονοξειδίου του Αζώτου (ΝΟ).

Αυτό μειώνει το σπασμό και τη σκληρότητα (stiffness) των αρτηριών οπότε το μυοκάρδιο συναντά λιγότερη αντίσταση κατά τη διάρκεια της εκτόξευσης του αίματος.

Περισσότερα για τα νέα φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως μπορείτε να δείτε πατώντας: εδώ

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF)

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως (η Empagliflozin μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο).

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017 (οδηγία ΙΙβ).

v) Οι Σαρτάνες (ARBs), ίσως βοηθούν στη μείωση των εισαγωγών στο Νοσοκομείο (οδηγία ΙΙβ).

vi) Ίσως βοηθούν τα φάρμακα της ομάδας των SGLT2i, π.χ. Dapagliflozin (Δαπαγλιφλοζίνη- Forxiga) ή Empagliflozin (Jardiance), ακόμη και αν δεν υπάρχει Σ. Διαβήτης, ιδίως σε παχύσαρκους ασθενείς (παρ’ όλο που δεν δοκιμάστηκαν σ’ αυτή την κατηγορία ασθενών).

vii) Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες (π.χ. 1360 γραμμάρια σε 7 μέρες), αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης(Lasix) (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου του Μαγνησίου (και του Ασβεστίου), γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια Ηλεκτροκαρδιογραφήματος και Υπερηχοκαρδιογραφήματος.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η Διλτιαζέμη, η Βεραπαμίλη και η Φλεκαϊνίδη, Προπαφαινόνη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

Η ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΕΠΤΟΜΕΡΩΣ

Χρόνια Καρδιακή ανεπάρκεια ονομάζεται η μείωση της ικανότητας της καρδιάς να στέλνει όση ποσότητα αίματος χρειάζεται το σώμα (αρχικά στην προσπάθεια και αργότερα και στην ηρεμία).

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα χρόνιο κλινικό σύνδρομο που συνοδεύεται από συμπτώματα όπως εύκολη κούραση και δύσπνοια και προέρχεται από κατασκευαστική ή λειτουργική καρδιακή ανωμαλία (μυοκάρδιο, βαλβιδοπάθειες, περικάρδιο, αρρυθμίες κ.λ.π.), με αργή εξέλιξη και τελικό στάδιο το οξύ πνευμονικό οίδημα.

(Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην οξεία ιογενή μυοκαρδίτιδα, στην μυοκαρδιοπάθεια takotsubo και στην ταχυμυοπάθεια ή την μυοκαρδιοπάθεια από συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές, η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως είναι προσωρινή μέχρι την διόρθωση της αιτίας που την προκάλεσε).

Η εύκολη κούραση και η ελαφρά δύσπνοια της καρδιακής ανεπάρκειας, συχνά αποδίδονται λανθασμένα από τον ασθενή στην μεγαλύτερη ηλικία του και θεωρούνται δυστυχώς φυσιολογικά από αυτόν.

ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ

Η καρδιά αποτελείται από 2 ενωμένες μυϊκές αντλίες, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα παροχής αίματος στον μυ της (μυοκάρδιο). Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες για να παραλάβει οξυγόνο. Η αριστερή αντλία αναρροφά το οξυγονωμένο πια αίμα από τους πνεύμονες και το εκτοξεύει στις αρτηρίες για να προσφέρει το οξυγόνο και τα υπόλοιπα θρεπτικά συστατικά σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού.

Η δεξιά και η αριστερή αντλία αποτελούνται από 2 χώρους, τον κόλπο και την κοιλία. Η αριστερή κοιλία (Α.Κ.) είναι ο σπουδαιότερος από τους 4 χώρους της καρδιάς.

Ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες βρίσκονται βαλβίδες που επιτρέπουν την ροή του αίματος μόνο από τους κόλπους προς τις κοιλίες (η μιτροειδής στην Α.Κ. και η τριγλώχινα στην δεξιά κοιλία).

Το κλάσμα εξωθήσεως φυσιολογικά πρέπει να ξεπερνά το 50%, δηλαδή η Α.Κ. πρέπει να καταφέρνει να εκτοξεύει (όγκος παλμού) με κάθε σύσπαση της, περισσότερο από το 50% του αίματος που εισρέει σ’ αυτήν, στην φάση της διαστολής.

Ο όγκος παλμού (η ποσότητα του αίματος που εκτοξεύεται σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας), επηρεάζεται από το προ-φορτίο (η πίεση- wall stress που υπάρχει στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας την στιγμή που έχει γεμίσει τελείως με αίμα, στο τέλος της διαστολής, αμέσως πριν τη σύσπαση της), από το μετα-φορτίο (την αντίσταση- πίεση- wall stress που συναντά και πρέπει να υπερνικήσει η αριστερή κοιλία καθ’ όλη τη διάρκεια της σύσπασης της) και από τη ικανότητα του μυ της αριστερής κοιλίας για σύσπαση.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Στην Ελλάδα υπολογίζονται στις 200.000 οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (Κ.Α.). Αυτοί συνήθως είναι άνω των 65 ετών και το ετήσιο κόστος της θεραπείας τους ανέρχεται περίπου στο 1,2 δις ευρώ. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο εξ’ αιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας είναι περισσότερες από τις εισαγωγές για όλους τους καρκίνους μαζί.

Η Κ.Α. εμφανίζεται στο 1 ως 2% του ενήλικου πληθυσμού, ενώ στους άνω των 70 ετών εμφανίζεται στο 10% περίπου από αυτούς. Περίπου οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν σε 5 χρόνια από την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας.

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται με δυο διαφορετικούς μηχανισμούς τελικά:

α) Είτε οφείλεται σε μειωμένη ικανότητα για σύσπαση (συστολική δυσλειτουργία) της αριστερής κοιλίας, λόγω εξασθενήσεως του μυοκαρδίου από διάφορες αιτίες οπότε ονομάζεται συστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%. Γενικά όσο χαμηλότερο το κλάσμα εξωθήσεως, τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και τόσο μειωμένο το προσδόκιμο ζωής.

β) Είτε προκαλείται από μείωση της ικανότητας της αριστερής κοιλίας για διάταση (διαστολική δυσλειτουργία) λόγω ακαμψίας-σκληρίας του μυοκαρδίου, από διάφορες πάλι αιτίες, οπότε εισρέει λιγότερη ποσότητα αίματος σ’ αυτήν ανάμεσα στις συσπάσεις της. Το αποτέλεσμα είναι να εκτοξεύει η αριστερή κοιλία μόνο αυτό το λιγότερο αίμα προς τις αρτηρίες. Αυτή ονομάζεται διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια ή Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF). Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μεγαλύτερο από 50%.

γ) Με τις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες προστέθηκε μια νέα κατηγορία με κλάσμα εξωθήσεως μεταξύ 40 και 49% (HF mid-range EF). Σ’ αυτήν συνυπάρχει συστολική και διαστολική δυσλειτουργία.

Στους ασθενείς άνω των 70 ετών η αναλογία συστολικής και διαστολικής Κ.Α. είναι περίπου ίδια.

Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα είναι ίδια και στις 3 κατηγορίες κλάσματος εξωθήσεως της καρδιακής ανεπάρκειας, όπως αυτές αναφέρονται πιο πάνω.

Διάφορες παθήσεις μπορεί να προκαλέσουν Κ.Α..

ΟΙ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ Κ.Α.

