ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ (CAC SCORE)

superman — Sat, 27 Apr 2019 18:24:08 +0000

Ενημερώθηκε στις 25/12/2024

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες (με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό) και μας δείχνει τη συνολική, μέχρι πριν μερικούς μήνες (?), Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Επιπλέον το CAC αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για έμφραγμα, συνεπώς έχει και προγνωστική σημασία για μελλοντικό έμφραγμα.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2023 το CAC σκορ είναι ένα αξιόπιστο απλό τεστ για την εύρεση πιθανής αθηροσκλήρωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Το CAC δεν μας δείχνει το βαθμό στένωσης του αυλού τους ή την Ισχαιμία που προκαλούν οι αθηρωματικές πλάκες, ούτε αν υπάρχουν τώρα αθηρωματικές πλάκες στην αρχή της εξέλιξης τους που είναι ίσως και οι πιο επικίνδυνες να σπάσουν και να προκαλέσουν έμφραγμα.

Το αυξημένο score Ασβεστίου μας οδηγεί, στη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας και στη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας.

>> Έτσι (ακόμη και σε ασυμπτωματικό άνθρωπο) αν υπάρχει Ασβέστιο στο στέλεχος (νόσος στελέχους) ή αν συνολική τιμή του Agatston score είναι πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασική στεφανιογραφία ή σε πολύ ψηλές τιμές (> 1.000 ?) CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία (το υπερβολικό Ασβέστιο προκαλεί διαγνωστικά προβλήματα στην αξονική στεφανιογραφία).

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος. (Δες πιο κάτω)

Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4412516/

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Το score Ασβεστίου (CAC) είναι μια διαγνωστική εξέταση που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με απλή αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό και με ελάχιστη δόση ακτινοβολίας.

Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της και όταν αυτό αυξηθεί σε σημαντικό βαθμό (Macro-Calcification) μετριέται από το score Ασβεστίου των στεφανιαίων αρτηριών (CAC).

Μπορούμε με το CAC να γνωρίζουμε τη συνολική Αθηροσκλήρωση (το σύνολο των αθηρωματικών πλακών) στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους, ούτε και για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος (προκαλούν ισχαιμία).

>> Όμως το CAC ΔΕΝ μας πληροφορεί για τυχόν ύπαρξη αθηρωματικών πλακών στην αρχή τους, πριν εμφανίσουν επαρκές Ασβέστιο για τη διάγνωση τους με τη σημερινή τεχνολογία της αξονικής τομογραφίας.

Έτσι ακόμη και αν το CAC είναι μηδέν (0) σε ασυμπτωματικό άνθρωπο, υπάρχει κίνδυνος ρήξης αθηρωματικής πλάκας (εμφράγματος) που κυμαίνεται από 1.1% ως 1.7% στην επόμενη 10ετία. (Δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcmg.2017.10.012

>> Αυτή η εξέταση μας προσφέρει τη γνώση της ύπαρξης αθηροσκλήρωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες και συμπληρώνει τα ευρήματα των εξετάσεων που βρίσκουν ισχαιμία, όπως της Δοκιμασίας Κοπώσεως.

Υπ’ όψιν ότι πολλές περιπτώσεις οξέων εμφραγμάτων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν σημαντική στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν Ισχαιμία, όπως είναι η Δοκιμασίας Κοπώσεως ή άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

## Αν η τιμή του CAC, ΔΕΝ είναι μηδέν, ο μόνος τρόπος να δούμε τι είδους στενώσεις υπάρχουν, είναι η διενέργεια αναίμακτης στεφανιογραφίας και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασικής στεφανιογραφίας ή σε πολύ ψηλές τιμές CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία.

Ανάλογα με την ποσότητα Ασβεστίου (τιμή CAC, Agatston score), υπάρχουν διάφορες πιθανότητες στενώσεων: Να υπάρχει στένωση < 50% (κόκκινες στήλες), να υπάρχει στένωση > 50% σε ένα αγγείο (μαύρο), σε 2 αγγεία (μοβ), και στα 3 αγγεία (κίτρινο).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

>> Η γνώση του CAC βοηθά πέρα από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης και Στατίνης για την αποτροπή μελλοντικού εμφράγματος.

Σύμφωνα με τη Εταιρία Καρδιαγγειακής Αξονικής Τομογραφίας, Στατίνη χορηγείται σε CAC > 0 και Ασπιρίνη σε CAC > 100.

https://www.ccjm.org/content/85/9/707

>> Στις τελευταίες (2022) οδηγίες τους οι Αμερικανικές Καρδιολογικές Εταιρίες ΑΗΑ και ACC συνιστούν τη χρησιμοποίηση του CAC σε ορισμένες περιπτώσεις διερεύνησης ύπαρξης στεφανιαίας νόσου. (Δες πιο κάτω)

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Βρέθηκε ότι η πιθανότητα Εμφράγματος (θανατηφόρου και μη) σε Ασυμπτωματικούς στη 10ετία, είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι: 1.1% – 1.7%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι: 2.3% – 5.9%

Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι: 12.8% – 16.4%

Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι: 22.5% – 28.6%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι: 37%

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369

CAC SCORE ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΤΑΤΙΝΗΣ

Στις τελευταίες Αμερικανικές Οδηγίες για τη θεραπεία της Χοληστερίνης αναφέρονται τα ακόλουθα:

Για Πρωτογενή πρόληψη (χωρίς να έχει συμβεί έμφραγμα ή εγκεφαλικό):

Σε ηλικίες 40 ως 75 ετών που έχουν LDL >70 (!!) mg/dL και 10ετή Καρδιαγγειακό κίνδυνο 7.5 – 20%:

>> Σε CAC score: “0”, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

>> Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

>> Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.

