O καρκίνος του προστάτη (Ρca) χαρακτηρίζεται από αχρείαστο πολλαπλασιασμό παθολογικών κυττάρων που μπορεί να εξαπλωθούν και να καταστρέψουν γειτονικούς και απομακρυσμένους φυσιολογικούς ιστούς. Αυτός αποτελεί το 15% των συνολικών καρκίνων στον άντρα.

[Ο προστάτης είναι αδένας που παράγει το σπερματικό υγρό το οποίο απελευθερώνεται κατά την εκσπερμάτωση. Αυτό αναμιγνύεται με το σπέρμα ώστε να το διατηρήσει λεπτόρρευστο και να το κάνει αλκαλικό ώστε τα σπερματοζωάρια να διατηρηθούν υγιή και κινητικά επαρκή στο όξινο περιβάλλον του κόλπου.

Είναι μέρος του αναπαραγωγικού συστήματος του άντρα, έχει μέγεθος καρυδιού, είναι κάτω από την ουροδόχο κύστη και περιβάλλει την ουρήθρα στο αρχικό της μέρος.]

>> Ευτυχώς όμως στις περισσότερες περιπτώσεις ο πολλαπλασιασμός των παθολογικών κυττάρων είναι αργός  στον καρκίνο του προστάτη με αποτέλεσμα αυτός να μην είναι επιθετικός, να μην γίνεται κλινικά αντιληπτός από τον ασθενή και να προκαλεί μικρή μόνο μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης του ασθενούς. (Δες πιο κάτω)

[Το πρώτο καρκινικό κύτταρο του προστάτη χρειάζεται περισσότερα από 30 χρόνια (!) για να δημιουργήσει όγκο περίπου 1 κυβικού εκατοστού.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4086477/]

>> Περισσότεροι άντρες πεθαίνουν έχοντας καρκίνο του προστάτη, παρά από αυτόν.

Η θνητότητα από τον καρκίνο του προστάτη είναι πολύ μικρότερη συγκριτικά με την επίπτωση του ανά έτος. (Στη νότια Ευρώπη είναι περίπου 6.5 φορές μικρότερη)

https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21262

ΟΙ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΥΡΕΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

>> Ο προληπτικός έλεγχος για καρκίνο στον προστάτη σε ασυμπτωματικό άντρα ξεκινά με την εύρεση αυξημένου PSA > 3 ng/ml σε αιματολογικό έλεγχο και ακολουθεί έλεγχος με δακτυλική εξέταση του προστάτη (DRE).

[Δες το άρθρο, το PSA, πατώντας ΕΔΩ]

[Στο μέλλον ίσως χρησιμοποιούνται και πολυγονιδικά άθροισματα κινδύνου (PRS) για την εύρεση καρκίνου του προστάτη στον γενικό πληθυσμό, π.χ. Μελέτη BARCODE 1

https://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.10500]

>> Αν η δακτυλική εξέταση του προστάτη είναι φυσιολογική και η τιμή του PSA είναι μεταξύ 3 και 10 ng/ml διενεργείται πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη (mpMRI)  [ή/και χρησιμοποιείται υπολογιστής κινδύνου (δες πιο κάτω)] για να αποφασιστεί αν θα διενεργηθεί βιοψία.

[Αν βρεθεί στην πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη αλλοίωση PI-RADS 4-5, χρειάζεται βιοψία άσχετα από την τιμή του PSA-D (πυκνότητα PSA – Δες πιο κάτω).

Σε PI-RADS 3 και PSA-D < 0.09 ng/mL/cc, ΔΕΝ χρειάζεται βιοψία. (Δες πιο κάτω)]

>> Πάντως σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρία (EAU – οδηγίες 2023), όσοι είναι ασυμπτωματικοί και έχουν προσδόκιμο επιβίωσης μικρότερο από 15 χρόνια, είναι αμφίβολο ότι θα ωφεληθούν από την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη με προληπτικό έλεγχο !!

Η ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη για λόγους πρόγνωσης και θεραπείας κατατάσσεται (βάσει του κλινικού σταδίου, της τιμής του PSA και του Gleason score) σε χαμηλού κινδύνου, μέτριου κινδύνου και υψηλού κινδύνου. (Δες πιο κάτω)

Ο μετρίου κινδύνου υποδιαιρείται σε ευνοϊκό (Gleason score 3+4 ή ISUP 2) και σε ΜΗ ευνοϊκό (Gleason score 4+3 ή ISUP 3). (Δες πιο κάτω)

Η μακροχρόνια πρόγνωση του καρκίνου του προστάτη είναι άριστη αν κατά τη διάγνωση  αυτός περιορίζεται μόνο μέσα στον προστάτη (είναι εντοπισμένος) και δεν υπάγεται στην κατηγορία υψηλού και μη ευνοϊκού μέτριου κινδύνου. (Δες πιο κάτω)

Ειδικότερα σε εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, ο χαμηλού κινδύνου αποτελεί το 29.7% των περιπτώσεων και η 10ετής θνητότητα από αυτόν είναι 1.6%, ο μετρίου (ενδιαμέσου) κινδύνου αποτελεί το 48% των περιπτώσεων και η 10ετής θνητότητα από αυτόν είναι 4% και ο υψηλού κινδύνου αποτελεί το 22.3% των περιπτώσεων και η 10ετής θνητότητα από αυτόν είναι 16.8%.

>> Οι άντρες κάτω των 40 ετών σπάνια εμφανίζουν καρκίνο του προστάτη. Όσο μεγαλώνει ένας άντρας, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα του να εμφανίσει καρκίνο του προστάτη.

> Επιδημιολογικά και νεκροτομικά ευρήματα δείχνουν ότι ο ασυμπτωματικός εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη χαμηλού κινδύνου και μικρό ποσοστό των άλλων μορφών του, παραμένουν αδιάγνωστα στη διάρκεια της ζωής του άντρα.

> Ειδικότερα, από νεκροτομικά ευρήματα ανδρών που απεβίωσαν από άλλες παθήσεις, καρκίνος του προστάτη εντοπίζεται στους μισούς περίπου σε ηλικίες άνω των 65 ετών, ενώ στην ηλικία των 80 ετών αυτός βρίσκεται σε ποσοστό περίπου 60%.

[Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρία (EAU, οδηγίες 2023) νεκροτομικά ευρήματα δείχνουν ότι, στις ηλικίες <30 ετών αυτός παρατηρείται στο 5%, ενώ σε ηλικίες >79 ετών αυτός παρατηρείται στο 48-71%.]

Υψηλού βαθμού προστατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (πρόδρομη του καρκίνου) σε νεκροτομές αναλόγως της ηλικίας.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8875194/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468294220300605

Ο κίνδυνος επέκτασης του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη, δηλαδή η επιθετικότητα του, εξακριβώνονται κυρίως από την τιμή του PSA, το ιστολογικό αποτέλεσμα μετά από τη βιοψία του και το κλινικό του στάδιο. (Δες πιο κάτω)

Όσο λιγότερο φυσιολογικά (πιο παραμορφωμένα) είναι τα κύτταρα του καρκίνου στην ιστολογική εξέταση τόσο πιθανότερο είναι να δημιουργηθεί μετάσταση του.

[Ο βαθμός της παραμόρφωσης των κυττάρων και της αρχιτεκτονικής διάταξης, εκφράζεται με το Gleason score.

Με Gleason score κάτω από 7 ο καρκίνος θεωρείται μη επιθετικός, με πάνω από 7 θεωρείται επιθετικός (υψηλού κινδύνου) και με τιμή 7 είναι μέτριας επιθετικότητας. (Δες πιο κάτω)]

>> Η θεραπεία του ωφελεί κυρίως όσους έχουν εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου και όσους έχουν μη ευνοϊκό μετρίου κινδύνου καρκίνο (νόσος ISUP 3), αν πρόκειται να ζήσουν περισσότερο από 10 χρόνια. (Δες πιο κάτω)

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ είναι η χειρουργική προστατεκτομή ή η ακτινοθεραπεία (εξωτερική ή/και εσωτερική), και σε αρκετές περιπτώσεις και η χορήγηση αντι-ανδρογόνων. (Δες πιο κάτω)

[Η λαπαροσκοπική, με ρομποτικό βραχίονα, ριζική προστατεκτομή διενεργείται σε κέντρο με όγκο 150 τουλάχιστον επεμβάσεων το χρόνο]

Οι τελευταίες οδηγίες (2023) της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας αναφέρουν: Σε εντοπισμένο κλινικά καρκίνο χαμηλού  και μετρίου κινδύνου όποια από τις 2 θεραπείες και αν εφαρμοστεί ή ακόμη και αν αναβληθεί η θεραπεία, δεν διαφέρει η θνητότητα από τον καρκίνο του προστάτη, ούτε η θνητότητα από όλες τις αιτίες.

>> Όσοι ασυμπτωματικοί έχουν προσδόκιμο ζωής λιγότερο από 10 χρόνια, ασχέτως σταδίου, λαμβάνουν μόνο παρηγορητική θεραπεία όταν χρειαστεί, για να αποφευχθούν τοξικές παρενέργειες από τη θεραπεία. Η πρακτική αυτή ονομάζεται Προσεκτική Αναμονή.

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΣ: Σχεδόν όλοι χρειάζονται μόνο ενεργή παρακολούθηση, εφ’ όσον το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μεγαλύτερο από 10 χρόνια, ώστε αν αυξηθεί η επιθετικότητα του καρκίνου, να ξεκινήσει η θεραπεία του.

[Η ενεργή παρακολούθηση περιλαμβάνει ελέγχους  του PSA τουλάχιστον ανά 6μηνο, δακτυλική εξέταση,  πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη (mpMRI) σε διπλασιασμό του PSA σε λιγότερο από 3 χρόνια (PSA-DT) και βιοψίες (κάθε 2-3 χρόνια) μέχρι το προσδόκιμο ζωής του ασθενή να μειωθεί στα λιγότερα από 10 χρόνια ζωής.

Αν η mpMRI δείξει επιδείνωση διενεργείται άμεση βιοψία. Μόνο μετά από βιοψία μπορεί να αρχίσει ή να αλλάξει η θεραπεία]

ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΥΝΟΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ: Η θεραπευτική επιλογή περιέχει την ενεργή παρακολούθηση (αν το ποσοστό με Gleason score 4 είναι μικρό, < 10%) ή τη ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπείες, με ή χωρίς χορήγηση αντι-ανδρογόνων (ADΤ) για 4 ως 6 μήνες. (Δες πιο κάτω)

[Η χορήγηση των αντι-ανδρογόνων (ADΤ) γίνεται πριν ή ταυτόχρονα ή μετά τις

ακτινοθεραπείες]

ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΗ ΕΥΝΟΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ: Η θεραπευτική επιλογή περιέχει μόνο τη ριζική προστατεκτομή ή τις ακτινοθεραπείες, και την ταυτόχρονη χορήγηση αντι-ανδρογόνων (ADΤ) για 4 ως 6 μήνες. (Δες πιο κάτω)

ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΣ: Η θεραπευτική επιλογή είναι ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπείες με ταυτόχρονη χορήγηση αντι-ανδρογόνων (ADΤ) για 2-3 χρόνια. (Δες πιο κάτω)

Δυστυχώς πολλές φορές οι μη επιθετικοί καρκίνοι ΥΠΕΡ-θεραπεύονται με αποτέλεσμα να έχουμε παρενέργειες από τη θεραπεία χωρίς να υπάρχει όφελος στη συνολική επιβίωση του ασθενούς.

* Rule of thumb: Life expectancy 10 years. ** Recommendation based on clinical staging using digital rectal examination, ΝΟΤ imaging. *** Recommendation based on staging using combination of bone scan and CT

Το πιο πάνω σχεδιάγραμμα δείχνει τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας (2023).

>> Ο ορισμός του καρκίνου σαν σημαντικού ή ΜΗ σημαντικού εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του καρκίνου και το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς.

>> Όσοι έχουν υπόλοιπο ζωής λιγότερο από 10 χρόνια και εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, ασχέτως σταδίου, είναι δύσκολο να έχουν όφελος στην επιβίωση από τον συγκεκριμένο καρκίνο (cancer-specific survival) με τη ριζική θεραπεία (εγχείρηση ή ακτινοθεραπεία). (Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρία – EAU, 2023)

Έτσι όσοι είναι άνω των 70 ετών κατά τη διάγνωση του καρκίνου και έχουν και άλλες παθήσεις ή εύθραυστη υγεία πρέπει να ελέγχονται και με γηριατρικές μεθόδους ώστε να υπολογίζεται το πιθανό υπόλοιπο της ζωής τους.

[Ένας καλός δείκτης προσδόκιμου επιβίωσης είναι η ταχύτητα με την οποία κινείται ο άνθρωπος σε 6 μέτρα απόσταση. Έτσι ένας άνδρας 75 ετών αν κινείται με ταχύτητα < 0.4 m/s η πιθανότητα του να ζήσει 10 χρόνια είναι 19%, ενώ αν κινείται με ταχύτητα >1.4 m/s η πιθανότητα του να ζήσει 10 χρόνια είναι 87%.]    >> Ο γιατρός πρέπει να ενημερώνει τον ασθενή όχι μόνο για το όφελος της θεραπείας αλλά και τον κίνδυνο παρενεργειών από αυτές.