Στην Κ.Α. λόγω της μειωμένης προσφοράς αίματος στα όργανα εμφανίζεται αργότερα και νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης εμφανίζεται ηπατική ανεπάρκεια κυρίως λόγω συμφορήσεως του αίματος σ’ αυτό και επιπλέον αρρυθμίες κυρίως λόγω του ότι και τα κύτταρα της καρδιάς τροφοδοτούνται με λιγότερο οξυγόνο από όσο χρειάζονται. Επιπλέον εμφανίζεται λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς και της τριγλώχινος βαλβίδας, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας αρχικά και της δεξιάς κοιλίας αργότερα. Αυτή η διάταση διαστέλλει την βάση από όπου εκφύονται οι βαλβίδες, οπότε όταν κλείνουν αυτές δεν εφάπτονται πλήρως τα φύλλα (γλωχίνες) τους και από την χαραμάδα που παραμένει, επιστρέφει αίμα από τις κοιλίες προς τα πίσω στους κόλπους. Βλέπουμε ότι έτσι δυστυχώς δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος που επιδεινώνει την Κ.Α..

ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν:

γ) Όταν αργότερα επηρεαστεί και η δεξιά κοιλία, λόγω πνευμονικής υπέρτασης, εμφανίζεται υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και τους αστραγάλους (οίδημα) με ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού βάρους από κατακράτηση υγρών, λόγω της αδυναμίας της δεξιάς κοιλίας να αναρροφήσει το αίμα από τις φλέβες.

δ) Επιπλέον υπάρχει ταχυκαρδία και ίσως αρρυθμία.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

A) Η διάγνωση της Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως είναι εύκολη γιατί φαίνεται αμέσως στο υπερηχοκαρδιογράφημα.

1) Συμπτώματα και ευρήματα Κ.Α. στην φυσική εξέταση,

2) φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως, χωρίς διάταση της αριστερής κοιλίας,

3) εύρεση στο υπερηχοκαρδιογράφημα είτε σημείων διαστολικής δυσλειτουργίας είτε υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με ταυτόχρονη διάταση του αριστερού κόλπου και

4) BNP σε φάση ηρεμίας περισσότερο από 35 pg/mL (ή NT-proBNP περισσότερο από 125pg/mL).

Για την διάγνωση της Κ.Α. θα διενεργηθεί ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα (η σπουδαιότερη εξέταση για την διάγνωση της Κ.Α.), δοκιμασία κοπώσεως και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου για ανεύρεση κρυφής στεφανιαίας νόσου όπως και εξετάσεις αίματος για έλεγχο των νεφρών, του ήπατος του θυρεοειδούς, πιθανής αναιμίας και έλεγχος του β-νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) ή του NT-proBNP, αν είναι δύσκολη για τον γιατρό η διαφορική διάγνωση της αιτίας της δύσπνοιας δηλαδή αν αυτή οφείλεται στους πνεύμονες, σε άλλη αιτία ή στην καρδιά.

ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ Κ.Α. ΜΕΣΩ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ – ΤΟ ΒΝΡ

Το ΒΝΡ ή το NT-proBNP είναι πεπτίδια, καρδιακές νευρο-ορμόνες που βρίσκονται στα μυοκύτταρα της καρδίας. Όταν ο μυς διατείνεται στην διαστολή, λόγω αυξημένης πίεσης στην αριστερή ή την δεξιά κοιλία ανάμεσα στις συσπάσεις τους, αυτές εκκρίνονται στο αίμα και ασκούν κυρίως διουρητική και νατριουρητική δράση, για αποσυμφόρηση των κοιλιών.

Γενικά σε οξεία δύσπνοια ή σε επιδείνωση της δύσπνοιας, τιμή του ΒΝΡ κάτω από τα 100 pg/mL (NT-proBNP κάτω από 300 pg/mL), σχεδόν αποκλείει την Κ.Α..

Όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με υπολογιζόμενη σπειραματική διήθηση (e-GFR) μικρότερη από 60 ml/min το προηγούμενο όριο του ΒΝΡ αυξάνεται στα 200 pg/mL, ενώ αντίθετα όταν υπάρχει μεγάλη παχυσαρκία το όριο των 80-100 pg/mL μειώνεται.

Tιμή μεγαλύτερη από 500 pg/mL σχεδόν επιβεβαιώνει την καρδιακή ανεπάρκεια εφ’ όσον αποκλειστούν άλλες αιτίες που αυξάνουν την τιμή του ΒΝΡ.

Σε εξέταση σε ασθενή με μικρού βαθμού χρόνια δύσπνοια, χωρίς πρόσφατη επιδείνωση της, η τιμή αποκλεισμού της καρδιακής ανεπάρκειας για το ΒΝΡ “πέφτει” στα 35 pg/mL (ή γιά το NT-proBNP λιγότερο από 125 pg/mL).

Οι ανωτέρω τιμές ισχύουν τόσο για την συστολική όσο και για την διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Όσο πιο αυξημένη είναι η τιμή του ΒΝΡ ή του NT-proBNP τόσο βαρύτερη η Κ.Α. και η πρόγνωση της.

Με την Καρδιακή ανεπάρκεια που έχει φυσιολογικό το κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), πέρα από το BNP, σχετίζεται ακόμη ένας δείκτης, η μικρού βαθμού λευκωματινουρία (> 30 mg/24ωρο).

[Αυτή, πέρα από δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας, φαίνεται ότι είναι και δείκτης δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου και της διαστολικής δυσλειτουργίας της καρδιάς.

Η λευκωματινουρία υπολογίζεται εύκολα με το κλάσμα Λευκωματίνης/Κρεατινίνης ούρων (UACR) σε απλή εξέταση δείγματος ούρων, χωρίς την ανάγκη ούρων 24ώρου.

Λευκωματίνη ούρων (mg/dL)/Κρεατινίνη ούρων (g/dL)= UACR (mg/g) = η Λευκωματίνη σε mg, που αποβάλλεται στα ούρα σε ένα 24ωρο (περίπου).

Τιμή μεταξύ 30 και 300 mg θεωρείται μικρολευκωματινουρία και τιμή πάνω από 300 mg θεωρείται κανονική λευκωματινουρία.]

Η ΒΑΡΥΤΗΤΑΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η Κ.Α. ταξινομείται σε 4 στάδια αναλόγως της βαρύτητας της, σύμφωνα με την Καρδιολογική Εταιρία της Νέας Υόρκης : Ι) Με καρδιακή βλάβη, χωρίς συμπτώματα (κυρίως δύσπνοια και καταβολή). ΙΙ) Υπάρχει μικρού βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Συμπτώματα υπάρχουν μόνο σε έντονες καθημερινές δραστηριότητες. ΙΙΙ) Υπάρχει μεγάλου βαθμού περιορισμός της συνήθους δραστηριότητας. Τα συμπτώματα εμφανίζονται και στις απλές εύκολες καθημερινές δραστηριότητες. ΙV) Τα συμπτώματα εμφανίζονται ακόμη και σε ξαπλωμένο ή καθιστό ασθενή.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

Η θεραπεία της Κ.Α. στοχεύει στην μείωση των συμπτωμάτων, στην μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο και στην μείωση της θνητότητας. Η έγκαιρη λοιπόν διάγνωση και θεραπεία της Κ.Α. παρατείνει την ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η θεραπεία αποτελείται από:

α) Φάρμακα,

β) Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT)

γ) Υγιεινοδιαιτικά μέτρα όπως καθημερινή αεροβική άσκηση (βάδισμα καλύτερα), μείωση της πρόσληψης αλατιού και Νατρίου, μείωση του σωματικού βάρους στο επιθυμητό αναλόγως του ύψους (ύψος στο τετράγωνο, σε μέτρα, επί 25), διακοπή του καπνίσματος, σε βαρειά Κ.Α. μείωση των προσλαμβανομένων υγρών στα 1.5-2 λίτρα το 24ωρο, ιδίως αν υπάρχει υπονατριαιμία (δυστυχώς μερικοί αυξάνουν την λήψη υγρών όταν αυξηθεί η ουρία στο αίμα τους με αποτέλεσμα να παθαίνουν οξύ πνευμονικό οίδημα).