[Σε κίνδυνο > 20% χορηγείται πάντα Στατίνη

Ο 10ετής Καρδιαγγειακός Κίνδυνος αφορά έμφραγμα ή εγκεφαλικό για ηλικίες 40 ως 79 ετών και υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk]

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το Έμφραγμα δημιουργείται από τη Στεφανιαία Νόσο (ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία).

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 4 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του): Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου, stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR.

>> Πρόσφατα επιβεβαιώθηκε ότι η εύρεση Ανατομικής στένωσης (με αναίμακτη στεφανιογραφία) είναι ανώτερη της εύρεσης Ισχαιμίας (με οποιαδήποτε μέθοδο) ως προς την πρόγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου.

Ο λόγος είναι ότι το Έμφραγμα δημιουργείται κυρίως από ρήξη ασταθούς αθηρωματικής πλάκας και όχι κατ’ ανάγκην από πλάκα που προκαλεί Ισχαιμία (μείωση της ροής του αίματος, συγκριτικά με τη ζήτηση του).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054102

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία και η κλασσική στεφανιογραφία.

Αυτό που δεν γνωρίζουμε όμως από τη στεφανιογραφία (αναίμακτη ή κλασική) είναι το αν μια στένωση (40% ως 85%) προκαλεί σημαντική ή όχι μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν, που να προκαλεί ισχαιμία (δηλαδή μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση).

Όμως η αναίμακτη στεφανιογραφία, ασχέτως βαθμού στενώσεως, μας προσφέρει και την κρίσιμη απάντηση αν η αθηρωματική πλάκα είναι ευάλωτη (επικίνδυνη για ρήξη και έμφραγμα), ή είναι σταθεροποιημένη και ακίνδυνη.

Πάνω: Αύξηση του λιπώδους νεκρωτικού πυρήνα σε ευάλωτη πλάκα. / Κάτω: Σταθεροποιημένη πλάκα με μεγαλύτερη στένωση του αυλού της αρτηρίας.

c) Οι εξετάσεις που δείχνουν σύσταση της πλάκας και τις ευάλωτες πλάκες. Αυτές είναι η Αναίμακτη Στεφανιογραφία, CCTA (Coronary Computed Tomography Angiography, Αξονική στεφανιογραφία) και καλύτερα ο συνδυασμός CCTA και PET (Positron Emission Tomography, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων) με ραδιοϊσότοπο το 18 F– NaF.

d) Το score Ασβεστίου (CAC) που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες και μας οδηγεί, αν χρειάζεται, σε αξονική στεφανιογραφία.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Τα δεδομένα είναι: Η Ηλικία, το φύλο, η ύπαρξη και το είδος στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του, η συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτης κλπ.).

Η αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. Αν γνωρίζουμε και το score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού (Clinical + CCS Model):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

Το επόμενο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν αρχική πιθανότητα 15-65%), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια.

Όταν διενεργηθεί η Δοκιμασία Κοπώσεως η προηγούμενη πιθανότητα που βρέθηκε, αυξάνεται αν αυτή δείξει πρόβλημα και ΜΕΙΩΝΕΤΑΙ αν αυτή δείξει φυσιολογική (δεν μηδενίζεται).

ΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΑΚΕΣ

Οι Αθηρωματικές (Αθηροσκληρωτικές) Πλάκες οφείλονται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος της αυξημένης LDL χοληστερίνης (και άλλων λιποπρωτεϊνών που περιέχουν αποπρωτεΐνη apo- Β100) και της αυξημένης Λιποπρωτείνης a (Lp-a), αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο των αρτηριών.

Επιπλέον η είσοδος της LDL χοληστερίνης στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας, οφείλεται και σε βλάβη του ενδοθηλίου από άλλους παράγοντες.

Η βλάβη του ενδοθηλίου δημιουργείται από την ίδια την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, από Υπέρταση, από Κάπνισμα, από Σ. Διαβήτη, από τη δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2 (ROS) και οξειδωτικού stress, από βιολογικές αιτίες (π.χ. μικρόβια, ιοί), από τα ΡΜ 2,5 (αιωρούμενα μικροσωματίδια) κ.λ.π

# Οι Αθηρωματικές πλάκες, αρχικά είναι μαλακές πλάκες (ευάλωτες) που ασχέτως μεγέθους (ακόμη και < 50%) μπορεί να σπάσουν- ραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας και να προκαλέσουν έμφραγμα. Αργότερα αυτές μετατρέπονται σε σκληρές πλάκες που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος, λίγο ή πολύ.

Οι Αθηρωματικές Πλάκες στενεύουν τον αυλό και προκαλούν τη σταθερή στεφανιαία νόσο και από την ρήξη τους προκαλείται το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (STEMI ή NSTEMI) και ίσως θάνατος.

ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ

Το score Ασβεστίου (CAC) μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με απλή αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό και με μικρή δόση ακτινοβολίας.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη αθηροσκλήρωση (δημιουργία αθηρωματικών πλακών) στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους, ούτε και για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος (προκαλούν ισχαιμία).

Ανάλογα με την ποσότητα Ασβεστίου (τιμή CAC), υπάρχουν διάφορες πιθανότητες στενώσεων: Να υπάρχει στένωση < 50% (κόκκινες στήλες), να υπάρχει στένωση > 50% σε ένα αγγείο (μαύρο), σε 2 αγγεία (μοβ), και στα 3 αγγεία (κίτρινο).

>> Σε τιμή CAC ίση με “0”, η πιθανότητα πλήρους απουσίας στενώσεων (γαλάζιο) είναι 87%.

