ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΕΣ – Η ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΙΙΙ, Η ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ C, Η ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ S

superman — Fri, 23 Apr 2021 05:50:39 +0000

Οι φυσικοί αναστολείς της πήξεως είναι πρωτεΐνες που μειώνουν τη δράση των παραγόντων της πήξεως, για να μην επεκταθεί ο θρόμβος περισσότερο από όσο είναι απαραίτητο.

Οι κυριότεροι φυσικοί αναστολείς της πήξεως είναι η Αντιθρομβίνη ΙΙΙ, η πρωτεΐνη C, η πρωτεΐνη S, η πρωτεΐνη Ζ και ο αναστολέας του μονοπατιού του Ιστικού παράγοντα (tissue factor pathway inhibitor ή TFPI).

Έτσι σε έλλειψη τους υπάρχει ένα περιβάλλον εύκολης πηκτικότητας στο αίμα και με τις κατάλληλες συνθήκες (π.χ. ακινησία, εγκυμοσύνη), δημιουργούνται θρόμβοι κυρίως στις φλέβες. Αυτές αποτελούν περίπου το 12% των οικογενών θρομβοφιλιών.

Επίσης έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος θρομβωτικών επεισοδίων σε αρτηρίες (π.χ. ισχαιμικό εγκεφαλικό, έμφραγμα) στην περίπτωση της μείωσης της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S.

Επιπλέον έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος για αυτόματες αποβολές από αυτές.

>> Επειδή η αιμόσταση πρέπει να παραμείνει τοπικά, στο σημείο της αιμορραγίας, και δεν πρέπει να επεκταθεί σε όλο το αίμα, η διαδικασία της πήξεως ελέγχεται στενά με αυτό-περιοριστικούς μηχανισμούς (feedback) που είναι οι φυσικοί αναστολείς – περιοριστές της πήξεως (ή φυσικά αντιπηκτικά).

>> Όμως μπορεί να έχει συμβεί μετάλλαξη σε μακρινό πρόγονο που προκαλεί απώλεια της λειτουργίας ή της ποσότητας της αντίστοιχης πρωτεΐνης, όπως της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S, της αντιθρομβίνης ΙΙΙ κλπ.

Η μείωση της λειτουργικότητας των φυσικών αναστολέων της πήξεως κληρονομείται με αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα και παρουσιάζονται περίπου στο 1% του πληθυσμού.

Η πρώτη θρομβοεμβολή από αυτές συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες μεταξύ 10 και 50 ετών και συνήθως χρειάζεται να συνυπάρχει και άλλος παράγοντας γι’ αυτήν, όπως ακινησία, εγκυμοσύνη κλπ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μετά από πρώτη θρομβοεμβολή όσοι έχουν μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ ή της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, χορηγείται ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ δόση αντιπηκτικών με περιοδική επαναξιολόγηση.

Για τη μείωση της πρωτεΐνης C ή της πρωτεΐνης S, ο αντιπηκτικό θα είναι είτε το Sintrom (ή Warfarin) είτε τα νέα αντιπηκτικά NOACs (ή DOACs) π.χ. Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa) είτε οι Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Μετά τους 6 μήνες μειώνεται η δόση του Eliquis στα 2.5 mg x 2 και του Xarelto στα 10 mg x 1 (Για τα άλλα 2 δεν υπάρχουν μελέτες)

>>> Στη μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, σαν αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται μόνο το Sintrom με στόχο το INR να είναι στο 2-2.5.

Η ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

Η ύπαρξη θρομβοφιλίας και το είδος της είναι μια μόνο από τις πολλές παραμέτρους που καθορίζει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής.

Έτσι όποιος έχει θρομβοφιλία (ή έχει έντονο οικογενειακό ιστορικό) προληπτικά πρέπει να αποφεύγει την ακινησία, να πίνει πολλά υγρά, να μην καπνίζει, να χάσει κιλά, να μην παίρνει αντισυλληπτικά (ούτε ερυθροποιητίνη, τεστοστερόνη, κοκαΐνη) κλπ.

Α) Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, π.χ. ακινησία λόγω εγχείρησης, τραύματος, νόσου, σε αεροπορικό ταξίδι > 4 ωρών κλπ. συνιστάται η προληπτική χορήγηση είτε Ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) είτε ένα νέο αντιπηκτικό (NOAC), είτε fondaparinux (Arixtra).