Οι ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ κατά την προστατεκτομή** και οι μετέπειτα πιθανές βλάβες στη λειτουργία του ουροποιητικού, του εντέρου, τη στυτική δυσλειτουργία από την προστατεκτομή ή την ακτινοθεραπεία πρέπει να γνωστοποιούνται στον ασθενή ώστε να συναποφασίζει και αυτός για την ακολουθούμενη θεραπεία. Εξ’ άλλου η ζωή είναι δική του.

Γενικά η προστατεκτομή προκαλεί μακροχρόνια συχνότερη απώλεια ούρων (περίπου 20% vs 6%) και συχνότερη απώλεια στύσης (82% vs 73%), ενώ η ακτινοθεραπεία μαζί με τη χορήγηση αντιανδρογόνων,  παρουσιάζει μακροχρόνια μεγαλύτερη πιθανότητα απώλειας κοπράνων (περίπου 8% vs 4%). (Δες πιο κάτω)

** Με τη λαπαροσκοπική ρομποτικά υποβοηθούμενη προστατεκτομή (55866), η πιθανότητα σοβαρών παρενεργειών είναι περίπου 5.3%, και ο κίνδυνος θανάτου 0.1% (ο μέσος κίνδυνος για άντρα 72 ετών με ΔΜΣ 30.45, χωρίς προβλήματα υγείας), όπως δείχνει ο υπολογιστής κινδύνου του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών που βρίσκεται στη διεύθυνση του διαδικτύου:

http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Δυστυχώς τα συμπτώματα δεν υπάρχουν τα πρώτα χρόνια, και αν υπάρξουν δεν είναι ειδικά και μοιάζουν με της υπερτροφίας του προστάτη, π.χ. συχνουρία, δυσκολία στην ούρηση, αίσθημα καύσου κατά την ούρηση κλπ.

Επιπλέον μπορεί να εμφανιστεί αίμα στα ούρα ή στο σπέρμα.

ΜΕ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΑ

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος στους άντρες μετά τον καρκίνο του δέρματος και του πνεύμονα.

Εντοπίζεται 1 νέα περίπτωση καρκίνου του προστάτη ανά 800 περίπου άντρες, ανά έτος στην Ευρώπη.

Η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 67 έτη και η πλειοψηφία των καρκίνων του προστάτη εντοπίζεται σε άντρες άνω των 65 ετών.

Κατά τη διάρκεια της ζωής του ένας στους 7-8 άντρες θα εμφανίσει καρκίνο του προστάτη.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτία της δημιουργίας του καρκίνου του προστάτη είναι παρόμοια με των άλλων καρκίνων.

Οι Καρκίνοι προκαλούνται από διάφορες αιτίες που έχουν σαν αποτέλεσμα  μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια που ευνοούν τον καρκίνο ή/και επιγενετικές αλλαγές (περιβαλλοντικές αλλαγές) σ’ αυτά τα γονίδια.

Η συσσώρευση μεταλλάξεων ή/και επιγενετικών αλλαγών διαρκεί συνήθως χρόνια ή δεκαετίες ώστε να δημιουργηθεί το πρώτο καρκινικό κύτταρο. (Δες πιο κάτω)

Οι επιγενετικές αλλαγές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου στον προστάτη είναι η συχνή κατανάλωση κόκκινου κρέατος, επεξεργασμένου κρέατος, γαλακτοκομικών, η αυξημένη λήψη αλκοόλ, το κάπνισμα, η χαμηλή (και η πολύ ψηλή) βιταμίνη D στο αίμα. Άλλες αιτίες θεωρούνται η φλεγμονή του προστάτη από χλαμύδια ή γονόκοκκο ή HPV 16, η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, το εντομοκτόνο Chlordecone (Kepone) κλπ.

Αντίθετα το Λυκοπένιο από μαγειρεμένες ντομάτες και τα προϊόντα Σόγιας σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο καρκίνου στον προστάτη.

Η Υπέρταση και η μεγαλύτερη από 102 cm περιφέρεια μέσης, σχετίζονται με μεγαλύτερη πιθανότητα ύπαρξης κλινικά σημαντικού καρκίνου στον προστάτη.

ΓΟΝΙΔΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Σε μερικούς άντρες με καρκίνο του προστάτη μπορεί να υπάρχουν κληρονομικά μεταφερόμενα μεταλλαγμένα γονίδια με συχνότερο και σημαντικότερο το BRCA2, που μπορεί να προέλθει από τον πατέρα ή και από τη μητέρα με καρκίνο του μαστού. Αυτά σχετίζονται με επιθετικούς καρκίνους.

Μέχρι 12 % όσων έχουν μετάσταση παρουσιάζουν μετάλλαξη σε 16 γονίδια με συχνότερο και κυριότερο το BRCA2 (5.3%). Ακολουθούν τα γονίδια CHEK2 (2.2%), ATM (1.8%), BRCA1 (1.1%) και άλλα.

Αν έχει συμβεί μετάλλαξη σε κάποιον πρόγονο που μειώνει τη δράση του γονιδίου BRCA2, η αντίστοιχη πρωτεΐνη BRCA2, δεν καταπιέζει τη δημιουργία όγκων μέσω του μηχανισμού επιδιόρθωσης βλαβών DNA κατά τις κυτταρικές διαιρέσεις.

Η μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA2 αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για μεταστάσεις και αύξηση της πιθανότητας θανάτου από τον καρκίνο.

Προς το παρόν η μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA2, δεν αποτρέπει την συχνή ενεργή παρακολούθηση όπου αυτή μπορεί να εφαρμοστεί.

Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω σημαντικό ποσοστό του καρκίνου του προστάτη οφείλεται σε κληρονομικά μεταφερόμενα μεταλλαγμένα γονίδια με συχνότερο και σημαντικότερο το BRCA2. >> Όμως υπάρχει και σημαντικό ποσοστό του καρκίνου του προστάτη που οφείλεται στην αθροιστική δράση (π.χ. μελέτη BARCODE 1) μεταλλαγμένων γονιδίων (SNP) που από μόνα τους προκαλούν μικρή μόνο αύξηση της πιθανότητας καρκίνου του προστάτη (πολυγονιδιακό άθροισμα κινδύνου ήPRS).

https://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.10500

Γονιδιακός έλεγχος θα γίνει αν υπήρξαν άντρες στην οικογένεια με καρκίνο του προστάτη κάτω των 60 ετών, ή αν κάποιος άντρας στην οικογένεια πέθανε από αυτόν τον καρκίνο ή σε οικογενειακό ιστορικό διαφόρων καρκίνων στην ίδια πλευρά της οικογένειας π.χ. του παχέως εντέρου, της ουροδόχου κύστεως, του παγκρέατος και από την μητέρα κυρίως καρκίνος μαστού ή ωοθηκών.

ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

>> Σήμερα η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη σε ασυμπτωματικό άντρα ξεκινά με την εύρεση αυξημένου PSA > 3 ng/ml σε προληπτικό αιματολογικό έλεγχο και ακολουθεί έλεγχος με δακτυλική εξέταση του προστάτη (DRE).

>> Αν η δακτυλική εξέταση του προστάτη είναι αρνητική και η τιμή του PSA είναι από 3 ως 10 ng/ml, είτε διενεργείται πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη (mpMRI) είτε χρησιμοποιείται υπολογιστής κινδύνου (δες πιο κάτω) για να αποφασιστεί αν θα διενεργηθεί βιοψία. 

Αν η mpMRI δείξει αλλοιώσεις PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) > 2, διενεργείται στοχευμένη βιοψία του προστάτη (fusion βιοψία), καθοδηγούμενη από τα ευρήματα της mpMRI και επιπλέον συστηματική βιοψία. Τα δείγματα της βιοψίας πρέπει να είναι περισσότερα από 12.

Η βιοψία μπορεί να γίνει μέσω του ορθού, όμως λόγω αυξημένης πιθανότητας επιπλοκών (π.χ. από είσοδο μικροβίων από το παχύ έντερο) θεωρείται καλύτερη η βιοψία μέσω του περινέου.

Ακολουθεί ιστολογική εξέταση των δειγμάτων όπου εφαρμόζεται η μέθοδος Gleason. (Δες πιο κάτω)

** Αν γίνει στοχευμένη fusion βιοψία μετά από πολυπαραμετρική MRI (η συνήθης πρακτική σήμερα), ο αριθμός των θετικών δειγμάτων (cores) δεν αποτελεί ένδειξη του όγκου του καρκίνου ή της έκτασης της νόσου, οπότε πολλές θετικές λήψεις από τον ίδιο όγκο, θεωρούνται σαν μία (AUA/ASTRO 2022 και EAU 2023).

Επιπλέον, αν διαγνωστεί καρκίνος κατηγορίας ISUP > 2, αυτός θεωρείται καλύτερης πρόγνωσης αν διαγνώστηκε με στοχευμένη βιοψία (EAU 2023).

Συστηματική και Στοχευμένη βιοψία προστάτη

https://europepmc.org/article/pmc/pmc7382533

>> Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (mpMRI) του προστάτη, με τομογράφο 3 Tesla, έχει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση καρκίνου  ISUP grade 3 και πάνω, περίπου 95%, όμως δεν ανιχνεύει μόνο τον καρκίνο, ανιχνεύει και άλλες παθολογίες του προστάτη, π.χ. προστατίτιδα. Αυτή δυστυχώς έχει μικρή ειδικότητα περίπου 40% (δηλαδή στο 60% των περιπτώσεων που δείχνει ότι υπάρχει καρκίνος, αυτός ΔΕΝ υπάρχει). (EAU 2023)

>> Υπ’ όψιν ότι χρειάζεται μεγάλη εξειδίκευση στην πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη από τον ακτινολόγο.

Η πιθανότητα κλινικά σημαντικού καρκίνου στην mpMRI είναι ανάλογη της τιμής PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System).

Αν η mpMRI δείξει αλλοιώσεις PI–RADS > 2, διενεργείται στοχευμένη βιοψία του προστάτη (fusion βιοψία), καθοδηγούμενη από τα ευρήματα της mpMRI (και επιπλέον συστηματική βιοψία)

Με το συνεχόμενο βέλος φαίνεται μορφολογία PI-RADS 4 και με το διακεκομμένο βέλος ψευδώς PI-RADS 4.

Σε τιμή PI-RADS 1-2 η πιθανότητα καρκίνου είναι 7%, σε τιμή 3 η πιθανότητα είναι 11%, σε τιμή 4 η πιθανότητα είναι 37% και σε τιμή 5 η πιθανότητα είναι 70%.

ΤΙΜΕΣ PI-RADS ΚΑΙ PSA-D

>> Σε PI-RADS 4-5 χρειάζεται βιοψία άσχετα από την τιμή του PSA-D (πυκνότητα PSA – Δες πιο κάτω).

>> Σε PI-RADS 1–2 και PSA-D > 0.2 ng/mL/cc, πιθανώς χρειάζεται βιοψία.

>> Σε PI-RADS 3 και PSA-D < 0.1 ng/mL/cc, ΔΕΝ χρειάζεται βιοψία. (Δες πιο κάτω).

(Υπ’ όψιν ότι όπου δεν συνιστάται βιοψία η πιθανότητα να υπάρχει κλινικά σημαντικός καρκίνος κυμαίνεται από 0-10%, όμως θεωρείται κίνδυνος αποδεκτός ιατρικά)

>> Πριν τη διενέργεια βιοψίας μπορεί να χρησιμοποιηθούν προγνωστικοί υπολογιστές για την εύρεση της πιθανότητας του καρκίνου.

Προγνωστικός υπολογιστής υπάρχει στη διεύθυνση του διαδικτύου:

http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators

Ο υπολογιστής 3-4 στην πιο πάνω διεύθυνση υπολογίζει την πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου του προστάτη. Σ’ αυτόν λαμβάνονται υπ’ όψιν το PSA, η δακτυλική εξέταση από τον ουρολόγο, ο όγκος του προστάτη, η ηλικία και η τιμή PI-RADS. Αν ο υπολογιστής δείξει πιθανότητα μικρότερη από 12.5%, ίσως μπορεί να αποφευχθεί η βιοψία.

>> Η δακτυλική εξέταση του προστάτη (DRE) δυστυχώς έχει χαμηλή ευαισθησία, περίπου 55% (ανιχνεύονται μόνο οι 55 από τους 100 που έχουν καρκίνο). Η ειδικότητα της είναι περίπου 63%, δηλαδή οι 37 δεν έχουν καρκίνο από τους 100 που υποθέτει ο ουρολόγος ότι υπάρχει καρκίνος.

>> Ο έλεγχος του PSA ξεκινά συνήθως από την ηλικία των 50 ετών. Όμως σε ορισμένες περιπτώσεις ξεκινά νωρίτερα: Αν υπάρχει μετάλλαξη του γονιδίου BRCA2, ξεκινά από τα 40, αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του προστάτη ή αν υπάρχει καταγωγή από Αφρική, ξεκινά από τα 45 έτη.

