Ο Κολπικός Πτερυγισμός (Atrial flutter ή AFL) είναι μια γρήγορη Ρυθμική Κολπική Αρρυθμία (250 ως 350 εκπολώσεις/ λεπτό) που δημιουργείται από κύκλωμα μακροεπανεισόδου ηλεκτρικού ρεύματος σχεδόν πάντα στον δεξιό κόλπο της καρδιάς.

Ευτυχώς, συνήθως ο κοιλιακός ρυθμός παρουσιάζει τις μισές μόνο, περίπου 150, ρυθμικές κοιλιακές εκπολώσεις ανά λεπτό. (Δες πιο κάτω)

[Η μακροεπανείσοδος συμβαίνει κυρίως στην περιοχή ανάμεσα στην κάτω κοίλη φλέβα και γύρω από δακτύλιο της τριγλώχινας βαλβίδας, οπότε λέγεται τυπικός αντιωρολογιακός Κολπικός Πτερυγισμός ή CTI (Cavo -Τricuspid Ιsthmus) εξαρτώμενος Κολπικός Πτερυγισμός]

>> Ο Κολπικός Πτερυγισμός μπορεί να δημιουργήσει εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο, θάνατο, καρδιακή ανεπάρκεια και συχνές επισκέψεις στο νοσοκομείο.

>> Ευτυχώς ο τυπικός Κολπικός Πτερυγισμός “θεραπεύεται” σε ποσοστό 90-95% με Ablation [Καταστροφή, με Κάψιμο  (με υψίσυχνο ρεύμα) ή Πάγωμα των περιοχών του δεξιού κόλπου που δημιουργούν την μακροεπανείσοδο]

>> Ο Κολπικός Πτερυγισμός εμφανίζεται περίπου σε 1 ανά 1100 ανθρώπους ανά έτος, και είναι συχνότερος στους άντρες (2.5 φορές περισσότερο από τις γυναίκες) και στις μεγαλύτερες ηλικίες (1 στους 70 στους μεγαλύτερους των 80 ετών και 1 στους 20.000 ανθρώπους τους νεώτερους των 50 ετών).

Η πιθανότητα να παρουσιαστεί Κολπικός Πτερυγισμός είναι μεγαλύτερη σε κάποιον που κάπνιζε (καπνίζει) ή έχει Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια ή έχει Βαλβιδοπάθεια, ή έχει Μεσοκολπική Επικοινωνία ή Σ. Διαβήτη ή έχει περάσει Έμφραγμα μυοκαρδίου ή έχει Καρδιακή Ανεπάρκεια ή έχει χειρουργηθεί για διόρθωση συγγενούς καρδιοπάθειας κλπ.

Τα ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ που παρουσιάζει ο άνθρωπος με Κολπικό Πτερυγισμό, εξαρτώνται από την ταχυκαρδία (την συχνότητα της σύσπασης των κοιλιών της καρδιάς) και τις τυχόν καρδιακές παθήσεις που συνυπάρχουν.

Επίσης τα συμπτώματα οφείλονται και στην απώλεια της συμμετοχής των κόλπων στη δύναμη σύσπασης της αριστερής κυρίως κοιλίας της καρδιάς κατά 20% περίπου.

Κάποιος μπορεί να μην αντιλαμβάνεται καθόλου την ύπαρξη του Κολπικού Πτερυγισμού, ενώ κάποιος άλλος πιθανώς να παρουσιάσει δύσπνοια, αδυναμία και εύκολη κούραση στο βάδισμα, αίσθημα παλμών, ζάλη, εμβολικό ισχαιμικό επεισόδιο ή και θάνατο.

Αν κάποιος παρουσιάζει Κολπικό Πτερυγισμό για καιρό, μπορεί να εμφανίσει μυοκαρδιοπάθεια από την ταχυκαρδία, με συμπτώματα Καρδιακής Ανεπάρκειας (δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων κλπ.)

Πάντως άσχετα με την ύπαρξη συμπτωμάτων, υπάρχει ο κίνδυνος να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο που θα μεταφερθεί στον εγκέφαλο (εμβολικό ισχαιμικό επεισόδιο) ή σε άλλη αρτηρία του σώματος.

>> Οι κολπικές εκπολώσεις (περίπου 300/λεπτό) φαίνονται στις σφαγίτιδες φλέβες ενώ στο ΗΚΓμα δημιουργείται η χαρακτηριστική εικόνα των “δοντιών του πριονιού”.

[Συνήθως αυτά κατευθύνονται προς τα κάτω στις κατώτερες απαγωγές και προς τα πάνω στη V1]

Όμως, ευτυχώς, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν αφήνει όλες τις κολπικές εκπολώσεις (το ηλεκτρικό ρεύμα) να φτάσουν στις κοιλίες και συνήθως περνούν οι μισές (2:1 κολποκοιλιακός αποκλεισμός) οπότε έχουμε γρήγορο ρυθμικό κοιλιακό ρυθμό με 150 περίπου κοιλιακές εκπολώσεις ανά λεπτό (αντί για 300/λεπτό).

Μερικές φορές ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι 3:1 ή 4:1 ή και υψηλότερος οπότε περνούν στις κοιλίες λιγότερες ηλεκτρικές εκπολώσεις, π.χ. 100/λεπτό, 75/λεπτό ή και λιγότερες.

Άλλες φορές μεταβάλλεται συνεχώς ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός οπότε γίνεται τελείως άρρυθμος ο κοιλιακός ρυθμός.

[Σε περιπτώσεις με κοιλιακό ρυθμό περίπου 150 περίπου ανά λεπτό, η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου μειώνει παροδικά τη δίοδο των εκπολώσεων (ηλεκτρισμού) από τον κολποκοιλιακό κόμβο, οπότε γίνεται εμφανέστερος ο Κολπικός Πτερυγισμός]

Ο τυπικός Κολπικός Πτερυγισμός πολλές φορές συνυπάρχει – αλληλοδιαδέχεται με Κολπική Μαρμαρυγή στον ίδιο άνθρωπο. Η Κολπική Μαρμαρυγή παρατηρείται περίπου στο 40% των ανθρώπων πριν από Ablation και μακροχρόνια μετά από αυτήν, περίπου στο 50% .

[Μετά από κατάλυση του κυκλώματος μακροεπανεισόδου του Κολπικού Πτερυγισμού μπορεί να ακολουθήσει Κολπική Μαρμαρυγή. Επίσης η Κολπική Μαρμαρυγή μπορεί να πυροδοτήσει Κολπικό Πτερυγισμό. Ιδίως σε όσους χορηγούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα τύπου Ιc (ή Αμιοδαρόνη) ]

>> Η άμεση ΘΕΡΑΠΕΙΑ με την εμφάνιση του Κολπικού Πτερυγισμού περιλαμβάνει την άμεση μείωση των καρδιακών παλμών με β αναστολέα (ή Διλτιαζέμη ή Βεραπαμίλη) εφ’ όσον δεν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως ή υπόταση. [Αυτά δρουν μειώνοντας τη δίοδο των εκπολώσεων από τον κολποκοιλιακό κόμβο]

Για την αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια Ιbutilide (1–2 mg, με επιτυχία στο 60%) ή Dofetilide (αντιαρρυθμικά φάρμακα της ομάδας ΙΙΙ), εφ’ όσον δεν υπάρχει παράταση του QTc.

[Η Propafenone – Ρυθμονόρμ και η Flecainide – Flecarythm (αντιαρρυθμικά φάρμακα της ομάδας Ic) απαγορεύονται στον Κολπικό Πτερυγισμό]

>> Όμως αν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια (π.χ. υπόταση, δύσπνοια) ή αν αποτύχουν τα φάρμακα στην αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού, διενεργείται συγχρονισμένη ηλεκτρική απινίδωση (20- 50 Jules με επιτυχία στο 90%).

[Σε ύπαρξη μόνιμου βηματοδότη ή εμφυτευμένου απινιδωτή διενεργείται ταχεία κολπική βηματοδότηση]

>>> Η θεραπεία του Κολπικού Πτερυγισμού αν αυτός είναι συμπτωματικός και επανέρχεται ή αν είναι μόνιμος είναι η διενέργεια Ablation της περιοχής που δημιουργεί τον Κολπικό Πτερυγισμό, με επιτυχία 90-95%.

>> Επίσης χορηγούνται αντιπηκτικά για την αποφυγή δημιουργίας θρόμβων στον αριστερό κόλπο.

Χορήγηση αντιπηκτικού φαρμάκου πριν την ανάταξη του Κολπικού Πτερυγισμού σε φλεβοκομβικό ρυθμό, χρειάζεται αν αυτός υπάρχει > 48 ώρες, αν είναι άγνωστης διάρκειας ή αν υπάρχει νόσος της μιτροειδούς βαλβίδας.

Το αντιπηκτικό φάρμακο θα χορηγηθεί για τουλάχιστον 1 μήνα μετά την ανάταξη, και επ’ αόριστον αν υπάρχουν αιτίες για θρομβοεμβολή και αν βρεθεί να συνυπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή (αν ο Άντρας έχει  score CHA2DS2-VASc με βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα έχει βαθμό 2 ή περισσότερο).

[Αν σίγουρα δεν υπάρχει Κολπική Μαρμαρυγή ίσως πρέπει να χορηγείται αντιπηκτικό αν το  score CHA2DS2-VASc είναι για Άντρα βαθμού 2 ή περισσότερο και για Γυναίκα είναι βαθμού 3 ή περισσότερο]

Μετά από επιτυχή Ablation, σε βάθος χρόνου, δυστυχώς μπορεί να εμφανιστεί Κολπική Μαρμαρυγή, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, ενώ επανεμφάνιση Κολπικού Πτερυγισμού παρατηρείται περίπου στο 2% στους 12 μήνες.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36396438/

Σπάνια κατά την Ablation μπορεί να δημιουργηθεί κολποκοιλιακός αποκλεισμός, έμφραγμα, θρομβοφλεβίτιδα (με ή χωρίς πνευμονική εμβολή), εγκεφαλικό επεισόδιο περίπου 1 ανά 290 (ως 500), περικαρδίτιδα ή και θάνατος περίπου 1 ανά 370 (ως 1000).

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/5/655/5556821

Oι επιπλοκές της Ablation για Κολπική Μαρμαρυγή, σχετίζονται και με τον αριθμό – ποσότητα των Ablations που διενεργούνται στο κάθε νοσοκομείο (πέρα από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς)

(ABLATION = Καταστροφή, με Κάψιμο ή Πάγωμα, περιοχών του αριστερού κόλπου της Καρδιάς)

Σε όποιο Νοσοκομείο κάνει πάνω από 52 ablations τον χρόνο, παρουσιάζονται στους ασθενείς περίπου οι μισές επιπλοκές (4.5% vs 8.9%) συγκριτικά με όποιο Νοσοκομείο κάνει κάτω από 21 ablations τον χρόνο.