δ) Πρέπει να διορθώνεται η τυχόν υπάρχουσα αναιμία (ή μείωση της Φεριτίνης κάτω από 100 ng/mL) και η υπέρταση αν ξεπερνά τα 130/80 mm Hg σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες (2017-2018). Επίσης χρειάζεται καλή ρύθμιση του σ. διαβήτη αν αυτός υπάρχει (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να κυμαίνεται από 6,5% ως 7%).

ε) Οπωσδήποτε να θεραπεύεται η αιτία που προκάλεσε την Κ.Α..

ζ) Επίσης, δεν πρέπει επίσης να αμελείται ο εμβολιασμός κατά της γρίπης τον Οκτώβριο.

η) Επιπλέον δεν πρέπει να αμελείται το εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο με τα 23 στελέχη (Pneumo 23). Συστήνεται μόνο μία δόση του, χωρίς επανάληψη του στην 5ετία. Αν είναι άνω των 65 ετών ο ασθενής, διενεργείται επιπλέον και το εμβόλιο κατά των 13 στελεχών (Prevenar 13) και 2^η δόση το Pneumo 23 αν αυτό είχε γίνει πριν την ηλικία των 65 και αν πέρασαν 5 χρόνια από την προηγούμενη χορήγηση του.

θ) Αν όλα αποτύχουν, υπάρχουν συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και σαν τελευταία επιλογή είναι η μεταμόσχευση καρδιάς.

# Πρόσφατα, όσον αφορά την καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως (HFpEF), όπου δεν έχουμε κάποια σπουδαία θεραπεία, δοκιμάστηκε μια επαναστατική προσέγγιση για τη μείωση της δύσπνοιας.

Αυτή αφορά τη δημιουργία μικρού τεχνητού μεσοκολπικού ελλείμματος (τρύπας όπου επικοινωνούν οι δυο κόλποι) μέσω διαδερμικού καθετήρα με τη συσκευή interatrial septal shunt device (IASD), ώστε να μειωθεί η πίεση στον αριστερό κόλπο.

# Σε καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και ύπαρξη Κολπικής Μαρμαρυγής (μόνιμης ή παροξυσμικής), η διενέργεια Αblation συγκριτικά με φαρμακευτική θεραπεία, μειώνει περίπου στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία σε όσους είναι περίπου 64 ετών, ο αριστερός τους κόλπος είναι < 5 cm και έχουν ήδη ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ Κ.Α.

Όταν αρχίζει η Κ.Α., ενεργοποιούνται δύο νευρο-ορμονικά συστήματα, στην προσπάθεια του οργανισμού να διατηρήσει επαρκή τροφοδοσία αίματος προς τα όργανα του και ιδίως προς τον εγκέφαλο, τα νεφρά και προς την ίδια την καρδιά. Το ένα είναι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και το άλλο είναι το σύστημα ρενίνης–αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (Ρ.Α.Α.).

Γι’ αυτό φάρμακα που μειώνουν την δράση των δύο αυτών συστημάτων παρατείνουν την ζωή. Την δράση του συμπαθητικού μειώνουν οι β-αναστολείς και την δράση του συστήματος Ρ.Α.Α. μειώνουν οι α-ΜΕΑ (ή οι σαρτάνες) και η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη).

Ι) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως (HF reduced EF) είναι:

Α) φάρμακα για μείωση της δύσπνοιας και αποφυγή οξέως πνευμονικού οιδήματος όπως τα διουρητικά.

Β) φάρμακα που επιπλέον της μειώσεως της δύσπνοιας προσφέρουν και παράταση ζωής στον ασθενή όπως:

i) οι α-ΜΕΑ και αν αυτοί δεν είναι ανεκτοί οι σαρτάνες (ARBs).

ii) οι β- αναστολείς (bisoprolol, ή carvedilol, ή metoprolol).

iii) η σπιρονολακτόνη (ή η επλερενόνη) σε κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και εφ’ όσον δεν υπάρχει βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

iv) Μια νέα κατηγορία φαρμάκων προστέθηκε πρόσφατα και ονομάζεται ARNI. Αυτή έχει έτοιμο συνδυασμό της Σαρτάνης (ARB) Valsartan με Sacubitril. Ο τελευταίος είναι αναστολέας του ενζύμου neprilysin (που διασπά τα νατριουρητικά πεπτίδια, την βραδυκινίνη και άλλα αγγειοκινητικά πεπτίδια). Η δόση στόχος των valsartan/sacubitril (Entresto) είναι 97/103 mg δυο φορές την μέρα.

Σε όσους παρουσιάζουν κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 35% και δύσπνοια παρά την ανωτέρω βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία (καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ), που ανέχονται τη χορήγηση α-ΜΕΑ ή Σαρτάνης, συνιστάται η αντικατάσταση του α-ΜΕΑ ή της Σαρτάνης, με ARNI, για να μειωθεί ακόμη περισσότερο η νοσηρότητα και η θνητότητα τους.

Όποιος λάμβανε α-ΜΕΑ πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 36 ώρες από την τελευταία δόση του πριν τη χορήγηση του ARNI.

ν) η ιβαπραδίνη (Procoralan), για μείωση των εισαγωγών σε νοσοκομείο, αν υπάρχει φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός με παλμούς περισσότερους από 70 ανά λεπτό, παρά την μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα και ταυτόχρονα με αυτόν, εφ’ όσον το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35% .

ΙΙ) Τα φάρμακα για την Κ.Α. με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως (HF preserved EF):

Δυστυχώς καμιά θεραπεία δεν έχει αποδείξει ότι μειώνει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξωθήσεως.

Συνεπώς θεραπεύεται η πάθηση που την προκαλεί (αιτιολογική θεραπεία). Έτσι χορηγούνται:

i) τα φάρμακα για την πάθηση που προκάλεσε την διαστολική Κ.Α.

ii) τα διουρητικά για την δύσπνοια και

iii) όπου χρειάζεται αντι-υπερτασικό προτιμούνται οι α-ΜΕΑ ή η Candesartan (Atacand) από τις Σαρτάνες. Επίσης προτιμάται η Nebivolol (π.χ. Lobivon) από τους β- αναστολείς.

iv) Σπιρονολακτόνη (ή η Επλερενόνη) αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι >45% και αν δεν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR <30 ml/min (ούτε υπερκαλιαιμία) σύμφωνα με τις Αμερικάνικες οδηγίες του 2017 (οδηγία ΙΙβ).

Για τους διαβητικούς προτιμάται η Metformin (Glucophage) και η Empagliflozin (Jardiance). Επίσης ίσως βοηθούν τα ωμέγα 3 πολυακόρεστα λιπαρά (λιπαρά ψάρια).

H ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ (CRT= Cardiac Resynchronization Therapy)

Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση CRT- Ρ (P= Pace) βοηθά στην ταυτόχρονη σύσπαση της αριστερής με τη δεξιά κοιλία, όπου αυτή έχει αποσυγχρονιστεί. Έτσι η αριστερή κοιλία εκτοξεύει περισσότερο αίμα σε κάθε σύσπαση της.