[Στην ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ η αποτελεσματικότητα των (LMWH) είναι μειωμένη, οπότε πρέπει να χορηγηθεί NOAC (ή Sintrom).]

Β) Προληπτική μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικού σε άνθρωπο με γνωστή θρομβοφιλία, χωρίς να υπάρχει επεισόδιο θρομβοεμβολής και χωρίς να υπάρχει περίπτωση υψηλού κινδύνου για θρόμβωση, δεν συστήνεται γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας από τα υπάρχοντα αντιπηκτικά είναι μεγαλύτερος από 1%/έτος, ενώ ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μικρότερος από 1%/έτος.

Γ) Σε εγκυμοσύνη

i) αν έχει υπάρξει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται σε όλες προφυλακτικά, στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH.

ii) ακόμη και αν δεν υπάρχει προσωπικό ιστορικό θρομβοεμβολής χορηγείται προφυλακτικά, στη διάρκεια και για 6 εβδομάδες μετά, LMWH, σε ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ με ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Πολλές επιστημονικές εταιρίες συνιστούν ακριβώς την ίδια τακτική για την ανεπάρκεια της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ ακόμη και χωρίς ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

iii) Στην ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S χορηγείται LMWH για 6 εβδομάδες μόνο μετά τον τοκετό (ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι πολύ αυξημένος), αν υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολή ή ιστορικό θρόμβωσης σε 1^ου βαθμού συγγενή < 50 ετών.

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ C

Η πρωτεΐνη C (PC) είναι φυσικός αναστολέας της πήξεως που συντίθεται στο ήπαρ και χρειάζεται γι’ αυτό την βιταμίνη Κ.

Η πρωτεΐνη C χρειάζεται για να μην επεκταθεί ο θρόμβος περισσότερο από όσο είναι απαραίτητο, επιπλέον έχει αντιφλεγμονώδη και κυτταροπροστατευτική δράση.

Αν υπάρχει κληρονομική μείωση της δραστικότητας της πρωτεΐνης C, υπάρχει 8πλάσια πιθανότητα από το γενικό πληθυσμό για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE). (Η πιθανότητα για 2^ο επεισόδιο είναι αυξημένη κατά 2.5 φορές)

Ένα σημαντικό ποσοστό όσων έχουν μείωση της πρωτεΐνης C, θα παραμείνει ασυμπτωματικό στη ζωή του.

(Περίπου το 4% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν μετάλλαξη του γονιδίου της πρωτεΐνης C.)

Η μείωση της πρωτεΐνης C μπορεί να είναι επίκτητη (συχνότερα) ή γονιδιακή από μετάλλαξη του γονιδίου PROC.

Οι επίκτητοι παράγοντες είναι η έλλειψη βιταμίνης Κ, η λήψη αναστολέων της βιταμίνης Κ (π.χ. Sintrom), η ηπατική ανεπάρκεια, οι χρόνιες λοιμώξεις κλπ.

Η μείωση της λειτουργικότητας (τύπου IΙ) ή της ποσότητας (τύπου I, η συχνότερη) της πρωτεΐνης C οφείλεται σε διάφορες μεταλλάξεις (αυτές είναι > 160) του γονιδίου PROC και παρατηρείται περίπου σε 1: 300 ανθρώπους (ετερόζυγος μορφή, δηλαδή το γονίδιο από τον ένα μόνο γονιό έχει μετάλλαξη).

[Σπάνια, ίσως σε 1: 750.000 ανθρώπους υπάρχει η βαρύτερη μορφή (ομόζυγος, δηλαδή και τα δυο γονίδια, ένα από κάθε γονιό έχουν μετάλλαξη) που εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)]

Η πρωτεΐνη C ενεργοποιείται από τη Θρομβίνη* (παράγοντας πήξεως ΙΙ) και μετατρέπεται στην ενεργή μορφή της, την APC, για να μειώσει την ποσότητα των παραγόντων της πήξεως VIIIa και Va, ώστε ο θρόμβος να μην επεκταθεί πέρα από το σημείο της βλάβης του αγγείου.

Πιο πάνω φαίνεται η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, η APC (activated protein C)

(*Η πρωτεΐνη C ενεργοποιείται ακριβέστερα από το σύμπλεγμα Θρομβίνης + θρομβοντουλίνης και υποδοχέα της πρωτεΐνης C στα ενδοθηλιακά κύτταρα)

Επιπλέον αυτή παρουσιάζει αντιφλεγμονώδεις δράσεις στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα λευκοκύτταρα και κυτταροπροστατευτικές δράσεις.