Ειδικότερα οι διατρήσεις του αριστερού κόλπου ήταν περίπου 5πλάσιες, οι θάνατοι ήταν περίπου 2πλάσιοι, τα εγκεφαλικά ήταν περίπου 2πλάσια και οι επαν -είσοδοι στο νοσοκομείο ήταν περίπου 13% προς 9%.

Τα δεδομένα λήφθηκαν από τα εθνικά αρχεία των Η.Π.Α. για 55.000 ablations που έγιναν μεταξύ 2010 και 2014.

https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/5753/presentation/30810

Η μελέτη AVATAR-AF που παρουσιάστηκε στο πρόσφατο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιακού Ρυθμού (EHRA) στην Λισσαβόνα έδειξε ότι:

Η διενέργεια Αblation με κρυο-μπαλόνι ΧΩΡΙΣ χαρτογράφηση, είναι το ίδιο καλή με την κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι για την Κολπική Μαρμαρυγή και επιπλέον προσφέρει μείωση κόστους, χρόνου, ακτινοβολίας και ανάγκης εξειδικευμένου γιατρού.

Στον 1 χρόνο, το ποσοστό όσων χρειάστηκε να λάβουν νοσοκομειακή αγωγή για κολπική αρρυθμία ήταν περίπου 20% τόσο για όσους υποβλήθηκαν στην απλούστερη, όσο και για όσους υποβλήθηκαν στην κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι.

Υπήρξε όμως τεράστια διαφορά των κολπικών αρρυθμιών στον 1 χρόνο, σε όσους έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία, με ποσοστό 76%.

Στην πιο πάνω εικόνα φαίνεται το κρυο-μπαλόνι με ηλεκτρόδιο χαρτογράφησης

Εφ’ όσον δεν χρειάζεται χαρτογράφηση, η Αblation με κρυο-μπαλόνι μπορεί να εκτελεστεί από οποιονδήποτε επεμβατικό καρδιολόγο, αντί για καρδιολόγο εξειδικευμένο σε Αblation.

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Back-to-basics-atrial-fibrillation-procedure-could-slash-waiting-lists

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής (Κ.Μ.) έχει 4 σκέλη:

1) Τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 15 χιλιομέτρων την εβδομάδα (διαιρεμένα σε 3-5 φορές), διακοπή του αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος.  

2) Την αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά (π.χ. διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης)

3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού επεισοδίου.

4) Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Κολπικής Μαρμαρυγής:

α) Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control),

β) Είτε με μείωση των παλμών,  ΧΩΡΙΣ να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

# ΔΕΝ έχει βρεθεί διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.

* Μάλιστα, βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο (ιδίως αν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και αυξημένες εισαγωγές στο νοσοκομείο στην περίπτωση της Rhythm control.

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται πότε είναι προτιμότερη η Rythm control και πότε η Rate control.

Το σπουδαιότερο κριτήριο για στόχευση Rythm control είναι η ύπαρξη πραγματικών έντονων συμπτωμάτων (π.χ. δύσπνοιας).

(Δεν χρησιμοποιούμε θεραπεία rhythm control σε επεισόδια ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής)

ΠΟΤΕ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ Η ABLATION

Η Ablation αποσκοπεί στην ηλεκτρική απομόνωση των 4 πνευμονικών φλεβών από τον αριστερό κόλπο (η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά κυρίως από αυτές).

# Η  Ablation κυρίως διενεργείται σε ασθενείς που τους ξανασυμβαίνουν συμπτωματικά επεισόδια (με δύσπνοια, εξάντληση, δυσκολία στο βάδισμα) κολπικής μαρμαρυγής (διάρκειας κυρίως < 8 ημέρες) παρά τη φαρμακευτική θεραπεία.

# Για τη διενέργεια Αblation χρειάζονται τέλειες προϋποθέσεις που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:

α) Η διενέργεια της Ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 –70 ετών, να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διογκωμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.

β) Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

Η επιτυχία της πρώτης Ablation με τις τέλειες προϋποθέσεις φτάνει στο 70% όσον αφορά την παροξυσμική Κ.Μ. (30 sec ως 7 ημέρες) και στο 50% όσον αφορά την επίμονη Κ.Μ. (7 μέρες ως 1 χρόνο).

# Έτσι, μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία Αblation, πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΣΤΕΡΑ 

Η ABLATION ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

## Η  Ablation διενεργείται σε Κ.Μ. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ παροξυσμική, αν τα φάρμακα ΔΕΝ δρούν (ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες), εφ’ όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού (οδηγία τύπου Ι).

# Σε επίμονη ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ Κ.Μ. διενεργείται Ablation, αν τα φάρμακα ΔΕΝ δρούν (οδηγία τύπου ΙΙα).

## Επίσης η Ablation μπορεί να διενεργηθεί σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ παροξυσμική Κ.Μ. σαν πρώτη επιλογή (οδηγία τύπου ΙΙα).

[Οδηγία τύπου Ι = Συνιστάται οπωσδήποτε / Οδηγία τύπου ΙΙα = Το όφελος είναι σαφώς μεγαλύτερο από τον κίνδυνο / Οδηγία τύπου ΙΙβ = Το όφελος είναι ελάχιστα μεγαλύτερο από τον κίνδυνο]

# Επιπλέον διενεργείται ABLATION σε Κ.Μ. και καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% αν υπάρχει ήδη ICD (οδηγία ΙΙβ).

Πριν την απόφαση για Αblation, πρέπει να συνεκτιμηθούν οι επιπλοκές από αυτήν και ο κίνδυνος από τα φάρμακα. (οδηγία τύπου Ι).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πορεία META την ανάταξη της Κολπικής Μαρμαρυγής, για τη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (Rythm control).

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πρακτική αν αποτύχει η προηγούμενη θεραπεία

ΑBLATION ΜΕ ΚΡΥΟ-ΜΠΑΛΟΝΙ ή ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

### Οι Αblations με κρυο-μπαλόνι και χαρτογράφηση, πιθανόν να είναι πιο αποτελεσματικές μακροχρόνια, συγκριτικά με τις ablations με ραδιοσυχνότητα και χαρτογράφηση, αν και παρουσιάζουν ψηλότερα ποσοστά προσωρινής παράλυσης του φρενικού νεύρου.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνονται οι επιπλοκές από το Αblation

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Guidelines/2019/2019-Afib-Guidelines-Made-Simple-Tool.pdf

http://www.onlinejacc.org/content/early/2019/01/21/j.jacc.2019.01.011?_ga=2.142347122.1907792407.1555228784-1157812031.1545589309

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964#110288727

Τα ποτά με αλκοόλ (αιθυλική αλκοόλη) μας ευχαριστούν, είναι μια κοινωνική συνήθεια και ένα αποδεκτό ναρκωτικό για τις κυβερνήσεις (λόγω και της φορολογίας).

Όμως το αλκοόλ είναι καρκινογόνο και επιπλέον είναι τοξίνη για το ήπαρ και τοξίνη για τα νεύρα.

https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/alcohol/alcohol-fact-sheet

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δεν θεωρεί καμιά ποσότητα αλκοόλ σαν ασφαλή.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol

Οι Αμερικανικές οδηγίες αναφέρουν:

Δεν συνιστάται σε κάποιον που δεν πίνει να αρχίσει να πίνει.

Οι γυναίκες επιτρέπεται να καταναλώνουν μέχρι 12 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος κάθε μέρα, δηλαδή: μέχρι 300 ml μπύρα (4.5%) ή μέχρι 125 ml κρασιού (12.5%) ή μέχρι 40 ml σκληρού ποτού (40%).

Οι άντρες μπορούν να καταναλώσουν ημερησίως μέχρι το διπλάσιο από τις γυναίκες.

Οι ίδιες ποσότητες ισχύουν και για τους Διαβητικούς τύπου 2.

[Αν όμως οι Διαβητικοί χρησιμοποιούν Ινσουλίνη ή χάπια που αυξάνουν την έκκριση της από το πάγκρεας (π.χ. Σουλφονυλουρίες όπως Daonil, Solosa κλπ. ή Αγωνιστές GLP-1 όπως Victoza κλπ.)  πρέπει να προσέχουν για υπογλυκαιμία. Επίσης πρέπει να προσέχουν για αύξηση του βάρους τους (1 ml οινοπνεύματος = περίπου 6 θερμίδες).]

http://clinical.diabetesjournals.org/content/37/1/11

ΑΛΚΟΟΛ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Όσον αφορά το θέμα αλκοόλ και Κολπική Μαρμαρυγή, τρεις πρόσφατες μελέτες ασχολούνται με αυτό.

α) Η κατανάλωση πάνω από 7 ποτών την εβδομάδα [δηλαδή ανά ημέρα > 300 ml μπύρα (4.5%) ή > 125 ml κρασιού (12.5%) ή > 40 ml σκληρού ποτού (40%)] προκαλεί ίνωση στους κόλπους με αποτέλεσμα ηλεκτρικές αλλοιώσεις (μείωση voltage και της ταχύτητας αγωγής ηλεκτρισμού) και επιπλέον διάταση τους.

Αυτές οι αλλαγές στους κόλπους προδιαθέτουν για έναρξη Κολπικής Μαρμαρυγής.

https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(18)31131-7/fulltext

β) Όσοι πίνουν αλκοολούχα ποτά και έχουν παροξυσμική ή επίμονη κολπική μαρμαρυγή, θα μειώσουν την πιθανότητα να ξαναγίνει αυτή (με διάρκεια > 30 δευτερόλεπτα) σχεδόν στο μισό στους επόμενους 6 μήνες, αν σταματήσουν να πίνουν.

Χωρίς κολπική μαρμαρυγή στους 6 μήνες, ήταν οι 47 στους 70 από όσους απείχαν από οινοπνευματώδη τελείως και μόνο οι 25 στους 70 από όσους συνέχισαν να πίνουν.

(Η πλήρης αποχή εξασφαλιζόταν με έλεγχο των ούρων για μεταβολίτες της αιθυλικής αλκοόλης.)

https://www.medscape.com/viewarticle/910958?src=soc_fb_190329_mscpedt_news_tho_af&faf=1

https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=370166

γ) Επίσης σε άλλη παλιότερη μελέτη (2018) φάνηκε ότι αν πίνει κάποιος υπερβολικά μέσα σε λίγες ώρες (π.χ. σε ένα 2ωρο, > 4 ποτά για τις γυναίκες, > 5 ποτά για τους άντρες) πάλι έχει αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσει κολπική μαρμαρυγή (καρδιακό σύνδρομο των διακοπών – holiday heart syndrome).

http://www.onlinejacc.org/content/71/13/1459?sso=1&sso_redirect_count=5&access_token=

ΤΕΛΙΚΟ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ:

## Καμιά ποσότητα αλκοόλ δεν είναι ασφαλής.

## Όσοι έχουν κολπική μαρμαρυγή πρέπει να απέχουν τελείως από τα οινοπνευματώδη.

## Σε όσους δεν έχουν κολπική μαρμαρυγή (Διαβητικούς ή μη):

Οι γυναίκες επιτρέπεται να καταναλώνουν μέχρι 12 γραμμάρια καθαρού οινοπνεύματος κάθε μέρα, δηλαδή: μέχρι 300 ml μπύρα (4.5%) ή 125 ml κρασιού (12.5%) ή 40 ml σκληρού ποτού (40%).