Η CRT συνιστάται αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι κάτω από 35% παρά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία, σε Συμπτωματικούς ΙΙ ή ΙΙΙ σταδίου και υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός σε:

1) Σε όσους έχουν LBBB με εύρος QRS πάνω από 130 ms (για τους άντρες καλύτερα > 140 ms).

2) Σε όσους το QRS είναι πάνω από 150 ms.

Όμως οι ασθενείς χωρίς LBBB, δεν ωφελούνται σημαντικά από αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT), όπως δεν ωφελούνται και όσοι έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB).

3) Επίσης αν πρέπει να τοποθετηθεί βηματοδότης για άλλους λόγους και το QRS είναι > 130 ms.

# Ίσως μελλοντικά να χρησιμοποιείται η μόνιμη βηματοδότηση στο δεμάτιο του His (HBP) από άκρως εξειδικευμένους καρδιολόγους σ’ αυτήν, αντί για την αμφικοιλιακή βηματοδότηση.

# Αν υπάρχουν ταυτόχρονα και οι προϋποθέσεις για αυτόματο απινιδωτή (ICD) τότε τοποθετείται CRT-D (D= Defibrillator =Απινιδωτής)

ΕΜΦΥΤΕΥΣΙΜΟΙ ΑΥΤΟΜΑΤΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ ΣΤΗΝ Κ.Α -(ICD= Ιmplantable Cardioverter Defibrillator).

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD), για άμεση ανάταξη κοιλιακής ταχυκαρδίας, δηλαδή πρόληψη ξαφνικού θανάτου (πρωτογενής πρόληψη), τοποθετείται σε όποιον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς περισσότερο από 1 χρόνο, αν παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία τουλάχιστον για 3 μήνες (πρέπει να έχουν περάσει > 40 μέρες από έμφραγμα):

1) Το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ (κατά NYHA).

2) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 30%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια σταδίου Ι (κατά NYHA).

3) το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 40%, σε καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται σε ισχαιμική καρδιοπάθεια και παρατηρήθηκε μετά από προηγούμενο έμφραγμα μη επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (NSVT).

# Από όσους έχουν καρδιακή ανεπάρκεια που ΔΕΝ οφείλεται σε ισχαιμία, φαίνεται ότι ωφελούνται (μείωση συνολικών θανάτων) με ICD, μόνο οι νεώτεροι των 59 χρονών (συνολικοί θάνατοι 10% vs 19%) και όσοι έχουν ίνωση στο μέσο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (ΜWF) με CRT-D (Defibrillation) vs CRT-P (Pacing).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι καρδιαγγειακοί θάνατοι (όλων των ηλικιών) με και χωρίς ICD, σε ΜΗ ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια στη μελέτη DANISH.

# Eμφυτεύσιμος αυτόματος απινιδωτής (ICD) τοποθετείται επίσης αν έχει προηγηθεί κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή (δευτερογενής πρόληψη) και εφ’ όσον αναμένεται να ζήσει αξιοπρεπώς πάνω από 1 χρόνο.

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ MITRA-CLIP

Σε καρδιακή ανεπάρκεια που εξακολουθεί η δύσπνοια (παρά τη βέλτιστη θεραπεία) και βαρειά δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η τοποθέτηση MitraClip (μέσω διαδερμικού καθετήρα) φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 17% (απόλυτος αριθμός) στη 2ετία (μελέτη COAPT). Περιμένουμε τη μελέτη RESHAPE-HF2 για επιβεβαίωση.

Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Είναι πολύ βασικό το καθημερινό ζύγισμα την ίδια ώρα και με τις ίδιες συνθήκες. Αν αυξηθεί το σωματικό βάρος σε λίγες μέρες, αυτό είναι μόνο από κατακράτηση υγρών και πρέπει να αυξήσουμε την δόση της φουροσεμίδης (διουρητικό).

Χρειάζεται επίσης συχνή παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών στο αίμα, δηλαδή του Νατρίου, του Καλίου και του Μαγνησίου γιατί τα διουρητικά μπορεί να τους μειώσουν και η νεφρική ανεπάρκεια να τους αυξήσει. Επίσης χρειάζεται συχνός έλεγχος της κρεατινίνης και του αιματοκρίτη.

Επίσης πρέπει να ελέγχεται συχνά ο ασθενής με διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος , για πιθανή ανεύρεση αρρυθμιών όπως κολπικής μαρμαρυγής, ή αποκλεισμού του αριστερού σκέλους.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ

Ορισμένα φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην Κ.Α., όπως αυτά που προκαλούν κατακράτηση Νατρίου όπως τα αντιφλεγμονώδη, η κορτιζόνη, ορισμένα αντιδιαβητικά (glitazones) και άλλα. Επίσης απαγορεύεται η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη λόγω του ότι προκαλούν μείωση της συσπάσεως του μυοκαρδίου.

Πρόσφατα, η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία εξέδωσε ένα πίνακα με τα φάρμακα που επιδεινώνουν ή προκαλούν Κ.Α.

Αυτά για την καρδιακή ανεπάρκεια μέχρι να εκδοθούν οι επόμενες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

Ενδεικτική βιβλιογραφία:

ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

superman — Mon, 18 Dec 2017 08:20:15 +0000

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΡΡΥΘΜΙΩΝ

Η θεραπεία αρρυθμίας περιλαμβάνει 2 σκέλη: Της εξάλειψης της αρρυθμίας (ή τουλάχιστον της διακύμανσης των παλμών σε ανεκτά επίπεδα, 50-90/λεπτό) και της αποφυγής επανεμφάνισης της (ή πρώτης εμφάνισης της).

(Προηγούμενο άρθρο αναφέρεται στις Αρρυθμίες)

α) Η ΕΞΑΛΕΙΨΗ περιλαμβάνει: Φαρμακευτική θεραπεία ή χειρισμούς ή ηλεκτρική απινίδωση ή τοποθέτηση βηματοδότη. (Επίσης αν χρειάζεται τη διόρθωση των ηλεκτρολυτών στο αίμα και τη διακοπή ή εξουδετέρωση κάποιου φαρμάκου που προκαλεί την αρρυθμία).

Ο στόχος της θεραπείας είναι η επιστροφή στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό ή σε αποτυχία, τουλάχιστον να σταθεροποιήσουμε τη συχνότητα μεταξύ 50 και 90 παλμών/λεπτό.

β) Η αποφυγή ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ή πρώτης εμφάνισης περιλαμβάνει:

i) Yγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, όπως η αποφυγή του καπνίσματος, η μείωση του άγχους, το βάδισμα, η υγιεινότερη διατροφή, η αποφυγή της παχυσαρκίας, η αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ κλπ.

ii) Φαρμακευτική θεραπεία, Ablation, τοποθέτηση βηματοδότη, προληπτική τοποθέτηση ICD κλπ.

iii) Επίσης πρέπει να αποφεύγεται υπέρταση (η αρτηριακή πίεση να έχει μέσο όρο περίπου το 130/80 mm Hg).

iv) Μετά πρέπει ο γιατρός να φροντίζει να μην υπάρχουν διαταραχές (μείωση ή αύξηση) ηλεκτρολυτών στο αίμα όπως του Καλίου, του Μαγνησίου, του Ασβεστίου, του Νατρίου.

v) Επιπλέον πρέπει να ελέγχεται μήπως κάποιο φάρμακο που χορηγείται προκαλεί αρρυθμίες. Δυστυχώς υπάρχει το παράδοξο ότι ορισμένα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν χειρότερες αρρυθμίες (π.χ. μελέτη CAST).