>> Αντί του PSA, ο καλύτερος από τους δείκτες (που σχετίζονται με το PSA) θεωρείται ο υπολογισμός της πυκνότητας του, ή PSA density, που υπολογίζεται διαιρώντας το PSA με τον όγκο του προστάτη, σε κυβικά εκατοστά. Αν η τιμή του PSA density είναι μεγαλύτερη από 0.15 ng/mL/cc, τότε υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα κλινικά σημαντικού καρκίνου. Αν αυτή είναι κάτω από 0.09 ng/mL/cc υπάρχει ελάχιστη πιθανότητα να βρεθεί κλινικά σημαντικός καρκίνος.

>> Μετά την εύρεση καρκίνου στον προστάτη ακολουθούν αξονικές τομογραφίες και σπινθηρογράφημα οστών για να φανεί αν υπάρχουν μεταστάσεις.

>> Το PSMA PET/CT (με Gallium 68 PSMA-11 ή Piflufolastat F-18 PSMA) είναι ακριβέστερο για σταδιοποίηση από τις αξονικές τομογραφίες και το σπινθηρογράφημα των οστών, για όσους έχουν υψηλού κινδύνου καρκίνο και θα προτιμάται στο μέλλον, αν προκύψει βελτίωση της θεραπείας με τη χρήση του.

Πάντως σε υψηλού κινδύνου καρκίνο μπορεί να χρησιμοποιηθεί το PSMA PET/CT αν η αξονικές τομογραφίες και το σπινθηρογράφημα των οστών είναι φυσιολογικά. (ΑUA 2022)

ΤΟ GLEASON SCORE

Η επιθετικότητα του αδενοκαρκινώματος (αυτό υπάρχει στο 95% των περιπτώσεων καρκίνου) του προστάτη ιστολογικά, βάσει των αποτελεσμάτων της βιοψίας έχει επικρατήσει να εκφράζεται με το Gleason score.

Σ’ αυτό βαθμολογείται το πόσο διαφέρουν (και η αρχιτεκτονική τους διάταξη) τα καρκινικά κύτταρα από τα φυσιολογικά κύτταρα του προστάτη. Όσο περισσότερο διαφέρουν τόσο επιθετικότερος είναι ο καρκίνος.

Η μέγιστη διαφορά βαθμολογείται με 5 και η μικρότερη με 1 Gleason score. Η τελική βαθμολογία προκύπτει από το άθροισμα της επικρατούσας μορφολογίας (που αναφέρεται πρώτη) και της δεύτερης συχνότερης μορφολογίας (αν υπάρχουν δύο μορφολογίες).

Αν δεν υπάρχουν δυο μορφολογίες διπλασιάζεται ο βαθμός της υπάρχουσας μορφολογίας.

Έτσι το Gleason score έχει τιμή από 2 ως 10, με το 10 να έχει τη χειρότερη πρόγνωση.

Για παράδειγμα το άθροισμα Gleason 7 (μέτριας επικινδυνότητας) μπορεί να προκύψει είτε από 3+4 οπότε ο καρκίνος θεωρείται ευνοϊκός μετρίου κινδύνου (βαθμός ISUP 2) είτε από 4+3 (βαθμός ISUP 3) οπότε ο καρκίνος θεωρείται ΜΗ ευνοϊκός μετρίου κινδύνου (Σημασία έχει και το ποσοστό της μορφολογίας 4).

ΜΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΓΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη για λόγους πρόγνωσης και θεραπείας κατατάσσεται από την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρία (οδηγίες 2023) βάσει του κλινικού σταδίου (Tumour, Node, Metastasis ή TNM), της τιμής του PSA και του Gleason score σε χαμηλού κινδύνου, μέτριου κινδύνου και υψηλού κινδύνου.

Η κατάταξη αφορά κυρίως τη βιοχημική επανεμφάνιση (αύξηση PSA) μετά από ριζική προστατεκτομή ή εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT).

# Ο ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη έχει PSA < 10 ng/ml και Gleason score < 7 (βαθμού ISUP 1) και είναι κλινικού σταδίου cΤ1-2a*.

intraductal or cribriform histology, should be excluded.

## 0 ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη έχει PSA 10-20 ng/ml ή Gleason score 7 [βαθμού ISUP 2 (3+4) ή ISUP 3 (4+3)] ή είναι κλινικού σταδίου cΤ2b*.

[Οι Αγγλικές και Αμερικανικές οδηγίες, τον μετρίου κινδύνου καρκίνο τον διαχωρίζουν σε ευνοϊκό και ΜΗ ευνοϊκό.

Οι προγνωστικές ομάδες σύμφωνα με το πανεπιστήμιο του Cambridge για τον καρκίνο μέτριου κινδύνου είναι η ομάδα 2 (favourable intermediate risk) με Gleason score 3 + 4 = 7 ή PSA 10-20 ng/ml και κλινικό στάδιο T1–T2, και η ομάδα 3 (unfavourable intermediate risk) με Gleason score 3 + 4 = 7 και PSA 10-20 ng/ml και κλινικό στάδιο T1–T2 ή με Gleason score 4 + 3 = 7 και κλινικό στάδιο T1–T2]

Οι Αμερικανικές οδηγίες (AUA) για τη σταδιοποίηση λαμβάνουν επιπλέον υπ’ όψιν και τον όγκο του καρκίνου στη βιοψία.

Έτσι ο μετρίου κινδύνου καρκίνος διαιρείται: α) Σε ευνοϊκό, με Gleason score 3+4 και ποσοστό θετικών δειγμάτων βιοψιών (από τα συνολικά ληφθέντα δείγματα) < 50%, και β) σε ΜΗ ευνοϊκό με Gleason score 4+3 και ποσοστό θετικών** δειγμάτων βιοψιών > 50%.

### 0 υψηλού κινδύνου εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη έχει PSA >20 ng/ml ή έχει Gleason score >7 (βαθμού ISUP 4 ή 5) ή είναι κλινικού σταδίου cΤ2c*. Υψηλού κινδύνου θεωρείται και όποιος καρκίνος έχει επεκταθεί έξω από την προστατική καψούλα, ανεξάρτητα από την τιμή του PSA και του Gleason score.

ISUP = International Society for Urological Pathology.

ISUP grade 1 = score Gleason 2-6 / ISUP grade 2 = score Gleason 3+4

ISUP grade 3 = score Gleason 4+3 / ISUP grade 4 = score Gleason 8

ISUP grade 5 = score Gleason 9-10.

*Βάσει της Δακτυλικής εξέτασης ΜΟΝΟ.

>> Κλινικό στάδιο cT1 στάδιο σημαίνει ότι ο όγκος ΔΕΝ είναι ψηλαφητός με τη δακτυλική εξέταση.

Κλινικό στάδιο cT2 σημαίνει ότι ο όγκος ψηλαφείται με τη δακτυλική εξέταση μόνο, και ΔΕΝ επεκτείνεται εκτός του προστάτη.

Ο χαμηλού κινδύνου ψηλαφείται σε λιγότερο από το μισό του ενός λοβού του προστάτη: στάδιο cΤ2a*

Ο μέτριου κινδύνου ψηλαφείται σε περισσότερο από το μισό ενός λοβού μόνο: στάδιο cΤ2b* και

Ο υψηλού κινδύνου ψηλαφείται και στους 2 λοβούς: στάδιο cΤ2c*.

Τα κλινικά στάδια δημιουργούνται ΜΟΝΟ βάσει της δακτυλικής εξέτασης γιατί οι μελέτες στις οποίες βασίστηκαν οι πληροφορίες για κατάταξη 15ετούς κινδύνου είναι παλιότερες, πριν την ύπαρξη της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη (mpMRI) και της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων με PSMA (Prostate-Specific Membrane Antigen).

Τυχόν επιπλέον ευρήματα από απεικονιστικές μεθόδους ή από τη βιοψία (όσον αφορά στην έκταση του καρκίνου στον προστάτη) αναφέρονται ξεχωριστά.

Αναμένεται να αλλάξει στο μέλλον η σταδιοποίηση όταν θα έχουμε τα αποτελέσματα 10ετίας και 15ετίας με τις μελέτες που διενεργούνται τώρα με τις νέες απεικονιστικές μεθόδους (την mpMRI και την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με PSMA) και τη στοχευμένη βιοψία (βάσει των αποτελεσμάτων της mpMRI) του προστάτη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΣΤΟΝ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΟ

Όσοι ασυμπτωματικοί έχουν προσδόκιμο ζωής < 10 χρόνια, ασχέτως σταδίου, λαμβάνουν μόνο παρηγορητική θεραπεία όταν χρειαστεί, για να αποφευχθούν τοξικές παρενέργειες από τη θεραπεία. Η πρακτική αυτή ονομάζεται Προσεκτική Αναμονή.

Πριν τη θεραπεία ο γιατρός πρέπει να γνωστοποιεί τα οφέλη και τις παρενέργειες της κάθε θεραπείας στον ασθενή και να συναποφασίζουν για την θεραπεία.

Πιο πάνω οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρίας, 2023

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: Σχεδόν όλοι χρειάζονται μόνο ενεργή, προσεκτική παρακολούθηση, με PSA και δακτυλική εξέταση ανά 6μηνο, mpMRI αν το PSA διπλασιαστεί σε λιγότερο από 3 χρόνια και βιοψίες κάθε 2-3 χρόνια, ώστε αν αυξηθεί η επιθετικότητα του καρκίνου, να ξεκινήσει η θεραπεία του, εφ’ όσον το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μεγαλύτερο από 10 χρόνια. (Μελέτη ProtecT: Δες πιο κάτω)

ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΥΝΟΙΚΟΣ: Η θεραπευτική επιλογή περιέχει την ενεργή παρακολούθηση (αν το ποσοστό με Gleason score 4 ήταν μικρό) ή τη ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπείες* (εξωτερική ακτινοβολία EBRT) ή η εμφύτευση ραδιενεργού υλικού στον προστάτη με χαμηλή δόση ακτινοβολίας (LDR), με ή χωρίς χορήγηση αντι-ανδρογόνων – ADΤ για 4 ως 6 μήνες. (Δες πιο κάτω)

Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες (EAU), συνηγορούν υπέρ της χορήγησης ADΤ, ενώ οι Αμερικανικές (AUA) εναντίον της χορήγησης. Αναμένονται τα αποτελέσματα νέων μελετών για το θέμα.

(Γενικά τα αντι-ανδρογόνα μειώνουν τη θνητότητα από τον μετρίου κινδύνου καρκίνο του προστάτη και τις μεταστάσεις αλλά δεν επηρεάζουν τη συνολική θνητότητα από όλες τις αιτίες)

ΜΕΤΡΙΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΗ ΕΥΝΟΙΚΟΣ: Η θεραπευτική επιλογή περιέχει μόνο τη ριζική προστατεκτομή ή τις ακτινοθεραπείες (εξωτερική ακτινοβολία EBRT) ή συνδυασμό EBRT και βραχυθεραπείας (δες πιο κάτω) αν είναι καλή η λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος) και ταυτόχρονη χορήγηση αντι-ανδρογόνων – ADΤ για 4 ως 6 μήνες.

ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η θεραπευτική επιλογή είναι ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπείες (εξωτερική ακτινοβολία EBRT) ή συνδυασμός EBRT και βραχυθεραπείας αν είναι καλή η λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος) με ταυτόχρονη χορήγηση αντι-ανδρογόνων (ADΤ) για 2-3 χρόνια.

Στον υψηλού κινδύνου ίσως μπορεί να ακτινοβοληθούν και οι πυελικοί λεμφαδένες παρ’ όλο που δεν υπάρχει όφελος στη συνολική θνητότητα και είναι αυξημένη η μακροχρόνια τοξικότητα κυρίως στην ουροδόχο κύστη – AUA 2022 (Δες πιο κάτω),

>> Άλλες μορφές θεραπείας όπως η καταστροφή με κρυοθεραπεία, η υψηλής ενέργειας υπέρηχοι (HIFU) και η focal photodynamic therapy (PDT), θεωρούνται ακόμη πειραματικές, και μπορεί να διενεργηθούν μόνο στα πλαίσια επίσημης μελέτης.

Η ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΗ

>> Περίπου το 33% των ασθενών παρουσιάζουν βιοχημική επανεμφάνιση μετά από τη θεραπεία.

>> Κλινικές μεταστάσεις δημιουργούνται περίπου 7-8 χρόνια μετά από βιοχημική επανεμφάνιση.

Σαν βιοχημική επανεμφάνιση ορίζεται:

a) Mετά από εγχείρηση η επίμονη* αύξηση του PSA πάνω από το 0.2 ng/mL αφού είχε μηδενιστεί πριν.

https://www.auajournals.org/doi/10.1097/JU.0000000000003892

b) Mετά από ακτινοθεραπεία η επίμονη* αύξηση του PSA πάνω από 2 ng/mL από το χαμηλότερο επίπεδο (ναδίρ) που έφτασε.