Οι άντρες μπορούν να καταναλώσουν ημερησίως μέχρι το διπλάσιο από τις γυναίκες.

Ενημερώθηκε στις 8/10/2020

Α) H ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Όσοι έχουν Κολπική Μαρμαρυγή (ακόμη και παροξυσμική) λαμβάνουν αντιπηκτικό φάρμακο, Sintrom ή NOAC, για πρόληψη θρόμβωσης στον αριστερό κόλπο και εμβολής (συνήθως στον εγκέφαλο) εκτός και αν ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (δείκτης CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες / δες πιο κάτω).

Γενικά σε ανθρώπους με Κολπική Μαρμαρυγή προτιμάται ένα NOAC [Dabigatran (Pradaxa) / Rivaroxaban  (Xarelto) / Apixaban (Eliquis)] αντί του Sintrom.

Το Sintrom όμως προτιμάται σε περιπτώσεις μηχανικής βαλβίδας και σε κολπική μαρμαρυγή με μέτρια ή βαρειά στένωση μιτροειδούς βαλβίδας ή βαρειά νεφρική ανεπάρκεια. (< 15-30 ml/min).

Για τον υπολογισμό του κινδύνου θρομβοεμβολικού επεισοδίου σε κολπική μαρμαρυγή υπάρχει το score CHA2DS2-VASc.

Ο κίνδυνος του ανθρώπου για αιμορραγία υπολογίζεται με το score HAS-BLED, όμως ακόμη και αν αυτός είναι ψηλός, συνήθως θα δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία.

Ο δείκτης αιμορραγίας score HAS-BLED, χρησιμεύει περισσότερο για ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατό) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.

Β) Η ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΣΕ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Τριπλή θεραπεία (ΤΑΤ), δηλαδή NOAC (ή Sintrom) + Ασπιρίνη + Κλοπιδογρέλη, θα χορηγηθεί σε όλους, MONO μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο.

[Οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων είναι τρεις, η Clopidogrel- Κλοπιδογρέλη  (Plavix), η Prasugrel- Πρασουγρέλη (Efient)  και η Ticagrelor- Τικαγρελόρη (Brilique).]

a1) Η συνήθης αντιθρομβωτική θεραπεία που χορηγείται στους περισσότερους:

Μετά το εξιτήριο, χορηγείται μαζί με το  αντιπηκτικό φάρμακο, μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (DAT = Διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία), στους περισσότερους, εκτός και αν ο κίνδυνος ισχαιμίας/θρομβώσεων είναι αυξημένος (δες πιο κάτω) για 12 μήνες και μετά συνεχίζει μόνο το αντιπηκτικό.

Από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα προτιμάται ένας ανταγωνιστής των ADP, P2Y₁₂ υποδοχέων των αιμοπεταλίων αντί της Ασπιρίνης και από αυτούς προτιμάται η Κλοπιδογρέλη.

[Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός μπορεί να δοθεί η Τικαγρελόρη (όχι η Πρασουγρέλη).]

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

a2) Αν ο αιμορραγικός κίνδυνος ψηλός: Θα δοθεί μόνο για 6 μήνες DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό φάρμακο) και μετά αντιπηκτικό μόνο.

a3) Αν ο κίνδυνος θρομβώσεως είναι ψηλός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός: Θα δοθεί Τριπλή θεραπεία (Αντιπηκτικό φάρμακο + Κλοπιδογρέλη + Ασπιρίνη) για 1 μήνα (ή ίσως αντιπηκτικό φάρμακο + Τικαγρελόρη, χωρίς Ασπιρίνη), ακολούθως DAT (Κλοπιδογρέλη + Αντιπηκτικό) για 11 μήνες και μετά αντιπηκτικό μόνο.

b) Μετά τη διακοπή του αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (στο 6μηνο ή στο 12μηνο) συνεχίζεται μόνο του  το αντιπηκτικό φάρμακο στην πλήρη του δόση (ανάλογα και με τη νεφρική λειτουργία).

Γ) ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΧΩΡΙΣ ΚΙΝΔΥΝΟ ΕΜΒΟΛΗΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT

Σε όσους έχουν κολπική μαρμαρυγή αλλά ο κίνδυνος θρομβο-εμβολικού επεισοδίου είναι ανύπαρκτος  (CHA₂DS₂-VASc: 0 για τους άντρες ή 0-1 για τις γυναίκες), θα χορηγηθεί διπλή αντιαιμοπεταλική θεραπεία (DAPT), χωρίς αντιπηκτικό, από την αρχή για 6 μήνες σε τοποθέτηση STENT σε χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο ή για 12 μήνες σε τοποθέτηση STENT μετά από οξύ έμφραγμα.

(Οι 6 και οι 12 μήνες που αναφέρονται πιο πάνω ισχύουν για περίπτωση που δεν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας.)

Για την πιθανή παράταση της διπλής αντιαιμοπεταλικής θεραπείας μετά το 6μηνο ή το 12μηνο χρησιμοποιείται ένας δείκτης υπολογισμού θρόμβωσης και αιμορραγίας, το DAPT score.

Αν το άθροισμα των βαθμών του DAPT score είναι ίσο ή μεγαλύτερο από 2 ίσως μπορεί να παραταθεί η διπλή αγωγή.

[Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία- αγωγή σημαίνει Ασπιρίνη, σε δόση 81 mg (75 ως 100 mg), και ταυτόχρονα ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ADP (P2Y₁₂) των αιμοπεταλίων.

Υπ’ όψιν ότι η Ασπιρίνη χορηγείται επ’ αόριστον στη στεφανιαία νόσο.]

Η ΓΑΣΤΡΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑ

Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις (Τριπλής ή διπλής αντιθρομβωτική θεραπείας και διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας) θα χορηγηθεί γαστροπροστατευτικό φάρμακο είτε η Φαμοτιδίνη (π.χ. Peptan) είτε κάποια Πραζόλη π.χ. Παντοπραζόλη (Controloc, Pantium) ή Ραμπεπραζόλη (Pariet).

Η Ομεπραζόλη (π.χ. Losec) και η Εσομεπραζόλη (π.χ. Nexium) μειώνουν τη μετατροπή της Κλοπιδογρέλης στους ενεργούς μεταβολίτες της, οπότε πρέπει να αποφεύγονται στην περίπτωση που λαμβάνεται αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa575/5898842#207818666

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043#108531416

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034722

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493

Επιτέλους είχαμε τα αποτελέσματα της μελέτης CABANA (τυχαιοποιημένη, ΜΗ τυφλή) που σύγκρινε για 5 χρόνια τη στρατηγική του Ablation συγκριτικά με της αρχικής φαρμακευτικής (Rate ή Rhythm Control) θεραπείας (και Ablation αν χρειαζόταν αργότερα), σε συμπωματικούς ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή (πρόσφατης έναρξης ή μη θεραπευόμενης που χρειαζόταν θεραπεία).

https://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(18)30063-2/pdf

Βάσει αυτών η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος, σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).

Στην πορεία, παρά την αρχική τυχαιοποίηση 1:1, το 9.2% όσων είχαν επιλεγεί για Αblation δεν προχώρησαν σ’ αυτήν και το 27.5% όσων είχαν τυχαιοποιηθεί στη Φαρμακευτική  θεραπεία προχώρησαν σε Αblation.

Οι μελετητές δυστυχώς άλλαξαν την στατιστική μεθοδολογία και σύγκριναν ανάλογα με τη θεραπεία που τελικά έγινε (ablation vs φαρμακευτική θεραπεία), οπότε η χάλασε η τυχαιοποίηση γιατί όσοι τελικά προχώρησαν σε Αblation από το σκέλος της φαρμακευτικής θεραπείας πιθανόν ήταν διαφορετικοί από όσους παρέμειναν σ’ αυτήν.

Βάσει της τελικής θεραπείας, που δεν ήταν πια τυχαιοποιημένη, η Ablation υπερτερούσε της φαρμακευτικής θεραπείας, στην 5ετία, στα καρδιαγγειακά συμβάματα (7.0% vs 10.9%, p = 0.006) και στους θανάτους από όλες τις αιτίες (4.4% vs 7.5%, p = 0.005).

Άλλα αποτελέσματα της μελέτης ήταν η μεγαλύτερη καθυστέρηση νέου επεισοδίου Κολπικής Μαρμαρυγής (HR 0.53,  p < 0.0001) με την Ablation και η αύξηση των επεισοδίων περικαρδιακού υγρού με αυτήν (3%).

Η Ablation μείωσε περίπου στο 50% την επανεμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής (> 30 sec) στην 5ετία (δεν αναφέρεται αν υπήρχαν ενοχλητικά συμπτώματα)

https://www.onlinejacc.org/content/75/25/3105

# Όπως αναφέρει ο John M. Mandrola στο Medscape στις 14 Μαΐου 2018, με βάσει αυτό το αποτέλεσμα, ξαφνικά βρίσκεται σε κίνδυνο η βιομηχανία του Ablation με 4.5 δισεκατομμύρια δολάρια τζίρο.

# Πάντως παρά τα αποτελέσματα της μελέτης CABANA, το Ablation θα συνεχίσει να χρειάζεται σε συγκεκριμένους ανθρώπους με κολπική μαρμαρυγή.

Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η ablation συνιστάται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με Κ.Μ. Επίσης πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Ευνοϊκότερα αποτελέσματα έχει η διενέργεια της Αblation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., σε ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 ετών, σε ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διατεταμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’ αυτόν.

Ο δε επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 Αblations τον χρόνο, η δε Αblation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

# Οι Αμερικανικές οδηγίες:

Η αντιμετώπιση της Κ.Μ. με ablation, συνιστάται αν αυτή είναι συμπτωματική παροξυσμική, ανθεκτική στα φάρμακα, ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες και εφ’όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. (οδηγία τύπου Ι)

Ακριβώς οι ίδιες συστάσεις ισχύουν σε συμπτωματική επιμένουσα Κ.Μ., για επιλεγμένους ασθενείς, σαν οδηγία τύπου ΙΙα όμως.