Οι αρρυθμίες προκαλούνται με 3 τρόπους. Αύξηση του αυτοματισμού (automaticity), μετεκπόλωση (ξανα-εκπόλωση= EADs/DADs = triggered activity) και επανείσοδο (reentry).

[Τα μόνα από τα αντιαρρυθμικά που δεν προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες είναι οι β- αναστολείς (π.χ. Lopresor) και οι ανταγωνιστές Ασβεστίου (π.χ. Tildiem).

Από τα υπόλοιπα, την μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες έχει η Αmiodarone (Angoron) ακολουθούμενη από τη Sotalol (ομάδα αντιαρρυθμικών ΙΙΙ).

Την μεγαλύτερη πιθανότητα πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών έχει η Flecainide και η Propafenone (ομάδα αντιαρρυθμικών Ιc). (Ενδιάμεση πιθανότητα έχουν οι ομάδες Ια και Ιβ).]

vi) Γενικά, αν μια αρρυθμία δεν είναι επικίνδυνη και επίσης δεν κάνει αφόρητη τη ζωή (βαρύτητα και συχνότητα συμπτωμάτων) καλύτερα να αφήνεται χωρίς φάρμακα.

vii) H θεραπεία της αρρυθμίας περιλαμβάνει τη θεραπεία συνυπαρχουσών Καρδιακών παθήσεων όπως στεφανιαίας νόσου, βαλβιδοπάθειας κλπ.

ΤΡΟΠΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρούν σε διάφορες στιγμές της εκπόλωσης και επαναπόλωσης των μυϊκών κυττάρων και των βηματοδοτικών κυττάρων του φλεβόκομβου, του κολποκοιλιακού κόμβου και των ινών του Purkinje, μέσω αποκλεισμού των καναλιών των Ιόντων Νατρίου, Ασβεστίου, Καλίου στη κυτταρική μεμβράνη.

Έτσι μειώνουν τον αυτοματισμό, μπλοκάρουν τις πρώιμες και καθυστερημένες ξανα-εκπολώσεις (EAD, DAD) και σταματούν τον μηχανισμό επανεισόδου.

[Οι πιο πάνω δράσεις τους επιτυγχάνονται κυρίως με i) παράταση της διάρκειας της ανερέθιστης περιόδου (ERP), με ii) αύξηση του ουδού (κατώφλι) που ξεκινά η νέα εκπόλωση- φάση 0 (και τελειώνει η φάση 4) (π.χ. το μεταθέτουν στα -30 αντί στα -40 mV) ή/και με iii) μείωση της κλίσης της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης (SDD), στα κύτταρα του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου ή iv) με μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση) στο τέλος της φάσης 3 (και αρχής της φάσης 4) π.χ. από την Αδενοσίνη.]

Παλιότερα από τον Vaughan Williams προτάθηκε μια ταξινόμηση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων σε 4 ομάδες, βασισμένη στην ιδιότητα τους να αποκλείουν ορισμένους διαύλους Ιόντων (Νάτριο, Ασβέστιο, Κάλιο, Μαγνήσιο).

Όμως με τις σημερινές γνώσεις της Ιατρικής αυτή η ταξινόμηση θεωρείται ατελής, γιατί τα περισσότερα αντιαρρυθμικά φάρμακα δρουν σε πολλούς διαύλους Ιόντων ταυτόχρονα.

# Υπ’ όψιν ότι αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή (pre-excited AF) και παραπληρωματικό δεμάτιο, απαγορεύονται τα φάρμακα Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη, οι β-Αναστολείς, η Δακτυλίτιδα, η Αμιοδαρόνη που μειώνουν την αγωγή του ηλεκτρισμού προς τις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου. (Γιατί έτσι ευνοείται η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).

# Απαγορεύεται η συγχορήγηση των βραδυκαρδικών ανταγωνιστών Ασβεστίου (Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη) με β- αναστολείς.

# Καλά αποτελέσματα σε μερικές αρρυθμίες έχει η συγχορήγηση β- αναστολέων με φάρμακα της ομάδας Ιc (Propafenone).

Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ- ΟΜΑΔΑ ΙΙ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΩΝ

Οι β-αναστολείς δρουν κυρίως μειώνοντας την κλίση της διαστολικής εκπόλωσης (φάση 4) των κυττάρων των κόμβων και επίσης σαν έμμεσοι αποκλειστές των διαύλων Ασβεστίου (Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου).

Οι β-αναστολείς είναι τα μόνα αντιαρρυθμικά φάρμακα που με σιγουριά προστατεύουν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Στην ουσία δρουν εναντίον όλων μηχανισμών πρόκλησης αρρυθμίας, χωρίς να προκαλούν κοιλιακές αρρυθμίες.

Οι β-αναστολείς μειώνουν τη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (και των κατεχολαμινών, αδρεναλίνης και νορ-αδρεναλίνης του αίματος) πάνω στα κύτταρα της καρδιάς (κυρίως μέσω των β1 υποδοχέων), οπότε μειώνουν την κλίση της φάσης 4 των κυττάρων του φλεβόκομβου και του κολποκοιλιακού κόμβου (κύτταρα βραδείας απόκρισης).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση του αυτοματισμού (της δράσης έκτοπων κυττάρων βηματοδοτών).

Inward Na+ and Ca+ + ions (depolarization) Outward K+ current (repolarization) 3. Increased HR) threshold. 4. Slow spontaneousInward Na+ ions. (d HR) Automaticity – a pacemaker cell’s ability to spontaneously depolarize, reach threshold, and propagate an AP.

Ταυτόχρονα δρούν και σαν τους ανταγωνιστές Ασβεστίου (ομάδα 4 αντιαρρυθμικών) γιατί μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου (μέσω μείωσης του cAMP) και ίσως την απελευθέρωση Ασβεστίου από το ενδοπλασματικό δίκτυο.

[Με τη μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνεται η κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση) (δρα στους υποδοχείς ΙCa–L).

Έτσι έχουμε βραδυκαρδία και μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Επίσης δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.]

Οι β- αναστολείς είναι αποτελεσματικοί σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες (φλεβοκομβική ταχυκαρδία, επανείσοδο μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT), Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό και σε Κοιλιακές αρρυθμίες (VT, PVC, LQTS, CPVT ARVC)

Προτιμούνται για τις αρρυθμίες όσοι είναι καρδιοεκλεκτικοί (μόνο β1 δράση) και δεν έχουν ISA: Ατενολόλη – Atenolol (π.χ. Tenormin), Μετοπρολόλη – Metoprolol (π.χ. Lopresor), Βισοπρολόλη – Bisoprolol (π.χ. Concor), Βηταξολόλη – Betaxolol (π.χ. Kerlone), Νεμπιβολόλη – Νebivolol (π.χ. Lobivon), Εσμολόλη –Esmolol (ενδοφλέβιο, μικρής διάρκειας ζωής).

[Η Προπρανολόλη – Propranolol (Inderal) έχει β1 και β2 δράση (δεν είναι καρδιοεκλεκτική) και επιπλέον μειώνει τη δράση των διαύλων Νατρίου.]

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΚΑΛΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ III

Παρατείνουν την επαναπόλωση (φάση 3) σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα

Τα φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ δρούν κυρίως μπλοκάροντας τους διαύλους Καλίου, άρα μειώνοντας την έξοδο Καλίου σε ΟΛΑ τα καρδιακά κύτταρα στη φάση 3 της επαναπόλωσης οπότε αυτή καθυστερεί να γίνει. Στο ΗΚΓφημα εμφανίζεται παράταση του διαστήματος QT.