Η πιθανότητα απουσίας στενώσεων είναι μεγαλύτερη σε όσους είναι ασυμπτωματικοί και είναι μεγαλύτεροι των 60 ετών.

[Ενώ σε όσους έχουν συμπτώματα στηθάγχης και ιδίως αν είναι κάτω των 60 ετών, η πιθανότητα ύπαρξης στενώσεων είναι μεγάλη, ακόμη και αν η τιμή CAC είναι ίση με “0”]

Έτσι αν βρεθεί τιμή CAC 100-399 οι πιθανότητες είναι: 45% να υπάρχει στένωση μικρότερη από 50% (κόκκινη στήλη), 37% να υπάρχει στένωση >50% σε μια μόνο στεφανιαία αρτηρία (μαύρη στήλη), 13% να υπάρχει στένωση >50% σε δύο στεφανιαίες αρτηρίες (μοβ στήλη) και 4% να υπάρχει στένωση >50% και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες (κίτρινη στήλη).

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

## Αν ΔΕΝ βρεθεί τιμή CAC ίση με μηδέν, ο μόνος τρόπος να δούμε τι είδους στενώσεις υπάρχουν, είναι η διενέργεια αναίμακτης στεφανιογραφίας και αν χρειαστεί, σε επόμενο στάδιο και κλασικής στεφανιογραφίας ή σε ψηλές τιμές CAC, να διενεργηθεί εξ’ αρχής κλασική στεφανιογραφία.

## Αυτό που δεν γνωρίζουμε όμως από τη στεφανιογραφία (αναίμακτη ή κλασική) είναι το αν μια στένωση προκαλεί σημαντική ή όχι μείωση της ροής του αίματος μετά από αυτήν που να προκαλεί ισχαιμία (μειωμένη προσφορά αίματος συγκριτικά με τη ζήτηση).

Η αναίμακτη – αξονική στεφανιογραφία, δείχνει επιπλέον αν υπάρχουν μαλακές αθηρωματικές πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος. (Αυτή η πληροφορία δεν προσφέρεται από την κλασική στεφανιογραφία)

>> Το score Ασβεστίου (CAC) έχει μπει δυναμικά στις τελευταίες (2022) Αμερικανικές οδηγίες για τη διάγνωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.07.053?_ga=2.87744536.1065288056.1635568377-1958888151.1613891263

(High-risk CAD = Στένωση στελέχους > 50% ή στένωση > 70% σε 3 αγγεία)

>> Δες και το άρθρο: Η ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ (ΤΟ FFR, TO iFR, TO CFR ΚΑΙ ΟΙ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ)

[# Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της, σαν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (0.5 ως 15.0 μm) (Micro-Calcification ή Spotty Calcification).

Αυτές ανιχνεύονται με PET (Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων) και ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF (σε συνδυασμό με αξονική στεφανιογραφία).

Αυτή η φάση είναι και η πιο επικίνδυνη για ρήξη της πλάκας και δημιουργία Εμφράγματος.]

# Τελικά στη σταθεροποιημένη πλάκα, αυξάνεται πολύ (Macro-Calcification) η εναπόθεση του Ασβεστίου σε μεγάλα στρώματα (>3 mm) με το θάνατο των λείων μυϊκών ινών και των μακροφάγων σ’ αυτήν. Το Score Ασβεστίου μετρά την τελευταία φάση, της Macro-Calcification.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας, είτε προς ρήξη (έμφραγμα) είτε προς σταθεροποίηση. Όσο πυκνότερο είναι το Ασβέστιο τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Η ποσότητα Ασβεστίου σχετίζεται με τη συνολική Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες και όσο πυκνότερο φαίνεται το Ασβέστιο στην Αξονική Τομογραφία (>1000 HU ?), τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα, ιδίως σε ηλικίες >65 ετών.

Οι πολύ σκληρές πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά από αυτές, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης και συνεπώς εμφράγματος, από τις μαλακές πλάκες.

Αν το score Ασβεστίου σε ασυμπτωματικό άνθρωπο δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή. Στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο (Macro-Calcification).

Από την άλλη, αν βρεθεί πολύ ψηλό score Ασβεστίου, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό έχει εναποτεθεί θεραπευτικά στην πλάκα, άρα υπάρχουν στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, οπότε ο κίνδυνος ρήξης τους είναι μικρός, ιδίως στις μεγαλύτερες ηλικίες.

Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος.

Πάντως σε πρόσφατη μελέτη (Δεκέμβριος 2020) από τη Δανία, φάνηκε ότι άνθρωποι (με συμπτώματα ύποπτα για στεφανιαία νόσο) με ίδιο score Ασβεστίου (ποσότητα της αθηροσκλήρωσης), έχουν τον ίδιο κίνδυνο για έμφραγμα, εγκεφαλικό και θάνατο, είτε έχουν στενώσεις πάνω από 50% είτε κάτω από 50%.

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

ΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΥΣΦΟΡΙΑ ΣΤΟ ΘΩΡΑΚΑ (Η/ΚΑΙ ΔΥΣΠΝΟΙΑ)

Σε άνθρωπο που προσέρχεται με δυσφορία στο θώρακα (ή/και δύσπνοια) πρώτα πρέπει να αποκλειστεί το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και μετά να υπολογιστεί η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων πληροφοριών.

Το score Ασβεστίου (CAC) βελτιώνει (αυξάνει ή μειώνει) την αρχική πιθανότητα να υπάρχει αποφρακτική στεφανιαία νόσος, βάσει της ηλικίας, του φύλου, της ύπαρξης και του είδους στηθαγχικού πόνου ή ισοδυνάμων του και τη συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου (π.χ. Κάπνισμα, Υπέρταση, αυξημένη LDL Χοληστερίνη, Σ. Διαβήτη κλπ.).