Η ablation επίσης είναι χρήσιμη, σε υποτροπιάζουσα συμπτωματική παροξυσμική Κ.Μ., σαν πρώτη επιλογή, σε ασθενείς με ελάχιστη ή καθόλου καρδιακή κατασκευαστική πάθηση, πριν την χρησιμοποίηση φαρμάκων (οδηγία τύπου ΙΙα).

Αναμένουμε την πρώτη μελέτη που θα συγκρίνει την Ablation με ψευδή Ablation (όπως έγινε στη μελέτη ORBITA για την αγγειοπλαστική με Stent), για να εξαλειφθεί ο παράγων της αυθυποβολής.

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana

Περιμένουμε ακόμη μια μελέτη (EAST) για την διατήρηση (ή μη) του κομβικού ρυθμού (Rhythm Control) με Ablation ή με Φάρμακα.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01288352

Eνημερώθηκε στις 19/10/2020

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

### Για την πήξη και τις θρομβώσεις επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: Η ΠΗΞΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ – Η ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Τα αντιπηκτικά φάρμακα δρούν στους παράγοντες της πήξεως με τελικό αποτέλεσμα τη μειωμένη παραγωγή Ινώδους.

Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα είναι το Sintrom, τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

### Για τα αντιπηκτικά επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

[Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και έτσι τη δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου.

Αυτά που χρησιμοποιούμε κυρίως σήμερα είναι η Ασπιρίνη και οι ανταγωνιστές των ADP υποδοχέων των αιμοπεταλίων ή υποδοχέων P2Y_12.

### Για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα επισκεφθείτε το αντίστοιχο άρθρο: ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο είναι η Κολπική Μαρμαρυγή. Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της.

Στην κολπική μαρμαρυγή, οι μυϊκές ίνες των δύο κόλπων, συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητος, έτσι δεν συγχρονίζονται, ώστε να συσπασθούν οι δύο κόλποι.

Λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι, εκτός των άλλων επιπλοκών, μπορεί να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο, που συχνότερα μεταφέρεται στον εγκέφαλο λόγω του ότι οι αρτηρίες που του προσφέρουν αίμα, είναι πιο κοντά στην καρδιά. Πενταπλασιάζεται, έτσι η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Αν ο κίνδυνος του ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή για ΕΑΕΕ είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο του για αιμορραγία τότε χορηγούμε αντιπηκτική θεραπεία.

Οι ακόλουθες οδηγίες αφορούν την κολπική μαρμαρυγή που δεν οφείλεται σε ρευματική μέτρια ή βαρειά στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας και επίσης δεν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα στην καρδιά.

Η αντιπηκτική θεραπεία θα γίνει είτε με το Sintrom είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs).

Το Sintrom είναι ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ και μπλοκάρει τη μεταβολή της βιταμίνης Κ σε ορισμένους παράγοντες πήξεως.

 Τα NOACs είναι δύο ειδών. α) Αυτά που είναι αναστολείς του παράγοντα Xa (10) της πήξεως και είναι η Rivaroxaban (Xarelto), η Apixaban (Eliquis) και η Εdoxaban (το τελευταίο δεν κυκλοφορεί ακόμη στην Ελλάδα) και β) η Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης (παράγοντας πήξεως).

Όταν δίνουμε το Sintrom πρέπει να ελέγχουμε την πηκτικότητα συνεχώς, ανά εβδομάδα αρχικά και ανά μήνα αργότερα.

Πέρα από τη ποσότητα του Sintrom, η πηκτικότητα επηρεάζεται και από πολλούς άλλους παράγοντες όπως η διατροφή και η λήψη άλλων φαρμάκων. Η πηκτικότητα ελέγχεται μέσω της εξέτασης του αίματος που λέγεται χρόνος προθρομβίνης όπου η τιμή του INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3.

Βοήθεια στην απόφαση αν είναι προτιμότερο το Sintrom ή ένα NOAC, προσφέρει ένα βοήθημα, το SAMe-TT₂R₂ Score.

Προσωπικά νομίζω ότι για λόγους οικονομίας και άμεσης φτηνής αναστροφής της αντιπηκτικής δράσης (π.χ. σε περίπτωση ατυχήματος ή επείγουσας εγχείρησης) είναι προτιμότερο το Sintrom.

Όμως αν ο ασθενής είναι μειωμένης ικανότητος ή υπάρχει δυσχέρεια μετακινήσεως σε εργαστήριο που μπορεί να ελεγχθεί το INR ή δεν μπορεί να σταθεροποιηθεί σε θεραπευτικά πλαίσια το INR, τότε δίνουμε κάποιο από τα άλλα 4 νέα αντιπηκτικά (NOACs), τα οποία επηρεάζονται λιγότερο από άλλα φάρμακα και καθόλου από τη διατροφή.

H Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία στις τελευταίες οδηγίες της (Αύγουστος 2016) για την Κολπική Μαρμαρυγή, προτιμά τα NOACs αντί για το Sintrom.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964/2016-ESC-Guidelines-for-the-management-of-atrial

Πως ορισμένα φάρμακα και καταστάσεις επηρεάζουν την δραστικότητα των NOACs

Όμως ακόμη και τα NOACs επηρεάζονται από ορισμένα φάρμακα. Για παράδειγμα η ketoconazole και τα αδελφάκια της υπερδιπλασιάζουν την δραστικότητα τόσο της Dabigatran (D) όσο και της Rivaroxaban (R) και απαγορεύεται η συγχορήγηση τους. Η Clarithromycin και η Erythromycin αυξάνουν την δραστικότητα της D και R κατά 30% περίπου.

* Σε συγχορήγηση με αντιαιμοπεταλιακά μειώνουμε την δόση όλων των NOACs.

Επίσης μειώνουμε τη δόση τους σε ηλικία πάνω από 75 και ιδίως πάνω από 80 ετών, σε σωματικό βάρος κάτω από 60 κιλά και σε νεφρική ανεπάρκεια. Σε κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml/min δεν τα χορηγούμε γιατί δεν υπάρχουν στοιχεία για τη δράση τους σ’ αυτή την περίπτωση.

Συνεπώς πριν την χορήγηση τους, αλλά και συχνά αργότερα, ελέγχουμε την κάθαρση κρεατινίνης.

ΕΛΕΓΧΕΤΑΙ Η ΔΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ NOACs;

Ο έλεγχος της δραστικότητας των NOACs αυτή την στιγμή μπορεί να εκτιμηθεί ποιοτικά και όχι ποσοτικά μόνο για την Dabigatran και την Rivaroxaban.

Στην Dabigatran, 12 ώρες μετά την λήψη της, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης ( aPTT – Hemoclot^®) δεν πρέπει να είναι διπλάσιος του ανώτερου φυσιολογικού ορίου, αλλιώς υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας.

Στην Rivaroxaban μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ημιποσοτική εκτίμηση της αντιπηκτικής της δράσης, ο χρόνος προθρομβίνης (PT), όχι όμως το INR, αν χρησιμοποιηθεί σαν αντιδραστήριο της θρομβοπλαστίνης το Neoplastin Plus.

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ?

Πρόσφατα (Δεκέμβριος 2017) το Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας εξέδωσε οδηγίες για την αντιμετώπιση των αιμορραγιών σε ταυτόχρονη λήψη Αντιπηκτικού.

http://www.onlinejacc.org/content/early/2017/11/10/j.jacc.2017.09.1085

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ;

    Περίπου ένας στους 6 ανθρώπους που λαμβάνουν αντιπηκτική θεραπεία, θα χρειαστεί να υποβληθεί σε προγραμματισμένη μικρή ή μεγάλη εγχείρηση ή παρέμβαση κάθε χρόνο.

Θα χρειαστεί να διακοπεί η αντιπηκτική θεραπεία προηγουμένως, για να μην υπάρξει αιμορραγία κατά τη διάρκεια της; Θα χρειαστεί να γίνει γεφύρωση της αντιπηκτικής θεραπείας;

Από καιρό υπήρχε το ερώτημα, αν οι ασθενείς με μικρό ή μέτριο κίνδυνο για ΕΑΕΕ χρειάζεται να πάρουν κάποιο άλλο αντιπηκτικό φάρμακο, όπως ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, που δεν ενοχλεί τον χειρούργο, στη θέση των αντιπηκτικών που θα διακοπούν για λίγες μέρες. Η πρακτική αυτή λέγεται γεφύρωση αντιπηκτικής θεραπείας.

Η γεφύρωση μειώνει τον κίνδυνο εμβολικού επεισοδίου; Αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας;

Βάσει των τελευταίων γνώσεων της ιατρικής μπορούμε να πούμε ότι:

α) Σε λήψη Sintrom. Σε μικρό και μέτριο θρομβοεμβολικό κίνδυνο ασθενούς ΔΕΝ χρειάζεται γεφύρωση. Για μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο, δεν γνωρίζουμε ακόμη.

 Πρόσφατα δημοσιεύθηκε το αποτέλεσμα της μελέτης BRIDGE που έλεγξε ακριβώς το όφελος και τη ζημιά από την γεφύρωση. Σ’ αυτήν την μελέτη φάνηκε ότι δεν υπήρχε κανένα όφελος (παρόμοια θρομβοεμβολικά επεισόδια) από την γεφύρωση αλλά αντίθετα υπήρξε ζημιά (αύξηση αιμορραγιών).

Η μελέτη ήταν διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη, με ψευδοφάρμακο και διενεργήθηκε από το 2009 ως το 2014 σε 108 κέντρα των Η.Π.Α. και του Καναδά σε 1813 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή κολπικό πτερυγισμό, μέσου όρου 72 ετών. Αυτοί λάμβαναν Warfarin (αδελφάκι του Sintrom) και θα υποβάλλονταν σε προγραμματισμένη εγχείρηση. Οι 895 υποβλήθηκαν σε γεφύρωση με την υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους Δελταπαρίνη και οι 918 δεν υποβλήθηκαν στην γεφύρωση (τους χορηγήθηκε υποδόρια φυσιολογικός ορρός).

Στις επόμενες 30 μέρες τα αρτηριακά θρομβοεμβολικά επεισόδια ήταν παρόμοια (χωρίς γεφύρωση: 0.4% – με γεφύρωση: 0.3%) στις 2 ομάδες, ενώ αυξήθηκαν οι αιμορραγίες σε όσους γεφυρώθηκαν με Δελταπαρίνη. Οι μικρές αιμορραγίες ήταν: χωρίς γεφύρωση 12% και με γεφύρωση 21%. Οι μεγάλες αιμορραγίες ήταν: χωρίς γεφύρωση 1.3% και με γεφύρωση 3.2%.

Η Warfarin διακόπηκε 5 μέρες πριν την εγχείρηση και ξανάρχισε (στην προηγούμενη της δόση) το ίδιο απόγευμα ή την επόμενη μέρα μετά την εγχείρηση.