[Το μέσο PSA 6 μήνες μετά από ακτινοθεραπεία EBRT και 6μηνη θεραπεία στέρησης Ανδρογόνων (ADT) είναι 0.1 ng/ml (από 0-19).  Στους περισσότερους αυτό βρέθηκε κάτω από 0.1 ng/ml και αυτοί είχαν καλύτερη πρόγνωση.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0360301616328784]

* Επίμονη είναι αν τουλάχιστον 3 τιμές του PSA με μεσοδιαστήματα > 1 μήνα βρεθούν αυξημένες.

O έλεγχος του PSA αρχικά γίνεται τον 3^ο και 6^ο μήνα, μετά ανά 6μηνο μέχρι τον 3^ο χρόνο και μετά ανά έτος.

>> Για να διευκρινιστεί που εντοπίζονται τα καρκινικά κύτταρα θα διενεργηθεί PSMA PET/CT και mp MRI σε όσους μπορούν να αντέξουν νέα θεραπεία, με προσδόκιμο επιβίωσης πάνω από 10 χρόνια, ώστε να φανεί αν αυτά βρίσκονται σε μετάσταση ή στον προστάτη.

>> Όμως δεν έχουν όλοι με βιοχημική επανεμφάνιση αυξημένο κίνδυνο θανάτου, αλλά ορισμένες υποκατηγορίες.

### Μετά από εγχείρηση, αυξημένος κίνδυνος θανάτου παρατηρείται σε όσους έχουν ISUP grade 4–5 ή το PSA έχει διπλασιαστεί σε λιγότερο από 1 χρόνο (PSA–DT).

>> Σ’ αυτή την περίπτωση προσφέρεται ακτινοθεραπεία διάσωσης, αν το προσδόκιμο επιβίωσης είναι πάνω από 10 χρόνια.

Το PSA–DT υπολογίζεται στην διεύθυνση:

https://www.mdcalc.com/calc/10198/psa-doubling-time-psadt-calculator

### Μετά από ακτινοθεραπείες, αυξημένος κίνδυνος θανάτου παρατηρείται σε όσους έχουν ISUP grade 4–5 ή αν το διάστημα μέχρι να υπάρξει επίμονη* αύξηση του PSA πάνω από 2 ng/mL από το χαμηλότερο επίπεδο (ναδίρ) που έφτασε, ήταν λιγότερο από 18 μήνες.

(Επιπλέον αυξημένο κίνδυνο έχουν όσοι είναι μεγάλης ηλικίας και αν το PSA ήταν ψηλό πριν τις ακτινοθεραπείες).

>> Σ’ αυτή την περίπτωση γίνεται ριζική εγχείρηση διάσωσης ή βραχυθεραπεία ή στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σε τοπική επανεμφάνιση (μετά από βιοψία) στα πλαίσια μελέτης σε εξειδικευμένο κέντρο, αν το προσδόκιμο επιβίωσης είναι πάνω από 10 χρόνια.

>> Στους άλλους με μειωμένο κίνδυνο, προσφέρεται παρακολούθηση.

>> Δεν προσφέρεται θεραπεία με αντι-ανδογόνα αν το PSA χρειάστηκε περισσότερο από 12 μήνες για να διπλασιαστεί (PSA–DT).

https://www.nature.com/articles/s41391-023-00712-z

Η ΜΕΛΕΤΗ ProtecT

Τα αποτελέσματα 15ετίας της μελέτης ProtecT, (τα 2/3 των καρκίνων ήταν χαμηλού κινδύνου, το 24% ήταν μέτριου κινδύνου και το 9% ήταν υψηλού κινδύνου) για άντρες 50 ως 69 ετών έδειξαν παρόμοια θνητότητα από τον καρκίνο του προστάτη, περίπου 2.7%, στις 3 ομάδες, της ενεργής παρακολούθησης, της εγχείρησης, και της ακτινοθεραπείας, παρ’ όλο που οι μεταστάσεις ήταν σχεδόν διπλάσιες στο σκέλος της ενεργής παρακολούθησης (9.4% vs 4.7% vs 5%).

Η θνητότητα από οποιαδήποτε αιτία ήταν 21.7%, και ήταν παρόμοια στις 3 ομάδες.

>> Σε όσους ο καρκίνος Μετρίου κινδύνου, δεν αντιμετωπίστηκε με προστατεκτομή ή ακτινοβολίες, η θνητότητα από τον καρκίνο είναι 13% στα 10 χρόνια και 19.6% στα 15 χρόνια.

Οι ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ στην ίδια μελέτη:

Στα 7-12 χρόνια υπάρχει απώλεια ούρων που χρειάζεται πάνες στο 21% όσων υποβάλλονται σε εγχείρηση και στο 5.5% όσων υποβάλλονται σε ακτινοθεραπείες.

Στα 7 χρόνια δεν είχαν επαρκή στύση για συνεύρεση το 82% όσων υποβάλλονται σε εγχείρηση και το 73% όσων υποβάλλονται σε ακτινοθεραπείες.

Στα 12 χρόνια υπήρχε απώλεια κοπράνων στο 6% όσων υποβάλλονται σε εγχείρηση και το 12%  όσων υποβάλλονται σε ακτινοθεραπείες.

>> Παρενέργειες σύμφωνα με τον Αγγλικό οργανισμό NICE

Μέτρια ή Σοβαρή ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ παρατηρείται στο 6μηνο στο 4% σε ενεργή παρακολούθηση στο 6% στην ακτινοθεραπεία και στο 19% σε όσους υποβάλλονται σε εγχείρηση.

Στα 6 χρόνια τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 8%, 5% και 13%.

Ακράτεια κοπράνων πάνω από 1 φορά την εβδομάδα στα 6 χρόνια παρατηρείται στο 3% στην ενεργή παρακολούθηση, στο 4% στην ακτινοθεραπεία και στο 2% στην εγχείρηση.

Επιπλέον υπάρχει μια ελάχιστη αύξηση της πιθανότητας καρκίνου του ορθού από την ακτινοθεραπεία.

ΟΙ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Σε όσους έχουν ευνοϊκό μέτριας επικινδυνότητας εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη και επιλέξουν την ακτινοβολία, υπάρχουν 2 επιλογές, η εξωτερική ακτινοβολία (External beam radiation therapy – EBRT) ή η εμφύτευση ραδιενεργού υλικού στον προστάτη χαμηλής δόσης ακτινοβολίας (LDR) αν είναι καλή η λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος.

Σε όσους έχουν ΜΗ ευνοϊκό μέτριας επικινδυνότητας καρκίνο και  σε όσους έχουν υψηλού κινδύνου εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη και επιλέξουν την ακτινοβολία, υπάρχουν 2 επιλογές, η εξωτερική ακτινοβολία (EBRT) ή ενδεχομένως συνδυασμός EBRT συν βραχυθεραπεία (LDR ή HDR) αν είναι καλή η λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος.

Η ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η εξωτερική ακτινοθεραπεία από γραμμικό επιταχυντή EBRT (ακτινοβολία φωτονίων – ακτίνες Χ), είναι διαμορφούμενης έντασης ακτινοθεραπεία (IMRT) με κλιμάκωση της δόσης, που καθοδηγείται από εικόνες (Image Guided Radiotherapy ή IGRT) με συνολική δόση 76–78 Gray (Gy) ή μέτρια υποκλασματοποίηση με 60 Gy/σε 20 μέρες σε 4 εβδομάδες ή 70 Gy/σε 28 μέρες (fx) σε 6 εβδομάδες.

[ή μπορεί να χορηγηθεί η ογκομετρικά διαμορφούμενη τοξοειδής ακτινοθεραπεία (volumetric modulated arc therapy ή VMAT) που καθοδηγείται από εικόνες (IGRT). Αυτή διαρκεί λιγότερο, 2-3 λεπτά συνολικά]

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σχήμα ακτινοθεραπείας (1.8–2 Gy/fx) των 7 – 8 εβδομάδων (38 μέρες) με συνολική δόση 76–78 Gy ή σχήμα μέτριας υποκλασματοποίησης (2.5–3.4 Gy/fx) των 6 εβδομάδων (28 μέρες) με συνολική δόση 70 Gy ή με σχήμα 4 εβδομάδων (20 μέρες) με συνολική δόση 60 Gy.

>> Υπ’ όψιν ότι η ακτινοβολία με πρωτόνια ΔΕΝ είναι καλύτερη από τις υπόλοιπες.

>> Οι παρενέργειες της ακτινοβολίας οφείλονται στην ακτινοβόληση των γειτονικών υγιών οργάνων και είναι: Από το ουροποιητικό δυσουρία, συχνή ούρηση, αιματουρία κλπ., από το έντερο διάρροιες, αιμορραγία από το ορθό κλπ. Επίσης εξάντληση και απώλεια στύσης.

Σοβαρές παρενέργειες παρατηρούνται περίπου στο 2% των θεραπευομένων.

Η ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η βραχυθεραπεία είναι η εσωτερική ακτινοβόληση του προστάτη με τοποθέτηση ραδιενεργών εμφυτευμάτων. Για να τοποθετηθούν αυτά προϋποτίθεται καλή λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος.

Αυτές είναι δύο ειδών: Η Χαμηλής Δόσης (LDR), όπου τα εμφυτεύματα, κυρίως με ραδιενεργό Iodine-125, παραμένουν στον προστάτη και ακτινοβολούν για μερικούς μήνες, και η Υψηλής Δόσης προσωρινή ακτινοβολία (HDR) διάρκειας λεπτών με ραδιενεργό Iridium-192.

Η Χαμηλής Δόσης (LDR) μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σαν μονοθεραπεία στον ευνοϊκό μέτριου κινδύνου καρκίνο.

Η μία ή άλλη μορφή βραχυθεραπείας ίσως μπορεί να συνδυαστούν με την εξωτερική ακτινοβολία (IMRT/VMAT συν IGRT) σε όσους έχουν ΜΗ ευνοϊκό μέτριου κινδύνου καρκίνο και σε υψηλού κινδύνου καρκίνο.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΟΛΟΚΛΗΡΗΣ ΤΗΣ ΠΥΕΛΟΥ ?

Ακτινοβολία θα διενεργηθεί σε ολόκληρη της πύελο ώστε να καταστραφούν και καρκινικά κύτταρα που ενδεχομένως μεταφέρθηκαν στους αντίστοιχους λεμφαδένες ΜΟΝΟ στην περίπτωση ΥΨΗΛΟΥ κινδύνου καρκίνο και εφόσον η πιθανότητα αυτή ξεπερνά το 20% με τον τύπο Roach. = 2/3 x PSA + ([Gleason-6] x 10).

Πιο πρόσφατος υπολογιστής είναι ο Yale formula,  όπου όριο ακτινοβόλησης ολόκληρης της πυέλου θεωρείται η πιθανότητα >15%.

https://www.evidencio.com/models/show/699

Στον υψηλού κινδύνου ίσως μπορεί να ακτινοβοληθούν και οι πυελικοί λεμφαδένες (whole pelvic RT ή WPRT) παρ’ όλο δεν υπάρχει όφελος στη συνολική θνητότητα και είναι αυξημένη η μακροχρόνια τοξικότητα (late GU > 2 effects) κυρίως στην ουροδόχο κύστη (17.7% vs 7.5% στην ακτινοβόληση μόνο του προστάτη) – AUA 2022

Αντίθετα σε όσους είναι χαμηλού ή μέτριου κινδύνου και επιλέξουν ακτινοθεραπεία, ΔΕΝ ακτινοβολούνται οι πυελικοί λεμφαδένες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΕΡΗΣΗΣ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ (ADT – ANDROGEN DEPRIVATION THERAPY)

Ο πολλαπλασιασμός των καρκινικών κυττάρων  του καρκίνου του προστάτη ευνοείται από τα ανδρογόνα. Έτσι σε μερικές περιπτώσεις χορηγούνται φάρμακα ώστε να μην υπάρχουν ή /και να μην δρουν τα Ανδρογόνα (η Τεστοστερόνη που παράγεται από τους όρχεις) στα κύτταρα.

Η θεραπεία θεωρείται αποτελεσματική αν η Τεστοστερόνη μειωθεί σε λιγότερο από 20 ng/dL (< 0.7 nmol/L).

>> Η χορήγηση “Αντιανδρογόνων” (ADT) γίνεται σχεδόν πάντα σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία.

Created for the National Cancer Institute, http://www.cancer.gov

Μπορεί να χορηγηθεί αγωνιστής Ωχρινοτρόπου Ορμόνης (LHRH) μόνος του ή LHRH ανταγωνιστής μόνος του ή συνδυασμός LHRH αγωνιστή με αποκλειστή των υποδοχέων των Ανδρογόνων (ο τελευταίος συνήθως χορηγείται για 1 μήνα).

Αυτά μπορεί να χορηγηθούν πριν και ταυτόχρονα ή ταυτόχρονα και μετά τις ακτινοθεραπείες, όμως ίσως είναι καλύτερη η χορήγηση τους ταυτόχρονα και μετά τις ακτινοθεραπείες.

Σε όσους είναι υψηλού κινδύνου με συμπτώματα και μειωμένο προσδόκιμο ζωής ίσως χορηγηθούν σαν Μονοθεραπεία “Aντιανδρογόνα” (ADT).