Η δράση της στην αποδόμηση των παραγόντων VIII και V ενισχύεται επίσης από τον συμπαράγοντα της, την πρωτεΐνη S. (δες πιο κάτω)

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ

Ο έλεγχος της μειωμένης δραστικότητας της πρωτεΐνης C θα γίνει αφού αποκλειστούν όλες οι περιπτώσεις επίκτητης μείωσης της που αναφέρονται πιο πάνω.

Για διάγνωση της μειωμένης δραστικότητας της πρωτεΐνη C, χρησιμοποιείται αρχικά λειτουργική δοκιμασία πηκτικότητας (chromogenic PC assay) που εντοπίζει και τη μειωμένη λειτουργικότητα και τη μειωμένη ποσότητα. Αν αυτή δείξει πρόβλημα, θα διενεργηθεί στη συνέχεια ανοσολογική δοκιμασία ELISA, για το διαχωρισμό τους.

[Σαν λειτουργική δοκιμασία προτιμάται η chromogenic PC assay που έχει καλή ειδικότητα αλλά δεν εντοπίζει τη σπάνια μείωση τύπου ΙΙβ). (Αν υπάρχει έντονη κλινική υποψία και η chromogenic PC assay έχει φυσιολογικό αποτέλεσμα, μπορεί να διενεργηθεί η Clotting‐based PC assay).]

Η δραστικότητα της πρωτεΐνη C είναι 20-60 IU/dL στην ετερόζυγο μορφή (μείωση περίπου στο 50%).

Σε μερικούς ανθρώπους με μειωμένη δραστικότητα της πρωτεΐνη C μπορεί να φανεί χρήσιμος ο γονιδιακός έλεγχος.

Αν χορηγείται Sintrom (ανταγωνιστής βιταμίνης Κ) τα επίπεδα της πρωτεΐνη C είναι μειωμένα (χρειάζεται τη βιταμίνη Κ για την παραγωγή της), έτσι η μέτρηση της θα γίνει τουλάχιστον 15-30 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιπηκτική θεραπεία σε VTE θα δοθεί για απεριόριστη διάρκεια, ΧΩΡΙΣ προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής μετά από 1^ο επεισόδιο πνευμονικής εμβολής, εφ’ όσον ΔΕΝ υπήρξε μείζων αναστρέψιμος παράγοντας κινδύνου. (Δες πιο κάτω).

Η θεραπεία της VTE γίνεται είτε με το Sintrom (ή Warfarin) είτε με τα νέα αντιπηκτικά NOACs (DOACs) είτε με Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Υπ’ όψιν ότι στην αρχή της χορήγησης Sintrom, αν υπάρχει μείωση της πρωτεΐνης C, μπορεί να προκληθεί νέκρωση στο δέρμα (warfarin–induced skin necrosis), λόγω προσωρινής υπερπηκτικότητας του αίματος (οι παράγοντες της πήξεως που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, αργούν περισσότερο να εξουδετερωθούν, συγκριτικά με την πρωτεΐνη C).

>>> Για την Θρομβοπροφύλαξη δες πιο πάνω

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ S

Η πρωτεΐνη S είναι φυσικός αναστολέας της πήξεως που συντίθεται στο ήπαρ (και το ενδοθήλιο) και χρειάζεται γι’ αυτό την βιταμίνη Κ. Η πρωτεΐνη S χρειάζεται για να μην επεκταθεί ο θρόμβος περισσότερο από όσο είναι απαραίτητο.

Αν υπάρχει κληρονομική μείωση της δραστικότητας της πρωτεΐνης S, υπάρχει 7πλάσια πιθανότητα από το γενικό πληθυσμό για πρώτη θρόμβωση σε φλέβα και θρομβοεμβολή (VTE). (Η πιθανότητα για 2^ο επεισόδιο είναι αυξημένη κατά 2.5 φορές)

Ένα ποσοστό περίπου 40% όσων έχουν μείωση της πρωτεΐνης S από γονιδιακή μετάλλαξη, θα εμφανίσει θρόμβωση πριν την ηλικία των 55 ετών και οι μισές από αυτές θα είναι απρόκλητες. (δες πιο κάτω)

(Περίπου το 5% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν μετάλλαξη του γονιδίου της πρωτεΐνης S.)