Τα αποτελέσματα αφορούν μέσο όρο εμβολικού κινδύνου 2.3 με το παλαιότερο score CHADS₂ που δεν χρησιμοποιείται πια και αφορά μικρό και μέτριο θρομβοεμβολικό κίνδυνο ασθενούς. Συνεπώς δεν γνωρίζουμε αν σε ασθενείς με μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο ισχύουν τα ίδια αποτελέσματα.

Επίσης δεν γνωρίζουμε αν τα ίδια αποτελέσματα ισχύουν για μεγάλες εγχειρήσεις όπως εγχειρήσεις καρδιάς ή νευροχειρουργικές εγχειρήσεις, γιατί αυτές αποκλείστηκαν από τη μελέτη.

Πάντως ίσως τα αποτελέσματα να ήταν αναμενόμενα μαθηματικώς. Δηλαδή αν κάποιος έχει κίνδυνο εμβολικού επεισοδίου 5% στη διάρκεια ενός χρόνου, τότε αν το Sintrom διακοπεί για 6 μέρες, ο κίνδυνος εμβολικού επεισοδίου σ’ αυτές τις 6 μέρες είναι μόνο 0.082% (ή 1/1220). Δεν υπάρχει υπερ-πηκτικότητα όπως υπέθεταν πολλοί.

Για μεγάλο θρομβοεμβολικό κίνδυνο, γίνεται εξατομίκευση και συνυπολογίζονται ο κίνδυνος του ασθενούς για αιμορραγία (με το HAS-BLED risc) και ο κίνδυνος της συγκεκριμένης εγχείρησης για αιμορραγία. Επίσης καλό είναι να συμμετέχει στη λήψη της απόφασης ο χειρούργος, ο καρδιολόγος και ο ασθενής.

 Υπ’ όψιν ότι σύμφωνα με τις οδηγίες, στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και μηχανική βαλβίδα πρέπει να γίνεται γεφύρωση με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501035

Σε ορισμένες παρεμβάσεις δεν είναι υποχρεωτικό να διακόπτεται το Sintrom, όμως το INR πρέπει να κατέβει στο 1.5- 2. Αυτές οι περιπτώσεις αφορούν κυρίως την τοποθέτηση βηματοδότη, τον καθετηριασμό, την στεφανιογραφία και το ablation για κατάλυση της Κολπικής Μαρμαρυγής.

Ειδικότερα στο Ablation βρέθηκε ότι αν διακοπεί το Sintrom πριν, αυξάνονται τόσο τα θρομβοεμβολικά επεισόδια όσο και τα αιμορραγικά, ιδίως στη μη παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.

β) Σε λήψη NOACs. Όσον αφορά τα νεότερα αντιπηκτικά (NOACs) αυτά ΔΕΝ χρειάζονται γεφύρωση.

Για την Rivaroxaban ή την Apixaban ή την Edoxaban γίνεται διακοπή τους 24 ως 48 ώρες πριν την εγχείρηση, αναλόγως αν η εγχείρηση είναι μικρού ή μεγάλου κινδύνου για αιμορραγία (και αναλόγως του ιστορικού αιμορραγιών του ασθενούς).

 Για την Dabigatran ισχύουν τα ίδια αν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική (η κάθαρση κρεατινίνης είναι πάνω από 80 ml/min) γιατί αυτή αποβάλλεται κατά 80% από τα νεφρά.

(Αν αυτή είναι 30 ως 50 ml/min, σε εγχείρηση μικρού κινδύνου για αιμορραγία, γίνεται διακοπή της 3 μέρες και σε εγχείρηση μεγάλου κινδύνου για αιμορραγία, γίνεται διακοπή της 4 μέρες πριν την εγχείρηση. Για 50 ως 80 ml/min, η διακοπή είναι 36 ώρες και 3 μέρες αντίστοιχα).

Οι παρεμβάσεις με μικρό κίνδυνο αιμορραγίας ή αιμορραγίας με μικρή κλινική επίπτωση και εφ’ όσον είναι φυσιολογική η νεφρική λειτουργία που διακόπτουμε 24 ώρες πριν τα NOACs είναι: Οι ενδοσκοπήσεις με βιοψία, η βιοψία προστάτη και ουροδόχου κύστεως, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος, ή ablation, η αγγειογραφία, η τοποθέτηση βηματοδότη και άλλα. (Υπ’ όψιν ότι οι βιοψίες νεφρού και ήπατος όπως και η λιθοθρυψία είναι μεγάλου κινδύνου για αιμορραγία).

Για ορισμένες μικρο-παρεμβάσεις όπως είναι η εξαγωγή 1 ως 3 δοντιών, η παρα-οδοντική εγχείρηση, η τομή αποστήματος, η εγχείρηση καταρράκτη, η ενδοσκόπηση χωρίς εγχείρηση, η μικρή δερματολογική και άλλες, δεν είναι απαραίτητη η διακοπή των NOACs, αλλά νομίζω ότι δεν έχουμε λόγο να μην τα διακόψουμε για 24 ώρες πριν.

  Για οδοντιατρικές πράξεις ο ασθενής μπορεί να ξεπλένει το στόμα του με 10 ml tranexamic οξέως 5%, 4 φορές την μέρα για 5 μέρες.

Η ενδοραχιαία αναισθησία και η οσφυονωτιαία παρακέντηση υπάγονται στις περιπτώσεις με μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας.

Υπ’ όψιν ότι δράση τους αρχίζει άμεσα μετά την επαναχορήγηση τους.

Για τις περισσότερες εγχειρήσεις η επανεκκίνηση τους γίνεται μετά 48 ως 72 ώρες. Αν υπάρχει άμεση και πλήρης αιμόσταση μετά την επέμβαση η επανεκκίνηση τους γίνεται μετά από 8 ώρες.

Σε όσες επεμβάσεις υπάρχει ακινησία στη συνέχεια, χορηγείται υποδορίως Enoxaparin (σε δόση 0.5 mg/kg/μέρα), 8 ώρες μετά την επέμβαση, για πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας.

ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΜΕ ΛΗΨΗ NOAC ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑΣ:

Σε κάποιον που λαμβάνει NOACs, αυτά χρειάζεται να διακοπούν τουλάχιστον 24 ώρες πριν. (Σε όποιον λαμβάνει Sintrom, καλύτερα να μην διακόπτεται αυτό πριν την στεφανιογραφία αλλά να μειώνεται το INR στο 1.5-2). Θα προτιμηθεί η διενέργεια της στεφανιογραφίας από την κερκιδική αρτηρία (στο χέρι).

ΣΕ ΛΗΨΗ NOACs ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ STENT (DES):

Υπό χορήγηση NOACs, αν χρειαστεί να τοποθετηθεί νέας γενιάς DES, θα χορηγηθεί Bivalirudin (αν είναι ψηλού κινδύνου για αιμορραγία) ή ηπαρίνη (αν είναι χαμηλού ή μέτριου κινδύνου για αιμορραγία).

Μετά θα ξαναρχίσει η χορήγηση των NOACs σε μειωμένη δόση και επίσης για 1 μήνα θα χορηγείται 3πλή θεραπεία (NOAC συν Ασπιρίνη συν Κλοπιδογρέλη).

Μετά, για 11 μήνες συγχορηγείται μόνο ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (διπλή θεραπεία), η Ασπιρίνη ή προτιμότερο η Κλοπιδογρέλη γιατί αν χορηγούνται και τα 3 αυξάνεται πολύ ο κίνδυνος αιμορραγίας. (Με το ένα αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά 70%, ενώ με τα δυο αυτός αυξάνεται κατά 140% συγκριτικά με μόνο το NOAC).

Μετά τον χρόνο, η χορήγηση μόνο NOAC (ή μόνο Sintrom), θεωρείται επαρκής για τους περισσότερους ασθενείς, όσο παραμένουν σε σταθερή στεφανιαία νόσο, σύμφωνα με τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες.

ΣΕ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΜΕ NOAC ΚΑΙ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ:

Σε κάποιον που παρουσιάζει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ενώ βρίσκεται σε θεραπεία με NOACs, χορηγούμε τριπλή θεραπεία για 6 μήνες  αν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική με DES και είναι μειωμένου κινδύνου για αιμορραγία (HAS BLED risc 0 ως 2) και μετά χορηγείται διπλή θεραπεία (NOAC συν Ασπιρίνη ή Κλοπιδογρέλη) για άλλους 6 μήνες.

(Αν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι αυξημένος, με το HAS- BLED risc πάνω από 2, η τριπλή θεραπεία χορηγείται μόνο για 1 μήνα και στη συνέχεια διπλή θεραπεία για 11 μήνες/ Αν ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι μειωμένος μπορεί να δοθεί μόνο διπλή θεραπεία από την αρχή της τοποθέτησης του stent).

Αν δεν πρόκειται να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική, χορηγείται μόνο διπλή θεραπεία για 12 μήνες.

Και μετά τον χρόνο η χορήγηση μόνο NOAC (ή μόνο Sintrom) θεωρείται επαρκής στους περισσότερους ασθενείς, εφ’ όσον παραμένουν σε σταθερή στεφανιαία νόσο, σύμφωνα με τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες.

Όσον αφορά τις γαστρεντερικές ενδοσκοπήσεις και τα αντιθρομβωτικά πατήστε εδώ.

Σε άλλα άρθρα στην ιστοσελίδα αναφέρονται τα αντίδοτα των NOACs και περισσότερες πληροφορίες για την κολπική μαρμαρυγή και το ablation.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• http://europace.oxfordjournals.org/content/17/10/1467
• http://circ.ahajournals.org/content/130/23/e199.full.pdf

Ενημερώθηκε στις 25/2/2019

Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.). Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της. Περίπου το 10% των 80ρηδων, παρουσιάζει Κ.Μ.. Αυτή είναι η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο. Σε αυτήν δεν υπάρχει καμία απολύτως ρυθμικότητα, στις συσπάσεις των δύο κοιλιών.

Στην κολπική μαρμαρυγή, οι μυϊκές ίνες των δύο κόλπων, συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητος, έτσι δεν συγχρονίζονται, ώστε να συσπασθούν οι δύο κόλποι. Οι ινιδισμοί των κόλπων είναι περισσότεροι από 300 το λεπτό, ευτυχώς όμως, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν αφήνει να περάσουν όλα τα ηλεκτρικά ερεθίσματα στις κοιλίες. Η κολπική μαρμαρυγή σχεδόν πάντα εκδηλώνεται σαν ταχυαρρυθμία (περισσότεροι από 100 παλμοί ανά λεπτό).

Λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι, εκτός των άλλων επιπλοκών, μπορεί να δημιουργηθεί θρόμβος στον αριστερό κόλπο, δηλαδή το αίμα που βρίσκεται στο τοίχωμα του, μπορεί να πήξει επειδή παραμένει σχετικά “στάσιμο”.