Παρενέργειες από τα “Aντιανδρογόνα” (ADT): Απώλεια στύσης, κατάγματα λόγω οστεοπόρωσης, απώλεια μυϊκής μάζας, αύξηση σωματικού βάρους, κατάθλιψη κλπ.

>> Οι αγωνιστές LHRH προκαλούν σε δεύτερη φάση τη ΜΗ παραγωγή Ωχρινοτρόπου Ορμόνης, που δρα στους όρχεις για να παραχθούν Ανδρογόνα.

Αυτά είναι Leuprolide (Lupron, Elityran), Goserelin (Zoladex), Triptorelin (Trelstar, Arvekap), Ηistrelin (Vantas).

>> LHRH ανταγωνιστές είναι τα Degarelix (Firmagon) σε ένεση, Relugolix (Orgovyx) από το στόμα. Το τελευταίο ίσως είναι καλύτερο από την ένεση Elityran.

>> Οι αποκλειστές των υποδοχέων Ανδρογόνων στο σώμα είναι οι πρώτης γενιάς, μη στεροειδείς:

Flutamide (Eulexin), Bicalutamide (Casodex), και Nilutamide (Nilandron, Anandron),

και οι δεύτερης γενιάς (ARPis):

Enzalutamide (Xtandi), Apalutamide (Erleada), και Darolutamide (Nubeqa). Οι δεύτερης γενιάς χρησιμοποιούνται κυρίως σε υψηλό κίνδυνο μεταστάσεων, σε castration-resistance καρκίνο (CRPC).

ΑΙΤΙΕΣ ΤΩΝ ΚΑΡΚΙΝΩΝ

>> Οι Καρκίνοι προκαλούνται από διάφορες αιτίες που έχουν σαν αποτέλεσμα  μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια που ευνοούν τον καρκίνο ή/και επιγενετικές αλλαγές σ’ αυτά τα γονίδια.

>> Οι μεταλλάξεις ή/και οι επιγενετικές αλλαγές, γίνονται σε τρία είδη γονιδίων:

α) στα ογκογονίδια αν η μετάλλαξη αυξάνει τη δράση τους, β) σε γονίδια που καταπιέζουν τη δημιουργία όγκων αν η μετάλλαξη μειώνει τη δράση τους και γ) σε γονίδια που διορθώνουν το DNA αν η μετάλλαξη μειώνει τη δράση τους.

(Οι επιγενετικές αλλαγές ενεργοποιούν ή απενεργοποιούν γονίδια που σχετίζονται με τον καρκίνο μέσω ενεργοποίησης ή απενεργοποίησης της δημιουργίας mRNA από αυτά)

> Η συσσώρευση μεταλλάξεων ή/και επιγενετικών αλλαγών διαρκεί συνήθως χρόνια ή δεκαετίες ώστε να δημιουργηθεί το πρώτο καρκινικό κύτταρο.

>>> Το πρώτο καρκινικό κύτταρο έχει καταφέρει να ξεφύγει διαδοχικά από όλους τους ελέγχους και επιδιορθώσεις του DNA (κατά τις κυτταρικές διαιρέσεις και τις βλάβες του από άλλους παράγοντες), από τον προγραμματισμένο θάνατο (απόπτωση) όσων κυττάρων δημιουργούνται με ελαττωματικό DNA και επιπλέον καταφέρνει να  “κρυφτεί” από το ανοσοποιητικό σύστημα για να μην εξοντωθεί.

>> Στη συνέχεια αυτό βρίσκει τρόπο να διαιρείται χωρίς ελέγχους, αμέτρητες φορές (με διατήρηση του μήκος των τελομερών στο ελάχιστο δυνατό).

Πιο πάνω φαίνονται καρκινικά κύτταρα του προστάτη

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://evidence.nejm.org/doi/10.1056/EVIDoa2300018

https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq#_69

https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2018.36.6_suppl.130

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214122

https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG-Guidelines-on-Prostate-Cancer-2023_2023-06-13-141145.pdf

https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/early-detection-of-prostate-cancer-guidelines

https://www.nice.org.uk/guidance/ng131/chapter/Recommendations#localised-and-locally-advanced-prostate-cancer

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33497252/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9902004/

https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq#_69

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167814022001153

https://www.nice.org.uk/guidance/ng131/evidence/evidence-reviews-for-risk-stratification-of-localised-prostate-cancer-pdf-10895771342

https://www.nice.org.uk/guidance/ng131/chapter/recommendations

https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.03282

https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.23.00617

https://www.rtog.org/News/NRG-Oncology-Trial-Does-Not-Improve-Overall-Survival

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5471896/

Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας (Mitral regurgitation ή MR) λέγεται η μη στεγανή σύγκληση των δυο φύλλων (γλωχίνων) της, οπότε όταν συσπάται η αριστερή κοιλία το αίμα που βρίσκεται σ’ αυτήν εκτοξεύεται δυστυχώς και προς τα πίσω στον αριστερό κόλπο, αντί μόνο στην αορτή όπως είναι το σωστό.

Έτσι στην Ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας αφ’ ενός μεν εκτοξεύεται λιγότερο αίμα προς την αορτή, αφ’ ετέρου δε, δεν μπορεί να αναρροφηθεί εύκολα το αίμα από τους πνεύμονες.

Οι άνθρωποι άνω των 75 ετών παρουσιάζουν μέτρια προς βαρειά ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε ποσοστό 12.5%.

ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Η χρόνια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να είναι πρωτοπαθής, από βλάβη δομικών στοιχείων της βαλβίδας (γλωχίνων, τενοντίων χορδών, θηλοειδών μυών) ή να είναι δευτεροπαθής, λόγω διάτασης της αριστερής κοιλίας από καρδιακή ανεπάρκεια, με φυσιολογική όμως βαλβίδα (π.χ. από στεφανιαία νόσο, διατατική μυοκαρδιοπάθεια κλπ.)

[Η πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, προκαλείται στις ανεπτυγμένες χώρες κυρίως από πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (παλιότερα ήταν συχνή η βλάβη της από ρευματικό πυρετό).

Αυτή οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλιση της βαλβίδας στα νεότερα άτομα, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες οφείλεται σε εκφύλιση λόγω μείωσης των συνδετικών και ελαστικών στοιχείων στην βαλβίδα.]

Η βαρειά πρωτοπαθής ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας αργότερα οδηγεί σε οξύ πνευμονικό οίδημα και σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Αν δεν διορθωθεί προκαλεί τελικά θάνατο (περίπου 50% στην 5ετία).

Η θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι φαρμακευτική και αν χρειάζεται και επεμβατική.

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Σε όσους έχουν βαρειά πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η εγχείρηση αποτελεί την πρώτη επιλογή σε ανθρώπους:

α) με έντονα συμπτώματα

β) σε ασυμπτωματικούς με κολπική μαρμαρυγή ή με συστολική πνευμονική υπέρταση (> 50 mm Hg) ή αν το κλάσμα εξωθήσεως τους είναι < 60% (ή η LVESD ≥45 mm)

[ή αν η LVESD είναι ≥40 mm και επιπλέον υπάρχει: είτε μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (≥60 mL/m² BSA) είτε πρόπτωση της μιτροειδούς με την άκρη της γλωχίνας να γυρνά προς τον αριστερό κόλπο (flail leaflet).]

# Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Συνιστάται σχεδόν μόνο αν ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε εγχείρηση bypass και η δευτεροπαθής ανεπάρκεια είναι βαριά.

Γενικά προτιμάται η επιδιόρθωση της βαλβίδας (βαλβιδοπλαστική) αντί της αντικατάστασης της, εφ’ όσον  το επιτρέπει η ανατομία  της βαλβίδας.

Αν χρειάζεται αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, αυτή μπορεί να γίνει είτε με μηχανική (για μικρότερους των 65-70 ετών) είτε με βιολογική βαλβίδα (ανθρώπινη, χοιρινή ή βόεια).

Όμως σε ένα μεγάλο ποσοστό δεν μπορεί να διενεργηθεί εγχείρηση λόγω πολύ μεγάλου κινδύνου θανάτου (από μεγάλη ηλικία, από μείωση της σύσπασης της αριστερής κοιλίας ή από τη συνύπαρξη βαρειών παθήσεων).

Λόγω αυτής της ανάγκης κατά τα τελευταία χρόνια έχουν εξελιχθεί μέθοδοι που βελτιώνουν την ανεπάρκεια, χωρίς να γίνεται εγχείρηση.

[Σε εγχείρηση της μιτροειδούς βαλβίδας με ταυτόχρονη βαλβιδοπλαστική της τριγλώχινας βαλβίδας (σε μέτρια ή ελαφριά ανεπάρκεια της), συγκριτικά με την εγχείρηση της μιτροειδούς μόνο: Στα 2 χρόνια μειώθηκε η πιθανότητα αύξησης της βαρύτητας της ανεπάρκειας της τριγλώχινας αλλά αυξήθηκε η ανάγκη για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη (κυρίως λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού) από το 2.5% στο 14.1%/

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115961]

https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/36/2739/4095039#115331418

ΟΙ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ)

Αυτές γίνονται με καθετήρα που εισάγεται από φλέβα (διαδερμικά), τρυπά το μεσοκολπικό διάφραγμα και φτάνει στην “χαλασμένη” μιτροειδή βαλβίδα είτε για να την επιδιορθώσει είτε για να την αντικαταστήσει.

(Η απόφαση για το αν είναι εφικτή μια διαδερμική τεχνική και επιπλέον η καθοδήγηση κατά τη διάρκεια της, γίνεται με τη χρησιμοποίηση διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος και τρισδιάστατης απεικόνισης της μιτροειδούς βαλβίδας.)

Α) Τα συστήματα διαδερμικής “επιδιόρθωσης” που μικραίνουν τη χαραμάδα ανάμεσα στα φύλλα της βαλβίδας και είναι 3 ειδών: Η επιδιόρθωση με συσκευή που “συρράπτει ” (ενώνει) τα δυο φύλλα της βαλβίδας, η άμεση βαλβιδοπλαστική και η έμμεση βαλβιδοπλαστική.

1) Για την “ένωση” των φύλλων της βαλβίδας (edge-to-edge) υπάρχουν δυο συσκευές μέχρι σήμερα, το MitraClip σύστημα της Abbott, με > 80.000 τοποθετήσεις σε όλη τη γη και το νέο σύστημα PASCAL της Edward.

2) Με τη διαδερμική άμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετείται συνθετικός ενισχυτικός δακτύλιος που υποστηρίζει τον ανατομικό μιτροειδικό δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους σε περίπτωση δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της βαλβίδας (π.χ. Edwards Cardioband mitral reconstruction system, Millipede IRIS complete annuloplasty ring).

3) Για τη διαδερμική έμμεση βαλβιδοπλαστική τοποθετούνται συσκευές που ασκούν εξωτερικά περιμετρική δύναμη στο δακτύλιο (annulus) από όπου εκφύονται τα δυο φύλλα της βαλβίδας, οπότε μικραίνει το κενό ανάμεσα τους (π.χ. Carillon Mitral Contour System και MVRx ARTO System).

Β) Τα συστήματα διαδερμικής “αντικατάστασης” της μιτροειδούς βαλβίδας (Transcatheter mitral valve implantation ή TMVI)είναι δυο ειδών:

i) Αυτά που χρησιμοποιούν παράτυπα συσκευές που προορίζονται για TAVI  (TAVR = διαδερμική αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας)

Στην ανωτέρω εικόνα φαίνεται μια βαλβίδα Sapien 3 που τοποθετείται στη θέση μιας χαλασμένης βιολογικής βαλβίδας της μιτροειδούς (αυτή είχε τοποθετηθεί παλιότερα με εγχείρηση).

ii) Συσκευές εξειδικευμένες για τη μιτροειδή βαλβίδα, που προς το παρόν δεν έχουν πάρει πράσινο φως για χρησιμοποίηση σε ανθρώπους.

ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ MITRACLIP ΤΗΣ ABBOTT

Το σύστημα MITRACLIP είναι το πρώτο διαδερμικό σύστημα που χρησιμοποιήθηκε.

Έχει εγκριθεί από το FDA για δυο περιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενών με βαρειά ανεπάρκεια της Μιτροειδούς Βαλβίδας:

# Σαν παρηγορητική θεραπεία σε βαρειά χρόνια εκφυλιστική (όχι ρευματική) πρωτοπαθή ανεπάρκεια της, που έχουν λογικό προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά μεγάλη πιθανότητα χειρουργικού θανάτου (> 6% αν θα γινόταν βαλβιδοπλαστική, > 8% αν θα γινόταν αντικατάσταση της βαλβίδας).

# Σαν θεραπεία δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της από καρδιακή ανεπάρκεια, όταν η μέγιστη ανεκτή υπάρχουσα θεραπεία, φαρμακευτική κυρίως, δεν επαρκεί.

Σ’ αυτήν, το MITRACLIP προσφέρει επιπλέον της μείωσης των συμπτωμάτων και όφελος επιβίωσης. Αυτή η ένδειξη έγινε πρόσφατα δεκτή από το FDA. (Η εγχείρηση δεν προσφέρει όφελος επιβίωσης στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.)