Με αυτόν τον τρόπο παρατείνουν τη φάση 2 (το πλατό) στα κύτταρα ταχείας εκπόλωσης και την ανερέθιστη περίοδο του δυναμικού ενέργειας (παρατείνουν το QT). Έτσι μειώνουν την επανείσοδο και τον αυτοματισμό.

Χρησιμοποιούνται σε υπερκοιλιακές και σε κοιλιακές αρρυθμίες.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι η Αmiodarone (Angoron), η Dronedaron (Multaq), η Sotalol (Sotalol), η Dofetilide και η Ibutilide (Corvert). (στην ίδια ομάδα ανήκε και το Bretylium που χρησιμοποιούνταν παλιότερα για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες).

Η Αmiodarone, η Dronedaron, η Dofetilide, η Ibutilide και η Sotalol χρησιμοποιούνται στην Κολπική Μαρμαρυγή (και τον Κολπικό Πτερυγισμό).

Η Αmiodarone και η Sotalol επιπλέον, χορηγούνται και για επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες (εκτός από torsades de pointes). (Υπ’ όψιν ότι η Sotalol μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes.)

a) Η Σοταλόλη – Sotalol

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (IKr) στη φάση 3 της επαναπόλωσης και επιπλέον αποκλείει τους β-υποδοχείς (1 και 2) οπότε δρα και σαν μη καρδιοεκλεκτικός β-αναστολέας. ΔΕΝ βρέθηκε να ωφελεί στο προσδόκιμο ζωής.

Παρενέργειες: Βραδυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια (αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου σε καρδιακή ανεπάρκεια), συγκοπή από torsades de pointes (οπότε για να ξεκινήσει να χορηγείται πρέπει να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο και παρακολούθηση), εξάντληση, ζάλη, αδυναμία, δύσπνοια, κατάθλιψη, ναυτία, διάρροια κλπ.

Εννοείται ότι οι παρενέργειες είναι ανάλογες της δόσης, της ηλικίας, της ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας κλπ.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία torsades de pointes έχει πιθανότητα να συμβεί σε 1:166 αν η Sotalol χορηγείται για κολπική μαρμαρυγή και σε 1:25 αν χορηγείται σε επιμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Αντενδείκνυται σε: Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα, υποκαλιαιμία, παράταση του QT και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min).

ΑΜΙΟΔΑΡΟΝΗ – AMIODARONE

b) Η Αμιοδαρόνη – Amiodarone επιπλέον του αποκλεισμού ΟΛΩΝ των διαύλων του Καλίου (IKr, IK1, IKs, Ito) προκαλεί και αποκλεισμό των διαύλων Ασβεστίου (ICa) και Νατρίου (ΙNa), αποκλείει τους β και τους α υποδοχείς και επιπλέον τους υποδοχείς της Τ3 στο DNA.

Χρησιμοποιείται και σε όσους έχουν Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Στεφανιαία Νόσο.

Αυτή φαίνεται ότι μάλλον παρατείνει τη ζωή ιδίως αν υπάρχει μειωμένη συσπαστικότητα, με < 40% κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (μειώνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου), αλλά έχει πολλές πιθανές παρενέργειες από διάφορα συστήματα του οργανισμού.

Βέβαια στη ελάχιστη δόση συντήρησης που τη χορηγούμε στην Ελλάδα (100 mg συγκριτικά με πάνω από 200 που χορηγείται στις ΗΠΑ), οι παρενέργειες είναι σπάνιες, αλλά αν δοθεί για χρόνια μπορεί να συμβούν.

Για να δράσει χρειάζεται να χορηγείται 1 μήνα και για φύγει τελείως η δράση της πρέπει να περάσει πάνω από 1 μήνας.

Παρενέργειες:

Από το Καρδιαγγειακό: Βραδυκαρδία, υπόταση, σπάνια ή καθόλου προκαλεί torsades de pointes.

Από άλλα συστήματα: Εναποθέσεις στον κερατοειδή, ανωμαλίες στον θυρεοειδή, περιφερική νευροπάθεια, αταξία, τρεμούλα, βλάβη του ήπατος, πνευμονική ίνωση, ζάλη, ναυτία, φωτοευαισθησία, γυναικομαστία κλπ.

Σε όποιον χορηγείται Amiodarone, αρχικά και κάθε 6 μήνες μετά, χρειάζεται περιοδικός έλεγχος με φυσική εξέταση, ΗΚΓφημα, έλεγχος της SGPT και της TSH στο αίμα, ακτινογραφία πνευμόνων και σπειρομέτρηση.

Επειδή αποκλείει στο ήπαρ ορισμένα συνένζυμα (CYP3A4, CYP2C9) σε ορισμένα φάρμακα μειώνει τη δράση και σε άλλα την αυξάνει.

Χρειάζεται προσοχή αν χορηγούνται φάρμακα που παρατείνουν το QT, σε ανθρώπους με νόσο φλεβόκομβου και κολποκοιλιακού κόμβου και σε προϋπάρχουσα ηπατική βλάβη.

Αυξάνει την πιθανότητα μυοπάθειας μαζί με Στατίνη. Αν συγχορηγείται με Sintrom ή Digoxin μειώνουμε τη δόση τους.

Ειδικότερα στη λειτουργία του Θυρεοειδούς και των ορμονών του δρα με 3 τρόπους: 1) Δρα άμεσα τοξικά στον θυρεοειδή, 2) περιφερικά αποκλείει τη δράση της D2 οπότε μειώνεται η μετατροπή της Τ4 στην ενεργή Τ3 (έτσι αυξάνεται στο αίμα η Τ4 και μειώνεται η Τ3) και 3) δρα μέσω της μεγάλης ποσότητας Ιωδίου που περιέχει (σε ημερήσια δόση 100 mg, απελευθερώνει περίπου 4 mg ελεύθερου Ιωδίου).

Η βλάβη στον θυρεοειδή μπορεί να είναι Υποθυρεοειδισμός (περίπου στο 15% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε γυναίκες και σε μη διαγνωσμένη ακόμη θυρεοειδίτιδα Hashimoto) ή Θυρεοτοξίκωση (στο 5% όσων λαμβάνουν Amiodarone, περισσότερο σε άντρες, κυρίως από καταστροφική θυρεοειδίτιδα).

Υπ’ όψιν ότι η ενδοφλέβια Amiodarone που χορηγείται σε επιμένουσες, επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες, δρα κυρίως μέσω της δράσης της σαν β-αναστολέα και ανταγωνιστή Ασβεστίου.

c) Η Δροναδερόνη – Dronedarone

είναι παρόμοια με την Amiodarone, χωρίς Ιώδιο στο μόριο της οπότε δεν υπάρχουν οι παρενέργειες που οφείλονται σ’ αυτό. Δρα αποκλείοντας πολλούς διαύλους Ιόντων.

Χορηγείται σε Κολπική Μαρμαρυγή, έχει μικρότερη επιτυχία από την Amiodarone και απαγορεύεται σε Καρδιακή ανεπάρκεια. Σπάνια προκαλεί ηπατική ανεπάρκεια και torsades de pointes.

Δεν συγχορηγείται με φάρμακα που παρατείνουν το QT ή με ισχυρούς αποκλειστές του συνενζύμου CYP3A4 (π.χ. verapamil, diltiazem, Αντιμυκητιασικά- azoles) ή σε βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

d) H Ιμπουτιλίδη – Ibutilide

δρα αποκλείοντας τους διαύλους Καλίου (μειώνοντας την έξοδο Καλίου) και επιπλέον ανοίγει διαύλους Νατρίου στη φάση 2 του plateau οπότε μπαίνει Νάτριο στο κύτταρο τότε.