Ο θρόμβος αυτός μπορεί να μεταφερθεί μέσω των αρτηριών οπουδήποτε, να “σφηνώσει” σε μια μικρή αρτηρία και να διακόψει τη ροή του αίματος. Συχνότερα μεταφέρεται στον εγκέφαλο λόγω του ότι οι αρτηρίες που προσφέρουν αίμα στον εγκέφαλο είναι πιο κοντά στην καρδιά. Πενταπλασιάζεται, έτσι η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΕΑΕΕ).

Για να μην συμβεί ΕΑΕΕ, χορηγούμε αντιπηκτικά φάρμακα (που εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβου) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Οι ακόλουθες οδηγίες αφορούν την κολπική μαρμαρυγή που δεν οφείλεται σε ρευματική στένωση μιτροειδούς βαλβίδας και επίσης δεν υπάρχει τεχνητή βαλβίδα στην καρδιά.

Για να αποφασισθεί αν πρέπει να δοθεί αντιπηκτική θεραπεία, για πρόληψη ΕΑΕΕ συνεκτιμούνται ορισμένοι παράγοντες κινδύνου για εμβολικό επεισόδιο στον ασθενή, με τη βοήθεια του score CHA2DS2-VASc και ταυτόχρονα υπολογίζεται ο κίνδυνος του για αιμορραγία, με το score HAS-BLED.

Υπ’ όψιν ότι αντιπηκτικά φάρμακα δεν χρειάζονται όλοι βάσει του score CHA2DS2-VASc.

Για παράδειγμα δεν χρειάζεται αντιπηκτικά ο άνθρωπος με κολπική μαρμαρυγή αν είναι μικρότερος των 65 χρονών και δεν έχει προηγούμενο αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή είναι μικρότερος των 65 χρονών και δεν έχει τουλάχιστον δύο από τα εξής: Υπέρταση, Καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, Σακχαρώδη διαβήτη, Περιφερειακή αρτηριοπάθεια, Γυναικείο φύλο, Έμφραγμα μυοκαρδίου.

Αν ο κίνδυνος του ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή για ΕΑΕΕ είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο του για αιμορραγία τότε χορηγούμε αντιπηκτική θεραπεία.

Απόλυτη αντένδειξη για αντιπηκτική θεραπεία αποτελούν, κυρίως ο χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων, κάτω των 50.000 και η ηπατική νόσος με I.N.R. μεγαλύτερο του 1,5).

Υπ’ όψιν ότι η απόφαση για αντιπηκτική θεραπεία, ισχύει ακόμη και αν η Κ.Μ. είναι παροξυσμική. Επίσης οι ίδιες οδηγίες ισχύουν και για μια “αδελφή” της Κ.Μ. αρρυθμία, τον Κολπικό Πτερυγισμό.

Η αντιπηκτική θεραπεία θα είναι είτε με Sintrom (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ – μπλοκάρει την μεταβολή της βιταμίνης Κ σε παράγοντες πήξεως) είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά Dabigatran ή Rivaroxaban ή Apixaban ή Edoxaban (NOACs).

Όταν δίνουμε το Sintrom πρέπει να ελέγχουμε την πηκτικότητα συνεχώς ανά εβδομάδα αρχικά και ανά μήνα αργότερα. Η πηκτικότητα ελέγχεται μέσω της εξέτασης του αίματος που λέγεται χρόνος προθρομβίνης όπου η τιμή του INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-3.

Εάν ο ασθενής είναι μειωμένης ικανότητος ή υπάρχει δυσχέρεια μετακινήσεως σε εργαστήριο που μπορεί να ελεγχθεί το INR, τότε δίνουμε κάποιο από τα άλλα 4 νέα αντιπηκτικά για τα οποία δεν χρειάζεται να ελέγχεται το αίμα του ασθενούς.

ΑΝΤΙΔΟΤΟ ΣΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

Και τι γίνεται αν τα αντιπηκτικά προκαλέσουν αιμορραγία ή συμβεί τραυματισμός ή χρειαστεί να γίνει κάποια επείγουσα εγχείρηση;

Για το Sintrom ευτυχώς έχουμε λύση, χρησιμοποιούμε σαν αντίδοτο τη βιταμίνη Κ και φρέσκο πλάσμα.

Για τα νεότερα αντιπηκτικά Dabigatran ή Rivaroxaban ή Apixaban ή Edoxaban όμως, μέχρι τώρα δεν είχαμε αντίδοτο γι’ αυτές τις περιπτώσεις. Πρόσφατα, ευτυχώς είχαμε την δημιουργία αντιδότων και γι’ αυτά.

Τον Οκτώβρη ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων (FDA) και τον Σεπτέμβρη το Ευρωπαϊκό Πρακτορείο Φαρμάκων (EMA) ενέκριναν το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind της Boehringer) που είναι τμήμα αντισώματος και εξουδετερώνει την δράση του Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1502000#t=article

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm467300.htm

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2015/09/WC500194183.pdf

Για τα άλλα 3 νεώτερα αντιπηκτικά  Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) και Edoxaban (αυτό δεν κυκλοφορεί ακόμη στην Ελλάδα) που είναι αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως, πρόσφατα δημιουργήθηκε το αντίδοτο τους που είναι μια πρωτεΐνη που συνδέεται μαζί τους και εξουδετερώνει την δράση τους, το AndexXa™ (Andexanet Alfa).

Επίσης σε περίπτωση αιμορραγίας χορηγούμε ορισμένους παράγοντες πήξεως όπως είναι το PCC (prothrombin complex concentrate) και ιδίως το aPCC.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510991#t=article

Βλέπουμε ότι η επιστήμη προχωρά και ανακαλύπτει νέα φάρμακα. Μακάρι να είχαμε και στην Ελλάδα τις υποδομές και την κρατική βοήθεια για κάτι τέτοιο. Τα μυαλά υπάρχουν.

Μια πρόσφατη μελέτη, μετα-ανάλυση από την Στοκχόλμη αναφέρει ότι η κατανάλωση καφέ δεν συνδέεται με κολπική μαρμαρυγή (που να προκαλεί συμπτώματα ώστε να χρειαστεί νοσηλεία).

Στους άντρες που κατανάλωναν περισσότερα από 5 φλιτζάνια καφέ ημερησίως, φάνηκε μια μικρή αύξηση των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής που δεν ήταν όμως στατιστικά σημαντική.

Βέβαια η αυξημένη κατανάλωση καφέ μπορεί να μην συνδέεται με κολπική μαρμαρυγή αλλά ίσως συνδέεται με ελαφρύτερες αρρυθμίες, όπως έκτακτες συστολές, που όμως είναι σχετικά αθώες (δεν προκαλούν βλάβη).

Καταλήγοντας οι συγγραφείς αναφέρουν ότι για σιγουριά χρειάζεται να διενεργηθεί μια μεγάλη προ-οπτική μελέτη για το συγκεκριμένο θέμα.

http://www.biomedcentral.com/1741-7015/13/207

Οι μετα- αναλύσεις και οι προ-οπτικές μελέτες : Η μετα-ανάλυση είναι μια έρευνα που βασίζεται σε παλαιότερα δεδομένα. Σε σύγκριση με τις προ-οπτικές μελέτες οι μετα-αναλύσεις προσφέρουν λιγότερη σιγουριά στα συμπεράσματα τους. Προ-οπτικές είναι οι μελέτες που σχεδιάζονται σήμερα και διενεργούνται αργότερα, για να δείξουν αν ισχύουν συγκεκριμένες υποθέσεις.

Περισσότερα για την καρδιά και την αρρυθμία που ονομάζεται κολπική μαρμαρυγή:

Η καρδιά μας αποτελείται από δύο μυϊκές αντλίες ενωμένες μεταξύ τους, με κοινό ηλεκτρικό σύστημα και κοινό σύστημα τροφοδοσίας τους, τις στεφανιαίες αρτηρίες. Η δεξιά αντλία αναρροφά το αίμα από τις φλέβες και το εκτοξεύει στους πνεύμονες. Από εκεί, αφού αυτό παραλάβει οξυγόνο, το αναρροφά η αριστερή αντλία και το εκτοξεύει στις αρτηρίες, για να τροφοδοτηθούν όλα τα όργανα του σώματος με το οξυγόνο και τα άλλα θρεπτικά συστατικά του αίματος. Η κάθε αντλία αποτελείται από δύο χώρους, τον κόλπο και την κοιλία.

Για να συσπασθεί και να εκτοξεύσει το αίμα ο καρδιακός μυς, πρέπει να διεγερθεί από ηλεκτρικό ρεύμα. Το ηλεκτρικό ρεύμα, η καρδιά, το παράγει μόνη της, στον φλεβόκομβο, οποίος βρίσκεται στον δεξιό κόλπο. Από εκεί φτάνει σε έναν ¨υποσταθμό¨ που λέγεται κολποκοιλιακός κόμβος και συνεχίζει μέσω ειδικών νευρικών ινών (δεμάτια His) καταλήγοντας στον μυ των δύο κοιλιών ώστε αυτές να συσπασθούν. Όταν κάτι δεν πάει καλά με το ηλεκτρικό αυτό σύστημα ή αν άλλα κύτταρα της καρδιάς “αποφασίσουν” να παράγουν ηλεκτρισμό, τότε δημιουργούνται αρρυθμίες, δηλαδή η καρδιά συσπάται χωρίς ρυθμό.

Η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο είναι η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.), (ή πλήρης αρρυθμία) Σε αυτήν δεν υπάρχει καμία απολύτως ρυθμικότητα, στις συσπάσεις των δύο κοιλιών. Οι μυικές ίνες των δύο κόλπων, συσπώνται-ινιδίζουν χαοτικά, λόγω “καταιγίδας” ηλεκτρικής δραστηριότητος, έτσι δεν συγχρονίζονται, ώστε να συσπασθούν οι δύο κόλποι. Οι ινιδισμοί των κόλπων είναι περισσότεροι από 300 το λεπτό, ευτυχώς όμως, ο κολποκοιλιακός κόμβος δεν αφήνει να περάσουν όλα τα ηλεκτρικά ερεθίσματα στις κοιλίες.

Η κολπική μαρμαρυγή σχεδόν πάντα εκδηλώνεται σαν ταχυαρρυθμία (περισσότεροι από 100 παλμοί ανά λεπτό) και σπάνια σαν βραδυαρρυθμία.

Το 1.5-2% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει Κ.Μ. Όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της. Περίπου το 10% των 80ρηδων, παρουσιάζει Κ.Μ.  Λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, στο μέλλον αναμένεται να αυξηθεί ακόμα περισσότερο η συχνότητα της.