Η χρησιμοποίηση του βοηθά ιδιαιτέρως όσους έχουν αρχική πιθανότητα αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου (PTP) 5–15%.

# Η αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου (ή και της μη ύπαρξης πόνου). Αν υπάρχει και το score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού (τροποποιητής κινδύνου):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

https://www.bmj.com/content/bmj/344/bmj.e3485.full.pdf

(Δες το άρθρο: Η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου)

ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΝΘΡΩΠΟ

# Σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους, το CAC ίσως είναι ο καλύτερος δείκτης πρόβλεψης μελλοντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων, προσθέτοντας μια επιπλέον πληροφορία, πέρα από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου.

Σε ασυμπτωματικούς 30-50 ετών αν το CAC score είναι 0, η πιθανότητα καρδιακού θανάτου στη 10ετία είναι 0.7% και 6πλασιάζεται αν αυτό είναι >100.

https://pace-cme.org/2019/08/08/high-cac-score-associated-with-increased-mortality-in-young-adults/

## Ο κίνδυνος μελλοντικής στεφανιαίας νόσου, ενός ασυμπτωματικού ανθρώπου 45 ως 84 ετών (με τη γνώση και του CAC), μπορεί να υπολογιστεί στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx

(Γενικά αυτού του είδους τα προγράμματα υπολογίζουν το ΜΕΣΟ ΟΡΟ πιθανότητας ενός ανθρώπου με τα συγκεκριμένα στοιχεία να πάθει έμφραγμα και εγκεφαλικό στην επόμενη 10ετία.)

# Κατά τη γνώμη μου, σε ασυμπτωματικό άνθρωπο με τιμή Agatston score πάνω από 100 (?) καλό είναι να διενεργηθεί αξονική στεφανιογραφία και αν αυτή δείξει νόσο του στελέχους, να ακολουθήσει κλασική στεφανιογραφία.

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΑ – ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ

Πάντως βρέθηκε ότι η πιθανότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων (θανατηφόρων και μη) σε Ασυμπτωματικούς και με συμπτώματα ύποπτα για στεφανιαία νόσο στη 10ετία, είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 1.3%-5.6% // 6.2%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 3.8%-14.3% // 11.2%

Σε Agatston score 101-300: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία είναι: 10.6%-18.1%

Σε Agatston score > 300: Η πιθανότητα ανάλογα με την ηλικία, είναι: 13.1%-25.6%

Σε Agatston score 100-400: Η πιθανότητα είναι 17.5%

Σε Agatston score 400-1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 29.1%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 42.3%

https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/25/2401/4982604

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.10.021

Τα ανωτέρω σχεδιαγράμματα δείχνουν τα αποτελέσματα 10ετίας για καρδιαγγειακά επεισόδια, (θανατηφόρα και μη) ανάλογα με το CAC score και ανάλογα με την ηλικία, σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους χωρίς καρδιαγγειακή νόσο στην έναρξη της μελέτης.

SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΝΗ – ΑΣΠΙΡΙΝΗ

# Η γνώση του CAC βοηθά και στην απόφαση για χορήγηση ή μη Ασπιρίνης ή Στατίνης.

Σε κίνδυνο από 5% ως 20% με τον ASCVD Risk Calculator, σε ηλικίες 40-75 ετών και αν το CAC είναι 0, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών)

Ασπιρίνη πιθανώς χρειάζεται προληπτικά αν ο κίνδυνος είναι >10% με τον 10-year ASCVD risk estimator, και το CAC είναι >1, ή αν το CAC είναι >100, άσχετα από τον κίνδυνο.

http://www.onlinejacc.org/content/72/4/434

Στις πιο πάνω εικόνες φαίνονται: Αριστερά, στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς Ασβέστιο (score 0). Δεξιά, στεφανιαία αρτηρία με Ασβέστιο και ψηλή τιμή Agatston score.

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το Έμφραγμα δημιουργείται συνήθως από τη Στεφανιαία Νόσο (ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία).

Οι σημερινές αναίμακτες μέθοδοι της Καρδιολογίας δυστυχώς δεν είναι πολύ αξιόπιστες για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Η δε σημερινή αιματηρή μέθοδος, η στεφανιογραφία, μας πληροφορεί μεν για την ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία, όμως δεν μας πληροφορεί για τη μείωση της ροής του αίματος (την ισχαιμία) που προκαλεί αυτή που έχει στένωση 40% ως 85%.

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του): Δοκιμασία Κοπώσεως, Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου, stress echo, stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο, stress CMR. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω)

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία και η κλασσική στεφανιογραφία. (δες λεπτομέρειες πιο κάτω)

c) Το score Ασβεστίου (CAC) που μετρά την ποσότητα του Ασβεστίου που έχουν οι στεφανιαίες αρτηρίες με αξονική τομογραφία Θώρακος, χωρίς σκιαγραφικό.

Μπορούμε με αυτό να γνωρίζουμε τη συνολική προηγούμενη (όχι την εξελισσόμενη τώρα) Αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες, αλλά όχι τον βαθμό στένωσης του αυλού τους.

ΤΟ SCORE ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (CAC score)

ΜΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ

# Το Ασβέστιο αρχίζει να εναποτίθεται στην αθηρωματική πλάκα, στην προσπάθεια του οργανισμού για “θεραπεία” της, σαν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (0.5 ως 15.0 μm) (Micro-Calcification ή Spotty Calcification).

http://cdt.amegroups.com/article/view/5970/6913

Αυτή η φάση είναι και η πιο επικίνδυνη για ρήξη της πλάκας και δημιουργία Εμφράγματος.