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια σε Κολπικό πτερυγισμό ή Κολπική μαρμαρυγή (επιτυχία 35%), μπορεί να προκαλέσει όμως πολύμορφη ή torsades de pointes Κοιλιακή Ταχυκαρδία στο 3%.

e) Η Ντοφετιλίδη – Dofetilide

(δεν υπάρχει στην Ελλάδα) αποκλείει μόνο τους διαύλους I_Kr, και χορηγείται από το στόμα σε κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό. Μπορεί να προκαλέσει την κοιλιακή ταχυκαρδία torsade de pointes.

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΝΑΤΡΙΟΥ- ΟΜΑΔΑ Ι

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και στις ίνες Purkinje.

Η ομάδα Ι περιλαμβάνει τα αντιαρρυθμικά που μπλοκάρουν την είσοδο του Νατρίου στη φάση 0, (οπότε καθυστερεί η άνοδος του δυναμικού ενέργειας στα +25 mV), στα μυϊκά κύτταρα των κόλπων, των κοιλιών και των ινών Purkinje.

Έτσι μειώνεται η ταχύτητα εκπόλωσης τους (ταχύτητα αγωγής του δυναμικού ενέργειας- του “ηλεκτρισμού”). Λόγω αυτής της δράσης μπορεί να προκληθούν επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες.

Ανάλογα με τη δράση τους στη διάρκεια (φάση 3) του δυναμικού ενέργειας (φαίνεται στο ΗΚΓφημα σαν το διάστημα QT) χωρίζονται σε 3 υπο-ομάδες.

Η ομάδα Ιa προκαλεί παράταση του, η ομάδα Ib προκαλεί μείωση του και η ομάδα Ic δεν το επηρεάζει.

Τα φάρμακα της ομάδας Ιa είναι η Quinidine (Quinidine), η Ρrocainamide, η Δισοπυραμίδη – Disopyramide (Rytmodan), η Ajmaline, η Prajmaline, της ομάδας Ib είναι η Λιδοκαΐνη – Lidocaine (Lidocaine), η Mexiletine (Mexitil), η Tocainide και τα φάρμακα της ομάδας Ic είναι η Flecainide (Flecarythm) και η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm).

Αυτά χορηγούνται ΣΠΑΝΙΑ τώρα, εκτός της Propafenone.

Χορηγούνται μερικές φορές: H Quinidine για ασθενείς με σύνδρομο Brugada/ Η ενδοφλέβια Lidocaine σε ανθεκτική Κοιλιακή ταχυκαρδία ή σε καρδιακή συγκοπή (ιδίως αν υπάρχει μαρτυρία)/ Η Μexiletine από το στόμα για συγγενές σύνδρομο μακρού QT/ Η Flecainide σε Κατεχολαμινική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (CPVT).

Κινιδίνη – Quinidine (Hydroquinidine) (ομάδα IA)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο βραχέως QT (SQTS) και σύνδρομο Brugada (BrS)

Δρά στους υποδοχείς INa, Ito, IKr, M (Μουσκαρινικοί) και Άλφα.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι κυρίως ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η συγκοπή και κοιλιακή ταχυκαρδία TdP.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα, διάρροια, οισοφαγίτιδα, θολή όραση, εξάνθημα, αδυναμία κλπ.

Μεξιλετίνη – Mexiletine (Mexitil) (ομάδα IB)

Χρησιμοποιείται κυρίως για ανθρώπους με σύνδρομο LQT3

Δρά στους υποδοχείς INa

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η καρδιακή ανεπάρκεια κλπ.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, αταξία, παραισθησίες, ναυτία, αιματολογικά προβλήματα.

Φλεκαϊνίδη – Flecainide (Flecarythm) (ομάδα IC)

Χρησιμοποιείται κυρίως για την κοιλιακή ταχυκαρδία CPVT.

Δρά στους υποδοχείς INa, IKr, IKur.

Οι καρδιακές επιπλοκές της είναι η δυσλειτουργία του φλεβόκομβου, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, η πρόκληση φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ύπαρξη εμφράγματος (παλιού ή νέου), η επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.

Οι μη καρδιακές επιπλοκές της είναι ζάλη, τρεμούλα, οπτικές διαταραχές, δύσπνοια, ναυτία.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4325304/

ΠΡΟΠΑΦΑΙΝΟΝΗ – PROPAFENONE

Η Propafenone (Ρυθμονόρμ ή Rytmonorm) εκτός του ισχυρού αποκλεισμού της εισόδου Νατρίου, μέσω των διαύλων INa (στη φάση 0), δρα επιπλέον εμποδίζοντας την έξοδο Καλίου στη φάση 3 (IKr, IKur), και επιπλέον αποκλείοντας β και α υποδοχείς.

Χρησιμοποιείται από το στόμα ή ενδοφλέβια για θεραπεία ή προφύλαξη σε ανθεκτικές υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες μόνο σε όσους δεν έχουν στεφανιαία νόσο ή σοβαρή κατασκευαστική ανωμαλία (π.χ. παλιό έμφραγμα).

Τουλάχιστον 1/2 με 1 ώρα πριν τη χορήγηση της, πρέπει να χορηγηθεί β- αναστολέας π.χ. Lopresor (ή ανταγωνιστής Ασβεστίου, π.χ. Diltiazem– Tildiem), ώστε σε περίπτωση μετατροπής σε Κολπικό Πτερυγισμό να μην έχουμε 300 παλμούς/λεπτό στις κοιλίες.

(Αν δημιουργηθεί κολπικός πτερυγισμός κινδυνεύουμε να έχουμε 1:1 μεταφορά των κολπικών εκπολώσεων στις κοιλίες με 300 παλμούς/λεπτό και μετά θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή.)

Άλλες παρενέργειες της είναι η πρόκληση καρδιακής ανεπάρκειας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού, φαρμακευτικού συνδρόμου Brugada, υπότασης, ζάλης, ναυτίας, διάρροιας, ξηροστομίας, τρέμουλου, θολής όρασης κλπ.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν χάπι στην “τσέπη” (μετά από χρήση β-αναστολέα, π.χ. Lopresor), από ορισμένους ασθενείς με αραιή παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή, με την προϋπόθεση ότι έχει δοκιμαστεί προηγουμένως σε νοσοκομείο και είναι ασφαλής.

http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/early/2014/04/10/CIR.0000000000000041.full.pdf

ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΚΟΙ)- ΟΜΑΔΑ IV

Μειώνουν την ταχύτητα εκπόλωσης (φάση 0) στα κύτταρα των κόμβων- κυρίως του κολποκοιλιακού κόμβου.

Οι Βραδυκαρδικοί αποκλειστές διαύλων Ασβεστίου (CCBs) [ή ΜΗ Διυδροπυριδίνες (non–DHPs)] είναι η Βεραπαμίλη – Verapamil (π.χ. Isoptin) και η Διλτιαζέμη – Diltiazem (π.χ. Tildiem), μειώνουν την είσοδο Ασβεστίου στα κύτταρα, δρώντας στους υποδοχείς ΙCa–L.

Η μείωση του Ασβεστίου στα κύτταρα βραδείας απόκρισης (κυρίως στον κολποκοιλιακό κόμβο και λιγότερο στον φλεβόκομβο) μειώνει την κλίση της φάσης 0 (εκπόλωση).