Η μείωση της πρωτεΐνης S μπορεί να είναι επίκτητη (συχνότερα) ή γονιδιακή από μετάλλαξη του γονιδίου PROS (> 200 μεταλλάξεις).

Η γονιδιακή μείωση της πρωτεΐνης S παρατηρείται περίπου σε 1: 300 ανθρώπους στην Ευρώπη (ετερόζυγος μορφή).

[Σπάνια, ίσως σε 1: 4.000.000 ανθρώπους υπάρχει η βαρύτερη μορφή (ομόζυγος) που εκδηλώνεται με βαρειά μορφή στο νεογνό (πορφύρα fulminans ή NPF)]

Οι επίκτητοι παράγοντες μείωσης της πρωτεΐνης S είναι η έλλειψη βιταμίνης Κ, η λήψη αναστολέων της βιταμίνης Κ (π.χ. Sintrom), η ηπατική ανεπάρκεια, το νεφρωσικό σύνδρομο, οι χρόνιες λοιμώξεις, η λήψη αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων κλπ. (Επίσης η πρωτεΐνη S μειώνεται στην εγκυμοσύνη).

Η μείωση της δραστικότητας είναι κυρίως ποσοτική (τύπου Ι και ΙΙΙ) αλλά σπάνια μπορεί να είναι από ελαττωματική λειτουργία (τύπου ΙΙ). (Υπ’ όψιν ότι η ποσότητα της αυξάνεται με την ηλικία)

Η πρωτεΐνη S ενεργοποιείται από τη Θρομβίνη (παράγοντας πήξεως ΙΙ) μαζί με τον συμπαράγοντα της την πρωτεΐνη C, για να μειωθεί η ποσότητα των παραγόντων της πήξεως VIIIα και Vα, ώστε ο θρόμβος να μην επεκταθεί πέρα από το σημείο της βλάβης του αγγείου.

[Επιπλέον βοηθά τον αναστολέα του ιστικού μονοπατιού της πήξης (TFPI) ώστε να μειωθεί η δραστικότητα του παράγοντα της πήξεως Χα και του TF/Factor VIIa]

Επιπλέον αυτή βοηθά στη φαγοκυττάρωση των κυττάρων που είναι προγραμματισμένα για θάνατο (απόπτωση) και επίσης προλαβαίνει την αναίτια ενεργοποίηση του συμπληρώματος.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο έλεγχος της μειωμένης δραστικότητας της πρωτεΐνης S θα γίνει αφού πρώτα αποκλειστούν όλες οι περιπτώσεις επίκτητης μείωσης της που αναφέρονται πιο πάνω.

Ο έλεγχος της μειωμένης δραστικότητας της πρωτεΐνης S γίνεται κυρίως και αρχικά με ανοσολογική δοκιμασία ELISA που ελέγχει την ελεύθερη πρωτεΐνη S στο αίμα (< 33 U/dL).

Αυτή δεν θα δείξει τις σπάνιες (περίπου το 3%) τύπου ΙΙ μειώσεις της δραστικότητας που είναι ποιοτικές και όχι ποσοτικές.

Οι λειτουργικές δοκιμασίες πηκτικότητας (clot‐based PS activity assays) θα διενεργηθούν αν η ελεύθερη πρωτεΐνη S είναι φυσιολογική, αλλά επιμένει η κλινική υποψία για μειωμένη δραστικότητα της πρωτεΐνη S ή αν υπάρχει υποψία για τύπου ΙΙ μειωμένη δραστικότητα της.

Η ευαισθησία των λειτουργικών δοκιμασιών είναι > 90%, όμως έχουν μειωμένη ειδικότητα, περίπου 55%, έτσι πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες μειωμένης πηκτικότητας (π.χ. ύπαρξη παράγοντα V Leiden).

Ο γονιδιακός έλεγχος επιβεβαιώνει τη διάγνωση σε ορισμένους μόνο που έχουν συγκεκριμένη μετάλλαξη του γονιδίου PROS1.