Η Κ.Μ. οφείλεται σε καρδιαγγειακές παθήσεις (βαλβιδοπάθεια, στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια, υπέρταση και άλλες), ή σε εξωκαρδιακές αιτίες (υπερθυρεοειδισμός, αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ, κάπνισμα, ορισμένα φάρμακα, δυσπεψία, σακχαρώδης διαβήτης, άπνοια ύπνου, υπερβολική σωματική κόπωση, χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, οικογενειακό ιστορικό, γενετικές παραλλαγές, άγχος και άλλες).

Συνήθως χρειάζεται ανατομικό/ηλεκτρικό υπόστρωμα και μια αιτία που την πυροδοτεί, για να προκληθεί. Πολλές φορές δεν είναι πλήρως κατανοητοί οι μηχανισμοί και οι αιτίες που την προκαλούν.

Στην Κ.Μ. λόγω του ότι δεν συσπώνται οι δύο κόλποι έχουμε μερικές επιπλοκές:

α) Μειώνεται η ισχύς της σύσπασης της καρδιάς κατά 15 ως 20% περίπου (ανάλογα με την ενδοτικότητα της αρ. κοιλίας).

β) Μειώνεται η αρτηριακή πίεση σαν αποτέλεσμα της ταχυαρρυθμίας και της μειώσεως της ισχύος της καρδιάς.

γ) Το αίμα που βρίσκεται στην εσωτερική επιφάνεια των κόλπων παραμένει σχετικά “στάσιμο”, (ιδίως στο ωτίο του αρ. κόλπου) και έτσι μπορεί να πήξει, να δημιουργηθεί θρόμβος. Ο θρόμβος αυτός μπορεί να μεταφερθεί μέσω των αρτηριών οπουδήποτε, να “σφηνώσει” σε μια μικρή αρτηρία και να διακόψει τη ροή του αίματος. Συχνότερα μεταφέρεται στον εγκέφαλο λόγω του ότι οι αρτηρίες που προσφέρουν αίμα στον εγκέφαλο είναι πιο κοντά στην καρδιά. Πενταπλασιάζεται, έτσι η πιθανότητα εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΕΑΕΕ) και

δ) εάν η Κ.Μ. παραμείνει μακροχρόνια, σε μορφή ταχυαρρυθμίας, αυξάνεται ο κίνδυνος συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Γενικά η Κ.Μ. διπλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου.

Ο άνθρωπος που έχει Κ.Μ. μπορεί να μην αισθάνεται τίποτα, ή να παρουσιάζει καταβολή, ή αίσθημα παλμών, ή δύσπνοια, ή υπόταση ή στηθάγχη.

Η Κ.Μ. αναλόγως του χρόνου διαρκείας της και της συχνότητάς της, χωρίζεται σε υποομάδες: α) παροξυσμική, διαρκεί λιγότερο από επτά ημέρες (δύο ή περισσότερα επεισόδια διαρκείας άνω των 30 δευτερολέπτων), β) επίμονη, από οχτώ μέρες έως ένα χρόνο, γ) μακροχρόνια επίμονη, διαρκεί περισσότερο από ένα χρόνο και δ) μόνιμη, εφ’ όσον διαρκεί περισσότερο από ένα χρόνο και έχει συναποφασισθεί από γιατρό και ασθενή ότι δεν θα γίνουν άλλες προσπάθειες ανάταξής της.

Εξυπακούεται ότι η διάγνωση της τίθεται με ηλεκτροκαρδιογράφημα ή Holter (24ωρη καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος).

Περισσότερα για την κολπική μαρμαρυγή αναγράφονται σε άλλα άρθρα της ιστοσελίδας.

Ενημερώθηκε στις 5/9/2020

Η αρρυθμία που απασχολεί συχνότερα τον καρδιολόγο είναι η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.).

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ

Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής (Κ.Μ.) έχει 4 σκέλη:

1) Τη μείωση του σωματικού βάρους στο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 15 χιλιομέτρων την εβδομάδα (διαιρεμένα σε 3-5 φορές), διακοπή του αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος.  

2) Την αντιμετώπιση των αιτίων που την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά (π.χ. διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης)

3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού επεισοδίου.

4) Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της Κολπικής Μαρμαρυγής:

α) Είτε με αποκατάσταση στον φυσιολογικό, φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control),

β) Είτε με μείωση των παλμών,  ΧΩΡΙΣ να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).

# ΔΕΝ έχει βρεθεί διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.

* Μάλιστα, βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο (ιδίως αν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια) και αυξημένες εισαγωγές στο νοσοκομείο στην περίπτωση της Rhythm control.

Το σπουδαιότερο κριτήριο για στόχευση Rythm control είναι η ύπαρξη πραγματικών έντονων συμπτωμάτων (π.χ. δύσπνοιας).

(Δεν χρησιμοποιούμε θεραπεία rhythm control σε επεισόδια ασυμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής)

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται πότε είναι προτιμότερη η Rythm control και πότε η Rate control.

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

ΠΟΤΕ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ Η ABLATION

Αν θέλουμε οπωσδήποτε να διατηρήσουμε μακροχρόνια τον φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό μετά την εξάλειψη της Κολπικής Μαρμαρυγής, προληπτικά, θα χορηγήσουμε κατά προτίμηση Φάρμακα ή θα προχωρήσουμε σε Ablation, ανάλογα και με την προτίμηση του ασθενούς (αφού του εξηγηθούν τα υπέρ και τα κατά κάθε μεθόδου).

Επειδή ΔΕΝ υπάρχει όφελος ως προς τη μείωση θανάτων ή εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων ή μεγάλων αιμορραγιών, από την ablation (συγκριτικά με τη φαρμακευτική θεραπεία) αυτή συστήνεται μόνο σε ανθρώπους που η κολπική μαρμαρυγή (Κ.Μ.) τους προκαλεί έντονα συμπτώματα (όχι ψυχικά).

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (2020)

Βάσει των τελευταίων Ευρωπαϊκών οδηγιών, στις (29 Αυγούστου 2020) ισχύουν τα εξής:

Σε Συμπτωματικό άνθρωπο η Ablation :

>>> Ενδείκνυται (οδηγία τύπου Ι) αν αποτύχει (ή προκαλεί παρενέργειες) η φαρμακευτική θεραπεία ή αν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως και εφ’ όσον το αποφασίσει ο ασθενής*¹.

>> Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία τύπου ΙΙα) και ΠΡΙΝ να δοκιμαστούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, σε Παροξυσμική Κ.Μ. (διάρκεια 30 δευτερόλεπτα ως 7 μέρες), ανάλογα με την απόφαση του ασθενούς*¹.

> Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν (οδηγία τύπου ΙΙβ) σε Επίμονη Κ.Μ. (> 7 μέρες) αν δεν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου*² για νέο επεισόδιο Κ.Μ., ανάλογα με την απόφαση του ασθενούς*¹. (Αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, b στο πιο κάτω σχεδιάγραμμα, ίσως ΣΠΑΝΙΑ να διενεργηθεί)

*¹ Αφού του εξηγηθεί ότι το όφελος από την ablation αφορά μόνο τα λιγότερα επεισόδια Κ.Μ. και αφού του γνωστοποιηθεί ο κίνδυνος από την αυτήν.

Η ablation παρουσιάζει επιπλοκές στο 4 − 14% από τις οποίες το 2-3% είναι επικίνδυνες για τη ζωή και ο κίνδυνος θανάτου είναι < 1:500. Επιπλέον παρουσιάζονται σε ποσοστό 5-15% επεισόδια ασυμπτωματικού εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

*² Παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης Κ.Μ. = μεγάλη διόγκωση του αριστερού κόλπου, η μεγάλη διάρκεια της Κ.Μ., η μεγάλη ηλικία του ασθενούς (> 65 ετών), η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας, η ύπαρξη ίνωσης στον αριστερό κόλπο (εμφανής σε LGE-CMR) και η ύπαρξη άλλων καρδιαγγειακών επιβαρυντικών παραγόντων.

(ABLATION = Καταστροφή, με Κάψιμο ή Πάγωμα, περιοχών του αριστερού κόλπου της Καρδιάς)

Η Ablation αποσκοπεί στην ηλεκτρική απομόνωση των 4 πνευμονικών φλεβών από τον αριστερό κόλπο (η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά κυρίως από αυτές).

Έτσι η  Ablation κυρίως διενεργείται σε ασθενείς που τους ξανασυμβαίνουν συμπτωματικά επεισόδια (με δύσπνοια, εξάντληση, δυσκολία στο βάδισμα, ζάλη από υπόταση, στηθάγχη) κολπικής μαρμαρυγής παρά τη φαρμακευτική θεραπεία.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ABLATION

# Για τη διενέργεια Αblation χρειάζονται τέλειες προϋποθέσεις που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:

α) Η διενέργεια της Ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ., η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 –70 ετών, να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διογκωμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.

β) Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.

Η επιτυχία της πρώτης Ablation με τις τέλειες προϋποθέσεις φτάνει στο 70% όσον αφορά την παροξυσμική Κ.Μ. (30 sec ως 7 ημέρες) και στο 50% όσον αφορά την επίμονη Κ.Μ. (7 μέρες ως 1 χρόνο).

Πάντως βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης CABANA, η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας, όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος + σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana

Επιπλέον υπάρχουν ειδικοί που πιθανολογούν ότι η Ablation ίσως δρα όπως δρουν τα ψευτοφάρμακα (placebo) και γι’ αυτό χρειάζεται να γίνει τυχαιοποιημένη και τυφλή μελέτη ώστε να γνωρίζουμε αν η Ablation δρα ή όχι ψυχολογικά (με την ιδέα).

https://www.medscape.com/viewarticle/912854?src=soc_fb_190511_mscpedt_news_mdscp_mandrola&faf=1

ΑBLATION ΜΕ ΚΡΥΟ-ΜΠΑΛΟΝΙ ή ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Οι Αblations με κρυο-μπαλόνι και χαρτογράφηση, πιθανόν να είναι πιο αποτελεσματικές μακροχρόνια, συγκριτικά με τις ablations με ραδιοσυχνότητα και χαρτογράφηση (radiofrequency ablation) αν και παρουσιάζουν ψηλότερα ποσοστά προσωρινής παράλυσης του φρενικού νεύρου.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014

Σε μια πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι η διενέργεια Αblation με κρυο-μπαλόνι ΧΩΡΙΣ χαρτογράφηση, είναι το ίδιο καλή με την κλασική Αblation με κρυο-μπαλόνι για την Κολπική Μαρμαρυγή και επιπλέον προσφέρει μείωση κόστους, χρόνου, ακτινοβολίας και ανάγκης εξειδικευμένου γιατρού.

Εφ’ όσον δεν χρειάζεται χαρτογράφηση, η Αblation με κρυο-μπαλόνι μπορεί να εκτελεστεί από οποιονδήποτε επεμβατικό καρδιολόγο, αντί για καρδιολόγο εξειδικευμένο σε Αblation.