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται Αριστερά: Στεφανιογραφία. Δεξιά: CCTA και PET. Ραγείσα πλάκα στον πρόσθιο κατιόντα με αυξημένη πρόσληψη στο ΡΕΤ με ραδιοϊσότοπο το 18 F- NaF λόγω ύπαρξης μικροεναποθέσεων Ασβεστίου (κόκκινο βέλος) και μη ραγείσα πλάκα στην περισπωμένη, χωρίς αυξημένη πρόσληψη (λευκό βέλος) μετά από PCI.

Το Score Ασβεστίου μετρά την τελευταία φάση, της Macro-Calcification. Αυτή η φάση βρίσκεται με απλή Αξονική τομογραφία, χωρίς σκιαγραφικό και με λίγη ακτινοβολία.

Στο πιο πάνω σχεδιάγραμμα φαίνεται η εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας, είτε προς ρήξη είτε προς σταθεροποίηση. Όσο πυκνότερο είναι το Ασβέστιο τόσο πιο σταθεροποιημένη είναι η πλάκα.

Οι πολύ σκληρές πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά από αυτές, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

Ο βαθμός του Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες μας λέει για παλαιότερη δημιουργία αθηρωματικών πλακών. Όμως δεν γνωρίζουμε αν συνεχίζουν να δημιουργούνται νέες πλάκες.

Επίσης η ύπαρξη Ασβεστίου δεν μας πληροφορεί για το βαθμό των στενώσεων του αυλού ή για το αν αυτές μειώνουν σημαντικά ή όχι τη ροή του αίματος.

Στην πιο πάνω εικόνα, φαίνεται ευάλωτη πλάκα (με κίνδυνο ρήξης) που παρουσιάζει μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (Micro-Calcification ή Spotty Calcification)

Σε ανθρώπους με ενδιάμεσο κίνδυνο, αν το CAC score βρεθεί > 1, τότε ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος.

Αν το score Ασβεστίου σε ασυμπτωματικό άνθρωπο δείξει 0, τότε η πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος είναι πολύ μικρή. Στην ουσία είναι η πιθανότητα να υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη, πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο (Macro-Calcification) .

Από την άλλη, αν βρεθεί πολύ ψηλό score Ασβεστίου (> 1000 ? Agatston) δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πολύ μεγάλος κίνδυνος εμφράγματος, λόγω του ότι αυτό έχει εναποτεθεί θεραπευτικά στην πλάκα, άρα υπάρχουν στενώσεις σταθεροποιημένες με εναπόθεση Ασβεστίου, οπότε ο κίνδυνος ρήξης τους είναι μικρός.

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2759254

Στην τελευταία περίπτωση, δεν ξέρουμε χωρίς τη διενέργεια στεφανιογραφίας, αν υπάρχουν και άλλες νέες πλάκες χωρίς Ασβέστιο ακόμη, που είναι και οι πιο επικίνδυνες για ρήξη και δημιουργία εμφράγματος.

Η πιθανότητα εμφράγματος στη 10ετία, είναι ανάλογη του Agatston score:

Σε Agatston score 0: Η πιθανότητα είναι περίπου 1.4%

Σε Agatston score 1-100: Η πιθανότητα είναι περίπου 4%

Σε Agatston score 101-400: Η πιθανότητα είναι περίπου 14.6%

Σε Agatston score > 400: Η πιθανότητα είναι περίπου 25%

Σε Agatston score > 1000: Η πιθανότητα είναι περίπου 37% ?

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X15001369

Επιπλέον με την τιμή του Agatston score μπορεί κάποιος να δει σε πια θέση είναι σε σύγκριση με τους συνομήλικους του, στην πιο κάτω διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx

Πάντως η μεγάλη ποσότητα ασβεστίου σε ανθρώπους κάτω των 40 ετών σχετίζεται πιο πολύ με ύπαρξη ευάλωτων πλακών (επικίνδυνων για ρήξη), συγκριτικά με τους μεγαλύτερους ανθρώπους.

Σε ενδιάμεσες τιμές CAC, φαίνεται ότι η πιθανότητα ύπαρξης εξελισσόμενων και πιο ευάλωτων πλακών για ρήξη είναι μεγαλύτερη.

Αν σε αξονική στεφανιογραφία (CCT) βρεθούν μικροεναποθέσεις Ασβεστίου (spotty calcification) φαίνεται ότι αυτές σχετίζεται με ευάλωτη πλάκα και με μεγάλη πιθανότητα ρήξης της και δημιουργίας εμφράγματος.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X1731001X

Στον πιο πάνω πίνακα φαίνεται ότι σε ύπαρξη πολύ μεγάλης ποσότητας Ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες υπάρχει μικρότερος κίνδυνος ρήξης και εμφράγματος (και καθόλου κίνδυνος διάβρωσης) συγκριτικά με την ύπαρξη ελαφράς ή μέτριας ποσότητας Ασβεστίου.

# Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (2016) θεωρεί ότι ίσως το score Ασβεστίου είναι χρήσιμο για κατάταξη σε μεγαλύτερη ή μικρότερη πιθανότητα σε ενδιάμεσες πιθανότητες μελλοντικών Καρδιαγγειακών επεισοδίων.

[Σύμφωνα με τις τελευταίες Αμερικανικές οδηγίες για τη χοληστερίνη, θα χρησιμοποιείται το CAC score αν εξακολουθεί να υπάρχει αμφιβολία και μετά τους Ενισχυτικούς παράγοντες κινδύνου**, αν πρέπει να χορηγηθεί ή μη Στατίνη σε όσους έχουν 10ετή κίνδυνο 7.5 ως 20%, στην πρωτογενή πρόληψη.