Αν χορηγείται Sintrom (ανταγωνιστής βιταμίνη Κ) τα επίπεδα της πρωτεΐνη S είναι μειωμένα (χρειάζεται τη βιταμίνη Κ για την παραγωγή της), έτσι η μέτρηση της θα γίνει τουλάχιστον 15-30 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιπηκτική θεραπεία μετά από θρομβοεμβολή (VTE) θα δοθεί για απεριόριστη διάρκεια, ΧΩΡΙΣ προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής μετά από 1^ο επεισόδιο πνευμονικής εμβολής εφ’ όσον ΔΕΝ υπήρξε μείζων αναστρέψιμος παράγοντας κινδύνου που να την προκάλεσε. (Δες πιο κάτω)

Υπ’ όψιν ότι στην αρχή της χορήγησης Sintrom, μπορεί να προκληθεί νέκρωση στο δέρμα (warfarin–induced skin necrosis), λόγω προσωρινής υπερπηκτικότητας του αίματος (οι παράγοντες της πήξεως που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, αργούν περισσότερο να εξουδετερωθούν, συγκριτικά με την πρωτεΐνη S).

>>> Για την Θρομβοπροφύλαξη δες πιο πάνω

Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΙΙΙ

Η Αντιθρομβίνη ΙΙΙ (Antithrombin III) είναι φυσικός αναστολέας της πήξεως που συντίθεται στο ήπαρ και δεν χρειάζεται την βιταμίνη Κ.

Η Αντιθρομβίνη ΙΙΙ χρειάζεται για να μην επεκταθεί ο θρόμβος περισσότερο από όσο είναι απαραίτητο.

Αν υπάρχει κληρονομική μείωση της δραστικότητας της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, υπάρχει 20πλάσια πιθανότητα από το γενικό πληθυσμό για θρομβώσεις στις φλέβες και θρομβοεμβολές (VTE), κυρίως σε ηλικίες 10-50 ετών. (Επίσης μπορεί να παρουσιαστούν αυτόματες αποβολές).

Η μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, παρουσιάζει τον μεγαλύτερο κίνδυνο θρομβώσεων από όλες τις ετερόζυγες κληρονομικές γονιδιακές θρομβοφιλίες.

[Αν όμως υπάρχει μετάλλαξη στη θέση δέσμευσης της ηπαρίνης (heparin‐binding site ή HBS) ο κίνδυνος θρομβώσεων είναι μικρός.]

Ένα ποσοστό περίπου 65% όσων έχουν μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ από γονιδιακή μετάλλαξη, θα εμφανίσει θρόμβωση πριν την ηλικία των 55 ετών.

(Περίπου το 3% όσων παρουσιάζουν θρομβοεμβολική (VTE) νόσο έχουν μετάλλαξη του γονιδίου της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ).

Η μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ μπορεί να είναι επίκτητη (συχνότερα) ή γονιδιακή από μετάλλαξη του γονιδίου SERPINC (ή AT3) (> 400 μεταλλάξεις).

Η γονιδιακή μείωση της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ παρατηρείται περίπου σε 1: 2000 ανθρώπους (ετερόζυγος μορφή). (Η ομόζυγος μορφή συνήθως είναι ασύμβατη με τη ζωή)

Οι επίκτητοι παράγοντες μείωσης της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ προκαλούντα είτε από μειωμένη παραγωγή της είτε από αυξημένη κατανάλωση της και είναι η ηπατική ανεπάρκεια, το νεφρωσικό σύνδρομο, τα εγκαύματα, τα τραύματα, η εγχείρηση και ιδίως το by-pass με εξωσωματική κυκλοφορία, η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, η ύπαρξη αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, η χορήγηση L-asparaginase (φάρμακο οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας), η χορήγηση ηπαρίνης, η θρόμβωση κλπ.

Η γονιδιακή μείωση της δραστικότητας είτε είναι ποσοτική (τύπου Ι) είτε η Αντιθρομβίνη ΙΙΙ είναι ελαττωματική (τύπου ΙΙ).

Η Αντιθρομβίνη ΙΙΙ εξουδετερώνει κυρίως τη Θρομβίνη (παράγοντας πήξεως ΙΙα) σχηματίζοντας σύμπλεγμα μαζί της (Thrombin-Antithrombin complex) στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και με τη βοήθεια της ηπαρίνης. (Επιπλέον μειώνει τους παράγοντες της πήξεως IXa και Xa)

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο έλεγχος της μειωμένης δραστικότητας της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ θα γίνει αφού αποκλειστούν όλες οι περιπτώσεις επίκτητης μείωσης της που αναφέρονται πιο πάνω.

Αρχικά διενεργείται λειτουργική δοκιμασία πηκτικότητας που υπολογίζει τη δραστικότητα της. Αυτές οι μέθοδοι (chromogenic amidolytic) χρησιμοποιούν τον παράγοντα ΙΙα (Θρομβίνη) ή τον παράγοντα Χα.