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://smw.ch/article/doi/smw.2019.20023#d06ebe3d900c4e458bf80e9436c13452d24e7246

Ενημερώθηκε στις 9/9/2020

Η Ισθμική στένωση της Αορτής (Coarctation of the aorta ή CoA) είναι η εκ γενετής στένωση του αυλού της αορτής, συνήθως αμέσως μετά την αριστερή υποκλείδιο αρτηρία (που αιματώνει το αριστερό χέρι) και χαρακτηρίζεται από υπέρταση μόνο στο άνω σώμα, που προκαλεί βλάβες στην καρδιά, τον εγκέφαλο και την ανιούσα αορτή.

Λόγω της Ισθμικής στένωσης της Αορτής (CoA) αυξάνεται το αίμα που πάει στο κεφάλι και τα χέρια, με αποτέλεσμα συστολική υπέρταση στα χέρια και μειώνεται το αίμα που πάει στα όργανα της κοιλιάς και στα πόδια, οπότε υπάρχει συστολική ”υπόταση” στα πόδια.

Αυτή αποτελεί περίπου το 6% των συγγενών καρδιοπαθειών συχνότερα στα αγόρια (2:1 με τα κορίτσια) και εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 2.400 νεογνά. (η CoA εμφανίζεται στο 15% των νεογνών που έχουν σύνδρομο Turner). Υπάρχει αυξημένη πιθανότητα CoA σε συγγενείς ανθρώπων με CoA.

Συχνά η CoA συνυπάρχει με άλλες συγγενείς καρδιοπάθειες όπως την διγλώχινα αορτική βαλβίδα (περίσσότερο από 50% ! – Μερικές φορές συνυπάρχει ανεύρυσμα ανιούσας αορτής) την μεσοκολπική επικοινωνία, τον ανοικτό αρτηριακό πόρο, τη στένωση της αορτικής βαλβίδας, τη βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς, τα ενδοκρανιακά αρτηριακά ανευρύσματα (αυτά παρατηρούνται στο 10% και πρέπει να ελέγχεται η ύπαρξη τους με μαγνητική αγγειογραφία) κλπ.

Η στένωση θεωρείται σημαντική όταν ξεπερνά το 50% του αυλού της αορτής  ή/και αν υπάρχει διαφορά συστολικής πίεσης > 20 mmHg μεταξύ των χεριών και των ποδιών. Επίσης αν έχει προκαλέσει Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Για τη διάγνωση θα χρειαστεί η μέτρηση πιέσεων χεριών και ποδιού, η διενέργεια εγχρώμου υπερηχογραφήματος της αορτής και η μαγνητική αορτογραφία (MRA).

Τα συμπτώματα ποικίλουν ανάλογα με την βαρύτητα της στένωσης. Σε πολύ βαρειά στένωση το νεογνό εμφανίζει καρδιακή ανεπάρκεια, shock και βαρειά νεφρική ανεπάρκεια.

Σε ελαφρότερη στένωση εμφανίζονται, χρόνια αργότερα, δύσπνοια, πονοκέφαλοι, στηθάγχη, εξάντληση, κρύα πόδια, πόνος στα πόδια κατά το βάδισμα (διαλείπουσα χωλότητα) κλπ.

Επιπλέον δημιουργείται υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (που πρέπει να εκτοξεύσει αίμα απέναντι στη στενωμένη αορτή) και τελικά, σε μη επιδιόρθωση της ισθμικής στένωσης (CoA), η καρδιά καταλήγει με καρδιακή ανεπάρκεια.

Λόγω των ανωτέρω η νοσηρότητα και η θνητότητα είναι αυξημένη στην CoA, τόσο πριν την επιδιόρθωση της και επιπλέον ακόμη και χρόνια μετά από επιτυχημένη επιδιόρθωση της, έτσι αυτή θεωρείται ”δια βίου πάθηση” (30 χρόνια μετά από εγχείρηση ζει περίπου το 75%).

Η υπέρταση στο άνω σώμα (ηρεμίας ή κοπώσεως) δυστυχώς παραμένει σε περισσότερους από τους μισούς και μετά από επιτυχημένη επέμβαση εγχείρησης ή τοποθέτησης stent.

Αν δεν επιδιορθωθεί η CoA, ο μέσος όρος ζωής είναι τα 35 χρόνια περίπου, στην ηλικία δε των 45 ετών έχει αποβιώσει το 75%, λόγω καρδιακής ανεπάρκειας, ρήξης της αορτής, βακτηριακής ενδαρτηρίτιδας– ενδοκαρδίτιδας, ενδοκρανιακής αιμορραγίας (από ρήξη ανευρύσματος εγκεφαλικής αρτηρίας), στεφανιαίας νόσου κλπ.

Έτσι όσοι έχουν Ισθμική στένωση της αορτής, χρειάζονται και έγκαιρη διάγνωση και παρακολούθηση εφ’ όρου ζωής.

Λόγω της στένωσης σιγά – σιγά δημιουργείται παράπλευρη κυκλοφορία (παράκαμψη της στένωσης) από τις αρτηρίες που δέχονται πολύ αίμα, προς τις αρτηρίες της κοιλιάς και των ποδιών, μέσω της έσω μαστικής αρτηρίας, των μεσοπλευρίων αρτηριών και άλλων αρτηριών.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Τα συμπτώματα της CoA είναι ανάλογα με τη βαρύτητα της στένωσης.

Σε βαρειά στένωση εμφανίζεται καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση και μη αύξηση του βάρους στις πρώτες ημέρες- εβδομάδες της γέννησης.

[Σε κριτική  στένωση στο νεογνό εμφανίζεται καρδιακή ανεπάρκεια, shock και οξέωση (λόγω πολύ μειωμένης αιμάτωσης στα όργανα μετά τη στένωση) μόλις κλείσει ο αρτηριακός πόρος].

Σε ελαφρύτερη στένωση εμφανίζεται αργότερα, στα παιδιά ή ακόμη και στην ενήλικη ζωή,  ψηλή πίεση πριν την στένωση με αποτέλεσμα βλάβες στην καρδιά (καρδιακή ανεπάρκεια, και στεφανιαία νόσος), στον εγκέφαλο (πονοκέφαλος, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο και υπερτασική εγκεφαλοπάθεια)  και στην αορτή (διαχωριστικό ανεύρυσμα ή ρήξη αορτής στην ανιούσα συνήθως αορτή) και υπόταση στα πόδια οπότε εμφανίζεται η διαλείπουσα χωλότητα και η εξάντληση στο βάδισμα.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ CoA

Υποψία θα υπάρξει από τον κορεσμό Οξυγόνου που θα ελεγχθεί σε όλα τα νεογνά πριν το εξιτήριο από το μαιευτήριο.

Αν αυτός βρεθεί < 96% στα πόδια ή αν υπάρχει διαφορά κορεσμού  Οξυγόνου μεταξύ του δεξιού χεριού και των ποδιών > 3%, υπάρχει υποψία ισθμικής στένωσης (CoA).

Όταν υπάρχουν συμπτώματα συμβατά με CoA ή ο κορεσμός του Οξυγόνου έχει τα πιο πάνω χαρακτηριστικά ελέγχεται αν η συστολική πίεση στα πόδια είναι μικρότερη από του δεξιού χεριού.

Η επιβεβαίωση της CoA γίνεται με το έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα (υπερστερνική λήψη) και με Μαγνητική τομογραφία της αορτής (MRΑ) όπου θα φανεί η Ισθμική στένωση της όπως και η πιθανή ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας.

(Στο ΗΚΓφημα φαίνεται υπερτροφία αριστεράς κοιλίας και στην ακτινογραφία θώρακος υπερτροφία αριστεράς κοιλίας και ίσως διάβρωση της 3^ης ως 8^ης πλευράς, μετά την ηλικία των 5 ετών, από τις διογκωμένες μεσοπλεύριες αρτηρίες).

 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο τρόπος εξάλειψης της στένωσης, εξαρτάται από τη βαρύτητα της, την κλινική παρουσία, την πολυπλοκότητα της, από αν είναι  ‘’πρώτη’’ στένωση ή επαναστένωση (μετά από προηγούμενη θεραπεία) και από το σωματικό βάρος του ασθενούς (δηλαδή αν η διάμετρος της μηριαίας αρτηρίας χωρά για να περάσει καθετήρας με stent).

# Γενικά συνιστάται επέμβαση αν η συστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 20 mm Hg στα χέρια συγκριτικά με τα πόδια ή αν φαίνεται μεγάλη στένωση (> 50%) σε MRΑ ή CTΑ ταυτόχρονα με έντονη παράπλευρη κυκλοφορία ή σε έντονα συμπτώματα. 

Α) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΡΟΥΣ < 25 ΚΙΛΩΝ

## Η εγχείρηση είναι η μέθοδος επιλογής σε πρώτη (native) στένωση.

# Τα νεογνά και τα μικρά παιδιά που έχουν μεγάλη στένωση ή/και έντονα συμπτώματα (δυσκολία στην αναπνοή, μη αύξηση βάρους) υποβάλλονται σε άμεση εγχείρηση.

[Η εγχείρηση γίνεται μετά από σταθεροποίηση με διουρητικά για την καρδιακή ανεπάρκεια, με β-αναστολείς για την υπέρταση και με προσταγλανδίνη Ε1 στα νεογνά (ανοίγει τον αρτηριακό πόρο, οπότε αν αυτός βρίσκεται μετά την στένωση, περνά φλεβικό αίμα στην κατιούσα αορτή).]

# Σε ”ελαφρά” μόνο ισθμική στένωση, χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια ή συμπτώματα της πάθησης, φαίνεται ότι η καλύτερη ηλικία για επιδιόρθωση είναι μεταξύ 5 και 9 ετών.

[Η καλύτερη ηλικία για επιδιόρθωση αν δεν υπάρχει δύσπνοια (καρδιακή ανεπάρκεια) ή άλλα έντονα συμπτώματα, είναι αυτή με την μικρότερη πιθανότητα επαναστένωσης, υπολειπόμενης υπέρτασης και πρόωρου θανάτου.

Έχει βρεθεί ότι σε όσους έγινε εγχείρηση σε ηλικία <5 ετών υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα επαναστένωσης και 2^ης επέμβασης. Σε όσους έγινε η εγχείρηση μετά την ηλικία των 9 ετών υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα υπολειπόμενης Υπέρτασης.

Έτσι μερικοί συνιστούν η επέμβαση να γίνει μεταξύ 5 και 9 ετών.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713025308

Σε άλλη μελέτη φάνηκε ότι η μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης μετά από εγχείρηση, υπάρχει σε όσους αυτή έγινε σε ηλικίες  κάτω των 9 – 10 ετών.

https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(94)70264-0/abstract ]

# Διάταση με μπαλόνι γίνεται:

1) Σε επαναστένωση ή σε υπολειπόμενη στένωση μετά από εγχείρηση.

2) Για σταθεροποίηση έντονα συμπτωματικού σαν ανακουφιστικό μέτρο μέχρι την διενέργεια εγχείρησης.

Β) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΒΑΡΟΥΣ > 25 ΚΙΛΩΝ

## Η τοποθέτηση stent, με καθετηριασμό, μέσω της μηριαίας αρτηρίας, είναι η μέθοδος επιλογής για όσους είναι > 25 κιλά για πρώτη στένωση ή για επαναστένωση (ή για ανεύρυσμα από προηγούμενη παρέμβαση).

# Σε όσους δεν παρουσιάζουν καρδιακή ανεπάρκεια ή έντονα συμπτώματα, ίσως η καλύτερη ηλικία για να γίνει τοποθέτηση stent, είναι η ηλικία που ο ασθενής είναι > 25 κιλά και πρίν την ηλικία των 10 ετών.

# Η εγχείρηση γίνεται σε πολύπλοκη ανατομία της αορτής ή αν συνυπάρχουν άλλες παθήσεις που χρειάζονται εγχείρηση καρδιάς.

Coarctation Stenting

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ

Μετά από οποιαδήποτε επιδιόρθωση, πρέπει να γίνεται συχνά επανέλεγχος δια βίου, κυρίως με μαγνητική αορτογραφία (MRA) για λόγους ακτινοβολίας ή με αξονική τομογραφία (CTA).

Μετά την επιδιόρθωση μπορεί να συμβούν διάφορες επιπλοκές, όπως επαναστένωση, δημιουργία ανευρύσματος, επιμένουσα υπέρταση (σε περισσότερους από το 1/3 διατηρείται η υπέρταση παρά την θεραπεία) διαχωριστικό ανεύρυσμα κλπ.

Στους ενήλικες, πιθανόν οι βλάβες από την CoA να μην είναι αναστρέψιμες ακόμη και αν γίνει επιδιόρθωση της.

Επίσης πρέπει να ελέγχεται συχνά η πίεση χεριών και ποδιών και η πίεση σε δοκιμασία κοπώσεως και επιπλέον, αν υπάρχει πρόβλημα με τη θεραπεία της υπέρτασης να τοποθετηθεί και 24ωρη συσκευή καταγραφής της πίεσης.

Επίσης πρέπει να γίνεται έλεγχος για πιθανή στεφανιαία νόσο και για πιθανό ανεύρυσμα αρτηρίας του εγκεφάλου στους ενήλικες.