[**Ενισχυτικοί παράγοντες κινδύνου = Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού σε πρώτου βαθμού συγγενή (άντρας <55 ετών, γυναίκα <65 ετών) / LDL >160 mg/dL / apoB ≥130 mg/dL / Lp(a) >50 mg/dL / Μεταβολικό σύνδρομο / Χρόνια Νεφρική νόσος (με eGFR <60 mL/min) / χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις όπως Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Ψωρίαση, ίωση HIV/AIDS / Προεκλαμψία, Πρόωρος τοκετός, Εμμηνόπαυση πριν τα 40 / Δυσχέρεια Στύσης / Τριγλυκερίδια > 175 mg/dL (χωρίς να είναι νηστικός) / hsCRP ≥2 mg/L / δείκτης ΑΒΙ < 0.9]

Ο 10ετής κίνδυνος υπολογίζεται στην ακόλουθη διεύθυνση:

http://static.heart.org/riskcalc/app/index.html#!/baseline-risk

Σε CAC score: “0”, σε ηλικίες 40-75 ετών και σε πιθανότητα 5% ως 20%, δεν χορηγείται Στατίνη, εκτός και αν ο άνθρωπος Καπνίζει ή έχει Σ. Διαβήτη ή έχει Οικογενειακό ιστορικό πρόωρου εμφράγματος ή εγκεφαλικού (σε 1^ου βαθμού συγγενή, για άντρα < 55, για γυναίκα < 65 ετών).

Σε CAC score: 1-99, χορηγείται Στατίνη ιδίως αν > 55 ετών.

Σε CAC score: > 100, χορηγείται Στατίνη.]

Συνεπώς το score Ασβεστίου (CAC) δυστυχώς, δεν μας δίνει πληροφορία αν υπάρχουν αθηρωματικές πλάκες σε εξέλιξη (πριν να προλάβουν να αποκτήσουν Ασβέστιο), άρα και επικίνδυνες, έτσι στην ουσία μάλλον είναι χρήσιμο σε ασυμπτωματικούς, αν αυτό βρεθεί να έχει τιμή “0”.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Οι εξετάσεις που έχουμε στη διάθεση μας για ανεύρεση- διάγνωση σταθερής στεφανιαίας νόσου είναι 3 ειδών:

a) Όσες βρίσκουν Ισχαιμία (μειωμένη προσφορά Οξυγόνου στο μυοκάρδιο συγκριτικά με τη ζήτηση του): 1) η Δοκιμασία Κοπώσεως, 2) το Σπινθηρογράφημα Μυοκαρδίου (κοπώσεως και ηρεμίας) και 3) το stress echo (διενεργείται από πολύ εξειδικευμένους καρδιολόγους για να είναι αξιόπιστο. Επίσης οι β-αναστολείς ή άλλα φάρμακα που μειώνουν τους παλμούς πρέπει να σταματούν 48 ώρες πριν).

Επίσης η Ισχαιμία ανιχνεύεται από δυο ακόμη εξετάσεις (καλύτερες από τις προηγούμενες) που δεν έχουν φτάσει στην Ελλάδα, 4) το stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο (Τομογραφία εκπομπής Ποζιτρονίων) και 5) την stress CMR (Καρδιακή Τομογραφία Μαγνητικού Συντονισμού).

[Σε όσες από τις πιο πάνω εξετάσεις θα χορηγηθεί Αδενοσίνη ή Διπυριδαμόλη, η Καφεΐνη πρέπει να αποφεύγεται για 24 ώρες πριν.]

b) Όσες βλέπουν την ανατομία του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών και είναι η αξονική στεφανιογραφία ή CCTA (αναίμακτη) και η κλασσική στεφανιογραφία ή ICA (αιματηρή).

(Η ισχαιμία που προκαλείται από κάθε στένωση μπορεί να υπολογιστεί από την ταχύτητα ροής του Ιωδιούχου σκιαγραφικού και ονομάζεται στην περίπτωση της CCTA, FFR ct και στην περίπτωση της ICA, δείκτης FFR angio ή δείκτης QFR).

c) Το score Ασβεστίου (CAC).

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνονται η ευαισθησία και η ειδικότητα διαγνωστικών εξετάσεων σε σύγκριση με την ύπαρξη στενώσεων με Ισχαιμία (FFR < 0.81).

Ευαισθησία 77% σημαίνει ότι μέθοδος βρίσκει τους 77 από τους 100 που έχουν πρόβλημα.

Ειδικότητα 75% σημαίνει ότι μέθοδος, σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 25 το έχουν.

ΟΙ ΚΑΛΥΤΕΡΕΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ

Ο καλύτερος συνδυασμός αναίμακτων μεθόδων για τη μέτρηση της ισχαιμίας μιας αθηρωματικής – στενωτικής πλάκας σε σταθερή στεφανιαία νόσο, θα μας κατευθύνει στη διενέργεια στεφανιογραφίας μόνο αν αυτή χρειάζεται και στη συνέχεια σε PCI ή CABG, μόνο όπου αυτές είναι αναγκαίες.

Αυτές, ασχέτως κόστους, είναι: H δοκιμασία κοπώσεως + το stress ΡΕΤ (ή το stress CMR) (προσφέρουν τη γνώση της μέγιστης προς τη βασική αιμάτωση του μυοκαρδίου ή MFR) + η Αξονική στεφανιογραφία (δείχνει επιπλέον αν η πλάκα είναι ευάλωτη) με το FFR ct (για να φανεί αν η αθηρωματική πλάκα προκαλεί ισχαιμία).

ΛΙΓΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΥΠΑΡΞΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ

Το πρώτο είναι να αποκλεισθεί οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή ασταθής στηθάγχη (πρόσφατης έναρξης ή επιδεινούμενη ή ηρεμίας) και να διενεργηθεί ΗΚΓμα ηρεμίας.