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Back-to-basics-atrial-fibrillation-procedure-could-slash-waiting-lists

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ABLATION

Κατά τη διενέργεια της ablation μπορεί να συμβούν σοβαρές επιπλοκές περίπου στο 5% των ασθενών. (καρδιακός επιπωματισμός από αίμα, αγγειακό εγκεφαλικό, θάνατος σε 3 ανά 2000 ασθενείς). Επίσης αυτή αυξάνει την ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο σχεδόν κατά 40%, στον 1^ο χρόνο. Επιπλέον παρατηρούνται από αυτήν σιωπηλά ισχαιμικά εγκεφαλικά σε 4 ως 35% των ασθενών, ανάλογα με την τεχνολογία του καθετήρα και την εμπειρία του ειδικού γιατρού !

Έτσι, μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία Αblation, πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς. 

Με την ablation διακόπτεται η εξάπλωση του ηλεκτρικού ρεύματος από τις πνευμονικές φλέβες προς τον αριστερό κόλπο και έτσι δεν δημιουργείται Κ.Μ..

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ABLATION

H ablation είναι αποτελεσματικότερη των φαρμάκων για την πρόληψη παροξυσμικής (30 δευτερόλεπτα ως 7 μέρες) Κ.Μ. σε ασθενείς που δεν υπάρχει κατασκευαστική-δομική βλάβη της καρδιάς.

Αν δε αυτή, δεν είχε κίνδυνο επιπλοκών θα ήταν και η προτιμώμενη μέθοδος, χωρίς καν να δοκιμαστούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Σε πολλούς ασθενείς δεν φτάνει μία ablation αλλά χρειάζεται και 2η και ενδεχομένως και 3η ablation, γιατί ξαναεμφανίζεται η Κ.Μ.. Εννοείται ότι αντίστοιχα αυξάνεται και η πιθανότητα επιπλοκών.

Η επανεμφάνιση της Κ.Μ. οφείλεται σχεδόν πάντα στο ότι αποκαθίσταται η ηλεκτρική επικοινωνία μεταξύ των πνευμονικών φλεβών και του αριστερού κόλπου, μετά από κάποια χρονική περίοδο.
Κατά την γνώμη ειδικών (4), η επιτυχία μίας μόνο ablation με τέλειες προϋποθέσεις ανέρχεται σχεδόν στο 70%.

Σε μια πρόσφατη μελέτη (ESC-EHRA Atrial Fibrillation Ablation Long-Term registry) που αφορούσε τη διενέργεια Ablation σε 3.600 συμπτωματικούς ασθενείς (από 27 Ευρωπαϊκές κυρίως χώρες) με παροξυσμική κυρίως Κολπική Μαρμαρυγή και με τέλειες προϋποθέσεις, η επιτυχία της (μη ύπαρξη κολπικών αρρυθμιών μεταξύ 3ου και 12ου μήνα), ήταν 74%.

Όμως σχεδόν οι μισοί χρειάστηκε να συνεχίσουν να παίρνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα στο 12μηνο. Οι ενδο- νοσοκομειακές επιπλοκές ήταν 7.8% και οι επιπλοκές στο 12μηνο ήταν σχεδόν 11%.

Οι τέλειες προϋποθέσεις αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:

Η διενέργεια της ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κ.Μ.. Η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 ετών. Να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διατεταμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.

Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.
Η μακροχρόνια αποτελεσματικότητά της, είναι μικρότερη. Σε ασθενείς με Κ.Μ., σχεδόν ιδανικούς για ablation, η παραμονή σε φλεβοκομβικό ρυθμό, 3 χρόνια μετά από μία μόνο ablation, ήταν 61.1% για όσους είχαν παροξυσμική Κ.Μ.. Σε επιμένουσα (8 μέρες ως 1 χρόνο) Κ.Μ. το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 41.6%. Τρία χρόνια μετά από περισσότερες από μία ablations (1,51 ablations ανά ασθενή), η παραμονή σε φλεβοκομβικό ρυθμό ήταν σχεδόν 79%. (5)

Σε μια πρόσφατη μελέτη από τη Σουηδία, φάνηκε ότι όσοι υποβάλλονται σε ablation παρουσιάζουν λιγότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά (0.3/έτος) και λιγότερους θανάτους (0.85/έτος).

Μια πρόσφατη μελέτη (Δεκέμβριος 2017) έδειξε ότι Ablation στην επίμονη και μακροχρόνια επίμονη (>8 ημέρες) Κολπική μαρμαρυγή έχει επιτυχία 43%

https://academic.oup.com/europace/advance-article-abstract/doi/10.1093/europace/eux297/4753706?redirectedFrom=fulltex

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ABLATION.

Κατά τη διενέργεια της ablation μπορεί να συμβούν σοβαρές επιπλοκές, όπως στένωση πνευμονικών φλεβών, καρδιακός επιπωματισμός, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο και θάνατος.

Το 2005 αυτές συνέβαιναν περίπου στο 6% των ασθενών. Το 2011 μειώθηκε η συχνότητά τους στο 4,5%. Επίσης στο 2.5% θα συμβούν επιπλοκές επικίνδυνες για τη ζωή αλλά συνήθως αντιμετωπίσιμες. Ο κίνδυνος θανάτου είναι περίπου 1/1000.

Επίσης Ιατρογενείς κολπικές ταχυκαρδίες μετά από ablation εμφανίζονται σε 1,2 ως 40% των ασθενών, αναλόγως της τεχνικής της ablation και της υποκείμενης βλάβης στον αριστερό κόλπο.(4)
Επίσης στον 1ο χρόνο μετά από ablation αυξάνεται η ανάγκη για εισαγωγή στο νοσοκομείο σχεδόν κατά 40%.

Επιπλέον παρατηρούνται από αυτήν σιωπηλά ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια σε 4 ως 35% των ασθενών, ανάλογα με την τεχνολογία του καθετήρα και την εμπειρία του ειδικού καρδιολόγου.(2)

ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ, ΓΙΑ ABLATION ΣΕ Κ.Μ. (1)

Η αντιμετώπιση της Κ.Μ. με ablation, συνιστάται αν αυτή είναι συμπτωματική παροξυσμική, ανθεκτική στα φάρμακα, ή αν αυτά δημιουργούν παρενέργειες και εφ’όσον είναι απαραίτητη η στρατηγική διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. (οδηγία τύπου Ι: συνιστάται – πρέπει, γιατί το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο του κινδύνου).
Ακριβώς οι ίδιες συστάσεις ισχύουν σε συμπτωματική επιμένουσα Κ.Μ., για επιλεγμένους ασθενείς, σαν οδηγία τύπου ΙΙα όμως (οδηγία τύπου ΙΙα – είναι λογικό να γίνει – εκτελεσθεί, γιατί το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου).
Η ablation επίσης είναι χρήσιμη, σε υποτροπιάζουσα συμπτωματική παροξυσμική Κ.Μ., σαν πρώτη επιλογή, σε ασθενείς με ελάχιστη ή καθόλου καρδιακή κατασκευαστική πάθηση, πριν την χρησιμοποίηση φαρμάκων (οδηγία τύπου ΙΙα).
Πριν από κάθε απόφαση για ablation, πρέπει να συνεκτιμηθούν οι επιπλοκές από αυτήν και ο κίνδυνος από τα φάρμακα. (οδηγία τύπου Ι).
Βλέπουμε λοιπόν ότι η ablation συνιστάται μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς με Κ.Μ..

Στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα φαίνεται η ακολουθούμενη πρακτική, αν αποτύχει η πρώτη θεραπεία για τη μακροχρόνια διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (Rythm control)

Η απόφαση για τη διενέργεια της ή μη, πρέπει λαμβάνεται από κοινού, γιατρός+ασθενής, αφού του εξηγηθούν ακριβώς το όφελος, οι κίνδυνοι και η πιθανότητες επαναδημιουργίας Κ.Μ.. Επίσης των εναλλακτικών όπως της χορήγησης αντιαρρυθμικών φαρμάκων ή της αποδοχής της παραμονής της κολπικής μαρμαρυγής σε χαμηλότερη συχνότητα (rate control).

Πάντως υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις ότι υπήρξε σχετική μείωση της καρδιακής μόνο θνητότητας, κατά 59%, σε όσους παρέμειναν σε φλεβοκομβικό ρυθμό μετά από ανάταξη με ablation, συγκριτικά με όσους παρέμειναν σε Κ.Μ., εφ’ όσον συνυπήρχε με την Κ.Μ. ή στεφανιαία νόσος, ή χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως, ή άπνοια ύπνου.
Η μελέτη έγινε σε 1888 ασθενείς με παροξυσμική και 1170 με επίμονη Κ.Μ. και η παρακολούθηση τους αφορούσε περίοδο περίπου 3,4 ετών ανά ασθενή. Όμως αιτία καρδιακού θανάτου θεωρήθηκε αυτή που ανέγραφε όποιος γιατρός τύχαινε, στο πιστοποιητικό θανάτου. (6)

Η ablation σε κολπική μαρμαρυγή (μόνιμη ή παροξυσμική) μειώνει στο μισό τους καρδιαγγειακούς θανάτους στην 5ετία, σε όσους είναι περίπου 64 ετών, αν 1) έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως κάτω από 35% και 2) έχουν ήδη τοποθετημένο ICD.

(Μελέτη CASTLE-AF στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο- Αύγουστος 2017)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Μέχρι να αναπτυχθεί ασφαλέστερη τεχνολογία ablation, με εξελιγμένους καθετήρες ραδιοσυχνότητος (ή κρυοκαθετήρες), πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά οι κίνδυνοι από αυτήν, συγκριτικά με το όφελος από τη μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

[Βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης CABANA, η Ablation ΔΕΝ υπερτερεί της φαρμακευτικής θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάματα (κυρίως θάνατος, σημαντικό εγκεφαλικό) μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης (Intention To Treat – ITT).]

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/05/10/15/57/cabana

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Tools%20and%20Practice%20Support/Quality%20Programs/Anticoag-10-14/GuidelinesAndBackground/1%20January%20ACC%20AHA%20HRS%202014%20Afib%20Guidelines.pdf?la=en

European Heart Journal 2012, 33, 2719-2747. 2012 focused updates of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
N. Eng. J. of M. 2002: 347, 1825-1833. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The AFFIRM investigators.
E.H.J. on line 22 Jul 2014 2454-2459 Catheter ablation of atrial fibrillation. An update. Laurent M. Haengeli and Hugh Calkins.
J Am Heart Assoc. 2013 Mar 18; 2 (2):e004549. doi: 10.1161/JAHA.112.004549. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. A. Ganesan et al.
Heart Rhythm J. 2014. 11:1503-1511 Mortality and Cerebrovascular Events after Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. H. Ghanbari et al.
trialresultscenter.org/study10348-CABANA.