Αν φανεί μειωμένο το επίπεδο δραστικότητας, θα διενεργηθεί ανοσολογική δοκιμασία (π.χ. ELISA) που υπολογίζει την ποσότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, και θα υπολογιστεί ο λόγος της δραστικότητας προς την ποσότητα.

[Αν υπάρχει χαμηλή δραστικότητα και ταυτόχρονα χαμηλή τιμή (< 75 IU/dL) τότε υπάρχει μείωση της ποσότητας της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ (τύπου Ι).

Αν η τιμή είναι φυσιολογική (> 80 IU/dL) και η δραστικότητα της είναι μειωμένη, υπάρχει μετάλλαξη που αλλάζει την ποιότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ (τύπου ΙΙ).

Υπ’ όψιν ότι δεν χρειάζεται διακοπή του Sintrom ή των NOACs πριν τον έλεγχο γι’ αυτήν.

Γονιδιακός έλεγχος θα χρειαστεί να γίνει σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ, διορθώνεται η αιτία που την προκάλεσε και αν χρειάζεται χορηγείται συμπυκνωμένη Αντιθρομβίνη (π.χ. Thrombate).

Η αντιπηκτική θεραπεία σε VTE θα δοθεί για απεριόριστη διάρκεια, ΧΩΡΙΣ προγραμματισμένη ημερομηνία διακοπής μετά από 1^ο επεισόδιο πνευμονικής εμβολής εφ’ όσον δεν υπήρξε μείζων αναστρέψιμος παράγοντας κινδύνου.

>>> Για την Θρομβοπροφύλαξη δες πιο πάνω

Σαν αντιπηκτική θεραπεία σε θρόμβωση από μειωμένη δραστικότητα της Αντιθρομβίνης ΙΙΙ χορηγείται μόνο Sintrom με στόχο το INR να είναι στο 2-2.5.

[Τα νέα αντιπηκτικά ίσως έχουν θέση στη θεραπεία – προφύλαξη, όμως δεν υπάρχουν μελέτες γι’ αυτά.

Όσον αφορά την ηπαρίνη και τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, αυτές αποφεύγονται γιατί η μείωση της Αντιθρομβίνης παρεμβαίνει στη δράση τους]

ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ 1^ο ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΡΟΜΒΟΦΛΕΒΙΤΙΔΑΣ

α) Iσχυροί παράγοντες κινδύνου, όπως κάταγμα ποδιού, μεγάλο τραύμα, αντικατάσταση του ισχίου ή του γόνατος, τραυματισμός σπονδυλικής στήλης, νοσηλεία (το προηγούμενο 3μηνο) για καρδιακή ανεπάρκεια ή έμφραγμα ή κολπική μαρμαρυγή και ιστορικό προηγούμενης θρομβοεμβολικής νόσου (VTE).

β) Ενδιάμεσοι παράγοντες κινδύνου, όπως αυτοάνοσες παθήσεις, μετάγγιση αίματος, ύπαρξη κεντρικής φλεβικής γραμμής, χημειοθεραπεία, συμφορητική καρδιακή ή πνευμονική ανεπάρκεια, ερυθροποιητικοί παράγοντες, αντισυλληπτικά, ορμονική θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, καρκίνος (ιδίως μεταστατικός), ισχαιμικό εγκεφαλικό, αρθροσκοπική εγχείρηση γόνατος, λοίμωξη (π.χ. πνευμονία, ουρολοίμωξη), φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, θρόμβωση επιφανειακής φλέβας, 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό κλπ.

γ) Ήπιοι παράγοντες κινδύνου, όπως κατάκλιση πάνω από 3 μέρες, πολύωρη ακινησία σε λεωφορείο ή αεροπλάνο, μεγάλη ηλικία, λαπαροσκοπική εγχείρηση, παχυσαρκία, κύηση, κιρσοί, κάπνισμα, Σ. Διαβήτης, υπέρταση κλπ.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358911

https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/4/927/475194/American-Society-of-Hematology-2021-guidelines-for

https://link.springer.com/article/10.1007/s11739-021-02656-5

https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02090-y

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.120.018917

https://www.heighpubs.org/cjog/cjog-aid1059.php

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/4/543/5556136#211358723

https://medlineplus.gov/genetics/condition/protein-s-deficiency

https://rarediseases.org/rare-diseases/protein-s-deficiency/

https://emedicine.medscape.com/article/205582