Α) Ο ΑΡΧΙΚΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΠΡΙΝ ΤΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ)

Πρώτα υπολογίζεται η αρχική πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος, βάσει ορισμένων στοιχείων.

Η αρχική πιθανότητα για στεφανιαία νόσο υπολογίζεται στην εξής διεύθυνση ανάλογα και με το είδος του πόνου. (Αν υπάρχει και score Ασβεστίου (CAC) αυξάνεται η ακρίβεια του υπολογισμού):

https://qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium

[Ενώ ο 10ετής κίνδυνος κίνδυνος μελλοντικής στεφανιαίας νόσου, ενός ασυμπτωματικού ανθρώπου 45 ως 84 ετών (με τη γνώση και του CAC), μπορεί να υπολογιστεί στην ακόλουθη διεύθυνση:

https://www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/RiskScore.aspx]

Στο πιο πάνω σχήμα φαίνεται ο αλγόριθμος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για τη διάγνωση της χρόνιας – σταθερής στεφανιαίας νόσου. Αντί για σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, μπορεί να γίνει stress echo ή stress CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

Β) ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΤΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΚΑΙ ΥΠΟΛΟΓΙΖΕΤΑΙ Ο ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΥΤΗΝ

[Παρ’ όλο που οι Αγγλικές οδηγίες την αποτρέπουν για όσους δεν έχουν γνωστή στεφανιαία νόσο και προωθούν τη διενέργεια αξονικής στεφανιογραφίας σαν πρώτης διαγνωστικής εξέτασης.

Αν αυτή δείξει στένωση ή δεν είναι διαγνωστική, τότε προτείνουν τη διενέργεια απεικονιστικής δοκιμασίας της ισχαιμίας.

Αν η τελευταία δεν είναι διαγνωστική ή αν δείξει στένωση στην αρχή στεφανιαίας ή εκτεταμένη ισχαιμία ή αν επιμένουν τα συμπτώματα παρά τη καλύτερη δυνατή φαρμακευτική θεραπεία τότε προτείνουν τη διενέργεια κλασικής στεφανιογραφίας.]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863675/

Το 2^ο βήμα είναι η διενέργεια Δοκιμασία Κοπώσεως (ιδίως για όσους έχουν αρχική πιθανότητα 15-65%), παρ’ όλο που γνωρίζουμε ότι αυτή δεν είναι τέλεια.

[Σύμφωνα με τις οδηγίες, σε αρχική, προ του τεστ, πιθανότητα υπάρξεως στεφανιαίας νόσου μεταξύ 65 και 85%, προχωρούμε σε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (ή stress echo ή stress CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο). Όμως λόγω της ευκολίας, της οικονομίας και της αποφυγής ακτινοβολίας, συχνότατα διενεργείται Δοκιμασία Κοπώσεως και σε αυτούς.]

Η Δοκιμασία Κοπώσεως έχει ευαισθησία περίπου 65% (μας βρίσκει τους 65 από τους 100 που έχουν πρόβλημα) και ειδικότητα περίπου 85% (σε κάθε 100 που δεν έχουν πρόβλημα, μας λέει ψέματα ότι οι 15 έχουν).

Παρ’ όλα αυτά λόγω της απλότητας της και της ασφάλειας της (αν δεν διενεργηθεί όπου αντενδείκνυται), την χρησιμοποιούμε για να υπολογίσουμε την πιθανότητα για στεφανιαία νόσο ΜΕΤΑ από αυτήν.

[Αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι ελάχιστη, μια θετική (που δείχνει πρόβλημα) δοκιμασία λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα.

Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα για Στεφανιαία Νόσο είναι κοντά στο 100%, μια αρνητική (φυσιολογική) δοκιμασία, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.]

Στο διαδίκτυο μπορεί να υπολογίσει κάποιος ανάλογα με τα ευρήματα στη δοκιμασία κοπώσεως την πιθανότητα θανάτου και τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου με το Duke treadmill score, στην διεύθυνση:

http://www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/index.php?eqnHD=stress&eqnDisp=duketsc

Αν η μετά τη Δοκιμασία Κοπώσεως πιθανότητα, είναι:

α) Μεγαλύτερη από 85%, η ύπαρξη Στεφανιαίας Νόσου είναι πολύ πιθανή. (Προχωρούμε σε εκτίμηση του κινδύνου θανάτου του ασθενούς ανά έτος)

β) Αν αυτή είναι μεταξύ 65% και 85%, θα διενεργηθεί σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99m ή stress echo ή stress CMR ή stress ΡΕΤ με Ρουβίδιο.

γ) Αν είναι μεταξύ 15 και 50-65% διενεργείται αξονική στεφανιογραφία.

δ) Αν είναι κάτω από 15%, η Ιατρική δεν συνιστά να διενεργηθεί κάποια άλλη εξέταση που να δείχνει ανατομία αυλού ή Ισχαιμία. Ελέγχουμε για άλλες αιτίες πόνου, ή για λειτουργική (κυρίως μικροαγγειακή – δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας) στηθάγχη και αποδεχόμαστε βαθμό αβεβαιότητας.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το Σπινθηρογράφημα πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

Στο ανωτέρω σχήμα φαίνεται η μετά το PET πιθανότητα. Αν αυτό δείξει Ισχαιμία, η πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου αυξάνεται. Αν δείξει φυσιολογικό, η πιθανότητα μειώνεται.

# Ένας πόνος στο στήθος μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμία από την ύπαρξη ή τη συνύπαρξη διάχυτης αθηρωμάτωσης ή/και δυσλειτουργίας της μικροκυκλοφορίας (CMD) και δεν είναι απαραίτητο να οφείλεται σε εστιακή στένωση.