ΕΙΔΙΚΟΤΕΡΑ

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Σε CoA η εγχείρηση είναι η μέθοδος επιλογής σε ασθενείς βάρους < 25κιλών (με πρώτη στένωση). Επίσης είναι η μέθοδος επιλογής σε μεγαλύτερους που έχουν είτε πολύπλοκη ανατομία της αορτής είτε που έχουν και άλλη πάθηση που χρειάζεται εγχείρηση καρδιάς.

Σ’ αυτήν προτιμάται η αφαίρεση του στενωμένου τμήματος και τελικο-τελική συρραφή (σε στένωση μήκους < 5 χιλιοστά).

Η χειρουργική θνητότητα είναι περίπου 2.5% στα μεγαλύτερα παιδιά (στα νεογνά είναι πολύ ψηλότερη). Η επιβίωση 30 χρόνια μετά, είναι περίπου 77%.

Επαναστένωση μετά την εγχείρηση γίνεται περίπου στο 15% των νεογνών και στο 10% των μεγαλύτερων παιδιών.

Η δημιουργία ανευρύσματος μετά από εγχείρηση έχει πιθανότητα περίπου 17%.

Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Η τοποθέτηση ‘’γυμνού’’ stent, με καθετηριασμό, μέσω της μηριαίας αρτηρίας, είναι η μέθοδος επιλογής για όσους είναι > 25 κιλά για πρώτη στένωση ή για επαναστένωση ή για ανεύρυσμα (μετά από προηγηθείσα εγχείρηση ή προηγηθείσα διάταση με μπαλόνι).

(Οι αρτηρίες των μικρότερων παιδιών δεν χωρούν για να περάσουν οι σημερινής τεχνολογίας καθετήρες με το stent)

Το stent δε, θα πρέπει να μπορεί να διανοιχθεί σε τελικό μέγεθος για ενήλικο (> 2 εκατοστά), γιατί σε μεγαλύτερη ηλικία θα χρειαστεί να γίνει ξαναδιάταση του.

Η τοποθέτηση stent προτιμάται από την διάταση με μπαλόνι γιατί έχει μεγαλύτερη άμεση επιτυχία και μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας ανευρύσματος και επαναστένωσης.

ΤΟ ΚΑΛΥΜΜΕΝΟ STENT

Για μείωση του κινδύνου βλάβης του τοιχώματος της αορτής και της δημιουργίας ανευρύσματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί Καλυμμένο stent (Covered stent) π.χ. NuMED Covered CP stent, αντί για το γυμνό stent.

https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf15/P150028B.pdf

Το Καλυμμένο stent ενδείκνυται σε:

1) πολύ βαρειά CoA (< 3 χιλιοστά διάμετρο στη στένωση), 2) σε οξύ ή χρόνιο τραυματισμό του τοιχώματος της αορτής, 3) σε σύνδρομα που δημιουργούν ασθενές τοίχωμα στην αορτή, 4) αν υπάρχει ανεύρυσμα στην ανιούσα αορτή, 5) σε μεγάλη ηλικία που η αορτή έχει Ασβέστιο, 6) αν δεν ανοίγει εύκολα η στένωση στην διάταση με το μπαλόνι.

Επίσης 7) αν συνυπάρχει μαζί τη στένωση και ανεύρυσμα της αορτής. Επιπλέον χρησιμοποιείται 8) σαν θεραπεία διάσωσης μετά από επιπλοκές γυμνού stent (μετά από δημιουργία ανευρύσματος ή μετά από σπάσιμο του γυμνού stent).

Στις ανωτέρω αορτογραφίες φαίνεται η τοποθέτηση covered Cheatham-Platinum stent (C) μετά από αρχική τοποθέτηση γυμνού stent και ακόλουθο ανεύρυσμα (Α, Β).

Προσοχή χρειάζεται με το Καλυμμένο stent για να μην γίνει επικάλυψη αρτηριών που εκφύονται από την αορτή στο σημείο της τοποθέτησης του (π.χ. αριστερή υποκλείδιος αρτηρία).

ΔΙΑΤΑΣΗ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ

Διάταση με μπαλόνι γίνεται:

Α) σε < 25 κιλά ασθενή:

1) Αν ο εγχειρητικός κίνδυνος είναι αυξημένος σε πρώτη (native) στένωση, σε ηλικία μεγαλύτερη των 4-6 μηνών.

2) Σαν ανακουφιστική θεραπεία για να σταθεροποιηθεί ο ασθενής, μέχρι την διενέργεια εγχείρησης (οδηγία ΙΙα), άσχετα από ηλικία.

3) Σε επαναστένωση ή σε υπολειπόμενη στένωση μετά από εγχείρηση.

Β) Σε > 25 κιλά αν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί stent, ούτε να διενεργηθεί εγχείρηση.

# Μετά από διενέργεια διάτασης με μπαλόνι σε πρώτη (native) στένωση υπάρχει μεγάλος κίνδυνος δημιουργίας ανευρύσματος. (35% μετά από 14 χρόνια σε παιδιά 3 ως 10 ετών) και αν αυτή διενεργηθεί σε βρέφη, ο κίνδυνος επαναστένωσης φτάνει στο 80% !!

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ CoA ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

Οι ενήλικες μπορεί να εμφανιστούν είτε με επαναστένωση (μετά από θεραπεία στην παιδική ηλικία) είτε σαν περιπτώσεις αρχικών στενώσεων που έμειναν αδιάγνωστες στην παιδική ηλικία.

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες όσον αφορά τους ενήλικες, επέμβαση κυρίως με τοποθέτηση stent [προτιμάται το καλυμμένο stent (Covered stent)] χρειάζεται, ιδίως αν συνυπάρχει και αρτηριακή υπέρταση στο δεξί χέρι (μέσος όρος πίεσης ημερών):

1) Αν η συστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 20 mm Hg στο δεξί χέρι συγκριτικά με τα πόδια (επιβεβαιωμένη με επεμβατική μέτρηση) ή

2) Αν φαίνεται μεγάλη στένωση, > 50%, σε MRΑ ή CTΑ (συγκριτικά με τη διάμετρο της κατιούσας αορτής στο επίπεδο του διαφράγματος) (ταυτόχρονα με έντονη παράπλευρη κυκλοφορία ?)

Το ανωτέρω σχεδιάγραμμα δείχνει τις οδηγίες του 2020 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας.

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa554/5898606#206962579

# Σε όσους ενήλικες με CoA υπάρχει υπέρταση, >140/90 mm Hg (ή μεγάλη αύξηση της πίεσης στην κόπωση ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας) και σημαντική πρώτη στένωση ή επαναστένωση, τοποθετείται stent ή διενεργείται εγχείρηση. (οδηγία τύπου Ι)

# Σε ενήλικες διάταση με μπαλόνι γίνεται αν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί stent, ούτε να διενεργηθεί εγχείρηση είτε για πρώτη στένωση είτε για επαναστένωση. (Οδηγία τύπου ΙΙβ)

# Για την υπέρταση θα χρησιμοποιηθεί η βέλτιστη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000603

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4660471/

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003153

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4117325/

http://www.onlinejacc.org/content/58/25/2664.abstract

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01278303

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4660471/

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e31821b1f10

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013937

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109713025308#!

https://academic.oup.com/icvts/article/28/2/291/5061132

http://jovs.amegroups.com/article/view/19180/19234

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001799

https://www.openaccessjournals.com/articles/coveredstent-implantation-in-coarctation-of-the-aorta-indications-materials-techniques-and-outcomes.html

https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/41/2873/407693

Ενημερώθηκε στις 19/10/2020

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών (2018) που αφορούν το χειρισμό των αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών σε προγραμματισμένη εγχείρηση.

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

### ΣΤΑ DOACs:

ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

### ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Στην Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας. 

### ΣΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ  ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗΣ ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή με το εργαλείο  score CHA2DS2-VASc.

#### Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης και ανά ειδικότητα φαίνεται σε πίνακα του ACC (Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 

ΓΕΝΙΚΑ

# Τα Αντιπηκτικά φάρμακα όπως το Sintrom και τα νεότερα αντιπηκτικά- NOACs (Dabigatran – Pradaxa/ Rivaroxaban – Xarelto / Apixaban – Eliquis) χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία για αποφυγή ανεπιθύμητων θρομβώσεων.

Αυτά χρησιμοποιούνται κυρίως σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου αλλά και σε ύπαρξη μηχανικών καρδιακών βαλβίδων, σε καταστάσεις υπερπηκτικότητας του αίματος (π.χ. αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο) και σε εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα.

Περίπου 1 στους 6 ανθρώπους που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε προγραμματισμένη μικρή ή μεγάλη εγχείρηση ή παρέμβαση (π.χ. κολονοσκόπηση) κάθε χρόνο.

# Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων. Οι τελευταίοι είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).

Τα Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην Καρδιολογία και στη Νευρολογία, σε ανθρώπους με Σταθερή Στεφανιαία Νόσο ή μετά από Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ή μετά από τοποθέτηση stent ή μετά από Εγχείρηση Bypass ή μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων, για να μην δημιουργούνται θρόμβοι στις αθηροσκληρωτικές πλάκες, στο stent ή στο παρακαμπτήριο μόσχευμα.

Έτσι υπάρχουν ορισμένα ερωτήματα πριν από μια προγραμματισμένη εγχείρηση:

Θα χρειαστεί να διακοπεί η αντιθρομβωτική θεραπεία πριν την εγχείρηση; και για πόσο;

Για όσες μέρες θα σταματήσει η χορήγηση της αντιθρομβωτικής θεραπείας, πρέπει να γίνει γεφύρωση της; Δηλαδή πρέπει να δοθεί για την περίοδο διακοπής της, κάποια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH);

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

 ΤΟ SINTROM

Α) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

[Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, σε δόση 1 mg/κιλό x 2 ημερησίως (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).]

Β) Για τους υπόλοιπους, γίνεται γεφύρωση μόνο  σε μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο  > 10% τον χρόνο (τιμή CHA₂DS₂–VASc, από 7 και πάνω) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (και εφ’ όσον ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο).

[# Υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

# Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

#  Γεφύρωση θα γίνει αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος.]

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.anesthesiallc.com/images/eAlertsSource/American-College-of-Surgeons-Guidelines-02-25-19.pdf

Στο Sintrom: Γεφύρωση γίνεται σε Ψηλό** (δες πίνακα) και πιθανώς σε μέτριο* θρομβοεμβολικό κίνδυνο με CHA2DS2-VASc score > 5-6 /// Η διακοπή γίνεται 5-6 μέρες πριν/ Η επανέναρξη γίνεται 24 ώρες μετά

** Επίσης ψηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό < 3 μήνες ή σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή του τελευταίου 3μηνου και σε βαρειά  θρομβοφιλία (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, έλλειψη αντιθρομβίνης, πρωτείνης C ή S και σε ασθενείς με ομόζυγο παράγοντα V Leiden ή ομόζυγο μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

* Μέτριος θρομβοεμβολικός κίνδυνος υπάρχει σε ισχαιμικό εγκεφαλικό > 3 μήνες, σε ορισμένες μηχανικές καρδιακές βαλβίδες, σε πνευμονική εμβολή πριν 3-12 μήνες (ή σε ενεργό καρκίνο), σε ελαφρά θρομβοφιλία (ετερόζυγος παράγοντας V Leiden ή ετερόζυγος μετάλλαξη της prothrombin G20210A)

Ο ανωτέρω πίνακας δείχνει την πρακτική σε περίπτωση γεφύρωσης

ΤΑ ΝΕΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (ΝΟΑCs ή DOACs)

# Στα ΝΟΑCs ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση.

A) Για επέμβαση ελάχιστου και χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ της Εγχείρησης και να επαναχορηγηθούν το ίδιο το βράδυ της εγχείρησης.

B) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί 48 ώρες πριν και ίσως περισσότερο.

[Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)]

# Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

# Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

# Μετά την εγχείρηση και ανάλογα με την επιθυμία του χειρούργου μπορεί να δοθεί θρομβοπροφύλαξη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ή ηπαρίνη, μέχρι την επαναχορήγηση του NOAC.

Σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολέγιο Χειρουργών:

https://www.researchgate.net/publication/327203174_American_College_of_Surgeons’_Guidelines_for_the_Perioperative_Management_of_Antithrombotic_Medication

Στα DOACs: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση

1) Σε ΑΥΞΗΜΕΝΟ κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 3 μέρες πριν/  Επανέναρξη 2-3 μέρες μετά

2) Σε Μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας: Διακοπή 2 μέρες πριν/  Επανέναρξη 24 ώρες μετά.

ΣΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ

Α) Ασπιρίνη: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 7-10 μέρες  (αν ΔΕΝ υπάρχει DΕStent στον τελευταίο χρόνο) / Επανέναρξη της όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σε εγχείρηση με μειωμένο κίνδυνο αιμορραγίας ΔΕΝ γίνεται διακοπή της Ασπιρίνης !! (δες πιο κάτω)

Β) Στα άλλα αντιαιμοπεταλιακά: ΔΕΝ γίνεται γεφύρωση /// Διακοπή 5-7 μέρες  σε ΟΛΕΣ τις εγχειρήσεις / Επανέναρξη τους όταν μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας.  

ΜΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

Για να μπορέσει να απαντηθεί αν και πότε χρειάζεται γεφύρωση, πρέπει:

1) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο της δημιουργίας θρόμβου από την πάθηση του ανθρώπου και συνεπώς από την προσωρινή διακοπή του αντιπηκτικού.

2) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο του κάθε ανθρώπου για αιμορραγία (π.χ. να γνωρίζουμε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, αν υπάρχει βλάβη του ήπατος κλπ.).

3) Να γνωρίζουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας κάθε διαγνωστικής ή θεραπευτικής επέμβασης (και επίσης να κρίνουμε το επείγον ή μη της επέμβασης).

http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Αρχικά λοιπόν θα υπολογίσουμε τον κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου με το score CHA2DS2-VASc.

Γενικά, όσο αυξάνεται ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου, τόσο αυξάνεται η ανάγκη για γεφύρωση του Sintrom, εκτός και αν είναι αυξημένος ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας εξαρτάται από α) τον κίνδυνο του ασθενούς για αιμορραγία (υπολογίζεται με το score HAS-BLED) και από β) τον κίνδυνο της συγκεκριμένης εγχείρησης για αιμορραγία.

Αν χρειαστεί γεφύρωση, στη θέση του Sintrom που θα διακοπεί, αυτή γίνεται με τη χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (αν όμως η κάθαρση κρεατινίνης είναι <30 mL/min , προτιμάται η ενδοφλέβια ηπαρίνη).

Στη λήψη της απόφασης για γεφύρωση ή μη, καλό είναι να συμμετέχει ο χειρούργος, ο καρδιολόγος και ο ασθενής.

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ

Ευτυχώς το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας (ACC) εξέδωσε πρόσφατες, Ιανουάριος 2017 οδηγίες για τα αντιπηκτικά και την εγχείρηση και αναφέρει σχετικά με το θέμα της γεφύρωσης:

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024

1)  Σε όσους λαμβάνουν τα νεώτερα αντιπηκτικά, NOACs, δεν γίνεται γεφύρωση.

Για το ίδιο θέμα, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία / ΑΗΑ, σε οδηγία της, το Φεβρουάριο του 2017, αναφέρει ότι θα σκεφτούμε τη γεφύρωση στα NOACs, μόνο αν έχει συμβεί θρομβοεμβολικό επεισόδιο τις τελευταίες 6 εβδομάδες (και δεν είναι μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας).

2) Για όσους λαμβάνουν το Sintrom και έχουν ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας ή τεχνητή μηχανική βαλβίδα στην καρδιά, γίνεται γεφύρωση.

3)  Για όσους λαμβάνουν το Sintrom, χωρίς να υπάρχουν οι πιο πάνω καταστάσεις- παθήσεις, αποφασίζουμε ανάλογα με την τιμή που θα βρεθεί από τον υπολογισμό του θρομβοεμβολικού κινδύνου με το CHA₂DS₂–VASc :

α) Σε τιμή του ως και 4 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι < 5%, τον χρόνο) και χωρίς ιστορικό ισχαιμικού εγκεφαλικού, δεν γίνεται γεφύρωση.

β) Σε τιμή του 5 ή 6 (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 5 ως 10%, τον χρόνο) και αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος, πιθανότερα θα χορηγηθεί θεραπεία γεφύρωσης μόνο αν υπάρχει στο ιστορικό προηγούμενο θρομβοεμβολικό επεισόδιο (ισχαιμικό εγκεφαλικό, παροδικό ή μη, ή εμβολικό επεισόδιο σε άλλη αρτηρία).

 (Για τον κίνδυνο αιμορραγίας δες πιο κάτω.)

γ) Σε τιμή από 7 και πάνω (όπου ο κίνδυνος εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι > 10% τον χρόνο) ή αν έχει προηγηθεί το προηγούμενο τρίμηνο θρομβοεμβολικό επεισόδιο, γίνεται γεφύρωση μόνο αν ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι αυξημένος και αν δεν υπάρχει στο τελευταίο τρίμηνο μεγάλη αιμορραγία ή αιμορραγία στον εγκέφαλο.

Όπου χρειαστεί Γεφύρωση, αυτή θα γίνει βάσει του κατωτέρου σχεδιαγράμματος, από τις τελευταίες οδηγίες (Αύγουστος 2017) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τις Βαλβιδοπάθειες.

Ιδανικά σε θρομβοεμβολικό επεισόδιο του τελευταίου 3μήνου και επίσης αν χρειάζεται διόρθωση κάποιων παραγόντων του ασθενή (π.χ. διόρθωση συστολικής υπέρτασης), αναβάλλεται η προγραμματισμένη εγχείρηση.

Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Το ACC αναφέρει σχετικά, ότι ο κίνδυνος της αιμορραγίας εξαρτάται τόσο από το είδος της εγχείρησης όσο και από παράγοντες του ασθενούς.

1)  Ο κίνδυνος ανάλογα με το είδος της εγχείρησης φαίνεται σε συνοδευτικό πίνακα του ACC.

 http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Βεβαίως πέρα από τον πίνακα πρέπει επιπλέον ο χειρούργος να καθορίσει αν στην εγχείρηση περιμένει μεγάλη ή μικρή αιμορραγία.

Όμως αν ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί σε ενδοραχιαία αναισθησία ή σε συγκεκριμένες επεμβάσεις, ακόμη και με τη δημιουργία μικρής αιμορραγίας υπάρχουν συνέπειες όπως αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα.

Οι επεμβάσεις που ακόμη και να συμβεί μόνο μικρή αιμορραγία θεωρούνται υψηλού κινδύνου είναι, οι εγχειρήσεις καρδιάς, εγκεφάλου, σπονδυλικής στήλης και οι ενδοφθάλμιες (επίσης η οσφυονωτιαία παρακέντηση).

2) Ο κίνδυνος του ασθενούς να αιμορραγήσει εξαρτάται και από δικούς του παράγοντες (άσχετα με τον κίνδυνο της κάθε εγχείρησης). Αυτός εκτιμάται με τον υπολογιστή αιμορραγίας score HAS-BLED (που δεν θεωρείται τέλειος). Σε βαθμό 3, ο κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας είναι μέτριος προς μεγάλος (3.72/100 ασθενείς -έτη).

3)  Πέρα από την τιμή του score HAS-BLED, αν υπάρχει ένα από τα επόμενα θεωρείται ότι ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγάλος: α) Μεγάλη αιμορραγία ή ενδοκράνια αιμορραγία το τελευταίο 3μηνο. β) Μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων ή μείωση της ικανότητας τους για συσσώρευση (περιλαμβάνει και τη λήψη αντιαιμοπεταλιακών π.χ. Ασπιρίνη). γ) Ύπαρξη INR πάνω από 3. δ) Αιμορραγία σε παρόμοια εγχείρηση ή σε προηγούμενη γεφύρωση.

(Το HAS–BLED περιλαμβάνει: Ηλικία > 65, Συστολική Υπέρταση (πάνω από 160 mm Hg), Προηγούμενο Εγκεφαλικό, Ιστορικό προηγούμενης αιμορραγίας, πολύ βαρειά Νεφρική ανεπάρκεια, επηρεασμένη Ηπατική λειτουργία με αυξημένη SGPT (πάνω από το τριπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού) ή αυξημένη Χολερυθρίνη (πάνω από το διπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού), δυσχερής ρύθμιση INR σε λήψη Sintrom, λήψη αντιαιμοπεταλιακού ή αντιφλεγμονώδους, κατανάλωση πάνω από 8 ποτών την εβδομάδα.)

Η ΠΕΡΙ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ ΤΟΥ SINTROM

Η περι-επεμβατική τακτική στην περίπτωση μεγάλου θρομβοεμβολικού κινδύνου και μικρού κινδύνου αιμορραγίας, που χρειάζεται η γεφύρωση:

* Το Sintrom θα διακοπεί 5 μέρες πριν την επέμβαση (ανάλογα και με το INR).

* Η LMWH σε θεραπευτικές δόσεις (η Enoxaparin 1.5 mg/Kg/24ωρο // η Deltaparin 200 IU/Kg/24ωρο) θα ξεκινήσει 2 μέρες μετά τη διακοπή του Sintrom.

Η τελευταία δόση της θα δοθεί 24 ώρες και περισσότερο, πριν την επέμβαση στο 50% της συνολικής ημερήσιας θεραπευτικής δόσης (αν χορηγείται σε μια ημερήσια δόση).

Η υπολειπόμενη δράση της LMWH μπορεί να ελεγχθεί με ειδικό αντιδραστήριο antifactor Xa.

 * Πριν την επέμβαση πρέπει να ελεγχθεί το INR και να είναι οπωσδήποτε <1.5

* Αν έχει σταματήσει η αιμορραγία, η επαναχορήγηση του Sintrom μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και το ίδιο βράδυ, στην προηγούμενη του δόση και σε 5 μέρες να ελεγχθεί το INR. (Η θεραπευτική του στάθμη με το INR στο 2-3, δημιουργείται μετά από μέρες.)

* Η LMWH θα ξαναχορηγηθεί μόλις σταματήσει η αιμορραγία, πάντως >24 ώρες από την επέμβαση, οπότε συγχορηγείται για λίγες μέρες με το Sintrom και μέχρι το INR να φτάσει στο 2.

* Σε περιπτώσεις που υπάρχει κίνδυνος καθυστερημένης αιμορραγίας, μπορεί να καθυστερήσει η επαναχορήγηση της LMWH για 48-72 ώρες και ίσως, σε περίπτωση ακινησίας, να χορηγηθεί μικρή προφυλακτική δόση της  από την επόμενη μέρα της επέμβασης (η Enoxaparin 40 mg/24ωρο // η Deltaparin 5000 IU/24ωρο).

Για το Sintrom ακολουθούμε τον πιο κάτω πίνακα.

* Σύμφωνα με το ACC, αν η εγχείρηση είναι χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία και ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία, μπορεί να μην διακοπείτο Sintrom !

* Όμως, ακόμη και έτσι, δεν νομίζω να βρεθεί χειρούργος να δεχτεί να χειρουργήσει χωρίς διακοπή του Sintrom. Επίσης, προσωπικά, ακόμη και αν ο κίνδυνος για αιμορραγία είναι χαμηλός, δεν θα μπορούσα να στείλω άνθρωπο για εγχείρηση χωρίς να διακοπεί το Sintrom και το INR να κατέβει τη μέρα της εγχείρησης στο 1.5 !

ΤΑ ΝΟΑCs (ή DOACs)

1) Για επέμβαση χαμηλού κινδύνου για αιμορραγία, αυτά μπορεί να ληφθούν μέχρι και το προηγούμενο βράδυ.

2) Για επέμβαση ψηλού κινδύνου για αιμορραγία, η τελευταία δόση τους πρέπει να χορηγηθεί τουλάχιστον 48 ώρες πριν.

3) Για την Dabigatran όμως, αν συνυπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με eGFR 30 – 50 mL/min, την σταματούμε > 96 ώρες πριν. Για 50- 80 mL/min, > 72 ώρες πριν και για eGFR > 80 mL/min, > 48 ώρες πριν.  (Το 80% της αποβολής της γίνεται από τα νεφρά)

4) Η επαναχορήγηση τους θα γίνει μέχρι και 48 ώρες μετά, αν έχει σταματήσει η αιμορραγία και αναλόγως και του κινδύνου αιμορραγίας και θρόμβωσης.

5) Αν αναμένεται καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να χορηγηθούν και 72 ώρες μετά.

6) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση (εκτός σπανίων εξαιρέσεων).

ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΕΝΩ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ NOAC

Στις τελευταίες οδηγίες, του 2018, της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού, αναφέρονται τα μέτρα που μπορεί να ληφθούν σε περίπτωση αιμορραγίας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Α) Στα ΝΟΑCs δεν γίνεται γεφύρωση.

Β) Όσον αφορά το Sintrom, υπολογίζουμε τον κίνδυνο για θρομβοεμβολή κατά τις μέρες διακοπής του με τον υπολογιστή CHA₂DS₂–VASc.

  α) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος θα πρέπει να υπολογίσουμε τον κίνδυνο αιμορραγίας, ανάλογα με την επέμβαση και τον ασθενή.

   β) Αν ο κίνδυνος θρομβοεμβολής είναι μεγάλος και ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι μεγάλος θα γίνει γεφύρωση.

   γ) Η γεφύρωση θα γίνει με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (αν η κάθαρση Κρεατινίνης είναι >30 mL/min).

Βλέπουμε ότι σιγά-σιγά ξεκαθαρίζει το τοπίο και σε αυτόν τον τομέα της Ιατρικής, όπου μερικές αποφάσεις πρέπει να ληφθούν από κοινού από τον καρδιολόγο, τον χειρούργο (αν χρειαστεί και τον αιματολόγο) και επίσης και από τον ασθενή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493
• http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/01/05/j.jacc.2016.11.024
• http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/02/06/CIR.0000000000000477/tab-article-info