Έτσι έχουμε μείωση της ταχύτητας διάδοσης των δυναμικών ενέργειας στον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε αυξάνεται η ανερέθιστη περίοδος (ΕRP) του και σταματά η επανείσοδος.

Δρώντας στα μυϊκά κύτταρα (ταχείας απόκρισης) οι ανταγωνιστές Ασβεστίου μειώνουν τη συσπαστικότητα της καρδιάς.

Χρησιμοποιούνται σε AVNRT και για μείωση των παλμών στις κοιλίες σε Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικό Πτερυγισμό.

Αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή και ταυτόχρονα παραπληρωματικό δεμάτιο απαγορεύονται οι Βραδυκαρδικοί CCBs. [Ευνοούν η αγωγή του ηλεκτρισμού μέσω του παραπληρωματικού δεματίου, οπότε μπορεί να προκληθεί κοιλιακή μαρμαρυγή (αιφνίδιος θάνατος).]

Με τη χρησιμοποίηση τους υπάρχει κίνδυνος κολποκοιλιακού αποκλεισμού και επίσης φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας.

Δρώντας στα κύτταρα του μυοκαρδίου προκαλούν μείωση της συσπαστικότητας και επιδείνωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Αυτοί αντενδείκνυνται σε βαρειά φλεβοκομβική βραδυκαρδία, σε σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό, σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λ.π.

Απαγορεύεται η συγχορήγηση τους με β- αναστολείς.

ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΓΟΝΤΑΙ ΣΤΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

Δακτυλίτιδα- Digoxin: Δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της αντλίας Κ+/Να+, οπότε υπάρχει περισσότερο Να+ στο εσωτερικό του κυττάρου.

Αυτό οδηγεί σε μειωμένη λειτουργία της άλλης διαστολικής αντλίας Να+/Ca++, οπότε βγαίνει λιγότερο Ca++ από το κύτταρο, έτσι αυξάνεται η συσπαστικότητα των καρδιακών μυοκυττάρων.

Επίσης δρα στον κολποκοιλιακό κόμβο σαν παρασυμπαθητικομιμηκό φάρμακο μειώνοντας τη διέλευση των κολπικών εκπολώσεων προς τις κοιλίες (αυξάνει την ERP).

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε Κολπική Μαρμαρυγή, Κολπικό Πτερυγισμό για μείωση των παλμών που φτάνουν στις κοιλίες (rate control), ιδίως αν συνυπάρχει Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ή αν συνυπάρχει χαμηλή πίεση.

Όταν χορηγείται χρειάζεται να γίνεται συχνός έλεγχος της στάθμης της στο αίμα (≤ 1.2 ng/ml) όπως και της νεφρικής λειτουργίας (eGFR) (σε νεφρική ανεπάρκεια χρειάζεται μείωση δόσης).

https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2017.12.060

Πιθανές παρενέργειες: Από Καρδιά, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, Κοιλιακές Αρρυθμίες κλπ. Από άλλα συστήματα, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ζάλη, σύγχυση, λήθαργος, πονοκέφαλος, εμφάνιση πράσινων ή κίτρινων νεφελίων στην όραση, σκοτώματα, γυναικομαστία κλπ.

Απαγορεύεται σε συνύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου, κοιλιακών αρρυθμιών, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, υποκαλιαιμίας, υπερασβεστιαιμίας, κολποκοιλιακού αποκλεισμού κλπ.

Αδενοσίνη– Αdenosine

Χρησιμοποιείται ενδοφλέβια για διακοπή παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με συμμετοχή των κυττάρων του κολποκοιλιακού κόμβου (AVNRT, AVRT). Η δράση της διαρκεί ελάχιστα (λιγότερο από λεπτό).

[Σταματά την επανείσοδο (reentry) στον κολποκοιλιακό κόμβο μέσω 3 μηχανισμών:

Μέσω των Α1 υποδοχέων της, αυξάνει την έξοδο Καλίου στη φάση της επαναπόλωσης οδηγώντας σε μείωση του ελάχιστου δυναμικού ενέργειας πιο κάτω από τα -60 mV (υπερ-επαναπόλωση), οπότε καθυστερεί η νέα εκπόλωση (αργεί να έρθει η φάση 0), έτσι έχουμε βραδυκαρδία.

Επίσης μειώνει την είσοδο Ασβεστίου στη φάση 0, οπότε μειώνεται η ταχύτητα αγωγής του ηλεκτρισμού (δυναμικού ενέργειας) κυρίως στα κύτταρα του κολποκοιλιακού κόμβου.

Επιπλέον μειώνει την απελευθέρωση νορ-αδρεναλίνης από τα νευρικά κύτταρα.]

Προκαλεί παροδικό βρογχόσπασμο (προσοχή σε βρογχικό άσθμα) υπόταση (λόγω αγγειοδιαστολής) και ενδεχομένως στηθαγχικό πόνο, ζάλη κλπ.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται δεξιά η δράση της Αδενοσίνης και αριστερά η δράση των β-αναστολέων στη διαστολική εκπόλωση των βηματοδοτικών κυττάρων.

Vernakalant (Brinavess):

Χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως για φαρμακευτική ανάταξη της ταχείας κολπικής μαρμαρυγής πρόσφατης έναρξης, με επιτυχία περίπου 65%. (δεν είναι εγκεκριμένο στις Η.Π.Α.)

Δρά κυρίως παρατείνοντας την ανερέθιστη περίοδο των κυττάρων των κόλπων (και πολύ λιγότερο των κοιλιών), μπλοκάροντας την επαναπόλωση τους (μέσω των καναλιών I_Kur, I_K_,_ACh). (επίσης δρα στα κανάλια Νατρίου).

Ρανολαζίνη – Ranolazine (Ranexa):

Χρησιμοποιείται κυρίως σαν αντι-στηθαγχικό φάρμακο ιδίως σε διαβητικούς. (αυξάνει τον μεταβολισμό της γλυκόζης εις βάρος του μεταβολισμού των ελεύθερων λιπαρών οξέων, έτσι χρησιμοποιείται αποδοτικότερα το οξυγόνο από τα καρδιακά κύτταρα).

Σαν αντιαρρυθμικό δρα μπλοκάροντας τα κανάλια Νατρίου και Καλίου (INa, IKr), οπότε μειώνει τις κοιλιακές αρρυθμίες.

Με τη μείωση του ενδοκυττάριου Νατρίου, μειώνεται και το ενδοκυττάριο Ασβέστιο (λειτουργεί λιγότερο η Αντλία Να+/Ca++). Έτσι μειώνεται και η συσπαστικότητα της καρδιάς.

Παρενέργειες: βραδυκαρδία, υπόταση, ζάλη, ναυτία, πονοκέφαλος, δύσπνοια, συγκοπή.

Ιβαμπραδίνη – Ivabradine (Procoralan):

Δρα στον Φλεβόκομβο μειώνοντας τους παλμούς του. Το επιτυγχάνει αποκλείοντας τους υποδοχείς If.

Έτσι μειώνεται η είσοδος Νατρίου στα κύτταρα του φλεβόκομβου οπότε μειώνεται η κλίση της φάσης 4 της διαστολικής εκπόλωσης προκαλώντας βραδυκαρδία.

Χρησιμοποιείται σε Καρδιακή Ανεπάρκεια και Στηθάγχη για μείωση παλμών, εφ’ όσον υπάρχει φλεβοκομβικός ρυθμός, αν δεν αρκεί ο β-αναστολέας ή αν αυτός απαγορεύεται ή αν αυτός προκαλεί παρενέργειες. (Αυτή αυξάνει τον κίνδυνο Κολπικής Μαρμαρυγής).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