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΠΛΑΚΑΣ

Σταθερή στεφανιαία νόσος ονομάζεται η ύπαρξη αθηρωματικής πλάκας σε στεφανιαία αρτηρία που δεν βρίσκεται σε φάση δημιουργίας θρόμβου πάνω της (δηλαδή δεν έχει υποστεί ρήξη το περίβλημα της ούτε έχει καταστραφεί το ενδοθήλιο πάνω από αυτήν, ώστε να υπάρχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο).

Στεφανιαία νόσος ονομάζεται η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών, στις στεφανιαίες αρτηρίες και οφείλεται στην φλεγμονή που προκαλεί η είσοδος LDL Χοληστερίνης αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο και η μετατροπή της τοπικά, σε οξειδωμένη LDL (ox-LDL).

Στη δημιουργία των αθηροσκληρωτικών πλακών, εκτός από την αυξημένη LDL Χοληστερίνη, συμμετέχουν και οι άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως το Κάπνισμα, η Υπέρταση, ο Σ. Διαβήτης. Επιπλέον παράγοντες κινδύνου είναι η μεγάλη ηλικία και τα γονίδια από τους προγόνους.

Το μέγεθος των αθηροσκληρωτικών πλακών αυξάνεται, αν ο μηχανισμός της αντίστροφης μεταφοράς χοληστερίνης (δηλαδή η δημιουργία της HDLχοληστερίνης) υπολειτουργεί ή αν συνεχίζεται η είσοδος LDL χοληστερίνης ή αν συνεχίζεται η βλάβη του ενδοθηλίου (π.χ. Κάπνισμα) ή αν αυτό-διαιωνίζεται η φλεγμονή από τα αμυντικά κύτταρα του οργανισμού.

Οι αθηρωματικές πλάκες έχουν δυο πιθανές εξελίξεις:

1) είτε να παραμείνουν μαλακές πλάκες (ευάλωτες) με πολλή χοληστερίνη και λεπτή ινώδη κάψα με λίγα λεία μυϊκά κύτταρα (και χωρίς Ασβέστιο ακόμη) και μεγάλο κίνδυνο ρήξης (οπότε δημιουργείται έμφραγμα).

2) είτε να μετατραπούν- εξελιχθούν σε σκληρές πλάκες (που στενεύουν τον αυλό του αγγείου και μειώνουν την ροή του αίματος λίγο ή πολύ) με λίγη χοληστερίνη, πολλά λεία μυϊκά κύτταρα (και άλλα στοιχεία συνδετικού ιστού) και Ασβέστιο. Αυτές οι πλάκες μπορεί να δημιουργήσουν ισχαιμία από μειωμένη ροή αίματος μετά, αλλά έχουν μικρότερο κίνδυνο ρήξης από τις μαλακές πλάκες.

ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΦΘΕΙ ΠΑΝΤΑ

Ορισμένα εμφράγματα είναι αδύνατον να προβλεφθούν.

Δυστυχώς οι εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία δεν μπορούν να προβλέψουν το έμφραγμα τύπου 1, που συμβαίνει από ρήξη ευάλωτης ή από διάβρωση του ενδοθηλίου πλάκας που δεν προκαλεί ισχαιμία (το 25% των εμφραγμάτων τύπου Ι συμβαίνει από διάβρωση του ενδοθηλίου της πλακας).

Επιπλέον πολλά εμφράγματα γίνονται και από ελάχιστη στένωση κάτω από 30%, κυρίως λόγω σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας ( έμφραγμα τύπου 2).

Η ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΥΠΟΥ 1

Πολλές περιπτώσεις οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, δυστυχώς, συμβαίνουν σε πλάκες που δεν προκαλούν σημαντική στένωση, συνεπώς δεν μπορεί να ανιχνευθούν από εξετάσεις που βρίσκουν ισχαιμία.

# Οι μαλακές πλάκες ασχέτως μεγέθους (δηλαδή και κάτω από το 50% της διαμέτρου του αυλού) μπορεί να υποστούν ρήξη (ιδίως αν υπάρχει έντονη φλεγμονή σ’ αυτές), οπότε αιμορραγούν προς τον αυλό της αρτηρίας. Ο οργανισμός δημιουργεί θρόμβο πάνω στην πλάκα για να σταματήσει την αιμορραγία.

Ο θρόμβος όμως αποφράσει τελείως τον αυλό της αρτηρίας και σταματά τη ροή του αίματος.

# Αν ο οργανισμός καταφέρει να διαλύσει πλήρως το θρόμβο σε λιγότερο από μισή ώρα τα κύτταρα που αρδεύονταν από την αρτηρία επιβιώνουν και επανέρχονται στο φυσιολογικό.

# Αν καταφέρει να προκαλέσει κερματισμό του και τα μικρά κομμάτια θρόμβου αποφράξουν μικρά αρτηρίδια δημιουργείται το έμφραγμα NSTEMI μόνο στο εσωτερικό 1/3 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας.

# Αν ο θρόμβος δεν διαλυθεί, τα κύτταρα που αρδεύονταν από την συγκεκριμένη αρτηρία νεκρώνονται λόγω του ότι δεν παίρνουν Οξυγόνο και δημιουργείται το έμφρακτο (= νέκρωση κυττάρων) του μυοκαρδίου (έμφραγμα STEMI σε όλο το πάχος του τοιχώματος).

Καρδιολογία » σκορ ασβεστίου

ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ (CAC SCORE)

ΠΕΡΙΛΗΠΤΙΚΑ

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

ΕΚΤΕΝΕΣΤΕΡΑ